Ictericias del Recién nacido. Mª Teresa Carbajosa Neonatología

(1)

Mª Teresa Carbajosa

Neonatología

(2)

Ictericias del Recién nacido

• La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la

coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la

alta tasa de bilirrubina circulante.

• Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que

indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a

la normalidad.

Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia

.

(3)

Generalmente es Fisiológica.

Se considera

Patológica

(Criterios de Maisels):



Si es precoz (antes de las 24 horas de vida).



Si es intensa: las cifras de bilirrubina superan los

13-14 mg/dl (15-16 si están con lactancia materna).



Si es prolongada: más de 1 semana, salvo con L.M.



Si aumenta más de 5 mg/dl diarios.



Si la bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.

Incidencia



65% de los RN en los primeros días de vida.



6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl.



3% RNAT Bi > 15mg/dl.

(4)

Metabolismo de la Bilirrubina

SRE

Hgb Hem Globina Bilirrubina

Bi no conjugada + Albúmina (1mol Alb-3mol Bi)

Bi no conjugada libre Bi conjugada Hepatocito Bi Indirecta Urobilinógeno Estercobilinógeno Intestino Riñón

Síntesis

Trasporte

Metabolismo

•Captación •Conjugación •Excreción

Eliminación

Círculo P-E-H Hematíes

RN

Policitemia

Menor vida media Mayor producción Bi Menos albúmina ++ (Bi libre) Ligandina Y (retraso) Proteína Z Glutationtransferasas UDP-Glucoroniltransferasa No flora intestinal Predominio de Beta-glucoronidasa Heces 1 g Hb 34 mg Bi

(5)

La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción

supera la capacidad de excreción de la misma

Hemólisis

Isoinmunización ABO y Rh.

Anemias corpusculares: esferocitosis. Hemoglobinopatias.

Enzimopatias: Déficit de G-6PDH. Poliglobulia.

Déficit de trasporte

Hipoalbuminemia (prematuros). Acción competitiva con la

albúmina

Perturbación de Captación

Ictericia fisiológica.

Trastornos congénitos:

(E Rotor; Colemia familiar). Fármacos.

Alt. Glucoronoconjugación

Ictericia fisiológica Pretérmino Hipoxia, hipotermia Hipotiroidismo

Defectos congénitos (Enf de Criggler-Najjar, Enf de Gilbert) Fármacos

Aumento reabsorción int.

RN normal. Ayuno. Obstrucción intestinal. Íleo meconial. EHP.

Bi I

(6)

Mecanismos patogénicos

Déficit de transporte celular y

excreción

Síndrome de Dubin - Johnson Síndrome de Rotor.

Colestasis intrahepática

: Déficit de alfa-1- antitripsina.

Tóxicos ( medicamentos, nutrición parenteral etc.). Mucoviscidosis.

Hepatitis neonatal.

Síndrome de bilis espesa.

Hipoplasia intrahepática ( Síndrome de Alaguille ).

Colestasis extrahepática

: Atresia de vías biliares.

Quiste de colédoco, Páncreas anular Bridas, Tumores, etc.

Mixtas

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según edad de presentación

1.- Precoz

(primeras 24 horas)

Enfermedad hemolítica Rh, ABO, grupos menores. Esferocitosis familiar congénita

2.- Normal

(2º a 7º día)

Muy común

Ictericia fisiológica

Frecuente

E Hemolítica Poliglobulia Reabsorción Prematuridad Sepsis

Menos frecuente

Obstrucción intestinal Enfermedad metabólica

(Gilbert, Criggler- Najjar, hipotiroidismo)

3.- Tardía

(después 1ª s)

Frecuente

Ictericia por l. materna

Ictericia por hipoalimentación

Menos frecuente

Alteraciones hepatobiliares Atresia de vías biliares

Hepatitis

Ictericia por alimentación parenteral Infecciones TORCH

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Bi no conjugada libre SNC

T

oxicidad de la Bilirrubina

Ictericia nuclear o Kernicterus

Tinción amarillenta de ganglios y núcleos de la base cerebral.

Encefalopatia bilirrubínica

Encefalopatía bilirrubínica transitoria

Hipotonía, disminución motilidad

Alteración reflejos primitivos

Irritabilidad o letargia

Trastornos succión, deglución

Ictericia nuclear genuina

Afectación general, apatía

Alteraciones tono, ausencia reflejos

Alteraciones respiratorias

(9)



Ictericia fisiológica.



Ictericia patológica



Hiperbilirrubinemia no conjugada.



Hiperbilirrubinemias conjugadas.

(10)

Patogenia



Poliglobulia transitoria del RN.



Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hematíe.



Déficit de captación en el hepatocito (< Prot. Y ).



Limitada capacidad del hígado para metabolizar la

bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa

).



Aumento de la circulación enterohepática

.

Ictericia fisiológica

- 6,2% de RNAT

- Inicia el 2ºdía, máximo 3-4º y desaparece al 8º día de vida.

- Tinte ictérico de piel y mucosas mínimo/moderado.

- Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl.

- No tratamiento

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Cursos anormales

-RN prematuros o de bajo peso: precoz.

duradera.

precoz y duradera.

-Ictericia por lactancia materna = S. de Arias



Aparece a partir del 4º día y es más duradera



Desaparece si se retira la lactancia materna.



No correlación entre pérdida peso y aumento de Bi.

Ictericia fisiológica

Etiopatogenia:



aumento de ß glucoronidasa



presencia de pregnandiol: inhibe glucoroniltrasferasa y proteína Z

(12)

Enfoque diagnóstico

de las hiperbilirrubinemias

patológicas

(13)

Diagnóstico

Clínica

Coloración amarillenta de la piel.

Suele iniciarse en cara y progresa a abdomen y extremidades

Regla de Kramer



1.-Cara - bilirrubina de 7 mg/dl.



2.-Tórax - bilirrubina 10mg/dl.



3.-Abdomen-muslos -14 mg/dl.



4.-Piernas - 17 mg/dl.



5.-Pies- Superior a 17 mg/dl.

Tipo clínico



color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada

(14)



Criterios de Maisels.



Pérdida de peso, hidratación.



Coloración de piel y mucosas.



Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas.



Visceromegalias.



Orina colúrica y heces acólicas: ictericia obstructiva.



Alteraciones neurológicas.

Diagnóstico

Otros datos clínicos

Anamnesis



Antecedentes familiares.



Factores perinatales.

(15)

Diagnóstico:

Exámenes complementarios

1º.-Determinación de bilirrubina



Transcutánea

Valorable si es menor de 15 mg/dl.

Fiabilidad disminuida en

tratamiento con fototerapia

o poliglobulia.



Valor sérico

Bilirrubina total y sus fracciones:

-directa < 10% de Bi total.

(16)

Diagnóstico:

Exámenes complementarios

2º.-Test de Coombs

3º.-Hemograma. Morfología hematies. Reticulocitos.

4º.-Albúmina sérica y cociente bilirrubina/alb

.

(albúmina < 3g/dl, Bi/proteinemia > 3,7)

5º.-Glucosa 6PDH, f. hepática, HBsAg, alfa-fetoprot.

Serología, bacteriología, H. tiroideas, Alfa 1 antitripsina,

galactosemia

…

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COOMBS DIRECTO Bilirrubina directa Normal Elevada Hematocrito Alto Normal o bajo Reticulocitos Morfología hema Anormal Normal Anemia Hemol. No isoinmune Positivo Negativo Isoinmunización Incompatibilidad -ABO -Rh Esferocitosis Hemoglobinopatias Colección hem. L materna Estasis intest Asfixia,Distres Criggler-Najjar Hipotiroidismo Tóxicos Poliglob Hepatitis Sepsis Atresia vias Grupo Sanguíneo

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Ictericias del recién nacido

Tratamiento de las ictericias

2.-Específico de la causa que lo produce

1.-General para el cuadro ictérico

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1 • Fototerapia



Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450-460 nm.



Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares.



Produciendo isómeros menos tóxicos.

Procesos de fotoalteración

 isomerización configuracional = isómeros solubles en H2O se eliminan por bilis (hiperperistaltismo y diarrea)

 fotoconversión = lumirrubina (salta conjugación hepática).

 fotoxidación = componentes pirrólicos solubles en H2O, se eliminan por orina.

(20)

3.-Blanquea

la piel en tiempo relativamente corto ( 12h )

•No traduce los niveles séricos de Bi

1.- Eficacia

•Tipo de luz: intensidad, espectro

•Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm)

•Área expuesta

•Tiempo exposición

•Duración de lámpara limitada (eficacia 1000 h)

2.- Efectos secundarios

•Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento.

•Conjuntivitis, ulceras.

•Eritrodermia.

•Afectivo: separación de la madre

Fototerapia

. Consideraciones

(21)



Prematuridad



Asfixia ( Apgar menor de 6 a los 5’ ).



Hipoxia ( Pa O2 menor de 40 mm Hg durante 1 hora ).



Acidosis ( pH menor de 7,15 durante más de 1 hora ).



Hemólisis.



Albúmina menor de 2,5 g/dl.



Afectación general o del SNC. ( sepsis o meningitis ).



Tª axilar menor de 35ºC mas de una hora.

(22)

(23)

Tubos fluorescentes (caja de luz): luz blanca o natural (fototerapia simple) y/o azul especial (fototerapia intensiva)

(24)

Lámparas halógenas _{Fibra Óptica}

(25)

Recambio sanguíneo

Objetivos:

- Eliminar eritrocitos sensibilizados.

- Eliminar anticuerpos circulantes.

- Eliminar bilirrubima.

- Aportar albúmina.

(26)



Hidrops.



Bilirrubina igual o mayor de 5 mg/dl en cordón.



Hemoglobina menor de 10-11 g/dl en cordón.



Ascenso rápido de bilirrubina ( > 1mg/dl/ hora) a pesar de

fototerapia



Ascenso rápido de bilirrubina ( > 0,5 mg/dl/ hora) y Hb entre

11-13 g/dl, a pesar de fototerapia



Bilirrubina en valores elevados según EG y horas de vida o

impresión que lo alcanzará por la velocidad de ascenso.



Progresión rápida de anemia aunque la Bi esté controlada por

fototerapia

Ictericiasdel Recién nacido

(27)

Técnica de la Exanguinotransfusión



Concentrado de hematíes reconstituido con plasma fresco,

irradiado con VH de 45-50%.



O Rh (-) compatible con la madre y con neonato.



Volumen de intercambio : el doble de la volemia

(2 x 80 x nº de kg)



Vía umbilical con recambios dependiendo del peso del niño

(5 ml en RN pretérmino, 10-20 ml en el RN a término)



Monitorización y mantenimiento Tª.



Control de Bi, hemoglobina, calcio, glucosa, inicial y final.



Si sangre citratada: 2 cc de Gluconato Ca cada 200 mL de

sangre recambiada.

(28)

•

RN bajo radiador para mantenerlo caliente.

• Se cateteriza la vena umbilical Se conecta el catéter a un equipo de exanguinotransfusión a través de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada.

• Éstas se conectan por medio de una válvula de paso de cuatro vías, a la cual también se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del niño.

• Lentamente, se extrae la sangre del niño y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada.

• Después de la transfusión, dejar un catéter umbilical, por si se necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

Realización de

(29)



Inhibición de síntesis de bilirrubina

:

Mesoporfirina de

estaño (SnMP), uso profiláctico en caso de hemólisis

crónica o en Síndrome de Criggler – Najjar. Dosis 4,5

mg/kg.



Quelantes

:

Resincolestiramina, carbón activado,

penicilamina, agar 1%.



Albumina sérica humana

:

1g/kg en prematuros para

prevenir la toxicidad de la bilirrubina libre.



Activadores enzimáticos

:

Fenobarbital 5 mg/kg/día:

Aumenta la actividad de la glucoroniltransferasa.

Aumenta la captación por aumento de prots Y y Z.

(30)

Enfermedad Hemolítica del RN

1.-

Incompatibilidad Rh

(antígeno

D

, C, E, Kell, Duffy… ) más grave.

Formas clínicas :

 Hidrops fetalis : Precisan transfusiones intrauterinas de C.H.

 Forma grave : Anemia (Hb cordón < 13 g/dl), Bilirrubina en cordón elevada >

4 mg/dl. Tratamiento : exanguinotransfusión.

 Forma leve – moderada : No anemia al nacimiento. Ictericia . Tratamiento:

Fototerapia, controlando la velocidad de > de la bilirrubina. Riesgo de anemia a las 3-6 semanas.

2.-

Incompatibilidad de grupo

(ABO) más frecuente.(Madre 0, RN A ò B) Formas clínicas:

 Ictericia precoz (Bi indirecta)

 Anemia hemolítica de severidad moderada

(31)

hematies Rh (+)

Feto

Rh (+)

Madre Rh (-)

_{Anticuerpos Ig G}

Ac maternos

hematies Rh (+)

hemolisis

placenta

(32)

Diagnóstico

:

Determinar el grupo sanguíneo a todos los RN y sus

madres, así como el Coombs directo.

Si es (+) realizar hemograma, frotis de sangre periférica y

reticulocitos, valorando el ritmo de incremento de la bilirrubina.

Profilaxis

: Evitar transfusiones.



Administración de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-)

no sensibilizada después de todo parto, aborto, embarazo

ectópico, amniocentesis etc, con un feto Rh (+), antes de las 72

horas de vida.



Administración de gammaglobulina anti-D = 28-34 s.

(33)

Colestasis neonatal.

Hiperbilirrubinemias conjugadas

Etiología

 Atresia de vías biliares.

 Hepatitis neonatal idiopática.  Déficit de alfa 1 antitripsina.  Fibrosis quística.

 Hepatitis neonatal por virus hepatotropos o infecciones TORCH  Hepatopatía por tóxicos o N.P.

 Enfermedad de Dubin-Johnson.  Enfermedad de Rotor.

Diagnóstico

 Estudio de función hepática : Aumento de Bi Directa, transaminasas, FA y

gammaglutamiltranspeptidasa.

 Ultrasonografía hepática : para descartar quiste de colédoco.

 Gammagrafía hepática : con IDA ( Ac iminodiacético ) y fenobarbital.  Biopsia hepática.