Hipertiroidismo y ACV

(1)

ATENEO CLÍNICO

HIPERTIROIDISMO

y ACV

_{y ACV}

Residente de Endocrinología y Metabolismo

Dra. Elisa Seoane

Prof. Adj. Dra. Cristina Alonso

(2)



Sexo femenino, 44 años

_{Sexo femenino, 44 años}



Doméstica

_Doméstica



AF: DM 2 y ACV madre

_{AF: DM 2 y ACV madre}



AP:

_AP:

fumadora

de 10 cigarrillos/ día

No HTA



AGO: 2G (año 1993, 1995) bien controladas,

_{AGO: 2G (año 1993, 1995) bien controladas,}

bien toleradas, no DMG. 2 PV. No

macrosómicos. Ciclos regulares.

(3)



FI: 5/9/12

_{FI: 5/9/12}



MI:

_MI:

Hemiplejia de hemicuerpo derecho y afasia



7/9/12 neurología realiza interconsulta con

_{7/9/12 neurología realiza interconsulta con}

endocrinología por

hipertiroidismo.



EA: 48 hs previas a la interconsulta, presentó

_{EA: 48 hs previas a la interconsulta, presentó}

pérdida de fuerzas de hemicuerpo derecho,

brusca, acompañada de mutismo. No

elementos de HEC.

(4)

 Refiere _Refierepalpitaciones, nerviosismo y manos palpitaciones, nerviosismo y manos sudorosas

sudorosas

.

No otros síntomas de hiperfunción tiroidea.No otros síntomas de hiperfunción tiroidea.

 Niega: - hiperideación_{Niega: - hiperideación}

- verborragia- verborragia

- intolerancia al calor- intolerancia al calor

- adelgazamiento- adelgazamiento

- hiperdefecación- hiperdefecación

- angor, disnea, edemas de MMII- angor, disnea, edemas de MMII

 No elementos de orbitopatía._{No elementos de orbitopatía.}

 Niega: - proptosis - lagrimeo_{Niega: - proptosis - lagrimeo}

- diplopía - sensación de cuerpo extraño- diplopía - sensación de cuerpo extraño

- eritema conjuntival - brillo en la mirada- eritema conjuntival - brillo en la mirada

conjuntivalconjuntival

- edema de párpados- edema de párpados

(5)

 _{No sintomatología locorregional}_{No sintomatología locorregional}

.

 Niega: - elementos inflamatoriosNiega: - elementos inflamatorios

- disfagia- disfagia

- disnea- disnea

- disfonía- disfonía

 No claros sucesos vitales estresantes vinculados a la _{No claros sucesos vitales estresantes vinculados a la} sintomatología de hiperfunción tiroidea.

sintomatología de hiperfunción tiroidea.

 Se le realizó paraclínica para confirmar el diagnóstico _{Se le realizó paraclínica para confirmar el diagnóstico} de Stroke, valorar su naturaleza, etiología y de

de Stroke, valorar su naturaleza, etiología y de valoración gral

(6)

(7)



Examen físico

_{Examen físico}

:

Lúcida,Lúcida,

adelgazada.

IMC: 19

(peso 67 kg, talla 1,75 cm)(peso 67 kg, talla 1,75 cm)

PyM

:

normocoloreadas,normocoloreadas,

manos sudorosas

. No

mixedema pretibial.

Cu

: No circulación visible. No frémito.

Bocio G II

,

a predominio izquierdo

,

irregular

, no se

delimitan nódulos.

No adenomagaliasNo adenomagalias

.

Cv

:

No se ve, ni se palpa puntaNo se ve, ni se palpa punta

.

RI de 80 cpm

.

RBG. RBG. No soplos

No soplos

.

No IY ni RHY.No IY ni RHY.

No edemas de MMII. PA:

No edemas de MMII. PA: 140/90 mmHg.

(8)

PNM

PNM: : Funciones superiores conservadas. Fuerzas, Funciones superiores conservadas. Fuerzas,

sensibilidad y ROT conservados.sensibilidad y ROT conservados.

MMSS: temblor fino distalMMSS: temblor fino distal

Lahey y Plummer negativosLahey y Plummer negativos

Ocular

Ocular: : retracción del párpado superior, retracción del párpado superior, ↑ ↑ brillobrillo

en la mirada. en la mirada.

impresiona proptosis a derechaimpresiona proptosis a derecha. .

no elementos de actividad no elementos de actividad (edema de párpados, de (edema de párpados, de

carúncula, quemosis, hiperemia, hipertrofia glándula carúncula, quemosis, hiperemia, hipertrofia glándula

lacrimal)lacrimal)

MOE y MOI conservadas.MOE y MOI conservadas.

Jofroy –Jofroy –

Von Graffe +Von Graffe +

Moebius +Moebius +

(9)

Paraclínica

 TC_TC al ingreso (5/9/12): NORMAL al ingreso (5/9/12): NORMAL

 TC_TC a las 24 hs (6/9/12): en región gangliobasal externa a las 24 hs (6/9/12): en región gangliobasal externa a izquierda 2

a izquierda 2 áreas hipodensasáreas hipodensas con efecto de masa con efecto de masa local.

local.

 TC_TC a las 48 hs (7/9/12): en igual topografía 2 áreas de a las 48 hs (7/9/12): en igual topografía 2 áreas de isquemia aguda configurada

(10)

5/9/12

6/9/12

(11)

 ECG _ECGal ingreso: al ingreso: ausencia de onda P, RR irregularausencia de onda P, RR irregular de de 100 cpm.

100 cpm.

 Ecocardiograma _{Ecocardiograma}al ingreso: FEVI 65%, VI normal, al ingreso: FEVI 65%, VI normal, ambas aurículas moderadamente dilatadas

ambas aurículas moderadamente dilatadas, IM e IT , IM e IT moderadas.

(12)

FECHA

FECHA 5/9/125/9/12 6/9/12 7/9/12 10/9/12 11/9/126/9/12 7/9/12 10/9/12 11/9/12 TSH uUI/ml

TSH uUI/ml < 0,014< 0,014 < 0,014< 0,014

T4L ng/dl

T4L ng/dl 5,795,79 7,267,26

T3L ng/dl

T3L ng/dl 14,9014,90 12,7812,78

Hb g/dl

Hb g/dl 12,512,5 10,910,9 10,9 10,9 12,6 13,3 12,6 13,3 PLT /mm

PLT /mm33 ₁₁₄₁₁₄ ₉₅₉₅₇₆₇₆₁₀₁₁₀₁₁₃₂₁₃₂

GB /mm

GB /mm33 _4,01_4,01 _3,8_3,8_{4,01 8,54 8,98}_{4,01 8,54 8,98}

TGO U/l

TGO U/l 1818 TGP U/l

TGP U/l 1515 GGT U/l

GGT U/l 32 32 FA U/l

FA U/l 97 97 Na+ mEq/l

Na+ mEq/l 126126 137 137 K+ mEq/l

K+ mEq/l 3,43,4 4,04,0 Ca++ mmol/l

Ca++ mmol/l 1,001,00 Crea mg/dl

Crea mg/dl 0,410,41 Glicemia mg/dl

(13)

Ecocardiograma (14/9/12)



_{VI normal}



FEVI normal

_{FEVI normal}



Dilatación biauricular leve

_{Dilatación biauricular leve}



IM mínima

_{IM mínima}

(14)

ECOGRAFÍA DE TIROIDES (17/9/12)

 Tiroides de forma habitual, _{Tiroides de forma habitual,}aumentada de tamaño aumentada de tamaño con un volumen glandular de 50 cc

con un volumen glandular de 50 cc. . Ecoestructura Ecoestructura heterogénea,

heterogénea, difusa, a predominio hipoecoica, difusa, a predominio hipoecoica, alternando áreas hipoecoicas con otras de > alternando áreas hipoecoicas con otras de >

ecogenicidad, con múltiples septos que surcan el ecogenicidad, con múltiples septos que surcan el parénquima glandular.

parénquima glandular.

 En el tercio medio del LD quiste de 2 mm._{En el tercio medio del LD quiste de 2 mm.}

 Vascularización levemente aumentada_{Vascularización levemente aumentada} de forma de forma difusa.

difusa.

(15)



_{Valorada por Oftalmología}

_(21/9/12):_(21/9/12):

Herthel: 20 + 19

113

113 Exoftalmos bilateral.

(16)



_{Se solicitó: - la valoración de}

_factores

protrombóticos.

- anticuerpos antitiroideos

(anti TPO y anti Tg).

(17)

Tratamiento al ingreso



_{A las 2 horas de iniciado el sd. focal}

neurológico se realiza

fibrinolíticos (RTPA).

(18)

Tratamiento realizado por médicos de

sala:



Propanolol 20 mg c/12 hs

_{Propanolol 20 mg c/12 hs}



Atorvastatina 80 mg/día

_{Atorvastatina 80 mg/día}



AAS 100 mg/día

_{AAS 100 mg/día}



_{Enalapril 10 mg c/12 hs}



Metimazol 10 mg c/8 hs

_{Metimazol 10 mg c/8 hs}

iniciado el 7/9/12



Luego de 48 hs y descartada hemorragia

_{Luego de 48 hs y descartada hemorragia}

cerebral se inició anticoagulación.



El 13/9/12 endocrinología

_{El 13/9/12 endocrinología}

↑ dosis metimazol

a

45 mg/día.

(19)

EN SUMA:



_{SF, 44 años}



_{Ingresa por ACV isquémico en el}

contexto de una FA



_{Hipertiroidismo + bocio “pseudonodular”+}

exoftalmos bilateral.

(20)

DISCUSIÓN:

 FORMA DE PRESENTACIÓN DEL _{FORMA DE PRESENTACIÓN DEL}

HIPERTIROIDISMO.

 TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL _{TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL}

HIPERTIROIDISMO. OPORTUNIDAD

(21)

REVISIÓN

HI PERTIROI DI SMO

FA- ACV

_{FA- ACV}

(22)

Fibrilación auricular

 La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente.

 Prevalencia: 1-2% de la población general.

 Pudiendo duplicarse en los próximos 50 años por envejecimiento de la población.

 ↑ con la edad (0,5% a los 40-50 años, 5-15% a los 80 años).

 Los H están afectados más frecuentemente que las M.

 El riesgo a los 40 años de sufrir FA a lo largo de la vida está en torno al 25%.

(23)

Hipertiroidismo y FA

 La _Lataquicardia sinusal es la TSV más comúntaquicardia sinusal es la TSV más común, , encontrándose en casi todos los pacientes con encontrándose en casi todos los pacientes con

hipertiroidismo. hipertiroidismo.

 FA es la más identificada con el hipertiroidismo, _{FA es la más identificada con el hipertiroidismo,}↑ _↑ morbi-mortalidad.

morbi-mortalidad.

 FA en un _{FA en un}10-25%10-25% de los ptes con hipertiroidismo. de los ptes con hipertiroidismo.

 Más fr en _{Más fr en}H y ancianosH y ancianos. . ↑↑ con la edad, con un máx. del con la edad, con un máx. del 15% en los pacientes mayores de 70 años.

(24)

La

La inducción de FAinducción de FA está relacionada con: está relacionada con:

 la severidad de la tirotoxicosis, _{la severidad de la tirotoxicosis,}

 la duración del estado tirotóxico,_{la duración del estado tirotóxico,}

 la condición cardíaca basal (la presencia de _{la condición cardíaca basal (la presencia de} cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,

enfermedad valvular, etc.) enfermedad valvular, etc.)

 factores de riesgo (edad avanzada, sexo masculino, _{factores de riesgo (edad avanzada, sexo masculino,} hipertensión arterial, diabetes).

hipertensión arterial, diabetes).

(25)

Efectos electrofisiológicos :

 La HT ejerce un _{La HT ejerce un}efecto cronotrópico efecto cronotrópico yy dromotrópico dromotrópico. .

 La _LaT3 T3 ↓ período refractario del miocardio auricular y _↓período refractario del miocardio auricular y del NAV

del NAV. .

 > densidad de receptores B en la aurícula_{> densidad de receptores B en la aurícula}, difiriendo la , difiriendo la sensibilidad con respecto a los ventrículos.

sensibilidad con respecto a los ventrículos.

(26)

 Tratamiento dirigido a _{Tratamiento dirigido a}reestablecer el estado reestablecer el estado eutiroideo

eutiroideo, pudiendo revertir espontáneamente a ritmo , pudiendo revertir espontáneamente a ritmo sinusal.

sinusal.

 En el _{En el}62% de los casos de FA, ésta revierte62% de los casos de FA, ésta revierte a ritmo a ritmo sinusal dentro de los primeros

sinusal dentro de los primeros 3 ó 4 meses después 3 ó 4 meses después del control del hipertiroidismo

del control del hipertiroidismo, incluso sin tratamiento , incluso sin tratamiento antiarrítmico.

antiarrítmico.

 Poco probable que la FA que persiste más allá de este _{Poco probable que la FA que persiste más allá de este} período revierta a ritmo sinusal sin cardioversión.

período revierta a ritmo sinusal sin cardioversión.

(27)

 Los antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica _{Los antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica} fracasan si persiste la tirotoxicosis.

fracasan si persiste la tirotoxicosis.

 B bloqueantes eficaces para control de fr ventricular_{B bloqueantes eficaces para control de fr ventricular}. . Como alternativa los calcio antagonistas no

Como alternativa los calcio antagonistas no dihidropiridínicos.

dihidropiridínicos.

 Se recomienda _{Se recomienda}anticoagulación oral (ACO) para anticoagulación oral (ACO) para prevenir la embolia sistémica

prevenir la embolia sistémica en presencia de FR de en presencia de FR de ACV.

ACV.

(28)

Complicaciones FA

 La FA ↑ 5 veces el riesgo de ACV.

 1/5 ACV se atribuye a esta arritmia.

 Los ACV isquémicos asociados a FA son a menudo fatales.

 El riesgo de muerte por ACV relacionado con FA es el doble.

(29)

Prevención de Stroke

Predicción de riesgo de stroke:

 C_C: : Falla cardíaca congestiva (1 p),Falla cardíaca congestiva (1 p),

 H_Hipertensión (1 p),ipertensión (1 p),

 A_A: Edad > 75 años (1 p),: Edad > 75 años (1 p),

 D_DM (1 p),M (1 p),

 S_Stroke previo (troke previo (2 p2 p),),

 2₂: AIT (: AIT (2 p2 p).).

Por c/p

Por c/p CHADSCHADS₂₂↑ un 2% el riego anual de stroke ↑ un 2% el riego anual de stroke

(30)



_{En el 2010 la Sociedad Europea de}

Cardiología lo modifica:

 Edad > o = 75 (_{Edad > o = 75 (}2 p2 p) y 65-74 (1 p),) y 65-74 (1 p),

 Enfermedad vascular (EAP, IAM, )(1 p),_{Enfermedad vascular (EAP, IAM, )(1 p),}

 Sexo femenino (1 p)._{Sexo femenino (1 p).}

CHA

₂₂

DS

₂₂

VASc

(31)

RIESGO TROMBOEMBÓLICORIESGO TROMBOEMBÓLICO

(CHADS(CHADS₂₂))

CHADSCHADS₂₂ = 0 CHADS = 0 CHADS₂₂ = 1 CHADS = 1 CHADS₂₂ >O= 2 >O= 2

INCREMENTA RIESGO STROKE

NO ANTI- AAS ACO# ACO# ACO

TROMBÓ-TICOS

TICOS

NO OTROS SF ó >O= 65 a # AAS

(32)

Hipertiroidismo e hipercoagulabilidad

Si existe o no un estado de hipercoagulabilidad en el Si existe o no un estado de hipercoagulabilidad en el hipertiroidismo aún

hipertiroidismo aún permanece desconocidopermanece desconocido. .

Aunque la concentración en plasma del Aunque la concentración en plasma del factor VIII está factor VIII está aumentada

aumentada, las concentraciones de vitamina K pueden , las concentraciones de vitamina K pueden estar disminuidas, y el aumento de la función

estar disminuidas, y el aumento de la función plaquetaria aún no está demostrado.

plaquetaria aún no está demostrado.

Mantilla, Mónica Liliana Echin, Cecilia Perel Hipertiroidismo y sistema cardiovascular Bases fisiopatológicas y su manifestación clínica Insuf. card. vol.5 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010