RECOMENDACIONES FA NO VALVULAR.

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RECOMENDACIONES FA NO VALVULAR.

Diego Vargas Ortega. Pablo Berenguel Martínez.

Grupo de Anticoagulación. SEMG.

Andalucía

1.-Introduccion:

LA FA es la arritmia más frecuente en urgencias.

Definición de FA: arritmia con ECG con intervalos R-R irregulares , sin ondas P , donde puede haber cierta actividad (se objetiva mejor en V1).

Cuando hay ondas P visibles, la longitud del ciclo auricular es variable y suele ser

<200ms (300 lpm).

Diagnóstico diferencial a tener en cuenta:

Arritmias supraventriculares, flutter auricular, ectopia auricular frecuente o conducción nodal auriculoventricular anterograda dual pueden tener intervalos R-R rápidos e irregulares pero con ciclos auriculares >=200 ms-

Si existen dudas porque la frecuencia es muy rápida se pueden usar maniobras vagales o adenosina.

La FA aumenta el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio físico.

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2 Etiología:

• Cardiaca: HTA, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica con infarto de miocardio previo, disfunción ventricular sistólica o diastólica, miocardiopatía, valvulopatía, cardiopatía congénita, enfermedad del pericardio, postcirugía mayor, enfermedad del seno, estimulación ventricular, taquicardia supraventricular (síndrome de Wolff- Parkinson-White, flútter auricular, taquicardia auricular o taquicardia intranodal), genética y/o familiar.

• No cardíacas: obesidad, SAOS, enfermedad pulmonar (TEP, neumonía, EPOC, hipertensión pulmonar), consumo excesivo de alcohol agudo o crónico, hipertiroidismo, entrenamiento aeróbico de mediana-alta intensidad.

2.-Tipos de FA:

1. FA diagnosticada por primera vez, independientemente de la duración

de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con la FA.

2. FA paroxística: autolimitada, normalmente dentro de 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 días.

3. FA persistente cuando un episodio dura más de 7 días o cuando se requiere terminarlo por cardioversión, farmacológica o eléctrica.

4. FA persistente de larga duración: la que ha durado 1 año o más:

5. FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico).

PERMANENTE:

Aceptada por paciente y médico PERSISTENTE DE LARGA DURACION:

+1 año duración(todavía se busca RS) PERSISTENTE:

+ 7 días o cardioversión PAROXISTICA:

<48 horas hasta 7 días

FIBRILACION AURICULAR DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ:

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3 3.-VALORACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN URGENCIAS:

-Historia clínica y Exploración física (IB):

Antecedentes personales: HTA, EPOC, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, DM, antecedentes familiares de FA.

Importante preguntar: cuándo empezó, si siente el ritmo regular o irregular durante el episodio, si hay factor precipitante como ejercicio o una emoción (aumento de estimulación adrenérgica) o consumo de tóxicos (o excesivo de alcohol habitualmente).

Episodios frecuentes o raros, cuánto suele durar el episodio.

Importante la repercusión mediante la escala EHRA (European Hearth Rhythm Association):

EHRA I Sin síntomas

EHRA II Síntomas leves: no afecta actividad diaria

EHRA III Síntomas graves: actividad diaria normal está afectada EHRA IV Síntomas incapacitantes: interrumpen actividad diaria normal

-Administrar Heparinas de bajo peso molecular:

Nadroparina (Fraxiparina): 0.4 (<50kg)- 0.5 (50-59kg)- 0.6(60-69kg)- 0.7 (70- 79kg)- 0.8 (>80 kg)/12 h.

Enoxaparina (Clexane): 1 mg/Kg/12h ó Forte 1.5 mg/kg/24h.

Dalteparina (Fragmin) 100 UI/kg/12 h ó 200 UI/Kg/24h.

Tinzaparina (Hinnohep):175 UI/kg/24 h.

Bemiparina (Hibor): 115UI/Kg/24h.

Valorar riesgo de complicaciones mediante Escala CHA2DS2-VASc.

-ECG 12 derivaciones (IB): diagnostica FA y ritmo ventricular. Útil para valorar cardiopatía estructural (BRI, HVI,…).

-Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de IC…

-Analítica: hemograma, bioquímica incluidos marcadores cardiacos, coagulación con dímero –D si se sospecha complicación tromboembólica.

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4 4.-TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA FASE AGUDA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR:

Inestabilidad hemodinámica:

Cuando hay descenso sintomático de la tensión arterial de 30 mmHg respecto a la suya previa o TA <90/50 mmHg o repercusión orgánica: angina de pecho, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca grave o compromiso de la perfusión periférica, con oligoanuria, frialdad cutánea, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.

Se realizará cardioversión eléctrica.

FA de <48 horas:

Se busca cardioversión.

-Sin cardiopatía estructural (HTA con HVI, cardiopatía isquémica) valorar antiarrítmico clase I (IA):

Flecainida 300 mg VO o 2mg/kg IV.

Propafenona 600mg VO o 2mg/kg IV (contraindicada en EPOC por efecto beta- bloqueante débil).

Ambos fármacos tienen efectos proarrítmicos al ensanchar el QRS y alargar el QT pudiendo precipitar un flutter rápido 1:1, por lo que hay que valorar coadministración de betabloqueantes a dosis bajas (por ejemplo Atenolol 25mg o bisoprolol 2.5mg)

-Con cardiopatía estructural:

Amiodarona (IA): 5 mg/kg IV en 100ml de suero glucosado 5% en 30 minutos seguidos de una perfusión en suero glucosado al 5% a 50 mg/h.

-Cardioversión eléctrica: como alternativa o tras fracaso de los fármacos.

Factores para buscar cardioversión:

1. A favor:

1er episodio.

Hª previa de FA paroxística.

FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (hipertiroidismo, sustancias de abuso, síndrome febril…)

FA con sintomatología grave o limitante (ángor, insuficiencia cardiaca, síncope, mala tolerancia subjetiva)

Elección del paciente.

2. En contra (alta probabilidad de recurrencia):

Duración arritmia >2 años.

Múltiples cardioversiones eléctricas o farmacológicas previas.

Recaída precoz (<1 mes).

Valvulopatía mitral.

Aurícula izquierda severamente dilatada (> 55 mm).

Mala tolerancia o elevado riesgo de proarritmia con los fármacos disponibles.

Rechazo del paciente

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FA de > 48 horas:

Se busca control de frecuencia, cuando EHRA I-II control laxo =110 lpm en reposo, cuando EHRA III-IV control estrecho 80 lpm en reposo.

-Con insuficiencia cardiaca:

Digoxina (IB): 2 ampollas (0.5mg) IV posteriormente 1 ampolla (0.25mg) cada 2-4 horas hasta control de la frecuencia ventricular o la dosis máxima de 1,5 mgr (6 ampollas).

Si no se controla frecuencia se puede asociar diltiazem IV o amiodarona como 2ª opción si no está anticoagulado o de primera opción en paciente crítico (IB).

-Sin insuficiencia cardiaca:

Atenolol (IA): 25-50 mg VO (preferible) o 1mg/min IV hasta bajar frecuencia (máximo de 10mg) .De elección en pacientes con cardiopatía estructural especialmente isquémica.

Diltiazem (IA): 60 mg cada 8-12 horas VO obolo de 0,25mg/kg IV en 2 minutos (70kg20mg o 3ml), se puede repetir 0.35mg/kg (70kg25mg o 4ml) y después perfusión 5-15mg/h. De elección en pacientes diabéticos, HRB o vasculopatía periférica sintomática.

Si no se controla con los anteriores asociar digoxina.

Si se asocian fármacos considerar:

La asociación de digoxina sobre todo en ancianos puede precisar la reducción de dosis, no es adecuado incrementar el intervalo por encima de 24 horas.

Diltiazem y Betabloqueantes no elevan significativamente los niveles plasmáticos de digoxina.

La asociación digoxina + betabloqueante suele ser más bradicardizante que digoxina + diltiazem.

No usar asociación betabloqueante + calcio antagonistas.

5. -CRITERIOS DE INGRESO:

Inestabilidad hemodinámica.

Complicaciones de la FA como: SCA, insuficiencia cardiaca o tromboembolismo arterial, TEP, ACV,…

Falta de control de la respuesta ventricular de la FA a pesar del tratamiento durante 24h.

Conversión de la FA a flútter auricular 1:1 como consecuencia del tratamiento con fármacos de clase IC, que resiste a las medidas terapéuticas.

Patología concomitante importante como: insuficiencia cardiaca, neumonía, descompensación diabética, hipertiroidismo, etc.

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6 6.-PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO A LARGO PLAZO:

Ha de tomarse individualmente usando la escala CHA2DS2-VASc:

CLASIFICACION CHA2DS2-VASc

C (cardiac failure)Insuficiencia cardiaca/disfunción VI 1

H (hypertension)HTA 1

A (age)Edad >74 años 2

D (diabetes) Diabetes mellitus 1

S (stroke) ACV o AIT previo 2

V (vascular)Enfermedad vascular 1

A (age) Edad 65-74 años 1

Sc (sex category) Sexo femenino 1

Máxima puntuación 9

Enfermedad vascular: IAM (ángor no claro), placa aórtica compleja, enfermedad arterial periférica (revascularización, amputación)

(La enfermedad renal crónica también aumenta el riesgo de tromboembolia pero no se incluyó porque también tienen aumentado el riesgo de sangrado, tampoco incluyeron tirotoxicosis, miocardiopatía hipertrófica ni amiloidosis).

Una puntuación 0 se corresponde con bajo riesgo, preferible no dar tratamiento aunque se puede dar 75-325mg AAS/día (Con 75 mg AAS se consigue inhibición plaquetaria completa por lo que es mejor usar dosis entre 75-100 mg/día).

Una puntuación 1 tiene riesgo intermedio, se recomienda Anticoagulación oral (IA) o AAS 75-325 mg /día (IB, menos recomendable).

Una puntuación de 2 o más tiene alto riesgo por lo que se recomienda Anticoagulación oral.

EL INR óptimo para la FA no valvular es entre 2-3 que no se asocia prácticamente a riesgo de sangrado pero si aumenta con INR >3.5.

0 Bajo riesgo no tto, se puede dar AAS

1 Intermedio, ACO o AAS ((menos recomendable) 2 0 + alto riesgo ,ACO

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7 El riesgo de sangrado es individualizable usando la escala HAS-BLED:

ESCALA HAS-BLED DE RIESGO DE SANGRADO:

HTA TAS>160 1

Alteración renal o hepática

Renal: diálisis, transplante, creatinina sérica>=200 umol/l

Hepática: enfermedad crónica o bioquímica con trastorno significativo

1 o 2

Stroke Accidente cerebrovascular 1

Bleeding Hª previa de sangrado y/o predisposición al sangrado 1 Labilidad INR INR inestable/elevado o poco tiempo en intervalo

terapeútico

1

Edad >65 años 1

Drugs o alcohol Antiagregantes, AINEs o abuso de alcóhol (un punto cada uno)

1 o 2

Puntuación >2 riesgo elevado de sangrado. Máxima puntuación 9

7.-TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES:

-EPOC reagudizado, Infecciones respiratorias:

Corregir: hipoxemia, acidosis y fiebre.

Evitar teofilinas y dosis elevadas de Broncodilatadores beta 2.

El Diltiazem y/o digital es de elección

-ATLETAS:

2-10 veces más frecuentes en atletas de competición incluso retirados, también quienes realizan entrenamientos intensos por causas funcionales (aumento actividad simpática, sobrecarga de volumen en actividad, vagotonía en reposo) y estructurales (hipertrofia auricular y dilatación).

Valoración por cardiología de autoadministración de Flecainida (“pastilla en el bolsillo”) antes de acudir al hospital.

NO actividad deportiva si se marean o si hay causa específica como hipertiroidismo hasta su resolución.

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8 -Síndrome Wolff-Parkinson-White:

Los paciente con pre-excitación tienen riesgo de FA rápida por las vías accesorias con riesgo de muerte por FV, tratamiento de elección es procainamida (50-100mg/5 minutos IV sin diluir) y/o cardioversión eléctrica.

-Embarazo:

La cardioversión eléctrica es segura (IC).

Para prevenir enfermedad tromboembólica se usan ACO excepto en el primer trimestre y un mes previo al parto (IB).

Se ha usado: diltiazem, atenolol y flecainida (IIb C) pero hay que sopesar el riesgo en el primer trimestre, los betabloqueantes atraviesan placenta y se asocia a retraso d crecimiento del feto, depresión respiratoria neonatal, bradicardia e hipoglucemia.

Digoxina (IIb C) se usa cuando betabloqueantes y antagonistas no dihidropiridimicos del calcio no están indicados.

La amiodarona solo se usa en situaciones de emergencia por su toxicidad sobre el feto.

-Hipertiroidismo:

Hay que conseguir estado eutiroideo ya que se asocia a conversión a ritmo sinusal y se reduce la recurrencia de la FA.

Los betabloqueantes son de elección.

8.-Protocolo cardioversión eléctrica:

Oxígeno en ventimask al 50-100%, monitorización completa.

Poner HBPM, sedar con propofol 1-1.5 mg/kg (poner 0.5mg/kg lento y comprobar a los 30 seg e ir subiendo) de primera elección o midazolam 0.15mg/kg+fentanilo 50-100 mcgr, comprobar sedación paciente.

Desfibrilar en modo sincronización a 100 J en energía bifásica.

Comprobar pulso, ritmo ECG, saturación oxigeno y nivel de conciencia.

Si persiste FA aplicar descarga de 150 J y comprobar, si persiste de 200J y comprobar.

Si se consigue ritmo sinusal obtener ECG de 12 derivaciones.

Si ha sido electiva mantener al menos 3 horas en observación.

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