Estrategia de comunicación para la educación de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

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(2) Exergo. “Más vale prevenir que curar; pero, para prevenir, hay primero que educar” Anónimo..

(3) Dedicatoria. A mamá: mi ángel, por creer en mí. A papá: por no dejarme atrás nunca. A mima: por quererme siempre..

(4) Agradecimientos. A mis padres, por educarme y convertirme en quien soy. A mis abuelas: mima y mami, por velar por mí. A Nere, por ser mi segunda madre y no por eso menos especial. A mi hermana, por enseñarme a ser fuerte. A mi tutora: Yaima, por la sabiduría, la confianza y el cariño. A los trabajadores del Centro de atención y Educación al Diabético, por el apoyo y el respeto. A la emisora CMHW: a Leyda Ibarra y Samuel Urquía, por su valiosa colaboración. A Erenis Valdés, por la disposición y la ternura. Al Muke, por ayudarme tanto. A Kirk, por la oportuna asesoría. A Yankiel, Arley y Frank, esto hubiese sido solo una ambición sin su ayuda. A Vallejo, por su amistad y por los consejos. A Marnie, por todo. A Cecy, por acompañarme y hacerme reír siempre. A mis amigas: Maya, Dana, Leydi, Laynie ,Lily, Jany, Mary, Taimy, por estos maravillosos años compartidos. A todos los que hicieron posible este proyecto..

(5) Resumen La presente investigación se realizó en el Centro de Atención y Educación al Diabético de Villa Clara, auspiciada por la Facultad de psicología de la Universidad Central “Martha Abreu” de las Villas, y tiene como objetivo general proponer una Estrategia de Comunicación para la Educación del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2. El estudio asumió una perspectiva metodológica sustentada en el enfoque mixto, con un tipo de diseño de enfoque dominante o principal, donde la perspectiva cualitativa es la que predomina en la concepción científica de la investigación, apoyada por un componente cuantitativo. Para la obtención de la información. en la investigación se utilizan métodos e. instrumentos de recogida de información como el análisis y revisión de documentos, y de recursos audiovisuales, la observación participante, la encuesta en su forma cuestionario y la entrevista semiestructurada. Como resultado principal se obtuvo la propuesta de Estrategia de Comunicación, que cumple con los pasos establecidos para la creación de estrategias, a partir de la metodología asumida para ello: Estrategia de Comunicación Educativa, de José Ramón Vidal (2004). Su contenido y diseño responden a las demandas, necesidades y sugerencias obtenidas a través de la investigación.. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, Estrategia de Comunicación, Recurso comunicativo, Educación en la enfermedad..

(6) Abstract The present research was carried out at the Center for Attention and Education to the Diabetic, at Villa Clara, and was supported by the Faculty of Psychology of the Central University “Marta Abreu” of Las Villas. It has as overall goal to propose a strategy of communication for the education of the diabetes mellitus type 2 patient. The study assumed a methodological approach based on a mixed point of view, which consists of a main component where the qualitative aspect is dominant, and is supported by a quantitative component. Several methods for collecting the information were used. These were the analysis and revision of documents and videos, the participant observation, the survey in questionnaire form and the semistructured interview. The proposal of Communication Strategy was obtained as the main result. It meets the required steps for the creation of strategies, according to the assumed methodology (Strategy for Educating Comunication, José Ramón Vidal 2004). Its contents and design respond to the demands, needs and suggestions obtained throughout the research.. Keywords: Diabetes mellitus type 2, communication strategy, communicative resource, education in sickness..

(7) ÍNDICE INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………… 1 CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA…………………………………. 7 1.1. La Diabetes Mellitus como problema de Salud…………………………… 7 1.1.1. Apuntes Históricos sobre la enfermedad……………………………….. 10. 1.1.2. Diabetes Mellitus: definición, cuadro clínico y tipología…………….... 12. 1.1.3. Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulina dependiente)…………………….. 13. 1.1.4. Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus tipo 2……………………... 16. 1.1.5. Complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2………………. 17. 1.1.6. Tratamiento y control metabólico………………………………………... 20. 1.2. La comunicación, una herramienta necesaria……………………………. 27. 1.2.1. Comunicación y Educación para la Salud: cimientos necesarios para la labor de prevención……………………………………………………………… 27 1.2.2. Las necesidades comunicativas: elemento vital a tener en cuenta para la labor de prevención de la Diabetes Mellitus, desde la comunicación y la Educación para la Salud……………………………………………………. 32 1.2.3. Estrategia de comunicación para la salud como recurso para el trabajo de prevención……………………………………………………………… 34 CAPÍTULO II: METODOLOGÍA. 40. 2.1 Diseño metodológico de la investigación…………………………………... 40. 2.2 Etapa I: Análisis de las necesidades en relación con la educación en la enfermedad de pacientes con Diabetes Mellitus tipo que acuden al Centro de Atención al Diabético de Villa Clara………………………………………… 42 2.2.1 Definición de las variables…………………………………………………. 42. 2.3 Etapa II: Diseño de la Estrategia de Comunicación para la Educación en la enfermedad de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2………………......... 46 2.3.3 Instrumentos de recogida de información para complementar el diseño de la estrategia……………………………………………………………………. 48 2.3.4 Procesamiento de los datos……………………………………………….. 49. 2.4 Principios éticos de la Investigación.......................................................... 50.

(8) CAPÍTULO III: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS………………………………………………………………………. 51 3.1 Etapa I: Análisis de las necesidades comunicativas en relación con la prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2……………………………………….. 51 3.2 Etapa II: Diseño de la Estrategia de comunicación para la educación de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. ………………………………………… 55 Estrategia de Comunicación para la Educación de pacientes con diabetes Mellitus tipo 2………………………………………………………………………. 60 ¿Quiénes somos?.......................................................................................... 63. ¿Qué queremos? ........................................................................................... 64. ¿Con quiénes deseamos compartir nuestros mensajes?............................... 64 ¿En qué contexto desplegamos nuestras acciones?..................................... 66. ¿Con qué recursos contamos o podríamos contar?....................................... 68. Diseño de la estrategia……………………………………………………………. 69. Objetivos comunicativos………………………………………………………….. 69. Caracterización de los mensajes…………………………………………………. 70 Medios a emplear………………………………………………………………….. 74. Acciones y calendario de eventos……………………………………………….. 75. Discurso básico……………………………………………………………………. 85. Línea de diseño……………………………………………………………………. 85. Evaluación………………………………………………………………………….. 89. Conclusiones………………………………………………………………………. 92. Recomendaciones………………………………………………………………... 93. Anexos.

(9) Introducción INTRODUCCIÓN. Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles figuran entre los principales problemas de salud a nivel mundial. Según la definición que ofrece el Center for Disease Control de Atlanta (CDC), estas son "enfermedades de etiología1. incierta,. habitualmente. multicausales,. con. largos. períodos. de. incubación2 o latencia; largos períodos subclínicos, con prolongado curso clínico, con frecuencia episódica; sin tratamiento específico y sin resolución espontánea en el tiempo" (citado en Berrios, 1994, p. 53). A este grupo pertenecen la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades oncológicas3, así como las cardio y cerebrovasculares. Debido a su incidencia y prevalencia y por las posibilidades de prevención que ofrecen, han adquirido notable importancia en el campo de la educación para la salud. Cada día crecen los estudios sobre el tema, en busca de alternativas para mejorar la situación de salud de la población y disminuir la mortalidad y morbilidad4 que las mismas suponen. Según el informe de las Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2011, estas enfermedades figuran en la lista de las diez principales causas de muerte que aquejan a la población mundial, especialmente en países de medianos y altos ingresos. En este sentido, la OMS alerta sobre la importancia y necesidad de prever y comprender su relevancia y de intervenir inminentemente en ellas. “La declaración de las Américas, formulada en agosto de 1996, en Puerto Rico, recomienda reconocer a la diabetes como un problema de salud pública grave, común, creciente y costoso”(Molina, Orrego, Londoño y Moreno, 2002, pp.23-24).. 1. Etiología: estudio de las causas de las enfermedades. (Real Academia Española, 2001, p. 1009, T. I) 2 Incubación: acción y efecto de incubar, lo cual dicho de una enfermedad, se refiere a su desarrollo desde que se contrae hasta que aparecen los primeros síntomas. (Real Academia Española, 2001, p. 1264, T. II) 3 Oncológico: relativo a oncología, la cual constituye la parte de la medicina que trata los tumores. (Real Academia Española, 2001, p. 1621, T. II) 4 Morbilidad: proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.(Real Academia Española p. 1536, T. II). 1.

(10) Introducción Es una enfermedad crónica que en los últimos años ha denotado un impacto considerable en la población mundial. Según la OMS (2011) este padecimiento ocupa el octavo lugar entre las principales causas de muerte en los países de altos ingresos y el noveno en los de medianos ingresos. En Colombia se ubica entre las diez primeras, en México, hoy día, ocupa el primer puesto y en Cuba, el octavo lugar. Razones por las cuales se le otorga prioridad en la jerarquía de los problemas de salud. Se han definido dos tipos de diabetes. La diabetes mellitus tipo 1, antes conocida como diabetes mellitus insulino dependiente (DMID), que aparece en edades tempranas y se destaca por requerir de un aporte diario de insulina externa al organismo, y la diabetes mellitus tipo 2, la cual constituye otra de las formas clínicas de la enfermedad. Ésta se presenta generalmente por encima de los 30 años de edad, por lo que se le conoce, de igual modo, como diabetes del adulto. Es una de las formas clínicas más frecuentes y es usual que aparezca asociada a la obesidad. Anteriormente se le denominaba diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID). “Según los datos aportados por el Departamento de Estadística de la Dirección Provincial de Salud Pública de Villa Clara, en el año 2006 había 23973 casos de pacientes diagnosticados. Mientras que en el año 2007 se produjo un incremento de los mismos llegando a ser 25977” (Castillo, 2008, p.1). En el año 2011 esta cifra ascendió considerablemente, alcanzando el valor total de 34 407 pacientes, de ellos 29957, sufren diabetes tipo 2. Esta enfermedad implica numerosas consecuencias para quienes la padecen, pues para mantener un adecuado control de la misma no basta con la ingestión de medicamentos, los pacientes deben experimentar un estilo de vida saludable que les permita disminuir los factores de riesgo asociados a la misma. Ello exige practicar ejercicios regularmente, llevar una alimentación sana, controlar su peso en caso de obesidad o para evitarla, velar por una correcta higiene bucal y de los pies, además de asumir una actitud positiva ante la enfermedad desde el punto de vista psicológico. 2.

(11) Introducción “Numerosos estudios han demostrado lo difícil que es mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) si no se consideran todas las dimensiones del paciente que presenta esta enfermedad: física, psíquica y social” (Wasserman y Trifonova, 2006, párr. 2). Según se refiere en la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2, la educación se considera una parte fundamental en los cuidados del paciente diabético. Las personas con diabetes, utilicen o no insulina, tienen que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad. Por ello es clave que la entiendan y sepan cómo tratarla. En este sentido, “cuidados y educación deben andar de la mano, en una acción integral que involucre a los tres niveles del Sistema Nacional de Salud, pero enfatizando en la atención primaria, pues allí donde el hombre vive, es donde promueve salud o enfermedad y se dan las mejores condiciones para la educación continua de las personas diabéticas” (Pérez, Barrios, Monier, Berenguer y Martínez, 2009, párr. 19). De este modo, resulta importante desarrollar investigaciones que fomenten la Educación para la Salud en la población diabética. Numerosas organizaciones representativas de este sector a nivel internacional, dedican sus esfuerzos a incentivar la educación para la salud, como una herramienta importante en el proceso de estimular y modificar las actitudes de las personas ante la salud, mostrándoles las mejores formas de alcanzarla y mantenerla. Según Méndez (2008), “con la Educación para la Salud se trata de que las personas obtengan un sentido de responsabilidad de su propia salud, adquieran habilidades para analizar y solucionar sus problemas y clasificar sus valores relacionados con el tema”(sección de Introducción, párr. 7). Puede considerarse desde dos perspectivas: preventiva y de promoción de la salud. La prevención, tiene como objeto capacitar a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, o para evitar sus posibles consecuencias; mientras que la promoción de salud, persigue capacitar a la población para que pueda adoptar formas de vida saludables. 3.

(12) Introducción En los últimos años se ha evidenciado un creciente énfasis en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, lo cual ha introducido y expandido el papel de la comunicación en salud como un componente vital de la práctica de la salud pública. La comunicación en salud constituye un proceso social, educativo y político que incrementa y suscita la conciencia pública sobre la salud. En este sentido, se considera un instrumento viable para ofrecer oportunidades a las personas de poder ejercer sus derechos y responsabilidades para formar ambientes, sistemas y políticas favorables a la salud y al bienestar, individual y social. Atendiendo a las concepciones pedagógicas actuales, “educación y comunicación son procesos inseparables, ya que cualquier hecho educativo requiere mediaciones comunicativas y no hay situación comunicativa que no tenga una influencia educativa, en algún sentido.”(Mosquera, Fuentes, Pérez y Pí, 2011, p. 67). De este modo, se considera un recurso efectivo que debe incorporarse decididamente en los programas y estrategias de educación en pos de la salud. El presente estudio tiene especial interés en fomentar la comunicación dirigida a la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, pues según Meraz (2005), estudios recientes han indicado que los programas para atención a diabéticos tienen efectos positivos y redundan con un aumento de los conocimientos acerca del padecimiento y el comportamiento de autocuidado. Por lo tanto, aplicando las estrategias concretas de atención preventiva bajan sustancialmente las tasas de mortalidad y morbilidad en los diabéticos además de recuperar las ventajas económicas y sociales indiscutibles (p. 10). En Cuba son múltiples los programas de salud que dirigen su atención hacia la prevención y control de enfermedades. Aunque se registran múltiples estudios en el campo de la Diabetes Mellitus, resultan muy pocos e insuficientes los que se han realizado desde la prevención, orientada hacia la educación del paciente diabético a través de alternativas de comunicación, con las correspondientes ventajas que ello supone, en términos de alcance y actualidad tecnológica.. 4.

(13) Introducción En su estudio Méndez (2008), concluye que “La salud se puede mejorar sobre la base de un régimen de vida activo, de una conducta en salud correcta y de la preocupación constante de cada cual por conservarla y fortalecerla”. ( sección de Desarrollo, párr. 20). En este sentido, “La comunicación y educación se vuelven, cada vez más un binomio inseparable, por encima de los propios medios, técnicas e instrumentos comunicativos empleados, y esto fortalece, enriquece y modifica en forma consciente e informada, conocimientos, actitudes, y/o comportamientos a favor de la salud” (Laffita, 2011, p. 23). Dentro de este marco surge la presente investigación con vistas a fortalecer la educación en la enfermedad de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, a través de un enfoque multidisciplinario, empleando para ello la comunicación en salud como una herramienta que permite potenciar la identificación de los pacientes con su padecimiento, mostrando las medidas y medios que pueden emplear para una mejor convivencia con su enfermedad. La investigación pretende proponer una estrategia comunicativa que incluya un conjunto de acciones y productos comunicativos encaminados a dinamizar la educación del paciente diabético en Villa Clara, intencionado una mirada a indicadores cada vez más disarmónicos en la convivencia del paciente con su enfermedad, dígase conocimiento de la enfermedad, de los factores de riesgo, de estilos de vida adecuados así como de comportamientos de adherencia terapéutica. Para ello se tomará en cuenta no solo la visión del paciente sino también el criterio de sus familiares y especialistas de salud. La misma responde a un proyecto que se viene realizando con el paciente diabético en Villa Clara, desde la Facultad de Psicología, en conjunto con el Centro de Atención y Educación al Paciente Diabético en la provincia. En este sentido, el estudio tributará a la intervención especializada y multidisciplinar que se propone realizar dicho centro. Del mismo modo, los resultados obtenidos servirán de soporte a tesis doctorales y trabajos científicos de impacto para el territorio. De esta forma se define como problema de investigación: ●. ¿Cómo contribuir a la Educación del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2? 5.

(14) Introducción Como objetivo general: . Proponer una Estrategia de Comunicación para la educación del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.. Objetivos específicos: . Diagnosticar el nivel de conocimiento que poseen los pacientes sobre la enfermedad.. . Identificar las necesidades de información que en cuanto a la enfermedad poseen los pacientes, para ser abordadas en la estrategia.. . Valorar el estado actual de los recursos comunicativos que se emplean en las acciones de prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2.. . Seleccionar. los. recursos. comunicativos. disponibles. que. serán. incorporados a la estrategia de Comunicación. . Elaborar nuevos recursos comunicativos para integrarlos a la estrategia.. 6.

(15) Capítulo I CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1. La Diabetes Mellitus como problema de Salud. La salud es una condición fundamental para el desarrollo armónico de la vida de los individuos, por su considerable influencia en el bienestar físico, económico y social de las personas. Esto fomenta la preocupación a escala mundial, por hallar mejores formas y medios que permitan disminuir el riesgo de muerte por determinadas enfermedades, que son cada vez más frecuentes y deterioran notablemente la calidad de vida de la sociedad. Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen un mal creciente que perjudica la situación de salud a escala global. En los últimos años se ha advertido un incremento en la incidencia y prevalencia de estas enfermedades, tanto en los países desarrollados, como en vías de desarrollo. La OMS reportó que en el año 2004 el 60% del total de defunciones en el mundo (35 millones de personas), fueron a causa de enfermedades crónicas. De éstas, el 80% ocurrió en países en desarrollo (citado en Barquera et al., 2010). La diabetes mellitus es un síndrome crónico e incurable, según los medios disponibles en la actualidad. Ésta constituye una enfermedad irreversible, que figura en la lista de las ECNT, y que se ha convertido en un relevante desafío a la calidad y expectativa de vida de la población mundial. Según investigaciones realizadas por el Lic. Alfredo Rodríguez Rojas, en el año 2010, la cifra de personas afectadas por esta dolencia oscilaba entre el 3 y el 7%, lo cual equivale a un total de 180 millones de afectados en el mundo. Se ha descrito que el aumento de la diabetes mellitus en sociedades desarrolladas, se manifiesta asociado a factores demográficos como el crecimiento de la población y su progresivo envejecimiento. Se expone además que la incidencia de este padecimiento está ligada a la edad, de modo que resulta cada vez más frecuente encontrar tal dolencia en la población anciana. “En este sentido, se ha señalado una prevalencia del 10 % para la década de los 60 a 70 años, de 12 % entre los 70 y 80 años, y 17 % por encima de los 80 años” (Wild, Roglic, Green, Sicree, y King, 2004; citado en Rodríguez, 2010, p. 18). 7.

(16) Capítulo I Dicha enfermedad, requiere una especial atención debido a que implica limitaciones en el modo de vida de los pacientes, e incluye también el desarrollo de complicaciones que pueden conducirlos a sufrir discapacidad y en muchos casos a la muerte. “Las estadísticas actuales ubican a la diabetes como la segunda causa de ceguera a nivel global, y la primera causa de ceguera en las edades entre 20 - 74 años. También es. considerada la primera causa de nefropatía terminal y principal factor. desencadenante de la neuropatía periférica, que provoca: úlceras, mal perforante plantar y articulación de Charcort, a su vez, causas frecuentes de amputaciones de miembros inferiores” (Rodríguez, 2010, p. 19). Existen un conjunto de factores de riesgo asociados a las ECNT de forma general, que coinciden en su mayoría con aquellos que potencian la aparición y desarrollo de la diabetes mellitus. Han de destacarse el sobrepeso, el sedentarismo, la obesidad y las dietas inadecuadas entre otros, que pueden aparecer en distinta magnitud según las particularidades de cada región. En un estudio reciente en América Latina, Oviedo et al. (2008) encontraron que el estilo de vida sedentario, es usual en un 50 a 90% de la población en algunos países del Caribe, dependiendo de la edad y sexo. También es notable una alta prevalencia de obesidad en la población adulta, la cual oscila entre un 30% y un 55%. Resulta importante destacar además que la prevalencia de hipertensión e hipercolesterolemia llega a valores del 30 al 40%. De acuerdo con un documento emitido por la Secretaría de Salud, en México D. F. (Bases técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria), se ha registrado un “aumento en la densidad energética y del sodio en la dieta, el consumo de bebidas calóricas ha aumentado de forma radical en los últimos años. También se han registrado cambios importantes en la compra de algunos alimentos. Comparando el gasto de 1984 y 1998, se observó una disminución de la adquisición de frutas y verduras en 29.3%, de leche en 26.7% y de carnes en 18.8%, así como un aumento de la compra de hidratos de carbono refinados que ascendió en 6.3% y el gasto en bebidas azucaradas aumentó en 37.2%”. (Rivera-Dommarco et al. 2002, citado en Barquera et al., 2010, p. 19). 8.

(17) Capítulo I “La urbanización junto con los cambios sociales, tecnológicos y económicos ocurridos en las últimas décadas han implicado modificaciones importantes en los patrones de actividad física en el entorno laboral y en los momentos de esparcimiento. Anteriormente, la mayoría de los trabajos requerían un esfuerzo físico considerable y los momentos de esparcimiento se aprovechaban en pasatiempos más activos.” (Barquera et al., 2010, p.19). Esto apunta al incremento del sedentarismo, lo cual unido al bajo consumo de frutas y vegetales, la hipercolesterolemia, la HTA (hipertensión arterial) fomentan el riesgo de muertes. (Stevens et al. 2008, citado en Barquera et al., 2010). Lo anteriormente expuesto refleja la interrelación existente entre esta enfermedad y el estilo de vida de quienes la padecen. Específicamente en México, se observa una alta presencia de conductas y formas de vida de sus habitantes que potencian la aparición de las ECNT y sobre todo de la diabetes mellitus. En este país se registran altos índices de obesidad, condición que ha tenido un inusitado crecimiento en ésta área. “México es uno de los países con mayor prevalencia de obesidad en adultos, de acuerdo con la ENSANUT 2006.” (citado en Barquera et al, 2010). Un análisis reciente de la transición epidemiológica en México encontró que las enfermedades no transmisibles causaron el 75% de las muertes (Barquera et al., 2010), y donde la diabetes mellitus, especialmente la tipo II, contribuyó con un alto porcentaje de defunciones. En el año 2005 se reportaron 36 280 (16.3%) muertes por diabetes mellitus tipo II, en mujeres, y 30 879 (11.3%) en hombres (Barquera et al., 2010). No es de extrañar entonces que la diabetes mellitus constituya hoy día (2012) la primera causa de muerte en este país. La diabetes mellitus también constituye una de las principales causas de mortalidad en otros países.. De acuerdo con el Informe Salud en las Américas 2007, en el área. andina, la diabetes es la tercera causa de muerte en mujeres y la quinta en hombres mayores de 60 años. Chile presenta una tasa de mortalidad de 20,6 mientras que países como El Salvador y Perú tienen tasas de 14.4 y 12.3 respectivamente, mientras Colombia reportó para dicho informe tasas de 20.7 muertes por 100.000 habitantes.. 9.

(18) Capítulo I “La enfermedad constituye la octava causa de muerte en Cuba al cierre del 2009, con 2370 defunciones para una tasa bruta de mortalidad del 21.1 x 100 000 habitantes, correspondiendo el 15.8 de las defunciones al sexo masculino y el 26.4 al femenino”. (Anuario estadístico, 2009, citado en Rodríguez, 2010, p. 20). En un documento emitido recientemente (febrero de 2012) por las Direcciones Nacionales de Epidemiología y Asistencia Médica, perteneciente al Ministerio de Salud Pública, se refiere que la diabetes continúa siendo la octava causa de muerte en nuestro país, “con tendencia ascendente y cobrando cada vez más muertes prematuras; constituye una gran carga social, sanitaria y económica, igualmente repercute sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores”( Proceso de Implementación del Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Mellitus en la Atención Primaria de Salud, 2012). Específicamente en la provincia de Villa Clara, donde tiene lugar la presente investigación, se registró en el año 2011 un ascenso considerable en la cifra de personas con este padecimiento: el valor total es de 34 407 pacientes, de ellos 29957, sufren diabetes tipo 2. Según un documento emitido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2012), la Federación Internacional de Diabetes indica que “el número de personas que sufren diabetes en las Américas podría subir de 55 millones en 2000 a 83 millones en 2030, lo que representa un incremento del 50% en las personas que padecen esta enfermedad” (párr. 1). “Encuestas nacionales de salud mostraron que, en Chile, la diabetes diagnosticada y no-diagnosticada se incrementó entre 2003 y 2010 en casi 50%, de un 6,3% a un 9,4% de la población; y en Argentina, la diabetes diagnosticada se incrementó en 14% entre 2005 y 2009, del 8,4% al 9,6%.” (OPS, 2012, parr. 4). Esto supone un notable incremento de la afección en el continente, donde está llegando a alcanzar proporciones epidémicas. Según un informe reciente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en junio de 2011, existían 350 millones de afectados por diabetes en el mundo y se estima el incremento de esta cifra a un total de 438 millones, para el 2030 (Herrera, 2011).. 10.

(19) Capítulo I Los datos anteriores muestran la magnitud de La diabetes mellitus como problema de salud a nivel internacional y en este sentido es de esperar que cobre aún mayor importancia, pues la enfermedad ha pasado a ser una condición común, que se prevé continúe en ascenso durante los próximos años. Esta dolencia no solo se encuentra entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, sino que implica significativas dificultades para el paciente que la padece. Estas constituyen razones por las cuales las instituciones de salud en el mundo. dedican marcados esfuerzos, a. incrementar su prevención y a optimizar los resultados de su tratamiento. 1.1.1. Apuntes Históricos sobre la enfermedad Se sabe de la existencia de la diabetes mellitus desde tiempos remotos. Las primeras descripciones referidas a este padecimiento se remontan a más 3000 años atrás, en el antiguo Egipto. Si embargo a pesar de que dicho mal ha afectado a la humanidad desde épocas antiguas, no se han encontrado aún formas de erradicar el paulatino incremento de su afección en la sociedad actual. “La primera referencia bibliográfica sobre la diabetes mellitus se halla en el Papiro de Ebers (1550 años a.n.e) encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor) donde se menciona por primera vez una enfermedad caracterizada por la frecuente. y abundante. eliminación de orina y la utilización de unos remedios a base de determinadas decocciones3”. (Castillo, 2008, p. 5) “Cerca de 400 A.C., Charack y Susrut, en la India, hicieron notar lo dulce de la orina y la correlación entre la obesidad y la diabetes, así como la tendencia de la enfermedad para pasar de una generación a otra a través de una semilla” (Cahill, 1984, p. 2366) Susrut, conocido como el padre de la medicina hindú, llegó incluso a establecer diferencias al describir dos tipos de la enfermedad. Refirió la existencia de una diabetes asociada con emaciación (adelgazamiento), deshidratación, poliuria (producción excesiva de orina), y astenia (decaimiento); así como otra que se caracterizaba por corpulencia, polifagia (hambre constante), obesidad y somnolencia.. 3. Decocciones: producto líquido que se obtiene por medio de la decocción, que es la acción y efecto de cocer en agua sustancias vegetales o animales. ( Real Academia Española, 2001, p.733, T. I). 11.

(20) Capítulo I “No obstante, se ubica su origen en el griego Arteo de Capadocia (siglo II d.C) quien fuera el primero en hablar de diabetes con una palabra de origen griego: “diavaino”, para describir a la enfermedad con la idea de la dilución de los músculos a través de la orina. Al principio de la Era Cristiana, tanto Arteo de Capadocia como Aulio Cornelio Celso la describieron y le dieron su nombre actual Diabetes Mellitus (melli-miel o azúcar). Celso fue el primero en aconsejar el ejercicio físico. Su correlación con la gangrena fue enunciada por el árabe Avicena 1000 años d.C.” (Rodríguez, 2010, p. 15) “Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de dypsacus (diabetes) y la asoció a un estado de debilidad de los riñones y exceso de micción que conducía a la deshidratación. También en los antiguos escritos chinos ya se. hablaba de la. enfermedad de la sed, planteada por Tchangking, luego de la observación de un paciente que ingirió 10 L de agua.” (Herrera, 2007 citado por Castillo, 2008, p. 5) En la literatura medica occidental se destaca la figura de Thomas Willis, describió nuevamente la dulzura de la orina en 1675. Posteriormente Dodson, 100 años después (1775), “demostró que se debía a azúcar y sugirió que no era formada de novo por el riñón, pero que era el riñón el que extraía el azúcar del cuerpo, un hecho científicamente confirmado por el gran fisiólogo francés Claude Bernard a mediados del siglo XIX” (Cahill, 1984, p. 2366). También en el siglo XIX se hacen muchísimas disecciones de animales. En 1869, Paul Langerhans (1847-1888) descubre en el páncreas de un mono unos islotes dispersos de células, responsables de la segregación de la insulina. Más adelante Apollinaire Bouchardat (1806-1886) propone un manejo basado en la alimentación y en el ejercicio como tratamiento para la diabetes. A Bouchardat y a Eugene Melchior Peligot se debe el hallazgo que identifica el azúcar en la orina de los diabéticos como glucosa, en 1838. (Rodríguez, 2010). “A inicios del siglo XX se expuso la teoría de que la diabetes mellitus es una enfermedad del páncreas. En esta época se denominó insulina a la secreción de los islotes de Langerhans, aunque aún ésta no había sido aislada. En 1921, Nicholas Paulescu, profesor de fisiología de la Facultad de Medicina de Bucarest, descubrió la insulina a la cual llamó pancreina, ocho meses antes que los canadienses Mcleod, Banting y Best” (Castillo, 2008, p. 6). 12.

(21) Capítulo I 1.1.2. Diabetes Mellitus: definición, cuadro clínico y tipología. “La diabetes es un desorden que deteriora la manera en que el cuerpo utiliza el alimento digerido para el crecimiento y la energía. La mayor parte del alimento que comemos se analiza en la glucosa, una forma de azúcar que proporciona la fuente principal del combustible para el cuerpo. Después de la digestión, la glucosa pasa en la circulación sanguínea. La insulina, una hormona producida por el páncreas, le consigue ayuda a la glucosa en las células, donde la convierten en energía. Sin la insulina, la glucosa se acumula en la sangre, y el cuerpo pierde su fuente principal de combustible” (Diabetes y depresión, 2005, párr. 9). Según la Organización Panamericana de la Salud (2001) “la diabetes mellitus es una condición crónica debida a que el cuerpo no produce insulina suficiente o no la utiliza apropiadamente resultando en hiperglucemia o exceso de glucosa en la sangre” (Chafey & Dávila, 2007, p. 127). “La insulina es una hormona secretada por el páncreas que regula el azúcar en la sangre (glucemia). La hiperglucemia (aumento de la glucemia) es un efecto frecuente de la diabetes no controlada, y con el tiempo produce importantes lesiones en muchos sistemas orgánicos, y en particular en los nervios y los vasos sanguíneos” (Herrera, 2007 citado por Castillo, 2008, p. 6). Según Refiere en su estudio Rodríguez (2010): “El cuadro clínico se caracteriza por una secreción anormal y deficitaria de insulina por las células del páncreas, cuya consecuencia inmediata es la tendencia a mantener niveles de glucosa en sangre inapropiadamente elevados o insuficientes. La disminución o absoluta falta de secreción de insulina por las células pancreáticas, junto a un exceso en la producción de las hormonas circulantes de las que el componente estresante (catecolamina, cortisol y glucagón) determina la elevación patológica de la glucemia, (Hiperglucemia), que es el elevado nivel de glucosa en sangre lo cual a su vez produce glucosemia (presencia de cantidades anormales de. 13.

(22) Capítulo I azúcar en la orina), la que por su parte provoca la poliuria (incremento del nivel de orina), y genera polidipsia (incremento de sed)” (Rodríguez, 2010, p. 16). Existen dos categorías principales de Diabetes Mellitus: tipo 1 y tipo 2, que pueden diferenciarse por una serie de características: La diabetes de tipo 1 (antes conocida como diabetes insulinodependiente o de aparición juvenil) se caracteriza por una ausencia de la producción de insulina, que ocurre debido a la destrucción autoinmunitaria de los linfocitos beta (β) pancreáticos. “La destrucción progresa de forma subclínica durante meses o años hasta el punto en que la concentración de insulina ya no es suficiente para controlar las concentraciones plasmáticas de glucosa” (Manual Merck, s. f., p. 1391). Los síntomas de este padecimiento pueden aparecer de un modo violento, e incluyen la fatiga, la náusea, el orinar frecuentemente (poliuria) o las infecciones renales, sed inusual (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, afectaciones en la visión. Este tipo de diabetes exige la administración diaria de insulina exógena, pues en caso contrario conduce rápidamente a la muerte. “Generalmente la diabetes mellitus tipo 1 se desarrolla en la infancia o en la adolescencia, y hasta hace poco era la forma que se diagnosticaba con mayor frecuencia antes de los 30 años; sin embargo, también puede desarrollarse en los adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la edad adulta).”(Manual Merck, s. f., p. 1391). Este tipo de diabetes se reconoce también por las siglas LADA. Aparece típicamente entre los 35 y los 50 años en personas delgadas, con difícil clasificación. “En realidad son pacientes con diabetes autoinmune, de lenta evolución, con destrucción progresiva de las células beta y que deben manejarse con insulina desde el principio.” (Molina et al., 2002, p.16) Los pacientes con este trastorno que disfraza su diabetes insulina dependiente, reciben el nombre de ideopáticos. La diabetes de tipo 2 (antes conocida como diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a que el organismo no utiliza eficazmente la insulina. Aproximadamente el 90% de los adultos con diabetes mellitus padecen diabetes de tipo 2. “En la mayoría de los casos, este es un desorden del estilo de vida, con mayor 14.

(23) Capítulo I prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas, de alto contenido energético y grasas saturadas.”(Molina et al., 2002, p. 14). Ello conlleva generalmente a un exceso de peso corporal, lo cual constituye un factor de riesgo importante a tener en cuenta cuando hablamos de la enfermedad. Sus síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero menos acentuados. En ocasiones los individuos con este padecimiento no manifiestan ningún síntoma, otros llagan a notarlos; pero generalmente suelen ser asintomáticos, por ello es posible que la enfermedad sólo se diagnostique a partir de la aparición de las complicaciones diabéticas, lo cual indica que la enfermedad ha estado latente durante algunos años. Es del criterio de los estudiosos del tema, que cerca de la mitad de los que padecen diabetes tipo 2 no saben que la tienen. Habitualmente la enfermedad se desarrolla en los adultos, sin embargo cada vez es más frecuente en los niños obesos, y “la obesidad infantil se ha convertido en una epidemia: actualmente del 40 % al 50 % de la diabetes mellitus de nueva aparición en los niños es de tipo 2” (Manual Merck, s. f., p. 1392). La regulación de la alteración de la glucosa, referida a la falta de tolerancia a la glucosa o a la alteración de la glucemia en ayunas, constituye un estado intermedio, de transición entre el metabolismo normal de la glucosa y la diabetes. Los pacientes con estos trastornos tienen mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque pueden existir durante un largo tiempo antes de que aparezca la enfermedad. “En algunas mujeres el embarazo produce el inicio de un trastorno endocrino, siendo los más frecuentes: la diabetes gestacional y los trastornos del sistema nervioso endocrino y simpático…” (Pimentel-Nieto, 2007, p. 54-55). La diabetes gestacional consiste en la presencia de altos niveles de glucemia identificados por primera vez en una mujer que no tiene diabetes, durante el embarazo. Esta anomalía puede desarrollarse en cualquier momento durante el período de gestación y suele detectarse durante los exámenes prenatales, más que por la manifestación de síntomas, los cuales tienen gran similitud con los de la diabetes tipo 2. 15.

(24) Capítulo I La diabetes gestacional se trata con insulina y cambios en la dieta; pero además resulta muy importante el apoyo psicológico a la futura madre debido al impacto que significa diagnóstico de la enfermedad y los consecuentes cambios en el estilo de vida y expectativas respecto a esta etapa y al bienestar de su bebé; ello supone, según estudios realizados, marcadas manifestaciones de ansiedad y depresión que también deben ser atendidas. Aunque esta tipología suele terminar después del parto, la madre corre riesgo de contraer diabetes de tipo 2 en el transcurso de su vida. Como se ha mencionado anteriormente, la diabetes mellitus posee múltiples topologías. Todas ellas, implican severas complicaciones tanto físicas como psicológicas para quienes la padecen. La presente investigación abundará con mayor profundidad en la diabetes mellitus tipo 2, por constituir el objeto de la misma. 1.1.3. Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulina dependiente). La diabetes mellitus integra el grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Este tipo de enfermedades recibe especial atención, en tanto es responsable de altas cifras de mobimortalidad en el mundo. Por su incidencia y prevalencia en gran parte de la población mundial, se han diseñado programas especiales de vigilancia, que en términos de salud se refiere a la recolección, análisis y difusión continua de datos para el desarrollo de prácticas de salud pública responsables. En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un modelo de vigilancia, donde se evidencia una marcada preocupación por los factores de riesgo. Un factor de riesgo es definido como una circunstancia o cualidad, responsable del potencial desarrollo de un proceso mórbido, en una persona o un grupo de ellas, es decir, que puede favorecer el padecimiento de una determinada enfermedad en el futuro. “Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con la enfermedad, es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la misma o de sus complicaciones con varios años de anticipación” (Herrera 2007 citado por Castillo, 2008, p. 9).. 16.

(25) Capítulo I Existen una serie de factores de riesgo ligados a la diabetes mellitus tipo 2, entre los que se destaca la obesidad, como un claro augurio de complicaciones mayores para el paciente. Dicha condición es un estado precursor de diabetes tipo 2, sin embargo, no todos los obesos desarrollan diabetes y no todos los diabéticos tipo 2, son obesos. (Molina et al., 2002). La obesidad es definida clínicamente como un aumento de la masa grasa corporal superior a 25 kg/m², pero también se acostumbra a asociarla con un aumento de la grasa visceral, definida clínicamente por la relación cintura cadera superior a 0.8 en la mujer y 1 en el hombre. El tema de la obesidad y su relación intrínseca con la diabetes mellitus tipo 2 es muy importante, debido que a mayor peso corporal, la insulina que se precisa en el organismo por cada kilogramo de peso, será mayor. Lo que consecuentemente llevará a que el azúcar o la glucemia sea más alto, de ahí la importancia de seguir una dieta adecuada y de practicar ejercicios frecuentemente. Además de la obesidad, figuran en la lista otros factores de riesgo asociados a esta tipología. Según Meraz, (2005) los siguientes: 1. Antecedente familiar de diabetes (progenitor o hermanos con diabetes mellitus tipo 2). 2. Obesidad con peso mayor o igual a 20% de su peso ideal o índice de masa corporal mayor o igual a 27 kg/m². 3. Edad mayor o igual a 45 años. 4. Raza o etnia (afroamericanos, norteamericanos de origen hispano, nativos norteamericanos, americanos asiáticos, isleños del pacífico). 5. Glucosa basal anómala o alteración de. tolerancia a la glucosa identificada. previamente. 6. Antecedente de diabetes gestacional o parto de un neonato (bebé) de más de 4 kg (9 lb). 7. Hipertensión arterial mayor o igual a 140/90 mm/Hg.. 17.

(26) Capítulo I 8. Niveles de colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl o nivel de triglicéridos mayor o igual de 250 mg/dl. 9. Síndrome de ovarios políquísticos. Identificar los factores de riesgo puede influir positivamente en la prevención y posterior evolución de la enfermedad, evitando que el debut del paciente se produzca asociado a complicaciones diabéticas agudas, que impliquen hospitalización inmediata y resultantemente desestabilización del proyecto de. de vida del individuo, con las. consecuentes modificaciones en su tradicional forma de vivir. Teniendo en cuenta que estos funcionan como punto de referencia en la prescripción del tratamiento adecuado que debe recibir cada diabético en particular y considerando su susceptibilidad al cambio durante el transcurso de la enfermedad, es importante realizar. búsquedas intencionales y sistemáticas que contribuyan a una detección. precoz de la enfermedad. Esto a su vez incrementará las posibilidades de un diagnóstico más rápido y efectivo, y consiguientemente disminuirá riesgos de muerte. 1.1.4. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2 La alta prevalencia de diabetes mellitus en ciertos grupos étnicos (especialmente en los indios americanos, los hispanos y los asiáticos), así como en los familiares de personas con este padecimiento, han demostrado la existencia de determinantes genéticos asociados a la enfermedad. Sin embargo, “no se han identificado aún los genes responsables de las formas más comunes de diabetes mellitus tipo 2” (Manual Merck, s.f., p. 1392). Se sospecha de diabetes mellitus en pacientes que muestren los signos y síntomas típicos de la enfermedad: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, pérdida o aumento de peso, infecciones dermatológicas, infecciones genitales (vulvovaginitis4), prurito (picazón), parestesias5 en miembros inferiores, estupor y coma; a esto puede sumarse la presencia de factores de riesgo descritos anteriormente. La aparición en conjunto de 4. Vulvovaginitis: constituyen un tipo de afecciones en los genitales externos. Entre ellas se pueden citar: Monilias, Trichomonas, Gardnerella, Gonorrea, y Clamidia, etc. (Rodríguez & Sotolongo, 2004).. 5. Parestesias: sensación o conjunto de sensaciones anormales, especialmente hormigueo, adormecimiento, o ardor, que experimentan en la piel ciertos enfermos del sistema nervioso o circulatorio. (Real Academia Española, 2001, p. 1682, T. II). 18.

(27) Capítulo I estos indicadores estimulará realización de los exámenes correspondientes para el establecimiento de un diagnóstico. Para confirmar diabetes mellitus es necesario medir la glucosa plasmática (azúcar en sangre). “Es mejor realizar las mediciones tras 8-12 horas de ayuno (glucosa plasmática en ayunas, GPA) o dos horas después de una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO)” (Manual Merck, s. f., p. 1396). Meraz (2005), afirma que según datos publicados por consenso de expertos de Nacional Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud, se diagnostica diabetes mellitus en los casos siguientes: . Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar mayor o igual a 200 mg/dl.. . Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.. . Glucosa plasmática a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa.. “La Prueba de tolerancia a la glucosa debe realizarse en la mañana, el paciente debe permanecer sentado, sin fumar, sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con una ingesta mínima de 150 gr. diarios de carbohidratos. Se debe realizar en pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que no tengan enfermedades agudas” (Molina et a., 2002, p. 20). “Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg de peso en los niños sin pasar de 75 gr. La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe ingerirse en 5 minutos. La prueba está especialmente indicada en pacientes que tienen factores de riesgo para diabetes” (Molina et al., 2002, pp. 20-21). Según Castillo (2008), para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes: • Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL. • Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa ³ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso.. 19.

(28) Capítulo I Puede suceder que los análisis registren valores de glicemia en ayunas cuyas cifras oscilen en el rango de 80-120 mmol/L en sangre total y de 100-140 mg/dL en plasma, tanto venosa como capilar en ambos casos. Estos valores señalan un funcionamiento anormal del metabolismo de la glucosa y a su vez resultan dudosos para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus, por lo que se hace necesario repetir las pruebas posteriormente. Existen ciertos factores que deben valorarse al interpretar los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus, pues sus efectos tienden a elevar los niveles de glucosa en plasma y esto puede traer como consecuencia la alteración del resultado en ausencia de la enfermedad. En este sentido, resulta importante atender “la administración de algunos medicamentos. antihipertensivos,. betabloqueadores,. diuréticos. tiazídicos,. ácido. nicotínico, fenitoína, catecolaminas, así como situaciones de estrés psicológico o condicionado por otras enfermedades. También puede influir la restricción marcada en la ingestión de carbohidratos o la inactividad física prolongada” (Rodríguez, 2010, p. 23). 1.1.5. Complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 Las complicaciones diabéticas incluyen las lesiones progresivas en los ojos, los riñones, los nervios y las arterias de los pacientes con este padecimiento, hasta llegar a constituir una potencial amenaza para la salud y vida de estas personas. “Las complicaciones que pueden aparecer a causa de la diabetes pueden ser agudas y crónicas o a largo plazo.”(American Diabetes Association, 2007; citado en Rodríguez, 2010, p. 24). Se describen como complicaciones agudas la hipoglucemia, la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética. “La hipoglucemia ocurre cuando hay muy poca glucosa en la sangre lo cual puede ocurrir por exceso de insulina, insuficiente comida o ejercicio excesivo. Los síntomas físicos incluyen: temblor, mareo, aumento en pulso, palpitaciones cardiacas, sudoración y hasta convulsiones en casos severos. Algunos síntomas asociados a la respuesta del cerebro a la falta de glucosa son: disturbios visuales, hambre excesiva, 20.

(29) Capítulo I dolor de cabeza, dolores estomacales, desorientación, dificultad en la concentración y letargo. Si no se trata con rapidez, la hipoglucemia puede ocasionar un estado de inconsciencia” (Chavey y Dávila, 2007; citado en Rodríguez 2010, p. 24). La hiperglucemia se caracteriza por altos niveles de glucosa en la sangre, que pueden ser ocasionados por la falta de insulina o por excesos en la ingestión de alimentos. El estado de hiperglucemia produce frecuencia urinaria o poliuria y polidipsia que puede progresar a hipertensión ortostática y deshidratación, la cual a su vez causa debilidad, fatiga y cambios en el estado mental. “La hiperglucemia también puede causar pérdida de peso, náuseas, vómitos, visión borrosa y predisponer a infecciones bacterianas y fúngicas.” (Manual Merck, s. f., p.1393). La hiperglucemia crónica puede conducir a cetoacidosis diabética (CAD). La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación metabólica aguda de la diabetes, considerada una de las más graves. Esta se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. Es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y se produce cuando hay deficiencia de insulina, que puede ser absoluta o relativa. En pacientes con el tipo 2 diabetes es menos común; pero puede presentarse en situaciones de estrés fisiológico. Sus síntomas fundamentales son náuseas, vómitos, dolor abdominal. Los pacientes pueden tener hipotensión y taquicardias debido a la deshidratación y la acidosis, también pueden manifestar hiperventilación y exhalar un aliento afrutado. El tratamiento de la CAD implica reponer la insulina y prevenir la hipopotasemia que resulta potencialmente mortal. De no tratarse adecuadamente puede progresar a edema cerebral, coma y muerte. Las complicaciones crónicas o a largo plazo son el resultado de años de hiperglucemia mal controlada, la cual deviene principalmente en complicaciones, vasculares. Estas pueden ser microvasculares, que afectan a los vasos sanguíneos pequeños y/o macrovasculares, que afectan a los grandes. “La enfermedad microvascular es la base de tres manifestaciones más comunes y devastadoras de la diabetes mellitus: retinopatía, nefropatía y neuropatía.” (Manual Merck, s. f., p.1394). También afecta la 21.

(30) Capítulo I cicatrización de la piel, por lo que cualquier afectación cutánea puede incurrir en úlceras profundas con alto riesgo de infección. La retiopatía diabética no muestra signos tempranos, pero posteriormente en su evolución se desarrollan manchas focales, desprendimiento de retina y pérdida total o parcial de la visión. La nefropatía diabética es habitualmente asíntomática, hasta que se desarrolla el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal. Esta enfermedad constituye la causa fundamental de insuficiencia renal crónica en Estados Unidos. “La neuropatía diabética es el resultado de la isquemia de los nervios debida a la enfermedad microvascular, a los efectos directos de la hiperglucemia sobre las neuronas y a los cambios metabólicos intracelulares que dañan la función de los nervios” (Manual Merck, s. f., p.1394). La neuropatía diabética puede clasificarse en polineuropatía simétrica y en neuropatía autónoma. La primera es más común y afecta la parte distal de las manos y de los pies, se manifiesta por parestesias, disestesias o una pérdida indolora de la sensibilidad al tacto, las vibraciones o la temperatura. En las extremidades inferiores estos síntomas pueden dar lugar a pérdida de la percepción de los traumatismos en los pies, y consecuentemente a ulceraciones e infecciónes. La neuropatía autónoma por su parte, puede causar hipotensión ortostática, intolerancia al ejercicio, taquicardia en reposo, náuseas y vómitos. También incluye entre sus síntomas la incontinencia fecal y urinaria, la disfunción eréctil y eyaculación retrógrada en los hombres, y disminución de la lubricación vaginal en las mujeres (Manual Merck, s.f.). La enfermedad macrovascular consiste en una aterosclerosis de los vasos grandes, resultante de la hiperinsulinemia, la dislipidemia y la hiperglucemia típicas de la diabetes mellitus. Algunas de sus manifestaciones “son angina de pecho e infarto de miocardio (IM), ataques isquémicos, accidentes cerebrovasculares transitorios y enfermedad arterial periférica” (Manual Merck, s. f., p.1395). El control preventivo de la glucosa plasmática puede constituir una medida preventiva eficaz en el caso de la enfermedad microvascular, no siendo así en la macrovascular.. 22.

(31) Capítulo I 1.1.6. Tratamiento y control metabólico. “El objetivo del manejo de la diabetes mellitus 2 es lograr el control bioquímico, prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse una evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad” (Castillo, 2008, pp. 13-14). La diabetes mellitus es una enfermedad que trae múltiples consecuencias, para aquellos que la padecen. Según Meraz (2005), “es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales, en los que el estilo de vida juega un papel fundamental.”(p. 5). Para convivir adecuadamente con diabetes, el paciente deberá llevar a cabo notables modificaciones en su estilo de vida y sobre todo seguir correctamente el tratamiento prescrito. La educación diabetológica (individual, familiar y grupal) constituye la base necesaria para el tratamiento de la enfermedad, “no existiendo tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento del mismo” (Rodríguez, 2010, p. 26). Tradicionalmente el tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 se compone de tres aristas fundamentales: la alimentación, la actividad física y los medicamentos. La combinación de cada uno de ellos resulta indispensable para el logro del control metabólico, que se erige como meta para mejorar y mantener estable la calidad de vida de los pacientes con esta dolencia. La dieta es una parte muy importante del tratamiento, ya que si el paciente regula correctamente la ingestión de alimentos es probable que no necesite consumir fármacos para controlar su glicemia. Según recomendaciones de la ADA (American. 23.

(32) Capítulo I Diabetes Association, 2011) los niveles de glucosa en sangre pueden mejorarse siguiendo un plan de comidas que contengan pocas calorías. La proporción de calorías aportadas al organismo por los principales nutrientes no varían de un individuo a otro. Hasta hace algún tiempo se consideraba que tanto para los diabéticos, como para las personas sin diabetes, un 55% de calorías incorporadas al metabolismo debía corresponder a los carbohidratos, un 15% a las proteínas y un 30% a las grasas. Más recientemente se han documentado cambios en los criterios de distribución porcentual calórica de los macronutrientes, donde se recomienda disminuir a un 12% el consumo de proteínas, lo cual es muy importante para los pacientes diabéticos a fin de prever posibles complicaciones con el riñón. Además se exhorta a una reducción de las grasas a un 20%, para evitar sobre todo complicaciones crónicas de procesos de ateroesclerosis como enfermedades cardiovasculares, y para establecer una compensación en las cifras porcentuales se elevan los carbohidratos a un 68%, específicamente los complejos, que comprenden las viandas, los cereales y las pastas. Según datos aportados por Rodríguez (2010), el Manual de Dietas para Diabéticos establece que “la dieta a cumplir por el paciente diabético responde a modelos preestablecidos de 1200 a 3000 calorías, que sirven de guía para preparar el menú, según los gustos y preferencias de cada paciente” (p. 27). El Programa Nacional de Diabetes en Cuba (2000) propone un plan alimentario para los pacientes diabéticos que indica: . Restringir grasa saturada rica en colesterol (grasa animal) a menos del 10% ácido graso poli insaturados hasta 10% y el resto en ácidos grasos preferiblemente mono insaturados (aceite vegetal).. . Recomendar el consumo de carbohidratos en forma da azúcares no refinados.. . Asegurar alimentos ricos en fibras (Cereales integrales, frijoles, frutas, ej. consumir el hollejo de la naranjas, cáscaras comestibles de ciertas frutas). . Asegurar alimentos ricos en vitaminas, minerales (vegetales).. 24.

(33) Capítulo I Según la revista Sesenta. y Más, publicada y distribuida por el Servicio de. Publicaciones del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), el paciente diabético debe evitar el consumo de carbohidratos simples, por la rapidez con que el organismo los absorbe, entre estos se mencionan el azúcar y la miel. También debe obviar los alimentos para diabéticos con fructosa, pues ésta eleva igualmente los niveles de glucemia en el organismo, aunque de forma más lenta. No deben comer más de 3 piezas de fruta al día, así como también deben limitar la ingestión de dulces, helados y refrescos azucarados o siropes (2006, p. 6). La práctica sistemática de ejercicios también es muy importante en el control de la diabetes, pues disminuye la glucemia, contribuye a la pérdida de peso y disminuye los riesgos de complicaciones cardiovasculares. Es importante que el paciente diabético consulte previamente al médico y a un especialista en educación física, para recibir indicaciones sobre la carga máxima de actividad física permitida y los ejercicios más adecuados a realizar según su condición y la edad. Según el Programa Nacional de Diabetes en Cuba (2000): “el mejor ejercicio para el diabético es la caminata. Si piensa practicar el trote debe seleccionar un zapato adecuado y recibir examen de los miembros inferiores antes de autorizar este tipo de actividad. Usar pistas suaves de tierra, nunca de cemento. Si existe polineuropatía no se recomienda trotes, más bien natación o ciclismo. Si existe retinopatía proliferativa debe evitar ejercicios de gran intensidad, como el levantamiento de pesas o isométricos, tampoco yoga con cabeza abajo o con sacudimientos. Si hay hipertensión no se recomiendan ejercicios intensos con el tren superior (a menos que sea guiado por un especialista en educación física). Debe preferirse caminatas, ciclismo o trote.” Se recomienda además realizar de 3 a 4 sesiones semanales, que duren cerca de 45 minutos. Los criterios médicos coinciden en que no es conveniente permitir un ejercicio que sobrepase el 75 % de la frecuencia cardiaca máxima. 25.

(34) Capítulo I El siguiente paso en el tratamiento es la medicación. “Las personas con diabetes mellitus tipo 2 por lo general toman medicamentos orales, aunque en algunas ocasiones pueden controlar la glucosa en la sangre mediante ajustes en la dieta y el ejercicio.” (Chafey & Dávila, 2007, p. 128). Solo el 10 % lo consigue de esta forma. Si después de 3 a 6 semanas de tratamiento dietético el paciente no muestra logros en el control metabólico, se le realizarán los análisis correspondientes para ajustar las dosis y el tipo de medicamento específico que necesita. En este sentido puede indicarse la monoterapia farmacológica con hipoglucemiantes orales y en ocasiones puede emplearse más de un medicamento a la vez. Existe gran variedad de medicamentos de este tipo. Entre ellos podemos mencionar la Metformina (glucophage) que resulta ideal en caso de que el paciente sea obeso. En un principio la dosis debe ser de 500 mg y se aumentará de forma progresiva hasta 1750 mg (ocasionalmente 3 gramos). Otro de ellos es la Glibenclamida (Danoil, Euglucon) en ausencia de obesidad puede ser el la elección inicial. Este hipoglucemiante también puede indicarse en pacientes obesos si no se dispone de metformin, en el desayuno y la comida, y si fuese necesario se incorporará en el almuerzo. La Tolbutamida (Diabeton, Orinase, Rastinon) resulta muy útil en pacientes con una edad avanzada, sobre todo si sus índices de glucemia son poco elevados. Es recomendable tomar no más de 3 gramos al día (6 tabletas). “En casos especiales por fallos secundarios se podrá ensayar la asociación del metformina con glibenclamida o tolbutamida, antes de pasar a la asociación (o sin asociarse) con insulina. Otras combinaciones pueden ser de un hipoglucemiantes (Sulfonilurea) con inhibidores de las alfa glucosidasas” (Programa Nacional de Diabetes, 2000). El medicamento escogido se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días, para esperar su efecto máximo. En caso de no responder positivamente se cambia por otra droga de mayor potencia. Como se mencionó anteriormente hay algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que pueden llegar a necesitar de inyecciones de insulina. En este sentido es importante 26.

(35) Capítulo I conocer la existencia de otros tipos de insulina con diferentes tiempos de acción: lenta, moderada y rápida. El tratamiento con insulina puede traer efectos secundarios: entre los más frecuentes se describen la hipoglucemia, la ganancia de peso muy relacionada con la dosis, lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo, edema insulínico, sobre todo al comienzo del tratamiento y alergia a la insulina (Molina et al., 2002). Según Rodríguez (2010) un paciente con diabetes mellitus tipo 2 está bien controlado cuando no manifiesta síntomas clínicos de hiperglicemia, cuando los valores de glicemia en ayunas y/o pospandrial son menores de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en plasma venoso, en el 80% de las veces que se evalúen y cuando los análisis realizados muestren los resultados siguientes: aglucosúricos durante 24 h, y colesterol menor que 240 mg/dL (6,2 mmol/L). Lograr el control glicémico adecuado resulta muy difícil en ocasiones, teniendo en cuenta que más que el simple hecho de tomar medicamentos, involucra una serie de actitudes frente a la enfermedad. Dichas actitudes dependen en parte del conocimiento que tiene el enfermo y sus familiares sobre la diabetes, aspectos sobre los que la educación ejerce uno de los papeles de mayor importancia (Meraz, 2005). 1.2. La comunicación, una herramienta necesaria 1.2.1. Comunicación y Educación para la Salud: cimientos necesarios para la labor de prevención. “La teoría de la comunicación es una reflexión científica muy nueva, pero, en cambio, su objeto de estudio — LA COMUNICACIÓN — es una actividad muy antigua” (Martín et al., 1987, citado en Vidal & Alejandro, 2004, p. 53). La comunicación está presente en cada uno de los aspectos de la vida, es una actividad propia del hombre, quien desde sus inicios, sintió la necesidad de relacionarse y expresar a sus semejantes ideas, sentimientos, mensajes etc, por ello puede afirmarse que aparece con el surgimiento mismo de la humanidad, desde el instante en que la estructura social comienza a formarse. “Es sólo a través de las relaciones interpersonales que pueden darse las relaciones sociales y que la sociedad puede ejercer su influencia sobre los individuos” (Mosquera 27.