Percepción de la insulinoterapia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 descontrolada

(1)

www.elsevier.es/ap

Atención

Primaria

ORIGINAL

Percepción

de

la

insulinoterapia

en

pacientes

con

diabetes

mellitus

tipo

2 descontrolada

Rafael

Leyva

Jiménez

a_,∗

_,

_Gustavo

_Hernández

_Zambrano

b

_,

_Silvia

_Ibarra

_Maldonado

b

y

Carlos

Tomás

Ibarra

Ramírez

b

a_Jefatura_de_Prestaciones_Médicas,_Delegación_Estatal_en_Guanajuato,_Instituto_Mexicano_del_Seguro_Social,_León,_Guanajuato,

México

b_Unidad_de_Medicina_Familiar_número_53,_Delegación_Estatal_en_Guanajuato,_Instituto_Mexicano_del_Seguro_Social,_León,

Guanajuato,México

Recibidoel10deabrilde2015;aceptadoel9denoviembrede2015 DisponibleenInternetel24defebrerode2016

PALABRASCLAVE

Percepción; Insulinoterapia; Diabetesmellitustipo 2

Resumen

Objetivo: Conocerlapercepcióndelainsulinoterapiaenlospacientescondiabetesmellitus tipo2descontroladatratadosconhipoglucemiantesoralesoconinsulina.

Dise˜no: Transversalcomparativoprospectivo.

Emplazamiento: UnidaddeMedicinaFamiliarnúmero53delaDelegaciónGuanajuatodel Ins-titutoMexicanodelSeguroSocial.

Participantes: Pacientesde40a80a˜nosafectosdediabetestipo2,descontrolados,en

trata-mientoconinsulinaohipoglucemiantesorales.

Medicionesprincipales: Lapercepciónseevaluóconlaescaladepercepcióndeltratamiento deinsulina(InsulinTreatmentAppraisalScale[ITAS]).Lacaliﬁcacióndelaencuestaesde20a

100puntos,detalmaneraquecuantomayoreslapuntuación,mayoreslaopiniónnegativa.

Resultados: Seencuestaron459pacientes,261(56,9%)tratadosconhipoglucemiantesorales (HO)y198(43,1%)coninsulinasolaocombinadaconhipoglucemiantesorales(IN).La caliﬁca-ciónglobaldelapercepcióndeltratamientoconinsulinafuede56,95±7,78enelgrupoHOy de49,55±8,89enelgrupoIN(p<0,001).

Conclusiones:La percepción de la insulinoterapia es más negativa en lossujetos que usan

hipoglucemiantesoralesqueenlosqueusaninsulina.

Perceptionofinsulintherapyinuncontrolledpatientswithtype2diabetesmellitus Abstract

Objective: Todeterminetheperceptionofinsulintherapybypatientswithuncontrolledtype2

diabetesmellitus,whohavebeentreatedwithoralhypoglycaemicagentsorinsulin.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.LeyvaJiménez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.11.005

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Design:Prospectivecomparativecross-sectionalstudy.

Setting: FamilyMedicineUnitNo.53León,GuanajuatoofMexicanInstituteofSocialSecurity. Participants:Patientsbetween40and80yearsoldwithuncontrolledtype2mellitusdiabetes, treatedwithinsulinororalhypoglycaemicagents.

Mainmeasurements:Perceptionwasassessedusingtheinsulintreatmentappraisalscale(ITAS). Theratingofthesurveyisfrom20to100points,assuchthatwhenscoreincreasesthegreater isthenegativeopinion.

Results:Asampleof459diabetespatientswereinterviewedandsplitinto2groupsofpatients accordingtotheirtreatment.TheOHgroupwerepatientstreatedwithoralhypoglycaemicdrugs

only(56.9%),andtheINgroupwerepatientstreatedwithinsulinaloneorcombinedwithan

oralhypoglycaemic(43.1%).PerceptionscorewassigniﬁcantlyhigherinOHgroup(56.95±7.78 versus49.55±8.89points)thanintheINgroup(P<.001).

Conclusions:The perceptionofinsulintherapywasworse inpatientstreatedwithonlyoral hypoglycaemicagentsthaninpatientsusinginsulin.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Ladiabetesmellitussehaconvertidoenunadelas epide-miasdelsigloxxi,yaquede1995alafechasehatriplicadoel númerodepersonasquevivencondiabetes.Deacuerdocon laFederaciónInternacionaldeDiabetes,Méxicoeselsexto paísconmayornúmerodepersonasquepadecendiabetes, detalmaneraqueen2012laprevalenciadepacientescon diagnósticoconocidoenpoblaciónmayorde20a˜nosfuedel 9,17%,loqueequivalea6,4millonesdepersonas1_.

DeacuerdoconlosdatosdelaEncuestaNacionaldeSalud yNutrición2012,el85,5%delossujetoscondiabetestenían tratamientomédico:el 72,4% deellosrecibían hipogluce-miantesoralesyel13%recibíaninsulinasolaocombinada conhipoglucemiantesorales;sinembargo,elpromediodela HbA1cenunasubmuestradelapoblaciónestudiadafuede 10,6%,conunintervalodeconﬁanza al95%de9,1-11,2%, lo cual seatribuyó a una deﬁciencia en lacalidad de los serviciosmásquealafaltadeaccesoalaatenciónmédica2_.

Se sabe que para disminuir la incidencia de las com-plicacionesdela diabetes esimportante lograr el control glucémico lo más pronto posible, para lo cual el uso de la insulina tiene un papel fundamental; no obstante, los datosanterioresyeldeotrasinvestigacionesmuestranque enMéxico esunrecurso pocoutilizado, apesardequese disponedeunavariedadmuyampliadeinsulinas3,4_.

Una delas razonesporlas cuales esbajalaaplicación de la insulina es el rechazo que tiene el paciente hacia estemedicamento. Enelestudio OPTIMIZE,enMéxico, el 51%de lospacientescontestaronque enlo posible evita-ríantenerqueusarinsulina.Enotrosestudiosseidentiﬁcó quemásdelacuartapartedelospacientesrechazaneluso deinsulina,yqueestacifraesmuchomayorenlosestratos socioeconómicosbajosyenlosprimerosnivelesdeatención médica5_.

Porotrolado,entrelosusuariosdeinsulinahaypacientes quenologranlasconcentracionesóptimasdeglucosa, ﬁgu-rando,entrealgunasdelascausas,lafalta deadherencia altratamiento.Algunosautoreshanreportadolaomisiónde unainyeccióndeinsulinahastaenun60%delospacientesy casiel20%lohacedeformasistemática6_;_{probablemente}_en

eltrasfondodeestaactitudtambiénexistaunsentimiento deresistenciaalusodelainsulina.

Para poder brindar un mejor apoyo al paciente en la tomadedecisionesrelacionadasconsuautocuidadoes nece-sario profundizar en su esfera psicológica, por lo que el objetivo de este estudio fue conocerla percepción de la insulinoterapiaenlospacientescondiabetesmellitustipo2 descontroladaquesontratadosconhipoglucemiantesorales oconinsulina.

Material

y

métodos

Dise˜nodelainvestigación

Transversalanalítico.

Emplazamiento

El estudio se realizó en la Unidad de Medicina Familiar número53delaDelegaciónGuanajuatodelInstituto Mexi-canodelSeguroSocialenelperíododel1defebrero2014 al30dejuniodel2015.

Tama˜nodemuestraymuestreo

Seestimó untama˜nodemuestramínimode86por grupo conlafórmulaparacomparar2proporciones,considerando untestbilateral,con unaconﬁanzadel99%,unapotencia del 90% y asumiendo, por lo reportando en la literatura, unaproporcióndesujetosqueestándeacuerdoenquela insulinaayudaamantenerunbuencontroldelaglucosade 0,66enelgrupodehipoglucemiantesyde0,90enelgrupo deinsulina.

Criteriosdeinclusión

Pacientesde40a80a˜nos,diabéticostipo2descontrolados, entratamientoconinsulinaohipoglucemiantesorales.

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Criteriosdeexclusión

Pacientesquenodesearonparticiparenelestudio.

Mediciones

Paramedirlapercepciónseutilizólaescaladepercepción del tratamiento con insulina (Insuline Treatment Apprai-salScale [ITAS])7,8_._Este _instrumento_está _conformado_por

16 ítemsde percepciónnegativa y4 ítems depercepción positiva;elalfadeCronbachdelaencuestacompletaesde 0,89.ElalfadeCronbachdelosítemsdepercepción nega-tivaes de0,90, yla delosítems de percepciónpositiva, 0,68.

Lasopcionesderespuestaparacadaunodelosítemsse presentanenescalastipoLikertconlossiguientesvalores: opiniones negativas(1,2, 4,5, 6,7, 9,10,11,12, 13, 14, 15,16,18,20),donde1=totalmenteendesacuerdo,2=en desacuerdo,3=niacuerdoniendesacuerdo,4=deacuerdo, 5=muy de acuerdo. Opiniones positivas (3, 8, 17, 19),

donde 5=totalmente en desacuerdo, 4=en desacuerdo, 3=niacuerdoniendesacuerdo,2=deacuerdo,1=muyde acuerdo.Lacaliﬁcacióndelaencuestaesde20a100 pun-tos,ycuantomayor eslapuntuación,mayor eslaopinión negativa.

Eldescontrol glucémicosedeﬁniócomolaglucemiaen ayunomayoroiguala130mg/dlenlosúltimos3meses.No sepudoutilizarel criteriobasadoenlas cifras deHbA1c, debidoaqueenlaUnidaddeMedicinaFamiliarestudiada noesunapruebadisponibleenformaregular.

Análisisestadístico

Se utilizó la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión. Las

variables cualitativas se presentaron con porcentajes. La comparacióndelasmediasentrelos2gruposserealizócon lapruebatdeStudentparamuestrasindependientesypara compararlasfrecuenciasseempleólapruebadejicuadrado (␹2_). _En _ambos _casos _se _aceptó _un _nivel _de _{signiﬁcación} ≤0,05.ElanálisisserealizóconelpaqueteestadísticoSPSS versión21.

Aspectoséticos

Elprotocolofuesometidoparasuevaluaciónalcomitélocal deinvestigaciónyéticaeninvestigaciónparalasaluddela UnidaddeMedicinaFamiliarnúmero53.

Acadaunodelosparticipantesseleproporcionó infor-mación sobrelos objetivos, métodos, beneﬁcios y riesgos delainvestigación,ysesolicitóconsentimientoinformado escrito.

Pacientes con diabetes mellitus po 2

Muestreo no probabilísco y

Criterios de selección

Usuarios de hipoglucemiantes orales n = 261

Usuarios de insulina sola o combinada con hipoglucemiantes orales

n = 198

Encuesta con la Escala de Percepción del Tratamiento de Insulina (ITAS)

Percepción de la insulinoterapia Percepción de la insulinoterapia

Esquemageneraldelestudio.Estudiotransversalcomparativoprospectivo.

Resultados

Seencuestaronuntotalde459pacientes,deloscuales261 (56,9%)setratabanúnicamenteconhipoglucemiantesorales (HO)y198(10,4%)eranusuariosdeinsulinasolaocombinada conhipoglucemiantesorales(IN).

LaedadpromedioenelgrupoHOfuede55,15±6,03años y en el grupo IN, de 53,22±6,04años (p=0, 001). El tiempodeevoluciónfuede10,32±7,24añosenelgrupoHO yde13,5±7,17añosenelgrupoIN(p<0,001).Elpromedio delaglucosa enelgrupoHOfuede165,52±44,63mg/dl, yde181,60±64,94mg/dlenelgrupoIN(p=0,003).

Lacaliﬁcación global dela percepcióndeltratamiento con insulina fue de 56,95±7,78 en el grupo HO y de 49,55±8,89enelgrupoIN(p<0,001).

(4)

Tabla1 Percepcióndelbeneﬁciodelainsulinaeneltratamientodeladiabetesmellitustipo2

HO IN

n=261 n=198

D(%) D/A(%) A(%) D(%) D/A(%) A(%)

Usarinsulinaayudaaprevenirlascomplicacionesdela diabetes

28,0 30,3 41,8* _12,6 _9,1 _78,3*

Usarinsulinaayudaamejorarmisalud 27,2 34,9 37,9* _9,6 _10,6 _79,8*

Usarinsulinaayudaamantenerunbuencontroldelaglucosa ensangr

21,8 31,4 46,7* _9,1 _26,3 _64,6*

Usarinsulinaayudaamejorarminiveldeenergía. 19,9 40,2 39,8* _8,1 _25,3 _66,7*

A:acuerdoytotalmentedeacuerdo;D:desacuerdoytotalmenteendesacuerdo;D/A:nideacuerdoniendesacuerdo;HO:pacientes

tratadosconhipoglucemiantesorales;IN:pacientestratadosconinsulinasolaocombinadaconhipoglucemiantesorales.

* _p_<_0,001.

Percepcióndelosbeneﬁciosdelainsulinaenel tratamientodeladiabetesmellitustipo2

EnelgrupoINfuemásfrecuentelapercepciónpositivade losbeneﬁciosdelainsulinaeneltratamientodeladiabetes mellitustipo2queenelgrupoHO(tabla1).

Percepcióndelestadodesaludcuandosepropone insulina

EncomparaciónconelgrupoHO,enelgrupoINfuemayor lapercepcióndequeelusodelainsulinasigniﬁcafalladel controldeladiabetescondietaycomprimidos(tabla2).

Percepcióndelainﬂuenciadelusodelainsulina enlavidadiaria

EnelgrupoHOfuemayorelporcentajedesujetosque estu-vieron deacuerdo con los enunciados «usar insulina hace quelavidaseamenosﬂexible»,«administrarlasinyecciones de insulina llevaría muchotiempo y energía»,«usar insu-linahacequeseamásdifícilcumplirconmisobligaciones»

(tabla2).

Percepcióndelainﬂuenciadelusodelainsulina enlarelaciónconlosdemás

Los pacientes con HO estuvieron más de acuerdo que los del grupo IN en que el uso de insulina provoca Tabla2 Percepcióndelestadodesaludcuandoseproponeinsulinaydelainﬂuenciadelusodeinsulinaenlavidadiaria

HO IN

n=261 n=198

D(%) D/A(%) A(%) D(%) D/A(%) A(%)

Estadodesaludcuandoseproponeinsulina

Usarinsulinasigniﬁcaquehafalladoelcontroldemidiabetes

condietaycomprimidos

42,5 18,4 39,1* _24,2 _13,1 _62,6*

Usarinsulinasigniﬁcaquemidiabeteshaempeorado 31,8 27,6 40,6**** _42,9 _11,6 _45,5****

Usarinsulinasigniﬁcaquemisaludsedeteriora 40,6 28,4 31,0* _75,8 _12,1 _12,1*

Inﬂuenciadelusodeinsulinaenlavidadiaria

Usarinsulinahacequelavidaseamenosﬂexible 35,2 38,3 26,4** _75,3 _8,6 _16,2**

Administrarlasinyeccionesdeinsulinallevaríamuchotiempoy energía

36,4 39,1 24,5*** _70,7 _13,6 _15,7***

Usarinsulinasigniﬁcaquetengoquerenunciaralasactividades quemegustan

67,4 14,6 18,0**** _77,3 _5,6 _17,2****

Esdifícilinyectarlacantidadcorrectadeinsulinaenel momentoadecuadotodoslosdías

39,8 36,4 23,8**** _50,0 _20,2 _29,8****

Usarinsulinahacequeseamásdifícildecumplirmis obligaciones

42,1 32,2 25,7* _79,8 _8,6 _11,6*

* _p_<_0,001. **_p₌_0,012. *** _p₌_0,027. ****_No_{signiﬁcativo.}

(5)

Tabla3 Percepcióndelainﬂuenciadelusodelainsulinaenlarelaciónconlosdemásytemoresantelaideadetenerque utilizarinsulina

HO IN

n=261 n=198

D(%) D/A(%) A(%) D(%) D/A(%) A(%)

Inﬂuenciadelusodelainsulinaenlarelaciónconlosdemás

Usarinsulinasigniﬁcaqueotraspersonasmevencomouna

personaenferma

30,7 32,6 36,8* _49,0 _31,8 _19,2*

Lainyeccióndeinsulinaesvergonzosa 61,7 25,7 12,6**** _85,9 _5,1 _9,1****

Utilizarlainsulinahacequelafamiliayamigosseinteresen máspormí

37,5 30,7 31,8* _21,7 _19,2 _59,1*

Usarinsulinamehacemásdependientedemimédico 18,8 27,2 54,0**** _32,8 _22,7 _44,4****

Temoresantelaideadetenerqueutilizarinsulina

Tengomiedodeinyectarmeamímismoconunaaguja 32,2 24,9 42,9* _73,7 _6,1 _20,2*

Usarinsulinaaumentaelriesgodenivelesbajosdeglucosa enlasangre(hipoglucemia)

22,2 48,3 29,5* _19,2 _29,3 _51,5*

Lainsulinacausaaumentodepeso 20,7 61,3 18,0** _48,0 _22,7 _29,3**

Lainyeccióndeinsulinaesdolorosa 41,0 39,1 19,9*** _55,1 _15,2 _29,8***

* _p_<_0,001. ** _p₌_0,006. *** _p₌_0,019. ****_No_{signiﬁcativo.}

que los demás los vean como personas enfermas. Por el contrario, en el grupo IN fue más frecuente el acuerdo en que el uso de insulina despierta un mayor interés a su persona por parte de los familiares y amigos. En ambos grupos fue alta la percepción de que el trata-mientoconinsulinaloshacemásdependientesdelmédico (tabla3).

Temoresquesurgenenlospacientesantelaidea detenerqueutilizarinsulina

UnaproporciónaltadepacientesconHOmaniﬁestantemor ala autoinyección;encambio, enelgrupo INesmás fre-cuenteeltemoralahipoglucemia(tabla3).

Discusión

La percepción del tratamiento con insulina es más nega-tiva enel grupo HO que enel grupo IN. Estos resultados coincidenconlosreportadosporChenetal.9_,_quienes

com-pararonlas respuestas al ITASde 100afectos dediabetes tipo2conHOcontralasrespuestas de100 afectosde dia-betes tipo2 con IN. El promedio de la caliﬁcación total fuemayor enel grupo HO que enel grupoIN (62,9±7,1 frente a 55,0±6,1; p<0,001). Por otro lado, en Alema-nia se realizó unestudio longitudinal para evaluar, entre otrosaspectos,elcambioenlapercepcióndeltratamiento coninsulinaalos3mesesdeuntratamientointensivopara pacientes con diabetes tipo2 descontrolada. Al inicio del

estudioseencontróquelossujetosquenohabíansido tra-tadoscon insulinatenían unapercepciónmásnegativade la insulina que los tratados con insulina (promedio de la caliﬁcación total del ITAS: 50±10,8 frente a 45,8±8,3; p=0,013)8_.

El hecho de creer que la insulina se utiliza solamente cuando la diabetes está muy avanzada, el tener que depender más del médico y el temor a la hipoglucemia fueron las principalespercepciones negativas que aquíse identiﬁcaron y que también han sido descritas por otros autores5,10,11_.

Enlaliteraturasemencionaqueaproximadamentehasta un71%delosnuevossujetoscondiabetesmaniﬁestanmiedo alaagujaoaldolordelainyección12_._Chen_et_al.9

encon-traron que el 67% de los pacientes HO tienen miedo a inyectarse porsí mismos yel 58% creenque la inyección delainsulinaesdolorosa.Brodetal.13 _realizaron_un

estu-diocualitativo con 87 pacientesa quienes recientemente seleshabíapropuestoeltratamientoconinsulina; encon-traronque el 43,7%expresabantenermiedoa las agujas. Alrespecto,enel presenteestudio únicamentese identi-ficóel temora laautoinyecciónenelgrupo HO.Eltemor aldolornofuepreponderante,lamayoríadelospacientes estuvieron en desacuerdocon el enunciado «la inyección de insulina es dolorosa». Probablemente esto se deba a queenencuestas autoaplicadasyrealizadasenlasalade esperanoesposibleestablecerunarelaciónestrechayde confianza entreel entrevistado yel entrevistador, de tal manera que existe la posibilidad de que por vergüenza o desconfianzaelentrevistadonocontestedeacuerdoasus verdaderossentimientos.

(6)

El estudio alemán, realizado por Hermanns et al.8_,

demostró que después de que los pacientes inician un régimen terapéutico de insulina disminuye su percepción negativa, lo cual no pasa en los pacientes que prefieren continuarconhipoglucemiantesorales.Enbaseaeste resul-tado, se puede afirmar que la experiencia es un factor favorable en la percepción del tratamiento con insulina, locual explica porqué enesta investigaciónfue tanalta laproporción depacientes delgrupo IN que tuvieron una percepciónpositivasobrelosbeneficiosdelainsulinaenel tratamientodeladiabetesmellitustipo2.Sinembargo,la mismasituacióneslarazónporlacualunaltoporcentaje depacientesmanifestaronqueelusodelainsulinaaumenta elriesgodehipoglucemia,percepciónquepuedeprovocar unaactitudnegativaanteestaopciónterapéutica.Farsaei etal.14_y_Peyrot_et_al.15_han_encontrado_que_el_antecedente

deepisodios de hipoglucemia esun factor de riesgopara la noadherencia a la insulina, pero tambiénhay eviden-ciasdequelospacientesque tienenmayorconcienciade lahipoglucemia sonmás adherentesa losesquemas tera-péuticos recomendados por el médico16_. _Tal _controversia

motivadise˜narotroestudiodeinvestigacióndonde,aparte de explorar el antecedente de hipoglucemia, se investi-guen otros factores de riesgo de la no adherencia a la insulina.

La educación es indispensable para romper la resis-tenciaal tratamiento con insulina, tal como lo evidencia el Instituto Nacional de CienciasMédicas yNutrición Sal-vador Zubirán, donde la inclusión de una educadora en diabetes contribuye signiﬁcativamente a la mejora de la adherencia a la insulina. De igual manera, han demos-trado ser de gran utilidad los talleres de insulinoterapia y las reuniones entre pacientes con el mismo régimen terapéutico5_. _No _obstante, _para _que _las _estrategias

edu-cativas sean personalizadas y logrenel éxito deseado, se debeiniciarconel reconocimientodelas preocupaciones, temores y creencias que el paciente tiene acerca de su tratamiento5,17_.

Lo

conocido

sobre

el

tema

EnMéxicolainsulinaesunrecursoterapéuticopoco uti-lizadoenelprimerniveldeatencióndebidoalrechazo queelpacientetienehaciaestemedicamento,porlo quenacelanecesidaddeinvestigarcuálesla percep-cióndelospacientesaltratamientoconinsulina.

Qué

aporta

este

estudio

Se identiﬁcó que una importante proporción de pacientes con diabetes mellitus tipo2 descontrolada maniﬁestan preocupaciones, temores y falsas creen-ciassobrelainsulinoterapia,aunquelapercepciónes másnegativaenlossujetosqueusanhipoglucemiantes oralesqueenlosqueusaninsulina.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

Agradecemos sinceramente el apoyo que nos brindó el cuerpodirectivodelaUnidaddeMedicinaFamiliarnúmero 53enlaseleccióndepacientes.

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