REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA ISSN 2618-4311
Buenos Aires
Milione H, Rodríguez M, Jiménez S y col. Encefalitis autoinmune en paciente con neuromielitis óptica. A propósito de un caso. Rev Arg Med 2022;10(4):262-6
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AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS IN A PATIENT WITH NEUROMYELITIS OPTICA.
A CASE REPORT
Resumen
La neuromielitis óptica es una enfermedad desmielinizante, autoinmune e inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por afectar severamente la médula espinal y los nervios ópticos de forma monofásica o en brotes y remisiones. A continuación se presenta el caso de un pa- ciente de sexo masculino de 42 años de edad con antecedentes de síndrome de Devic, que ingresa por reagudización de su enfermedad. Durante la internación presenta compromiso neurológico con alteraciones psiquiátricas; se decide realizar anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR), y se obtiene resultado positivo para anti-NMDA-R S, antiacuaporina 4-IgG y anti-NMO; esto confirma el diagnóstico de encefalitis autoinmune. Este caso tiene por objeto ilustrar al lector sobre la rareza y particularidad de esta asociación y la importancia de su sospecha.
Palabrasclave. Encefalitis autoimmune, neuromielitis óptica, enfermedad autoinmune.
Abstract
Neuromyelitis optica is a chronic demyelinating, autoimmune and inflammatory disease of the central nervous system (CNS) characterized by severely affecting the spinal cord and optic nerves in a mono- phasic form or in flares and remissions. A case is reported of a 42-year-old male patient with a history of Devic’s syndrome, admitted for exacerbation of his disease; during hospitalization he developed neurological involvement with psychiatric alterations; studies of antibodies in serum and CSF were performed, resulting positive for anti-NMDA-R S, anti-aquaporin 4-IgG and anti-NMO. Diagnosis of autoimmune encephalitis was thus confirmed. This case is intended to illustrate the rarity and particu- larity of this association, and the importance of clinical suspicion.
Keywords. Autoimmune encephalitis, neuromyelitis optica, autoimmune disease.
NEUROMIELITIS ÓPTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Neurología
Hugo Milione H,1 Miriam Rodríguez M,2 Sadia Jiménez,3 Juan José Huarachi,4 Yanina Rabi5
Recibido: 1 de agosto de 2022.
Aceptado: 20 de agosto de 2022.
1 Especialista en Medicina Interna, médico de planta del Hospital de Agudos Dr.
Diego Paroissien.
2 Especialista en Medicina Interna, médica de planta del Hospital de Agudos Dr.
Diego Paroissien.
3 Residente de cuarto año de la especia- lidad en Medicina Interna, Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
4 Residente de primer año, Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
5 Residente de primer año, Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA Sadia Paola Jiménez Maldonado. Tel.:
11-5668-6203. Correo electrónico:
Introducción
Las enfermedades inflamatorias desmielinizantes del siste- ma nervioso central (SNC) suelen manifestarse con cuadros clínicos recurrentes, lo cual refleja la presencia de un meca- nismo inmunológico subyacente. La esclerosis múltiple (EM) es el prototipo de estas patologías; sin embargo, en las úl- timas décadas se han descrito otras entidades clínicas con mayor afección de los nervios ópticos y la médula espinal.
Tal es el caso de la neuromielitis óptica (NMO).
La neuromielitis óptica (NMO), o síndrome de Devic, es una enfermedad desmielinizante autoinmune e inflamatoria cró- nica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por afectar severamente la médula espinal y los nervios ópticos de forma monofásica o en brotes y remisiones, y es una causa de discapacidad en jóvenes y adultos. Durante años esta afección ha sido clasificada como variante opticoespinal (asiática) de la esclerosis múltiple (OSMS, su sigla en inglés).
Sin embargo, actualmente existen varias características clíni- cas, de laboratorio, neuroimágenes y en la anatomía patoló- gica que la distinguen de la esclerosis múltiple.
La identificación de un anticuerpo específico, antiacuaporina 4 (AQP4-IgG), en la mayoría de los pacientes con NMO y en pacientes con formas limitadas de la enfermedad denomina- das trastornos del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD, su sigla en inglés) permitió clasificarlas dentro de un mismo
grupo de enfermedades con un anticuerpo en común, cuyo sello patológico distintivo es el daño astrocítico con la pérdida secundaria de oligodendrocitos y mielina.
La asociación de la enfermedad denominada dentro del trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) y encefalitis autoinmune anti-NMDA-R positivo puede coexistir, y se debe considerar su coexistencia en pacien- tes con alteraciones psiquiátricas no explicadas por otra causa, y sin antecedentes de estas. Existe la necesidad de realizar la descripción del presente caso debido a la esca- sez de literatura acerca de este trastorno ya que, por su infrecuencia, puede pasarse por alto dentro del diagnósti- co diferencial y, por ende, el tratamiento definitivo para el paciente sería subóptimo.
Presentación del caso
Se observa a un paciente de sexo masculino de 42 años de edad con antecedentes de síndrome de Devic, con varias internaciones por recaídas de su enfermedad con amauro- sis total de ojo derecho y reducción de un 70% de la visión del ojo izquierdo como secuela, hipotiroidismo, celiaquía, trastorno psiquiátrico no definido que requirió internación un año antes y adicción a sustancias ilícitas. Se encontraba en tratamiento con azatioprina 225 mg/día por vía oral, en seguimiento por el servicio de neurología.
Figura 1.
Concurre a guardia por cuadro de debilidad en miembros inferiores de dos semanas de evolución, de leve intensi- dad, que progresa hasta dificultad para la bipedestación;
posteriormente se acompaña de pérdida de control de esfínteres y se agrava la disminución de la visión ocu- lar izquierda. Al examen físico presenta hipoestesia de intensidad moderada a severa desde T2, T3 bilateral, amaurosis de OD, y visión luz en OI. Se interpreta el cua- dro como reagudización de su patología de base y se inicia tratamiento con cinco pulsos de metilprednisolona por cinco días. El paciente presenta escasa respuesta al tratamiento de primera línea con corticoide y se inicia trámite para derivación (sin éxito) por la falta de comple- jidad en el hospital, para tratamiento con plasmaféresis.
El paciente evoluciona con cuadros de excitación psi- comotriz en múltiples oportunidades, acompañado de lenguaje desorganizado, posturas rígidas, catatonia y movimientos involuntarios. Es valorado por el servicio de salud mental, que diagnostica trastorno delirante y se inicia tratamiento con olanzapina 5 mg/día. Consecuti- vamente presenta convulsiones tónico-clónicas genera- lizadas de 2 a 5 min de duración, con postictal corto en dos oportunidades. Es revalorado por neurología, y se decide iniciar tratamiento con levetiracetam 500 mg cada 12 horas.
Se realiza RMN de encéfalo, que informa, en secuen- cia FLAIR y T2 aumento de la intensidad en la sustancia blanca periventricular con predominio de astas posterio- res de ambos ventrículos laterales. Asimismo, se obser- va engrosamiento difuso con aumento de la intensidad de señal del nervio óptico izquierdo (Fig. 1).
Al interpretar estos hallazgos como de carácter inespe- cífico, se decide descartar cuadro de encefalitis autoin- mune, por lo que se realiza punción lumbar. El análisis físicoquímico muestra pleocitosis linfocitaria como único dato positivo.
Se envía muestra para anticuerpos anti-NMDA-R S, an- ti-CASPR2, anti-AMPA ½ S, anti-LGI1 S, anti-DPPX S, anti-GABA B-receptor, antiacuaporina-4-IgG, anticuerpos onconeuronales (anti-Yo, anti-HU, anti-Ri) en líquido ce- falorraquídeo (LCR) y en suero. El resultado positivo para anti-NMDA-R S, antiacuaporina-4-IgG y anti-NMO confirma el diagnóstico de encefalitis autoinmune. Se solicita tomo- grafía con doble contraste de tórax, abdomen y pelvis, así como ecografía testicular para descartar enfermedad tumo- ral oculta asociada a encefalitis autoinmune.
Se continúa el tratamiento con azatioprina y prednisona 1 mg/kg por vía oral con buena evolución clínica; a los 20 días aproximadamente se observa leve recuperación de la visión en OI y remisión de eventos comiciales y cuadro psi- cótico. Además, se reciben resultados de FAN, IA2 y GAD negativos, con lo que se descarta la diabetes autoinmune.
Discusión
La neuromielitis óptica (NMO), o síndrome de Devic, es una enfermedad desmielinizante autoinmune e inflamatoria cró- nica del SNC caracterizada por afectar severamente la mé- dula espinal y los nervios ópticos de forma monofásica o en brotes y remisiones, y es una causa de discapacidad en jóvenes y adultos (1,2).
La primera descripción fue realizada por Sir Clifford Albutt en 1870, pero Eugene Devic y Fernand Gault fueron quienes en 1894 caracterizaron tanto la clínica como los procesos patológicos de esta entidad cuando publicaron los casos de 17 pacientes con asociación de neuritis óptica (NO) y mielitis transversa aguda (MTA) en forma simultánea o se- paradas por escaso tiempo. Durante años esta afección ha sido clasificada como variante opticoespinal (asiática) de la esclerosis múltiple (OSMS). Sin embargo, actualmente exis- ten variadas características clínicas, de laboratorio, neuroi- mágenes y en la anatomía patológica que la distinguen de la esclerosis múltiple (3,4).
La identificación de un anticuerpo específico, antiacuapori- na 4 (AQP4-IgG), en la mayoría de los pacientes con NMO y en pacientes con formas limitadas de la enfermedad de- nominadas trastornos del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) permitió clasificarlas dentro de un mismo grupo de enfermedades con un anticuerpo en común, cuyo sello patológico distintivo es el daño astrocítico con la pérdida secundaria de oligodendrocitos y mielina (5).
El NMOSD es generalmente esporádico, con alrededor de 3% de casos familiares, relacionados al alelo HLADRB11-3.
Es una enfermedad rara que afecta a todas las etnias, aun- que predomina en afrodescendientes y asiáticos, con una prevalencia estimada en 1-4/100.000. Predomina en muje- res jóvenes (68 a 88%), y en un 25% se asocian otra enfer- medad autoinmune, especialmente los casos seropositivos para anti-AQP41 (6).
El anticuerpo anti-MOG es detectable hasta en 42% de los pacientes con NMOSD y AQP4-IgG negativos. La diferen- cia clínica entre NMOSD AQP4-IgG (+) y NMOSD anti-MOG (+) y AQP4-IgG (-) radica en que el segundo espectro se presenta más comúnmente con NO bilateral simultánea, tendencia a involucrar el cono medular en una mielitis trans- versa, puede haber signos clínicos y radiológicos de involu- cramiento cortical (crisis epilépticas) con o sin encefalopatía asociada y suele tener un mejor pronóstico (7).
La causa exacta de la formación de anticuerpos y comorbi- lidad con NMOSD aún no está clara. Existen varias teorías que incluyen factores genéticos y ambientales comunes, la presencia del anticuerpo acuaporina-4 (AQP4 Ab) como epifenómeno, y la interrupción de la barrera hematoencefá- lica seguida de la entrada del anticuerpo AQP4 al SNC se encuentra entre los posibles mecanismos patogénicos (8).
Desde la introducción de la NMO como una enfermedad autoinmune separada de la esclerosis múltiple, ha habido varios informes de su asociación con otros trastornos que
incluyen enfermedades autoinmunes sistémicas, enferme- dades autoinmunes específicas de órganos, tumores malig- nos, enfermedades infecciosas y otras enfermedades con posible patogénesis inmunológica. De hecho, la asociación entre NMOSD y tales trastornos particularmente autoinmu- nes neurológicos y sistémicos con recaídas es de apoyo para su diagnóstico.
Reconocer estas comorbilidades es, sin duda, importante para el manejo adecuado y la prevención de la discapacidad neurológica y sistémica con el tiempo.
Según la literatura, el síndrome de Sjögren y el lupus erite- matoso sistémico fueron las enfermedades más frecuente- mente reportadas asociadas con NMOSD entre enferme- dades autoinmunes sistémicas; la miastenia gravis como enfermedad neurológica y enfermedades tiroideas autoin- munes en órganos específicos no neurológicos.
La encefalitis autoinmune (EAI) es una inflamación autoin- mune del cerebro que, en los últimos años, es cada vez más reconocida como una causa común de encefalopatía.
Típicamente se presenta con un trastorno neuropsiquiátrico agudo o subagudo, con síntomas con o sin alteración de la conciencia, deterioro cognitivo, convulsiones y movimientos anormales (9).
Los anticuerpos antineuronales que producen encefalitis se dividen en tres tipos: los intracelulares con pérdida neuro- nal frecuente por acción citotóxica de células T, con clínica más grave y mayor porcentaje de secuelas, relacionados con síndromes neurológicos paraneoplásicos que incluyen encefalitis límbica, síndrome mioclono-opsoclono, encefa- lomielitis progresiva y ataxia cerebelosa (anti-HU, anti-Yo, anti-CRMP5); los anticuerpos antineuronales de superficie y los antirreceptores sinápticos que producen disfunción neu- ronal transitoria y reversible, generalmente en el corto pla- zo (anti-NMDA-R, AMPAR, VGKC, LGI1, CASPR-2, GLI-R, GABAa, GABAb y mGluR5) (10).
Existe asociación con teratoma de ovario y otros tumores;
en mujeres, la detección de un teratoma de ovario depen- de de la edad. Los teratomas ováricos a menudo se revelan mediante resonancia magnética y tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, junto con una ecografía abdomi- nal o transvaginal. En pacientes masculinos, la detección de un tumor es rara. Los casos con tumores asociados distintos del teratoma de ovario incluyen el tumor testicular de células germinales, el teratoma del mediastino, el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), el linfoma de Hodgkin, el cis- tadenofibroma de ovario y el neuroblastoma. La frecuencia de tumores subyacentes en pacientes mayores (>45 años) es baja y, cuando están presentes, los tumores suelen ser carcinomas en lugar de teratomas.
La encefalitis contra el receptor de N-metilD-aspartato (NMDA-R) es uno de los tipos comunes de EAI que están mediados por anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 de los receptores NMDA en el cerebro (11).
De acuerdo con la revisión bibliográfica sobre enfermeda- des autoinmunes asociadas al espectro de enfermedades
del tipo neuromielitis óptica; los pacientes con NMOSD ex- perimentaron episodios de NMOSD antes, al mismo tiempo o después de la presentación de encefalitis NMDA-R posi- tiva. Por lo tanto, en pacientes con NMOSD con síntomas inusuales que incluyen cualquier combinación de síntomas conductuales prominentes, así como discinesia, cambios cognitivos y mentales o múltiples lesiones de sustancia blanca, deberíamos tener un alto índice de sospecha por la probabilidad de encefalitis NMDA-R. Por otra parte, los pacientes con encefalitis NMDA-R pueden desarrollar even- tos desmielinizantes durante el curso de su enfermedad y seguimiento; estos datos disponibles se basan únicamente en estudios de cohortes limitadas y pequeñas, e informes de casos (12).
Conclusión
Actualmente no hay información precisa sobre la prevalen- cia e incidencia de EAI con NMOSD, y ningún estudio se ha centrado en comparar estos dos síndromes superpuestos con respecto a la frecuencia y las características clínicas y paraclínicas. Sin embargo, las enfermedades o trastornos autoinmunes son las enfermedades más frecuentemente reportadas en asociación con un considerable número de casos de NMOSD, principalmente con diagnóstico de anti- cuerpos antiacuaporina-4 positivos.
La enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) puede coexistir con NMDARe. Se debe conside- rar la coexistencia de NMDARe cuando los pacientes con enfermedad NMOSD tienen síntomas inusuales (especial- mente comportamientos de pacientes psiquiátricos o dis- función cognitiva) y lesiones supratentoriales. RAM
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