Seminario nº 22: Defectos del Tubo Neural

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Seminario nº 22:

Defectos del Tubo Neural

Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Rodrigo Terra Valdés, Leonardo Zúñiga

Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Introducción

• Los defectos del tubo neural corresponden a un grupo de

malformaciones, en su mayoría

ligados a una alteración en el cierre del tubo neural, o neurulación

primaria.

• Corresponde a la segunda causa de malformaciones congénitas:

– 323.000 rnv en el mundo (2001)

The March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. 2006.

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Introducción

• Prevalencia histórica 1/1000 rnv

– 0,5-0,8/1000 en EEUU y Europa

• 0,2/1000 post fortificación con ácido fólico

– 7/1000 en norte de China

• Riesgo de recurrencia: 2,5-4,5%

– Se reduce en 66% con suplementación de a. fólico

-Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia 2003; 44 Suppl 3:4.

-Cowchock S et al. The recurrence risk for neural tube defects in the United States: a collaborative study. Am J Med Genet.

1980;5(3):309.

-De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects.

Cochrane Database Syst Rev 2015.

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Embriología

• Ectodermo embrionario engrosado placa neural

• Plegamiento lateral de la placa neural, a lo largo del surco neural

(4+4 sem) (4+6 sem)

Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014

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Embriología

• Plegamiento lateral de la placa neural, inicialmente en su parte ventral

(bisagra medial), inducida por la notocorda

• Bisagra lateral

• Fusión de cresta neural

• Cierre del tubo neural y separación de cresta neural (5+1 sem)

• Mesodermo paraaxial  somitos  esclerotomo

 vértebras

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Embriología

• Aposición y fusión de cresta neural inicialmente zona cervical

• Extensión craneo-caudal en siguientes dos días

• Neuroporos craneal y caudal permanecen abiertos

– Neuroporo craneal se cierra el día 25 (5+4) y caudal 3 días después

(5+1 sem) (5+2 sem)

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Etiología

• La mayoría de las veces aislada y multifactorial

• Síndromes genéticos: Meckel-Gruber, Roberts

• Trisomias 13 y 18, triplodias

• Asociada a extrofia cloacal, teratoma sacrococcígeo o bandas amnióticas

ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003

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Factores de riesgo en forma aislada

• Bajos niveles de folato

– Baja ingesta

– Antagonistas del folato: metotrexato

• Uso de antiepiléticos: ácido valproico, carbamazepina

• Antecedentes familiares

• Diabetes mellitus

• Obesidad

• Hipertermia

• Bandas amnióticas

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Factores de riesgo –

Antecedentes familiares

-ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003

-Nussbaum RL et al. Genetics of disorders with complex inheritance. In: Thompson & Thompson genetics in medicine. 6th ed.2001

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Screening

• 90-95% de casos de DTN ocurre en

pacientes sin FR  screening universal

• Alfa fetoproteína

– Globulina fetal específica, sintetizada en saco vitelino, tracto GI e hígado

– Screening ideal 16 a 18 semanas (15 a 20 sem)

– Alterado > 2 a 2,5 MoM

– Requiere dos valores alterados

– Sensibilidad 75%, especificidad 97%

– Elevada: US vs Amniocentesis (aumento de AFP + presencia acetilcolinesterasa)

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Screening

• Ultrasonografía

– Dado avances puede utilizarse como técnica de screening y diagnóstico.

– Expertos

• 97% sensibilidad

• 100% especificidad

– ¿Uso combinado si ecografistas no expertos?

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Clasificación

Defectos en

Neuroporo craneal

Acrania / Anencefalia Encefalocele

Iniencefalia

Defectos en

Neuroporo caudal

Disrafias espinales abiertas

Disrafias espinales cerradas

Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2^nd edition, 2014 Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012

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Acrania - Anencefalia

• Acrania: ausencia de formación de bóveda

craneana sobre el nivel de las órbitas

• Permite exposición de tejido cerebral a líquido amniótico: exencefalia

• Posterior destrucción de tejido cerebral:

anencefalia

Incidencia 0,3/1000 rnv

Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2^nd edition, 2014 Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012

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Acrania – Anencefalia Diagnóstico

Ecografía normal 12 sem, osificación craneal

Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012

Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.

13 sem, ausencia de

bóveda craneana

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Acrania – Anencefalia Diagnóstico

13 sem,

exencefalia

2º trimestre, anencefalia

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Acrania – Anencefalia

Complicaciones y pronóstico

• Muerte fetal in utero: 23%

• Muerte intraparto: 35%

• Otras complicaciones

– 27% Polihidramnios

– 16% Distocia de hombros – Inducción fracasada

– Dilatación estacionaria

• La mayoría muerte neonatal primeras horas post parto, anecdótico 8 días.

Obeidi N, Russell N, Higgins JR, et al. The natural history of anencephaly. Prenat Diagn. 2010;30:357-360.

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Acrania – Anencefalia Condiciones asociadas

• Riesgo de anomalías cromosómicas

– 2-3% si aislado

– 11% si asocia otras malformaciones

• Otras malformaciones

– 27% asociado a disrafia espinal – Bandas amnióticas

Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2^nd edition, 2014

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Encefalocele

Protrusión de estructuras intracraneales a través de un defecto óseo

• Meningocele: sólo meninges

• Encefalocele: tejido cerebral y meninges

• Encefalomeningocistocele:

tejido cerebral, meninges,

ventrículos laterales Incidencia 1 en 5000 rnv

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Clasificación según contenido

Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014

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Clasificación según ubicación

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Encefalocele Diagnóstico

12 semanas, encefalocele 23 semanas, encefalocele occipital

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Encefalocele Diagnóstico

Meningocele

occipital Meningocele parietal

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Encefalocele

Diagnóstico diferencial

Occipital:

Higroma quístico -Septos internos -Base amplia

-Cráneo intacto -Ausencia de

otros defectos intracraneales

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Encefalocele

Diagnóstico diferencial

Occipital:

Hemangioma occipital o

cervical

-Puede tener compromiso óseo

-Alta

vascularización

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Encefalocele

Diagnóstico diferencial

Frontal

• Glioma nasal

-Integridad ósea y de tejido cerebral

• Dacriocistocel e

• Hemangiomas

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Encefalocele

Condiciones asociadas

• Asociación a cromosomopatías: 14 a 18%

• Asociación a otras malformaciones: 80%

– SNC: ACC, ventriculomegalia, holoprosecenfalia, disrafia espinal

– Cardiopatías congénitas

• Síndromes

– Meckel-Gruber – Banda amniótica

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Iniencefalia

• Herniación de tejido cerebral y meninges a

través de un

defecto severo de la base de cráneo

Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9

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Iniencefalia Diagnóstico

• Ausencia de cuello, con retroflexión de cabeza

• Acortamiento espinal

• Vértebras cervicales mal diferenciadas, falta de cierre

posterior

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Iniencefalia

• Incidencia 1/1000 a 1/100.000

• 80% asociada a otras malformaciones

– Anencefalia

– Disrafia espinal – Dandy-Walker – ACC

– Onfalocele

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Disrafia espinal o espina bífida

• Ventrales: muy raras

– Cervicales o torácicas altas – Quistes neuroentéricos

• Dorsales

– Abiertas (85%): defecto de tamaño variable de piel y vertebral, con herniación de tejido neural, con o sin meninges

– Cerradas: defecto vertebral está cubierto por piel

Prevalencia 3/10.000 en <19 años

Shin M et al. Prevalence of spina bifida among children and adolescents in 10 regions in the US.

Pediatrics. 2010 Aug;126(2):274-9

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Espina bífida Clasificación

Normal Abierta Cerrada

Mielomeningocele Mielocele Cerrada no quística

Cerrada con Meningocele

Lipomielome- ningocele Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2^nd edition, 2014

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Espina bífida abierta Fisiopatología

• Falla en cierre de neuroporo caudal

• Impide acumulación de LCR en vesícula

romboencefálica, ausencia de dilatación fisiológica

• Fosa posterior pequeña

• Hernia de cerebelo y tronco encefálico en crecimiento

• Tardíamente

ventriculomegalia (22-26 sem)

Elgamal EA. Natural history of hydrocephalus in children with spinal open neural tube defect. Surg Neurol Int 2012;3:112.

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Espina bífida abierta

Diagnóstico 11-13+6 sem

Translucencia intracraneal (IV ventrículo) en feto normal

Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13- week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.

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Espina bífida abierta

Diagnóstico 11-13+6 sem

Translucencia intracraneal ausente en fetos con espina bífida abierta.

Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13- week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.

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Espina bífida abierta

Diagnóstico 11-13+6 sem

DBP < al percentil 10, resto biometría normal -Menor a p5

26% en US 11-13+6

70% en US 16-24

61% US 16-23 semanas (Nicolaides 1989)

Karl K et al. Small biparietal diameter in fetuses with spina bifida on 11-13 week and mid-gestation ultrasound.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):140-4.

Nicolaides KH et al. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs. Lancet 1986; 2: 72–74.

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

1. Signos

indirectos

a) “Signo del limón”

-Concavidad de los huesos frontales

-Descrito desde las 13 semanas

-Sensibilidad 50-90%

antes de las 24 semanas

-Sólo 13% después de las 24 semanas

Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.

2015;37(3):179-96.

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

1. Signos indirectos

b) “Signo de la banana”

-Cerebelo en forma de C

-Obliteración de la cisterna magna

-Hipoplasia cerebelar (DT <p10)

Sensibilidad 93-96%

2015;37(3):179-96.

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

1. Signos indirectos

c) Ventriculomegalia

-Corresponde a un signo tardío (>22-26 sem)

-Puede ser asimétrico -Sensibilidad 81%

-Progresivo

2015;37(3):179-96.

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna vertebral

Feto normal

Axial Sagital Coronal

2015;37(3):179-96.

www.ultrasoundpaedia.com

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna vertebral

a) Mielomeningocele

-Sagital: interrupción paralelismo, imagen quística hacia dorsal -Axial: Vértebra en “U”, imagen quística

-Coronal: Separación de los centros de osificación en zona de defecto

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Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna vertebral

b) Mielocele

Interrupción de eje vertebral, sin imagen quística

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Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem

• Imagen quística similar a lesiones abiertas en zona de defecto

• Ausencia de signos indirectos

• Post natal: cambios cutáneos como

lipomas, hemangiomas, hipertricosis

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Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem

a) Espina bífida cerrada con meningocele

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Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem

b)

Lipomielomeningocele -Alteración de la

disyunción del

ectodermo epitelial y tubo neural, por lo que mesénquima contacta TN abierto

-Éste induce formación de tejido lipomatoso

-Impide cierre de TN

Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg Focus. 2012 Oct;33(4):E3

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Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem

b) Lipomielomeningocele -Invariablemente médula anclada

-Disgenesia sacra 5%

-Malformaciones genitourinarias 4%

Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg Focus. 2012 Oct;33(4):E3

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Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem

c) Diastematomelia -División de médula espinal en dos

-Tipo A: un solo saco meníngeo. Sin dg

prenatal

-Tipo B: dos sacos,

separados por un septo sagital óseo,

cartilaginoso o fibroso.

Rol eco 3D. Asocia médula anclada.

2015;37(3):179-96.

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Profilaxis - Fortificación

Rosenthal J et al. Neural Tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review.

Public Health Nutr. 2014 March ; 17(3): 537–550

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Profilaxis – Suplementación post fortificación

• Estudios de cohorte históricos muestran beneficio de suplementación

– Sin antecedente DTN (RR 0,07 a 0,27)

– Con antecedente DTN uso altas dosis (RR 0,31)

• Post fortificación

– No queda claro beneficio adicional de suplementación

De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015.

Viswanathan M et al. Folic acid supplementation for the prevention of NTD. JAMA. 2017 Jan 10;317(2):190-203.

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Cirugía fetal MOMS Study

• Aleatorización cirugía 18-25 semanas (n=91) vs cirugía post natal (n=92)

– Necesidad shunt VP 44% vs 84%

(OR 0,53, 95% IC 0,41-0,67 )

– Mayores puntajes en evaluaciones

cognitivas y motoras a los 30 meses de vida

– Mortalidad similar en ambos grupos (?) – Aumento de parto prematuro,

complicaciones respiratorias, DPPNI, dehiscencia histerorrafia, necesidad de transfusión

Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364:993.