ANEXO A CARTA A INTEGRANTRES DE GRUPOS DELPHI

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(1)ANEXO A CARTA A INTEGRANTRES DE GRUPOS DELPHI Estimados/as: En el marco del diseño de la política de Sistema de Cuidados y tal como lo plantea el Decreto del Poder Ejecutivo 863/010, que establece la conformación del Grupo de Trabajo en el ámbito del Gabinete Social, para coordinar el diseño del SC, dejando establecida así la voluntad y apoyo político a esta propuesta por parte del Gobierno se ha trabajado en forma conjunta entre distintas instituciones gubernamentales. En el marco de este Grupo de Trabajo es que se llevó a cabo el Debate Nacional hacia un Sistema de Cuidados durante el año 2011 para conocer la oferta y demanda en materia de Cuidados con más de 3000 participantes en todo el país. En esta etapa del proceso, y en el marco del diseño de un baremo de valoración de dependencia en Uruguay, nos comunicamos con usted, considerando y valorando su experticia en la temática de la primera infancia, de la discapacidad y/o de los adultos mayores. La convocatoria es para participar de un Grupo Delphi, metodología de investigación multidisciplinar para la realización de pronósticos y predicciones, su objetivo es la consecución de un consenso basado en la discusión entre expertos, en esia ocasión se realiza vía internet a través de e-mails. Se entregará certificado de participación en esta instancia. Desde ya muy agradecidos,. Politólogo Andrés Scagliola Director Nacional de Politica Social Ministerio de Desarrollo Social.

(2) ANEXO B MATERIAL DE TRABAJO INTRODUCCTORIO GRUPO DELPHI. Introducción El Baremo a construir pretende definir criterios estandarizados y comunes a fin de establecer el ingreso al Sistema de Cuidados y por ende hacer uso de los servicios y/o prestaciones que el Sistema comprenda. Usaremos como definición de dependencia la utilizada por España y extraída de los documentos base para el debate del sistema nacional de cuidados de Personas Adultas Mayores de Papadópulus y Falkin de Personas en situaciòn de dependencia por discapacidad de Bagnato, Da Cunha y Falero, tomada del Libro Blanco de la Dependencia. Formalmente entonces llamamos dependencia al estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado particular. Dichas actividades comprenden: cambiar y mantener las posiciones del cuerpo, levantarse y acostarse, desplazarse dentro del hogar, asearse solo, controlar las necesidades y utilizar solo el servicio, vestirse, desvestirse y arreglarse, comer y beber, reconocer personas, objetos y orientarse y entender y ejecutar tareas sencilla Para configurar la situación de dependencia deben concurrir varios factores los cuales enumeramos a continuación: a) Limitación física, psíquica o intelectual b) Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria por si mismo.. c) Necesidad de asisitencia o cuidados por parte de un tercero. El proyecto del MIDES para la construcción del baremo plantea que “de acuerdo a esta definición, la dependencia no es un concepto absoluto, sino relativo a la situación particular de cada persona. La situación de dependencia es un amplio espectro que puede abarcar desde una.

(3) situación de desventaja para desarrollar algunas áreas de la vida, hasta estar en situación de riesgo vital. En este sentido se ha señalado que pueden identificarse “grados” de dependencia de acuerdo a la frecuencia e intensidad de apoyo que requiera de una tercera persona.” Al mismo teimpo platea tres grados de dependencia definidos de la siguiente manera Dependencia severa y total Tienen dependencia severa aquellas personas que necesitan de tercera persona para realizar actividades básicas de la vida diaria (cuidado personal, movilidad dentro del hogar, y/o funciones mentales básicas: higiene personal, vestirse, alimentarse, cambiar las posiciones del cuerpo, levantarse y acostarse, desplazarse dentro del hogar, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar tareas sencillas). Dependencia moderada Tienen dependencia moderada aquellas personas con necesidad de ayuda de tercera persona para salir del hogar, realizar tareas domésticas y/o quienes tienen una discapacidad moderada en áreas de autocuidados, movilidad, orientación o funcionamiento mental básico sin llegar a los altos niveles de dependencia considerados en el grupo anterior.. Dependencia leve. La tienen aquellas personas que necesitan ayuda de tercera persona para determinadas actividades. Se podrían beneficiar de algún componente del Sistema de Cuidados dependiendo de la intensidad y frecuencia de la ayuda que necesite y puede complementarse con otros servicios de prestaciones.. Matriz de actividades tareas Primeramente se dividió en trabajo en dos baremos un que se aplicará en niños de 0 a 36 meses y otro para mayores de tras años. El grupo Delphi estará trabajando sobre el baremo para mayores de tres años. Como hay características diferenciadas por edad se consideraron los siguientes grupos etareos 1. 3 a 6 años 2. 7 a 10 años.

(4) 3. 11 a 17 años 4. 18 a 65 5. Mayor de 65 años Se elaboró una matriz que contempla las diferentes actividades y tareas cuyo deterioro o carencia de las mismas determinan los si hay o no dependencia y sus diferentes grados. Esta matriz no se adjunta a este documente y se irán dando sus diferentes componentes a medida que avanzemos.. Método de trabajo Se pretende elaborar un índice que puntue de 0 a 100. Para ello se trabajará en dos etapas 1) Determinación de los puntajes en las actividades 2) Puntuación de las tareas dentro de las actividades El proceso se desarrollará via correo electrónico. En cada etapa se le pedirá a los integrantes del grupo llenen una planilla, y a partir de esta nos retroalimentaremos hasta llegar a un consenso..

(5) ANEXO C MATERIAL PRIMERA PASADA. Actividades Pasada 1 En esta primera aproximación, se les pide a cada uno llenar la planilla de abajo con puntajes cuya suma de 100 en cada columna. Presentamos dos cuadros uno que se utilizara para poner los puntajes para las personas que no presentan condiciones de salud que afecten las funciones mentales y otro para los puntajes de las personas que presentan condiciones de salud que afectan las funciones mentales Cada experto, llenará en los cuadros aquel o aquellos tramos de edad donde corresponda según su especialidad. Notemos que los puntajes por edad pueden variar en la misma actividad. Utilizará la definición y características de dependencia dadas en el documento introductorio y las definiciones de cada actividad que se dan debajo de los cuadros. Planilla para personas que no presentan condiciones de salud que puedan afectar sus funciones mentales Actividades. 3-6. 7-10. 11-17. 18-65. >65. 100. 100. 100. 100. 100. COMER Y BEBER HIGIENE PERSONAL ASOCIADA CON LA MICCIÓN Y DEFECACIÓN LAVARSE REALIZAR OTROS CUIDADOS CORPORALES VESTIRSE MANTENIMIENTO DE LA SALUD CAMBIAR Y MANTENER LA POSICIÓN DEL CUERPO DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR DESPLAZARSE FUERA DEL HOGAR REALIZAR TAREAS DOMÉSTICAS PARTICIPACIÒN EN LA VIDA SOCIAL Y COMUNITARIA HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y AUTONOMIA PSIQUICA. Justificación: (use tanto espacio como necesite y por favor si ha completado más de un tramo de edad justifique los puntajes de cada tramo separadamente) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(6) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Planilla para personas que presentan condiciones de salud que puedan afectar sus funciones mentales Actividades. 3-6. 7-10. 11-17. 18-65. >65. 100. 100. 100. 100. 100. COMER Y BEBER HIGIENE PERSONAL ASOCIADA CON LA MICCIÓN Y DEFECACIÓN LAVARSE REALIZAR OTROS CUIDADOS CORPORALES VESTIRSE MANTENIMIENTO DE LA SALUD CAMBIAR Y MANTENER LA POSICIÓN DEL CUERPO DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR DESPLAZARSE FUERA DEL HOGAR REALIZAR TAREAS DOMÉSTICAS PARTICIPACIÒN EN LA VIDA SOCIAL Y COMUNITARIA HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y AUTONOMIA PSIQUICA FUNCIONES MENTALES. Justificación: (use tanto espacio como necesite y por favor si ha completado más de un tramo de edad justifique los puntajes de cada tramo separadamente) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Definiciones:. 1) “COMER Y BEBER” Comer consiste en llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer los alimentos servidos, llevarlos a la boca y consumirlos de forma adecuada para la cultura local, cortar o partir la comida en trozos , abrir botellas y latas y utilizar los cubiertos. Beber consiste en sujetar el vaso ,llevarlo a la boca y beber de manera adecuada a la cultura local, mezclar, revolver y servir líquidos para beber, abrir botellas y latas, beber a través de la ayuda de un instrumento..

(7) 2) “ HIGIENE PERSONAL RELACIONADA CON LA MICCION Y DEFECACION” Higiene personal relacionada con la micción y defecación incluye indicar la necesidad de adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para orinar /defecar, manipular la ropa antes y después y limpiarse. Por ejemplo implica, acudir a un lugar adecuado, manipular la ropa, adoptar o abandonar la postura adecuada, limpiarse 3) “LAVARSE “ Lavarse consiste en lavarse y secarse todo el cuerpo o las partes del cuerpo utilizando agua, materiales y métodos apropiados de lavado y secado , como bañarse ,ducharse, lavarse las manos y los pies, la cara y el pelo y secarse con toalla. Implica abrir y cerrar grifos, lavarse las manos, acceder a la bañera, ducha o similar, lavarse la parte inferior del cuerpo, lavarse la parte superior del cuerpo. 4) “OTROS CUIDADOS CORPORALES ” Otros cuidados corporales según la CIF incluye las acciones y tareas que requieren un nivel de cuidado mayor que el mero hecho de lavarse y secarse. Las tareas son por ejemplo peinarse, cortarse las uñas, lavarse el pelo, lavarse los dientes 5) “ VESTIRSE “ Para la CIF esta actividad consiste en llevar a cabo las acciones y tareas coordinadas precisas para ponerse y quitarse la ropa y el calzado en el orden correcto y de acuerdo a las condiciones climáticas y las condiciones sociales tales como ponerse, abrocharse y quitarse la camisa, falda, blusa , pantalones y ropa interior, zapatos ,botas , sandalias y zapatillas. 6) “ MANTENIMIENTO DE LA SALUD” Consiste en cuidar de uno mismo siendo consciente de las propias necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para reaccionar frente a los riesgos sobre la salud como para prevenir enfermedad , buscar asistencia medica, seguir consejos médicos y de otros profesionales de la salud y evitar riesgos para la salud. 7) “CAMBIAR Y MANTENER LA POSICION DEL CUERPO” Cambiar y mantener la posición del cuerpo implica adoptar o abandonar una postura pasar de un lugar a otro como levantarse de una silla para tumbarse en la cama y adoptar o abandonar posiciones determinadas. Por ejemplo, cambiar de tumbado a sentado en la cama, permanecer sentado, cambiar de sentado en una silla a estar de pie, permanecer de pie, cambiar de estar de pie a sentado en una silla, transferir del propio cuerpo mientras se esta sentado, transferir el propio cuerpo mientras se esta acostado, cambiar el centro de gravedad del cuerpo mientras se esta acostado.

(8) 8) “ DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR” Para la CIF Desplazarse dentro del Hogar comprende andar y moverse dentro de la propia casa, dentro de una habitación y alrededor de toda la casa o zona de residencia. Incluye a realizar desplazamientos para vestirse, para comer y lavarse. También realizar desplazamientos no vinculados al autocuidado, entre estancias no comune y acceder a todas las estancias comunes del hogar 9) “DESPLAZARSE FUERA DEL HOGAR” Según la CIF la actividad de Desplazarse fuera del Hogar incluye caminar y/o moverse cerca o lejos de la propia vivienda y/o utilización de medios de transporte público o privado. 10) “ TAREAS DOMESTICAS” Según la CIF la Vida Domestica consiste en llevar a cabo las tareas y acciones domesticas y Cotidianas como : preparar comidas, hacer la compra, limpiar y cuidar de la vivienda, lavar y cuidar la ropa 11) “ VIDA COMUNITARIA Y CÍVICA “ Vida comunitaria – Participar en todos los aspectos de la vida social comunitaria, tales como participar en organizaciones benéficas, clubes u organizaciones sociales profesionales. Incluye asociaciones formales e informales,Excluye trabajo no remunerado, tiempo libre y ocio, religión y vida política y ciudadana. Tiempo libre y ocio – paricipar en cualquier tipo de juego, actividad recreativa o de ocio, tales como juegos y deportes informales, programas de ejerccio físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, cines o teatros, participar en manualidades, tocar instrumentos musicales.. 12) “ HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y AUTONOMÍA PSÍQUICA “  Expresa placer – displacer .Refiere a poder expresar alegría, agrado, molestia dolor.  Reconoce y expresa emociones. Refiere al reconocimiento y expresión de sensaciones de risa y llanto  Reconoce y respeta códigos sociales. Los códigos sociales son una organización una significación de la sociedad, refiere a reconocer y respetar la identidad, insignias, carteles, costumbres, ritos.  Comunicación recepción de mensajes - hablados. Comprender significados literales e implícitos de los mensajes en lenguaje oral  Comunicación recepción de mensajes no hablados. Es la comunicación que se realiza por códigos presenciales como gestos, movimientos de ojos, miembros, manos. También realizados por símbolos y dibujos y poder descifrar que significa el sonido de una alarma por ejemplo..

(9) 13) FUNCIONES MENTALES Considera dos elementos la toma de decisiones y la autodirección “ TOMAR DECISIONES “ Según la CIF la actividad de Tomar Decisiones incluye elegir una opción entre varias , llevar a cabo la elección y evaluar los efectos de la elección y formular opciones alternativas , en el caso de que la elección no tuviera efectos deseados como por ejemplo seleccionar y comprar una producto en particular en función del uso que se le vaya a dar o decidir poner en practica y realizar una tarea de entre varias que se deben hacer. Contempla decidir sobre la alimentación cotidiana, dirigir los hábitos de higiene personal, planificar los desplazamientos fuera del hogar, orientar sus relaciones interpersonales con personas conocidas, orientar sus relaciones interpersonales con personas desconocidas, gestionar ell dinero del presupuesto cotidiano, disponer de su tiempo y sus actividades cotidianas, resolver el uso de servicios a disposición del publico. “ AUTODIRECCIÓN “ Incluye conocer su dirección personal, saber cual son sus actividades diarias, conoce su agenda semanal, manejar calendario y utilizar medios de transporte Refiere a poder reconocer el lugar donde vive salir de su hogar y volver a él, poder dar indicaciones a un tercero de cuál es la ubicación del mismo. Reconocer mañana, mediodía, tarde y noche y cuáles son las actividades que debe realizar en cada momento, desayunar, almorzar, ir a la escuela, ir al club, ir a un centro de referencia. Reconocer los días de la semana y sabe que actividades tiene que realizar cada dia. Puede ubicar los días, semanas y meses Poder reconocer la línea de ómnibus que tiene que tomar, subir solicitar el viaje y bajarse en la dirección correcta..

(10) ANEXO D CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS El que suscribe……………………………………………. cédula de identidad ................……..en su carácter de …………… consiente que …….…………………… participe de la encuesta para validar el Baremo de Dependencia elaborado por el Ministerio de Desarrollo Social. El Baremos tiene por objeto ser un aporte al Sistema Nacional de cuidados, los datos suministrados serán confidenciales y en ningún caso se divulgará el nombre del encuestado. La aplicación de este cuestionario no conlleva ningún riesgo para la persona evaluada y su familia y por otra parte no implica ningún compromiso de parte del MIDES en derivar ningún tipo de prestación por el hecho de participar de la misma ______________ Fecha. _________________ Firma ___________________ Aclaración. CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES El que suscribe……………………………………………. cédula de identidad ................……..en su carácter de …………… consiente que …….…………………… participe de la encuesta para validar el Baremo de Dependencia elaborado por el Ministerio de Desarrollo Social. El Baremos tiene por objeto ser un aporte al Sistema Nacional de cuidados, los datos suministrados serán confidenciales y en ningún caso se divulgará el nombre del encuestado. La aplicación de este cuestionario no conlleva ningún riesgo para la persona evaluada y su familia y por otra parte no implica ningún compromiso de parte del MIDES en derivar ningún tipo de prestación por el hecho de participar de la misma ______________ Fecha. _________________ Firma ___________________ Aclaración.

(11) ANEXO E FORMULARIO BAREMO PRONADIS – MIDES BAREMO DEPENDENCIA Fecha ____/_____/_____ Encuestador: ___________________________________. NOMBRE DEL INTERESADO ______________________________________________________________________. SEXO M-F. Fecha de Nacimiento ___/___/____ C.I ____________________. Contesta el interesado Si-No En caso que no conteste el interesado indicar nombre y relación de quien lo hace:_____________________________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________ Localidad ________________________ Departamento____________________ Lugar donde se realiza la entrevista___________________________________ Integración del Grupo Familiar :______________________________________ _________________________________________________________________ Nombre del Cuidador Principal _______________________________________ Especificar Relación _________________________________________________.

(12) Prestaciones sociales que recibe MIDES-ASSE-BPS-BSE-OTRO Especificar:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. Diagnostico Médico (si es posible adjuntar documentación) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. Realiza Rehabilitación Si-No Aclarar tipo __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. Participa en actividades Recreativas Si-No Especificar:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(13) CLAVES DE VALORACION Tipos de apoyos. SP FP. (TA ). Frecuencia de apoyo personal ( FR ) 0. Casi nunca. Supervisión 1. Algunas veces. SM. Física parcial Sustitución máxima. 2. Bastantes veces. AE. Apoyo Especial. 3. Mayoría de las veces. 4. Casi siempre. Nivel de desempeño ( D ). Problema de dependencia ( P ). AD. Positivo. F. Físico. ND. Negativo por dependencia. M. Mental. NOC. Negativo por otras causas. A. Ambos. NA. No aplicable.

(14) NIVEL DE DESEMPEÑO. Problema. COMER Y BEBER. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia. Reconocer y / o alcanzar los alimentos servidos. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Cortar o partir la comida en trozos. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Usar cubiertos para llevar la comida a la boca. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Acercarse el recipiente de bebida a la boca. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(15) HIGIENE PERSONAL RELACIONADA CON LA MICCION Y DEFECACION. NIVEL DE DESEMPEÑO. Problema. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia. Acudir a un lugar adecuado. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Manipular la ropa. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Adoptar o abandonar la postura adecuada. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Limpiarse. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(16) LAVARSE. Problema. Abrir y cerrar canillas. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Lavarse las manos. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Acceder a la bañera ducha o similar. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Lavarse la parte inferior del cuerpo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Lavarse la parte superior del cuerpo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(17) REALIZAR OTROS CUIDADOS CORPORALES. Problema. Peinarse. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Cortarse las uñas. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Lavarse el pelo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Lavarse los dientes. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(18) VESTIRSE. Problema. Reconocer y/o alcanzar la ropa y el calzado. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Calzarse. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Abrocharse los botones o similar. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(19) MANTENIMIENTO DE LA SALUD. NIVEL DE DESEMPEÑO. Problema. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia. Solicitar asistencia medica. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Aplicarse las medidas medicas recomendadas. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Evitar situaciones de riesgo dentro del domicilio. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Evitar situaciones de riesgo fuera del domicilio. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Pedir ayuda ante una urgencia. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(20) CAMBIAR Y MANTENER LA POSICION DEL CUERPO Cambiar de posición horizontal a sentarse en la cama Permanecer sentado. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Problema. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Cambiar de sentado en una silla a estar de pie. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Permanecer de pie. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Cambiar de estar de pie a sentarse en una silla. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Transferir el propio cuerpo mientras esta sentado. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Transferir el propio cuerpo mientras esta acostado Cambiar el centro de gravedad del cuerpo mientras esta sentado Cambiar el centro de gravedad del cuerpo mientras esta acostado. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(21) DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR. Problema. Realizar desplazamientos para vestirse. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Realizar desplazamientos para comer. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Realizar desplazamientos para lavarse. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Realizar desplazamientos no vinculados al autocuidado Realizar desplazamientos entre estancias no comunes Acceder a todos los lugares comunes del hogar. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(22) DESLAZARSE FUERA DEL HOGAR. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Problema. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE. 0-1-2-3-4. F-M-A. Acceder al exterior Realizar desplazamientos alrededor del edificio Realizar desplazamientos cercanos en entornos conocidos Realizar desplazamientos cercanos en entornos desconocidos Realizar desplazamientos lejanos en entornos conocidos Realizar desplazamientos lejanos en entornos desconocidos. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(23) REALIZAR TAREAS DOMESTICAS. Problema NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. Preparar comida Hacer las compras Limpiar y cuidar la vivienda Lavar y cuidar la ropa. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(24) PARTICIPACION EN LA VIDA SOCIAL Y COMUNITARIA Participación en asociaciones formales. NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Problema. Participación en asociaciones informales. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. F-M-A. Participación en la vida comunitaria Participación en juegos Participación en deportes Participación en acontecimientos artísticos y Culturales Realización de manualidades Aficiones Socialización Otras actividades de tiempo libre. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(25) HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y AUTONOMIA PSIQUICA. NIVEL DE DESEMPEÑO. Problema. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE SP-FP SM-AE. Expresa placer-displacer Reconoce y expresa emoción Reconoce y respeta códigos sociales Comunicación y recepción de mensajes hablados Comunicación y recepción de mensajes no verbales Hablar. 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(26) Aplicable a las personas con condiciones de salud que afectan sus funciones mentales NIVEL DE DESEMPEÑO AD-ND-NOC-NA. Problema. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Disponer su tiempo y sus actividades cotidianas. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. Resolver el uso de servicios a disposición del publico. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. APOYOS PERSONALES Tipo frecuencia SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4 SM-AE SP-FP 0-1-2-3-4. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SM-AE. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP. Maneja calendario. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SM-AE. Utiliza transporte colectivo. AD-ND-NOC-NA. F-M-A. SP-FP. F-M-A. Decidir sobre la alimentación cotidiana Dirigir los hábitos de higiene personal Planificar los desplazamientos fuera del hogar Decidir sus relaciones interpersonales con personas conocidas Decidir sus relaciones interpersonales con personas desconocidas Gestionar el dinero del presupuesto cotidiano. Conoce su dirección personal Sabe cuales son sus actividades diarias 0-1-2-3-4. Conoce su agenda semanal. 0-1-2-3-4. Problemas detectados que afectan el desempeño en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Descripción del funcionamiento del interesado en la actividad ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(27) Productos de apoyo ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Barreras o facilitadores en el entorno ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________.

(28) ANEXO F Formulario de Información sobre dependencia en niños de 0 a 3 años Actividad Motriz. Adquisición. Hitos. 5- Ajusta el tono muscular 6- Mantiene la postura simétrica. 3 - Tiene actividad espontánea.. 8- Sujeta la cabeza. 9- Se sienta con apoyo. 10- Gira sobre sí mismo 11- Se mantiene sentado sin apoyo. 8- Sentado sin apoyo, se quita un pañuelo de la cara.. 9- Pasa de acostado a sentado. 12- Se pone de pie con apoyo. 13- Da pasos con apoyo. 12 - Se mantiene de pie sin apoyo. 14- Camina solo. 14-Sube escaleras sin ayuda. 15-Empuja (patea) la pelota con los pies. 16- Baja escaleras sin ayuda 17-Traslada recipientes con contenido 18- Camina sorteando obstáculos 19- Se mantiene sobre un pie sin apoyo. Mes 0 0 0 4 5 7 9 10 11 12 13 15 18 20 24 27 30 32 33. Si. No. Aspectos relevantes observados en el funcionamiento de la persona en los hitos de esta actividad. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________.

(29) Actividad Adaptativa y lenguaje. Adquisición. Hitos. 3. Succiona 2. Fija la mirada 3. Sigue la trayectoria de un objeto.. 4. Sostiene un sonajero. 5. Tiende la mano hacia un objeto. .. 6. Sostiene un objeto en cada mano 7. Pasa un objeto de una mano a otra. 8. Recoge un objeto con oposición del pulgar.. 9. Tira de un cordón para alcanzar un juguete 10. Manipula el contenido de un recipiente 11. Abre cajones. 12. Bebe solo. 13. Usa cubiertos para llevar la comida a la boca 14. Se quita una prenda de vestir. 15 Señala 4 o más partes de su cuerpo 16 Repite tres palabras por imitación 17 Usa una o más palabras acompañando sus gestos en un intento de dar a conocer sus deseos 18 Garabatea espontáneamente. 19. Reconoce la función de los espacios de la casa 20. Imita trazos con el lápiz 21. Abre una puerta 22. Se pone una prenda de vestir 23. Abre una canilla 24. Nombra al menos 1 de los 4 objetos. Se aceptan dificultades de pronunciación. 25 El niño cumple correctamente la orden solicitada.. Mes 0 2 4 4 6 8 9 10 11 14 16 18 22 24 24 24 24. Si. No. 24 26 27 30 33 33 36. 36. Aspectos relevantes observados en el funcionamiento de la persona en los hitos de esta actividad. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________.

(30) PESO AL NACIMIENTO. Menor de 1100 gr Entre 1100 y 1500 gr Mayor a 1500 gr y menor a 2200 gr. Medidas de soporte de las funciones vitales Alimentación. Sonda nasogástrica exclusiva Parenteral exclusiva Alimentación por estoma Sonda nasogástrica complementaria de la via oral Parenteral complementaria de la via oral Estoma eferente. Respiración. Respirador mecánico Aspiración continuada Oxigenoterapia permanente Monitor permanente de apneas.

(31) Función renal y/o urinaria. Diálisis Sondaje vesical permanente Estoma urinario. Función antiálgica. Bomba de perfusión analgésica continua Catéter epidural permanente. Función inmunológica. Aislamiento Semiaislamiento / Mascarilla permanente. Medidas para la movilidad Fijación vertebral permanente Fijación pelvipédica Fijación de la cintura pelvipédica Tracción esquelética continua Prótesis/órtesis de miembro superior y/o inferior Más de una prótesis/ órtesis de mimbro superior y/o inferior Casco protector Vendaje corporal Protección lumínica permanente Procesador de implante coclear Bomba de insulina.

(32) Aspectos relevantes observados en relacón con las medidas de apoyo en salud que recibe _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________.

(33) ANEXO G La investigación clínica con frecuencia considera evaluar la utilidad de pruebas diagnósticas (en diseños psicológicos suele llamarse teoría de la detección de señales), en este caso el baremo. De aquí en más haremos abuso del término enfermedad y utilizaremos el término prueba diagnóstica como sinónimo de clasificador. Los estudios de pruebas diagnósticas tienen las características de los estudios observacionales, pero sus finalidades y estadísticas, como pronto veremos, son diferentes. Por su parte, los estudios de pruebas pronósticas comparten muchas características con las de pruebas diagnósticas, pero la principal diferencia entre ellos es que mientras las pruebas diagnósticas predicen la presencia de la enfermedad o estado, las pruebas pronósticas predicen la presencia de tal estado o enfermedad; de todas maneras los conceptos son los mismos Una prueba diagnóstica ideal daría siempre una respuesta correcta: un resultado positivo en cada sujeto que pertenece a tal estado y uno negativo en quien no pertenece. Los estudios de pruebas diagnósticas suelen tener, como todo estudio observacional, una estructura sencilla. Tienen una variable predictora (el resultado de la prueba) y una variable de desenlace previsto (presencia o ausencia de enfermedad) Como cualquier variable predictora de un estudio observacional, la prueba diagnóstica puede tomar valores dicotómicos, categóricos, o continuos. Es fácil pensar inicialmente en un resultado dicotómico (prueba positiva o negativa), pero si existen opciones categóricas o continuas el investigador debe considerar utilizarlas debido a que, en general, contienen más información. En un estudio diagnóstico la variable de efecto previsto es la presencia o ausencia de tal estado tal como ha sido determinada por la prueba usual, o “regla de oro”(patrón, o gold standard en inglés), que debería ser siempre positiva en presencia del estado y siempre negativa en su ausencia.. Se puede determinar la exactitud de una prueba de cribado en la detección de un estado comparando sus resultados con una patrón o “regla de oro” bien establecida para detectarla, aquella que determina la verdad respecto a ese estado. En primer lugar, un mismo grupo de personas son sometidos tanto a la prueba de cribado como a la prueba patrón; luego, se comparan los resultados de la prueba de cribado (positivo o negativo) con el estado de enfermedad determinado por la prueba patrón en términos de enfermedad presente o ausente. Ambos resultados se presentan entonces en una tabla de contingencia 2x2. Enfermedad.

(34) Presente (+). Ausente (-). Positiva (+). VP. FP. Negativa (-). FN. VN. Prueba. Donde:. VP es el verdadero positivo. La prueba es positiva estando presente la enfermedad FP es el falso positivo. La prueba es positiva pero la enfermedad está ausente. FN es el falso negativo. La prueba es negativa pero la enfermedad está presente VN es el verdadero negativa. La prueba es negativa estando ausente la enfermedad.. regla de oro enfermo sano enfermo nuevo método. a b c d. sano.

(35) Esta representación tabular asume que ya existe un método que clasifica a los pacientes en sanos y enfermos con un grado importante de verosimilitud y aceptación (el método patrón o regla de oro) cuyos resultados representamos en las columnas de la tabla; y que, por otra parte, se propone un nuevo método cuya Sensibilidad y Especificidad quiere determinarse en comparación con la “regla de oro”, cuyos resultados se representan en las filas de la tabla. Muchas medidas son importantes para evaluar la validez de una prueba de cribado, a estas medidas se las suele llamar índices diagnósticos. Mientras la “Sensibilidad” se refiere a la probabilidad que un individuo enfermo sea clasificado como enfermo, la “Especificidad” se refiere a la probabilidad de que un individuo sano sea clasificado como sano. De esta manera podríamos decir que. Sensibilidad =. Número de personas enfermas clasificadas como enfermas Número total de personas enfermas. Sensibilidad =. Número de personas sanas clasificadas como sanas Número total de personas sanas. Entonces la Sensibilidad de una prueba es una medida de la exactitud de una prueba en detectar los individuos enfermos, por lo que, teniendo en cuenta la tabla podríamos escribir. Sensibilidad =. VP a  VP + FN a  c. En tanto la Especificidad de una prueba es una medida de la exactitud de una prueba en detectar los individuos no enfermos, los “sanos” respecto a la enfermedad en cuestión y podríamos calcularla en la tabla como. Especificidad =. VN d  VN + FP b  d. La Exactitud Total (Overall Accuracy) es la proporción (porcentaje) de los individuos bien clasificados por la prueba respecto al total de individuos explorados..

(36) Exactitud Total =. VP + VN a  d  N N. Siendo N = VP+FP+FN+VN = a + b + c + d. Demos ahora una mirada probabilística a lo que hemos visto hasta el momento. Antes que nada vemos que nuestra prueba diagnóstica es lo que se conoce con el nombre de clasificador así pues escribamos nuevamente el cuadro ya visto y consideremos la presencia o ausencia de una condición C y la predicción dada por el clasificador D. También consideremos que los N sujetos es una muestra aleatoria de la población.. Estado Real Presente. Ausente. (C=1). (C=0). Positiva (D=1). VP. FP. FN. VN. Clasificador Negativa (D=0). Tenemos. pues. en. nuestro. espacio. muestral.   ( D  1, C  1);( D  1, C  0);( D  0, C  1);( D  0, C  0) Así pues las probabilidades de cada suceso son:. P( D  1, C  1) . VP N. cuatro. sucesos.

(37) P( D  1, C  0) . FP N. P( D  0, C  1) . FN N. P( D  0, C  0) . VN N. Trabajando con la Sensibilidad (S) obtenemos que. Sensibilidad S=. VP VP N P( D  1, C  1)    P( D  1/ C  1) VP + FN N VP + FN P(C  1). O sea la Sensibilidad es la probabilidad que un individuo sea clasificado correctamente cuando la condición está presente.. Si trabajamos con la Especificidad (E) tenemos. Especificidad E=. VN VN N P( D  0, C  0)    P( D  0 / C  0) VN + FP N VN  FP P(C  0). Es decir la Especificidad es la probabilidad de ser clasificado correctamente cuando la condición está ausente.. Como la sensibilidad y la especificidad son proporciones sus intervalos de confianza se obtienen siguiendo los métodos clásicos para proporciones ..

(38) Si consideramos una proporción p de cierta característica y que en una muestra de n sujetos k poseen la característica deseada entonces p puede ser estimada por pˆ . (1   )% para p está dado por:. pˆ  z. 1.  2. pˆ (1  pˆ ) N. En el caso de la Sensibilidad tenemos que. VP  VP  1   pˆ (1  pˆ ) VP  FN  VP  FN    N VP  FN. VP  FN. VP  FN . 3. Y en el caso de la Especificidad. pˆ (1  pˆ )  N. VN  VN  1   FP  VN  FP  VN   FP  VN. VN  FP.  FP  VN . De donde el intérvalo de confianz para la Sensibilidad será. VP z  VP  FN 1 2. VP  FN. VP  FN . 3. En tanto para la especificidad será. 3. k y el intérvalo de confianza del n.

(39) VN z  FP  VN 1 2. VN  FP.  FP  VN . 3. Si analizamos la probabilidad de ser clasificado erróneamente cuando no se posee la condición tenemos. P( D  1/ C  0)  1  P( D  0 / C  0)  1  E  1 . VN FP  FP  VN FP  VN. A esta probabilidad suele también llamársele fracción de falsos positivos (FFP). P( D  0 / C  1)  1  P( D  1/ C  1)  1  S  1 . VP VP  VP  FN VP  FN. A esta probabilidad suele también llamársele fracción de falsos negativos (FFN).. Veamos que la Exactitud Total (ET) es la combinación lineal de la Sensibilidad y la Especificidad ponderadas por la prevalencia y su complementario respectivamente.. Exactitud Total. ET=. VP + VN VP (VP  FN ) VN ( FP  VN )    S P(C  1)  E P(C  0) N (VP  FN ) N ( FP  VN ) N. Si queremos estimar la prevalencia (P(C=1)) operando tenemos:. ET  S P(C  1)  E (1  P(C  1)) P(C  1) . ET  E SE. También hay una medida de exactitud es el índice de Youden el cual es la diferencia de la probabilidad de clasificaciones positivas correctas y la probabilidad de clasificaciones positivas incorrectas..

(40)   P( D  1/ C  1)  P( D  1/ C  0)  S  (1  E)  S  E  1. Esta medida no depende de la prevalencia. En el caso de la clasificación ideal S=1 y E=1 por lo tanto   1 y cuando la clasificación es aleatoria S=0.5 y E=0.5 y por lo tanto   0 . La siguiente figura ilustra esquemáticamente la interdependencia de Sensibilidad y Especificidad y se asume que el diagnóstico se basa en la medición de una variable continua cuya distribución difiere entre enfermos (valores más bajos) y sanos (valores más altos) de una población dada.. Sensibilidad. FP. Especificidad. FN. Enfermos. k. Sanos. Los individuos para los cuales el valor se encuentra encima del punto de corte (k) de la medida diagnóstica son clasificados como sanos. Si el área en cada uno de los gráficos es igual a 100%, la parte izquierda del gráfico superior corresponde a la Sensibilidad y la derecha del gráfico inferior a la Especificidad. Si los requerimientos para clasificar un individuo sano son más estrictos (no deseamos clasificar mal casi ningún sano), esto es que (k) se mueva a la izquierda.

(41) Sensibilidad. FP. Especificidad. FN. Enfermos. k. Sanos. la Especificidad aumentará pero la Sensibilidad disminuirá. Si el punto de corte e se mueve en dirección contraria (no deseamos clasificar mal casi ningún enfermo) la Especificidad aumentará pero la Sensibilidad aumentará. De acuerdo con la figura ocurren dos clases de clasificaciones incorrectas. Una la de los individuos sanos erróneamente clasificados como enfermos (falso positivo), mientras que la otra es la de los individuos enfermos clasificados como sanos (falsos negativos). Luego se discutirán las implicancias de estas dos diferentes situaciones; más adelante veremos el papel que juegan en este caso las llamadas curvas ROC. Para evaluar la capacidad de discriminar del clasificador o prueba podemos considerar como medida los cocientes de las verosimilitudes. Se define como el cociente entre la probabilidad condicional de ser clasificado en cierto grupo cuando está presente la enfermedad y la probabilidad condicional de ser clasificado en cierto grupo cuando no está presente la enfermedad. A estas razones las notaremos como LR (por likelihood ratio) para seguir la notación inglesa que es la comúnmente usada. Una importante ventaja de las razones de probabilidad es que son un modo conveniente de expresar las características de la prueba en una variedad de puntos de corte. Por otra parte las razones de probabilidad para secuencias de diferentes pruebas pueden multiplicarse en conjunto. Si las pruebas son independientes, se podrá obtener una razón de probabilidades global para un conjunto de pruebas dadas..

(42) Así pues tenemos dos razones:. a) razón de verosimilitud positiva definida como. LRP . P( D  1/ C  1) . P( D  1/ C  0). Un estimador es esta razón se obtiene utilizando los estimadores de las probabilidades en el cociente, luego. LRP . S 1 E. S  z1 2 El intervalo de confianza del (1   )% es e 1 E. 1 S E  VP FP. b) razón de verosimilitud negativa. LRN . P( D  0 / C  1) 1 S y su estimador LRN  P( D  0 / C  0) E. El intervalo de confianza del (1   )% es. 1  S  z1 2 e E. S 1 E  FN VN. Veamos que cuando las probabilidades son igualmente probables ambas razónes valen 1. Un valor de la razón es mayor a 1 indicaría que es más probable tal clasificación en los individuos que están enfermos que entre los que no. Suele aceptarse que una razón de verosimilitud mayor a 10 o menor a 0.1 son muy buenos clasificadores..

(43) Franco y Vivo (2007) proponen la siguiente tabla. <0.1. 0.1-0.2. 0.2-0.5 0.5-2 2.-5. Excelente Muy Bueno Bueno. 5-10. Justo Bueno Muy Bueno Excelente. El Odds de la clasificación cuando está presente la condición. P( D  1/ C  1) S  P( D  0 / C  1) 1  S. y el Odds de la clasificación cuando la condición esta ausente. P( D  1/ C  0) 1  E  P( D  0 / C  0) E. El Odds ratio entonces queda. OR . >10. S .E VPVN .  (1  S )(1  E ) FN .FP. y su error estándar es. VPVN . 1 1 1   1      FN .FP  VP FN FP VN .

(44) Veamos que un Odds ratio igual a 1 esta indicando que S  1  E . Observemos que el Odds ratio no depende de la prevalencia de la condición.. El Valor Predictivo como índice diagnóstico. Mientras Sensibilidad, Especificidad y Exactitud Total son medidas de la validez de una prueba de cribado que permanecen constantes cualquiera sea la población estudiada, el valor predictivo evalúa una prueba de cribado cuando ella se aplica a una población específica, pues esta medida depende de la frecuencia de la enfermedad en la población en la cual la prueba será aplicada. En tanto Sensibilidad y Especificidad se corresponden con un análisis vertical de la tabla (conocemos los portadores de enfermedad y evaluamos cuantos de ellos son bien o mal clasificados por la prueba diagnóstica de cribado, el Valor Predictivo (como su nombre lo hace suponer) se corresponde con el análisis horizontal de la tabla y por lo tanto establece que bien predice un resultado de la prueba de cribado (positivo o negativo) la presencia de la enfermedad bajo estudio. El Valor Predictivo de una prueba, por lo tanto, nos informa cuanto esa prueba reduce la incertidumbre acerca de la presencia o ausencia de la enfermedad en un paciente particular. El Valor Predictivo Positivo (VPP) de una prueba es la probabilidad que la enfermedad se encuentre presente cuando la prueba es positiva, es decir P(C  1/ X  1) y se puede estimar como:. VPP . VP a  VP  FP a  b. Por su parte, el Valor Predictivo Negativo (VPN) de una prueba es la probabilidad que la enfermedad se encuentre ausente siendo la prueba negativa o sea P(C  0 / X  0) y su estimador es:. VPN . VN c  VN  FN c  d. El valor de una prueba diagnóstica depende entonces no solamente de su Sensibilidad y Especificidad, sino también de la prevalencia de la enfermedad en la población que se está estudiando. A medida que la prevalencia de la enfermedad disminuye, se hace menos probable que alguien con una prueba positiva pueda padecerla, y más probable que el resultado de la prueba sea un falso positivo. Así cuanto.

(45) más rara es una enfermedad (como el cáncer de colon en adultos asintomáticos) la prueba debe ser más específica para alcanzar utilidad clínica. Por el contrario, si una enfermedad es frecuente (como ser la enfermedad coronaria entre fumadores de edad media con angor pectoris) la prueba debe ser muy sensible para ser útil clínicamente, pues de otra manera una prueba negativa probablemente represente un falso negativo. En un paciente singular, la prevalencia de la enfermedad es denominada la probabilidad a priori, pues es la probabilidad que tiene ese paciente de padecer la enfermedad sustentada en características clínicas y demográficas, antes que se le realice la prueba diagnóstica. Entonces, la probabilidad a priori de enfermedad coronaria será muy baja, digamos 1%, en un joven asintomático (un recluta militar, por ejemplo), pero muy alta, como del 90%, en un hombre fumador de mediana edad con angor pectoris.. Probabilidades a priori y a posteriori de una prueba diagnóstica. La relación entre la Sensibilidad y Especificidad de una prueba y la probabilidad a priori de enfermedad (prevalencia), puede expresarse formalmente a través del teorema de Bayes. De esta manera, el VPP es la probabilidad que una persona con una prueba positiva tenga la enfermedad, y puede establecerse como :. VPP  P(C  1/ D  1) . P(C  1) P( D  1/ C  1) P(C  1) P( D  1/ C  1)  P(C  0) P( D  1/ C  0). Veamos que P(C  1) se puede estimar mediante la prevalencia la cual notaremos Pr Y por lo tanto P(C  0)  1  Pr .. Obtenemos entonces que el VPP se puede estimar por. VPP . S . Pr S . Pr + (1-Pr)(1-E).

(46) De un modo similar el VPN es la probabilidad que una persona con un resultado negativo no tenga la enfermedad. De un modo similar. VPN  P(C  0 / D  0) . P(C  0) P( D  0 / C  0) P(C  1) P( D  0 / C  1)  P(C  0) P( D  0 / C  0). de donde. VPN . E .(1-Pr) 1-S . Pr+E . (1-Pr). Los valores predictivos son denominados también como probabilidad a posteriori, pues son establecidos una vez conocidos los resultados de la prueba, son a posteriori de la prueba. Los valores predictivos son una buena medida de la utilidad clínica global de una prueba diagnóstica, debido a que incorporan tanto información de la población que está siendo explorada, como de la prueba diagnóstica utilizada.. Puntos de corte o niveles de decisión Muchas pruebas de cribado se miden en una escala continua y por lo tanto pueden establecerse en ellas puntos de corte arbitrarios para definir si la prueba es positiva o negativa. Estos puntos de corte pueden ser manipulados para incrementar o decrecer la Sensibilidad y la Especificidad de la prueba, dependiendo si lo más importante del test es ser sensible o específico. Por ejemplo, la concentración en el suero de la enzima alanina amilotransferasa (ALT) en el diagnóstico de hepatitis es un ejemplo de continuidad en la variable predictora. Por lo tanto, para definir un resultado como positivo o negativo, debe establecerse un punto de corte en su continuidad. Esta decisión provocará un incremento de Sensibilidad con la consiguiente disminución de la Especificidad y viceversa. Considerando como resultado positivo una concentración de ALT > 400 U/litro la prueba será muy específica (todos los que tengan esos valores tendrán hepatitis) pero muy poco sensible (muchos pacientes con hepatitis no tendrán esos valores tan elevados de ALT).Por otra parte, descendiendo el punto de corte a 20 U/litro se identifican casi todos los pacientes con hepatitis (alta Sensibilidad), pero también muchos pacientes sin hepatitis tendrán esos valores (baja Especificidad).El investigador debe sopesar la importancia relativa de la Sensibilidad y la Especificidad de la prueba diagnóstica y de acuerdo con ello establecer el punto de corte. Una estrategia es considerar los dos errores posibles y sus consecuencias. Si se desea evitar resultados falsos positivos, como podría ser por ejemplo que el paciente sea sometido a una cirugía de alto riesgo, entonces el punto de corte.

(47) deberá establecerse de modo que la prueba tenga la máxima Especificidad. Si, por el contrario, debe evitarse un resultado falso negativo (como por ejemplo un cribado para fenilcetonuria neonatal) entonces el punto de corte debe asegurar la máxima Sensibilidad. Un punto de corte apropiado no tendrá en cuenta únicamente los valores de Sensibilidad y Especificidad. Deberá además considerar otros elementos, como ser los costos de los resultados FP y FN, y los beneficios de los resultados VP y VN. Este aspecto suele ser bastante complejo pues la expresión en términos financieros suele involucrar interpretación variadas (pacientes, administración, sociedad). También se considerará, como ya se ha insistido, la probabilidad a priori en la población de la enfermedad que se pretende discriminar con la prueba (la prevalencia). En la práctica, para elegir los índices diagnósticos de una prueba, se incluirán conceptos relativos a la enfermedad en cuestión y las capacidades reales de la comunidad donde se pretende aplicar. En este sentido pueden considerarse las siguientes recomendaciones. 1. Elegir la mayor Sensibilidad posible en: (a) Enfermedades graves que no deberían pasar desapercibidas. Son ejemplo de esto los cánceres en general, hipotiroidismo del recién nacido, el HIV, etc. (b) Enfermedades tratables. Supóngase una persona con una cardiopatía coronaria tratable con angioplastia o cirugía. (c) Cuando un FP no suponga un traumatismo sicológico o carga económica, como puede ser atribuir una enfermedad vergonzante o discriminatoria (tuberculosis, lepra, SIDA) o el costo de una cirugía o un tratamiento medicamentoso prolongado. 2. Elegir la mayor Especificidad posible en: (a) Enfermedades graves difíciles de curar o incurables. Caso de las leucosis agudas en adultos, Poliartritis Crónica, Alzehimer, Lupus Eristematoso Sistémico, etc. (b) Cuando conocer que no se padece una enfermedad tiene importancia sanitaria o sicológica. Por ejemplo, contacto con HIV o con Meningitis 3. Utilizar una prueba con alto VPP cuando el tratamiento de los FP puede tener graves consecuencias. Supongamos un paciente sometido a quimioterapia agresiva por un mal diagnóstico de cáncer. 4. Desear una exactitud elevada (porcentaje de bien clasificados) cuando: (a) Enfermedad importante pero curable (b) Tanto FP como FN supongan traumatismo sicológico o graves consecuencias para el paciente. Curvas ROC Cuando se diseña un clasificador (los métodos diagnósticos lo son) surge inmediatamente el dilema de como evaluar su rendimiento5, su utilidad. El enfoque tradicional consiste en evaluar el clasificador teniendo en cuenta únicamente su capacidad de discriminar unos casos (los enfermos) de otros (los no enfermos o sanos) aplicando una prueba diagnóstica, en base al número de aciertos sobre el número de casos total, es decir el porcentaje de aciertos, o de bien clasificados, nuestra conocida Exactitud Total..

(48) No obstante, este tipo de enfoque considera solamente los resultados obtenidos de una forma simplista y ajena al clasificador. Poco o nada nos dice acerca de la precisión y sensibilidad con las cuales evalúa el clasificador. Para intentar resolver este problema e intentar dar una respuesta de la calidad de un clasificador más coherente y que resuma con más fidelidad los resultados se utilizan las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) desarrolladas por los operadores de radar para distinguir (o clasificar) el “ruido” electrónico del producido por el “retorno” de un objeto (Figura 1), e introducidas en la investigación clínica por los radiólogos Hanley y McNeil6 (Figura 2) ya que tanto Sensibilidad como especificidad representan indicadores operativos para pruebas de cribado.. Figura 1. Señales registradas en un receptor de radar. Las señales I, II y III corresponden a misiles.. Se trata de curvas en las que se presenta la sensibilidad en función de los falsos positivos (complementario de la Especificidad o 1- Especificidad) para distintos puntos de corte y por lo tanto constituyen otra manera de establecer un punto de corte adecuado, como ya se había adelantado. Las pruebas diagnósticas pueden tener un resultado continuo, como por ejemplo el nivel de un analito (glucosa, urea, HDL colesterol, etc.) en sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, etc. En estas circunstancias dependerá de donde se ubique el punto de corte para establecer la presencia de enfermedad y lo habitual es que exista un grado variable de solapamiento entre las funciones de distribución de la variable.. Estas curvas constituyen un modo gráfico de ejemplificar los cambios que ocurren al intentar mejorar la Sensibilidad o la Especificidad de una prueba. En este método el investigador selecciona varios puntos de corte determinando la Sensibilidad y Especificidad de cada uno de ellos; entonces grafica la Sensibilidad como función de la tasa de falsos positivos (1-Especificidad)..