Nivel de riesgo y aparición de úlceras por presión en pacientes en estado crítico

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www.elsevier.es/reu

U n i v e r s i t a r i a

ARTÍCULO

DE

INVESTIGACIÓN

Nivel

de

riesgo

y

aparición

de

úlceras

por

presión

en

pacientes

en

estado

crítico

A. Tzuc-Guardia

a,b,∗

_,

_E.

_Vega-Morales

c

_y

_L.

_{Collí-Novelo}

b

a_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Departamento_de_Enfermería,_Secretaría_de_Salud_de_Yucatán,_Mérida,_Yucatán,_México b_Unidad_de_posgrado_e_{Investigación,}_Universidad_Autónoma_de_Yucatán,_Mérida,_Yucatán,_México

c_Unidad_de_{Investigación,}_{Coordinación}_de_Guías_de_Práctica_Clínica_de_Enfermería._Departamento_de_Enfermería,_Hospital GeneralEscuelaDr.AgustínO’Horán,SecretaríadeSaluddeYucatán,Mérida,Yucatán,México

Recibidoel24denoviembrede2014;aceptadoel27deoctubrede2015 DisponibleenInternetel18denoviembrede2015

PALABRASCLAVE

Úlceraporpresión; EscaladeBraden; Nivelderiesgo; Pacientecrítico; México

Resumen Laúlceraporpresiónesuneventoconstanteensaludpública,unproblema per-sistenteenlasunidadescríticasyunapreocupacióndeenfermeríaalverseinvolucradaenel cuidadoquedemandael50%másdeltiempoutilizado.

Objetivo:Describirelriesgodeaparicióndelasúlcerasporpresiónenlospacientesingresados enlaunidaddecuidadoscríticos,conrelaciónaltiempodemediciónyestadio.

Métodos: Estudiocuantitativo,observacional,descriptivoylongitudinal.Muestraconformada por31pacientes.Elinstrumentofueaplicadoen4momentos:alingreso,alas24y72hyal séptimodíadeestancia.EncadamediciónsedeterminóelriesgoconlaescalaBradenyse valorólapiel.

Resultado:El100%delospacientestuvoaltoriesgoalingresoy24h;seredujoenun71%alos 7días.El6.4%desarrollóúlceraporpresiónalingreso,el12.9%alas24hyel35.5%alas72h. Engeneralel45.2%delospacientesconsideradoscomodealtoriesgomanifestaronúlcerapor presiónalos7díasdeestanciahospitalaria.Seobservóunacorrelaciónentrelasvariablesnivel deriesgoyaparicióndeúlceraporpresiónalas72h(rsp=0.04).

Conclusión:A pesardequesereduceelriesgoalamitadenlasprimeras72h,aumentala incidenciadeúlceraporpresiónenesemismolapso;así,esimportantequeserealicen evalua-cionesyrevaloracionesdesdeelingresoydurantelos7primerosdíasdeestanciahospitalaria enlospacientescríticamenteenfermosutilizandouninstrumentodevalorpredictivo. DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,EscuelaNacionalde EnfermeríayObstetricia.Esteesunartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosde laLicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0

∗_Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Tzuc-Guardia).

LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico. http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2015.10.004

1665-7063/DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,EscuelaNacionaldeEnfermeríayObstetricia.Estees unartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosdelaLicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0

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KEYWORDS Pressureulcer; Bradenscale; Risklevel; Criticalpatient; Mexico

Risklevelandpressureulcerinpatientsincriticalstatus

Abstract Pressureulcerareaconstanteventinpublichealth,apersistentprobleminunits ofcriticalcare,andanursingconcernduetothelongtimeofcaretheyneedtobeaddressed.

Objective: Todescribetheriskofdevelopingpressureulcerwhichpatientsadmittedintothe criticalcaretakinginconsiderationthetimeofmeasurementandstay.

Methods:Thisisaquantitative,observational,descriptive,andlongitudinalstudywithasample of31 patients.Theinstrument wasadministered atfourtimes: atentry, duringthe24 and 72hours,andattheseventhdayofstay.Ineachmeasurement,theriskwasassessedthrough theBradenscale.Theskinstatuswasalsoassessed.

Result: 100%ofpatientswereathighriskduringtheﬁrst24hours;and71%ofthemwereat highriskattheseventhdayofadmission.6.4%developedapressureulcerduringadmission, 12.9%at24hours,and35.5%at72hours.Ingeneral,45.2%ofthepatientsconsideredinhighrisk developedsomepressureulcerattheseventhdayofstay.Acorrelationwasobservedamong thevariablesrisklevelandpressuresoresat72hours(rsP=.04>).

Conclusion: Althoughtherisk isreducedtothehalfduring theﬁrst72hours, theincidence ofpressureulcerincreasesinthesameperiod;thus,itisimportanttoperformassessments andre-appraisementstothecriticallyillpatientsusingapredictiveinstrumentsincehospital admissionandduringtheﬁrstsevendaysofstay.

Nívelderiscoeaparic¸ãodeúlcerasporpressãoempacientesemestadocrítico

Resumo

Aúlceraporpressãoéumeventoconstanteemsaúdepública,umproblemapersistentenas unidadescríticaseumapreocupac¸ãodeenfermagemaoserenvolvidanocuidadoquedemanda 50%maisdotempoutilizado.

Objetivo: Descreveroriscodeapariçãodasúlcerasporpressãonospacientesinternadosna unidadedecuidadoscríticos,emrelaçãoaotempodemediçãoeestádio.

Métodos: Estudoquantitativo, observacional,descritivoelongitudinal. Amostraconformada por31pacientes.Oinstrumentofoiaplicadoemquatromomentos:àentrada,às24e72horas eaosétimodiadapermanência.Emcadamedic¸ãodeterminou-seoriscocomaescalaBraden eavaliou-seapele.

Resultado: 100%dospacientestevealtoriscoàentradae24horas;diminuiuemum71%aos setedias.6.4%desenvolveuúlceraporpressãoàentrada,12.9%às24horase35.5%às72horas. Emgeral45.2%dospacientesconsideradoscomodealtoriscomanifestaramúlceraporpressão aossetediasdepermanênciahospitalar.Observou-seumacorrelac¸ãoentreasvariáveisnível deriscoeaparic¸ãodeúlceraporpressãoàs72horas(rs<p=0.04>).

Conclusão:Apesardequesereduzoriscoàmetadenasprimeiras72horas,aumentaa incidên-ciadeúlceraporpressãonomesmoperíodo,assim,éimportantequeserealizemavaliac¸ões ereavaliac¸õesdesdeaentradaeduranteosseteprimeirosdiasdepermanêncianospacientes criticamentedoentes,utilizandouminstrumentodevalorpreditivo.

PALAVRAS-CHAVE

Úlceraporpressão; EscaladeBraden; Nívelderisco; Pacientecrítico; México

Introducción

Laúlceraporpresión(UPP)esunproblemadeorigensilente enelmediohospitalarioqueseda, principalmente,enlos serviciosdonde los pacientespermanecen másde 3 días. Esuneventoadversoyconstanteensalud públicaporque originaunproblemapatológicoadicionalquegeneramayor estadía,deteriorodelacalidaddevida,malestar,aumento de la morbilidad, consecuencias socioeconómicas para el

paísyelSistemadeSalud1,2_._También,_es_preocupante_para las enfermeras(os) al verse involucrados en el cuidado, ya que la aparición de las lesiones pueden relacionarse conla planiﬁcación de loscuidadosde enfermería, ycon el desconocimiento e implementación de las escalas de valoracióndelriesgodelasUPP(EVRUPP)3_.

La etiología de las UPP es un fenómeno multifacto-rialrelacionado con elcuidado deenfermería,el entorno y el paciente, entre los cuales destacan las alteraciones

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neurológicas,deteriorodelniveldeconciencia,alteraciones bioquímicas,inmovilidad,edadesextremas,enfermedades crónicas(diabetesmellitus),utilizacióndefármacos vasoac-tivos,hipertermia,presión,cizallamiento,fricciónyfaltade higiene.Lapresiónqueejerceelcuerposobreunobjetoes elfactorcausalmásimportanteporocasionarescoriaciones enlapielydesgarroenloscapilares2,4,5_._Guerrero_Millares reﬁerequeunapresiónde60-70mmHgmantenidadurante 2h condiciona el comienzo de la isquemia y por conse-cuenciaeldeteriorotisular6_._Las_estrategias_de_prevención deberíandebasarse enlaminimizacióndelosfactoresde riesgo; si los cuidados de enfermería fueran canalizados hacia esa dirección,se conseguiría una mejor calidadde vidadelospacienteshospitalizados7_.

Actualmente, los hospitales atienden a individuos en estado crítico cada vez con mayor nivel de complejidad; quesonmássusceptiblesalas lesionesdelapiel.La pre-valenciamayordelasUPPseencuentraenlasunidadesde cuidadosintensivos(UCI) ymedicinainterna conel31.3 y el15.6%respectivamente.SegúndatosdelGrupo Nacional paraelEstudiodePrevalenciayAsesoramientoenÚlceras porPresiónyHeridasCrónicasdeEspa˜na,lasUPP alcanza-ronunaprevalenciadel29%,enpoblaciónhospitalizada,y enlasunidadescríticasdel16.1%8,9_.

LaUCIesunáreadondeseatiendenpersonascon múlti-plesfallosorgánicosquerequierentratamientosdesoporte vital,sedacióncontinua,fármacosymúltiplesdispositivos, tales como: catéteres, drenajes, sondas e inmovilizado-res.Estas medidascondicionanmayor vulnerabilidadenel paciente y centralización en el cuidado de la inestabili-dadhemodinámicadelenfermo,olvidándosedesupiel,que tambiéndeberíaserunaprioridadparalaprevencióndelas UPP.Cuandounpacientedesarrollaunaúlcera,sucuidado demandael50%másdeltiempoutilizadoporelequipode enfermería9,10_.

EnEspa˜naseatiendediariamenteentre57.000y100.000 pacientesconUPP. Laprevalenciaes similarenlospaíses vecinoscomoItalia(8.3%),Francia(8.9%),Alemania(10.2%), Portugal (12.5%), Irlanda (18.5%), País de Gales (26.7%), Bélgica(21.1%),ReinoUnido(21.9%),Dinamarca(22.7%)y Suecia(23.0%).Debidoaestamagnitud,diversospaíseshan comenzadoaanalizaresteproblemayaromperelmitode que las UPP son un proceso inevitable; tal es el caso de JordaniayChina11_.

Lavaloracióndelriesgoesunaspectoclaveparala pre-vención de las UPP en el paciente hospitalizado.Aunque existenprotocolosnohayunconsensosobrelamejorforma de identificar el riesgo. Algunas guías mencionan que el profesionaldeenfermeríaprefiereutilizareljuicioclínico, yaque lesresultacertero paralaidentificacióndelriesgo delpacienteysitúanalasEVRUPPcomouncomplemento. Otrasinvestigacionesrefierenquesoninstrumentoseficaces einfalibles,sobretodocuandolasdecisionesdelas enfer-meras(os) pueden variar con la experiencia y el nivel de formación12_._{Pancorbo-Hidalgo,}_demuestra_que_el_juicio clí-nicosebasaen3factores paraidentificara lospacientes conriesgo:nutrición,movilidadyelestadodesalud;refiere queestos,aunqueestáncontenidosenlasescalas,no supe-ranalosfactoresvalidadosydiseñadosparadeterminarel riesgoenlospacientes13_.

Enoctubrede2007,laOrganizaciónPanamericanadela Salud, parafavorecerla seguridad delpaciente, instituyó

enelSistemaNacionaldeIndicadoresdeSalud(INDICAS),el deprevencióndeUPP,consideradounindicadordecalidad relacionado directamenteconloscuidadosdeenfermería, debidoaquelaUPPesevitablehastaenun95%.Elusodelas EVRUPPesunodelosobjetivosprioritariosenlaprevención delasUPPydebecontemplarseenelprocesode enferme-ría,parareducirlaincidenciaenelpacientehospitalizado14_. Witheing,enValeroCárdenasetal.,mencionaqueel profe-sionaldeenfermeríatienelaresponsabilidaddeactualizarse yparticiparenlosprogramasdeprevención,paradisminuir laocurrenciadelasUPP15_,_sin_embargo,_el_déﬁcit_de conoci-mientoaunadoalusodeprácticasinadecuadas,yaquelas enfermeras(os)desistenenbuscarestrategiasparaadoptar mejoresprácticas,contribuyeanollevaracabolas medi-das preventivas adecuadas y silenciarla presenciade las UPP.Unodelosfactoresqueimpidelaplaniﬁcacióndelas intervencionesdeenfermeríaeseldecarecerdeuna meto-dologíavalidadaparavalorarelriesgodedesarrollarUPPen lospacienteshospitalizados16,17_.

Paracontribuiralcumplimientodeloscriteriosde pre-vencióndeUPP,laComisiónPermanentedeEnfermeríacreo enMéxicoenela˜no2007el protocolotituladoPrevención

ymanejodeúlcerasporpresión enpacientes

hospitaliza-dos, con la ﬁnalidad deque el profesional de enfermería obtuvieraunaherramientametodológica,quelepermitiera valorar de manera inicial y consecutivamente las condi-ciones de los pacientes, establecer el plan de atención correspondienteyevaluarlosresultados18_._También,_existe

una Guía de práctica clínica para la prevención y

trata-miento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario,

elaboradaconlaparticipacióndelasinstitucionesque con-formanelSistemaNacionaldeSaludbajolaCoordinacióndel CentroNacionaldeExcelenciaTecnológicaenSaluddonde seestablecenlasrecomendacionesconlamejorevidencia disponibleparaguiarlaprácticadeenfermeríaencaminadas amejorarla calidaddelaatenciónintrahospitalariaenla prevenciónytratamientodelas UPP,disminuirla frecuen-ciade las úlceras y comorbilidades, reducir el tiempo de cicatrizaciónymejorarlacalidaddevidadelospacientes hospitalizados19_.

Enrelacióncon el indicador de prevención de las UPP evaluadoenel a˜no2008enelestadodeYucatán,se cum-plenloscriteriosdeprevenciónenun84.7%.Enelcriterio devaloraciónyregistrodelosfactoresderiesgoque predis-ponenlaaparición,alcanzóel 87.2%decumplimiento,en larevaloraciónyreajustedelplandeacuerdoalestadodel pacienteel84.8%20_.

VariosautoresanivelmundialhandesarrolladoEVRUPP eficacesparaidentificaryevaluarelriesgo.Enunarevisión bibliográfica seencontraron22instrumentos, ensu mayo-ríasingarantíaparasuaplicaciónporlafaltadevalidezy fiabilidad.DelasEVRUPPvalidadashastalafechase encuen-tran:Norton(EE.UU.,1962),Waterlow(Inglaterra,1985), Braden(EE.UU.,1985),EMINAyladeCubbin-Jackson17-21_. EspañarecomiendalaescaladeBradenparamedirelriesgo enpacientesingresadosenlaUCI,porofreceruna sensibi-lidaddel27-100%,unaespecificidaddel26-92%yunvalor predictivopositivodel8.1-77%21_._La_Comisión_Permanente deEnfermeríarealizóunestudioobservacionalparavalidar laescaladeBradenenlapoblación mexicana,queobtuvo unalfadeCronbachde0.89,valorcercanoallogradopor España, lugar de origen de la versión en español. Por lo

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tanto,laescaladeBradenfueunelementoquevaloró de maneraobjetivaypuntualelriesgodepresentarUPPenlos pacienteshospitalizados18_.

LaescaladeBradenesuninstrumentoquecontieneun esquemaconceptualdefactoresderiesgo,quepermite cla-riﬁcar la predicción de las UPP. La percepción sensorial, exposición a lahumedad, actividad, movilidad, nutrición, roceypeligrodelesiones,soncriteriosque seevalúanen 4opcionesderespuestaspuntuadasdel1al4.Unpaciente esdealtoriesgocuandoelpuntajetotalesmenorde12;es deriesgomediocuandoestáen13o14;yderiesgobajoen 15o16,si esmenor de75 a˜nos,ysiesmayor,el puntaje vade15hasta1818_._Varios_estudios_han_demostrado_que_la deteccióndelriesgoinicialenlaUCIconlaescaladeBraden esdel54%yhastadel66.7%alséptimodía22_.

Enlarevisióndelaliteraturaacercadelaaplicacióndela escaladeBradenenlaUCIseencontróelestudiodeMeneses Escalona,quienaplicólaescaladeBradenen2momentos: alingresoyalséptimodía,enelcualencontrórelaciónentre elnivelderiesgoconlaaparicióndeUPP.Lospacientesque seconsideraronconriesgoaltoalingreso,yfueron revalora-dosalséptimodía,manifestarondeteriorodelaintegridad cutánea.Conestosresultadosseaseveró quelaescalade Bradenesunaherramientaconvalorpredictivo,quetiene capacidad de identiﬁcar el riesgo yacelerar los cuidados paraevitarlaaparicióndelasUPP22_._Otro_estudio_realizado enChileutilizólaescaladeBradenparadeterminarla pre-valenciadelasUPPenunainstitucióndesalud.Laspersonas consideradasconriesgoalto(63.3%)fueronquienes presen-taronmayor prevalenciayestadios másavanzados(9UPP enestadioiiy11enestadioiii)15_.

En su investigación Fernandes y Larcher, al valorar el riesgodeUPPcon2escalas(BradenyGlasgow), encontra-ronque las bajaspuntuaciones deambos instrumentos se asociaronaldesarrollodeUPP,sobretodoenpacientesque tenían alteracióndelnivel deconcienciay quenopodían expresar incomodidad,ni dolor, ocasionado por el exceso depresión5_.

EnelestadodeYucatánnoseencontraronestudiosque evidencienlaincidenciadelasUPPenlospacientes hospi-talizados.Antetal panorama,con este estudioseplanteó determinarelriesgodeaparicióndelasUPPenlos pacien-tesingresadosenlaunidaddecuidadoscríticos,enrelación coneltiempodemediciónyestadio.Seesperaqueconlos resultadossecontribuyaamejorarlaprácticadela enfer-mería,portantotambién,amejorarlacalidaddeatención enlos pacientesque requieren deun sistemade cuidado totalmentecompensatorioyquesonsensiblesaldesarrollo deUPP.Asimismo,sepretendeorientaralpersonalde enfer-mería parareforzar el uso de la escala deBraden (única validada en el Sistema Nacional de Salud de México con poderpredictivo paraidentiﬁcar el riesgode UPP),ycon baseenello,planearcuidadosespecíﬁcosqueayudena erra-dicary/odisminuirlapresenciadelaUPPenlasinstituciones desalud.

Métodos

Serealizóunestudiodealcancecuantitativo,observacional, descriptivoylongitudinal,enunhospitaldesegundonivel dela ciudaddeMérida, Yucatán, enel períodode agosto

a octubredel a˜no 2013. La población estuvo conformada por51 pacientesque fueron atendidose ingresados enla UnidaddeCuidadosIntensivosAdultos(UCIA),deloscuales 20se descartaron pornocubrir loscriterios deinclusión. Lamuestraseconformó por31pacientescríticos durante eltiempo que duróel estudio (3meses).El muestreo fue noprobabilístico,porconveniencia.Seincluyeronpacientes conintegridadcutánea,bajotratamientoconsedación, ven-tilaciónmecánicaeinmovilidadprolongadapor7díasomás. Paraﬁnesdelestudioseexcluyeronpacientesque ingresa-ronconUPPenestadioii,quetuvieronantecedentesdeUPP yqueporalgúnmotivonodesearonparticipar.Se elimina-ronaquellosquefallecieronantesdecompletarelnúmero demediciones,yque presentaron UPPdíasposteriores al tiempoestablecidoparalavaloración(7días).

Para fines de esta investigación se definieron opera-cionalmentelas variables estudiadas: aparición de úlcera por presión (lesión en la piel ocasionada por una pre-siónsostenidasobreunaprominenciaósea),escalaBraden (instrumentoquedetermina el riesgodeUPP), tiempode aparición(tiempoenquesepresentaunaUPP),unidadde cuidadoscríticos (área especializada para la atención de paciente hemodinámicamente inestable), nivel de riesgo (sumatoriadelos6criteriosincluidosenlaescaladeBraden, conpuntuaciónquevade6a24),estadiodelaUPP (clasi-ficacióndelaslesionesoriginadasenlapieldelpaciente)y pacientecrítico(cualquierpacienteconenfermedadgrave, condisfunción actual o potencial deunoo varios órganos querepresenta unaamenaza parala vidayque almismo tiempoessusceptiblederecuperación).

Larecoleccióndelainformaciónserealizóatravésdela escaladeBraden,instrumentoaplicadoyvalidadoen pobla-ciónmexicana.Constóde3apartados:enlaprimeraparte seexploraron datossociodemográﬁcos: edad, sexo y pre-guntasrelacionadasconeldiagnósticomédico,tratamiento, díasdeestancia,númerodevaloracionesyserviciode pro-cedencia.La segundaparte incluyólaevaluación delos6 criteriosdela escaladeBradencon puntuacionesde1-4: percepciónsensorial,exposicióna lahumedad, actividad, movilidad,nutrición y roce ypeligro de lesión. El último apartado,de dise˜no propio, consistió en aplicar una lista decotejoconformadaporlosestadiosdelasúlceras,para reportarlossignosobservadosenel pacienteencadauna delasmediciones.

Laevaluaciónfuerealizadaporelresponsabledelestudio yunprofesionaldeenfermeríaajenoalserviciodelaUCIA, quienfuecapacitadopreviamentesobrecadaunodelos ele-mentosdelinstrumento,principalmenteenloscriteriosde laescaladeBradenysignosdepresenciadeUPPaobservar enelpaciente.Elevaluador capacitadofueinformadodel propósitoylascaracterísticasdelestudio.Firmóunacarta compromisodeconﬁdencialidaddelainformación.

El proyecto fue sometido para su aprobación a los Comités de Investigación y de Bioética dela Facultad de Enfermería. Una vez autorizado se solicitó la aprobación delComitédeBioéticaeInvestigacióndelHospital.Previa aceptación,seentregóeloﬁcioautorizadoalajefade enfer-merasyalajefadepisodelaUCIAyselesdioaconocerel objetivoylosbeneﬁciosdelestudio.

Una vez identiﬁcado al paciente que cumplía con los criterios de inclusión, se consideró solicitar al familiar su participación ﬁrmando la carta de consentimiento

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Tabla1 Estadiosdepresencia/aparicióndeUPPporgruposdeedaddelospacientesingresadosenlaUCIA

Edad EstadiosdelasUPP Total %

Pielíntegra % EstadioI % Estadio_II %

18-20 3 9.7 0 0 0 0 3 9.7 21-30 2 6.4 3 9.7 1 3.2 6 19.4 31-40 1 3.2 0 0 1 3.2 2 6.4 41-50 4 12.9 1 3.2 3 9.7 8 25.8 51-60 6 19.4 3 9.7 2 6.5 11 35.5 Másde60 1 3.2 0 0 0 0 1 3.2 Total 17 54.8 7 22.6 7 22.6 31 100

informado a causa del coma barbitúrico y la falta de autonomía del paciente ventilado. En ella se le explicó con detalle el propósito y el objetivo del estudio. Poste-riormente seprocedió a la aplicación del instrumento en 4 mediciones, la primera al ingreso, segunda a las 24h, tercera a las 72h y la última al séptimo día de estancia hospitalaria. En cada medición se determinó el nivel de riesgoysevaloró minuciosamentela integridaddela piel del paciente crítico, con énfasis en las zonas de mayor presiónconlaﬁnalidaddeidentiﬁcaralgunaúlcera.

Los cuestionarios fueron revisados ycodiﬁcados por el investigadorresponsableylosasesoresclínicos,teóricos y metodológicos.Lainformaciónobtenidasecapturóenuna basededatosyseanalizóenelprogramaestadísticopara lascienciassociales(SPSSver.19),atravésdelcualse obtu-vieronfrecuencias,promediosycorrelacióndeSpearman.

Resultados

Lamuestraestuvo conformada por31pacientes,el 61.3% porelsexomasculinoyel38.7%porelfemenino.

La edad mediade lospacientes fuede 42.8años, con una desviación estándar de 15.5 y un rango de edad de 52años.LasUPPpredominaronentrelas edadesde51-60 años;los estadiosidentificados fueron i(9.7%) yii (6.5%). Sinembargoel gradodemayorlesión(estadioiicon9.7%) estuvoenlospacientesde41-50años.Nohubodiferencia entre losestadios de UPP y el total (22.6%) de personas lesionadas(tabla1).

Enlatabla2semuestranmarcadosconunasteriscolos3 criteriosevaluadosdelaescaladeBradenquesobresalieron conmayorpuntuación(1o2)deriesgoytuvieronrelación directa con la aparición de las UPP en las 4 mediciones: percepciónsensorial(completamentelimitadaymuy limi-tada),actividad (encamamiento),roce ypeligrodelesión (problemayproblemapotencial).

Conrelaciónalavaloracióndelriesgo,el100%fue cali-ﬁcadocomodealtoriesgoalingresoyalas24hdeestancia hospitalaria, en la revaloración realizada a las 72horas, las modiﬁcacionesenlas puntuacionesfueron mínimas en todos los criterios de la escala. El 29% de los pacientes presentaronriesgomedioyel71%continuóenaltoriesgo. Enlaúltimavaloración(séptimodía)seobservómejoríaen elestadodesalud delpaciente críticoyaquesoloel 29% permanecióenaltoriesgo,el51.6%fuederiesgomedioy el19.4%deriesgobajo.Elpromediodelapuntuacióntotal quepredominó enlas medicionesyfavorecióel deterioro

delapielenlospacientesfuede9-10puntosclasiﬁcadode acuerdoalaescaladeBradencomoaltoriesgo.

Encuantoalarelacióndelriesgoconlaaparicióndelas UPP,todoslospacientes(n=31)fueronconsideradoscomo altoriesgoal ingreso.Durante las primeras24h, el 12.9% presentólesionesenlapiel.Alas72h,delos22pacientes quecontinuóconriesgoalto,10desarrollaronúlceras nue-vas,conrelaciónalos9queobtuvieronriesgomedio,solo unopresentónuevasUPP.Elriesgoidentiﬁcadoalséptimo díafueelsiguiente:delos9pacientesqueobtuvieronalto riesgo,6presentaronúlceras;enlos16queresultaron cali-ﬁcadosconriesgomedio,7lasdesarrollaron,yentrelosque 6semantuvieronenriesgobajo,solounopresentódeterioro delapiel.EltotaldepacientesquedesarrollóUPPfueel 45.2%.

Conla prueba inferencial coeﬁcientede Spearman, se observóuna correlaciónde las variablesnivel de riesgoy aparicióndeUPPalas72h,alobtenerunvalordep=0.04,es decirlospacientesconsideradosconriesgoalvalorarlapiel altercerdíadesarrollaronlesionesenlapiel.Estárelación nosereﬂejóenlaprimeravaloración(ingreso),porque ape-nasseestabadeterminandoelnivelderiesgo,peropermitió observarlascondicionesdelapieldelpacientedurantesu ingresoalserviciodelaUCIA. Tampocoexistiócorrelación delasvariables,nialas24h(0.708),nialos7días(0.156) deestanciahospitalaria.

Alexplorarla distribucióndelossitios anatómicos fre-cuentesparapresencia/aparicióndeUPPenrelaciónconel génerodelospacienteshospitalizadosenUCIA,se observa-ron14UPPenlascualeslazonadeapariciónmásafectada fuelasacra(22.6%)predominantementeenelgénero feme-nino(12.9%),seguidaporlaglúteaylostalones(6.4%).Enel áreadetalonesnohubovariacióndeporcentajesrespecto delosgéneros,perola zonaglúteaaquejó mayormentea losvarones(6.4%)(tabla3).

Discusión

Este estudio que describió el riesgo de aparición de las UPPenlos pacientesingresadosen launidaddecuidados críticos,enrelaciónconel tiempodemediciónyestadio, demostróquelasunidadescríticasatiendenunapoblación que interactúa constantementecon múltiples factores de riesgosecundario,lainestabilidadhemodinámicayel enca-mamiento condicionado porel tratamiento médicoal que essometido,loquehaceevidentequelospacientescríticos

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Tabla2 Puntuacionesobtenidasdelasvaloracionesdelpacientecríticorealizadasdurantelaestanciahospitalaria CriteriosdelaescaladeBraden Tiempodemedición

Ingreso 24h 72h 7días Percepciónsensorial* % % % % 1Completamentelimitada 100 100 29 29 2Muylimitada 0 0 35.5 64.5 3Ligeramentelimitada 0 0 35.5 6.4 4Sinlimitaciones 0 0 0 0 Exposiciónalahumedad 1Constantementehúmeda 0 0 0 0 2Amenudohúmeda 0 0 0 0 3Ocasionalmentehúmeda 100 100 100 100 4Raramentehúmeda 0 0 0 0 Movilidad 1Completamenteinmóvil 100 100 25.8 16.1 2Muylimitada 0 0 58.1 12.9 3Ligeramentelimitada 0 0 16.1 71 4Sinlimitaciones 0 0 0 0 Actividad* 1Encamado 100 100 100 100 2Ensilla 0 0 0 0 3Deambulaocasionalmente 0 0 0 0 4Deambula 0 0 0 Nutrición 1Muypobre 12.9 3.2 0 0 2Probablementeinadecuada 87.1 96.8 67.7 41.9 3Adecuada 0 0 32.2 58.1 4Excelente 0 0 0 0

Roceypeligrodelesión*

1Problema 100 100 71 48.4

2Problemapotencial 0 0 29 51.6

3Noexisteproblema 0 0 0 0

4Sinlimitaciones 0 0 0 0

Tabla3 Sitioanatómicofrecuenteparapresencia/aparicióndeUPPsegúnelgénerodelospacientesingresadosenlaUCIA

Sexo Sitioanatómico Total

Ojos Boca Nariz Sacro Glúteo Talones Ninguno

Masculino 0 1(3.2) 0 3(9.7) 2(6.4) 1(3.2) 12(38.7) 19(61.3) Femenino 1(3.2) 0 1(3.2) 4(12.9) 0 1(3.2) 5(16.1) 12(38.7) Total 1(3.2) 1(3.2) 1(3.2) 7(22.6) 2(6.4) 2(6.4) 17(54.8) 31(100)

sean catalogados con alto riesgo. Además, es importante mencionarquealnoimplementardemaneraoportunalas medidas preventivas, estas lesiones pueden aparecer en las primeras 24h de estancia hospitalaria. Por lo tanto, la aplicación de la escala de Braden debe realizarse al ingresoydurantelaestanciahospitalaria,debidoaquelas condicionesdelpacientecríticoylaevaluacióndelnivelde riesgosonconsideradosprocesosdinámicos.

EstamosdeacuerdoconloestipuladoporlaComisión Per-manentedeEnfermería,alobservarqueeltiempose˜nalado paraaplicar la escalaesenel momentode laadmisión y

durantelaestanciahospitalaria,yendesacuerdoconloque refierenFariasSerpaetal.10_,_ya_que_el_omitir_la_valoración duranteuntiempode24h puedefavorecerelincremento delaincidenciayestadiodelaUPP,comosucedióeneste estudio;durantelasprimeras24h,el 12.9%delos pacien-tesya habían desarrolladoUPP; posterior a las 72h hubo unincremento del 35.5%, situación que pudoser evitada conlarevaloracióncontinuadelpaciente.Cabeseñalarque hastaeldía7laincidenciadeUPPseelevóal45.2%,porlo cualelresultado estuvo porencimadelo referidoanivel mundial(8-26%)ynacional(21%).Esteporcentajenorefleja

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elcumplimientodelindicadordevaloraciónyregistro(87%), comosese˜nalaanivellocal.

Un aspecto signiﬁcativo en las 4 mediciones fue que la valoración del nivel de riesgocon la escalade Braden permitióconstatarqueel realizarunaevaluación inicialy revaloracióncontinuapodríaayudaralprofesionalde enfer-meríaaacelerarlas intervenciones yreajustarel plande cuidado,conformealestadodesaluddelpacientedebidoa suvalorpredictivo,comotambiénlohandemostrado Mene-sesEscalonaetal.,ensuestudio22_._Se_considera_importante se˜nalarquehubodiferenciaconotrospaísesenrelacióncon laspuntuaciones deloscriteriosdela escaladeBranden, paradeterminar altoriesgo de UPP; Colombia contempló unpuntajede1615_,_Brasil_de₁₃10_,_en_esta_{investigación}_se utilizóunapuntuaciónentre9-10.

Una contribución de este estudio radica en que ade-másdelaszonasanatómicasmásfrecuentementeafectadas (sacra y talones), como el estudio de Vela-Anaya20_, _los hallazgos,tambiénreflejaronlaszonasdelglúteo,lanariz, losojosylabocacomositiosvulnerablesparaeldesarrollo deUPPenpacientesenestadocrítico,talvez,debidoala faltadecuidadodelapiel,alainmovilizacióndelossitios depresiónporelusodedispositivos comosonda nasogás-trica,tuboendotraqueal,alfalloenlahigieneylubricación delasmucosascomolabocaylosojos.Otroaspecto rele-vanteesqueloshombrespresentaronlesionesenlapielmás severas(flictenasydescamacióndelapiel)enrelacióncon lasmujeresquetuvieronlesionesepidérmicasymayor inci-dencia(58.3%)como afirmantambién Blümel etal.ensu estudiochileno23_.

FinalmentesepruebaconelcoeﬁcientedeSpearmanque existerelaciónentrelasvariablesnivelderiesgoyaparición deúlcerasporpresiónalas72horasdeestanciahospitalaria (un35.5%delospacientesdesarrollaronUPPenesetiempo). Esto puede ser debido a la alteración hemodinámica del pacientequesugierenosermovilizado.

Conclusión

- Elperfilsociodemográficodelospacientescríticos ingre-sadosenlaUCIconriesgoparadesarrollarUPPfuepara ambossexos,predominantementeenmujeres,conedad entre51-60años,diagnósticomédicodeneumoníayTCE, estanciahospitalariamenorde7díasyventilación mecá-nica,coninfusióndesedantes,relajantesyvasopresores. - Lainteraccióndelasvariablesedadysexoconotros fac-toresderiesgo(criterios delaescaladeBraden)puede favorecer el desarrollo de las lesiones en la piel del pacientecrítico.

- Paraprevenir lasUPPesnecesarioqueelprofesionalde enfermeríaestablezca cuidadosenfermeros,que permi-tan disminuir el deterioro de la integridad cutánea del paciente,basadosenlosfactoresderiesgoqueestablece laescaladeBraden.

- Hayqueconsiderarlainﬂuenciadelnúmerode tratamien-tosinvasivosymedicamentosospuesestaesdirectamente proporcional a la aparición de UPP; es decir, a mayor númerodetratamientos,mayorseráelriesgo.Seobservó que lospacientesquerecibieronmásde3 tratamientos (ventilaciónmecánica,sedación,vasopresoryrelajantes) aumentaronlavulnerabilidadenlapiel.

- LaestrategiaparalaprevencióndelasUPPesuna valora-cióninicialdelnivelderiesgoalingresoyunarevaloración intensivadelapieldelpacientedurantetodalaestancia hospitalaria,yaqueseobservóqueenlasprimerashoras de ingreso el paciente tiene riesgo de desarrollar UPP; riesgoqueaumentaconformepasaeltiempode encama-mientohastalos7días.

- Enelestudioseobservóquelaregiónsacra eslaregión máspropensaal desarrollo deUPP, condicionado por la presión, fricción y cizallamiento. De igual manera, se hallaronsitiosanatómicoslesionadosennariz,ojosyboca, porelusodedispositivos.

- Los resultadosdeesta investigacióndemuestran queun instrumentodefácilaplicación,conbuenvalorpredictivo, puedeseraplicadoendiferentescontextosasistenciales singenerarriesgosadversos,costosygravososala insti-tución.

- Sesugiere reforzarconeducacióncontinualaaplicación delaescaladeBradeneimplementarprogramasde medi-das preventivas,para que el profesional de enfermería cuenteconherramientasqueaﬁrmenbasesparagenerar laculturadeprevención.

- LosresultadosdelacorrelacióndeSpearmanavalanque elnivelderiesgoobtenido delasumatoriadelos crite-riosdelaescaladeBradenserelacionaconlaaparición delasUPPalas72hdeestanciahospitalaria.Sesugiere clasiﬁcaralaspersonasconaltoriesgoeimplementarde manerainmediatalas medidaspreventivas,para mante-nerlaintegridadcutáneadelpaciente.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Noserecibiópatrocinioparallevaracaboesteestudio.

Conﬂicto

de

intereses

Lasautorasdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

Referencias

1.MiyazakiMY,Caliri MHL,SantosCBdos.Conocimiento delos profesionalesdeenfermeríasobrelaprevencióndelasúlceras porpresión.RevLatino-AmEnfermagem.2010;18:1203---11.

(8)

2.AlmirallSolsonaD,LeivaRusA,GabasaPuigI.LaescalaAPACHE III: unfactor pronósticoen la apariciónde úlceras por pre-siónenunaUnidaddeCuidadosIntensivos.EnfermIntensiva. 2009;20:95---103.

3.DeFigueiredoZM,TiradoJJ,MuletFV,etal.Úlceraporpresión enpersonasconlesiónmedular:conocimientodefamiliaresy cuidadores.AvEnferm.2010;28(Especial):29---38.

4.BautistaParedesL,EsparzaGuerreroMM,OrtegaAnguloJ.Las úlcerasporpresiónenpacientessometidosaventilación mecá-nicaenlaunidaddecuidadosintensivoseintermediodelINER. Rev.Inst.Nal.EnfRespMex.2004;17:91---9.

5.FernandesLM,CaliriMHL.UsodelaescaladeBradenyde Glas-gowparaidentiﬁcarelriesgodeúlcerasdepresiónenpacientes internadosen uncentrodeterapiaintensiva. RevLatino-Am Enfermagem.2008;16:973---8.

6.GuerreroMillaresM.Úlcerasporpresión:unproblema poten-cial en los servicios de urgencias colapsados. Gerokomos. 2008;19:55---62.

7.Roca-BioscaA,Velasco-GuillénMC,Rubio-RicoL,etal. Úlce-rasporpresiónenelenfermocrítico:deteccióndefactoresde riesgo.EnfermIntensiva.2012;23:155---63.

8.Bautista Monta˜na IE, Bocanegra Vargas LA. Prevalencia y factoresasociadosdelasúlcerasporpresiónenpacientes hos-pitalizados en los servicios de Medicina Interna y Cuidados IntensivosdeunaInstituciónprestadoradesaluddeIIINivelde laCiudaddeBogotá.[TesisenEnfermería].Bogotá:Pontiﬁcia UniversidadJaveriana;2009.

9.YepesD,MolinaF,LeónW,etal.Incidenciayfactoresderiesgo enrelaciónconlasúlcerasporpresiónenenfermoscríticos. MedIntensiva.2009;33:276---81.

10.SerpaLF,SantosVL,CampaniliTC,etal.Predictivevalidityof theBradenscaleforpressureulcerriskincriticalcarepatients. RevLatino-AmEnfermagem.2011;19:3---8.

11.SoldevillaAgreda JJ,Torra i BouJE, VerdúSoriano J, etal. 3.er_Estudio_Nacional_de_Prevalencia_de_Úlceras_por_Presión_en Espa˜na,2009:Epidemiologíayvariablesdeﬁnitoriasdelas lesio-nesypacientes.Gerokomos.2011;22:77---90.

12.RodríguezTorresMC,SoldevillaÁgredaJJ.Juicioclínicoo esca-lasde valoración para identiﬁcar a los pacientes en riesgo. Gerokomos.2007;18:48---51.

13.Pancorbo-Hidalgo PL, García-FernándezFP, Soldevilla-Agreda JJ.Valoracióndelriesgodedesarrollarúlceraporpresión:uso clínicoenEspa˜naymetaanálisisdelaefectividaddelasescalas. Gerokomos.2008;19:40---54.

14.Álvarez Sánchez JJ, Mendoza Pasindo MJ, Santillán Ortiz Y. Escaladevaloraciónefectivaparaidentiﬁcaralospacientesen riesgodedesarrollarúlcerasporpresión.RevParaninfodigital. 2011;5[consultado2Oct2015].Disponibleen:http://bit.ly/ 1P3OEGf

15.ValeroCárdenasH,ParraDI,ReyGómezR,etal.Prevalencia deúlcerasporpresiónenunainstitucióndesalud.RevUnivInd SantanderSalud.2011;43:249---55.

16.Fernandes LM, Larcher Caliri MH, José HV. Efeito de intervençõeseducativasnoconhecimentodosprofissionaisde enfemagemsobreprevençãodeúlcerasporpresao.ActaPaul Enferm.2008;21:305---11.

17.MartínezEsparzaEH.Evaluacióndelasguíasdeprácticaclínica espa˜nolasobreúlcerasporpresiónencuantoasucalidad,grado deevidenciaysuaplicaciónalosmediosasistenciales.Espa˜na: UniversidaddeAlicante;2012.Tesisdoctoral.

18.Secretaríadesalud.Protocolodeprevención.Protocoloparala prevenciónymanejodelasulcerasporpresiónenpacientes hospitalizado.México:Subsecretaríadeintegracióny desarro-llodelsectorsalud,Direccióngeneraldecalidad,Direcciónde enfermería;2012.

19.SecretaríadeSalud.Guíadeprácticaclínicaparalaprevención ytratamientodeúlcerasporpresiónanivelintrahospitalario. México:SecretaríadeSalud;2009.

20.Vela-AnayaG.Unaexperienciadeenfermeríahacialamejora continuaanivelnacional.CONAMED.2008;13:40---3.

21.Moreno-PinaJP,Richart-MartínezM,Guirao-GorisJA,etal. Aná-lisisdelasescalasdevaloracióndelriesgodedesarrollaruna úlceraporpresión.EnfermClin.2007;17:186---97.

22.Meneses Escalona Y, DávilaHernández Y, Matos Rodríguez Y. EscaladeBraden,útilenlaprevencióndelaúlceraporpresión. HospitalCamiloCienfuegos.GacMedEspirit.2010;12 [consul-tado2Ago2015].Disponibleen:http://bit.ly/1MiBsaq 23.BlümelMJ,TiradoGK,SchieleMC,etal.Validezdelaescalade

Bradenparapredecirúlceraporpresiónenpoblaciónfemenina. RevMédChile.2004;132(5):595---600.