Hemorragias segunda mitad del Embarazo

(1)

Hemorragias segunda

mitad del Embarazo

LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

Médico Gineco-Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas,

Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”

(2)

MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE 2011

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

(3)

EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015 1993 1996 2009 AÑOS p o r 1 0 0 ,0 0 0 NV

INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997

INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010

318 303 298 261 265 185 164 103 93 66 0 50 100 150 200 250 300 350 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 OD M Resolución 55/2, Declaración del Milenio. Los jefes de Estado se comprometen a reducir la muerte materna en 75% para el 2015, tomando como punto de referencia el año 1990.

(4)

25 29 40 50 56 67 73 77 92 92 99 110 120 190 350 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Chile Uruguay Costa Rica Mexico Brasil Peru Cuba Argentina Colombia Venezuela Paraguay Ecuador Guatemala Bolivia Haiti

Perú dentro de los 20 países que más a avanzado en reducir la MM en el mundo, con posibilidad de llegar a cumplir la meta V ODM.

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA. 2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial

(5)

Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS

WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World Health Organization. 2014. 200 140 110 110 100 89 87 85 83 80 69 69 69 49 39 22 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 BOLIVIA GUATEMALA PARAGUAY VENEZUELA REPÚBLICA DOMINICANA PERÚ ECUADOR LAC COLOMBIA CUBA EL SALVADOR BRASIL ARGENTINA MÉXICO URUGUAY CHILE

(6)

MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014

626 596 508 513 524 481 457 ₄₄₅ ₄₄₀ 380 408 0 100 200 300 400 500 600 700 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

FUENTE: Minsa DGE

↓39.5% ↓18.3%

↓21.2%

(7)

PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014

FUENTE: MINSA – DGE – RENACE Proyección a la semana 53 - 2014

(8)

Muerte materna según CAUSA BASICA Perú 2000 – 2012 48 46 48 49 46 42 43 43 40 38 41 46 40 16 12 ₁₁ 14 13 22 14 20 22 19 19 31 32 0 10 20 30 40 50 60 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012 HEMORRAGIA PREECLAMPSIA ABORTO INFECCION PARTO OBSTR. TBC OTRAS

17 16

(9)

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011 HEMORRAGIA 46% HIE 31% INFECCION 16% ABORTO 7% Causas mortalidad 2011

(10)

Causas Directas de muerte materna 2013

Fuente : DGE MINSA 2013

Aborto 15%

Hemorragia sin Aborto: 36%

(11)

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA

PERU 2000

(12)

HEMORRAGIA EN GESTACION

MAYOR DE 22 SEMANAS

• PLACENTA PREVIA

• DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA

• ROTURA UTERINA

• VASA PREVIA

(13)

PLACENTA PREVIA

• Se entiende por placenta previa a la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse

totalmente a la

presentación fetal

.

La hemorragia genital provocada puede llegar a ser en ocasiones extremadamente grave, llevando a la madre al estado de shock hipovolémico en pocos minutos.

(14)

• INCIDENCIA:

• 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos

Donayre, A. Pacheco,J. 1998

• 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen

Huancayo

• EN EL INMP

• 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999

• 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006

• 0.75% (143 casos) 1 de cada 136

partos OEI INMP 2013

PLACENTA PREVIA

(15)

Gestantes mayor de 35 años OR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic 2003) Multiparidad :  Grandes multíparas 5%  Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003) Cesáreas Previas:

Una cesárea previa es de OR = 2.2

Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic 2003)

Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003)

Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994)

La letalidad MATERNA es menor al 1%

La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)

(16)

PLACENTA PREVIA

CLASIFICACIÓN

• Tipo 1

: Placenta

previa total.

Placenta previa

central. (completa)

• Tipo 2

: placenta

previa parcial. La

placenta cubre

parte del orificio

cervical interno.

Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

(17)

• Tipo 3

: Placenta previa

marginal. El borde

placentario llega al OCI.

• Tipo 4

: Placenta previa

inserción baja a 10 cm.

de OCI.

• El borde placentario se

implanta en el

segmento inferior

uterino, pero no llega al

OCI (25% placentas

revisadas)

Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

PLACENTA PREVIA

CLASIFICACIÓN

(18)

MIGRACIÓN:

• El cuello esta cubierto por la

placenta, es decir en 5-8% de las

ecografías al inicio del segundo

trimestre.)

• Sin embargo 95% de estos casos

no termina en placenta previa al

termino del embarazo.

(Comeau, J.1983)

(19)

ETIOLOGIA

 Anomalía de la capacidad

histolítica del trofoblasto realizándolo en un

momento posterior al

esperado en zonas bajas o en zona cervical.  Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, cicatrices, inflamación, o atrofia

 Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar al orificio cervical.

 Placenta anormal con lóbulo accesorio.

(20)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO • Antecedente de cesáreas • Antecedente de legrados • Edad mayor de 35 años • Multiparidad • Embarazo múltiple actual, eritoblastosis fetal • Placenta previa en el embarazo anterior DIAGNOSTICO • El hecho clínico más característico es la aparición brusca de metrorragia indolora en gestación mayor de 22 semanas • El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía (98% sensibilidad).

PLACENTA PREVIA

(21)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Sangrado vía vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestación

Sangrado vía vaginal frecuentemente abundante,

indoloro, repentino en la segunda mitad del

embarazo

Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.

Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se asocian a un DPP.

En 25% de los casos se asocia con signos de inicio de trabajo de parto con / sin rotura de membranas.

En 35% de los casos la presentación es podálica o transversa

No hay signos de sufrimiento fetal a menos que existan cambios hemodinámicos severos.

(22)

MANEJO DE LA PLACENTA

PREVIA

(23)

NORMATIVIDAD

● Manejo estandarizado

● Mejorar las competencias del recurso humano

(24)

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO C o m u n i d a d E s ta b le c im ie n to d e S a lu d c o n F O N P ri m a ri a s y F O N B á s ic a s E s ta b le c im ie n to d e S a lu d c o n F O N E s e n c ia le s

Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000 cc

Posición decúbito lateral Vías áereas libres (Oxígeno)

Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales, Monitoreo de sangrado vaginal

Abrigo

Acompañante donante sangre

Comunicar al establecimiento de referencia Confirma

sangrado

Gestante mayor de 22 semanas con sangrado vaginal Orientación/ Consejería Control en 3 días. Casa de espera SI NO Estabilizar a la gestante Examen físico y Obstétrico Examénes auxiliares Útero hipertónico Presenta Latidos Ecografía PLACENTA PREVIA Hemorragia severa Reevaluación, D/C otras Hemorragia del tercer trimestre Valorar Edad Gestacional Menor de 34 sems. Corticoides: Betametasona Manejo expectante

Término del embarazo por la vía más adecuada DPP Parto Vaginal Cesárea Funciones vitales estables Dilatación mayor 8 cm NO SI SI SI SI _SI SI NO NO NO NO Laparatomía Exploratoria NO Ruptura uterina Cese de contracciones, se palpa partes fetales

NO SI

PLACENTA

PREVIA

MANEJO

Guía por

Niveles

RM 695/2006

(25)

• PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Clave roja

Colocar VIA SEGURA (2) con Solución salina con catéter endovenoso 18

Reposo absoluto con elevación de las

piernas sobre el nivel de la cabeza (posición antishock)

Monitoreo de las funciones vitales y obstétricas.

Abrigo de la paciente

Vías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno administrar a 3 a 5 litros / minuto.

Comunicarse en lo posible con el sitio de referencia.

Referir con familiares que son probables donantes de sangre.

Consentimiento informado

(26)

I. Hemorragia Severa

:

Perdida de más de 500 cc.

(>30%-40% de volemia) hay

hipotensión arterial, shock

sufrimiento fetal u obito fetal.

TRATAMIENTO:

– Cesárea inmediata y

transfusión

transoperatoria

posibilidad de CSTP

CCC Cesárea

-histerectomía si hay

acretismo.

(27)

II. Hemorragia leve

-asintomático:

Sangrado escaso, no

repercusión hemodinámica.

TRATAMIENTO Si es menor de 34 semanas, manejo expectante,

maduración pulmón fetal ; ecografías seriadas y

riesgo quirúrgico, perfil de coagulación, deposito de sangre.

Cesárea electiva en la semana 37 de gestación.

(28)

COMPLICACIONES • Placenta accreta 15% • Retardo de crecimiento intrauterino 16% • Malformaciones fetales 2:1 • Vasa previa 1:3000 • Aumento de isoinmunización • Complicaciones en el post parto SUPERVIVENCIA

SEMANA PESO SUPERV. NO MORB.

22 500 0 0 25 775 30% 18% 27 1025 64% 54% 30 1400 87% 81% 33 2000 97% 93% 35 2400 99% 97%

SIP2000 Modulo Babies 2006)

(29)

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE

(30)

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE PLACENTA

Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer

periodo del parto.

• La mortalidad fetal

es muy alta

(superior al 15%) y

la materna es tres

veces superior a la

esperada

(31)

INCIDENCIA

• 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%)

• 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el Carmen Huancayo.

• INMP

1.8 % (397 casos ) Farfan,J 1999

0.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa, A. 2006

0.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos OEI INMP 2013

• La letalidad materna, por esta patología, es

menor que el 1%

• Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006)

• Recidiva en 15% de los casos.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

(32)

ETIOLOGÍA:

Se desconoce cuál es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos como probables causantes de estas patologías, entre ellos están :

 Ruptura vascular en la decidua basal, que

lleva a la formación de un hematoma, originado por un trauma vascular. En muchos casos, la fuente de sangrado es un pequeño vaso arterial de la decidua basal.

 Aumento brusco de la presión venosa

uterina, que se trasmite al espacio

intervelloso.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

(33)

DPP: FACTORES DE RIESGO

• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al 56% Thieva 2003, Abu Eija p <0.0005, 1998

• Edad mayor de 35: Asociación discutida. Sheiner 2003, Taivonen 2002

• Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). Riesgo OR= 4.39 Toivonen 2002. Dafallah 2004 riesgo 4 veces mayor

• Hipertensión Crónica: Encuentra OR=3 Ananth, 1999

• RPM 3.1 a 5.6 % asociado con DPP, OR=3 Ananh 1999

• Traumatismo abdominal materno (5.7% de los accidentes de transito) OR= 1.8 Leunen K 2003

(34)

• Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado, Si esta en el lecho placentario 57% de DPP,

Ananh 1999

• Habito de Fumar OR= 2.46 Raymond 1993

• DPP previos recurrencia entre 10 a 17%

• Cocaína tasa aumentada en 13 al 16% Hoskins 1991

• Otros

– Presión sobre la vena cava inferior aumento de

presión en el espacio intrervelloso.

– Deficiencia alimentaría: Acido fólico (se discute aún). – Yatrogenica: Versión externa, maniobra Kristeller, mal

uso de oxitocina.

– Descompresión uterina repentina primer gemelar,

polihidramnios, cordón corto

(35)

Clasificación :

– Grado “0”

Asintomático, hematoma

pequeño detectable al

revisar placenta post parto.

– Grado I -leve (< 25% de

DPP)

80% de los casos

Escasa hemorragia externa

discreta hipertonía, feto

vivo, SFA

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE PLACENTA

(36)

Clasificación :

– Grado II - moderado (30-50 % de DPP) Tetania uterina, SFA. Metrorragia mayor u oculta (>AU).La posibilidad de CID es de 30%.

– Grado III - grave (50-100 %de DPP) Presenta shock

materno, útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. (con CID se

incrementa muerte materna).

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE PLACENTA

(37)

DIAGNOSTICO DPP

Las bases para el diagnóstico son:

Hemorragia (60-80%),

Dolor (45%),

Hipertonía (34%)

Sangrado vaginal de intensidad variable.

Signo de sufrimiento fetal u obito fetal.

Útero doloroso al tacto, útero poco

relajado (TONO AUMENTADO).

Útero irritable (contracciones más frecuentes que lo normal no relación con dilatación cervical).

(38)

MANEJO DEL

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA

(39)

TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO:

– Operación cesárea inmediata con posibilidad de transfusión

– Sólo intentar parto vaginal en fetos a

termino, si la dinámica uterina no es

tetánica, latidos fetales normales, buen

estado general materno, no coagulopatias, dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a goteo y sedar con petidina.

– En gestaciones < 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y maduracion pulmonar fetal si DPP es leve.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

(40)

• TRATAMIENTO DPP Y FETO

MUERTO :

– El óbito fetal indica gravedad >50% DPP.

– Efectuar cesárea sin demora – En casos de atonia se realizara

Hiterectomia si la aplicación de ocitocina o prostaglandinas fallan. – Transfusión sangre, plasma fresco

congelado, crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de

hematies, se administra 1 unidad de plasma fresco congelado.

– Si plaquetopenia < 40,000 administrar un concentrado de plaquetas.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE PLACENTA

(41)

DESPRENDI MIENTO

PREMATURO PLACENTA

Guía Clínica del INMP

(42)

TRATAMIENTO DPP Y FETO

MUERTO:

– Si test Winner o fibrinogeno

crítico < 100 mg. administrar

crioprecipitado, que incrementan 5 mg/dl de fibrinogeno por cada

unidad .

– Si hay oligoanuria, forzar diuresis con furosemida o manitol

– Mantener Hto >30% y diuresis de 100 cc/hora.

– Interconsultas en U.C.I.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

(43)

Complicaciones:

• Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolemico.

• Coagulación intravascular

diseminada, hipofibrinogenemia. • Infiltración sanguínea del

miometrio (útero de couvelaire) • Atonía uterina

• Insuficiencia renal

• Pan hipopituitarrismo post hemorrágico

• Muerte fetal intraútero • Muerte materna

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

(44)

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

TOTAL DE PARTOS INMP 18809

TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL

EMBARAZO 237

PLACENTA PREVIA 130

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA 104

ROTURA UTERINA 2

TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO 28

TOTAL MUERTES NEONATALES 7

TOTAL MUERTES MATERNAS 1

(45)

TASA DE INCIDENCIA DPP % PLACENTA PREVIA % RUPTURA UTERINA % TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA 0.55 0.69 0.011

TASA LETALIDAD FETAL 21.15 4.58 0

TASA DE LETALIDAD

NEONATAL 4.71 1.53 0

TASA DE LETALIDAD

MATERNA 0.96 0 0

(46)

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO PLACENTA PREVIA % DPP % GESTANTES AÑOSAS 30.1 22.1 GRAN MULTIPARA 12.3 10.5 CESAREA PREVIA 27.7 LEGRADOS UTERINOS 46.1 MIOMATOSIS 3.1 1.9

ENF HIPERTENSIVA EMB 28.5

HIPERTENSION CRONICA 1.9 1.9

RPM 17.3

(47)

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

RIESGO RELATIVO OR (IC 95%)

GESTACION DE 22 - 36 SEM 4.28

SITUACION TRANSVERSA 5.67

ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 4.18

Peso RN 1500 – 1499 4.18 N° TRANSFUSIONES 27.73 RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION CONTROL PRENATAL 0.53 RPM 0.378

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

(48)

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

RIESGO RELATIVO OR (IC 95%) GESTACION DE 22 - 36 SEM 14.55

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4.69

ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 7.29

Peso RN 1500 – 1499 22.66 MUERTE FETAL 29.25 N° TRANSFUSIONES 34.33 RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION CONTROL PRENATAL 0.418

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

(49)

MORBILIDAD POST CESAREA PLACENTA PREVIA DPP ANEMIA SEVERA 70.7 76.9 INFECCION URINARIA 22.3 22.1

INFEC HERIDA OPERATORIA 9.2 18.2

ESTADO SHOCK 7.6 18.2

SINDROME HELLP 1.5 6.7

TRANSFUNDIDAS 23.1 27.8

(50)

PESO DE LOS RECIEN NACIDOS PLACENTA PREVIA % DPP % 501 – 1500 8.46 18.2 1501 – 2500 21.5 30.7 2501 – 3500 57.6 39.4 MAYOR DE 3500 12.3 11.5 PROMEDIO 3260+/-874 3080+/-960

(51)

APGAR (MINUTO) PLACENTA PREVIA % DPP % 1 5 1 5

0

4.6

4.6 21.1 24.4

1 -3

8.4

4.6 17.3 1.9

4 – 6

6.1

2.3

8.6

5.7 MAYOR DE 7

80.7 88.4

52.8 68.2

(52)

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO INMP 2007 - 2012

PATOLOGIA CASOS PORCENTAJE

PLACENTA PREVIA 849 0.97

DPP 460 0.53

RUPTURA UTERINA 85 0.10

TOTAL 1394

PLACENTA PREVIA 1 CASO POR

103

PARTOS DPP 1 CASO POR

190

PARTOS RUPTURA UTERINA 1 CASO POR

1026

PARTOS

(53)

Morbi mortalidad Perinatal

Manejo expectante de Placenta previa

 Mortalidad Perinatal 47%  Mortalidad fetal 4-12% DPP PLAC PREVIA MORTALIDAD PERINATAL 20 - 35% 2 - 3 % MORBILIDAD PERINATAL 40% 5 - 22% Causas de Morbilidad más frecuentes

Prematuridad Prematu ridad

SFA RCIU

Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004

(54)

(55)

(56)