ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

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ESTRATEGIAS

TERAPÉUTICAS

EN LA

DEGENERACIÓN

MACULAR

ASOCIADA

A LA EDAD

Dr. Kazem Mousavi Unidad de Retina

Hospital Mútua deTerrassa

I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

I. DEFINICIÓN. DATOS DEMOGRÁFICOS

II. CLASIFICACIÓN Y ASPECTOS CLÍNICOS

III. PREVENCIÓN DE DMAE

IV. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

V. CIRUGÍA Y LÁSER

VI. IMPACTO ECONÓMICO DEL TRATAMIENTO PARA DMAE

VII. RESUMEN

VIII. LESIONES POR DMAE. ATLAS FOTOGRÁFICO

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I.

DEFINICIÓN. DATOS DEMOGRÁFICOS

La degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad que provoca cambios degenerati-vos habitualmente progresidegenerati-vos a nivel de la mácula con la consiguiente pérdida de visión central que se manifi esta de forma gradual en personas mayores de 50 años.

Es la causa principal de pérdida de visión en individuos mayores de 50 años en países desarrolla-dos. Las mejoras constantes en la situación sanitaria favorecen el envejecimiento poblacional in-crementando la incidencia de enfermedades degenerativas asociadas a la edad como la DMAE. Se estima que en el año 2020, manteniendo la tasa de natalidad actual, la edad media de la pirámide poblacional superará los 45 años.1

HOMBRES MUJERES Edad 0 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Porcentaje

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Se calcula que en los países desarrollados entre 25 y 30 millones de personas padecen la DMAE con aproximadamente 500.000 nuevos casos.

En España se estima que existen más de 300.000 personas afectadas y más de 3 millones de indi-viduos con riesgo de padecer la enfermedad.

La prevalencia de DMAE sería aproximadamente un 15% en personas de edad comprendida entre 65 y 74 años, un 25% entre los 75 y 84 años y un 30% a partir de los 85 años de edad.2

Las personas de raza negra y los hispanos tienen menor prevalencia de DMAE respecto a la obser-vada en la raza caucásica.5

En el estudio de Beaver Dam se ha observado un riesgo de padecer maculopatía hasta 5 veces su-perior en sujetos pelirrojos y rubios.6

Hay un menor riesgo de membrana neovascular subrretiniana en los pacientes de raza negra según el estudio AREDS.7

ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN POR GRANDES GRUPOS DE EDAD, España 1900-2001

Año 0-14 15-64 65 y más Índice de vejez*

1900 33,52% 61,28% 5,20% 16 1910 33,97% 60,50% 5,53% 16 1920 32,33% 61,97% 5,71% 18 1930 31,67% 62,23% 6,10% 19 1940 29,95% 63,52% 6,53% 22 1950 26,23% 66,54% 7,23% 28 1960 27,40% 64,38% 8,22% 30 1970 27,79% 62,54% 9,67% 35 1981 25,70% 63,05% 11,24% 44 1991 19,44% 66,74% 13,82% 71 1996 16,04% 68,34% 15,62% 97 2001 14,56% 68,55% 16,89% 116

FUENTE: Censos y Padrones de Población (INE) y Proyección de la Población Española, Madrid, Instituto de Demografía / C.S.I.C (1994) * Número de personas de 65 y más años por cada 100 personas de menos de 15 años.

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II.

CLASIFICACIÓN Y ASPECTOS CLÍNICOS

• MAE: Maculopatía asociada a la edad. • DMAE seca o geográfi ca.

• DMAE húmeda o neovascular.

La maculopatía asociada a la edad es la fase previa a la DMAE en la que no se afecta aún la vi-sión. Se defi ne por la presencia de drusas blandas, que la clasifi cación internacional defi ne como tales cuando su diámetro es superior a 63 micras, y la presencia de áreas de hipo o hiperpigmenta-ción del epitelio pigmentario de la retina.

La presencia de grandes áreas de drusas duras aumenta el riesgo de aparición de drusas blandas en 2,5 veces.8

Cuando la MAE progresa y disminuye la agudeza visual se denomina DMAE.

Los cambios pigmentarios en la retina profunda son áreas de hiper e hipopigmentación del epi-telio pigmentario que clínicamente pueden evolucionar a zonas de atrofi a macular o perimacular. Con el tiempo evolucionan hacia placas de atrofi a geográfi ca. Las placas atrófi cas son de contorno irregular y límites bien defi nidos que permiten distinguir la frontera entre la retina sana y la atrófi -ca. A través de estas placas de atrofi a pueden observarse los grandes vasos coroideos. Pueden llegar a tener grandes dimensiones y alcanzar las arcadas vasculares, pero para defi nirlas como

degene-ración geográfi ca han de tener al menos 175 micras. Anatomopatológicamente se observa atrofi a

de todas las capas de la retina incluyendo la coriocapilar.

La neovascularización coroidea se inicia en la parte externa de la membrana de Bruch, conti-nuando su crecimiento por debajo del epitelio pigmentario (membrana tipo I según la clasifi ca-ción de Gass) o por debajo de la retina neurosensorial (tipo II según la clasifi caca-ción de Gass). Clasifi cación de MNVSR según hallazgos angiográfi cos:

• Neovascularización coroidea clásica: - predominantemente clásica. - mínimamente clásica.

• Neovascularización coroidea oculta.

- Desprendimiento fi brovascular del epitelio pigmentario. - Hiperfl uorescencia tardía de origen indeterminado.

Angiográfi camente se denomina membrana coroidea clásica cuando se observa un área hi-perfl uorescente bien delimitada en la fase inicial con escape tardío del colorante. La membrana neovascular puede ir acompañada de otras alteraciones como sangre, pigmento, exudados,

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des-prendimiento seroso o cicatriz. Se defi ne como predominantemente clásica cuando la membra-na ocupa más del 50% de toda la lesión y mínimamente clásica cuando la membramembra-na coroidea presenta un tamaño inferior al 50% de todos los componentes de la lesión.

Angiográfi camente las membranas coroideas ocultas no demuestran su origen. En las fases inicia-les puede haber hiperfl uorescencia irregular pero no característica, y en las fases tardías del angio-grama un escape de fl uoresceína que podría asociarse a desprendimiento del epitelio pigmentario o desprendimiento seroso retiniano.

La angiografía con verde indocianina es útil en la membrana vascular coroidea oculta. Estas mem-branas se clasifi can según la angiografía con verde indocianina en puntos focales (Hot Spot) (29%), placas (61%) y lesiones combinadas (8%).9

La angiografía con verde indocianina también es necesaria para el diagnóstico de otras entidades de DMAE exudativa como:

• Proliferación angiomatosa retiniana (RAP): La proliferación se inicia en los vasos retinianos y no coroideos y hace anastomosis con vasos coroideos o retinianos.10 En el angiograma se

ob-serva Hot Spot.

• Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática: Son dilataciones aneurismáticas de la red capi-lar coroidea.11

Podemos distinguir tres localizaciones diferentes para las membranas neovasculares coroideas: • Extrafoveolar: cuando se encuentra a más de 200 micras de centro de la fóvea (5%). • Yuxtafoveolar: cuando se sitúa entre 1-199 micras (16,5%).

• Subfoveolar: está situada debajo del centro geométrico de la zona avascular foveolar (78,5%). Las membranas ocultas son las más frecuentes. El 73% de las membranas coroideas son ocultas, el 20% son clásicas y el 7% son mínimamente clásicas.12

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III.

PREVENCIÓN DE DMAE

La patogénesis de la degeneración macular asociada a la edad no está demostrada, pero en dife-rentes estudios realizados a nivel internacional se han evidenciado diversos factores de riesgo que pueden infl uir en su aparición y progresión.

La edad es el factor de riesgo principal en la DMAE. Con la edad existe un aumento de la pre-sencia de radicales libres, los cuales provocan daños en la estructura del ADN y provocan pérdida de la funcionalidad de la célula, alteración de su metabolismo normal, cambios irreversibles en su estructura y, fi nalmente, muerte celular.

Estrés oxidativo y envejecimiento: Se defi ne como envejecimiento la acumulación progresiva de

cambios a lo largo del tiempo que se asocian, o son causa, de una cada vez mayor vulnerabilidad a la enfermedad y la muerte, y que acompañan al avance de la edad.13 El ojo no es un órgano aislado

en el proceso de envejecimiento, es uno de los muchos sistemas que se afectarán en este proceso. La morbilidad, como la ceguera y otros muchos trastornos, tienen tendencia a aumentar con la edad,14 pero esto no implica que la morbilidad sea el resultado inevitable del envejecimiento

nor-mal, ya que la morbilidad es esporádica mientras que el envejecimiento es universal. Se ha invo-lucrado en muchos procesos patológicos, en especial en los trastornos relacionados con la edad, al estrés oxidativo, el cual signifi ca la lesión causada por los productos intermedios de oxígeno

reac-tivo que incluyen los radicales libres, el peróxido de hidrógeno y el oxígeno atómico. La retina es

especialmente sensible al estrés oxidativo dado su alto consumo de oxígeno, su exposición cons-tante a luz visible y su elevada concentración de ácidos grasos poliinsaturados. La Vitamina C es el antioxidante de fase acuosa más efi caz de la sangre humana, y se cree que es esencial para la protección frente a los procesos patológicos y los trastornos degenerativos relacionados con los procesos oxidativos.13 La literatura muestra una gran controversia respecto a su potencial efecto

protector en la DMAE. La Vitamina E es el principal antioxidante en las membranas celula-res.15 Se presenta en cuatro formulaciones. El α-tocoferol es el eliminador más efi caz de radicales

libres16 y es bastante abundante en la retina.17 El selenio, un micronutriente, complementa la

acción de antioxidante de la vitamina E.15 La Vitamina A es esencial para la visión, puesto que

debe estar presente en la retina como precursor del 11-cis-retinal para la regeneración de rodop-sina. No hay asociación signifi cativa como factor protector en la DMAE.18 Los carotenoides son

esenciales para los órganos que realizan fotosíntesis. Tienen también propiedades antioxidantes. De los 34 carotenoides en el suero humano, tan sólo la Luteína y la Zeaxantina se encuentran en la retina, y se les denomina conjuntamente pigmento macular.19 El zinc es el oligoelemento más

abundante en el ojo humano.23 Se postula que desempeña un papel importante en las defensas

antioxidantes.

Por otra parte, se ha observado que diferentes factores como el hábito tabáquico,20 el color de iris21

y el sexo del paciente22 infl uyen en la densidad óptica del pigmento macular. La DMAE es más

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Un factor de riesgo que ha demostrado su intervención en la progresión de DMAE es el tabaco. El tabaco induce la formación de radicales libres en todo el organismo y por supuesto a nivel del epitelio pigmentario de retina, favoreciendo la aparición de degeneración macular y su progresión.

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 modulan procesos metabólicos y atenúan los efectos de exposiciones ambientales que activan moléculas involucradas en la patogenia de las enfer-medades vasoproliferativas y neurodegenerativas de la retina. El ácido docosahexaenoico (DHA) es un importante lípido estructural de las membranas del segmento externo de fotorreceptores de la retina. El glutation es un tripéptido hidrosoluble que se encuentra en el área externa de los fotorrecepto-res y se encarga de eliminar los agentes oxidativos. Se ha demostrado su papel protector sobre los ácidos grasos poliinsaturados de los fotorreceptores frente a la oxidación.

Para personas con DMAE avanzada unilateral el suplemento AREDS35 (Age Related Eye disease

Study) no sólo reduce el riesgo de desarrollar DMAE avanzada en el otro ojo sino que puede re-ducir el riesgo a cinco años de pérdida de visión de tres líneas en el ojo afecto.

IV.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En 1994, Aiello demostró que hay un incremento de concentración del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el vítreo de los ojos con isquemia retiniana.24 Se considera el VEGF

como un factor de crecimiento esencial en la proliferación neovascular, la permeabilidad vascular y el edema macular debido a sus características angiogénicas.25-26

Ranizumab (Lucentis®) es un fragmento de anticuerpo recombinante humanizado que desactiva

todas las formas activas del factor de crecimiento endotelial tipo A (VEGF-A). Se inyecta una dosis de 0,3 o 0,5 mg intravítrea cada 4 semanas durante 2 años. Los efectos adversos son en-doftalmitis y uveítis, con incidencia inferior al 1%. Los datos preliminares del estudio MARINA revelan que aproximadamente un 95% de pacientes tratados con Lucentis® perdieron menos de

15 letras en comparación con 62% del grupo control que no recibieron ningún tratamiento. En el estudio FOCUS se observa una mejoría o estabilización de la agudeza visual en un 90% de pacientes que recibieron terapia combinada de Lucentis® y terapia fotodinámica (TFD) en

com-paración del grupo de control que sólo recibió terapia fotodinámica. El ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominanly Classic Choroidal Neovascularization in AMD) es un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, en fase III, evaluando la seguridad y efi cacia de Lucentis® en pacientes con membrana neovascular subfoveolar predominantemente clásica que

no han recibido ningún tratamiento previo. El reclutamiento de los 423 pacientes se completó en septiembre 2004 comparando el grupo verteporfi n -TFD + Inyección de placebo con el grupo de placebo-TFD + inyección de 0,3 o 0,5 de Lucentis® durante 24 meses.

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Lucentis® proviene de otra molécula con una cadena más larga denominada Bevacizumab

(Avas-tin®), el cual por su tamaño se desestimó como uso a nivel ocular por incapacidad de penetrar las

capas de retina. El Avastin® es un anticuerpo monoclonal entero humanizado contra el factor de

crecimiento vascular A (VEGF).25 VEGF está implicado como uno de los más importantes

esti-muladores angiogénicos y es responsable de la neovascularización de los tumores. Avastin® fue

de-sarrollado como una terapia endovenosa para los pacientes con cáncer.28-29 Es el primer anti VEGF

aprobado por la FDA. Se inició su uso endovenoso como tratamiento de la membrana neovascular subrretiniana y posteriormente fue extendido el uso de Avastin® con administración intravítrea.

La razón de su progresiva utilización se debe a que es un fármaco de alcance universal, ya comer-cializado, y su bajo coste por mg. Cada mg de Avastin® podría costar 5,50 $, mientras se calcula

que el coste de 1 mg de pegaptanib podría alcanzar 3.300 $. Los resultados de un seguimiento corto de Avastin® sugieren que la inyección intravítrea es bien tolerada y se asocia con mejoría en

agudeza visual, disminución del grosor retiniano en la OCT y reducción de escape angiográfi co en la mayoría de los pacientes.30

Actualmente el único inhibidor del factor de crecimiento a nivel ocular aprobado por la FDA es el Pegaptanib (Macugen®). Es un aptámero del ácido ribonucleico de 28 bases, unido

covalente-mente a dos fracciones de polietilenglicol ramifi cadas de 20KD, diseñado para unirse al VEGF165 y

bloquear su actividad. La especifi cidad de Macugen® de actuar únicamente sobre el VEGF

165 es lo

que lo diferencia del resto de anti VEGF. El VEGF es importante en la reparación y formación na-tural de los vasos sanguíneos, es decir, la vasculogénesis, mientras el VEGF165 está relacionado con

la formación de neovasos patológicos como la membrana neovascular subrretiniana en la DMAE, es decir, la angiogénesis. En el estudio VISION (VEGF Inhibition study in ocular neovascula-rization) se han obtenido resultados estadísticamente signifi cativos y clínicamente favorables en todos los tipos de membrana neovascular independientemente del tipo y tamaño, evitando la pérdida de visión de 15 letras en un 70% en comparación con un 55% del grupo placebo en un seguimiento a 54 semanas. En comparación con la terapia fotodinámica en el subgrupo de pre-dominantemente clásica, de los pacientes tratados con Macugen® el 73% en contra del 45% de

los tratados con la TFD han perdido menos de 15 letras en el periodo del estudio. Asimismo, en el grupo Macugen® no hubo ningún paciente con pérdida de visión severa en contra de un 33%

entre los tratados con la TFD. El pegaptanib está indicado en todos los subtipos clasifi cados angio-gráfi camente en la DMAE. Su forma de administración es la inyección intravítrea de 0,3 mg/90 µl cada 6 semanas durante 2 años.

Retaane® 15 mg (suspensión de acetato de anecortave) es un agente angiostático administrado

como depot yuxtaescleral periocular posterior para el tratamiento de la neovascularización coroi-dea. Debido a la modifi cación estructural realizada este derivado esteroideo inhibe el crecimiento vascular sin los efectos secundarios habituales de los corticoides. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la cascada proteolítica angiogénica y la inhibición de VEGF. En el estudio comparativo entre la administración periocular cada 6 meses y la TFD (C-01-99) durante 2 años, no había diferencias signifi cativas (45% vs 49%). Hay otro estudio en marcha para demostrar la efi cacia de Retaane® en la prevención de aparición de la neovascularización coroidea en la DMAE seca.

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En la terapia genética para DMAE el CAND5, es un siRNA (small interfering RNA) directamen-te contra VEGF. Esdirectamen-te fármaco se encuentra en fase II de estudio, se inyecta en la cavidad vítrea alcanzando el citoplasma de las células del epitelio pigmentario e inhibe la síntesis de VEGF.31

V.

CIRUGÍA Y LÁSER EN EL TRATAMIENTO DE DMAE

La fotocoagulación con láser térmico se ha utilizado en numerosos estudios para el tratamiento de membranas coroideas sobre todo extrafoveolares, las cuales se localizan por fuera del límite de 200 micras medidas desde el centro de la zona avascular foveolar. El objetivo principal de este tratamiento es el cierre completo de la membrana coroidea sin provocar daño foveolar. Según

Ma-cular Phtocoagulation Study Group,32 el tratamiento con láser podría retrasar hasta cinco años

la pérdida de agudeza visual importante en contra de 1 año de las no tratadas. A los 12 meses sólo un 16% de los tratados presentan pérdida de agudeza visual en comparación con el 40% de los pa-cientes no tratados. El problema principal es el alto grado de recidiva de estas membranas, de hasta un 80%, lo que reduce el benefi cio de este tratamiento a largo plazo. Otro efecto no benefi cioso de la fotocoagulación láser de las membranas neovasculares es el efecto de run-off. La cicatriz provocada por el láser puede crecer hacia la zona avascular foveolar a lo largo del tiempo. Puede extenderse hacia la fóvea unas 152 micras el primer año y 22 micras en los siguientes con aumen-to de tamaño 3,23 veces a los 10 años.33 El tratamiento de los vasos nutricios de la membrana

coroidea con fotocoagulación potenciada con el verde indocianina es un enfoque acertado para el tratamiento de DMAE exudativa. El problema principal deriva de la necesidad de conseguir imágenes angiográfi cas sufi cientemente nítidas con angiógrafos de alta resolución para localizar los vasos nutricios de la membrana para su posterior tratamiento con láser.

La terapia fotodinámica con verteporfi na (visudyne®) consiste en la inyección en una primera

fase por vía intravenosa de verteporfi na y en la segunda fase será estimulado en el tejido diana (membrana neovascular), donde alcanza su mayor concentración, por un láser cuya longitud de onda coincide con la máxima absorción por el fármaco. Hasta el momento los criterios de selec-ción de los pacientes para la terapia fotodinámica con verteporfi na son:

• Membrana neovascular coroidea subfoveolar con componente clásico.

• Membrana neovascular coroidea subfoveolar oculta de progresión reciente (sangre, aumento de tamaño o pérdida de agudeza visual en los últimos tres meses) si la lesión es inferior o igual a 4 áreas de disco o agudeza visual inferior a 20/50.

La combinación de terapia fotodinámica con verteporfi na y triamcinolona intravítrea en pa-cientes con neovascularización coroidea secundaria a DMAE mejora los resultados, la agudeza visual y disminuye el número de retratamientos.34

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Translocación macular es un procedimiento quirúrgico que pretende desplazar y recolocar la

fóvea sobre el epitelio pigmentario sano. La técnica quirúrgica consiste en provocar un desprendi-miento de retina total con posterior retinotomía 360 grados y la rotación de la retina con manio-bras bimanuales. La membrana neovascular es extraída durante la intervención quirúrgica. Con la técnica de acortamiento escleral también se consigue la translocación macular, pero en menor grado y con menor número de complicaciones. En un seguimiento a los 12 meses de 50 pacientes intervenidos de translocación macular se obtuvo una mejoría de dos a tres líneas en el 66% de los casos y habían permanecido estables el 28% de los casos.36

Con la cirugía de la hemorragia submacular densa se pretende liberar los fotorreceptores de los efectos tóxicos directos de la sangre. La evolución natural de estas hemorragias es hacia una cicatrización fi brinoide y un pronóstico visual fi nal desalentador. El gran tamaño y la extensión de la hemorragia son factores de mal pronóstico. La técnica quirúrgica consiste en la realización de vitrectomía y la inyección en el espacio subrretiniano del activador tisular del plasminógeno provocando la lisis del coágulo. A continuación se deja una burbuja de gas expansible y decúbito prono durante 1-5 días.

VI.

IMPACTO ECONÓMICO DE TRATAMIENTO PARA DMAE

La pérdida de visión debido a DMAE representa una bomba de tiempo demográfi co. En el 2000 en Estados Unidos se estima que hubo 1.750.000 personas con DMAE avanzada. Se calcula que existen allí 7.300.000 pacientes en riesgo de desarrollar DMAE. Hoy en día, con las opciones terapéuticas incluyendo verteporfi na y pegaptanib, todos los nuevos casos de neovascularización coroidea son susceptibles de tratamiento. Como resultado, el tratamiento de DMAE neovascular consumirá una parte importante de los recursos económicos del sistema de salud. El coste aso-ciado del tratamiento de DMAE deriva principalmente de dos factores: 1) el coste del fármaco 2) el incremento de servicio médico que es necesario para el diagnóstico, la administración del fármaco, y el seguimiento del tratamiento. El coste de la terapia fotodinámica según el protocolo de tratamiento es aproximadamente 6.700 €, y para el pegaptanib (Macugen®) 10.200 € para cada

nuevo DMAE neovascular. Según la aprobación de FDA el criterio de utilización de Macugen® es

mucho más amplio. En el 2003 en Estados Unidos unos 40.000 pacientes recibieron tratamiento con terapia fotodinámica (TFD). De ser conservador, podría asumirse que sólo el 50% de los esti-mados 200.000 nuevos casos por año de DMAE vascular en USA son tratados con una modalidad de coste medio de 8.000 € por paciente y el coste total sería aproximadamente 800.000.000 €. Además, estos pacientes requieren seguimiento y algunos de ellos tratamiento adicional después del año y el coste se incrementa signifi cativamente. Esta proyección no tiene en consideración los costes adicionales de terapias combinadas u otros nuevos tratamientos que puedan aparecer. Estos datos serían extrapolables a nuestro medio teniendo en cuenta, además, que la población de más de 65 años es mayor en Europa occidental.

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Figura 1. Múltiples drusas blandas en el polo posterior en ambos ojos, DMAE atrófi ca ojo derecho y presencia de membrana neovascular oculta ojo izquierdo. Estaría indicado tratamiento con TFD si hay progresión reciente de la membrana neovascular. Podría estar indicado el tratamiento anti-VEGF.

VII.

RESUMEN

La DMAE es una enfermedad degenerativa crónica y a veces destructiva con un aumento de preva-lencia continuado derivado de la mayor longevidad poblacional. Se ha demostrado que los suple-mentos vitamínicos y antioxidantes pueden disminuir la progresión de la enfermedad. En la DMAE exudativa la detección precoz y el tratamiento rápido pueden infl uir positivamente en el pronóstico visual fi nal. El láser Argón se puede utilizar para el tratamiento de las membranas neovasculares ex-trafoveolares, aunque existe un alto porcentaje de recidiva. La terapia fotodinámica con verteporfi na está indicada en los casos con neovacularización coroidea clásica y en la oculta si hay una progresión reciente. La asociación de TFD con inyección intravítrea de triamcinolona mejora sustancialmente los resultados fi nales. El Pegaptanib (Macugen®) es la nueva esperanza para el tratamiento de la

neovascularización coroidea y está indicado tanto para las formas ocultas como las clásicas indepen-dientemente de su tamaño. Están en estudio nuevos fármacos anti-VEGF. El coste económico de los nuevos tratamientos es elevadísimo tanto para el paciente como para la sanidad pública.

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Figura 2. Paciente mujer de 73 años con membrana neovascular oculta ojo derecho. AVL: 0.2.

Fue tratada con TFD y después de un año de seguimiento la agudeza visual se mantiene en 0.2.

Figura 3. Paciente de 81 años con agudeza visual 0.6. En la AGF se observan drusas, áreas de atrofi a y presen-cia de membrana neovascular subrretiniana yuxtafoveolar.

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Figura 5. Paciente varón de 71 años de edad. Membrana neovascular oculta en ambos ojos con presencia de despren-dimiento de epitelio pigmentario evidente en el ojo izquierdo. Figura 4. Paciente mujer de 75 años de edad.

Agudeza visual cuenta dedos. Presencia de membrana neovascular subrretiniana oculta y desprendimiento del epitelio pigmentario.

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Figura 6. Paciente varón de 75 años de edad. AVL: 0.6/movimiento de mano. Ojo derecho: presencia de drusas. Ojo izquierdo: DMAE disciforme y presencia de actividad neovascular en la arcada temporal superior.

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Figura 8. Membrana neovascular subfoveolar. Después de 9 meses sin tratamiento se observa cicatriz disciforme central con un nuevo creci-miento de la membrana neovascular en el borde superior a la cicatriz. Figura 9. Mujer de 77 años. AVL: 0.2/0.4 membrana neovascular oculta ojo derecho y membrana neovascular clásica yuxtafoveolar ojo izquierdo.

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Figura 11. Paciente con membrana neovascular extrafoveolar tratado con láser térmico. 1 año después se observa la membra-na imembra-nactiva y discreto aumento de la cicatriz.

Figura 10. Mujer de 90 años de edad. AVL: MM/0.1 Ojo derecho: área extensa de atrofi a del polo posterior. Ojo izquierdo: membrana neovascular subrretiniana mínima-mente clásica.

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Figura 12. Atrofi a central y membrana neovascular yuxtapapilar.

Figura 13. Varón de 80 años de edad. AVL: movimiento de mano/0.1 Ojo derecho: Disciforme. Ojo izquierdo: membra-na neovascular subrretiniamembra-na tratado con umembra-na sesión de TFD y Triamcinolomembra-na intravítrea. 1 año después la AVL es de 0.3.

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Figura 14. Ojo derecho: cicatriz disciforme. Ojo izquierdo: membrana neovascular mínimamente clásica. Figura 15. Ojo derecho: membrana neovascular clásica subfoveolar. Ojo izquierdo: membrana neovascular clásica yuxtafoveolar.

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Figura 16. Mujer de 65 años AVL: movimiento de mano (amblíope)/0.6 refi ere pérdida de AV de 2 meses de evolución. La AGF no demuestra claramente la presencia de neovascularización coroidea. En la OCT se aprecia desprendimiento neurosensorial y del epitelio pigmentario con área de posible membra-na neovascular. Un mes después del tratamiento combinado con TFD y Triamcinolona intravítrea se observa perfectamente el aplanamiento de la retina. Figura 17. Varón de 74 años de edad AVL: 0.7/0.7 refi ere metamor-fopsia y difi cultad para leer. En el examen del fondo del ojo se observa maculopatía asociada a la edad (MAE). En la OCT apreciamos la presencia de neovascu-larización coroidea en ambos ojos.

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Figura 18. Mujer de 74 años de edad. AVL: 0.2/0.6. Ojo derecho: grandes áreas de exuda-ción y desprendimiento de epitelio pigmentario (DEP) en todo el polo posterior que alcanzan las arcadas vasculares presente en vasculopatía coroidea polipoidea. La AGF demuestra el DEP. La OCT nos revela la magnitud del DEP. Mejoría anatómica im-portante tras tratamiento combinado con TFD y Triamcinolona intravítrea. La AVL 0.6.

Figura 19. Varón de 73 años AVL: MM/0.4. Ojo derecho: antecedente de membrana neovas-cular subrretiniana clásica. Fallo de respuesta a tres sesiones de TFD. La OCT demuestra cicatriz subfoveolar. Ojo izquierdo: la OCT nos revela la presencia de membrana neovascular subrretiniana.

Ver aspecto del fondo de ojo y OCT postrata-miento en estas dos imágenes inferiores i.

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IX.

BIBLIOGRAFÍA

1. Instituto nacional de estadística.

2. Klaver et al: Epidemiology of age-related maculopathy. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2004; 1-22. 3. Klein et al: The Beaver Dam Study; Visual acuity. Ophthalmology 1991; 98: 1310-1315.

4. Muñoz et al: Causes of blidness and visual impairment in a population of older Americans; The Salisbury Eye Evaluation Study. Arch ophthalmol 2000; 118: 819-825.

5. Klein, R: Racial/Ethnic differences in age-related maculopathy. Ophthalmology 1995; 102: 371-381.

6. Cruickshanks, K: Sunlight and the 5-year incidence of early age-related maculopathy: the beaver dam eye study. Arch Ophthalmol 2001; 119: 246-250.

7. Clemons, TE: Risk factors for the incidence of advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-related Eye Disease Study

(AREDS). AREDS report nº 19. Ophthalmology 2005; 112: 533-539.

8. Klein et al: Ten years incidence and progression of aged-related. Maculopathy 2002 ; 109 : 1767-1779.

9. Guyer, DR et al: Classifi cation of choroidal neovascularization by digital indocyanine green videoangiography. Ophthalmology 1996; 103:2054-2060.

10. Yannuzzi, LA et al: Retinal angiomatous prolifertion in age-related macular degeneration. Retina 2001; 21: 416-434. 11. Yannuzzi, LA et al: Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1990 ; 10 : 1-8.

12. Olsen, TW et al: Fluorescein angiographic lesion type frecuency in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2004; 111: 250-255.

13. Harman D: The aging process. Proc Natl Acad Sci USA 78:7124-8, 1981.

14. Weale R: The eye within the framework of human senescence; biological decline and morbility. Ophthalmic Res 30: 59-73, 1998. 15. Chow CK: Vitamina E and oxidative stress. Free Radic Biol Med 11:215-32, 1991.

16. Burton GW, Igngold KU: Autoxidación of biological molecules; The antioxidant activity of vitamin E and related chain-breaking

phenolic antioxidants in vitro. J Am Chem soc 103:6472-7, 1981.

17. Alvarez RA, Liou GI, Fong SL et al: Levels of alpha and gamma-tocoferol in human eyes: evaluation of the possible role of IRBP in

intraocular alpha-tocoferol transport. Am J Clin Nutr 46:481-7, 1987.

18. Delcourt C: Age-related macular degeneration and antioxidant status in the POLA study. Arch Ophthalmol117:1384-91, 1999. 19. Snodderly DM. The macular pigment. II Spatial distribution in primate retinas. Invest Ophthalmol Vis Sci 25: 674-85, 1984. 20. Hammond BR Jr : Cigarrette smoking and retinal carotenoids: implication for age-related macular degeneration. Vision Res 36:

(22)

21. Hammond BR Jr: Iris color and macular pigment optical density. Exp Eye Res 62: 293-7, 1996.

22. Hammond BR Jr: Sex differences in macular pigment optical density: relation to plasma carotenoid concentrations and dietary paterns. Vision Res: 2001-12, 1996.

23. Karcioglu ZA: Zinc in the eye. Surv Ophthalmol 27: 114-22, 1982.

24. Aiello M: Vascular endothelial grows factor in ocular fl uids of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994; 331: 1480-1487.

25. Kliffen M: Increased expression of angiogenic growth factors in age-related maculopathy. Br J Ophthalmol 1997; 81:154-162. 26. Campochiaro PA: Retinal and choroidal neovascularization. J Cell Physiol 2000; 184: 301-310.

27. Presta LG. Humanization of an anti-vascular endothelial grows factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other

disorders. Cancer Res. 1997; 57(20):4593-4599.

28. Hurwitz H: Bevacizumab plus irinotucan, fl uorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004; 350(23):2335-2342.

29. Kabbinavar FF: Combined analysis and effi cacy: the addition of bevacizumab to fl uorouracil/leucovorin improves survival for patients

with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2005;23(16):3706-3712.

30. Robert L: Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmol 2006; 113:363-372. 31. Tolentino MJ: Intravitreal injection of vascular endothelial growths factor small interfering RNA inhibits growth and leakage in a

nonhuman primate, laser-induced model of choroidal neovascularization. Retina 2004: 24:132-138.

32. Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser phtocoagulation for senile macular degeneration. Results of a randomised clinical

trial. Arch Ophthalmol 1982; 100:912-918.

33. Shah, SS: The evolution of argon laser photocoagulation scars in patients with the ocular histoplasmosis syndrome. Arch ophthalmol 1988; 106: 1533-1536.

34. Spaide, RF: Combined photodynamic therapy with verteporfi n and intravítreal triamcinolone acetonide for choroidal

neovasculariza-tion. Ophthalmology 2003; 110: 1517-1525 .

35. The Aged-Related Eye Disease Study Research Group: Potential public health impact of the Aged-Related Eye Disease Study results. AREDS report No. 11. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1621-1624.

36. Pertile, G: Macular translocation with 360 degree retinotomy for management of age-related macular degeneration with subfoveal

Figure

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