Memorial Hermann Advantage HMO Formulario Abreviado. (Lista Parcial de Medicamentos Cubiertos)

Memorial Hermann Advantage HMO

2015 Formulario Abreviado

(Lista Parcial de Medicamentos Cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS

DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 00015190, Version Number 14

Este formulario abreviado se actualizó el

2015/08/25. Esta no es una lista completa de los medicamentos

cubiertos por nuestro plan. Para ver una lista completa, o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con

Memorial Hermann Advantage HMO llamando al 1-844-550-6886 o, para los usuarios de TTY, 711, de 8am

– a 8pm,

siete ( 7 ) días a la semana

, o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare.

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este

documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir

Memorial Hermann Advantage HMO. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Memorial

Hermann Advantage HMO.

Este documento incluye

un parcial de

lista medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el

2015/09/01. Para

completar

, el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las

cubiertas delantera y trasera.

Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los

beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de

2016, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario del Memorial Hermann Advantage HMO Acortado?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage

HMO consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta

que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Memorial

Hermann Advantage HMO cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el

medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Memorial

Hermann Advantage HMO y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir

sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por

Memorial Hermann Advantage HMO. Para ver una lista completa de todos los medicamentos de receta

cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información

de contacto junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas

delantera y trasera.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2015 que estaba cubierto al

principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura

2015 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue

nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al

formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el

medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo

tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el

resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro

plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de

cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un

medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del

cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le

repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si

la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro

formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente

el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El

formulario adjunto está al día el 2015/09/01. Para obtener información actualizada acerca de los

medicamentos cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO, póngase en contacto con nosotros.

Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera.

En caso de un cambio en el

formulario que no es mantenido, a mitad de año , vamos a detallaren un explicación de la Parte D de

Medicare de beneficios . Para revisar y / o imprimir cambios en el formulario durante el año, por favor visite

nuestro sitio web

healthplan.memorialhermann.org/medicare, y se refieren a la Adenda formulario en la

página de "Buscar un Medicamento". Si desea solicitar una copia de la Adenda Formulario, por favor llame a

Servicio al Cliente al 1-844-550-6886, de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días a la semana. Usuarios de teletipo

pueden llamar al 711.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en

categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los

medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “

”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la

lista que empieza 1. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que

empieza en la página 79. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este

documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el

Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde

puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de

su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

(FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los

medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos

requisitos y límites pueden incluir:



Autorización Previa: Memorial Hermann Advantage HMO requiere que usted o su médico obtenga

autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación

de Memorial Hermann Advantage HMO antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es

posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el medicamento.



Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Memorial Hermann Advantage HMO limita la

cantidad de medicamento que cubrirá Memorial Hermann Advantage HMO. Por ejemplo, Memorial

Hermann Advantage HMO proporciona 30 pastillas por receta para Digoxin. Esto puede ser además

de un suministro estándar de un mes o tres meses.



Terapia en Pasos: En algunos casos, Memorial Hermann Advantage HMO requiere que pruebe

primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro

medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su

condición médica, es posible que Memorial Hermann Advantage HMO no cubra el Medicamento B a

menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Memorial

Hermann Advantage HMO cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que

empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a

medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en internet un documento

que explica nuestras restricciones de autorización y de terapia escalonada anteriores. También puede

pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última

actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Puede pedirle a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción a estas restricciones a límites,

o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección,

“¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de Memorial Hermann Advantage

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que

debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.

Este documento incluye solamente una lista parcial de medicamentos cubiertos, así que puede que Memorial

Hermann Advantage HMO cubra su medicamento. Para mayor información, póngase en contacto con

nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el

formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si averigua que Memorial Hermann Advantage HMO no cubre su medicamento, tiene dos opciones:



Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por

Memorial Hermann Advantage HMO. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le

recete un medicamento parecido que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage HMO.



Le puede pedir a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción y cubra su

medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage

HMO’s ?

Le puede pedir a Memorial Hermann Advantage HMO que haga una excepción a nuestras reglas de

cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.



Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba,

este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría

pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.



Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo

compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la

cantidad que debe pagar usted por su medicamento.



Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su

medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Memorial Hermann Advantage HMO limita

la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude

pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Memorial Hermann Advantage HMO solamente aprobará su solicitud de excepción si los

medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más

bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o

harían que usted tuviera efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al

formulario, por niveles o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario,

por niveles o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico

apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a

recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su

médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su

solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una

declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o

solicitar una excepción?

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén

en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su

habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de

poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento

apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que

toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su

medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus

medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que

indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de

30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le

hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a

menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de

estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un

medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada,

pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de

emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de

días) mientras tramita una excepción al formulario.

Como miembro de nuestro plan, si usted tiene una internación cubierta en el hospital o en un centro de

enfermería especializada, los medicamentos que obtener durante su estancia serán cubiertos por el beneficio

de la salud que a su beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando le den de alta a

casa oa un centro de atención a largo plazo, muchos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios se

obtienen en una farmacia puede estar cubierto por su cobertura de la Parte D de Medicare. Este traslado de

una tratamiento a otro se llama un cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de medicamentos

es diferente en función del entorno en el que obtenga el medicamento, es posible que un medicamento que

estaba tomando que fue cubierto por su beneficio médico podría no estar cubierto por la Parte D de Medicare

(por ejemplo, vitaminas, o medicamentos para la tos). Si esto sucede, usted tendrá que pagar el precio

completo para ese medicamento a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, la cobertura de grupo

patrocinado por el empleador).

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Memorial

Hermann Advantage HMO, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Memorial Hermann Advantage HMO, póngase en contacto con nosotros.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en

las cubiertas delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a

Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Memorial Hermann Advantage HMO’s

El formulario acortado que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de

algunos de los medicamentos cubiertos por Memorial Hermann Advantage HMO. Si tiene dificultades para

encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 79.

Recuerde: Ésta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Memorial Hermann Advantage

HMO. Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la cubierta

delantera y trasera.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en

letras mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula

(por ejemplo, warfarin).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Memorial Hermann Advantage HMO tiene

algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

DRUG NAME

TIER

NOTES

ANALGESICS (PAIN, INFLAMMATION, MUSCLE, JOINT CONDITION

DRUGS)

Opioid Analgesics, Long-Acting (Narcotic Pain Relievers)

BUTRANS DIS 15MCG/HR

3

MO

EMBEDA CAP 100-4MG

5

QL 60

EMBEDA CAP 20-0.8MG

4

QL 60, MO

EMBEDA CAP 30-1.2MG

4

QL 60, MO

EMBEDA CAP 50-2MG

4

QL 60, MO

EMBEDA CAP 60-2.4MG

4

QL 60, MO

EMBEDA CAP 80-3.2MG

4

QL 60, MO

fentanyl dis

2

ST, QL 10, GC, MO

hydromorphon tab 32mg er

5

LAZANDA SPR

5

PA

METHADONE INJ 10MG/ML

1

ST, GC, MO

methadone sol 10mg/5ml

1

ST, GC, MO

methadone sol 5mg/5ml

2

ST, GC, MO

methadone tab 10mg

2

ST, GC, MO

methadone tab 5mg

2

ST, GC, MO

morphine sul beads cap

2

QL 60, GC, MO

morphine sul cap er

2

ST, GC, MO

morphine sul tab 100mg er

2

ST, GC, MO

morphine sul tab 15mg er

2

ST, GC, MO

morphine sul tab 30mg er

2

ST, GC, MO

morphine sul tab 60mg er

2

ST, GC, MO

NUCYNTA ER TAB, TAB

3

MO

OPANA ER TAB

3

ST, MO

oxymorphone tab, tab er

2

ST, GC, MO

ZOHYDRO ER CAP

4

PA, QL 180, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

apap/cod sol120-12mg/5ml

2

QL 5000, GC, MO

apap/codeine tab

2

QL 400, GC, MO

ascomp/cod cap 30mg

2

PA, GC, MO

but/apap/caf cap codeine

2

PA, QL 370, GC, MO

duramorph inj

1

GC, MO

endocet tab 10-325mg

2

QL 370, GC, MO

endocet tab 5-325mg

2

QL 370, GC, MO

endocet tab 7.5-325m

2

QL 370, GC, MO

FENTORA TAB 200MCG

5

PA

FENTORA TAB 400MCG

5

PA

FENTORA TAB 600MCG

5

PA

FENTORA TAB 800MCG

5

PA

hydroco/apap sol 7.5-325mg

1

QL 5500, GC, MO

hydroco/apap tab 10-325mg

2

QL 370, GC, MO

hydroco/apap tab 2.5-325

1

QL 370, GC, MO

hydroco/apap tab 5-325mg

2

QL 370, GC, MO

hydroco/apap tab 7.5-325mg

2

QL 370, GC, MO

hydrocod/ibu tab 7.5-200mg

2

GC, MO

hydromorphon tab 12mg er

2

GC, MO

hydromorphon tab 16mg er

2

GC, MO

hydromorphon tab 8mg er

2

GC, MO

hydromorphone inj 500/50ml

2

GC, MO

lorcet plus tab 7.5-325

2

QL 370, GC, MO

morphine sul sol 10mg/5ml

2

GC, MO

morphine sul sol 20mg/5ml

1

GC, MO

morphine sul sol 20mg/ml

2

GC, MO

morphine sul tab

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

oxycod/apap tab 2.5-325mg

2

QL 370, GC, MO

oxycod/apap tab 5-325mg

2

QL 370, GC, MO

oxycod/apap tab 7.5-325mg

2

QL 370, GC, MO

oxycod/asa tab 4.8355-325mg

2

GC, MO

oxycod/ibu tab 5-400mg

2

GC, MO

oxycodone cap, tab

2

GC, MO

oxymorphone tab hcl

2

GC, MO

pentaz/nalox tab 50-0.5mg

2

PA, GC, MO

tramad/apap tab 37.5-325mg

2

QL 370, GC, MO

tramadol hcl tab 50mg

1

QL 240, GC, MO

ANESTHETICS (NUMBING DRUGS)

Local Anesthetics (Local Numbing Drugs)

lido/prilocn cre 2.5-2.5%

2

GC, MO

lidocaine gel 2%

2

GC, MO

lidocaine gel 2% jelly

2

GC, MO

lidocaine inj 0.5%

1

GC, MO

lidocaine inj 2%

2

GC, MO

lidocaine sol 2% visc

1

GC, MO

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS (NERVE

CONDITION DRUGS)

Alcohol Deterrents/Anti-Craving (Miscellaneous Mental Health Drugs)

acampro cal tab 333mg

4

MO

disulfiram tab

2

GC, MO

naltrexone tab 50mg

2

GC, MO

Opioid Antagonists (Miscellaneous Mental Health Drugs)

bupren/nalox sub

2

GC, MO

buprenorphine inj 0.3mg/ml

1

GC, MO

buprenorphine sub

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

naloxone inj 1mg/ml

1

GC, MO

SUBOXONE MIS 12-3MG

4

MO

SUBOXONE MIS 4-1MG

4

MO

ZUBSOLV SUB

3

MO

ZUBSOLV SUB 8.6-2.1

4

MO

Smoking Cessation Agents (Miscellaneous Mental Health Drugs)

CHANTIX PAK 1MG

4

QL 56, MO

CHANTIX PAK 0.5MG & 1MG

4

QL 53, MO

CHANTIX TAB 0.5MG

4

QL 11, MO

CHANTIX TAB 1MG

4

QL 180/90, MO

NICOTROL INH

3

MO

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (PAIN, INFLAMMATION, MUSCLE,

JOINT CONDITION DRUGS)

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Pain, Anti-Inflammatory Drugs)

celecoxib cap

2

GC, MO

diclofen pot tab 50mg

2

GC, MO

diclofenac tab 100mg er

2

GC, MO

diclofenac tab 25mg dr

2

GC, MO

diclofenac tab 50mg dr

2

GC, MO

diclofenac tab 75mg dr

1

GC, MO

diflunisal tab 500mg

2

GC, MO

etodolac cap, tab er, tab

2

GC, MO

fenoprofen tab 600mg

1

GC, MO

flurbiprofen tab 100mg

2

GC, MO

flurbiprofen tab 50mg

1

GC, MO

ibuprofen sus, tab

1

GC, MO

indomethacin cap 25mg

1

PA, GC, MO

indomethacin cap 50mg

2

PA, GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

ketoprofen cap 200mg er

2

GC, MO

ketoprofen cap 50mg

1

GC, MO

ketoprofen cap 75mg

2

GC, MO

ketorolac inj 15mg/ml

1

PA, GC, MO

ketorolac inj 30mg/ml

1

PA, GC, MO

ketorolac tab 10mg

2

PA, GC, MO

meclofen sod cap

1

GC, MO

meloxicam sus 7.5/5ml

1

GC, MO

meloxicam tab

2

GC, MO

nabumetone tab

2

GC, MO

naproxen dr tab 375mg

1

GC, MO

naproxen dr tab 500mg

2

GC, MO

naproxen sod tab 275mg

2

GC, MO

naproxen sod tab 550mg

2

GC, MO

naproxen sus 125mg/5ml

1

GC, MO

naproxen tab 250mg

2

GC, MO

naproxen tab 375mg

1

GC, MO

naproxen tab 500mg

1

GC, MO

oxaprozin tab 600mg

2

GC, MO

piroxicam cap 10mg

2

GC, MO

piroxicam cap 20mg

1

GC, MO

sulindac tab

2

GC, MO

tolmetin sod cap 400mg

2

GC, MO

tolmetin sod tab 600mg

1

GC, MO

ANTIBACTERIALS (INFECTION FIGHTING DRUGS)

Aminoglycosides (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

gentamicin inj 10mg/ml

1

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

gentamicin/nacl inj 0.9mg/ml

1

GC, MO

gentamicin/nacl inj 1.4mg/ml

1

GC, MO

gentamicin/nacl inj 1.6mg/ml

1

GC, MO

gentamicin/nacl inj 100mg

1

GC, MO

gentamicin/nacl inj 60mg

1

GC, MO

neomycin tab 500mg

2

GC, MO

paromomycin cap 250mg

2

GC, MO

streptomycin inj 1gm

2

GC, MO

tobramycin inj, neb

2

GC, MO

Antibacterials, Other (Miscellaneous Infection Fighting Drugs)

baciim inj 50000unit

1

GC, MO

chloramphenicol inj 1gm

2

GC, MO

clindamycin cap

2

GC, MO

clindamycin inj

1

GC, MO

clindamycin inj 150mg/ml

1

GC, MO

clindamycin sol 75mg/5ml

2

GC, MO

colistimethate inj 150mg

2

GC, MO

CUBICIN SOL 500MG

5

LINCOCIN INJ 300MG/ML

4

MO

linezolid tab 600mg

5

MACRODANTIN CAP 50MG

2

PA, GC, MO

metronidazole tab, cap

1

GC, MO

metronidazole/nacl inj 500mg

2

PA, GC, MO

nitrofur mac cap, cap

2

PA, GC, MO

SYNERCID INJ 500MG

5

trimethoprim tab 100mg

2

GC, MO

TYGACIL INJ 50MG

4

MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

vancomycin inj 1000mg

2

GC, MO

vancomycin inj 10gm

2

GC, MO

vancomycin inj 500mg

4

MO

XIFAXAN TAB 550MG

5

ZYVOX SOL, TAB

5

ZYVOX SUS 100MG/5ML

4

MO

Beta-Lactam, Cephalosporins (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

cefaclor cap

2

GC, MO

cefaclor er tab 500mg

1

GC, MO

cefazolin inj 10gm

1

GC, MO

cefazolin inj 1gm

2

GC, MO

cefazolin inj 1gm/50ml

1

GC, MO

cefazolin inj 500mg

1

GC, MO

cefdinir cap 300mg

2

GC, MO

cefdinir sus

1

GC, MO

cefepime inj

2

GC, MO

cefoxitin inj 10gm

2

GC, MO

cefoxitin inj 180 mg/ml

2

GC, MO

cefoxitin inj 95 mg/ml

2

GC, MO

cefpodo prox sus

2

GC, MO

cefpodoxime tab

2

GC, MO

cefprozil sus, tab

2

GC, MO

ceftriaxone inj 10gm

2

GC, MO

ceftriaxone inj 250mg

2

GC, MO

ceftriaxone inj 500mg

2

GC, MO

cefuroxime inj 1.5gm

1

GC, MO

cefuroxime inj 7.5gm

1

GC, MO

cefuroxime inj 750mg

1

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

cefuroxime tab 250mg

2

GC, MO

cephalexin cap 250mg

1

GC, MO

cephalexin cap 500mg

1

GC, MO

cephalexin sus 125mg/5ml

2

GC, MO

cephalexin sus 250mg/5ml

1

GC, MO

cephalexin tab

1

GC, MO

SUPRAX CAP 400MG

4

MO

SUPRAX SUS 200MG/5ML

4

MO

TEFLARO INJ

4

MO

ZERBAXA INJ 1-0.5 GM

4

MO

Beta-Lactam, Other (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

AZACTAM/DEX INJ 1GM

3

MO

AZACTAM/DEX INJ 2GM

5

aztreonam inj 1gm

2

GC, MO

CAYSTON INH 75MG

5

INVANZ INJ 1GM

4

MO

meropenem inj 500mg

2

GC, MO

Beta-Lactam, Penicillins (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

amox/k clav chw

1

GC, MO

amox/k clav sus 200/5ml

1

GC, MO

amox/k clav sus 400/5ml

2

GC, MO

amox/k clav sus 600/5ml

2

GC, MO

amox/k clav tab

2

GC, MO

amoxicillin cap, sus, chw tab

1

GC, MO

amoxicillin tab 500mg

1

GC, MO

amoxicillin tab 875mg

2

GC, MO

amp-sulbacta inj 1.5gm

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

ampicillin cap, inj

2

GC, MO

ampicillin inj 125mg

2

GC, MO

ampicillin inj 1gm

2

GC, MO

ampicillin sus

1

GC, MO

BICILLIN L-A INJ 600000

4

MO

dicloxacillin cap

2

GC, MO

imipenem/cilas inj

2

GC, MO

nafcillin inj 10gm

2

GC, MO

nafcillin inj 1gm

2

GC, MO

pen g sod inj 5000000

1

GC, MO

penicillin gk inj 5mu

1

GC, MO

penicillin vk sol

1

GC, MO

penicillin vk tab 250mg

1

GC, MO

penicillin vk tab 500mg

2

GC, MO

piper/tazoba inj 3-0.375g

2

GC, MO

piper/tazoba inj 4-0.5gm

2

GC, MO

Macrolides (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

azithromycin inj 500mg

2

GC, MO

azithromycin sus 100mg/5ml

1

GC, MO

azithromycin sus 200mg5ml

2

GC, MO

azithromycin tab

2

GC, MO

clarithromycin tab

2

GC, MO

DIFICID TAB 200MG

5

ST

erythrocin lac inj 500mg

4

MO

erythrocin tab 250mg

2

GC, MO

erythromycin eth tab 400mg

1

GC, MO

KETEK TAB

4

MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

azithromycin pow 1gm pak

1

GC, MO

Quinolones (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

ciprofloxacin inj 200mg

1

GC, MO

ciprofloxacin inj 400mg/40ml

1

GC, MO

ciprofloxacin tab 100mg

1

GC, MO

ciprofloxacin tab 250mg

1

GC, MO

ciprofloxacin tab 500mg

1

GC, MO

ciprofloxacin tab 750mg

2

GC, MO

ciprofloxacin tab er, sus

2

GC, MO

levoflox/d5w inj 500mg/100ml

2

GC, MO

levofloxacin inj, tab

2

GC, MO

levofloxacin sol 25mg/ml

2

GC, MO

ofloxacin tab 300mg

1

GC, MO

ofloxacin tab 400mg

2

GC, MO

Sulfonamides (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

smz-tmp inj 400-80mg/5ml

2

GC, MO

smz/tmp ds tab, sus, tab

1

GC, MO

sulfadiazine tab

2

GC, MO

Tetracyclines (Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

doxy 100 inj 100mg

2

GC, MO

doxycyc mono cap

1

GC, MO

doxycyc mono tab 100mg

1

GC, MO

doxycyc mono tab 50mg

1

GC, MO

doxycycline hyc cap 100mg

1

GC, MO

doxycycline hyc cap 50mg

1

GC, MO

doxycycline hyc tab 100mg

1

GC, MO

doxycycline hyc tab 20mg

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

doxycycline mono tab 75mg

2

GC, MO

doxycycline sus 25mg/5ml

2

GC, MO

minocycline cap, tab

2

GC, MO

Tetracyclines [Bacterial Infection Drugs (Antibiotics))

doxycycl hyc inj 100mg

2

GC, MO

ANTICONVULSANTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Anticonvulsants, Other (Seizure Control Drugs)

lamotrigine tab odt

2

GC, MO

LEVETIRACETA INJ

4

MO

levetiraceta sol, tab er, tab

2

GC, MO

levetiracetm inj 500mg/5ml

2

GC, MO

POTIGA TAB

4

MO

Barbiturates (Seizure Control Drugs)

phenobarb elx, tab

1

GC, MO

Benzodiazepines (Seizure Control Drugs)

clonazep odt tab, tab

1

GC, MO

diazepam gel

2

GC, MO

ONFI SUS 2.5MG/ML

4

MO

ONFI TAB 10MG

4

MO

ONFI TAB 20MG

4

MO

Calcium Channel Modifying Agents (Seizure Control Drugs)

CELONTIN CAP 300MG

4

MO

ethosuximide cap 250mg

2

GC, MO

ethosuximide sol 250/5ml

1

GC, MO

LYRICA CAP 200MG

4

MO

LYRICA CAP 225MG

4

MO

LYRICA CAP 25MG

4

MO

LYRICA CAP 300MG

4

MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

LYRICA CAP 50MG

4

MO

LYRICA CAP 75MG

4

MO

LYRICA SOL 20MG/ML

3

MO

zonisamide cap

2

GC, MO

Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) Augmenting Agents (Seizure Control

Drugs)

FYCOMPA TAB

4

MO

gabapentin cap, so, tab

2

GC, MO

GABITRIL TAB 12MG

4

MO

GABITRIL TAB 16MG

4

MO

primidone tab

2

GC, MO

SABRIL POW, TAB

5

tiagabine tab

2

GC, MO

valproate inj 100mg/ml

1

GC, MO

valproic acd cap, syp

2

GC, MO

Glutamate Reducing Agents (Seizure Control Drugs)

felbamate sus, tab

2

GC, MO

lamotrigine chw, tab

2

GC, MO

lamotrigine tab 100mg er

2

GC, MO

lamotrigine tab 200mg er

2

GC, MO

lamotrigine tab 250mg er

2

GC, MO

lamotrigine tab 25mg er

2

GC, MO

lamotrigine tab 300mg er

2

GC, MO

lamotrigine tab 50mg er

2

GC, MO

topiramate cap

2

GC, MO

TOPIRAMATE CAP ER

2

GC, MO

topiramate tab 200mg

2

GC, MO

topiramate tab 25mg

2

GC, MO

topiramate tab 50mg

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

TROKENDI XR CAP

4

MO

Sodium Channel Agents (Miscellaneous Nerve Condition Drugs)

carbamazepin sus, tab

2

GC, MO

carbamazepin tab 200mg er

2

GC, MO

carbamazepin tab 400mg er

2

GC, MO

CEREBYX INJ 500/10ML

4

MO

epitol tab 200mg

2

GC, MO

TEGRETOL XR TAB 100MG

4

MO

Sodium Channel Agents (Seizure Control Drugs)

APTIOM TAB

4

MO

BANZEL SUS, TAB

4

MO

carbamazepin cap 200mg er

2

GC, MO

carbamazepin cap 300mg er

2

GC, MO

fosphenytoin inj 100mg/2ml

2

GC, MO

oxcarbazepin sus, tab

2

GC, MO

OXTELLAR XR TAB

4

MO

PEGANONE TAB 250MG

4

MO

phenytoin chw, ex cap, sus

2

GC, MO

phenytoin inj 50mg/ml

1

GC, MO

VIMPAT INJ, SOL, TAB

4

MO

ANTIDEMENTIA AGENTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Antidementia Agents, Other (Alzeimer's And Dementia Drugs)

ergoloid mes tab 1mg oral

2

GC, MO

Cholinesterase Inhibitors (Alzeimer's And Dementia Drugs)

donepezil tab, tab odt, tab h

2

GC, MO

EXELON DIS

3

MO

galantamine cap er, sol, tab

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

N-Methyl-D-Aspartate (Nmda) Receptor Antagonist (Alzeimer's And

Dementia Drugs)

NAMENDA SOL, XR CAP

3

MO

NAMENDA XR CAP TITRATION

3

MO

ANTIDEPRESSANTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Antidepressants, Other (Depression Drugs)

APLENZIN TAB 174MG

4

MO

APLENZIN TAB 348MG

4

MO

BRINTELLIX TAB

4

ST, MO

buproban tab 150mg

2

ST, GC, MO

bupropion hcl tab xl

2

ST, GC, MO

bupropion tab, tab sr

2

ST, GC, MO

FORFIVO XL TAB 450MG

3

MO

maprotiline tab 25mg

1

ST, GC, MO

maprotiline tab 50mg

2

ST, GC, MO

maprotiline tab 75mg

1

ST, GC, MO

mirtazapine tab, tab odt

2

ST, GC, MO

nefazodone tab 100mg

2

ST, GC, MO

nefazodone tab 150mg

2

ST, GC, MO

nefazodone tab 200mg

2

ST, GC, MO

nefazodone tab 250mg

2

ST, GC, MO

nefazodone tab 50mg

1

ST, GC, MO

trazodone tab 100mg

1

ST, GC, MO

trazodone tab 150mg

1

ST, GC, MO

trazodone tab 300mg

2

ST, GC, MO

trazodone tab 50mg

1

ST, GC, MO

VIIBRYD KIT, TAB

3

MO

Monoamine Oxidase Inhibitors (Depression Drugs)

DRUG NAME

TIER

NOTES

MARPLAN TAB 10MG

4

MO

phenelzine tab 15mg

2

ST, GC, MO

tranylcyprom tab 10mg

2

ST, GC, MO

Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (Depression Drugs)

BRISDELLE CAP 7.5MG

4

MO

citalopram sol 10mg/5ml

2

ST, GC, MO

citalopram tab 10mg

2

ST, GC, MO

citalopram tab 20mg

1

ST, GC, MO

citalopram tab 40mg

1

ST, GC, MO

desvenlafaxine tab er

4

MO

duloxetine cap

2

GC, MO

escitalopram sol, tab

2

ST, GC, MO

FETZIMA CAP 120MG

3

MO

FETZIMA CAP 20MG

3

MO

FETZIMA CAP 40MG

3

MO

FETZIMA CAP 80MG

3

MO

fluoxetine cap

1

ST, GC, MO

fluoxetine cap dr, sol

2

ST, GC, MO

fluoxetine tab 10mg

1

ST, GC, MO

fluoxetine tab 20mg

2

ST, GC, MO

FLUOXETINE TAB 60MG

4

MO

fluvoxamine cap er, tab

2

ST, GC, MO

IRENKA CAP 40MG

4

ST, MO

KHEDEZLA TAB ER

3

MO

paroxetin er tab

2

ST, GC, MO

paroxetine tab 10mg

1

ST, GC, MO

paroxetine tab 20mg

1

ST, GC, MO

paroxetine tab 30mg

2

ST, GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

paroxetine tab 40mg

2

ST, GC, MO

PAXIL SUS 10MG/5ML

4

MO

PEXEVA TAB

4

MO

PRISTIQ TAB

4

MO

sertraline con, tab

2

ST, GC, MO

venlafaxine cap er, cap, tab

2

ST, GC, MO

Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (Mood Disorder Drugs)

olanza/fluox cap

2

ST, GC, MO

Tricyclics (Anxiety Drugs)

doxepin hcl cap 100mg

1

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl cap 10mg

1

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl cap 150mg

2

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl cap 25mg

1

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl cap 50mg

1

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl cap 75mg

1

ST, PA, GC, MO

doxepin hcl con 10mg/ml

1

ST, PA, GC, MO

Tricyclics (Depression Drugs)

amitriptyline tab 100mg

1

ST, PA, GC, MO

amitriptyline tab 10mg

1

ST, PA, GC, MO

amitriptyline tab 150mg

2

ST, PA, GC, MO

amitriptyline tab 25mg

1

ST, PA, GC, MO

amitriptyline tab 50mg

1

ST, PA, GC, MO

amitriptyline tab 75mg

1

ST, PA, GC, MO

amoxapine tab 100mg

2

ST, GC, MO

amoxapine tab 150mg

1

ST, GC, MO

amoxapine tab 25mg

1

ST, GC, MO

amoxapine tab 50mg

1

ST, GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

clomipramine cap

2

ST, PA, GC, MO

desipramine tab 100mg

2

ST, GC, MO

desipramine tab 10mg

2

ST, GC, MO

desipramine tab 150mg

2

ST, GC, MO

desipramine tab 25mg

2

ST, GC, MO

desipramine tab 50mg

2

ST, GC, MO

desipramine tab 75mg

1

ST, GC, MO

imipramine hcl tab

2

ST, PA, GC, MO

imipramine pam cap

2

ST, PA, GC, MO

NORTRIPTYLIN SOL 10MG/5ML

2

ST, GC, MO

nortriptyline cap 10mg

1

ST, GC, MO

nortriptyline cap 25mg

1

ST, GC, MO

nortriptyline cap 50mg

2

ST, GC, MO

nortriptyline cap 75mg

2

ST, GC, MO

protriptyline tab

2

ST, GC, MO

SURMONTIL CAP

4

PA, MO

ANTIEMETICS (BOWEL, INSTESTINE, AND STOMACH CONDITION

DRUGS)

Antiemetics, Other (Nausea And Vomiting Drugs)

meclizine tab

1

GC, MO

metoclopram tab 10mg

1

GC, MO

TRANSDERM-SC DIS 1.5MG

2

GC, MO

Emetogenic Therapy Adjuncts (Nausea And Vomiting Drugs)

dronabinol cap 10mg

5

QL 60

dronabinol cap 2.5mg

2

QL 60, GC, MO

dronabinol cap 5mg

2

QL 60, GC, MO

EMEND CAP 125MG

4

PA, QL 30, MO

EMEND CAP 40MG

4

PA, QL 30, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

EMEND PAK 80 & 125MG

4

PA, QL 12, MO

granisetron inj

2

PA, QL 60, GC, MO

ondansetron inj 4mg/2ml

2

PA, GC, MO

ondansetron inj 4mg/2ml

2

PA, QL 160, GC, MO

ondansetron sol 4mg/5ml

2

PA, GC, MO

ondansetron tab 24mg

2

PA, QL 30, GC, MO

ondansetron tab 4mg

2

PA, QL 60, GC, MO

ondansetron tab 8mg

2

PA, QL 60, GC, MO

ondansetron tab odt

2

PA, QL 60, GC, MO

SANCUSO DIS 3.1MG

3

QL 4, MO

ANTIFUNGALS (INFECTION FIGHTING DRUGS)

Antifungals (Fungus Infection Drugs)

ABELCET INJ 5MG/ML

4

MO

AMBISOME INJ 50MG

4

PA, MO

amphotericin b inj 50mg

2

GC, MO

CANCIDAS INJ

4

MO

clotrimazole troche 10mg

2

GC, MO

ERAXIS INJ 100MG

4

MO

fluconazole sus, tab

2

GC, MO

fluconazole/dex inj 400mg

2

GC, MO

flucytosine cap

5

griseofulvin sus 125mg/5ml

1

GC, MO

itraconazole cap 100mg

2

GC, MO

MYCAMINE INJ 100MG

5

MYCAMINE INJ 50MG

4

MO

NOXAFIL SUS, TAB

4

MO

nystatin tab 500000 unit

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

voriconazole inj 200mg

4

PA, MO

voriconazole sus 40mg/ml

5

voriconazole tab 200mg

5

ANTIGOUT AGENTS (PAIN, INFLAMMATION, MUSCLE, JOINT

CONDITION DRUGS)

Antigout Agents (Gout Drugs)

allopurinol tab

1

ST, GC, MO

COLCHICINE CAP 0.6MG

2

GC, MO

COLCHICINE TAB 0.6MG

2

GC, MO

probenecid tab 500mg

2

GC, MO

ULORIC TAB

3

ST, MO

ANTIMIGRAINE AGENTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Antimigraine Agents, Prophylactic (Migraine Drugs)

divalproex cap, tab dr, tab e

2

GC, MO

topiramate tab 100mg

2

GC, MO

Ergot Alkaloids (Migraine Drugs)

dihydroergot inj 1mg/ml

1

GC, MO

ERGOMAR SUB 2MG

4

MO

Serotonin (5-Ht) 1B/1D Receptor Agonists (Migraine Drugs)

RELPAX TAB

3

QL 9, MO

sumatriptan inj 6mg/0.5ml

2

QL 10, GC, MO

sumatriptan pfs 6mg/0.5ml

2

QL 4.5, GC, MO

sumatriptan tab

2

QL 9, GC, MO

ANTIMYASTHENIC AGENTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Parasympathomimetics (Miscellaneous Nerve Condition Drugs)

GUANIDINE TAB 125MG

2

GC, MO

MESTINON SYP 60MG/5ML

4

MO

pyridostigme tab 60mg

2

GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

Antimycobacterials, Other (Miscellaneous Infection Fighting Drugs)

dapsone tab

2

GC, MO

MYCOBUTIN CAP 150MG

4

MO

rifabutin cap 150mg

2

GC, MO

Antituberculars (Tuberculosis Drugs)

CAPASTAT SUL INJ 1GM

4

MO

ethambutol tab

2

GC, MO

isoniazid inj, syp, tab

1

GC, MO

PASER GRANULES 4GM

4

MO

PRIFTIN TAB 150MG

4

PA, MO

pyrazinamide tab 500mg

2

GC, MO

rifampin cap 150mg

1

GC, MO

rifampin cap 300mg

2

GC, MO

rifampin inj 600 mg

1

GC, MO

RIFATER TAB

3

MO

SIRTURO TAB 100MG

5

TRECATOR TAB 250MG

4

MO

ANTINEOPLASTICS (CANCER DRUGS)

Alkylating Agents (Chemotherapy Drugs)

CYCLOPHOSPH CAP

2

PA, GC, MO

GLEOSTINE CAP

4

MO

HEXALEN CAP 50MG

4

MO

LEUKERAN TAB 2MG

3

MO

lomustine cap

2

GC, MO

Antiangiogenic Agents (Chemotherapy Drugs)

AVASTIN INJ 100MG/4ML

5

DEPEN TITRA TAB 250MG

5

DRUG NAME

TIER

NOTES

REVLIMID CAP 15MG

5

LA

REVLIMID CAP 2.5MG

5

REVLIMID CAP 20MG

5

REVLIMID CAP 25MG

5

LA

REVLIMID CAP 5MG

5

LA

SYPRINE CAP 250MG

5

THALOMID CAP

5

Antimetabolites (Chemotherapy Drugs)

ALIMTA INJ 500MG

5

azacitidine inj 100mg

5

DACOGEN INJ 50MG

5

decitabine inj 50mg

2

GC, MO

fludarabine inj 50mg

2

GC, MO

gemcitabine inj 1gm

5

mercaptopurine tab 50mg

2

GC, MO

methotrexate inj 1gm

1

PA, GC, MO

methotrexate inj 25mg/ml

2

PA, GC, MO

methotrexate tab 2.5mg

2

PA, GC, MO

PURIXAN SUS 20MG/ML

5

TABLOID TAB 40MG

4

MO

Antimetabolites (Malaria Drugs)

PRIMAQUINE TAB 26.3MG

4

MO

Antineoplastics (Miscellaneous Chemotherapy Drugs)

ABRAXANE INJ 100MG

4

PA, MO

ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML

5

LA

adrucil inj 500/10ml

4

PA, MO

AFINITOR DIS TAB, TAB

5

DRUG NAME

TIER

NOTES

ARRANON INJ 5MG/ML

4

PA, MO

ARZERRA CON 100/5ML

5

PA

BELEODAQ INJ 500MG

5

PA

bicalutamide tab 50mg

2

GC, MO

BICNU INJ 100MG

4

PA, MO

bleomycin inj 30unit

2

GC, MO

BOSULIF TAB

5

PA

BUSULFEX INJ 6MG/ML

4

PA, MO

CAPRELSA TAB

5

carboplatin inj 150/15ml

2

PA, GC, MO

cisplatin inj 100mg

2

PA, GC, MO

cladribine inj 1mg/ml

2

PA, GC, MO

CLOLAR INJ 1MG/ML

4

PA, MO

COMETRIQ KIT

5

COSMEGEN INJ 0.5MG

4

PA, MO

cytarabine inj 100mg/ml

2

PA, GC, MO

cytarabine inj 20mg/ml

2

PA, GC, MO

dacarbazine inj 200mg

2

PA, GC, MO

daunorubicin inj 5mg/ml

2

PA, GC, MO

DAUNOXOME INJ 2MG/ML

5

PA

DEPO-PROVERA INJ 400/ML

4

PA, MO

dexrazoxane inj 500mg

5

DOCEFREZ 20MG INJ

5

PA

DOCETAXEL INJ 80MG/4ML

5

DOCETAXEL INJ 80MG/8ML

5

DOXIL INJ 2MG/ML

5

PA

doxorubicin inj 50mg

2

PA, GC, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

ELITEK INJ 1.5MG

5

ELLENCE INJ 2MG/ML

4

PA, MO

EMCYT CAP 140MG

4

MO

epirubicin inj 50/25ml

2

PA, GC, MO

ERBITUX INJ 100MG

5

PA

ERIVEDGE CAP 150MG

5

ERWINAZE INJ 10000UNT

4

PA, MO

ETOPOPHOS INJ 100MG

4

PA, MO

etoposide inj 20mg/ml

2

PA, GC, MO

FARESTON TAB 60MG

4

MO

FARYDAK CAP

5

PA

FASLODEX INJ 250MG/5ML

5

FIRMAGON INJ 120MG

5

FIRMAGON INJ 80MG

4

MO

flutamide cap 125mg

2

GC, MO

FOLOTYN INJ 40MG/2ML

4

PA, MO

FUSILEV INJ 50MG

5

GILOTRIF TAB

5

PA

GLEEVEC TAB

5

HALAVEN INJ 1MG/2ML

5

HERCEPTIN INJ 440MG

5

PA

hydroxyurea cap 500mg

2

GC, MO

IBRANCE CAP

5

PA

ICLUSIG TAB

5

PA

IDAMYCIN PFS INJ 20/20ML

4

PA, MO

idarubicin inj 10/10ml

2

PA, GC, MO

IFEX INJ 3GM

4

PA, MO

DRUG NAME

TIER

NOTES

IMBRUVICA CAP 140MG

5

PA

INLYTA TAB

5

INTRON-A INJ 10MU

5

INTRON-A INJ 18MU

4

MO

irinotecan inj 100/5ml

5

PA

ISTODAX INJ 10MG

5

IXEMPRA KIT INJ 45MG

4

PA, MO

JAKAFI TAB

5

JEVTANA INJ 60/1.5ML

5

PA

KADCYLA INJ 100MG

5

KEPIVANCE INJ 6.25MG

4

PA, MO

KEYTRUDA SOL 50MG

5

PA

LENVIMA CAP

5

leucovorin ca inj, tab

2

GC, MO

leuprolide inj 1mg/0.2ml

2

GC, MO

LEVOLEUCOVOR INJ

2

PA, GC, MO

LUPRON DEPOT INJ 22.5MG

4

MO

LUPRON DEPOT INJ 3.75MG

3

MO

LUPRON DEPOT INJ 30MG

3

MO

LUPRON DEPOT INJ 45MG

5

LUPRON DEPOT INJ 7.5MG

4

MO

LYNPARZA CAP 50MG

5

PA

LYSODREN TAB 500MG

3

MO

MATULANE CAP 50MG

4

MO

MEGACE ES SUS 625/5ML

3

PA, MO

megestrol ace sus, tab

2

PA, GC, MO

MEKINIST TAB

5

LA

DRUG NAME

TIER

NOTES

mesna inj 1gm

2

PA, GC, MO

MESNEX TAB 400MG

4

MO

mitomycin inj 20mg

2

PA, GC, MO

mitoxantrone inj 2mg/ml

1

GC, MO

MUSTARGEN INJ 10MG

4

PA, MO

NEXAVAR TAB 200MG

5

LA

NILANDRON TAB 150MG

4

MO

ONCASPAR INJ 750/ML

5

PA

OPDIVO INJ 40MG/4ML

5

PA

oxaliplatin inj 100mg

2

PA, GC, MO

paclitaxel inj 300mg/50ml

2

PA, GC, MO

PERJETA INJ 420/14ML

5

POMALYST CAP

5

LA

PROLEUKIN INJ 22MU

5

RHEUMATREX TAB 2.5MG

4

PA, MO

RITUXAN INJ 500MG

3

MO

SOLTAMOX SOL 10MG/5ML

4

MO

SPRYCEL TAB

5

STIVARGA TAB 40MG

5

PA

SUTENT CAP

5

SUTENT CAP 37.5MG

5

SYLATRON KIT

5

SYNRIBO INJ 3.5MG

5

TAFINLAR CAP

5

LA

tamoxifen tab

1

GC, MO

TARCEVA TAB

5

TARGRETIN CAP 75MG

5

TASIGNA CAP

5

DRUG NAME

TIER

NOTES

TAXOTERE INJ 80MG/4ML

4

PA, MO

toposar inj 1gm/50ml

2

PA, GC, MO

topotecan inj 4mg

2

PA, GC, MO

TORISEL SOL 25MG/ML

4

PA, MO

TREANDA INJ 100MG

5

PA

TREANDA INJ 45/0.5ML

5

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG

5

TRELSTAR LA INJ 11.25MG

5

TRELSTAR MIX INJ 22.5MG

5

tretinoin cap 10mg

1

GC, MO

TRISENOX SOL 10MG/10ML

4

MO

TYKERB TAB 250MG

5

UVADEX INJ 20MCG/ML

4

PA, MO

VECTIBIX INJ 100MG

4

PA, MO

VELCADE INJ 3.5MG

5

vinblastine inj 10mg

2

PA, GC, MO

vincasar pfs inj 1mg/ml

2

PA, GC, MO

vincristine inj 1mg/ml

2

PA, GC, MO

vinorelbine inj 10mg/ml

2

PA, GC, MO

VOTRIENT TAB 200MG

5

XALKORI CAP

5

PA

XTANDI CAP 40MG

5

PA

YERVOY INJ 50MG/10ML

5

ZALTRAP INJ 100/4ML

5

ZELBORAF TAB 240MG

5

ZINECARD INJ 250MG

4

PA, MO

ZOLINZA CAP 100MG

5

DRUG NAME

TIER

NOTES

ZYKADIA CAP 150MG

5

ZYTIGA TAB 250MG

5

Aromatase Inhibitors, 3Rd Generation (Hormonal Chemotherapy Drugs)

anastrozole tab 1mg

2

GC, MO

exemestane tab 25mg

2

GC, MO

letrozole tab 2.5mg

2

GC, MO

Immune Suppressants (Immune System Drugs)

AZASAN TAB

4

PA, MO

ANTIPARASITICS (INFECTION FIGHTING DRUGS)

Anthelmintics (Miscellaneous Infection Fighting Drugs)

ALBENZA TAB 200MG

4

MO

ivermectin tab 3mg

2

GC, MO

Antiprotozoals (Malaria Drugs)

ALINIA SUS 100MG/5ML

4

MO

ALINIA TAB 500MG

4

MO

atovaq/progu tab

2

GC, MO

atovaquone sus 750/5ml

2

GC, MO

chloroquine tab

1

GC, MO

COARTEM TAB 20-120MG

4

MO

DARAPRIM TAB 25MG

4

MO

hydroxychlor tab 200mg

2

GC, MO

mefloquine tab 250mg

2

GC, MO

NEBUPENT INH 300MG

3

PA, MO

PENTAM 300 INJ 300MG

4

MO

quinine sulf cap 324mg

2

PA, GC, MO

ANTIPARKINSON AGENTS (NERVE CONDITION DRUGS)

Anticholinergics (Parkinson's Disease Drugs)

DRUG NAME

TIER

NOTES

benztropine tab 0.5mg

2

PA, GC, MO

benztropine tab 1mg

2

PA, GC, MO

benztropine tab 2mg

1

PA, GC, MO

trihexyphen elx 0.4mg/ml

1

PA, GC, MO

trihexyphen tab 2mg

1

PA, GC, MO

trihexyphen tab 5mg

2

PA, GC, MO

Antiparkinson Agents, Other (Parkinson's Disease Drugs)

amantadine cap, syp, tab

2

GC, MO

Antiparkinsonian Agents, Other (Parkinson's Disease Drugs)

tolcapone tab 100mg

5

Dopamine Agonists (Parkinson's Disease Drugs)

APOKYN INJ

5

LA

bromocriptine cap, tab

2

GC, MO

NEUPRO DIS

4

MO

pramipexole tab

2

GC, MO

ropinirole tab

2

GC, MO

Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors (Parkinson's

Disease Drugs)

carb/levo er tab, odt tab, ta

2

GC, MO

carb/levo tab /entacap

2

GC, MO

Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors (Parkinson's Disease Drugs)

AZILECT TAB

4

MO

selegiline cap, tab

2

GC, MO

ANTIPARKINSON AGENTS (NERVE CONDITIONS DRUGS)

entacapone tab 200mg

2

GC, MO

ANTIPSYCHOTICS (NERVE CONDITION DRUGS)

1St Generation/Typical (Mood Disorder Drugs)

chlorpromazine inj 25mg/ml

1

PA, GC, MO