Lista de medicamentos Seleccionados
Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tu plan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> Plan Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), inicie sesión en anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Solo debe llamarnos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
¿Qué es una lista de medicamentos?
La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos?
Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista?
Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica.
Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl+F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.
o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles?
La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento?
Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC.
o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para Afiliados que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista?
Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los afiliados.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?
Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así?
Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto.
Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas.
Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos?
Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).
Sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para los afiliados de ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con
REFERENCIAS
Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.
Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos afiliados, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS...7
AGENTES ANORRECTALES...7
AGENTES ANSIOLÍTICOS... 8
AGENTES ANTIANGINOSOS... 8
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES... 8
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS...10
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS... 11
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES...11
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS... 11
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS... 13
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA...14
AGENTES DERMATOLÓGICOS... 14
AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS... 21
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS...21
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS...23
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS... 25
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS...25
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS... 26
AGENTES HEMOSTÁTICOS...27
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS...27
AGENTES NEUROMUSCULARES...27
AGENTES OFTÁLMICOS... 28
AGENTES ÓTICOS... 30
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES... 31
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR...32
AGENTES PARA LA GOTA... 32
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS...32
AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS... 36
AGENTES TIROIDEOS... 36
AMINOGLUCÓSIDOS... 36
ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS... 36
ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS... 39
ANALGÉSICOS - OPIOIDES... 41
ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS...43
ANTIARRÍTMICOS... 43
ANTICOAGULANTES... 44
ANTICONCEPTIVOS...45
ANTICONVULSIVOS...50
ANTIDEPRESIVOS... 51
ANTIDIABÉTICOS...53
ANTÍDOTOS... 58
ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS...58
ANTIEMÉTICOS... 58
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS... 59
ANTIHELMÍNTICOS... 59
ANTIHIPERLIPIDÉMICOS... 59
ANTIHIPERTENSIVOS...60
ANTIHISTAMÍNICOS...63
ANTIMICÓTICOS... 64
ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS... 64
ANTIPALÚDICOS...67
ANTIPARKINSONIANOS...68
ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS...68
CLASES VARIADAS...75
CORTICOESTEROIDES... 75
DISPOSITIVOS MÉDICOS... 76
DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS...84
DIURÉTICOS... 88
ESTRÓGENOS...88
EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS... 89
FLUOROQUINOLONAS...89
HIPNÓTICOS...89
HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO...89
LAXANTES...90
MACRÓLIDOS...92
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA...92
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS... 94
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS... 93
MEDICINAS ALTERNATIVAS... 95
MINERALES Y ELECTROLITOS...95
MULTIVITAMINAS... 98
NUTRIENTES... 101
OXITÓCICOS...102
PENICILINAS... 102
PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO...102
PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO...103
PRODUCTOS DIGESTIVOS... 105
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS...105
PRODUCTOS VAGINALES... 106
PROGESTINAS... 106
SULFONAMIDAS... 106
TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS... 107
TETRACICLINAS... 108
TOXOIDES...109
VACUNAS... 109
VASOPRESORES... 112
VITAMINAS... 113
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS VEHÍCULOS ORALES cherry concentrate oral
syrup Nivel 2
cvs distilled water oral
liquid Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2 grape syrup oral syrup Nivel 2 NICE DISTILLED WATER
ORAL LIQUID Nivel 2
SUSPENDRX
W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SYRPALTA ORAL
SYRUP Nivel 2
syrup vehicle oral syrup Nivel 2 VEHÍCULOS
SEMISÓLIDOS cvs petroleum jelly
external gel Nivel 1
eq petroleum jelly external
gel Nivel 1
RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1
AGENTES ANORRECTALES AGENTES
VASODILATADORES DE NITRATOS
RECTIV RECTAL
OINTMENT Nivel 3 QL
ANESTÉSICOS/ESTEROI DES RECTALES
hydrocortisone ace- pramoxine external cream 1-1 %
Nivel 1
hydrocortisone ace- pramoxine rectal cream 1- 1 %
Nivel 1
lidocaine-hydrocortisone
ace rectal gel Nivel 3
lidocaine-hydrocortisone
ace rectal kit 3-0.5 % Nivel 1 pramcort rectal cream 1-1
% Nivel 1
ESTEROIDES INTRARRECTALES COLOCORT RECTAL
ENEMA 100 MG/60ML Nivel 1 hydrocortisone rectal
enema Nivel 1
ESTEROIDES RECTALES HEMMOREX-HC
RECTAL SUPPOSITORY 30 MG
Nivel 1
hydrocortisone (perianal)
external cream Nivel 1
hydrocortisone rectal
cream 1 %, 2.5 % Nivel 1
PROCTO-MED HC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTO-MED HC
RECTAL CREAM 2.5 % Nivel 1 PROCTO-PAK
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTO-PAK RECTAL
CREAM 1 % Nivel 1
PROCTOSOL HC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTOSOL HC
RECTAL CREAM 2.5 % Nivel 1 PROCTOZONE-HC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTOZONE-HC
RECTAL CREAM 2.5 % Nivel 1
AGENTES ANSIOLÍTICOS AGENTES
ANSIOLÍTICOS VARIOS buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 1 DO
buspirone hcl oral tablet
30 mg Nivel 1 QL
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1 QL hydroxyzine hcl oral tablet
10 mg, 25 mg Nivel 1 DO
hydroxyzine hcl oral tablet
50 mg Nivel 1 QL
hydroxyzine pamoate oral
capsule 100 mg Nivel 1 QL
hydroxyzine pamoate oral
capsule 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO meprobamate oral tablet
200 mg Nivel 1 DO
meprobamate oral tablet
400 mg Nivel 1 QL
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1 QL chlordiazepoxide hcl oral
capsule Nivel 1 QL
clorazepate dipotassium
oral tablet Nivel 1 QL
DIAZEPAM INTENSOL
ORAL CONCENTRATE Nivel 1 QL diazepam oral concentrate Nivel 1 QL diazepam oral solution Nivel 1 diazepam oral tablet Nivel 1 QL lorazepam oral tablet Nivel 1 QL oxazepam oral capsule Nivel 2 QL AGENTES
ANTIANGINOSOS AGENTES
ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet
extended release 12 hour Nivel 2 QL
NITRATOS
ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG
Nivel 1
isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg
Nivel 1
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
isosorbide mononitrate
oral tablet Nivel 1
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2
nitroglycerin er oral capsule extended release 2.5 mg, 6.5 mg, 9 mg
Nivel 1
nitroglycerin sublingual
tablet sublingual Nivel 1 nitroglycerin translingual
aerosol solution 400 mcg/spray
Nivel 2
nitroglycerin translingual
solution Nivel 2
AGENTES
ANTIASMÁTICOS Y AGENTES
BRONCODILATADORES AGENTES
ANTIINFLAMATORIOS cromolyn sodium inhalation nebulization solution
Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral
packet Nivel 1 QL
montelukast sodium oral
tablet Nivel 1 QL
montelukast sodium oral
tablet chewable Nivel 1 QL
zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL
BETA AGONISTAS ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1 QL
albuterol sulfate inhalation
nebulization solution Nivel 1 QL albuterol sulfate oral syrup Nivel 1 ARCAPTA NEOHALER
INHALATION CAPSULE 75 MCG
Nivel 3 QL
arformoterol tartrate inhalation nebulization solution
Nivel 2 QL
formoterol fumarate inhalation nebulization solution
Nivel 2 QL
levalbuterol hcl inhalation
nebulization solution Nivel 2 QL levalbuterol tartrate
inhalation aerosol Nivel 1 QL metaproterenol sulfate oral
syrup 10 mg/5ml Nivel 1
metaproterenol sulfate oral
tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 SEREVENT DISKUS
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
terbutaline sulfate oral
tablet Nivel 2
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ipratropium bromide
inhalation solution Nivel 1 QL SPIRIVA HANDIHALER
INHALATION CAPSULE Nivel 3 QL SPIRIVA RESPIMAT
INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS ADVAIR HFA
INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL
ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 3 QL
BREO ELLIPTA
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 3 QL
BREZTRI AEROSPHERE
INHALATION AEROSOL Nivel 3 QL budesonide-formoterol
fumarate inhalation aerosol
Nivel 2 QL
DULERA INHALATION
AEROSOL Nivel 2 QL
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/act, 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/act, 250-50 mcg/dose, 500-50
mcg/act, 500-50 mcg/dose
Nivel 1 QL
ipratropium-albuterol
inhalation solution Nivel 2 QL TRELEGY ELLIPTA
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated
Nivel 1 QL
INHALANTES DE ESTEROIDES ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 110 MCG/INH
Nivel 2 QL
budesonide inhalation
suspension Nivel 1 QL
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA
INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL PULMICORT
FLEXHALER
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA 5- LIPOOXIGENASA zileuton er oral tablet
extended release 12 hour Nivel 2 PA; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS DALIRESP ORAL
TABLET Nivel 3 PA; QL
XANTINAS
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG
Nivel 1
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG
Nivel 1 QL
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg
Nivel 1
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg
Nivel 1 QL
theophylline er oral tablet
extended release 24 hour Nivel 1 QL theophylline oral solution Nivel 1 QL AGENTES
ANTIINFECCIOSOS VARIOS
*URINARY ANTI- INFECTIVES***
fosfomycin tromethamine
oral packet Nivel 3 QL
methenamine hippurate
oral tablet Nivel 2
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1 QL
nitrofurantoin monohyd
macro oral capsule Nivel 1 QL nitrofurantoin oral
suspension Nivel 1 QL
AGENTES
ANTIINFECCIOSOS VARIOS -
COMBINACIONES sulfamethoxazole- trimethoprim oral suspension
Nivel 1
sulfamethoxazole-
trimethoprim oral tablet Nivel 1 SULFATRIM PEDIATRIC
ORAL SUSPENSION Nivel 1 AGENTES
ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral
capsule Nivel 1
metronidazole oral tablet Nivel 1 pentamidine isethionate
inhalation solution reconstituted
Nivel 2
PRIMSOL ORAL
SOLUTION 50 MG/5ML Nivel 3 tinidazole oral tablet Nivel 1 QL trimethoprim oral tablet Nivel 1
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL AGENTES
ANTIPROTOZOARIOS ALINIA ORAL
SUSPENSION
RECONSTITUTED Nivel 3 QL atovaquone oral
suspension Nivel 2
nitazoxanide oral tablet Nivel 2 QL AGENTES
LEPROSTÁTICOS
dapsone oral tablet Nivel 2 CARBAPENEMAS
ertapenem sodium injection solution reconstituted
Nivel 2
INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1 GM Nivel 3 CETÓLIDOS
KETEK ORAL TABLET
300 MG Nivel 3
COMBINACIONES DE CARBAPENEMAS VABOMERE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
GLUCOPÉPTIDOS vancomycin hcl oral
capsule Nivel 2 PA; QL
LINCOSAMIDAS clindamycin hcl oral
capsule Nivel 1 QL
clindamycin palmitate hcl
oral solution reconstituted Nivel 1 MONOBACTÁMICOS
CAYSTON INHALATION SOLUTION
RECONSTITUTED Nivel 4 SP; QL OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension
reconstituted Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
POLIMIXINAS polymyxin b sulfate injection solution reconstituted
Nivel 1
AGENTES
ANTIMIASTÉNICOS AGENTES
ANTIMIASTÉNICOS/COL INÉRGICOS
guanidine hcl oral tablet
125 mg Nivel 2
pyridostigmine bromide
oral tablet 60 mg Nivel 2 AGENTES
ANTIMICOBACTERIALE S
AGENTES
ANTIMICOBACTERIALE S
cycloserine oral capsule Nivel 2 ethambutol hcl oral tablet Nivel 2 isoniazid oral syrup Nivel 1 isoniazid oral tablet Nivel 1 PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3 pyrazinamide oral tablet Nivel 2 rifabutin oral capsule Nivel 2 rifampin oral capsule Nivel 2 SIRTURO ORAL TABLET
100 MG Nivel 3
TRECATOR ORAL
TABLET Nivel 3
COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS RIFATER ORAL TABLET
50-120-300 MG Nivel 3 AGENTES
ANTIPSICÓTICOS/ANTI MANÍACOS
AGENTES ANTIMANÍACOS lithium carbonate er oral
tablet extended release Nivel 1 QL lithium carbonate oral
capsule 150 mg, 300 mg Nivel 1 DO
lithium carbonate oral
capsule 600 mg Nivel 1 QL
lithium carbonate oral
tablet Nivel 1 DO
lithium oral solution 8
meq/5ml Nivel 2
ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS
LATUDA ORAL TABLET
120 MG, 80 MG Nivel 3 PA; QL LATUDA ORAL TABLET
20 MG, 40 MG, 60 MG Nivel 3 PA; DO ziprasidone hcl oral
capsule 20 mg, 40 mg Nivel 2 PA; DO ziprasidone hcl oral
capsule 60 mg, 80 mg Nivel 2 PA; QL BENZISOXAZOLES
FANAPT ORAL TABLET
1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG Nivel 3 PA; DO FANAPT ORAL TABLET
10 MG, 12 MG, 8 MG Nivel 3 PA; QL FANAPT TITRATION
PACK ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL paliperidone er oral tablet
extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 PA; DO
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg
Nivel 2 PA; QL
RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET
DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
Nivel 2 PA; QL
risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL risperidone oral tablet 0.25
mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO risperidone oral tablet 3
mg, 4 mg Nivel 1 PA; QL
risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 2 PA; DO
risperidone oral tablet
dispersible 3 mg, 4 mg Nivel 2 PA; QL BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg Nivel 2 PA; DO
olanzapine oral tablet 15
mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL
olanzapine oral tablet
dispersible 10 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet
dispersible 15 mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet 0.5
mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO
haloperidol oral tablet 10
mg, 20 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL
DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL aripiprazole oral tablet 10
mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO aripiprazole oral tablet 20
mg, 30 mg Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIACEPÍNICOS quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; QL
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg
Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIAZEPINAS clozapine oral tablet 100
mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL
clozapine oral tablet 25
mg, 50 mg Nivel 2 PA; DO
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL
clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2 PA; DO
DIBENZOOXEPINO PIRROLES
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg
Nivel 2 PA; QL
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
DIBENZOXAZEPINAS loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg
Nivel 1 PA; DO
loxapine succinate oral
capsule 50 mg Nivel 1 PA; QL
FENOTIAZINAS chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
chlorpromazine hcl oral
tablet 100 mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL fluphenazine hcl oral
concentrate Nivel 1 PA; QL
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA; QL fluphenazine hcl oral tablet
1 mg, 2.5 mg Nivel 1 PA; DO
fluphenazine hcl oral tablet
10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL
perphenazine oral tablet
16 mg, 4 mg, 8 mg Nivel 1 PA; QL perphenazine oral tablet 2
mg Nivel 1 PA; DO
prochlorperazine maleate
oral tablet Nivel 1
thioridazine hcl oral tablet
10 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO thioridazine hcl oral tablet
100 mg Nivel 1 QL
trifluoperazine hcl oral
tablet 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO trifluoperazine hcl oral
tablet 10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule 1
mg, 2 mg, 5 mg Nivel 1 PA; DO
thiothixene oral capsule 10
mg Nivel 1 PA; QL
AGENTES
CARDIOVASCULARES VARIOS
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10- 20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1 QL
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5- 20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 DO
HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA
UPTRAVI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL UPTRAVI ORAL TABLET
THERAPY PACK Nivel 4 PA; SP; QL HIPERTENSIÓN
PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL OPSUMIT ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL HIPERTENSIÓN
PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC) ADEMPAS ORAL
TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
HIPERTENSIÓN PULMONAR -
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL sildenafil citrate oral tablet
20 mg Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN
MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)
sildenafil citrate oral tablet
100 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 PA; QL tadalafil oral tablet 2.5 mg,
5 mg Nivel 1 PA; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA treprostinil injection
solution Nivel 4 PA; SP
treprostinil sodium
injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml
Nivel 4 PA
VENTAVIS INHALATION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL
AGENTES DE
INMUNIZACIÓN PASIVA
*MONOCLONAL ANTIBODY - COMBINATIONS***
EVUSHELD INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 4
AGENTES DE
INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES HYQVIA
SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP AGENTES
DERMATOLÓGICOS AGENTES
ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS
diclofenac epolamine
external patch Nivel 2 ST; QL
diclofenac epolamine
transdermal patch 1.3 % Nivel 2 ST; QL diclofenac sodium external
gel 1 % Nivel 2 QL
diclofenac sodium
transdermal gel 1 % Nivel 2 QL
AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient)
external cream 0.05 % Nivel 1 PA; QL AGENTES PARA
ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2 QL doxycycline oral capsule
delayed release Nivel 2 QL
metronidazole external
cream Nivel 1 QL
metronidazole external gel Nivel 1 QL metronidazole external
lotion Nivel 1 QL
MIRVASO EXTERNAL
GEL Nivel 3 QL
ROSADAN EXTERNAL
CREAM Nivel 1 QL
ROSADAN EXTERNAL
GEL Nivel 1 QL
AGENTES
QUEROTOLÍTICOS/ANTI MICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1 QL SALACYN EXTERNAL
CREAM 6 % Nivel 1
SALACYN EXTERNAL
LOTION 6 % Nivel 1
salicylic acid external
cream 6 % Nivel 1
salicylic acid-cleanser
external kit Nivel 1
AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE
SELECTIVOS TÓPICOS
bexarotene external gel Nivel 4 PA; SP; QL TARGRETIN EXTERNAL
GEL Nivel 4 PA; SP; QL
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ
EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL
CLINDACIN-P
EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL clindamycin phosphate
external foam Nivel 1 QL
clindamycin phosphate
external gel Nivel 1 QL
clindamycin phosphate
external lotion Nivel 1 QL
clindamycin phosphate
external solution Nivel 1 QL
clindamycin phosphate
external swab Nivel 1 QL
dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL
ery external pad Nivel 1 QL
erythromycin external gel Nivel 1 QL erythromycin external pad
2 % Nivel 1 QL
erythromycin external
solution Nivel 1
sulfacetamide sodium
(acne) external lotion Nivel 1 ANTIBIÓTICOS
TÓPICOS
ALTABAX EXTERNAL
OINTMENT Nivel 3 QL
gentamicin sulfate external
cream Nivel 1 QL
gentamicin sulfate external
ointment Nivel 1 QL
mupirocin external
ointment Nivel 1 QL
ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream
5 % Nivel 1 PA; QL
fluorouracil external
solution Nivel 1 PA; QL
ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS
clotrimazole-
betamethasone external cream
Nivel 1 QL
clotrimazole-
betamethasone external lotion
Nivel 1 QL
corti-sav external cream Nivel 1 nystatin-triamcinolone
external cream Nivel 1 QL
nystatin-triamcinolone
external ointment Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
anti-fungal external cream Nivel 1 QL clotrimazole af external
cream Nivel 1 QL
clotrimazole anti-fungal
external cream Nivel 1 QL
clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
clotrimazole external
solution Nivel 1 QL
CLOTRIMAZOLE GRX
EXTERNAL CREAM 1 % Nivel 1 QL cvs clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
cvs clotrimazole external
solution Nivel 1 QL
econazole nitrate external
cream Nivel 1 QL
eq antifungal external
cream Nivel 1 QL
eq athletes foot external
cream Nivel 1 QL
eq jock itch external cream Nivel 1 QL eql antifungal external
cream 1 % Nivel 1 QL
eql athletes foot external
cream Nivel 1 QL
ERTACZO EXTERNAL
CREAM Nivel 3 ST; QL
gnp athletes foot external
cream Nivel 1 QL
jock itch external cream Nivel 1 QL jock itch relief external
cream Nivel 1 QL
JUBLIA EXTERNAL
SOLUTION Nivel 3 QL
ketoconazole external
cream Nivel 1 QL
ketoconazole external
foam Nivel 1 QL
ketoconazole external
shampoo Nivel 1 QL
kp clotrimazole external
cream 1 % Nivel 1 QL
luliconazole external
cream Nivel 2 ST; QL
MICOTRIN AC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 QL oxiconazole nitrate
external cream Nivel 2 ST; QL
OXISTAT EXTERNAL
LOTION Nivel 3 ST; QL
qc clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
ra clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
ra jock itch external cream Nivel 1 QL sm antifungal clotrimazole
external cream Nivel 1 QL
sulconazole nitrate
external cream Nivel 2 ST; QL
sulconazole nitrate
external solution Nivel 2 ST; QL tgt clotrimazole external
cream 1 % Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1 QL ciclopirox external
shampoo Nivel 1 QL
ciclopirox external solution Nivel 1 QL ciclopirox olamine external
cream Nivel 1 QL
ciclopirox olamine external
suspension Nivel 1 QL
MENTAX EXTERNAL
CREAM Nivel 3 ST; QL
naftifine hcl external
cream Nivel 2 ST; QL
NYAMYC EXTERNAL
POWDER Nivel 1 QL
nystatin external cream Nivel 1 QL nystatin external ointment Nivel 1 QL nystatin external powder Nivel 1 QL NYSTOP EXTERNAL
POWDER Nivel 1 QL
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES
PREMALIGNAS - FÁRMACOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS
diclofenac sodium external
gel 3 % Nivel 2 PA
diclofenac sodium
transdermal gel 3 % Nivel 2 PA ANTINEOPLÁSICO O
LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO
PICATO EXTERNAL GEL
0.015 %, 0.05 % Nivel 3 PA; QL ANTIPRURIGINOSOS -
SISTÉMICOS
acitretin oral capsule Nivel 2 COSENTYX (300 MG
DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
COSENTYX
SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
COSENTYX
SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP
methoxsalen rapid oral
capsule Nivel 2 SP
STELARA
SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
STELARA
SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTIPSORIÁSICOS calcipotriene external
cream Nivel 1 QL
calcipotriene external
ointment Nivel 1 QL
calcipotriene external
solution Nivel 1 QL
CALCITRENE
EXTERNAL OINTMENT Nivel 1 QL calcitriol external ointment Nivel 1 QL tazarotene external cream Nivel 2 QL TAZORAC EXTERNAL
CREAM 0.05 % Nivel 3 QL
TAZORAC EXTERNAL
GEL Nivel 3 QL
ANTIVIRALES - TÓPICOS
acyclovir external ointment Nivel 3 QL DENAVIR EXTERNAL
CREAM Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS lidocaine-prilocaine
external cream Nivel 1 QL
lidocaine-prilocaine
external kit Nivel 1 QL
SYNERA EXTERNAL
PATCH Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES CORTISPORIN
EXTERNAL CREAM 3.5-
10000-0.5 Nivel 3
CORTISPORIN
EXTERNAL OINTMENT 1
%
Nivel 3
COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS calcipotriene-betameth
diprop external ointment Nivel 1 QL COMBINACIONES PARA
EL ACNÉ
adapalene-benzoyl peroxide external gel 0.1- 2.5 %
Nivel 2 QL
benzoyl peroxide-
erythromycin external gel Nivel 1 QL CERISA WASH
EXTERNAL EMULSION
10-1 % Nivel 1
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1 QL
clindamycin-tretinoin
external gel Nivel 2
sulfacetamide sod-sulfur
wash external liquid Nivel 1 sulfacetamide-sulfur in
urea external gel 10-5 % Nivel 1 CORTICOESTEROIDES -
TÓPICOS
ala-cort external cream 2.5
% Nivel 1 QL
alclometasone dipropionate external cream
Nivel 1 QL
alclometasone dipropionate external ointment
Nivel 1 QL
amcinonide external
cream Nivel 1 QL
amcinonide external lotion Nivel 1 QL amcinonide external
ointment Nivel 2 QL
BESER EXTERNAL
LOTION 0.05 % Nivel 1 QL betamethasone
dipropionate aug external cream
Nivel 1 QL
betamethasone
dipropionate aug external gel
Nivel 1 QL
betamethasone
dipropionate aug external lotion
Nivel 1 QL
betamethasone
dipropionate aug external ointment
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external cream
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external lotion
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1 QL
betamethasone valerate
external cream Nivel 1 QL
betamethasone valerate
external foam Nivel 1 QL
betamethasone valerate
external lotion Nivel 1 QL
betamethasone valerate
external ointment Nivel 1 QL
clobetasol prop emollient
base external cream Nivel 1 QL clobetasol propionate e
external cream Nivel 1 QL
clobetasol propionate
emulsion external foam Nivel 1 QL clobetasol propionate
external cream Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external foam Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external gel Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external lotion Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external ointment Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external shampoo Nivel 1 QL
clobetasol propionate
external solution Nivel 1 QL
clocortolone pivalate
external cream Nivel 1 QL
clocortolone pivalate pump
external cream 0.1 % Nivel 1 QL CORMAX SCALP
APPLICATION
EXTERNAL SOLUTION 0.05 %
Nivel 1 QL
desonide external cream Nivel 1 QL desonide external lotion Nivel 1 QL desonide external
ointment Nivel 1 QL
desoximetasone external
cream Nivel 1 QL
desoximetasone external
gel Nivel 1 QL
desoximetasone external
ointment Nivel 1 QL
diflorasone diacetate
external cream Nivel 2 QL
diflorasone diacetate
external ointment Nivel 2 QL
fluocinolone acetonide
body external oil Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide
external cream Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide
external ointment Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide
external solution Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide
scalp external oil Nivel 1 QL fluocinonide emulsified
base external cream Nivel 1 QL fluocinonide external
cream 0.05 % Nivel 1 QL
fluocinonide external gel Nivel 1 QL fluocinonide external
ointment Nivel 1 QL
fluocinonide external
solution Nivel 1 QL
flurandrenolide external
cream Nivel 2 QL
flurandrenolide external
lotion Nivel 2 QL
fluticasone propionate
external cream Nivel 1 QL
fluticasone propionate
external lotion Nivel 1 QL
fluticasone propionate
external ointment Nivel 1 QL
halcinonide external
cream Nivel 2 QL
halobetasol propionate
external cream Nivel 1 QL
halobetasol propionate
external ointment Nivel 1 QL
HALOG EXTERNAL
OINTMENT Nivel 3 QL
hydrocortisone butyr lipo
base external cream Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate
external cream Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate
external lotion Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate
external ointment Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate
external solution Nivel 1 QL
hydrocortisone external
cream 2.5 % Nivel 1 QL
hydrocortisone external
lotion 2.5 % Nivel 1 QL
hydrocortisone external
ointment 2.5 % Nivel 1 QL
hydrocortisone valerate
external cream Nivel 1 QL
hydrocortisone valerate
external ointment Nivel 1 QL
mometasone furoate
external cream Nivel 1 QL
mometasone furoate
external ointment Nivel 1 QL
mometasone furoate
external solution Nivel 1 QL
prednicarbate external
cream 0.1 % Nivel 1 QL
prednicarbate external
ointment Nivel 1 QL
TOVET EXTERNAL
FOAM Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide
external cream Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide
external lotion Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide
external ointment 0.05 % Nivel 2 QL triamcinolone in
absorbase external ointment
Nivel 2 QL
TRIANEX EXTERNAL
OINTMENT Nivel 2 QL
TRIDERM EXTERNAL
CREAM Nivel 1 QL
TRITOCIN EXTERNAL
OINTMENT Nivel 2 QL
CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE
CRECIMIENTO
REGRANEX EXTERNAL
GEL Nivel 3 QL
DERMATITIS ATÓPICA - ANTICUERPOS
MONOCLONALES DUPIXENT
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
DUPIXENT
SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
EMOLIENTES AL12 EXTERNAL
LOTION Nivel 1
ammonium lactate
external cream Nivel 1 QL
ammonium lactate
external lotion Nivel 1
cvs hydrating skin
treatment external lotion Nivel 1
ENZIMAS TÓPICAS SANTYL EXTERNAL
OINTMENT Nivel 3 QL
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS CROTAN EXTERNAL
LOTION Nivel 2 QL
EURAX EXTERNAL
CREAM 10 % Nivel 3 QL
ivermectin external lotion Nivel 1 QL lindane external shampoo Nivel 1 QL malathion external lotion Nivel 1 QL permethrin external cream Nivel 1 QL spinosad external
suspension Nivel 1 QL
ULESFIA EXTERNAL
LOTION 5 % Nivel 3 QL
IMIDAZOQUINOLINAMIN AS
INMUNOMODULADORA S TÓPICAS
imiquimod external cream
5 % Nivel 1 PA; QL
INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA TIPO II
finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1 INMUNODEPRESORES
MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external
cream Nivel 1 PA; QL
tacrolimus external
ointment Nivel 1 PA; QL
LIMPIADORES PARA LA PIEL
cvs isopropyl alcohol
wipes external Nivel 3
gnp isopropyl alcohol
wipes external 70 % Nivel 3 PHARMACIST CHOICE
ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 %
Nivel 3
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium sulfide external
lotion Nivel 1 QL
PRODUCTOS DE QUEMA
mafenide acetate external
packet Nivel 2
silver sulfadiazine external
cream Nivel 1
SSD (SILVER SULFADIAZINE) EXTERNAL CREAM
Nivel 1
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1 SULFAMYLON
EXTERNAL CREAM Nivel 3 THERMAZENE
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PRODUCTOS PARA EL
ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1 PA; QL adapalene external gel Nivel 1 PA; QL AMNESTEEM ORAL
CAPSULE Nivel 2 PA
AVITA EXTERNAL
CREAM Nivel 1 PA; QL
BENZEFOAM
EXTERNAL FOAM Nivel 1 benzoyl peroxide cleanser
external liquid 6 % Nivel 3 benzoyl peroxide cleanser
external lotion 6 % Nivel 1 benzoyl peroxide external
gel 10 %, 5 % Nivel 1
benzoyl peroxide wash
external liquid Nivel 1
bpo foaming cloths
external Nivel 1
CLARAVIS ORAL
CAPSULE Nivel 2 PA
CLEARPLEX X
EXTERNAL GEL 10 % Nivel 1 cvs acne foaming face
wash external liquid Nivel 1
cvs acne treatment
external gel Nivel 1
tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL tretinoin external gel 0.01
%, 0.025 % Nivel 1 PA; QL
ZENATANE ORAL
CAPSULE Nivel 2 PA
AGENTES
DIARRÉICOS/PROBIÓTI COS
AGENTES
ANTIPERISTÁLTICOS diphenoxylate-atropine
oral liquid Nivel 1
diphenoxylate-atropine
oral tablet Nivel 1
MOTOFEN ORAL
TABLET Nivel 3
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS
VARIOS AGENTES
CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL AGENTES DE
SOMATOSTATINA lanreotide acetate
subcutaneous solution Nivel 4 PA; SP; LD; QL SANDOSTATIN LAR
DEPOT
INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER
Nivel 4 PA; LD; QL
SIGNIFOR
SUBCUTANEOUS
SOLUTION Nivel 4 PA; LD; QL
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1 QL
ANÁLOGOS DE LEPTINA
MYALEPT
SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA
ANTAGONISTAS DEL GNRH/LHRH
FYREMADEL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
ganirelix acetate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 4 PA; SP
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2
tolvaptan oral tablet 15 mg Nivel 3 SP; QL tolvaptan oral tablet 30 mg Nivel 3 PA; SP; QL BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral
solution Nivel 1 QL
alendronate sodium oral
tablet Nivel 1 QL
etidronate disodium oral
tablet 200 mg, 400 mg Nivel 2 FOSAMAX PLUS D
ORAL TABLET Nivel 3 QL
ibandronate sodium oral
tablet Nivel 1 QL
risedronate sodium oral
tablet Nivel 1 QL
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal
solution Nivel 2 QL
FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT
Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA
LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25
& 5 MG, 3.75 & 5 MG
Nivel 4 PA; SP; QL
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted
Nivel 4 PA; SP
GONAL-F INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP
GONAL-F RFF REDIJECT
SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 UNIT/0.5ML, 450 UNT/0.75ML, 900 UNIT/1.5ML
Nivel 4 PA; SP
GONAL-F RFF REDIJECT
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP
GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - SINTÉTICOS
clomiphene citrate oral
tablet Nivel 1 PA
FACTORES DE
CRECIMIENTO DE TIPO INSULINA
(SOMATOMEDINAS) INCRELEX
SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS FORTEO
SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML
Nivel 4 PA; SP; QL
FORTEO
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
teriparatide (recombinant) subcutaneous solution pen-injector
Nivel 4 PA; SP; QL
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 MG/2ML Nivel 4 PA; SP; QL NUTROPIN AQ NUSPIN
10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION 20 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS
SOLUTION 5 MG/2ML Nivel 4 PA; SP; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 5
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH
SYNAREL NASAL
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM) OSPHENA ORAL
TABLET Nivel 3 PA; QL
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0; QL REFORZADOR DE LA
CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1 levocarnitine oral tablet Nivel 2 levocarnitine sf oral
solution Nivel 1
TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES
sodium phenylbutyrate
oral tablet Nivel 2 PA; SP; QL
TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES
sapropterin
dihydrochloride oral tablet Nivel 4 PA; SP TRATAMIENTO DE LA
HIPERAMONEMIA - AGENTES
CARBAGLU ORAL
TABLET 200 MG Nivel 4 PA CARBAGLU ORAL
TABLET SOLUBLE Nivel 4 PA carglumic acid oral tablet
200 mg Nivel 4 PA
carglumic acid oral tablet
soluble Nivel 4 PA
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES
betaine oral powder Nivel 3 TRATAMIENTO DE LA
TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES
nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; SP ORFADIN ORAL
CAPSULE 20 MG Nivel 4 PA
TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE
VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1 PA calcitriol oral solution Nivel 2 PA doxercalciferol oral
capsule Nivel 2 PA
paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA VASOPRESINA
desmopressin ace spray
refrig nasal solution Nivel 2 desmopressin acetate oral
tablet 0.1 mg Nivel 1 DO
desmopressin acetate oral
tablet 0.2 mg Nivel 1 QL
desmopressin acetate
spray nasal solution Nivel 2 AGENTES
GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1 generlac oral solution Nivel 1 lactulose encephalopathy
oral solution Nivel 1
ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL AGENTES
AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos
binder) oral tablet Nivel 2 QL calcium acetate oral tablet
667 mg Nivel 2 QL
FOSRENOL ORAL
PACKET Nivel 3 PA; QL
lanthanum carbonate oral
tablet chewable Nivel 2 QL
sevelamer carbonate oral
packet Nivel 1 QL
sevelamer carbonate oral
tablet Nivel 1 QL
VELPHORO ORAL
TABLET CHEWABLE Nivel 3 ST; QL AGENTES CIC -
AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C) TRULANCE ORAL
TABLET Nivel 3 ST; QL
AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES
CHOLBAM ORAL
CAPSULE Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL AGENTES PARA EL IBS
- ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3
alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES PARA EL
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C) LINZESS ORAL
CAPSULE Nivel 2 QL
AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
balsalazide disodium oral
capsule Nivel 1 QL
DIPENTUM ORAL
CAPSULE Nivel 3 QL
mesalamine er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL
mesalamine-cleanser
rectal kit Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL
sulfasalazine oral tablet
delayed release Nivel 1 QL
AGENTES
SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES ursodiol oral capsule 300
mg Nivel 2
ursodiol oral tablet Nivel 2 ANTAGONISTAS DE LA
INTERLEUCINA STELARA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE
NECROSIS TUMORAL CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT 2 X 200 MG/ML
Nivel 4 PA; SP; QL
CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS KIT 6
X 200 MG/ML Nivel 4 PA; SP; QL CIMZIA STARTER KIT
SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
CIMZIA
SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP; QL ESTIMULANTES
GASTROINTESTINALES metoclopramide hcl
injection solution Nivel 1 metoclopramide hcl oral
solution Nivel 1 QL
metoclopramide hcl oral
tablet Nivel 1 QL
metoclopramide hcl oral
tablet dispersible Nivel 2 ST; QL
AGENTES
GENITOURINARIOS VARIOS
AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL ELMIRON ORAL
CAPSULE Nivel 3 QL
ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet
extended release 24 hour Nivel 1 QL silodosin oral capsule Nivel 1 QL tamsulosin hcl oral
capsule Nivel 1 QL
CITRATOS
potassium citrate er oral
tablet extended release Nivel 2 potassium citrate-citric
acid oral packet 3300- 1002 mg
Nivel 1
potassium citrate-citric
acid oral solution Nivel 1 virtrate-k oral solution
1100-334 mg/5ml Nivel 1
COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA
dutasteride-tamsulosin hcl
oral capsule Nivel 1 QL
INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA
dutasteride oral capsule Nivel 2 QL finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL IRRIGANTES
GENITOURINARIOS CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 1
RENACIDIN IRRIGATION
SOLUTION Nivel 3
sodium chloride irrigation
solution Nivel 1
AGENTES
HEMATOLÓGICOS VARIOS
AGENTES DE QUINAZOLINA
anagrelide hcl oral capsule Nivel 2 QL AGENTES
HEMORREOLÓGICOS pentoxifylline er oral tablet
extended release Nivel 1
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES B2 DE LA BRADICININA icatibant acetate
subcutaneous solution Nivel 4 PA; SP; QL SAJAZIR
SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)
ZONTIVITY ORAL
TABLET Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
aspirin-omeprazole oral tablet delayed release 325-40 mg
Nivel 3 PA; QL
YOSPRALA ORAL TABLET DELAYED RELEASE 325-40 MG
Nivel 3 PA; QL
DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-
TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)
BRILINTA ORAL
TABLET Nivel 3 QL
DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral
tablet Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet Nivel 2 QL ticlopidine hcl oral tablet
250 mg Nivel 1
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2 INHIBIDORES DE C1
BERINERT
INTRAVENOUS KIT Nivel 4 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA III
cilostazol oral tablet Nivel 2 AGENTES
HEMATOPOYÉTICOS ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0 folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1 folic acid oral tablet 800
mcg Nivel 1 $0
gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0 hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 kp folic acid oral tablet 1
mg Nivel 1
px folic acid oral tablet Nivel 1 $0 ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0 sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0 AGENTES
CITOTÓXICOS DROXIA ORAL
CAPSULE Nivel 4
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER
CERDELGA ORAL
CAPSULE Nivel 4 PA; SP; QL
miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL AGONISTAS DEL
RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL
TABLET 12.5 MG, 25 MG Nivel 4 PA; SP; DO
PROMACTA ORAL
TABLET 50 MG, 75 MG Nivel 4 PA; SP; QL COBALAMINAS
cyanocobalamin injection
solution 1000 mcg/ml Nivel 1 DODEX INJECTION
SOLUTION Nivel 1
COMBINACIONES DE HIERRO
fe c tab plus oral tablet Nivel 1 QL ERITROPOYETINA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25
MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML
Nivel 4 PA; SP; QL
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML
Nivel 4 PA; QL
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
PROCRIT INJECTION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL
FACTORES
ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G- CSF)
NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
NEUPOGEN INJECTION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
HIERRO
cvs iron oral tablet 325 (65
fe) mg Nivel 1
cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg
Nivel 1
eql iron supplement
therapy oral tablet Nivel 1 ferrous sulfate iron oral
tablet 200 (65 fe) mg Nivel 1 gnp iron oral tablet Nivel 1 gnp slow release iron oral
tablet extended release 47.5 mg
Nivel 1
hm iron oral tablet 200 (65
fe) mg Nivel 1
iron high-potency oral
tablet Nivel 1
iron oral tablet 325 (65 fe)
mg Nivel 1
px iron oral tablet 200 (65
fe) mg Nivel 1
qc ferrous sulfate oral
tablet Nivel 1
ra iron oral tablet 325 (65
fe) mg Nivel 1
slow iron oral tablet
extended release Nivel 1
sm iron oral tablet Nivel 1 sm iron slow release oral
tablet extended release Nivel 1 AGENTES
HEMOSTÁTICOS AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL AGENTES NASALES -
SISTÉMICOS Y TÓPICOS ANTICOLINÉRGICOS NASALES
ipratropium bromide nasal
solution Nivel 1 QL
ANTIHISTAMÍNICOS ESTEROIDES
azelastine-fluticasone
nasal suspension Nivel 1 QL
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray
Nivel 1 QL
olopatadine hcl nasal
solution Nivel 1 QL
ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL fluticasone propionate
nasal suspension Nivel 1 QL
mometasone furoate nasal
suspension Nivel 1 ST; QL
OMNARIS NASAL
SUSPENSION Nivel 3 ST; QL
QNASL CHILDRENS NASAL AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
QNASL NASAL
AEROSOL SOLUTION Nivel 3 ST; QL AGENTES
NEUROMUSCULARES AGENTES
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - NEUROTOXINAS
XEOMIN
INTRAMUSCULAR SOLUTION
RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP
BENZOTIAZOLES
riluzole oral tablet Nivel 4 SP; QL RELAJANTES
MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES atracurium besylate
intravenous solution Nivel 1
AGENTES OFTÁLMICOS AGENTES
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bromfenac sodium (once-
daily) ophthalmic solution Nivel 2 QL bromfenac sodium
ophthalmic solution 0.09
%
Nivel 2
diclofenac sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL flurbiprofen sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL ketorolac tromethamine
ophthalmic solution Nivel 1 QL NEVANAC OPHTHALMIC
SUSPENSION Nivel 3 QL
AGONISTAS
ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS
OFTÁLMICOS apraclonidine hcl
ophthalmic solution Nivel 1 brimonidine tartrate
ophthalmic solution Nivel 1 QL ANESTÉSICOS
LOCALES OFTÁLMICOS proparacaine hcl
ophthalmic solution Nivel 1 ANTAGONISTA DEL
ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) XIIDRA OPHTHALMIC
SOLUTION Nivel 3 PA; QL
ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC
SOLUTION Nivel 3 ST; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC
SOLUTION Nivel 3 ST; QL
azelastine hcl ophthalmic
solution Nivel 1 QL
bepotastine besilate
ophthalmic solution Nivel 2 ST; QL
cromolyn sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL EMADINE OPHTHALMIC
SOLUTION 0.05 % Nivel 3 QL epinastine hcl ophthalmic
solution Nivel 1 QL
olopatadine hcl ophthalmic
solution Nivel 2 ST; QL
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
AZASITE OPHTHALMIC
SOLUTION Nivel 3
bacitracin ophthalmic
ointment Nivel 1 QL
BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl
ophthalmic solution Nivel 1 erythromycin ophthalmic
ointment Nivel 1 QL
gatifloxacin ophthalmic
solution Nivel 1
GENTAK OPHTHALMIC
OINTMENT Nivel 1 QL
gentamicin sulfate
ophthalmic ointment 0.3 % Nivel 1 QL gentamicin sulfate
ophthalmic solution Nivel 1 QL levofloxacin ophthalmic
solution Nivel 1
moxifloxacin hcl (2x day)
ophthalmic solution Nivel 1 QL moxifloxacin hcl
ophthalmic solution Nivel 1 QL ofloxacin ophthalmic
solution Nivel 1 QL
tobramycin ophthalmic
solution Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS
NATACYN OPHTHALMIC
SUSPENSION Nivel 3