Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos Plan de medicamentos de cuatro niveles

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Lista de medicamentos seleccionados

Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tu plan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> Plan Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

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¿Qué es una lista de medicamentos?

La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos?

Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista?

Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica.

Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.

o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles?

La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento?

Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

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o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC.

o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista?

Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y

recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?

Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de

dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así?

Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto.

Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos?

Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).

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Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.

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Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

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Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS...7

AGENTES ANORRECTALES...7

AGENTES ANSIOLÍTICOS... 7

AGENTES ANTIANGINOSOS... 8

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES... 8

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS...9

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS... 10

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES...10

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS... 11

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS... 12

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO... 13

AGENTES DERMATOLÓGICOS... 13

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS...19

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS...21

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS... 22

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS...23

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS... 23

AGENTES HEMOSTÁTICOS...24

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS...24

AGENTES NEUROMUSCULARES...25

AGENTES OFTÁLMICOS... 25

AGENTES ÓTICOS... 27

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES... 28

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR...29

AGENTES PARA LA GOTA... 29

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS...29

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS... 32

AGENTES TIROIDEOS... 32

AMINOGLUCÓSIDOS... 32

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS... 33

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS... 35

ANALGÉSICOS - OPIOIDES... 37

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS...38

ANTIARRÍTMICOS... 39

ANTICOAGULANTES... 39

ANTICONCEPTIVOS...40

ANTICONVULSIVOS...44

ANTIDEPRESIVOS... 45

ANTIDIABÉTICOS...48

ANTIDIARRÉICOS... 52

ANTÍDOTOS... 52

ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS...52

ANTIEMÉTICOS... 52

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS... 53

ANTIHELMÍNTICOS... 53

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS... 53

ANTIHIPERTENSIVOS...54

ANTIHISTAMÍNICOS...57

ANTIMICÓTICOS... 58

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS... 58

ANTIPALÚDICOS...60

ANTIPARKINSONIANOS...61

ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS...61

ANTIVIRALES... 61

BETABLOQUEADORES...64

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CLASES VARIADAS...67

CORTICOESTEROIDES... 67

DISPOSITIVOS MÉDICOS... 68

DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS...75

DIURÉTICOS... 79

ESTRÓGENOS...79

EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS... 80

FLUOROQUINOLONAS...80

HIPNÓTICOS...80

HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO...80

LAXANTES...81

MACRÓLIDOS...82

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA...83

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS... 84

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS... 84

MEDICINAS ALTERNATIVAS... 85

MINERALES Y ELECTROLITOS...85

MULTIVITAMINAS... 88

NUTRIENTES... 90

OXITÓCICOS...90

PENICILINAS... 90

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO...91

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO...91

PRODUCTOS DIGESTIVOS... 93

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS...94

PRODUCTOS VAGINALES... 94

PROGESTINAS... 95

SULFONAMIDAS... 95

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS... 95

TETRACICLINAS... 97

TOXOIDES...97

VACUNAS... 98

VASOPRESORES... 100

VITAMINAS... 100

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Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS VEHÍCULOS ORALES cherry concentrate oral

syrup Nivel 2

cvs distilled water oral

liquid Nivel 2

distilled water oral liquid Nivel 2 grape syrup oral syrup Nivel 2 NICE DISTILLED WATER

ORAL LIQUID Nivel 2

SUSPENDRX

W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SYRPALTA ORAL

SYRUP Nivel 2

syrup vehicle oral syrup Nivel 2 VEHÍCULOS

SEMISÓLIDOS cvs petroleum jelly

external gel Nivel 1

petroleum jelly external gel

100 % Nivel 1

AGENTES ANORRECTALES AGENTES

VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL

OINTMENT Nivel 3 QL

ANESTÉSICOS/ESTEROI DES RECTALES

hydrocortisone ace- pramoxine external cream 1-1 %

Nivel 1

lidocaine-hydrocortisone

ace rectal gel Nivel 3

lidocaine-hydrocortisone

ace rectal kit 3-0.5 % Nivel 1

ESTEROIDES INTRARRECTALES COLOCORT RECTAL

ENEMA 100 MG/60ML Nivel 1 hydrocortisone rectal

enema Nivel 1

ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone (perianal)

external cream Nivel 1

PROCTO-MED HC

EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTO-PAK

EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTOSOL HC

EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTOZONE-HC

EXTERNAL CREAM Nivel 1 AGENTES

ANSIOLÍTICOS AGENTES

ANSIOLÍTICOS VARIOS buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 1 DO

buspirone hcl oral tablet

30 mg Nivel 1 QL

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1 QL hydroxyzine hcl oral tablet

10 mg, 25 mg Nivel 1 DO

hydroxyzine hcl oral tablet

50 mg Nivel 1 QL

hydroxyzine pamoate oral

capsule 100 mg Nivel 1 QL

hydroxyzine pamoate oral

capsule 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO meprobamate oral tablet

200 mg Nivel 1 DO

meprobamate oral tablet

400 mg Nivel 1 QL

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1 QL chlordiazepoxide hcl oral

capsule Nivel 1 QL

clorazepate dipotassium

oral tablet Nivel 1 QL

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DIAZEPAM INTENSOL

ORAL CONCENTRATE Nivel 1 QL diazepam oral concentrate Nivel 1 QL diazepam oral solution Nivel 1 diazepam oral tablet Nivel 1 QL lorazepam oral tablet Nivel 1 QL oxazepam oral capsule Nivel 2 QL AGENTES

ANTIANGINOSOS AGENTES

ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet

extended release 12 hour Nivel 2 QL NITRATOS

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30

mg, 5 mg Nivel 1

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

isosorbide mononitrate

oral tablet Nivel 1

NITRO-BID TRANSDERMAL

OINTMENT Nivel 2

nitroglycerin sublingual

tablet sublingual Nivel 1 nitroglycerin translingual

solution Nivel 2

AGENTES

ANTIASMÁTICOS Y AGENTES

BRONCODILATADORES AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral

packet Nivel 1 QL

tablet Nivel 1 QL

tablet chewable Nivel 1 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1 QL

albuterol sulfate inhalation

nebulization solution Nivel 1 QL albuterol sulfate oral syrup Nivel 1 ARCAPTA NEOHALER

INHALATION CAPSULE

75 MCG Nivel 3 QL

arformoterol tartrate inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

formoterol fumarate inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

levalbuterol hcl inhalation

nebulization solution Nivel 2 QL levalbuterol tartrate

inhalation aerosol Nivel 1 QL SEREVENT DISKUS

INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

terbutaline sulfate oral

tablet Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ipratropium bromide

inhalation solution Nivel 1 QL SPIRIVA HANDIHALER

INHALATION CAPSULE Nivel 3 QL SPIRIVA RESPIMAT

INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS ADVAIR HFA

INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL

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ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

BREO ELLIPTA

Nivel 3 QL

BREZTRI AEROSPHERE

INHALATION AEROSOL Nivel 3 QL budesonide-formoterol

fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION

AEROSOL Nivel 2 QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/act, 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/act, 250-50 mcg/dose, 500-50

mcg/act, 500-50 mcg/dose

Nivel 1 QL

ipratropium-albuterol

inhalation solution Nivel 2 QL TRELEGY ELLIPTA

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1 QL

INHALANTES DE ESTEROIDES ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 110 MCG/INH

Nivel 2 QL

budesonide inhalation

suspension Nivel 1 QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA

INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL PULMICORT

FLEXHALER

Nivel 2 QL

QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA 5- LIPOOXIGENASA zileuton er oral tablet

extended release 12 hour Nivel 2 PA; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS DALIRESP ORAL

TABLET Nivel 3 PA; QL

XANTINAS

theophylline er oral tablet

extended release 12 hour Nivel 1 QL theophylline er oral tablet

extended release 24 hour Nivel 1 QL theophylline oral solution Nivel 1 QL AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

*URINARY ANTI- INFECTIVES***

fosfomycin tromethamine

oral packet Nivel 3 QL

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methenamine hippurate

oral tablet Nivel 2

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1 QL

nitrofurantoin monohyd

macro oral capsule Nivel 1 QL nitrofurantoin oral

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS -

COMBINACIONES sulfamethoxazole- trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-

trimethoprim oral tablet Nivel 1 SULFATRIM PEDIATRIC

ORAL SUSPENSION Nivel 1 AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral

capsule Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1 pentamidine isethionate

inhalation solution reconstituted

Nivel 2

PRIMSOL ORAL

SOLUTION 50 MG/5ML Nivel 3 tinidazole oral tablet Nivel 1 QL trimethoprim oral tablet Nivel 1

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL AGENTES

ANTIPROTOZOARIOS ALINIA ORAL

SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 QL

atovaquone oral

suspension Nivel 2

nitazoxanide oral tablet Nivel 2 QL AGENTES

LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

COMBINACIONES DE CARBAPENEMAS VABOMERE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

GLUCOPÉPTIDOS vancomycin hcl oral

capsule Nivel 2 PA; QL

LINCOSAMIDAS clindamycin hcl oral

capsule Nivel 1 QL

clindamycin palmitate hcl

oral solution reconstituted Nivel 1 MONOBACTÁMICOS

CAYSTON INHALATION SOLUTION

RECONSTITUTED

Nivel 4 SP; QL

OXAZOLIDONAS linezolid oral suspension

reconstituted Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL POLIMIXINAS

polymyxin b sulfate injection solution reconstituted

Nivel 1

AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS/COL INÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet

125 mg Nivel 2

pyridostigmine bromide

oral tablet 60 mg Nivel 2 AGENTES

ANTIMICOBACTERIALE S

AGENTES

ANTIMICOBACTERIALE S

cycloserine oral capsule Nivel 2

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ethambutol hcl oral tablet Nivel 2 isoniazid oral syrup Nivel 1 isoniazid oral tablet Nivel 1 PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3 pyrazinamide oral tablet Nivel 2 rifabutin oral capsule Nivel 2 rifampin oral capsule Nivel 2 SIRTURO ORAL TABLET

100 MG Nivel 3

TRECATOR ORAL

TABLET Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS RIFATER ORAL TABLET

50-120-300 MG Nivel 3 AGENTES

ANTIPSICÓTICOS/ANTI MANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS lithium carbonate er oral

tablet extended release Nivel 1 QL lithium carbonate oral

capsule 150 mg, 300 mg Nivel 1 DO lithium carbonate oral

capsule 600 mg Nivel 1 QL

lithium carbonate oral

tablet Nivel 1 DO

lithium oral solution 8

meq/5ml Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

LATUDA ORAL TABLET

120 MG, 80 MG Nivel 3 PA; QL LATUDA ORAL TABLET

20 MG, 40 MG, 60 MG Nivel 3 PA; DO ziprasidone hcl oral

capsule 20 mg, 40 mg Nivel 2 PA; DO ziprasidone hcl oral

capsule 60 mg, 80 mg Nivel 2 PA; QL BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET

1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG Nivel 3 PA; DO FANAPT ORAL TABLET

10 MG, 12 MG, 8 MG Nivel 3 PA; QL

FANAPT TITRATION

PACK ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL paliperidone er oral tablet

extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 PA; DO

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg

Nivel 2 PA; QL

risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL risperidone oral tablet 0.25

mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO risperidone oral tablet 3

mg, 4 mg Nivel 1 PA; QL

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

Nivel 2 PA; DO

risperidone oral tablet

dispersible 3 mg, 4 mg Nivel 2 PA; QL BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet 10

mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet 15

olanzapine oral tablet

dispersible 10 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet

dispersible 15 mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet 0.5

mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO

haloperidol oral tablet 10

mg, 20 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL aripiprazole oral tablet 10

mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO aripiprazole oral tablet 20

DIBENZODIACEPÍNICOS quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; DO

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quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; QL

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIAZEPINAS clozapine oral tablet 100

clozapine oral tablet 25

mg, 50 mg Nivel 2 PA; DO

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL

clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2 PA; DO

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg

Nivel 2 PA; QL

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

DIBENZOXAZEPINAS loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; DO

loxapine succinate oral

capsule 50 mg Nivel 1 PA; QL

FENOTIAZINAS chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

chlorpromazine hcl oral

tablet 100 mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL fluphenazine hcl oral

concentrate Nivel 1 PA; QL

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA; QL fluphenazine hcl oral tablet

1 mg, 2.5 mg Nivel 1 PA; DO

fluphenazine hcl oral tablet

10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL

perphenazine oral tablet

16 mg, 4 mg, 8 mg Nivel 1 PA; QL perphenazine oral tablet 2

mg Nivel 1 PA; DO

prochlorperazine maleate

oral tablet Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet

10 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO thioridazine hcl oral tablet

100 mg Nivel 1 QL

trifluoperazine hcl oral

tablet 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO trifluoperazine hcl oral

tablet 10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule 1

mg, 2 mg, 5 mg Nivel 1 PA; DO

thiothixene oral capsule 10

mg Nivel 1 PA; QL

AGENTES

CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10- 20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5- 20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL OPSUMIT ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

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HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC) ADEMPAS ORAL

TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR -

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL sildenafil citrate oral tablet

20 mg Nivel 4 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN

MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

sildenafil citrate oral tablet

100 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 PA; QL tadalafil oral tablet 2.5 mg,

5 mg Nivel 1 PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA treprostinil injection

solution Nivel 4 PA; SP

VENTAVIS INHALATION

SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO

AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES HYQVIA

SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP AGENTES

DERMATOLÓGICOS AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac epolamine

external patch Nivel 2 ST; QL

diclofenac sodium external

gel 1 % Nivel 2 QL

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient)

external cream 0.05 % Nivel 1 PA; QL AGENTES PARA

ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2 QL doxycycline oral capsule

delayed release Nivel 2 QL

metronidazole external

cream Nivel 1 QL

metronidazole external gel Nivel 1 QL metronidazole external

lotion Nivel 1 QL

ROSADAN EXTERNAL

CREAM Nivel 1 QL

ROSADAN EXTERNAL

GEL Nivel 1 QL

AGENTES

QUEROTOLÍTICOS/ANTI MICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1 QL salicylic acid external

cream 6 % Nivel 1

salicylic acid-cleanser

external kit Nivel 1

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE

SELECTIVOS TÓPICOS

bexarotene external gel Nivel 4 PA; SP; QL TARGRETIN EXTERNAL

GEL Nivel 4 PA; SP; QL

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

CLINDACIN ETZ

EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL CLINDACIN-P

EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL clindamycin phosphate

external foam Nivel 1 QL

clindamycin phosphate

external gel Nivel 1 QL

external lotion Nivel 1 QL

(14)

external solution Nivel 1 QL

external swab Nivel 1 QL

dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL

ery external pad Nivel 1 QL

erythromycin external gel Nivel 1 QL erythromycin external

solution Nivel 1

sulfacetamide sodium

(acne) external lotion Nivel 1 ANTIBIÓTICOS

TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL

gentamicin sulfate external

cream Nivel 1 QL

gentamicin sulfate external

ointment Nivel 1 QL

mupirocin external

ointment Nivel 1 QL

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream

5 % Nivel 1 PA; QL

fluorouracil external

solution Nivel 1 PA; QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-

betamethasone external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole-

betamethasone external lotion

Nivel 1 QL

nystatin-triamcinolone

external cream Nivel 1 QL

nystatin-triamcinolone

external ointment Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

anti-fungal external cream Nivel 1 QL clotrimazole af external

cream Nivel 1 QL

clotrimazole anti-fungal

clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

clotrimazole external

solution Nivel 1 QL

CLOTRIMAZOLE GRX

EXTERNAL CREAM 1 % Nivel 1 QL cvs clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

cvs clotrimazole external

solution Nivel 1 QL

econazole nitrate external

cream Nivel 1 QL

eq antifungal external

cream Nivel 1 QL

eq athletes foot external

cream Nivel 1 QL

eq jock itch external cream Nivel 1 QL eql antifungal external

cream 1 % Nivel 1 QL

eql athletes foot external

cream Nivel 1 QL

ERTACZO EXTERNAL

CREAM Nivel 3 ST; QL

gnp athletes foot external

cream Nivel 1 QL

jock itch external cream Nivel 1 QL jock itch relief external

cream Nivel 1 QL

JUBLIA EXTERNAL

SOLUTION Nivel 3 QL

ketoconazole external

cream Nivel 1 QL

foam Nivel 2 QL

shampoo Nivel 1 QL

kp clotrimazole external

luliconazole external

cream Nivel 2 ST; QL

MICOTRIN AC

EXTERNAL CREAM Nivel 1 QL oxiconazole nitrate

external cream Nivel 2 ST; QL

(15)

OXISTAT EXTERNAL

LOTION Nivel 3 ST; QL

qc clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

ra clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

ra jock itch external cream Nivel 1 QL sm antifungal clotrimazole

sulconazole nitrate

external cream Nivel 2 ST; QL

sulconazole nitrate

external solution Nivel 2 ST; QL tgt clotrimazole external

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1 QL ciclopirox external

shampoo Nivel 1 QL

ciclopirox external solution Nivel 1 QL ciclopirox olamine external

cream Nivel 1 QL

ciclopirox olamine external

MENTAX EXTERNAL

CREAM Nivel 3 ST; QL

naftifine hcl external

cream Nivel 2 ST; QL

NYAMYC EXTERNAL

POWDER Nivel 1 QL

nystatin external cream Nivel 1 QL nystatin external ointment Nivel 1 QL nystatin external powder Nivel 1 QL NYSTOP EXTERNAL

POWDER Nivel 1 QL

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES

PREMALIGNAS - FÁRMACOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium external

gel 3 % Nivel 2 PA

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES

PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

PICATO EXTERNAL GEL

0.015 %, 0.05 % Nivel 3 PA; QL ANTIPRURIGINOSOS -

SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2 COSENTYX (300 MG

DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

COSENTYX

SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

COSENTYX

SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML

Nivel 4 PA; SP; QL

COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 75 MG/0.5ML

Nivel 4 PA; SP; QL

methoxsalen rapid oral

capsule Nivel 2 SP

STELARA

SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

STELARA

SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTIPSORIÁSICOS calcipotriene external

cream Nivel 1 QL

calcipotriene external

ointment Nivel 2 QL

calcipotriene external

solution Nivel 1 QL

CALCITRENE

EXTERNAL OINTMENT Nivel 2 QL

(16)

calcitriol external ointment Nivel 1 QL tazarotene external cream Nivel 2 QL TAZORAC EXTERNAL

CREAM 0.05 % Nivel 3 QL

TAZORAC EXTERNAL

GEL Nivel 3 QL

ANTIVIRALES - TÓPICOS

acyclovir external ointment Nivel 3 QL DENAVIR EXTERNAL

CREAM Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS lidocaine-prilocaine

lidocaine-prilocaine

external kit Nivel 1 QL

SYNERA EXTERNAL

PATCH Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES CORTISPORIN

EXTERNAL CREAM 3.5- 10000-0.5

Nivel 3

CORTISPORIN

EXTERNAL OINTMENT 1

% Nivel 3

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS calcipotriene-betameth

diprop external ointment Nivel 2 QL COMBINACIONES PARA

EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel 0.1- 2.5 %

Nivel 2 PA; QL

benzoyl peroxide-

erythromycin external gel Nivel 1 QL clindamycin phos-benzoyl

perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1 QL

clindamycin-tretinoin

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

ala-cort external cream 2.5

% Nivel 1 QL

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

amcinonide external

cream Nivel 1 QL

amcinonide external lotion Nivel 1 QL amcinonide external

ointment Nivel 2 QL

BESER EXTERNAL

LOTION 0.05 % Nivel 1 QL betamethasone

dipropionate aug external cream

Nivel 1 QL

betamethasone

dipropionate aug external gel

Nivel 1 QL

betamethasone

dipropionate aug external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone

dipropionate aug external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external

lotion Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone valerate

clobetasol prop emollient

base external cream Nivel 1 QL

(17)

clobetasol propionate e

clobetasol propionate

emulsion external foam Nivel 1 QL clobetasol propionate

external gel Nivel 1 QL

external shampoo Nivel 1 QL

clocortolone pivalate

desonide external cream Nivel 1 QL desonide external lotion Nivel 1 QL desonide external

ointment Nivel 1 QL

desoximetasone external

cream Nivel 1 QL

gel Nivel 1 QL

ointment Nivel 1 QL

diflorasone diacetate

fluocinolone acetonide

body external oil Nivel 1 QL

scalp external oil Nivel 1 QL fluocinonide emulsified

base external cream Nivel 1 QL

fluocinonide external

cream 0.05 % Nivel 1 QL

fluocinonide external gel Nivel 1 QL fluocinonide external

ointment Nivel 1 QL

fluocinonide external

solution Nivel 1 QL

flurandrenolide external

cream Nivel 2 QL

fluticasone propionate

halcinonide external

cream Nivel 2 QL

halobetasol propionate

HALOG EXTERNAL

hydrocortisone butyr lipo

base external cream Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate

hydrocortisone butyrate

hydrocortisone external

lotion 2.5 % Nivel 1 QL

ointment 2.5 % Nivel 1 QL

hydrocortisone valerate

mometasone furoate

(18)

mometasone furoate

prednicarbate external

ointment Nivel 1 QL

TOVET EXTERNAL

FOAM Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1 QL

external ointment 0.05 % Nivel 2 QL triamcinolone in

absorbase external ointment

Nivel 2 QL

TRIANEX EXTERNAL

TRIDERM EXTERNAL

CREAM Nivel 1 QL

TRITOCIN EXTERNAL

DERMATITIS ATÓPICA - ANTICUERPOS

MONOCLONALES DUPIXENT

SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

DUPIXENT

SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

EMOLIENTES AL12 EXTERNAL

LOTION Nivel 1

ammonium lactate

external lotion Nivel 1

cvs hydrating skin

treatment external lotion Nivel 1 ENZIMAS TÓPICAS

SANTYL EXTERNAL

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS CROTAN EXTERNAL

LOTION Nivel 2 QL

ivermectin external lotion Nivel 1 QL lindane external shampoo Nivel 1 QL malathion external lotion Nivel 1 QL permethrin external cream Nivel 1 QL spinosad external

ULESFIA EXTERNAL

LOTION 5 % Nivel 3 QL

IMIDAZOQUINOLINAMIN AS

INMUNOMODULADORA S TÓPICAS

imiquimod external cream

5 % Nivel 1 PA; QL

INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA TIPO II

finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1 INMUNODEPRESORES

MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external

cream Nivel 2 PA; QL

tacrolimus external

ointment Nivel 1 PA; QL

LIMPIADORES PARA LA PIEL

cvs isopropyl alcohol

wipes external Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium sulfide external

lotion Nivel 1 QL

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external

packet Nivel 2

(19)

silver sulfadiazine external

cream Nivel 1

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1 SULFAMYLON

EXTERNAL CREAM Nivel 3 PRODUCTOS PARA EL

ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1 PA; QL adapalene external gel Nivel 1 PA; QL AMNESTEEM ORAL

CAPSULE Nivel 2 PA

AVITA EXTERNAL

CREAM Nivel 1 PA; QL

benzoyl peroxide cleanser

external liquid 6 % Nivel 3 benzoyl peroxide external

gel 10 %, 5 % Nivel 1

benzoyl peroxide wash

external liquid Nivel 1

bpo foaming cloths

external Nivel 1

CLARAVIS ORAL

cvs acne foaming face

wash external liquid Nivel 1 cvs acne treatment

tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL tretinoin external gel 0.01

%, 0.025 % Nivel 1 PA; QL

ZENATANE ORAL

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS

VARIOS AGENTES

CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL AGENTES DE

SOMATOSTATINA lanreotide acetate

subcutaneous solution Nivel 4 PA; SP; LD; QL SANDOSTATIN LAR

DEPOT

INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER

Nivel 4 PA; LD; QL

SIGNIFOR

Nivel 4 PA; LD; QL

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1 QL ANÁLOGOS DE

LEPTINA MYALEPT

SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA

ANTAGONISTAS DEL GNRH/LHRH

FYREMADEL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

ganirelix acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 4 PA; SP

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

tolvaptan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral

solution Nivel 1 QL

alendronate sodium oral

tablet Nivel 1 QL

etidronate disodium oral

tablet 200 mg, 400 mg Nivel 2 FOSAMAX PLUS D

ORAL TABLET Nivel 3 QL

ibandronate sodium oral

tablet Nivel 1 QL

risedronate sodium oral

tablet Nivel 2 QL

(20)

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal

solution Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA

LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25

& 5 MG, 3.75 & 5 MG

Nivel 4 PA; SP; QL

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF REDIJECT

SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 UNIT/0.5ML, 450 UNT/0.75ML, 900 UNIT/1.5ML

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF REDIJECT

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - SINTÉTICOS

clomiphene citrate oral

tablet Nivel 1 PA

HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS FORTEO

SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML

Nivel 4 PA; SP; QL

FORTEO

Nivel 4 PA; SP; QL

teriparatide (recombinant) subcutaneous solution pen-injector

Nivel 4 PA; SP; QL

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS

SOLUTION PEN- INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

SYNAREL NASAL

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM) OSPHENA ORAL

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0; QL REFORZADOR DE LA

CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1 levocarnitine oral tablet Nivel 2 levocarnitine sf oral

solution Nivel 1

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate

oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

(21)

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

sapropterin

dihydrochloride oral tablet Nivel 4 PA; SP TRATAMIENTO DE LA

HIPERAMONEMIA - AGENTES

carglumic acid oral tablet

200 mg Nivel 4 PA

carglumic acid oral tablet

soluble Nivel 4 PA

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL

POWDER Nivel 4 LD

TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES

ORFADIN ORAL

CAPSULE 20 MG Nivel 4 PA TRATAMIENTO DEL

HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE

VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1 PA calcitriol oral solution Nivel 2 PA doxercalciferol oral

capsule Nivel 2 PA

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA VASOPRESINA

desmopressin ace spray

refrig nasal solution Nivel 2 desmopressin acetate oral

tablet 0.1 mg Nivel 1 DO

desmopressin acetate oral

tablet 0.2 mg Nivel 1 QL

desmopressin acetate

spray nasal solution Nivel 2 AGENTES

GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1

generlac oral solution Nivel 1 lactulose encephalopathy

oral solution Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL AGENTES

AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos

binder) oral tablet Nivel 2 QL calcium acetate oral tablet

667 mg Nivel 2 QL

FOSRENOL ORAL

PACKET Nivel 3 PA; QL

lanthanum carbonate oral

tablet chewable Nivel 2 QL

sevelamer carbonate oral

packet Nivel 2 QL

sevelamer carbonate oral

tablet Nivel 1 QL

VELPHORO ORAL

TABLET CHEWABLE Nivel 3 ST; QL AGENTES CIC -

AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C) TRULANCE ORAL

TABLET Nivel 3 ST; QL

AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

CHOLBAM ORAL

CAPSULE Nivel 4 PA; QL

AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL

(22)

AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C) LINZESS ORAL

CAPSULE Nivel 2 QL

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

balsalazide disodium oral

capsule Nivel 1 QL

DIPENTUM ORAL

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser

rectal kit Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL sulfasalazine oral tablet

delayed release Nivel 1 QL

AGENTES

SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES ursodiol oral capsule 300

mg Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2 ANTAGONISTAS DE LA

INTERLEUCINA STELARA INTRAVENOUS

BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE

NECROSIS TUMORAL CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT 2 X 200 MG/ML

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS KIT 6 X 200 MG/ML

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA

SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP; QL ESTIMULANTES

GASTROINTESTINALES metoclopramide hcl

injection solution Nivel 1 metoclopramide hcl oral

solution Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral

tablet Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral

tablet dispersible Nivel 2 ST; QL AGENTES

GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL ELMIRON ORAL

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet

extended release 24 hour Nivel 1 QL silodosin oral capsule Nivel 1 QL tamsulosin hcl oral

capsule Nivel 1 QL

CITRATOS

potassium citrate er oral

tablet extended release Nivel 2 potassium citrate-citric

acid oral solution Nivel 1 COMBINACIONES DE

AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA

dutasteride-tamsulosin hcl

oral capsule Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2 QL finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL

(23)

IRRIGANTES GENITOURINARIOS CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 1

RENACIDIN IRRIGATION

SOLUTION Nivel 3

sodium chloride irrigation

solution Nivel 1

AGENTES

HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2 QL AGENTES

HEMORREOLÓGICOS pentoxifylline er oral tablet

extended release Nivel 1

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES B2 DE LA BRADICININA icatibant acetate

subcutaneous solution Nivel 4 PA; SP; QL SAJAZIR

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ZONTIVITY ORAL

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral

tablet Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet Nivel 2 QL ticlopidine hcl oral tablet

250 mg Nivel 1

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 BRILINTA ORAL

TABLET Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2 INHIBIDORES DE C1

BERINERT

INTRAVENOUS KIT Nivel 4 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2 AGENTES

HEMATOPOYÉTICOS ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0 folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1 folic acid oral tablet 800

mcg Nivel 1 $0

gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0 hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 kp folic acid oral tablet 1

mg Nivel 1

px folic acid oral tablet Nivel 1 $0 ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0 sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0 AGENTES

CITOTÓXICOS DROXIA ORAL

CAPSULE Nivel 4

AGENTES

ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA) ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

PROCRIT INJECTION

(24)

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL AGONISTAS DEL

RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL

TABLET 12.5 MG, 25 MG Nivel 4 PA; SP; DO PROMACTA ORAL

TABLET 50 MG, 75 MG Nivel 4 PA; SP; QL COBALAMINAS

cyanocobalamin injection

solution 1000 mcg/ml Nivel 1 DODEX INJECTION

COMBINACIONES DE HIERRO

fe c tab plus oral tablet Nivel 1 QL FACTORES

ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G- CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION

SOLUTION Nivel 4 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

HIERRO

cvs iron oral tablet 325 (65

fe) mg Nivel 1

cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg

Nivel 1

eql iron supplement

therapy oral tablet Nivel 1 ferrous sulfate iron oral

tablet 200 (65 fe) mg Nivel 1

gnp iron oral tablet Nivel 1 hm iron oral tablet 200 (65

fe) mg Nivel 1

iron high-potency oral

tablet Nivel 1

iron oral tablet 325 (65 fe)

mg Nivel 1

px iron oral tablet 200 (65

fe) mg Nivel 1

qc ferrous sulfate oral

tablet Nivel 1

ra iron oral tablet 325 (65

fe) mg Nivel 1

slow iron oral tablet

extended release Nivel 1

sm iron oral tablet Nivel 1 sm iron slow release oral

tablet extended release Nivel 1 AGENTES

HEMOSTÁTICOS AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL AGENTES NASALES -

SISTÉMICOS Y TÓPICOS ANTICOLINÉRGICOS NASALES

ipratropium bromide nasal

solution Nivel 1 QL

ANTIHISTAMÍNICOS ESTEROIDES

azelastine-fluticasone

nasal suspension Nivel 1 QL

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1 QL

olopatadine hcl nasal

solution Nivel 1 QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL fluticasone propionate

nasal suspension Nivel 1 QL

(25)

mometasone furoate nasal

suspension Nivel 1 ST; QL

OMNARIS NASAL

SUSPENSION Nivel 3 ST; QL

QNASL CHILDRENS NASAL AEROSOL

SOLUTION Nivel 3 ST; QL

QNASL NASAL

AEROSOL SOLUTION Nivel 3 ST; QL AGENTES

NEUROMUSCULARES AGENTES

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - NEUROTOXINAS

XEOMIN

INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

BENZOTIAZOLES

riluzole oral tablet Nivel 4 SP; QL RELAJANTES

MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES atracurium besylate

intravenous solution Nivel 1 AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-

daily) ophthalmic solution Nivel 2 QL diclofenac sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL flurbiprofen sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL ketorolac tromethamine

ophthalmic solution Nivel 1 QL NEVANAC OPHTHALMIC

SUSPENSION Nivel 3 QL

AGONISTAS

ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS

OFTÁLMICOS apraclonidine hcl

ophthalmic solution Nivel 1

brimonidine tartrate

ophthalmic solution Nivel 1 QL ANESTÉSICOS

LOCALES OFTÁLMICOS proparacaine hcl

ophthalmic solution Nivel 1 ANTAGONISTA DEL

ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) XIIDRA OPHTHALMIC

SOLUTION Nivel 3 PA; QL

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC

ALOMIDE OPHTHALMIC

azelastine hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

bepotastine besilate

ophthalmic solution Nivel 2 ST; QL cromolyn sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL epinastine hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

olopatadine hcl ophthalmic

solution Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

AZASITE OPHTHALMIC

bacitracin ophthalmic

ointment Nivel 1 QL

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl

ophthalmic solution Nivel 1 erythromycin ophthalmic

ointment Nivel 1 QL

gatifloxacin ophthalmic

solution Nivel 1

(26)

GENTAK OPHTHALMIC

gentamicin sulfate

ophthalmic solution Nivel 1 QL levofloxacin ophthalmic

solution Nivel 1

moxifloxacin hcl

ophthalmic solution Nivel 1 QL ofloxacin ophthalmic

solution Nivel 1 QL

tobramycin ophthalmic

solution Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC

SUSPENSION Nivel 3

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS trifluridine ophthalmic

solution Nivel 1 QL

ZIRGAN OPHTHALMIC

GEL Nivel 3 QL

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

brimonidine tartrate-timolol

ophthalmic solution Nivel 2 QL dorzolamide hcl-timolol

mal ophthalmic solution Nivel 1 QL BETABLOQUEADORES -

OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

carteolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1

levobunolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1

timolol maleate ophthalmic

gel forming solution Nivel 1 QL timolol maleate ophthalmic

solution Nivel 1 QL

COMBINACIÓN DE AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBÓNICA SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic

ointment Nivel 1

bacitracin-polymyxin b

ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-bacitracin zn-

polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1 QL

neomycin-polymyxin- gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1 QL

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1 QL

POLYCIN OPHTHALMIC

polymyxin b-trimethoprim

ophthalmic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES DE

ESTEROIDES OFTÁLMICOS bacitra-neomycin- polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc

ophthalmic suspension Nivel 1 NEO-POLYCIN HC

OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

PRED-G OPHTHALMIC

(27)

PRED-G S.O.P.

OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

sulfacetamide-

prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1 QL

TOBRADEX OPHTHALMIC

tobramycin- dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1 QL

ZYLET OPHTHALMIC

DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS naphazoline hcl

ophthalmic solution 0.1 % Nivel 1 ESTEROIDES

OFTÁLMICOS

ALREX OPHTHALMIC

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

difluprednate ophthalmic

emulsion Nivel 2 QL

fluorometholone

ophthalmic suspension Nivel 1 LOTEMAX OPHTHALMIC

loteprednol etabonate

ophthalmic gel Nivel 3 QL

loteprednol etabonate

ophthalmic suspension Nivel 2 QL prednisolone acetate

ophthalmic suspension Nivel 1 QL prednisolone sodium

phosphate ophthalmic solution

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBÓNICA OFTÁLMICOS

brinzolamide ophthalmic

dorzolamide hcl

ophthalmic solution Nivel 1 QL

MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS tropicamide ophthalmic

solution Nivel 1

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic

solution Nivel 1

MIÓTICOS -

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC

SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 QL

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic

solution Nivel 2

latanoprost ophthalmic

solution Nivel 1 QL

LUMIGAN OPHTHALMIC

travoprost (bak free)

ophthalmic solution Nivel 2 QL ZIOPTAN OPHTHALMIC

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium

ophthalmic ointment Nivel 1 QL sulfacetamide sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1 ANTIINFECCIOSOS

ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic

solution Nivel 1 QL

ofloxacin otic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES

ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS CIPRO HC OTIC

SUSPENSION Nivel 3 QL

(28)

ciprofloxacin- dexamethasone otic suspension

Nivel 1 QL

COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10- 0.5 MG/ML

Nivel 3

CORTISPORIN-TC OTIC

otic solution Nivel 1

otic suspension Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS fluocinolone acetonide otic

oil Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid

otic solution Nivel 2 QL

AGENTES PARA EL CUIDADO DE

BOCA/GARGANTA/DIEN TES

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat

troche Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat

ORAVIG BUCCAL

TABLET Nivel 3

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES lidocaine viscous hcl

mouth/throat solution Nivel 1 QL ANTISÉPTICOS -

BOCA/GARGANTA chlorhexidine gluconate

mouth/throat solution Nivel 1 QL PAROEX

MOUTH/THROAT SOLUTION 0.12 %

Nivel 1 QL

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1 QL

ESTEROIDES -

BOCA/GARGANTA/DEN TAL

ORALONE

MOUTH/THROAT PASTE Nivel 1 triamcinolone acetonide

mouth/throat paste Nivel 1 ESTIMULANTES DE

SALIVA

cevimeline hcl oral

capsule Nivel 2

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2 QL PRODUCTOS

DENTALES - COMBINACIONES FLUORIDEX

SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE

Nivel 1

sodium fluoride 5000

enamel dental gel Nivel 1 sodium fluoride 5000

sensitive dental gel Nivel 1 PRODUCTOS

DENTALES CON FLUORURO

DENTA 5000 PLUS

DENTAL CREAM Nivel 1 QL

DENTAGEL DENTAL

GEL Nivel 1 QL

FLUORIDEX DENTAL

PASTE Nivel 1 QL

FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE

Nivel 1 QL

sf 5000 plus dental cream Nivel 1 QL

sf dental gel Nivel 1 QL

sodium fluoride 5000 plus

dental cream Nivel 1 QL

sodium fluoride 5000 ppm

dental cream Nivel 1 QL

dental gel Nivel 1 QL

dental paste Nivel 1 QL

sodium fluoride dental

cream Nivel 1 QL

sodium fluoride dental gel Nivel 1 QL