No de Revisión Fecha Elaboró Revisó 00 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación 01 Junio 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
GUIA DE REFERENCIA
DE ATENCION EN MEDICINA
GENERAL
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
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GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)
DEFINICION:
La Academia Americana de Pediatría la define como una enfermedad de comienzo rápido, caracterizada por un incremento en el número de evacuaciones al día, en al menos 3 veces en 24 horas, y alteración en la consistencia de las heces fecales, (la perdida de la consistencia es mas importante que la frecuencia), puede ir o no acompañado de otros síntomas como los vómitos, las náuseas, el dolor abdominal o la fiebre, con una duración no mayor a 14 días.
La presencia de sangre visible en las deposiciones se llama disentería.
EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia global en menores de 5 años entre 1990 y 2000 fue de 3,2 episodios/niño/año, siendo más alta en el grupo de 6 a 12 meses de 4,8 episodios/niño/año y se reduce progresivamente hasta 1,4 episodios/niño/año a los 4 años.
La mortalidad a nivel mundial ha disminuido; por ejemplo, para el año 1980 se calculó en 4,6 millones de niños, mientras que en 1990 descendió a 3.3 millones de niños.
El 50% de las muertes por EDA ocurren en menores de 5 años, lo que convierte a este grupo de edad en población de alto riesgo.
A nivel global el mayor porcentaje de mortalidad se alcanza en los países en vías de desarrollo, donde más del 35% de las muertes son secundarias a deshidratación (DHT) y el 15% a disentería.
En Colombia la EDA ocupa el cuarto lugar como causa de muerte en menores de 1 año, y es la tercera causa de muerte entre el grupo etario de 1 a 4 años. En nuestro país el 78% de las muertes por EDA son secundarias a DHT, el 20% por diarrea persistente y el 2% por disentería, solo un 40% de la población infantil afectada por EDA logra recibir un manejo adecuado y oportuno.
ETIOLOGIA:
Entre las causas más frecuentes se señalan la disalimentación, la mala manipulación y contaminación de los alimentos, las condiciones higiénico-sanitarias deficientes, los cambios estacionales, el uso de medicamentos, la alergia alimentaría y algunos agentes
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó 00 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación 01 Junio 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación infecciosos como son los virus (rotavirus), los parásitos (amebas, giardias, cryptosporidium), y las bacterias (salmonella, shigella, Escherichia coli, yersinia, Campylobacter, vibrios, aeromonas y plesiomonas). En más de la mitad de los casos de diarreas no se identifican patógenos.
Los agentes etiológicos más comunes y ampliamente difundidos en el mundo son los virus (especialmente rotavirus) que causan del 70 al 80 % de las diarreas infecciosas en el mundo desarrollado, las bacterias ocupan entre el 10 y 20 % de los casos, y los parásitos, como la giardia ocupan el 10 %.
La distribución es afectada por los cambios climáticos y las estaciones del año, siendo más frecuente los rotavirus en el invierno.
En Colombia no hay estudios concluyentes en cuanto a la etiología de los episodios ya que en los publicados hay variaciones de ciudad en ciudad, y dada la poca homogenización de los estudios no existen datos para llegar a una conclusión.
EVALUACION CLINICA
ESTADO DE HIDRATACION:
Para evaluar el estado de hidratación se recomienda utilizar la escala diseñada por la organización mundial de la salud (OMS), y la cual esta basada en la evaluación clínica del manual de AIEPI, en la que el paciente debe tener dos o más signos para poderlo clasificar en uno de los grados de DHT.
SIGNO CLINICO DHT G I DHT G II DHT G III
Condición general Normal Agitado, irritable Letárgico o
inconsciente
Ojos1 Normal Hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca2 Húmeda Seca Muy seca
Sed Sin sed Bebe con avidez No puede beber
Pliegue cutáneo3 Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy
lentamente
1
En algunos niños sanos los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual.
2
Se puede palpar la boca y lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente.
3
El pliegue cutáneo es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños obesos
La Academia Americana de Pediatría (AAP) adiciona a esta escala los signos de perfusión periférica como la temperatura de la piel, el color y el llenado capilar, signos que se encuentran alterados en pacientes con DHT severa.
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó 00 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación 01 Junio 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación El tratamiento en estos pacientes depende directamente de la evaluación y clasificación en su estado de hidratación, siendo este el principal manejo que ha demostrado reducción en la morbimortalidad, antes de iniciar agentes antiparasitarios o antimicrobianos.
EVALUACION PRARACLINICA
La toma de paraclínicos en la EDA son decisión del protocolo intrahospitalario de cada institución. Los pacientes de manejo ambulatorio no requieren paraclínicos.
Se recomienda toma de BUN, creatinina, electrolitos y gases arteriales en pacientes con:
• Deshidratación severa
• Signos clínicos de alteración electrolítica
Se recomienda la toma de hemograma y PCR en pacientes con:
• Disentería.
• Aspecto tóxico.
• DHT severa
Se recomienda la toma de coproscópico en pacientes con:
• Disentería.
• EDA amebiana.
• DHT severa
Se recomienda la toma de coprocultivo y hemocultivos en pacientes con:
• Disentería
• DHT severa
• Aspecto toxico
TRATAMIENTO
El tratamiento se enfoca según el grado de DHT. DESHIDRATACION GRADO I o sin DHT:
• Manejo inicial ambulatorio, en casa con indicación de signos de alarma para reconsulta inmediata por consulta prioritaria.
• Ofrecer al paciente 10 a 15 cc por Kilo de sales de rehidratación oral (SRO) luego de cada deposición o vomito.
El suero de rehidratación oral que se recomienda es aquel que tiene una osmolaridad baja de alrededor de 240 mmol/L (Sodio 75 – 60 mEq/L) el cual ha demostrado no solo mejorar
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó 00 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación 01 Junio 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación el estado de hidratación, sino también reducción en el volumen de las deposiciones y el riesgo de vómito durante la hidratación.
• Continuar lactancia materna o fórmula habitual
• No suspender la alimentación usual del niño, no restricción de lácteos
• En el Lactante menor aumentar la cantidad de leche materna ofrecida
• Recomendar una dieta rica en carbohidratos complejos, carnes magras y frutas DESHIDARATACIÓN GRADO II:
• Manejo inicial en el servicio de consulta prioritaria
• Ofrecer al paciente 75 a 100 cc por kilo de SRO en 4 horas, 5 cc cada 1-2 min. De suero de hidratación oral de osmolaridad baja
• Evaluar cada hora.
• Si mejora continuar con manejo de DHT GI
• Si no mejora iniciar LEV y remitir a observación de urgencias
• Reposo intestinal para sólidos por 4 a 6 horas. DESHIDRATACION GRADO III:
• Remisión inmediata a servicio de urgencias
INDICACIONES DE REMISION INMEDIATA AL SERVICIO DE URGENCIAS
• Pacientes con DHT GIII.
• Pacientes con Intolerancia a la vía oral (más de 3 episodios de vomito en 1 h).
• Pacientes con alto gasto fecal (más de 15 cc/kg/h).
• Pacientes con marcado rechazo a la vía oral y/o al SRO
• Pacientes con DHT GII en los que: -No mejore su estado de hidratación. -Presenten intolerancia a la vía oral. -Cursen con alto gasto fecal. - Sea menores de 6 meses. -Tengan aspecto tóxico.
-Presenten enfermedad asociada.
-Tengan un Inadecuado entorno familiar.
• Pacientes con desnutrición severa ( pacientes con menos 2 desviaciones estándar en las tablas de peso/edad)
MANEJO FARMACOLOGICO.
• Antibióticos -Se deben administrar solo en caso de EDA enteroinvasiva, comprobada. El diagnóstico de EDA enteroinvasiva se hace únicamente con coproscópico que contenga más de 15 a 20 leucocitos por campo.
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó 00 Marzo 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación 01 Junio 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación El Ácido nalidíxico (55mg/kg/día cada 8 horas) como primera elección en manejo ambulatorio y como segunda elección Trimetoprim sulfametoxasol (8mg/Kg/día ajustado por trimetoprim dividido en dos dosis). Se recomienda administrarlos por 3 a 5 días.
• Los antiparasitarios se seleccionaran según el patógeno encontrado, hay que tener en cuenta que a mayoría de episodios son de etiología viral, así que si no hay evidencia fuerte de infección por parásitos se debe evitar su utilización.(Ver guía específica de Parasitosis)
• Antipiréticos orales según la presencia o no de fiebre, se deben dejar indicador por horario durante tres días, que se considera el tiempo en el cual los pacientes pueden continuar febriles. Se debe administrar acetaminofén 10-15mg/kg dosis cada 6 horas.
• La metoclopramida puede ser utilizada intramuscular en pacientes con marcada intolerancia a la vía oral, pero su uso solo se recomienda después de una adecuada hidratación, no se deben indicar de rutina ni por tiempo prolongado. La dosis es de 0.15-0.25mg/kg/dosis.
• Otras sustancias como absorbentes (caolín, pectina) o gérmenes sacarolíticos (lactobacillus) no se recomiendan.
RECOMENDACIONES ADICIONALES AL MANEJO AMBULATORIO: -Se deben dar a los padres o cuidadores indicaciones claras de cuando regresar.
-Educar a los padres en la forma de suministrar el suero oral y los medicamentos ordenados. -Explicar claramente el tipo de dieta recomendada.
-Formular antimicrobiano, antiparásito y/o antipirético si lo requiere. BIBLIOGRAFIA
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