TRABAJOS
ORIGINALES
RESUMEN
Entre 1990 y 1998 fueron diagnosticados 12 pacientes con metaplasia columnar en el tercio inferior del esófago, de los que sólo 4 presentaban epitelio especializado con células caliciformes “Esófago de Barrett “ (EB). Al igual que en la li-teratura, se observó con mayor frecuencia en los varones (3 varones, 1 mujer). Se han descripto enfermedades coexisten-tes que predisponen al esófago de Barrett tales como el daño neurológico severo, la enfermedad pulmonar crónica, la atresia de esófago y el tratamiento con quimioterapia. En nuestros casos estas patologías estaban presentes en 3 pacientes. Todos tenían reflujo gastroesofágico (RGE) severo con pHmetría patológica. El diagnóstico se sospechó en el exa-men endoscópico por las imágenes características en 2 pa-cientes y se confirmó por biopsia en los 4 casos. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico inicial con inhibido-res de la bomba de protones (IBP). A 2 pacientes se les rea-lizó una fundoplicatura de Nissen, 4 y 6 meses después del diagnóstico. Una paciente con daño neurológico será interve-nida próximamente para realizar una fundoplicatura y en un paciente con estenosis cáustica se plantea realizar una ciru-gía de reemplazo (traslocación colónica o ascenso gástrico). Dado el potencial oncogénico del EB se resalta la importan-cia de descartar esta patología en todo paciente con RGE severo, o enfermedad coexistente predisponente, mediante exámenes periódicos con biopsias múltiples.
Palabras clave: Esófago de Barrett, esofagitis, niños, reflujo gastroesofágico.
Medicina Infantil 1998; V: 5 - 9.
ABSTRACT
From 1990 to 1998, 12 patients with columnar metaplasia of the lower esophagus were diagnosed. Only 4 of them dis-played a Barret’s epithelium (BE) with a specialized columnar epithelium and goblet cells. As it is already published, a male predominance was observed (3:1). In three of these patients some predisposing factor to develop BE was detected (i.e. severe central nervous system damage, chronic pulmonary disease, esophageal atresia and chemotherapy). All patients had severe gastroesophageal reflux (GER) with abnormal pH probe. Diagnosis was suggested by characteristic endoscopy images in 2 patients and was confirmed by biopsy in all cases. All patients had been primary treated with proton-bomb inhibi-tors. Two patients were treated by a Nissen fundoplication, 4 and 6 months after diagnosis, respectively. One patient with severe neurological damage will undergo the same surgery soon. In another patient with caustic esophageal injury, the affected esophagus will be resected, restoring continuity with stomach or colon. In view of the potential oncogenous trans-formation of BE, the importance of not overlooking this anomaly in all patients with severe GER is highlighted. All cases with predisposing factors to develop BE should be closely followed by periodic exams and multiple biopsies. Key words: Barret’s epithelium, esophagitis, children, gastroe-sophageal reflux.
Medicina Infantil 1998; V: 5 - 9.
ESOFAGO DE BARRETT EN PEDIATRÍA
Dres. A. Rocca, J. A. Ruiz, M. T. G. de Dávila, L. Sassón, A. Marín, E. Guastavino, S. De Rosa
Servicios de Gastroenterología, Anatomía Patológica y Cirugía. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
Aceptado: 18-01-99
Correspondencia a: Dr. José A. Ruiz Servicio de Gastroenterología Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires
INTRODUCCION
El esófago de Barrett (EB) se produce como consecuencia de un reflujo gastroesofágico (RGE) severo y de larga data. Es una patología poco fre-cuente en la edad pediátrica. Clásicamente se lo define como el reemplazo del epitelio escamoso del esófago por otro metaplásico de tipo columnar en
una extensión mayor de 3 cm por encima del es-fínter esofágico inferior (EEI) en los adultos y de 2 cm en los niños. Puede ser de 3 tipos: fúndico, cardial o intestinal con células caliciformes. Tenien-do en cuenta que el EB es una condición premalig-na con implicancias terapéuticas y que requiere vi-gilancia endoscópica periódica a largo plazo, se ha propuesto recientemente restringir este diagnóstico a aquellos pacientes que tengan un epitelio con po-tencial oncogénico1,2,3,4. De los anteriormente
cita-dos sólo la metaplasia intestinal con presencia de células caliciformes cumple con este requisito. Por
lo tanto, en la actualidad sólo puede hacerse diag-nóstico de EB en forma definitiva cuando se halla presente en el esófago inferior epitelio especializa-do con presencia de células caliciformes indepen-dientemente de su extensión. Si el número de es-pecímenes obtenidos por biopsias endoscópicas es insuficiente, estas células pueden no ser visualiza-das retrasándose el diagnóstico.
La prevalencia real de esta condición en la edad pediátrica es desconocida. Una revisión bibliográfi-ca exhaustiva de 14 trabajos publibibliográfi-cados en 12 años (1984-1996) muestra 119 niños con metaplasia co-lumnar. De ellos sólo 43 tenían epitelio intestinal
especializado5. El adenocarcinoma de esófago se
presenta entre el 5 y el 10 % de adultos con esófa-go de Barrett pero es un hallazesófa-go poco frecuente en pediatría. Hasta el momento se ha comunicado la existencia de 10 pacientes menores de 25 años con adenocarcinoma de esófago originado en EB.6.
Estos hechos nos han llevado a revisar nuestra experiencia en el seguimiento de pacientes con EB en los últimos 8 años.
OBJETIVOS
Describir las manifestaciones clínicas, la coexis-tencia de patologías predisponentes, los hallazgos radiológicos, endoscópicos e histológicos, el trata-miento instituido y el seguitrata-miento en 4 pacientes portadores de EB con metaplasia intestinal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre 1990 y 1998 fueron diagnosticados doce pacientes con metaplasia columnar. Sólo cuatro pre-sentaban epitelio columnar con células caliciformes (E B).
En todos los pacientes se realizó:
1) Rx esófagogastroduodenal bajo control radioscó-pico,
2) pHmetría esofágica de 24 horas con equipo Holter Gastrograph Mark II y electrodo de vidrio según técnica habitual,
3) endoscopía o videoesofagogastroduodenoscopía (equipo FUJINON EG 300 FP) con biopsias múltiples a intervalos regulares comenzando a nivel del cardias hasta llegar a esófago de as-pecto normal,
4) estudio histopatológico e inmunohistoquímico con técnica de PAS, Azul de Alcian y P53.
RESULTADOS
Las edades de los 4 pacientes con EB fueron 5, 13, 15 y 16 años respectivamente con predominio del sexo masculino (relación 3:1)
Manifestaciones clínicas y patología coexistente
Caso 1
Un paciente al que se le diagnosticó EB a los 5
años (el más pequeño de la casuística) no presen-tó factores que favorecieran el RGE ni el desarro-llo de patología esofágica. Había comenzado con vómitos en el primer año de vida agregándose lue-go hematemesis y disfagia. En el momento de la consulta se halló una estenosis esofágica.
Caso 2
Un paciente cuyo diagnóstico de EB fue hecho a los 13 años tenía como antecedente haber sido operado de atresia de esófago con fístula tra-queoesofágica inferior (tipo III) en el período neo-natal. Desarrolló estenosis de la anastomosis requi-riendo múltiples dilataciones. Al año de vida se efec-tuó una operación de Nissen por presentar síntomas compatibles con RGE según datos obtenidos de la historia clínica que trae a los 8 años, cuando con-sulta por primera vez en este hospital por vómitos y pirosis. En ese momento se constata una recidiva del RGE. (phmetría patológica).
Caso 3
Paciente portadora de parálisis cerebral con se-vero daño neurológico. Había consultado a los 9 años por vómitos incoercibles e infecciones respi-ratorias recurrentes. Se hallaba severamente des-nutrida. Se comprobó alteración de la deglución y RGE severo efectuándose gastrostomía y fundopli-catura de Nissen. La evolución inicial fue buena permaneciendo libre de síntomas durante 7 años. Reingresó a los 15 años por hemorragia digestiva alta, haciéndose el diagnóstico de EB.
Caso 4
Paciente que había ingerido soda cáustica tres años antes. Presentó múltiples estenosis de esófa-go que requirieron dilataciones seriadas, a los 16 años una endoscopía con biopsias múltiples de control permitió hacer el diagnóstico de EB.
Hallazgos radiológicos
Se diagnosticó estenosis péptica en un pacien-te, estenosis secundaria a ingesta de cáusticos en otro paciente y hernia hiatal por deslizamiento en 2 pacientes. De los 2 casos con antecedentes de ope-ración de Nissen, en uno se comprobó deslizamien-to del mismo al tórax y en el otro no pudo verse la fundoplicatura.
Phmetría esofágica de 24hs
Fue patológica en todos los pacientes al momen-to del diagnóstico.
Endoscopía
En el paciente de 5 años la primera endoscopía mostró una esofagitis severa confirmada por ana-tomía patológica. Se instituyó tratamiento médico con IBP. En una endoscopía de control realizada 5
meses más tarde se evidenciaron lengüetas de mucosa rosada no circunferenciales sin signos de esofagitis. Esta imagen sugestiva de EB también se vio en el paciente operado de atresia de esófago. (Figura 1)
con pHmetría de 24hs. normal y endoscopía sin sig-nos de esofagitis. La longitud del EB se mantuvo estable y no se halló displasia.
Caso 2: realizada a los 6 meses del diagnósti-co. Dos años después, el paciente manifestó sín-tomas de RGE. Se realizó una pHmetría de 24hs. que fue patológica. La endoscopía mostró progre-sión del EB que alcanzaba una extenprogre-sión de 13 cm (11cm en la endoscopía anterior). La histología fue negativa para displasia pero se halló positividad de la P53.
Caso 3: la paciente con daño neurológico seve-ro será intervenida próximamente para realizarle una nueva fundoplicatura de Nissen.
Cirugía de reemplazo
Caso 4: al paciente con estenosis caústica se plantea realizarle una traslocasión de colon o un ascenso gástrico.
DISCUSION
El esófago de Barrett es una condición adquiri-da en la cual el esófago distal es revestido por epitelio columnar secundario a la injuria ácida de la mucosa. Es una entidad clásicamente descripta en la edad adulta con una mayor prevalencia entre los 55 y 63 años3,7. Algunos estudios recientes
sugie-ren que en la edad pediátrica puede ser más fre-cuente de lo que habitualmente se reconoce8,9.
El paciente de cinco años es el menor de nues-tra serie y de la literatura11 lo que hace pensar que
se requiere un cierto tiempo para el desarrollo de metaplasia intestinal.
El predominio del sexo masculino es franco (re-lación 3:1) en nuestro grupo de pacientes así como en otras comunicaciones11,12,13. Este hecho ha sido
adjudicado al hábito de fumar y al consumo de etanol en los adultos pero estos factores no son relevantes en los niños.
Se han descripto enfermedades o condiciones Los restantes pacientes no tenían lesiones
sos-pechosas de EB. En la paciente con parálisis cere-bral se halló esofagitis severa con erosiones y fibrina.
Anatomía Patológica
El hallazgo histológico en los 4 pacientes fue una mucosa esofágica vellosiforme tapizada por células columnares con células caliciformes (“globet”) en proporciones variables (Figura 2). En ningún caso se observó displasia epitelial. La inmunomarcación para P53 fue negativa. A uno de los pacientes se le había efectuado una endoscopía 2 años antes y en ese especimen no se observaron células calici-formes. El diagnóstico en esa oportunidad fue me-taplasia columnar de tipo cardial y fue catalogado como compatible no definitivo de EB dado que la ausencia de las células caliciformes no descarta EB, cuando el número de especímenes es insuficiente.
Tratamiento y evolución
Tratamiento médico
Inicialmente todos los pacientes recibieron inhi-bidores de la bomba de protones (IBP).
Tratamiento quirúrgico
Fundoplicatura de Nissen:
Caso 1: realizada cuatro meses después del diagnóstico con excelente evolución. Actualmente, a los 2 años de la cirugía, se encuentra asintomático
Figura 1: Lengüetas de mucosa rosada por encima del cardias.
Figura 2: Mucosa esofágica de tipo columnar con células caliciformes. Hematoxilina-Eosina. 25 x magnificación original.
coexistentes entre el 60 y el 70% de los casos de
EB5. Estas enfermedades predispondrían a un RGE
severo y a la lesión de la mucosa esofágica favo-reciendo el desarrollo de epitelio metaplásico. Las más frecuentes son: daño neurológico severo, en-fermedad respiratoria crónica, atresia de esófago y el antecedente de haber recibido quimioterapia10. En
nuestra casuística, una paciente con parálisis ce-rebral que había sido sometida a una operación de Nissen y gastrostomía unos años antes, reingresó por hematemesis. Un estudio contrastado compro-bó deslizamiento intratorácico del Nissen. La endoscopía mostró una esofagitis severa y en las biopsias se halló metaplasia intestinal. La dificultad para comunicarse con estos pacientes contribuye al desarrollo de complicaciones antes de que puedan exteriorizarse los síntomas de RGE5.
Los pacientes operados de atresia de esófago tienen múltiples factores que predisponen a RGE severo y a EB: alteraciones de la motilidad, lesión de las ramas del neumogástrico durante la cirugía, desplazamiento en sentido cefálico del esófago in-ferior con reducción de la longitud del segmento intraabdominal, alteración del ángulo de His, uso de gastrostomías14. Por otro lado, tienen alto riesgo de
recidivas luego de la cirugía antirreflujo. Los mis-mos elementos que provocan RGE en estos pacien-tes (dismotilidad, acortamiento esofágico) pueden explicar el origen de la recurrencias. Esto ocurrió con uno de nuestros pacientes a quien luego de dos cirugías infructuosas se le indicó tratamiento médi-co médi-con IBP (caso 2).
No hemos encontrado en la bibliografía pacien-tes con estenosis cáustica y EB. En nuestro caso, la retracción cicatrizal del esófago causó acorta-miento del mismo, hernia hiatal por deslizaacorta-miento y en consecuencia, RGE. La condición de este pa-ciente es compleja ya que conlleva el riesgo de dos lesiones premalignas: una a largo plazo (estenosis cáustica) y otra más precozmente (el EB).
Una minoría de pacientes no tiene enfermeda-des coexistentes. Probablemente sean portadores de hernia hiatal o presenten relajaciones transito-rias anormales del esfínter esofágico inferior (EEI).(5) El 75% de nuestros pacientes presentó algún factor predisponente.
El diagnóstico del EB se realizó mediante un examen endoscópico detallado con biopsias múlti-ples. La sobreexpresión de la P53 mutada en el histotipo intestinal indicaría una inestabilidad del ADN y podría determinar una expansión clonal en todo el espesor de la mucosa.
El estudio radiológico contrastado y la pHmetría prolongada sirvieron para confirmar el RGE, los fac-tores predisponentes del RGE (hernia hiatal) y las consecuencias del mismo (estenosis).
El aspecto endoscópico característico del EB en los adultos (lengüetas de mucosa rosada
aterciope-ladas en el esófago inferior) se presenta sólo en el 50% de los niños9,12,15. En nuestra serie se
compro-bó en dos casos, mientras que en otros dos pacien-tes la existencia de esofagitis severa no permitió hacer el diagnóstico endoscópico del EB que luego fue confirmado histológicamente.
Teniendo en cuenta que en la actualidad el diag-nóstico del EB se limita a aquellos pacientes con metaplasia intestinal ¿Qué significado debe darse al hallazgo de metaplasia fúndica o cardial en el esófago inferior? Hassall propone que la mayoría de las biopsias que contienen mucosa fúndica se ori-ginan en una hernia hiatal reconocida o no por el
endoscopista1. Qualman ha demostrado que aunque
la metaplasia intestinal puede presentarse en los niños es cuantitativamente menor que en adultos11.
Probablemente en algunos pacientes el esófago de Barrett se origine mediante el desarrollo de meta-plasia intestinal en mucosa cardial1.
La metaplasia intestinal es potencialmente oncogénica. Hasta la fecha se han diagnosticado diez pacientes ente 11 y 25 años con adenocarci-noma de esófago originado en EB6, nueve de ellos
se manifestaron tardíamente con síntomas de masa ocupante y murieron. Por este motivo los pacientes con diagnóstico de EB deben ser sometidos a un seguimiento endoscópico a largo plazo. En este sentido adherimos al esquema propuesto por Hassall5: a) solamente se realizará vigilancia
endos-cópica en aquellos pacientes con metaplasia intes-tinal comprobada; b) si en la biopsia inicial no hay evidencia de displasia la endoscopía puede repe-tirse cada tres o cuatro años en pacientes meno-res de diez años y cada dos o tmeno-res años en pacien-tes mayores de esa edad; c) cuando se detecta mucosa cardial más allá de 2 cm por encima del esfínter esofágico inferior debe ser rotulada como “probable EB”. Cabe la posibilidad de que el número de biopsias haya sido insuficiente para detectar células caliciformes o que éstas se desarrollen más tardíamente. Por lo tanto el diagnóstico inicial debe ser confirmado en un año. Sería recomendable re-petir la endoscopía cada tres a cinco años para determinar la posible aparición de metaplasia intes-tinal.
Los objetivos del tratamiento son: controlar los síntomas y signos de la enfermedad por RGE y erradicar la metaplasia intestinal desapareciendo entonces el riesgo de carcinoma y la necesidad de vigilancia endoscópica a largo plazo.
La cirugía antirreflujo y el tratamiento médico con alta dosis de IBP pueden cumplir el primer objeti-vo. La elección de una u otro depende de la condi-ción clínica del paciente considerando que aquellos con daño neurológico, enfermedad pulmonar y atresia de esófago tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones y recidivas. Actualmente nuestro grupo privilegia el tratamiento quirúrgico, excepto en
pacientes de alto riesgo o con recurrencias post quirúrgicas.
El segundo objetivo del tratamiento (erradicación de la metaplasia intestinal) no ha podido ser alcan-zado. Hasta el momento no se ha comprobado nin-gún caso de regresión completa luego de la fundo-plicatura o tratamiento con altas dosis de IBP. So-lamente se han obtenido regresiones parciales. Las terapéuticas de ablación de la metaplasia intestinal (térmica o con láser)16,17 que se realizan en los
adul-tos no son de uso rutinario en la práctica pediátri-ca. Una combinación de estas técnicas con cirugía antirreflujo podría constituir el tratamiento futuro para los niños con EB.
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