REVISTA ESPAÑOLA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES -REEFD-ISSN: 1133-6366 y ISSNe: 2387-161X. Número 424, año LXXI, 1er trimestre, 2019
ESTUDIOS
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO
FíSICO CONCURRENTE y DE CORTA
DURACIÓN SOBRE LOS PRINCIPALES
SíNTOMAS, AUTOCONCEPTO, CALIDAD DE
VIDA y CONDICIÓN FíSICA EN PACIENTES CON
FIBROMIALGIA: UN ESTUDIO DE CASOS
Guillermo Pomares-Sepulcre, Francisco Ayala Rodríguez., Alejandro López-Valenciano e Iñaki Ruiz-Pérez
Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, España
RESUMEN
El objetivo del estudio fue analizar los efectos de un programa de ejercicio físico concurrente y supervisado de 4 semanas de duración sobre variables de ca-pacidad funcional, dolor, calidad del sueño, calidad de vida y condición física rela-cionada con la salud en dos mujeres adultas diagnosticadas con fibromialgia. Todas las participantes fueron sometidas a un programa de ejercicio físico concurrente durante 4 semanas.
Doce medidas de condición física relacionada con la salud y 5 medidas relacio-nadas con la capacidad funcional (Fibromialgy Impact Questionnaire [FIQ]), dolor (Pain Catastrophizing Scale [PCS]), calidad del sueño (Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]), calidad de vida general (Short-Form Health Survey 36 [SF-36]) y autoconcepto (cuestionario de autoconcepto [CAC]) fueron definidas como va-riables dependientes. El análisis de los resultados mostró únicamente diferencias clínicamente relevantes (> 15%) para ambas participantes en las puntuaciones totales obtenida en la PCS y SF-36; no siendo así en las medidas obtenidas a través de los cuestionarios FIQ, PSQI y CAC. Además, no se encontraron diferencias clínicamente relevantes (> 10%) en ninguna de las medidas de condición física analizadas.
PALABRAS CLAVE: Actividad física; Fitness cardiovascular; Fuerza y resistencia muscular; Dolor.
REVISTA ESPAÑOLA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES -REEFD-ISSN: 1133-6366 y ISSNe: 2387-161X. Número 424, año LXXI, 1er trimestre, 2019
EFFECTS OF A SHORT AND CONCURRENT PHySICAL EXERCISE PROGRAMME ON THE MAIN SyMPTOMS, AUTOCONCEPT, QUALITy OF LIFE AND FITNESS INDICATORS IN PATIENTS wITH
FIBROMyAL-GIA: A CASE STUDy
ABSTRACT
The purpose of this study was to analyse the effects elicited by a concurrent and supervised 4-week physical exercise programme on measures of functional capacity, pain, sleep quality, quality of life and physical fitness related to health in two women diagnosed with fibromyalgia. All participants were asked to perform a concurrent physical exercise programme for 4 weeks. Twelve physical fitness mea-sures and 5 meamea-sures related to functional capacity (Fibromyalgia Impact Ques-tionnaire [FIQ]), pain (Pain Catastrophizing Scale [PCS]), general quality of life (Short-Form Health Survey 36 [SF-36]) and concept (questionnaire of auto-concept) were defined as dependent variables. The analysis of the results showed only clinically relevant differences (> 15%) in the total scores obtained from de PCS and SF-36 by both participants; in contrast with the rest of the measures obtained from the FIQ, PSQI and CAC questionnaires. Furthermore, there were not found clinically relevant differences (> 10%) in neither of the physical fitness measures related to health analysed.
KEYWORDS: Physical activity; Cardiovascular fitness; Strength and muscular re-sistance; Pain.
Correspondencia: Francisco Ayala Rodríguez. Email: Franciscoayalarodrí[email protected] Historia: Recibido el 8 de septiembre de 2018. Aceptado el 11 de febrero de 2019
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) es un síndrome clínico de etiología aún desconocida, ca-racterizado principalmente por un estado de dolor músculo-esquelético crónico y generalizado y mayor sensibilidad ante estímulos dolorosos (wolfe et al., 2010). La FM presenta una prevalencia que oscila en torno al 2-8% de la población, siendo el segundo desorden reumático más común (por detrás de la osteoartritis) (Clauw, 2014). Aunque las mujeres presentan una mayor ratio de afectación que los hom-bres (proporción aproximada de 9:1), el riesgo de desarrollar FM incrementa con la edad para ambos sexos, alcanzando su pico de incidencia en la franja de edad de los 45-55 años (Silverman, Sadosky, Evans, yeh, Alvir y Zlateva, 2010; Villanueva, Valía, Cerdá, Monsalve, Bayona y de Andrés, 2004).
La FM causa un profundo sufrimiento a las personas que la padecen, incluyen-do incluyen-dolor músculo-esquelético y rigidez, fatiga y sensación de agotamiento y can-sancio, altos niveles de ansiedad (Román, Aparecida, Mejía, Delgado y Heredia, 2012) así como problemas de concentración, memoria, hipersensibilidad visual y táctil, pobre nivel de condición física y una mayor disposición a sufrir episodios de depresión (Hoffman y Dukes, 2008). Además, estudios epidemiológicos informan de que las personas con FM suelen presentar una mayor prevalencia de obesidad (40%) y sobrepeso (30%) en comparación con la población sana (Ursini, Naty y Grembiale, 2011). Del mismo modo, entre el colectivo de personas con FM, el 20-50% de sus miembros trabaja menos días o no trabaja a pesar de estar en sus mejores años de ganancia económica (wolfe et al., 1997). Todos estos aspectos a menudo conllevan a que este colectivo manifieste una notable merma en su calidad de vida (Burckhardt y Bjelle, 1996; Ledingham, Doherty y Doherty, 1993; Rivera et al., 2006).
La terapia farmacológica parece presentar un efecto positivo y limitado sobre el dolor y la función física en personas con FM (Mist, Firestone y Jones, 2013). Sin embargo, su ingesta podría producir efectos secundarios como nauseas, edemas, ganancia de peso o taquicardia (Crofford et al., 2005; Häuser, Petzke y Sommer, 2010; Mease y Choy, 2009; Mease, Clauw, Gendreau, Rao, Kranzler, Chen y Pal-mer, 2009; Russell et al., 2008). Además, el coste de acceso a estos medicamentos es alto (Mist, Firestone y Jones, 2013). Toda esta coyuntura ha llevado a la bús-queda de terapias complementarias y no farmacológicas que permitan de forma eficaz y segura (sin efectos secundarios adversos) una mejora en los principales síntomas de esta enfermedad que permitan un incremento en la calidad de vida de las personas con FM.
La práctica regular de ejercicio físico ha demostrado ser una terapia complemen-taria eficaz y segura para el manejo de la FM (Brosseau et al., 2008; Busch, Scha-chter, Overend, Peloso y Barber, 2008; Busch et al., 2013; Jones y Liptan, 2009; Mist, Firestone y Jones, 2013; Sañudo, Galiano, Carrasco y de Hoyo, 2010; winkelmann et al., 2012). En particular, tanto los programas de ejercicio físico de carácter aeróbico o resistencia cardiovascular (Brosseau et al., 2008; Busch et al., 2008; Häuser et al., 2010, Horowitz 2015; Kayo et al., 2012) como los de fuerza muscular (Busch et al., 2013; Nelson, 2015) han conseguido mejoras clínicamente relevantes en la calidad
de vida de las personas con FM, asociadas estas, entre otros factores, al alivio o reducción de la sensación de dolor, descenso del número de episodios de depresión, mejora de la sensación de bienestar e incremento de la condición física relacionada con la salud cardiovascular y física. Aunque con menos soporte científico, la com-binación de ejercicios de resistencia cardiorrespiratoria y de fuerza muscular en un mismo programa (programas de ejercicio físico “concurrente”), también ha demos-trado efectos positivos sobre la calidad de vida en población con FM (Latorre et al., 2013; Sañudo, Galiano, Carrasco, Blagojevic, de Hoyo y Saxton, 2010; Valkeinen, Alén, Häkkinen, Hannonen, Kukkonen-Harjula, y Häkkinen, 2008).
Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis advierten de la existencia de ciertas limitaciones metodológicas en los estudios existentes que de-berían de ser sufragadas en futuros trabajos antes de poder establecer un posicio-namiento sólido en relación con el rol de la práctica regular de ejercicio físico en el manejo de esta enfermedad (Busch et al., 2013; Mist, Firestone y Jones, 2013; Sañudo et al., 2010a). Así, y por ejemplo, muchos de los estudios de intervención publicados no informan convenientemente: a) de los parámetros de la carga (inten-sidad, duración, tipo de ejercicios) de los programas de ejercicio físico administra-dos; y/o b) de las pruebas de evaluación llevadas a cabo (Busch et al., 2013; Sañudo et al., 2010a). Esta circunstancia impide la replicación de los mismos y por tanto, la consolidación del conocimiento relativo al “verdadero” efecto del ejercicio físico sobre esta enfermedad. Además, el efecto de programas de ejercicio físico sobre variables de corte psicológico (ansiedad, depresión, calidad del sueño…) en per-sonas con FM ha recibido escasa atención por la comunidad científica (Busch et al., 2008). Finalmente, aumentar la evidencia científica con respecto al efecto de los programas de ejercicio físico de carácter “concurrente” sobre los síntomas y comorbilidades asociadas a la FM podría ser de gran utilidad para mejorar el diseño de los programas de ejercicio físico hacia una mayor optimización del tiempo de entrenamiento, ya que se combina en una misma sesión ejercicios de fuerza mus-cular y resistencia cardiovasmus-cular con una carga de entrenamiento inferior a la que se requeriría para su ejecución por separado.
Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio fue analizar los efectos de un programa de ejercicio físico concurrente y supervisado de 4 semanas de duración sobre variables de capacidad funcional, dolor, calidad del sueño, calidad de vida y condición física relacionada con la salud cardiovascular y física en personas con FM.
MÉTODO
Diseño
Este estudio de casos presentó un diseño con estructura clásica de doble sesión pre-test (línea base), programa de intervención (programa de ejercicio físico de 4 semanas) y sesión única post-test (valoración final) (Figura 1).
Como variable independiente se estableció el programa de ejercicio físico con-currente y supervisado de 4 semanas de duración. Como variables dependientes se erigieron un total de 12 medidas de condición física para la salud cardiovascular y física agrupadas en 6 bloques (composición corporal, fuerza muscular máxima,
resistencia muscular, fl exibilidad muscular, agilidad y fi tness cardiorrespiratorio). Finalmente, y a través del uso de cuestionarios estandarizados se valoraron 5 medi-das relacionamedi-das con los principales síntomas de la enfermedad, calidad de vida y autoconcepto, las cuales fueron igualmente defi nidas como variables dependientes.
Así, y antes de la fase de intervención, el valor inicial (línea base) de cada par-ticipante para cada una de las variables dependientes fue determinado a través de 2 sesiones de evaluación idénticas, separadas entre sí por una semana. Este enfoque de doble sesión pre-test se llevó a cabo con el fi n de identifi car la existencia de cualquier fenómeno de aprendizaje y de expectación que pudiese sesgar los resul-tados obtenidos en el presente estudio. Cada sesión de evaluación a la que cada una de las participantes fue sometida tuvo una duración total de aproximadamente 60 min. La sesión de evaluación fue a su vez dividida en dos partes. La primera parte estuvo destinada a la obtención de información relativa a variables relaciona-das con los síntomas de la enfermedad, calidad de vida y autoconcepto mediante el empleo de cuestionarios previamente validados y ampliamente utilizados en el contexto del manejo de la FM (15 minutos). La segunda parte de la sesión estuvo orientada a la evaluación de las principales variables de la condición física relacio-nada con la salud cardiovascular y física (45 minutos).
Una semana después de la última sesión pre-test, se inició la fase de interven-ción, que tuvo una duración de 4 semanas y consistió en un programa de ejercicio físico concurrente supervisado con una frecuencia de 3 días a la semana (12 se-siones). La fase de intervención tuvo una duración de 4 semanas por haber sido sugerida por Häuser et al. (2010) tras la realización de un meta-análisis sobre la efi cacia de diferentes tipos de entrenamiento aeróbico como el mínimo necesario para conseguir adaptaciones clínicamente relevantes en las variables relacionadas con la calidad de vida de las personas con FM.
La evaluación fi nal de la efi cacia de la intervención sobre las diferentes va-riables objeto de estudio, cuyo contenido y procedimiento fue idéntico al de la evaluación inicial, tuvo lugar 2-3 días después de completar la última sesión de la fase de intervención.
Tanto las sesiones de evaluación como la fase de intervención fueron llevados a cabo por un estudiante de último curso del grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte (CAFD) bajo la tutela de un doctor en Ciencias del Deporte y un doctor en Medicina y Cirugía con especialidad en reumatología.
Participantes
Un total de 4 mujeres adultas diagnosticados de FM (de acuerdo con los crite-rios establecidos por el American College of Rheumatology [wolfe et al., 2010]) participaron en el presente estudio. La evolución de la enfermedad para cada una de las participantes fue de al menos 5 años. Asimismo, todas las participantes pre-sentaron un estatus de medicación estable durante al menos los últimos 6 meses previos al comienzo de este estudio, el cuál fue mantenido hasta el final del mismo. Las participantes fueron categorizadas como sedentarias de acuerdo con la puntua-ción obtenida (< 450 METs) en el “Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ)” en su formato reducido (Booth et al., 2003).
Como criterios de exclusión se establecieron: a) presentar algún signo y síntoma de enfermedad cardiovascular, metabólica y musculo-esquelética que pudiese verse agravado por la realización de las diferentes pruebas de evaluación propuestas y/o por la realización del programa de ejercicio físico que es objeto de estudio (determinado a través del cuestionario PAR-Q+ [Canadian Physical Activity Guidelines, 2012]); b) realizar otro tipo de actividad física complementaria que no sea la propuesta por el pre-sente estudio durante el periodo de intervención; c) no cumplir con la frecuencia de en-trenamiento de 3 días a la semana durante al menos 3 de las 4 semanas que dura la fase de la intervención; d) abandonar el programa de actividad física antes de su completa finalización (4 semanas); y e) no asistir a una o varias de las sesiones de evaluación.
Este estudio respetó en todo momento los principios de la Declaración de Hel-sinki. Así, antes de ser evaluados, tanto las participantes como el equipo médico fueron informados verbalmente y por escrito de los posibles riesgos y procedimien-tos del presente estudio, y finalmente todos firmaron un consentimiento informado aprobado por el comité de ética de una universidad.
Finalmente, 2 participantes mujeres adultas diagnosticadas de FM completaron satisfactoriamente el presente estudio, siendo 2 participantes excluidas del mismo por abandonar el programa de actividad física antes de las 4 semanas (criterio de exclusión d). En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de las 2 participantes que completaron el estudio.
Tabla 1: Características personales de las participantes.
Participante 1 Participante 2
Edad (años) 53 42
Años con FM 15 11
Altura (cm) 170 147
Peso (kg) 66,3 57
IMC (kg/m2) 22,9 33,9
Programa de ejercicio físico
Las recomendaciones sobre prescripción de ejercicio físico para personas con FM emitidas por Sañudo et al. (2010) y Kaleth, Saha, Jensen, Slaven y Ang (2013) fueron tenidas en consideración a la hora de diseñar el programa de ejercicio físico. En este sentido, el programa de ejercicio físico tuvo una duración de 4 semanas, con una frecuencia semanal de 3 días. Todas las sesiones de entrenamiento tuvieron un carácter multi-componente y concurrente, donde se trabajaron de forma conjun-ta la fuerza y resistencia muscular, la resistencia cardiorrespiratoria, la flexibilidad y la agilidad. La duración media de cada sesión de entrenamiento fue de aproxima-damente 50-60 minutos.
Así, cada sesión de entrenamiento estuvo dividida en tres fases o partes, empe-zando con un calentamiento (8-12 minutos); seguido de una parte principal (30-35 minutos) donde se abordaba en primer lugar el entrenamiento de la fuerza muscular y agilidad y a continuación el entrenamiento de la resistencia cardiorrespiratoria; para finalmente acabar la sesión con una fase de vuelta a la calma (8-12 minutos).
La fase de calentamiento consistió en la combinación de ejercicios de loco-moción, estiramientos dinámicos y juegos de activación con implementos (balón, cuerdas, pañuelos, etc.). La intensidad fue creciendo gradualmente a lo largo de esta fase de calentamiento hasta alcanzar un carácter del esfuerzo auto-percibido de “ligero - algo duro” (escala de Borg).
La parte principal de la sesión comenzaba con una sucesión de ejercicios de fuerza muscular organizados en forma de circuito. Así, un total de 3 series de 12-15 repeticiones de 6 ejercicios multi-articulares (con sobrecarga externa y autocargas) de fuerza muscular realizados a una intensidad subjetiva (escala de Borg) de “lige-ro - algo du“lige-ro” (estimación del 60-75% repetición máxima [RM)] fue“lige-ron realiza-dos por cada participante. Entre los ejercicios presentes en esta parte destacan la: flexo-extensión de rodilla en máquina, press banca, remo en polea baja, flexiones y extensiones de codo lastradas (bandas elásticas), fondos de brazos… Se respetó en todo momento la ratio 1:1 para ejercicio de fuerza de la extremidad inferior y superior, así como para ejercicios de empuje y tracción. Tras un periodo de descan-so de 3-5 minutos, las participantes llevaban a cabo una serie de ejercicios para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria durante 12-15 minutos a una intensidad subjetiva (escala de Borg) de “ligero - algo duro” (estimación del 64-76% frecuen-cia cardiaca máxima [FCmáx]). Así, un total de 2-3 ejercicios (bicicleta, caminar rápido) o circuitos multi-estación que movilizaban los grandes grupos musculares y con una duración de 6-8 minutos y separados por un periodo de descanso de 1 minuto aproximadamente fueron realizados por cada participante.
La última parte de la sesión de entrenamiento o vuelta a la calma estaba com-puesta por 2-3 series de 10-15 repeticiones de 2-3 ejercicios de fuerza-resistencia de la musculatura del tronco (5 minutos) para posteriormente finalizar con 2 se-ries de 30 segundos de 3-5 ejercicios de estiramientos estáticos de los principales grupos musculares (isquiosurales, cuádriceps, psoas, dorsal, pectoral, tríceps) (5 minutos).
Destacar que durante toda la intervención se tuvo en cuenta el estado físico, emocional, cansancio y signos de dolor con el que las participantes acudían a la sesión de ejercicio físico, ya que resultaba altamente variable dependiendo de
di-versas circunstancias (acontecimientos, clima, horas de sueño, estrés…) y condi-cionante del rendimiento de estas. Para ello, antes de cada sesión las participantes debían de informar de su grado de percepción del dolor a través de la escala visual analógica (VAS). Valores superiores a 8 puntos en escala de 0-10 (recta horizontal de 10 cm) suponían el aplazamiento o cancelación de la sesión de entrenamiento. Sin embargo, ninguna participante reportó valores mayores de 8 puntos en ninguna de las 12 sesiones de entrenamiento planificadas. Además, para mantener alta la motivación de las participantes y fomentar su adherencia, cada semana se incluían ejercicios nuevos, manteniendo siempre los parámetros de la carga dentro de las re-comendaciones establecidas para este colectivo. Igualmente, los principios básicos de la teoría de la autodeterminación se aplicaron como estrategia para mantener la adherencia de las participantes (Moreno y Martínez, 2006).
Todos los participantes realizaron cada sesión de entrenamiento de forma con-junta para incrementar la motivación y reducir la tasa potencial de abandono del programa. Todas las sesiones de entrenamiento se llevaron a cabo en las instalacio-nes de la Asociación Ilicitana de Fibromialgia (AIF) durante los meses de marzo y abril del año 2014.
Medidas relacionadas con los síntomas de la enfermedad, calidad de vida y autoconcepto
Se seleccionaron como medidas de cambio en los síntomas de la enferme-dad (dolor y función física principalmente) las obtenidas a través de los siguien-tes cuestionarios en sus versiones validadas al español: a) “Fibromialgy Impact Questionnaire” (FIQ) (Monterde, Salvat, Montulla y Fernández-Ballart, 2004); b) “Pittsburgh Sleep Quality Index” (PSQI) (Hita-Contreras, Martínez-López, Lato-rre-Román, Garrido, Santos, y Martínez-Amat, 2004); y c) “Pain Catastrophizing Scale” (PCS) (Campayo, Rodero, Alda, Sobradiel, Montero, y Moreno, 2008).
El cuestionario “Short-Form Health Survey 36” (SF-36) se utilizó para la eva-luación de la percepción subjetiva de la calidad de vida a través de sus ocho di-mensiones: 1) dificultades en las actividades físicas debido a problemas de salud; 2) inconvenientes en la realización de actividades de roles habituales a causa de problemas de salud física; 3) dificultades en las actividades sociales a causa de problemas físicos o emocionales; 4) vitalidad (fatiga y energía); 5) salud mental general; 6) dolor corporal; 7) percepción de salud general; y 8) dificultades en la realización de actividades de roles usuales a causa de problemas emocionales (Lugo, García y Gómez, 2006).
Finalmente, y para estimar el autoconcepto físico, se empleó el cuestionario denominado con el mismo nombre y que engloba 6 dimensiones (habilidad física, condición física, fuerza, atractivo físico, autoconcepto físico general y autoconcep-to general) (Goñi, Ruiz y Liberal, 2004).
Medidas de condición física relacionadas con la salud cardiovascular y física
Previo a la realización de las diferentes pruebas de evaluación de la condición física, cada participante completó un calentamiento dinámico general, el cual con-sistió en 6-8 minutos de ejercicios de locomoción a una intensidad auto-percibida
de “ligera” (60-65% FCmáx), seguido de estiramientos dinámicos de los principa-les grupos musculares (isquiosuraprincipa-les, cuádriceps, aductores y tríceps sural).
Posteriormente se evaluaron 12 medidas de condición física para la salud agru-padas en 6 bloques:
1) Composición corporal: masa corporal, porcentaje de masa grasa y masa muscular a través del empleo de una báscula (TANITA UM-081).
2) Fuerza muscular máxima: valor estimado (fórmula de Brzycky [1993]) de la repetición máxima de fuerza del tren superior (ejercicio de press ban-ca horizontal en máquina) siguiendo la metodología descrita por Naclerio, Jiménez, Alvar y Peterson (2009) (anexo 1); y fuerza de prensión manual (Carbonell-Baeza, Aparicio, Sjöström, Ruiz y Delgado-Fernández, 2011). 3) Resistencia muscular: resistencia de la musculatura flexora del codo (anexo
2) y extensora de cadera y rodillas (sentadillas) (anexo 3) siguiendo la meto-dología descrita por Munguía-Izquierdo y Legaz-Arrese (2008). Igualmen-te, la resistencia de la musculatura flexora del tronco fue estimada a través del curl-up test (anexo 4) (American College of Sports Medicine, 2013). 4) Flexibilidad: musculatura isquiosural (chair sit and reach test [Ayala, Sainz
de Baranda, De Ste Croix y Santonja, 2012]) (anexo 5) y rotadores internos y externos del hombro (back scratch test [Rikli y Jones, 2001]) (anexo 6). 5) Agilidad: Este componente de la condición física se determinó a través de la
prueba “8 Foot Up and Go Test” (Rikli y Jones, 2001) (anexo 7).
6) Resistencia cardiorrespiratoria: la capacidad aeróbica se determinó a través de la prueba “6 Minute walk Test” (Rikli y Jones, 2001).
Las pruebas anteriormente citadas y empleadas para la obtención de parámetros relacionados con la salud fueron seleccionadas entre una amplia batería de tests, re-curriendo a su bajo nivel de exigencia física y a su utilización en diversos estudios donde se evaluaba la condición física en pacientes con FM. Se estableció un orden predeterminado para su ejecución a fin de evitar o minimizar las posibles interac-ciones negativas que se pudiesen producir entre las diferentes pruebas de evalua-ción (Figura 1). Tres intentos fueron efectuados para cada prueba (con excepevalua-ción de las pruebas de fuerza muscular máxima, donde se efectuaron 2 intentos), selec-cionando la media de los tres intentos para el posterior análisis estadístico.
Para una mejor comprensión de las pruebas de evaluación de la condición física (ej.: instrumental, posicionamiento de los evaluadores, ejecución) una descripción visual de cada una de ellas se presenta en los anexos 1-7.
Análisis estadístico
Al ser un estudio de casos clínicos, los resultados obtenidos fueron analizados a nivel cualitativo y se utilizó el cambio, tanto en valores absolutos como porcentual, como parámetro para comparar los valores iniciales (línea base) contra los valores finales (post-test). En este sentido, se consideró un efecto de aprendizaje positivo o relevante en las medidas totales obtenidas en las diferentes pruebas de valoración y entre ambas sesiones de evaluación inicial cuando una variación inter-sesión ma-yor del 3% fue registrada. Un efecto del programa de ejercicio físico
clínicamen-te relevanclínicamen-te sobre las variables relacionadas con los síntomas de la enfermedad, calidad de vida y autoconcepto, se consideró cuando un cambio en la puntuación total de los mismas mayor del 15% fue obtenido. La justificación de la elección de este valor del 15% como criterio para considerar un cambio clínicamente relevante estuvo basado en el posicionamiento establecido por Bennett, Bushmakin, Cappe-lleri, Zlateva y Sadosky (2009) y que ha sido ampliamente aceptado en la literatura científica, siendo considerado el mínimo clínicamente relevante para la puntuación total obtenida en el FIQ. Sin embargo, y para las variables de condición física para la salud, se consideró un cambio clínicamente relevante tras la aplicación del pro-grama de ejercicio físico el superior al 10%, con la excepción de las medidas de flexibilidad (dada su métrica), donde una mejora de al menos 6 cm fue necesaria para calificar el cambio como relevante.
RESULTADOS
El análisis de las diferencias inter-sesión no informó de un efecto de aprendiza-je (valores de porcentaaprendiza-je de cambio < 3%) entre los resultados obtenidos en ambas sesiones de evaluación pre-test (línea base) para cada variable dependiente, de tal forma que el valor medio fue utilizado como criterio de referencia para el posterior análisis de la eficacia del programa de ejercicio físico.
En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos por ambas participantes en la evaluación pre-test (línea base) y post-test para las medidas de cambio en los sínto-mas de la enfermedad, auto-concepto y calidad de vida. Del mismo modo, la tabla 3 presenta los resultados obtenidos por ambas participantes en las evaluaciones pre-test y post-test para las medidas de condición física.
Tabla 2: Estadísticos descriptivos de los resultados obtenidos en la evaluación pre-test (línea base) y post-test para las medidas de cambio en los síntomas de la enfermedad, autoconcepto y calidad de vida separadas según participantes. Las diferencias en valores absolutos entre sesiones de evaluación
para cada uno de los constructos han sido igualmente expuestas.
Cuestionario Participante 1 Participante 2
Constructo Línea base Post-test Diferencia Línea base Post-test Diferencia Fibromialgy Impact
Ques-tionnaire 78,2 72,1 -6,1 70 60,5 -9,5
Pittsburgh Sleep Quality
Index 16 18 +2 8 10 +2
Pain Catastrophizing Scale 26 19 -7* 14 9 -5*
Autoconcepto 126 108 -18 152 155 3
Short-Form Health Survey 36 32,8 38,8 6* 40,5 57,7 17,2*
Tabla 3: Estadísticos descriptivos de los resultados obtenidos en la evaluación pre-test (línea base) y post-test para las medidas de condición física relacionada con la salud separadas según participantes. Las diferencias en valores absolutos entre sesiones de evaluación para cada uno de los constructos han
sido igualmente expuestas.
Prueba Participante 1 Participante 2
Variable Línea base Post-test Diferencia Línea base Post-test Diferencia
Composición corporal
• Masa corporal (kg) 66,3 66,2 -0,1 57 56,8 -0,2
•%Grasa 31,3 32,8 1,5 33,9 34,7 0,8
• Masa muscular (kg) 9,9 10,4 0,5 9,4 9,2 -0,2
Fuerza muscular máxi-ma (kg)
• Tren superior (press
banca) 20 24 4 17 22,5 5,5
• Prensión manual 32 24 - 8 18 18 0
Resistencia muscular (rep)
• Flexores del codo 24 25 1 20 22 2
• Sentadillas 17 13 -4 18 22 4
• Curl Up 20 24 4 20 25 5
Flexibilidad (cm)
Chair sit and reach 4,5 4,5 0 9 14 5
Back scratch 6 2,5 -3,5 -2 1 3
Agilidad (s)
• 8 Foot Up and Go Test 5,7 5,6 -0,1 4,6 4,8 0,2
Resistencia cardiorres-piratoria (m)
• 6 Minute walk Test 570 611,8 41,8 565 611,8 46,8
kg: kilogramos; rep: repeticiones; cm: centímetros; m: metros; s: segundos
El análisis de las diferencias porcentuales en las medidas obtenidas a través del empleo de cuestionarios mostró únicamente diferencias clínicamente relevantes (> 15%) para ambas participantes en las puntuaciones totales obtenida en la PCS (participante 1 = 26,9%; participante 2 = 35,7%) y SF-36 (participante 1 = 15%; participante 2 = 37,8%). Sin embargo, no se encontraron diferencias clínicamente relevantes (> 10%) en ninguna de las medidas de condición física relacionada con la salud.
DISCUSIÓN
Los principales resultados del presente estudio informan, por un lado, de que un programa de ejercicio físico concurrente, supervisado y de corta duración (4 semanas) realizado 3 veces a la semana (12 sesiones) podría ser un estímulo sufi-ciente para provocar efectos positivos y clínicamente relevantes sobre variables de
catastrofismo ante el dolor (entendido como percepción mental negativa y exage-rada respecto a la experiencia del dolor [Sullivan, Bishop y Pivik, 1995]) y cali-dad de vida auto-percibida (SF-36) en las dos personas con FM objeto de estudio. Además, los resultados muestran una tendencia clara de ambas participantes hacia la consecución de mejoras clínicamente relevantes en sus resultados obtenidos en el cuestionario FIQ (8% y 13% respectivamente) (principal medida que valora el impacto específico de la enfermedad sobre la calidad de vida de los pacientes) tras la aplicación de dicho programa de ejercicio físico.
Similares resultados han sido encontrados por estudios previos empleando programas de ejercicio físico concurrente (resistencia cardiorrespiratoria y fuerza muscular) (Latorre et al., 2013; Sañudo et al., 2010; Valkeinen et al., 2008), de resistencia cardiorrespiratoria (Brosseau et al., 2008; Busch et al., 2008; Häuser et al., 2010; Hooten, Rosenberg, Eldrige, y Qu, 2012; Horowitz 2015; Kayo et al., 2012) y de fuerza muscular (Busch et al., 2013; Nelson, 2014) con parámetros de la carga similares (intensidad [moderada a vigorosa], número de sesiones semana-les [≥2 días], volumen [≥ 40 min por sesión]) pero con una mayor duración (>10 semanas) al empleado en el presente estudio sobre la percepción del dolor y calidad de vida de personas con FM. Así, Sañudo et al. (2010), tras aplicar un programa de ejercicio físico concurrente dos días a la semana durante 24 semanas encontraron mejoras estadísticamente significativas y de similar magnitud a las encontradas en el presente estudio en el resultado final obtenido en los cuestionarios FIQ (14-15%) y SF-36 (20-22%). Del mismo modo, Latorre et al. (2008) informaron de mejoras tanto en la puntuación final del FIQ (18%) como en el SF-36 (15%) tras la implementación de un programa de ejercicio físico concurrente 3 días a la semana (1 sesión en piscina y 2 en “tierra”) durante 24 semanas. Aunque el mecanismo por el cual la práctica regular de ejercicio físico produce mejoras en el dolor asociado con la FM es aún desconocido, ciertas teorías postulan que el ejercicio físico podría reducir la hiperactividad simpática y anormalidades del balance vagal presentes en la población con FM (Figueroa, Kingsley, McMillan, y Panton, 2008; Gavi et al., 2014; Kingsley et al., 2010; Solano et al., 2009). Además, es también plausible que la mejora en la calidad de vida general manifestada por las personas con FM tras la aplicación de un programa de ejercicio físico conlleve asociada una reducción de su percepción del dolor (Bircan, Karasel, Akgün, El, y Alper, 2008).
Por otro lado, los resultados del presente estudio también informan de que el programa de ejercicio físico diseñado no produjo mejoras clínicamente relevantes en las medidas de condición física analizadas en ninguna de las dos participantes objeto de estudio. Estos resultados contradicen la actual evidencia científica que demuestra que la práctica regular de ejercicio físico, independientemente de su carácter (aeróbico [Brosseau et al., 2008; Busch et al., 2008; Häuser et al., 2010; Hooten, Rosenberg, Eldrige, y Qu, 2012; Horowitz 2015; Kayo et al., 2012], fuerza [Busch et al., 2013; Nelson, 2014] o concurrente [Latorre et al., 2013; Sañudo et al., 2010; Valkeinen et al., 2008]), produce un efecto positivo en la condición física de las personas con FM; principalmente en la fuerza muscular máxima y VO2máx, ambos considerados factores protectores primarios de enfermedad cardiovascular (Fogelholm, 2010). Muy probablemente, esta discrepancia entre los resultados ob-tenidos en este estudio y la actual evidencia científica pueda deberse a la diferente duración de la intervención aplicada. En este sentido, recientes revisiones
sistemá-ticas y meta-análisis (Busch et al., 2013; Nelson, 2014; winkelmann et al., 2012) muestran como la mayor parte de los estudios que consiguen un efecto positivo y relevante de la práctica regular ejercicio físico sobre medidas de condición física en personas con FM emplean duraciones superiores a las 8-12 semanas.
Considerando la anterior hipótesis como válida, entonces se podría sugerir la existencia de una relación dosis-respuesta del ejercicio físico sobre variables de condición física diferente a la apreciada para las variables asociadas con el impacto de la FM sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Así, se podría postular que en un primer lugar y a corto plazo, la práctica regular de ejercicio físi-co podría producir mejoras en la calidad de vida de las personas físi-con FM mediante la mejora en la percepción del dolor y la subsecuente mejora en la función física. Si se pretende conseguir cambios en el nivel de condición física para la salud car-diovascular y física (composición corporal, fitness carcar-diovascular, fuerza muscular, etc.) de las personas con FM, entonces serían necesarios programas de ejercicio físico más prolongados en el tiempo. Sin embargo, y dado el tamaño muestral em-pleado en este estudio, esta afirmación debe de ser considerada con cautela.
CONCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Los principales hallazgos del presente estudio informan de que un programa de ejercicio físico concurrente, supervisado y de corta duración (4 semanas) realizado 3 veces a la semana (12 sesiones) por dos personas diagnosticadas con FM fue un estímulo suficiente para provocar efectos positivos sobre medidas de catastrofismo ante el dolor y calidad de vida (estimada a través de los cuestionarios FIQ y SF-36). Sin embargo, el programa de ejercicio físico concurrente no produjo mejoras clínicamente relevantes en ninguna de las variables de condición física analizadas. Por lo tanto, los resultados del presente estudios en conjunción con los ya presentes en la literatura científica apoyan el rol del ejercicio físico como terapia comple-mentaria para el tratamiento de la FM, sobre todo por la mejora que produce en percepción del dolor y calidad de vida de las personas que la padecen.
Aunque el presente estudio es novedoso en ciertos aspectos (número de pruebas exploratorias, diseño, estructura del programa de intervención), ciertas limitaciones deben de ser resaltadas. La principal limitación estriba en el tamaño de la muestra, únicamente dos participantes, que impide hacer generalizaciones de los hallazgos obtenidos. Sin embargo, los estudios de casos, como el actual, son herramientas necesarias en la investigación como paso previo a abrir nuevas líneas de investi-gación y en ocasiones se acercan más a las condiciones clínicas habituales y por lo tanto priorizan la validez externa (Andreu-Pejó y García-Palacios, 2015). Otra limitación asociada a los estudios de casos es el efecto potencial de “expectante” generado por participar en una intervención experimental sobre los resultados. Sin embargo, para minimizar esta fuente de error, el presente estudio llevó a cabo una doble sesión pre-test (línea base), donde se observó que las medidas obtenidas en todas las pruebas de evaluación antes de la intervención se mantuvieron estables, reduciendo la probabilidad de que los resultados estuviesen influenciados por dicha fuente de error. Son necesarios más estudios que analicen el efecto de programas de ejercicio físico sobre variables de calidad de vida y condición física relacionada
con la salud cardiovascular y física a través de diseños longitudinales de medidas repetidas con grupo control (no intervención), grupo placebo y grupo experimental en amplias muestras para aclarar la magnitud de efecto y las diferentes dosis-res-puesta del ejercicio físico como terapia complementaria para el manejo de la FM.
REFERENCIAS
American College of Sports Medicine (2013). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.
Philadelphia, PA; Lippincott williams y wilkins.
Andreu-Pejó, L., & García-Palacios, A. (2015). Estudio de caso: aplicación de un tratamiento
cognitivo-comportamental para la fibromialgia en una unidad de salud mental. Àgora de Salut, 1, 173-186.
Ayala, F., Sainz de Baranda, P., de Ste Croix, M., & Santonja, F. (2012). Fiabilidad y validez de las
prue-bas sit-and-reach: revisión sistemática. Revista Andaluza de Medicina del Deporte, 5(2), 57-66.
Bennett, R.M., Bushmakin, A.G., Cappelleri, J.C., Zlateva, G., & Sadosky, A.B. (2009). Minimal
clinically important difference in the fibromyalgia impact questionnaire. Journal of
Rheumatolo-gy, 36(6), 1304-1311.
Bircan, Ç., Karasel, S. A., Akgün, B., El, Ö., & Alper, S. (2008). Effects of muscle strengthening versus
aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatology International, 28(6), 527-532.
Booth, M.L., Ainsworth, B.E., Pratt, M., Ekelund, U., yngve, A., Sallis, J.F., & Oja, P. (2003).
Interna-tional physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Medicine and Science in
Sports and Exercise, 195, 3508-1381.
Brosseau, L., wells, G.A., Tugwell, P., Egan, M., wilson, K.G., Dubouloz, C.J., ... & Poitras, S. (2008). Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for aerobic fitness exercises in the
man-agement of fibromyalgia: part 1. Physical Therapy, 88(7), 857-871.
Brzycki, M. (1993). Strength testing predicting a one-rep max from reps-to-fatigue. Journal of Physical
Education, Recreation and Dance, 64(1), 88-90.
Burckhardt, C.S., & Bjelle, A. (1996). Perceived control: A comparison of women with fibromyalgia, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus using a Swedish version of the
Rheumatol-ogy Attitudes Index. Scandinavian Journal of Rheumatology, 25(5), 300-306.
Busch, A.J., Schachter, C.L., Overend, T.J., Peloso, P.M., & Barber, K.A. (2008). Exercise for
fi-bromyalgia: a systematic review. Journal of Rheumatology, 35(6), 1130-1144.
Busch, A.J., webber, S.C., Richards, R.S., Bidonde, J., Schachter, C.L., Schafer, L.A., ... & Overend,
T.J. (2013). Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Library.
Campayo, J. G., Rodero, B., Alda, M., Sobradiel, N., Montero, J., & Moreno, S. (2008). Validación de la versión española de la escala de la catastrofización ante el dolor (Pain Catastrophizing Scale) en
la fibromialgia. Medicina Clínica, 131(13), 487-492.
Carbonell‐Baeza, A., Aparicio, V.A., Sjöström, M., Ruiz, J.R., & Delgado‐Fernández, M. (2011).
Pain and functional capacity in female fibromyalgia patients. Pain Medicine, 12(11), 1667-1675.
Clauw, D. J. (2014). Fibromyalgia: a clinical review. JAMA, 311(15), 1547-1555.
Crofford, L.J., Rowbotham, M.C., Mease, P.J., Russell, I.J., Dworkin, R.H., Corbin, A.E., ... & Sharma, U. (2005). Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: Results of a randomized,
dou-ble‐blind, placebo‐controlled trial. Arthritis y Rheumatism, 52(4), 1264-1273.
CSEP (2012). Canadian Physical Activity Guidelines. Ottawa Ont, Canada: Canadian Society for Exer-cise Physiology.
Figueroa, A., Kingsley, D., McMillan, V., & Panton, L.B. (2008). Resistance exercise training improves
heart rate variability in women with fibromyalgia. Clinical Physiology and Functional Imaging,
28, 49-54.
Fogelholm, M. (2010). Physical activity, fitness and fatness: relations to mortality, morbidity and
dis-ease risk factors. A systematic review. Obesity Reviews, 11(3), 202-221.
Gavi, M., Vassalo, D.V., Amaral, F.T., Macedo, D.C.F., Gava, P.L., Dantas, E.M., & Valim, V. (2014). Strengthening exercises improve symptoms and quality of life but do not change autonomic
modu-lation in fibromyalgia: a randomized clinical trial. PloS one, 9(3), e90767.
Goñi, A., Ruiz de Azúa, S., & Liberal, A. (2004). El autoconcepto físico y su media. Las propiedades
Häuser, W., Petzke, F., & Sommer, C. (2010). Comparative efficacy and harms of duloxetine,
milnacip-ran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. Journal of Pain, 11(6), 505-521.
Häuser, w., Klose, P., Langhorst, J., Moradi, B., Steinbach, M., Schiltenwolf, M., & Busch, A. (2010). Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Research and Therapy, 12(3), 1.
Hita-Contreras, F., López, E., Latorre-Román, P.A., Garrido, F., Santos, M.A., y Martínez-Amat, A. (2014). Reliability and validity of the Spanish version of the Pittsburgh Sleep Quality
Index (PSQI) in patients with fibromyalgia. Rheumatology International, 34(7), 929-936.
Hoffman, D.L., & Dukes, E.M. (2008). The health status burden of people with fibromyalgia: a review
of studies that assessed health status with the SF‐36 or the SF‐12. International Journal of
Cli-nical Practice, 62(1), 115-126.
Hooten, w.M., Rosenberg, C.J., Eldrige, J.S., & Qu, w. (2013). Knee extensor strength is associated
with pressure pain thresholds in adults with fibromyalgia. PloS one, 8(4), e59930.
Horowitz, S. (2015). Current understanding of fibromyalgia: diagnosis, treatment, and theories about
causes. Alternative and Complementary Therapies, 21(1), 25-31.
Jones, K.D., & Liptan, G.L. (2009). Exercise interventions in fibromyalgia: clinical applications from
the evidence. Rheumatic Disease Clinics of North America, 35(2), 373-391.
Kaleth, A.S., Saha, C.K., Jensen, M.P., Slaven, J.E., & Ang, D.C. (2013). Effect of moderate to vigorous
physical activity on long‐term clinical outcomes and pain severity in fibromyalgia. Arthritis Care
and Research, 65(8), 1211-1218.
Kayo, A.H., Peccin, M.S., Sanches, C M., and Trevisani, V.F.M. (2012). Effectiveness of physical
activ-ity in reducing pain in patients with fibromyalgia: a blinded randomized clinical trial.
Rheumatolo-gy International, 32(8), 2285-2292.
Kingsley, J.D., McMillan, V., & Figueroa, A. (2010). The effects of 12 weeks of resistance exercise train-ing on disease severity and autonomic modulation at rest and after acute leg resistance exercise in
women with fibromyalgia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(10), 1551-1557.
Latorre, P.A., Santos, M.A., Heredia-Jiménez, J.M., Delgado-Fernández, M., Soto, V.M., Mañas, A., & Carbonell-Baeza, A. (2013). Effect of a 24-week physical training programme (in water and on land) on pain, functional capacity, body composition and quality of life in women with
fibromyal-gia. Clinical Experimental Rheumatology, 31(6 Suppl 79), S72-80.
Ledingham, J., Doherty, S., & Doherty, M. (1993). Primary fibromyalgia syndrome-an outcome
study. Rheumatology, 32(2), 139-142.
Lugo, L.H., García, H.I., & Gómez, C. (2006). Reliability of sf-36 quality of life in health questionnaire
in Medellín, Colombia. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 24(2), 37-50.
Mease, P.J., & Choy, E.H. (2009). Pharmacotherapy of fibromyalgia. Rheumatic Disease Clinics of
North America, 35(2), 359-372.
Mease, P.J., Clauw, D.J., Gendreau, R.M., Rao, S. G., Kranzler, J., Chen, w., & Palmer, R.H. (2009). The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Journal of Rheumatology, 36(2), 398-409.
Mist, S.D., Firestone, K.A., & Jones, K.D. (2013). Complementary and alternative exercise for
fibromy-algia: a meta-analysis. Journal of Pain Research, 6, 247-260.
Monterde, S., Salvat, I., Montull, S., & Fernández-Ballart, J. (2004). Validación de la versión española
del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Revevista Española de Reumatologia, 31(9), 507-513.
Moreno, J.A., & Martínez, A. (2006). Importancia de la Teoría de la Autodeterminación en la práctica
físico-deportiva: Fundamentos e implicaciones prácticas. Cuadernos de Psicología del Deporte,
6(2), 39-54.
Munguía-Izquierdo, D., & Legaz-Arrese, A. (2008). Assessment of the effects of aquatic therapy on
global symptomatology in patients with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial.
Ar-chives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(12), 2250-2257.
Naclerio, F.J., Jiménez, A., Alvar, B.A., & Peterson, M.D. (2009). Assessing strength and power in
resistance training. Journal of Human Sport and Exercise, 4(2), 110-113.
Nelson, N. L. (2015). Muscle strengthening activities and fibromyalgia: a review of pain and strength
outcomes. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 19(2), 370-376.
Rikli, R.E., & Jones, J. (2001) Senior Fitness Test Manual. Champaign, IL: Human Kinetics.
Rivera, J., Alegre, C., Ballina, F.J., Carbonell, J., Carmona, L., Castel, B., ... & Vallejo, M.A. (2006).
Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia.
Roman, P.A., Santos, M.A., Mejía, J.A., Delgado, M., & Heredia, J.M. (2012). Analysis of the physical
capacity of women with fibromyalgia according to the severity level of the disease. Revista
Brasile-ira de Medicina do Esporte, 18(5), 308-312.
Russell, I.J., Mease, P.J., Smith, T.R., Kajdasz, D.K., wohlreich, M.M., Detke, M.J., ... & Arnold, L.M. (2008). Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled,
fixed-dose trial. Pain, 136(3), 432-444.
Sañudo, B., Galiano, D., Carrasco, L., & de Hoyo, M. (2010a). Evidence-based recommendations for
physical activity in women with fibromyalgia. Revista Andaluza De Medicina Del Deporte, 3(4),
159-16.
Sañudo, B., Galiano, D., Carrasco, L., Blagojevic, M., de Hoyo, M., & Saxton, J. (2010b). Aerobic exercise versus combined exercise therapy in women with fibromyalgia syndrome: a randomized
controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(12), 1838-1843.
Silverman, S., Sadosky, A., Evans, C., yeh, y., Alvir, J. M.J., & Zlateva, G. (2010). Toward
characteri-zation and definition of fibromyalgia severity. BMC Musculoskeletal Disorders, 11(1), 1.
Solano, C., Martinez, A., Becerril, L., Vargas, A., Figueroa, J., Navarro, C., ... & Martinez-Lavin, M. (2009). Autonomic dysfunction in fibromyalgia assessed by the Composite Autonomic Symptoms
Scale (COMPASS). Journal of Clinical Rheumatology, 15(4), 172-176.
Sullivan, M.J., Bishop, S.R., & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale: development and
vali-dation. Psychological Assessment, 7(4), 524.
Ursini, F., Naty, S., & Grembiale, R.D. (2011). Fibromyalgia and obesity: the hidden link.
Rheumatolo-gy International, 31(11), 1403-1408.
Valkeinen, H., Alén, M., Häkkinen, A., Hannonen, P., Kukkonen-Harjula, K., & Häkkinen, K. (2008). Effects of concurrent strength and endurance training on physical fitness and symptoms in
post-menopausal women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Archives of Physical
Medi-cine and Rehabilitation, 89(9), 1660-1666.
Villanueva, V.L., Valía, J.C., Cerdá, G., Monsalve, V., Bayona, M.J., & de Andrés, J. (2004).
Fibro-mialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Revista de la Sociedad Española del
Dolor, 11(7), 50-63.
winkelmann, A., Häuser, w., Friedel, E., Moog-Egan, M., Seeger, D., Settan, M., ... &
Schilten-wolf, M. (2012). Physiotherapie und physikalische Verfahren beim Fibromyalgiesyndrom. Der
Schmerz, 26(3), 276-286.
wolfe, F., Anderson, J., Harkness, D., Bennett, R.M., Caro, X. J., Goldenberg, D.L., ... & yunus, M. B.
(1997). Work and disability status of persons with fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 24(6),
1171-1178.
wolfe, F., Anderson, J., Harkness, D., Bennett, R.M., Caro, X. J., Goldenberg, D.L., ... & yunus, M.B.
(1997). Health status and disease severity in fibromyalgia. Results of a six‐center longitudinal
study. Arthritis and Rheumatism, 40(9), 1571-1579.
wolfe, F., Clauw, D.J., Fitzcharles, M.A., Goldenberg, D.L., Katz, R.S., Mease, P., ... & yunus, M.B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia
ANEXOS
Anexo 1: Evaluación de la fuerza máxima del tren superior (ejercicio de press banca horizontal en máquina).
Anexo 2: Evaluación de la resistencia de la musculatura flexora del codo.
Anexo 4: Evaluación de la resistencia de la musculatura flexora del tronco (curl-up test).
Anexo 5: Evaluación de la flexibilidad de la musculatura isquiosural (chair sit and reach test).
Anexo 6: Evaluación de la flexibilidad de la musculatura rotadora interna y externa del hombro (back scratch test).
