Los consejos de salud como instrumento de participación comunitaria en La Rioja

(1)

Original

Los

consejos

de

salud

como

instrumento

de

participación

comunitaria

en

La

Rioja

Pablo

Alberto

Sáinz-Ruiz

a,∗

,

Jorge

Mínguez-Arias

b

y

José

Ramón

Martínez-Riera

a a_Departamento_de_Enfermería_Comunitaria,_Medicina_Preventiva_y_Salud_Pública_e_Historia_de_la_Ciencia,_Universidad_de_Alicante,_Alicante,_Espa˜_na b_Escuela_{Universitaria}_de_La_Rioja,_La_Rioja,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel28defebrerode2017 Aceptadoel10deseptiembrede2017

On-lineel3defebrerode2018

Palabrasclave:

Consejosdesalud Participacióncomunitaria Promocióndelasalud Políticasdesalud

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:DescribirelfuncionamientoylanormativadelosconsejosdesaluddeLaRiojacomoórganos

departicipaciónciudadanaenlagestióndelasalud.

Método: Seharealizadounestudiocualitativoqueempleaunatriangulacióndelexamendelmarco

institucionalnacionalyregionaldelosconsejosdesalud,conlarevisiónde58actasoficialesdelas

sesionesylarealizaciónde11entrevistassemiestructuradasapersonasvinculadas.

Resultados:Enelestudioseobservalapresenciadominantedeunavisiónbiomédica-tecnológica,una

bajaformaciónendinámicasdeparticipacióncomunitariayunfuncionamientodesestructuradodelos

consejos,dominadosporlaAdministraciónpúblicasanitariaycentradosenunafuncióndetransmisión

deinformaciónquegeneralapérdidadeimplicaciónproactivadelaciudadanía.

Conclusiones:Apesardeestasdeficiencias,losconsejospuedenconstituiruninstrumentoeficazparala

gestiónsanitariasiexistevoluntadpolíticayunaadecuadaconcienciaciudadana.

CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Health

councils

as

an

instrument

of

community

participation:

a

qualitative

research

in

La

Rioja

(Spain)

Keywords:

Healthcouncils Communityparticipation Healthpromotion Healthpolicy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:TodescribethefunctioningandregulationsofhealthcouncilsinLaRioja(Spain)asvehicles

forcitizenparticipationinhealthmanagement.

Method:Aqualitativeanalysiswasconductedtriangulatingthenationalandregionalinstitutional

frame-workreviewsofhealthcouncils,theofficialminutesof58meetings,and11semi-structuredinterviews

withrelatedpersons.

Results:Theanalysisrevealedapredominantlybiomedical-technologicalstandpoint,alackoftraining

incommunityparticipationdynamics,andanabsenceofstructureincounciloperations.Thecouncils

werealsofoundtobeover-poweredbypublichealthcareadministrationandrestrictedtoaroleofsimply

transmittinginformation,therebyneglectinganopportunityforproactivecommunityinvolvement.

Conclusions: Inspiteoftheseshortcomings,communityhealthcouncilscanoperateasefficient

ins-trumentsinhealthmanagementaslongasthenecessarypoliticalwillandappropriatecommunity

awarenessbothexist.

BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Latoma dedecisiones compartidas o negociadas se plantea comounmodelodegestióneficienteenelámbitoasistencialpara larespuestaalasdemandasciudadanasencasodeconflictode preferenciasyatención proactivade enfermedadescrónicas, en sucondicióndinámicaymultifactorial,eigualmenteadecuadaen elcontextodeunEstadosocial ydemocráticodederecho1–5_._La participacióncomunitariaensalud(PCS)aparececomoun prin-cipiofundamentalencualquierpropuestainternacional,estatalo

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](P.A.Sáinz-Ruiz).

autonómica,sibienenEspa˜nasehadesarrolladodeformadesigual segúnterritoriosybajomedidaspococoncretaseincipientes6–8_.

Enlosa˜nos1970,conunasociedadfragmentadaporlas desi-gualdades sociales y un distanciamiento entre la ciudadanía y lasinstituciones,seabrieronespaciosdeparticipacióndesdeuna jovenposiciónconceptualdelasaludconunaperspectivasocial que fue asumidapor organizaciones, diversosinformes (Alma-Ata,Ottawa,Yakarta)ytextoslegislativos6,9,10_._La_promoción_de lasalud,cuestiónclaveenlaatenciónprimaria,serelaciona habi-tualmente conla PCS11_, _entendida_como

«el procesoen virtud delcuallos individuos ylasfamilias asumenresponsabilidades encuantoa susaludybienestar propiosydelacolectividad,y mejoranlacapacidaddecontribuirasupropiodesarrollo econó-micoycomunitario»9.LaPCSrequiereunsistemaenelquelos/las

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.09.012

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ciudadanos/as,los/lasprofesionalesylaAdministración manten-ganunentramadoderelacionescomplejo,maleabley multidirec-cional,desdeunenfoquetantoasistencialcomogubernamental6_. Enambosenfoques,laPCSnodebeserentendidacomola infor-maciónolameraconsultadetécnicos-políticosalacomunidad,lo queArnstein12_denomina

«participacióndefachada»,sinoquedebe apuntaraloqueestaautoradefinecomo«verdaderaparticipación» y otros entienden por«empoderamiento» en salud:la implica-ción/cooperación de laciudadanía enla tomade decisionesde forma activa, consciente, responsable,deliberada, organizada y mantenidaeneltiempo7,13–15_.

Enelcontextosanitario,losórganos formalesdePCSsonlos consejos de salud(CS), creados porla Ley General de Sanidad (1978)yposteriormentedesarrolladospordiversasregulaciones. Sinembargo,comodiceAnto˜nanzas16_,_la_existencia_de_CS_no garan-tizaperseunaverdaderaPCS,ysuadecuadofuncionamientoesun desafíopendienteparalasinstitucionespúblicas.

Laliteraturasobreparticipacióncomunitariahaadoptado pre-ferentementeunaperspectivateórico-conceptual,yenlasnaciones democráticasconsistemassanitariosdesarrollados,comoEspa˜na, laPCSesdeficitariayapenashayinvestigacionessobre la reali-dadempíricadelosCS17_._Una_excepción_es_el_estudio_documental sobreCSenCastilla-LaManchade1992-1994,cuyaautoradestaca elescasocumplimientodelasfuncionesencomendadas, particu-larmenteporfaltadevoluntadpolítica18,19_._En_esta_línea,_nuestro trabajotienecomoobjetivodescribirelfuncionamientoyla norma-tivadelosCSdeLaRiojacomoórganosdeparticipaciónciudadana enlagestióndelasalud.

Método

Serealizóunainvestigacióncualitativaentrelosmesesdeenero yjuniode2016.ElámbitodelainvestigaciónconciernealosCSdela ComunidaddeLaRioja(Espa˜na),quedesdelaúltimarezonificación (Orden06/2013)cuentaconunáreadesaludcompuestapor20 zonasbásicasdesalud,12ruralesy8urbanas.NoexisteConsejo deSaluddeÁrea,yelfuncionamientodelosCSesirregular,loque dificultasuseguimiento.

Paraalcanzarelisomorfismoentrelainformaciónobtenidayla realidadsehatrianguladometodológicamentelarecogidadedatos apartirdetresfuenteselegidasporlaconsistenciadelainformación queaportansobreestetema:

•Unanálisisdelmarcoinstitucionalnacionalyregionalsobrelos distintosórganosdePCSapartirdeveintetextoslegales. •CincuentayochoactasdereunionesdelConsejoRiojanodeSalud

(CRS)yde12ConsejosdeSaluddeZona(CSZ),siete deellos rurales,facilitadasporlaConsejeríadeSaludylaspersonasque fueronentrevistadas.Seanalizaronlaasistencia,laperiodicidad yeldesarrollodelassesiones,ysellevóacabolaagrupaciónde lasactividadesregistradasdeacuerdoconlacodificación reali-zadaapartirdeunasíntesisdelasfuncionesestablecidasenel marconormativo:cincofuncionesdelCRSyseisdelosCSZ,que sedetallanenlatabla1.

•Once entrevistas semiestructuradas a informantes clave para entender,desde una perspectivafenomenológica, la interpre-taciónquecadaunohacedelbinomiosalud-enfermedadydel conceptodePCS,que deacuerdoconlateoría del interaccio-nismosimbólico20_va_a_condicionar_su_{participación}_en_los_CS. Dichasentrevistasserealizaronconnotasdecampo,grabadasen audiobajoconsentimientoinformado,conunaduraciónmedia de50minutos,yrealizadasaonceparticipantes(tabla2) selec-cionadosatravésde«muestreointencional»y«muestreodebola denieve»entrepersonasquetienenohantenidovinculacióncon losCS,hastallegaralasaturacióndedatosdiscutidaentrelos

Tabla1

Agrupacióndelasactividadesregistradasenactassegúnlasíntesisdelasfunciones delConsejoRiojanodeSaludylosConsejosdeSaluddeZona

CS Función Descripción Actividades registradas(%)a

CRS 1 Informar,conocer(aprobar) plandesalud,anteproyectos, presupuestos...

75

2 Elaborar,impulsarodirigir propuestasdepolíticasde salud,estudiosde evaluación...

0

3 Controlycoordinacióndelos CSAoCSZ

16,7

4 Elaborarinformeanualdesus actividades

0

5 Otrasfunciones(ruegosy

preguntas) 8,3 Totalde

registrosen actasdelCRS

100

CSZ 1 Informar,conocerprogramas desalud,funcionamientodel centroyservicios,adecuación deestructurasfísicas, dotacionesmaterialeso personal

45,4

2 Proponer,promoverrecursos materialesyhumanos, programasdesalud

10,5

3 Estudiar,analizaroevaluar problemassanitariosdela zona,satisfaccióndepersonas usuarias

19,1

4 Comunicaciónconotras entidades,velarporquelas actuacionesseanadecuadas

8,6

5 Aprobaciónanualdesu

programadeacción 0 6 Otrasfunciones(ruegosy

preguntas)

16,4

Totalde registrosen actasdeCSZ

100

CRS:ConsejosRiojanodeSalud;CS:ConsejosdeSalud;CSA:ConsejosdeSaludde Área;CSZ:ConsejosdeSaluddeZona.

a_Número_de_registros_de_actividades,_agrupadas_según_el_tipo_de_función,_entre

eltotaldeactividadesregistradasenlasactasdelCRSydelosCSZ,respectivamente.

autores.Delguiondise˜nadoparalarealizacióndelasentrevistas semiestructuradassededujerontrescategorías,yapartirdeellas seorganizaronloscódigosqueemergieronenelanálisisinductivo delastranscripcionesdelasgrabaciones.Lasentrevistasfueron realizadasporelprimerautor,sinvinculaciónconlosCSysin ningúnconflictodeintereses.

Resultados

Elprocesodecategorizacióndeentrevistassesintetizaenlas trescategoríasenquesehanorganizadolosresultadosdela trian-gulacióndelasfuentesdeinformaciónutilizadas(tabla3).

Participacióncomunitaria

Hace referencia al procesopor el cualla comunidad asume responsabilidades sobre su saludy bienestar, contribuyendo al desarrollodepolíticassaludablesacordesconsusnecesidades.

EncuantoalsignificadoatribuidoalasaludyalaPCS,las perso-nasentrevistadasreconocenlaambigüedaddelossignificadosde saludyPCScomoposiblecausadeldifícilprocederenlosCS,que muestranunaorientaciónmuybiomédicaytecnológica:«Lasalud ylaparticipacióncomunitariasonconceptosescurridizosalahora

(3)

Tabla2

Datospersonalesdelossujetosentrevistados

Código Edad Sexo Formaciónacadémica VinculaciónconCS PertenenciaaCS

Entrevista1 35 Hombre Licenciado CS No

Entrevista2 54 Mujer Diplomada CS No

Entrevista3 52 Hombre Licenciado EsporádicaenCSZ No

Entrevista4 61 Mujer Diplomada CSZ Sí

Entrevista5 58 Hombre Diplomado CSZ Sí

Entrevista6 60 Hombre Licenciado CRS Sí

Entrevista7 64 Hombre Diplomado CRS Sí

Entrevista8 38 Mujer Licenciada CRS Sí

Entrevista9 43 Mujer Doctora CRSyCSZ Sí

Entrevista10 49 Mujer BUP CRSyCSZ Sí

Entrevista11 58 Hombre Doctor CRS Sí

CRS:ConsejosRiojanodeSalud;CS:ConsejosdeSalud;CSZ:ConsejosdeSaluddeZona.

Tabla3

Triangulacióndelarevisiónnormativa,entrevistasyanálisisdeactas

Normativa Entrevistas Actas

ConelúltimoDecreto29/2006 queregulalosCSZdeLaRioja sereducelarepresentaciónde 20a15miembros

«[...]LosCSestánabsolutamentepolitizados...laAdministraciónylos municipiossonmayoríaenlasreuniones,aunquenodescarado.»(Entrevista7) «[...]Esnecesarioincluiramáscolectivos;cuantomásestérepresentadala ciudadanía,muchísimomejor.»(Entrevista5)

«[...]Avecessehanutilizado(losCS)comomegáfonosdeotrotipode intereses.»(Entrevista2)

«[...]Loquepideunalcaldeesmejorasymásmejorasdesanidady tecnología.»(Entrevista1)

Lafunciónmayormente desarrolladaenlosCSZesla transmisióndeinformación (45,4%),yensegundolugarla gestiónderecursoshumanoso materiales(19%).Lafunciónde transmisióndeinformación alcanzael75%enelCRS ElDecreto29/2006reducela

frecuenciadereunionesde trimestralacuatrimestral,yel roldesecretariolodesempe˜na elDirectordeZona

«[...]Laperiodicidaddelasreunionesquediceelreglamentonoseacata,nien losCSZnienelCRS.ComonocreenenlaPCS...puesnoconvocan.Vamosque, indiferenciatotal.»(Entrevista10)

«[...]Hahabidopocasreuniones...peroeraalgoqueapenasseleprestaba atención,porpartedelaAdministraciónyporlapoblación.»(Entrevista9) «[...]Tambiénafectaqueahoraseaeldirectorquientengalafigurade secretario.»(Entrevista5)

Menosreunionesapartirdel Decreto29/2006.

CSZUrb2:12reunionesen 1995-2006ydosen2006-2017 CSZRur2:ochoreunionesen 1995-2006ycuatroen 2006-2017

ElDecreto29/2006recogelas mismasfuncionesparalosCSA ylosCSZ

«[...]LasdecisionesquesetomanenelCSsuelenserporconsensoynoson vinculantes,porloqueessoloamododeinformación.»(Entrevista2) «[...]Tienenfuncionesmuylimitadas,aunquelasdesconozcoendetalle.» (Entrevista8)

Muchasdelasreuniones convocadastienenelpropósito deaclararlasfuncionesdelos CS

SereconocelaPCScomo derechociudadanoyrecurso delEAPparalapromocióndela salud

«[...]LashorasquededicabaalCSerandemividapersonal...Creoque reconocerlaPCSenlacarteradeserviciosincentivaríasupráctica.»(Entrevista

4)

«[...]Sueleserlatrabajadorasociallaquetienemuchointerésenqueestose desarrolle.»(Entrevista8)

Al83%delasreunionesnoha acudidoalgúnrepresentante delEAPyal61%nohaasistido ninguno.Latrabajadorasocial asisteal100%delasreuniones NohayorganigramadelosCS

nidiagramadecomunicación entreCSnientrevocales;con elúltimodecretonohayvocal delaconsejeríaenlosCSZ

«[...]Comonoaparecepordecretoelquetengaquehaberunrepresentante delaconsejería,ahoranohayconexión...oladesconozco.»(Entrevista2)

«[...]EnlosCSZsetratanmuchascosas,peroahísequedatodo.Nollegaal CRSnialaciudadanía.»(Entrevista10)

«[...]Tienequehaberunabuenamoderación,paraquelasreunionesfueran efectivas,esquesinosehacíanmuylargasyenocasionessequedabanen nada.»(Entrevista9)

Variasactasmuestranel desconocimientodeaquiény cómoenviarlaspropuestas Nohayningunareunión convocadaporpeticiónexpresa delasvocalías(senecesita acuerdodeunaterceraparte delos/lasrepresentantes) CRS:ConsejosRiojanodeSalud;CS:ConsejossdeSalud;CSA:ConsejosdeSaluddeÁrea;CSZ:ConsejosdeSaluddeZona;EAP:EquipodeAtenciónPrimaria;PCS:participación comunitariaensalud.

dedetectarlasgananciasopérdidasquegeneran»(entrevista11). Estaorientaciónesobservablecuandolaspersonasentrevistadas refierenquelaexperienciayelconocimientosistemáticodel per-sonalsanitarioleconcedeunpapelmássignificativoenladirección ytomadedecisiones,yello,a˜nadidoalapresenciamayoritariade laAdministraciónenlosCS,condicionalaadecuadaPCS.Las perso-nasentrevistadasindicanqueestosórganossirvende«megáfonos paraotrosintereses»yseolvidandelasiniciativasdepromoción delasalud,quesuperanescasamenteel10%enlosCSZyqueson inexistentesenelCRS(tabla1).

LasdiferenciasenlainterpretacióndelaPCSsonvisibles den-trodeunmismoCSyentreellos,ymásaúnentrezonasruralesy urbanas,dondeelsentimientodepertenenciaolahistoriacolectiva condicionanladinámicagrupal.

Las personas entrevistadas destacan distintas propuestas de mejora para un correcto desempe˜no de la PCS: necesidad de potenciar la representación ciudadana, clarificar competencias, incluirfuncionesdecisorias,retroalimentarlasiniciativas,mayor

frecuenciadelasreuniones,calidaddeestas,yreconocimientoe incentivacióndelaPCSenlacarteradeserviciosdelpersonal sani-tario.

Contexto

Conjuntodecircunstancias, factores socioculturalesy condi-cionespolíticasonormativasquecircunscribeneinfluyenenla interpretaciónyeldesarrollodelaPCS.

Respecto a lainfluencia delmarcolegislativoen el ejercicio delaPCS,desdelaConstituciónde1978,enlaquela participa-ciónciudadanaaparececomoderechofundamental(artículo23-1), ysu concreción en el contexto sanitario porla LeyGeneralde Sanidad mediantela creaciónde losCS,este derechose haido perfilandosegúnlasdiferentesnormasqueconfiguranelSistema Nacional deSaludy su organizaciónenlos ámbitos nacional y regionaldeacuerdo conelprocesode transferenciade compe-tenciasa lascomunidadesautónomas,queculmina en2001en

(4)

Tabla4

ReferenciasnormativassobrelaorganizacióndelaparticipacióncomunitariaenlagestióndelSistemaNacionaldeSaludydelsistemapúblicodesaluddeLaRioja

Disposicióna _Contenidob,c

N-ConstituciónEspa˜nola(1978) Participaciónciudadanacomoderechofundamental(art.23-1) N-R.D.137/1984,sobreestructuras

básicasdesalud(BOEn◦27)

Iniciodelprocesodetransferenciadecompetenciasenmateriadesaludaalgunascomunidadesautónomas, delimitacióndezonadesalud,centrodesalud,equipodeatenciónprimaria

R-Orden,del21demayo(BORn◦62) SedeterminanlaszonasdesaluddelaciudaddeLogro˜no:estructurabásicadedesarrollodelaatención

primariayreconocimientodelaPCS N-Ley26/1984,GeneraldeDefensade

ConsumidoresyUsuarios (BOEn◦₁₇₆₎

Principiosderepresentación,consultayparticipacióndelasasociacionesdeconsumidoresyusuariosenla resolucióndedisposicionessobremateriasquelesafecten(art.22)

R-Decreto38/1985(BORn◦119) Secrean17zonasbásicasdesaludenlaCARyseestablecesudelimitaciónterritorial

N-Ley14/1986,GeneraldeSanidad (BOEn◦102)

Derechoaparticiparenpolíticassanitarias(art.10)ycreacióndelCRS(art.53),ydelosCSAconsusfunciones yconstituciónbásica(art.57-58)

R-Decreto32/1986(BORn◦84) SecreaunaúnicaÁreadeSaludenlaCAR.NoexistenlosCSAnielCRS

R-Decreto83/1990(BORn◦114) SeconstituyenyseestablecelaprimeracomposiciónyfuncionesdelosCSdecadazonadesaluddelaCAR

R-Ley4/1991decreacióndelServicio RiojanodeSalud(BORn◦49)

Dise˜nodelaestructuraorganizativaydegestión.Seestablece(peronoseconstituye)elCRS,sucomposicióny funciones(arts.19y26),ylacomposiciónyfuncionesdelosCSA(arts.30y34)

R-Decreto23/1992(BORn◦70) SeconstituyeelCRScomomáximoórganodeparticipacióndelaAdministraciónsanitariadelaCAR(art.1)

R-Decreto20/1995(BORn◦₆₅₎ _{Modificación}_de_la_composición_de_los_CSZ_(art._2),_se_revisan_sus_funciones_con_escasas_{modificaciones}_(art._5,7)

N/R-R.D.1473/2001(BOEn◦311y

BORn◦156)

Seestablecenlascompetencias,serviciosyfuncionesquesetraspasanalaCAR,lasreservadasala AdministracióndelEstadoyaquellasenlasquedebenconcurrirambasAdministraciones

R-Ley2/2002,deSalud(BORn◦106) AsumeregulacionespreviasdelosórganosdePCSya˜nadelaposibilidaddecrearconsejosencentros

asistenciales(títuloIV) N-Ley16/2003,decohesiónycalidad

delSistemaNacionaldeSalud (BOEn◦₁₂₈₎

EstableceelConsejodeParticipaciónSocialenelSistemaNacionaldeSalud:ComitéConsultivo,ForoAbierto deSaludyForoVirtual(cap.IX)

R-Decreto29/2005y30/2005 (BORn◦56)

SeconstituyentresáreasdesaludenlaCARhasta2007.Nohayconstanciadelaconstitucióndelos respectivosCSA

R-Orden2/2005(BORn◦56) NuevareorganizacióndelaszonasbásicasdesaludenlaCAR,creándoseunanueva,hastauntotalde19

R-Decreto29/2006(BORn◦62) Regulaciónvigente.Seestablecenlacomposición,lasfuncionesyelfuncionamientodelCRS(cap.II),delos

CSA(cap.III)ydelosCSZ(cap.IV)

R-Decreto121/2007(BORn◦₁₃₆₎ _Se_vuelve_a_constituir_una_única_área_de_salud_para_la_CAR._El_CRS_tiene_{comunicación}_directa_con_los_CSZ

N-Ley33/2011GeneraldeSalud Pública(BOEn◦240)

Derechodeparticipación(art.5)ysecreaelConsejoAsesordeSaludPública,órganocolegiadodeconsultay participación(art.45)

R-Orden6/2013(BORn◦136) NuevareorganizacióndezonasbásicasdesaludenlaCAR,creándoseunanueva,hastauntotalde20

CAR:ComunidadAutónomadeLaRioja;CRS:ConsejosRegionaldeSalud;CS:ConsejosdeSalud;CSA:ConsejosdeSaluddeÁrea;CSZ:ConsejosdeSaluddeZona;PCS: participacióncomunitariaensalud.

a_Ámbito:_N,_nacional;_R,_regional.

b_No_figuran_las_{disposiciones}_más_colaterales._Así,_por_ejemplo,_la_Ley_7/1985_Reguladora_de_las_Bases_del_Régimen_Local_(BOE_n◦80),olaLey30/1992deRégimenJurídico

deAdministracionesPúblicasyProcedimientoAdministrativoComún(BOEn◦285),olaLey3/2003deOrganizacióndelSectorPúblicodelaCAR(BORn◦32).

c_Parece_relevante_citar_los_documentos,_aunque_no_normativos,_del_Ministerio_de_Sanidad,_Servicios_Sociales_e_Igualdad:_Avanzando_hacia_la_equidad._Propuesta_de_Políticas_e intervencionesparareducirlasdesigualdadessocialesensaludenEspa˜na(2015)yEstrategiadepromocióndelasaludyprevenciónenelSistemaNacionaldeSalud(2013).

elcasodeLaRioja(tabla4).EnestaComunidad,laorganización territorial-sanitariahasufridomodificacionessegúnlosdistintos gobiernos,ylasfunciones,lasdirectricesylacomposicióndelos CShansidocambiantes,evidenciandolaausenciadeuna estrate-giadePCSmantenidaeneltiempo.Delaspersonasentrevistadas quemencionanlacuestiónnormativacomopredictordela prác-ticaenlosCSsededucendosideas:primera,queelvigenteDecreto Regional29/2006asignaelpapeldesecretarioalDirectordeZona acambiodelCoordinadordelEquipodeAtenciónPrimaria(EAP) yolvidaincluirenlosCSZalrepresentantedelaConsejería,ya elloseatribuyelamenorfrecuenciadereuniones,quesegúnlas actasincumplelaperiodicidadestablecidareglamentariamente,y laimportantepérdidadeconexiónconelCRSalnoexistir tam-pocoelementosdeenlaceentreCSnientrevocales;ysegunda,que esteDecretonoresultaunaguíaútilparaeldesempe˜nodela par-ticipaciónenestosórganosydebeamoldarsealarealidad.Así,la normativavigenterecogelasmismasfuncionesparalosCSZque paralosCSdeárea,separándolosporsuámbitodecompetencia,y elloprovocaquelamayoríadelasreunionesdelosCSZconsistan únicamenteenaclararsusfunciones.

Encuantoalascircunstanciassocialesqueafectanalejercicio delaPCS,sehadestacadolanecesidaddeestaparahumanizarlas políticasdesaludyafrontardeformaeficazeintegrallasituación sociosanitariayelproblemadelacronicidad.Sinembargo,todas lasiniciativassobreparticipaciónenCSsequedansolocomo expe-rienciasconcretascarentesdemetodologíaydeproyecciónenel tiempo:«Hayunproblemadesorderadesdelostresprotagonistas: elpolítico,lostécnicosylosciudadanos»(entrevista3).

ApesardeidentificarsenormativamentelaPCScomoderecho ciudadanoyrecursodelEAPparalapromocióndelasalud,sufalta dereconocimientoporpartedelaAdministraciónsanitariacomo una delaslaboresprofesionales desincentiva sudesempe˜no. El caráctervoluntaristacondicionalaasiduidad;enlosCSZ,la asis-tenciamediaesdel51%,siendorecurrentelaausenciadeciertos representantes(decentrosescolaresydealgúnsindicatoqueno hanasistidonunca)ydestacablequeal83%delasreunionesno haacudidoalgúnrepresentantedelEAPyal61%nohaasistido ninguno.

Desempe˜no

SeconsideranelfuncionamientodelosCS,lasreunionesyel papeldesarrolladoporsusdiferentesmiembros.

Con el Decreto29/2006, la periodicidad delas reunionesse reducedetrimestralacuatrimestral.Todaslaspersonas entrevista-dasmencionanladiscontinuidaddelasreuniones,queconsideran unaspectoclaveparaeldesarrollodelaPCS.Lairregularidad obser-vadaprovocaunamenorimplicacióndesusmiembrosysupone unadilucióndelaPCS,queacabaenelolvidoylaindiferencia:«[...] comonocreenenlaparticipacióncomunitaria,noconvocan. Indife-renciatotal...Hastanosotrosnoshemosolvidado»(entrevista10). Estoesobservableenelrecuentodelasactaspublicadasenla mayoríadelosCSZ.Porotrolado,elCRSpresentaunaaltaasistencia (87%),sibiensolosehareunidoentresocasionesdesdesuúltima constitución,en2007,incumpliendolaperiodicidadestablecida.

(5)

Tabla5

CambiosenlacomposicióndelConsejoRiojanodeSaludydelosConsejosdeSalud deZonaporlasmodificacionesnormativasenLaRioja

Representación ConsejoRiojanodeSalud

Ley4/1991 D.29/2006

ConsejeríadeSaluda_y_Gobierno_Regional ₆ ₁₀

Miembrosporvocalía:

Entidadeslocales(ayuntamientos) 4 3

Universidad 1 1

Organizacionessindicales,empresarialesy consumidores

10 5

Sociedadescientíficas 0 2 Organizacionescolegiales 5 5b

Asociacionesciudadanas 0 1

Total 26 27

ConsejosdeSaluddeZona

D.83/1990 D.20/1995 D.29/2006

Representaciónentidadeslocalesc 5 5 3

Secretario 1 1 1d

Miembrosporvocalía:

Organizacionessindicales,

empresarialesyconsumidores 5 5 5 Vocaldeconsejosescolares 1 1 1 Vocaldeserviciossociales 1 1 1 Asociacionesciudadanas 2 2 2 VocalesdelEquipodeAtención

Primaria

2 3 2

VocaldelaConsejeríadeSalud 0 1 0 Técnicodesanidadambiental 0 1 0

Total 17 20 15

a_Incluidos_el_presidente_(Consejero_de_Salud)_y_el_{vicepresidente.}

b _Un_vocal_por_colegio_profesional_(medicina,_enfermería,_veterinaria,_farmacia,

psicología/trabajosocial).Sesustituyeelcolegiodepsicólogosporeldetrabajadores sociales.

c _Incluido_el_presidente:_{alcalde/concejal}_elegido_entre_los_{ayuntamientos}_de_la

zona.

d _Pasa_a_ser_el_Director_de_la_Zona_en_vez_del_Coordinador_del_Equipo_de_Atención

Primaria.

Encuantoaladistribuciónylaarticulacióndelproceso partici-pativoenlosCS,sobrelaorganizacióndelassesionessereconoce unánimementelaimportanciadelpresidenteeneldesarrollode lassesionesyserebajalapropiaresponsabilidadcomovocales: «Lasreunionesdependenmuchodelaspersonasquelasdirijan» (entrevista10).

TodosconsideranquelaPCSesunprocesodeimplicaciónpor ambaspartes:Administraciónyciudadanía(incluyendoelpersonal sanitario).Tambiénescompartidalaideadequehayunaexcesiva representacióndelaAdministración,porquemermalaposibilidad demaniobray decisióndelresto delos miembros:«[...] están absolutamentepolitizados...laAdministraciónylosmunicipios sonprácticamentemayoríaenlasreuniones,aunquenodescarado» (entrevista7).

Estavaloraciónseveconfirmadaporlanormativavigente,que potencialarepresentacióndelaAdministraciónsanitariaen detri-mentodelarepresentaciónciudadana,queademás,engranparte, correspondeacorporacioneslocalesenlugardeaotras organiza-cionesciudadanas(tabla5).Asuvez,larenovacióndecargosno serealizaconlafrecuenciaestipuladayresultaunproceso com-plejo,especialmenteconlarepresentaciónciudadanaporlagran variabilidadsocialexistente.

Laspersonasentrevistadastambiéndestacaneldesempe˜nodel papeldevocal-representanteyladinámicadelosCS,observándose cuatroideasclaras:

1.Unánimementerefierenlacondiciónnovinculante delosCS, convocadosparacumplirlalegalidadyconunamisión informa-tivaodepersuasiónporpartelaadministración:«Lasdecisiones

suelentomarseporconsensoynosonvinculantes,tienen fun-cionesmuylimitadas»(entrevista8).

2.Haydiscordancia entre laposturade larepresentación dela Administración,quedicetenerinterésenincentivarlaPCS,y lapercepcióndelrestodelosmiembros.

3.Notodoslosvocalesasumenlafuncióndemediadorentrela Administraciónyelcolectivoquerepresentan.

4.LadinámicadelosCSseentiendecomounproceso bidireccio-nal,aunqueenlaprácticanoseaasíentremiembrosnientreCS. Noexistecontactoentrequienesparticipanyhayun desconoci-mientorecíprocodesusrespectivasfunciones:«Elvínculoentre losCSZyelCRScreoqueesnulo»(entrevista4);«Los coordina-doresdeparticipacióneranlaconexión,peromareanlaperdizy lagentesecansa»(entrevista5);«[...]nollegalainformacióna lagenteinteresada,nisusdemandasalosconsejos»(entrevista 1).

Delalecturadelasactassedesprendelaausenciade organi-gramaydemecanismosdecomunicaciónquefacilitenlarelación entreCSyuna adecuadadinámicapara eltraslado de propues-tasoiniciativas,evidenciándoseasílanecesidaddeelaboraruna estrategiadePCSqueabordeestascuestiones.

Encuantoaldesarrollodelasreuniones,lasactasmuestranque lafunciónmásrealizadaenlosCSeslatransmisióndeinformación: un75%enelCRSyun45,4%enlosCSZ(tabla1).Segúnlaspersonas entrevistadas,enelCRSprincipalmente«seanalizanyaprueban documentos»queparaunamayoríadelosvocalesresultan com-plejos:«[...]lescuentanunahistoriaqueparecelógicayquévana decir»(entrevista10).

Enmenormedida,elCRSejercelafuncióndecontroldelosCSZ (16%),queselimitaase˜nalarlainfrecuenciadesusreuniones.En elcasodelosCSZ,susfuncionessonelestudiodelosproblemasde saluddelazona(19%)ylaspropuestasdemejora(10,5%),referidas únicamenteacuestionesdegestiónderecursoshumanoso mate-riales:«Loquepideunalcaldeesmejorasymásmejorasdesanidad ytecnología»(entrevista1).

Respectoa lapercepcióndeutilidadylavisión delosCS,al valorarlosglobalmentehaydiferentesposiciones.La Administra-cióntienegrandesambicionessobresuutilidad,aunquereconoce queactualmentenocumplenlasexpectativas.Estapuntualización esratificadaporlamayoríadelosvocales,quecreencomplicadala mejorasinunamayorconcienciacióndeladirección:«[...]losCSS seconvocanporquevendenmuybien...quedamáscomounafoto» (entrevista9).

Discusión

Apartirdelosresultadosobtenidosseevidenciaunarealidadde losCSdeLaRiojacomoórganosdePCSconactuacionesalejadasde unentendimientointegraldelasaludyunanormativapoco explí-citadelprocesoorganizativo,yrígidaenlaesferadelaparticipación ciudadana.

Nuestro trabajo muestra la pertinencia de aumentar la fle-xibilidad en la composición de los CS, abriéndola más a la ciudadaníayreduciendola presenciade laAdministración yel protagonismobiomédico-sanitario,loquedeacuerdocon diver-sosautores5,17,19,21,22_mejoraría_el_{funcionamiento}_de_estos_órganos yreduciríaelpaternalismopolíticoensalud.Ennuestrocaso,la Administraciónse excusapor faltade recursos, limitacionesde agendasy lainsuficiente implicaciónciudadana. Sibien hemos observadoquealpersonalsanitarioselereconocemayor autori-dadenlatomadedecisiones,Santanaetal.17_y_Aguilar19_afirman quelosCSsonmásestablessihayunmayorprotagonismodelos representantesciudadanos.

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Ruiz-Giménez15 _y _Segura18 _sugieren _potenciar _la _conciencia socialypolíticadelaPCScomoherramientaeficienteparaacercar lasdemandassocialesalagestiónpública,yasumirlosCScomo «engranajesinstitucionales»23delapropiaAdministración; cues-tionesquetambiénestánrecogidasennuestrotrabajo.Nuestros resultadoscoincidenigualmenteconlosdediversosautores5,6,12,15 enreivindicar el carácter vinculantede los CS.Elloaumentaría elinteréssobre estosórganosque,segúnseobservaenel estu-dio,se centranenlatransmisión deinformaciónydesatienden otrasfuncionesestablecidasformalmente.Consideramostambién importantedisponerdeunaguíadeaccióndePCSyunadecuado marcoinstitucionalquedesarrolleunprocesorealdePCSy flexibi-liceelámbitodeparticipaciónenlosCS.

Laescasainvestigaciónexistentemuestraunagranvariedadde funcionamientodelosCS,denivel deasistenciaydefunciones desarrolladas.Deacuerdoconvariosautores7,24–26_que_consideran relevanteslosaspectosdecorresponsabilidad,retroalimentación delasmedidas,apoyoinstitucionalmantenidoeneltiempo,y fre-cuenciadelasreunionesyasistenciaaellas,nosotrosobservamosa partirdelasentrevistasqueestaasistenciapodríaaumentarconla inclusióndelaPCSenlacarteradeserviciosprofesionalesdelEAP. Porelcontrario,Aguilar19_muestra_una_mayor_asistencia_de_los/las profesionalesyunamayorprevalenciadelasfuncionesdecisorias frentealasinformativas,pesealafrecuenteausenciadeacuerdos. AunquelosdefensoresdelaPCSapuestanporsustituirlosCS pornuevasfórmulas,yaseanjuradosdeciudadanosopanelesde consultores1_,_los_CS_serían_un_instrumento_válido_y_eficaz_si_se incor-poraranalgunasmedidasse˜naladasenestetrabajo:perfeccionar suregulación,procurarmayoraperturaalaciudadanía,integrar laPCSentrelascompetenciasprofesionalessanitariasy aumen-tarlacapacidaddecisoriavinculanteylaretroalimentacióndesus acuerdos.Todoello,dentrodeunplanestratégicoquesitúelosCS enunsistemaglobaleintegradordelosdistintosinstrumentosde PCS,condecididaimplicacióndelosgestorespúblicosy,deacuerdo conotrosautores6,27,28_,_una_adecuada_formación_de_todos_los acto-resimplicadosunificandoconceptosymejorandoladinámicade grupos.

Unalimitacióndelestudioeslarepresentatividadciudadanaen lasentrevistas,quepuedecondicionarelsignificadoqueparala comunidadtienenlosCS.Enfuturaslíneasdeinvestigaciónparece convenienteampliartambiénelcampodeestudioaotros ámbi-tosterritoriales,parapoderobservarcómolasposiblesdiferencias entérminosderegulación,impulsopolíticoyrespuestaciudadana afectanalacalidaddelaPCSyalaactuacióndelosserviciosde salud.

¿Quésesabesobreeltema?

Losconsejosdesaludsonlosórganosformalesde partici-pacióncomunitariaensalud,perosufuncionamientoescasi inexistente,desconocidooeludido.Factoresexplicativosson lafaltadevoluntadpolítica ylahegemoníadela Adminis-traciónylossanitarios.Laciudadaníanolosidentificacomo órganosdeacciónparalasalud.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Muestraelfuncionamientobiomédicodelosconsejosde saludcomoreflejodelaAdministraciónylosprofesionalesque loscontrolan,ydeunanormativapocoexplícitadelprocesoy rígidaenelámbitodelaparticipación.Lasistematizacióndel procesodeintervencióncomunitaria,sureconocimientocomo competenciaprofesionalylaretroalimentacióndepropuestas vinculantessonaspectosclaveparaunamejorpráctica.

Editoraresponsabledelartículo

EricaBriones-Vozmediano.

Declaracióndetransparencia

Elautorprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)afirma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehan omi-tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Contribucionesdeautoría

Segarantizaquelaspersonasfirmantescumplenrealmentelos criteriosdeautoríayquenoseexcluyeanadiequeloscumpla. Elprimerautorydecorrespondenciarealizólainvestigaciónyla redaccióndelartículo.Elrestodelosautoresrevisaronyrealizaron aportacionesalplanteamiento,laelaboraciónylaredaccióndetodo elproceso.

Agradecimientos

Larealizacióndeestetrabajohasidoposiblegraciasala dis-posiciónylacolaboracióndemuchaspersonas.Cabedestacarla atenciónprestadaporresponsablesdelaConsejeríadeSaluddel GobiernodeLaRioja.Tambiénesprecisoagradeceralos partici-pantesenelestudio,dequienessedeberespetarel anonimato, porsutiempoyopiniones,yaotraspersonasquenoshan facili-tadoelaccesoafuentesdeinformaciónohanintermediadopara conseguirlo.

Financiación

Ninguna.

Conflictodeintereses

Ninguno.

Bibliografía

1.Gonc¸alvesP,LópezM,GilJ.InformeCronos:haciaelcambiodeparadigmaenla atenciónaenfermoscrónicos.BostonConsultingGroup;2014.64p.

2.JovellAJ,NavarroRubioMD.Lavozdelospacienteshadeserescuchada.Informe SESPAS2008.GacSanit.2008;22(Supl1):192–7.

3.Costa-FontJ.Participacióncolectivayrevelacióndepreferenciassobre progra-massanitarios:unenfoquedesistemasanitario.GacSanit.2005;19:242–52.

4.Friesen-StormsJHHM,BoursGJJW,vanderWeijdenT,etal.Shareddecision makinginchroniccareinthecontextofevidencebasedpracticeinnursing.Int JNursStud.2015;52:393–402.

5.LanderdhalMC,UnferB,BraunK,etal.Resoluc¸õesdoConselhodeSaúde: instrumentodecontrolesocialoudocumentoburocrático?CienSaudeColet. 2010;15:2431–6.

6.EscartínLasierraP,LópezRuizV,Ruiz-GiménezAguilarJL.Laparticipación comunitariaensalud.Comunidad.2015;17:1–8.

7.Martínez-RieraJR.Participacióneintervencióncomunitaria.En:Martínez-Riera JR,delPino-CasadoR,editores.EnfermeríaenAtenciónPrimaria.Madrid: Difu-siónAvancesdeEnfermería;2006.p.528–58.

8.Fernández-LamelasE,Vega-MonteagudoC.Participacióncomunitariaensalud: ¿realidadoficción?EnfermClínica.2010;20:213–5.

9.OrganizaciónMundialdelaSalud.DeclaracióndeAlmaAta.Kazajstán:OMS; 1978.

10.OrganizaciónMundialdelaSalud.CartadeOttawa.Canadá:OMS;1986. 11.FernándezLópezMD,MaynarMari˜noI.Atenciónprimariayprocesos

comuni-tarios:intervenciónyparticipacióncomunitaria.RevistaClínicaElectrónicaen AtenciónPrimaria.2008;16:1–7.

12.ArnsteinSR.ALadderofcitizenparticipation.JAmInstPlann.1969;35:216–24.

13.Elempoderamiento.FundaciónparalasRelacionesInternacionalesyelDiálogo Exterior.2006;1:1-8.

(7)

14.Nú˜nezH,CrespoE,ÚcaX,etal.Enfoquesdeevaluaciónorientadosala par-ticipaciónenlosprocesosdeaccióncomunitaria.PedagogíaSocial.Revista Interuniversitaria.2014;24:79–103.

15.Ruiz-GiménezAguilarJL.Participacióncomunitaria.Documentodediscusión sobreunmodelodeparticipacióncomunitariaenelSistemaNacionaldeSalud delEstadoespa˜nol.Comunidad.2005;8:62–72.

16.Anto˜nanzasLombarteA.Losconsejosdesalud:caucesdeparticipaciónenel sistemasanitario.TrabajoSocialySalud.2002;41:161–3.

17.SantanadePaivaF,JohannesVanStralenC,AntunesdaCostaPH.Participac¸ão socialesaúdenoBrasil:revisãosistemáticasobreotema.CienSaudeColet. 2014;19:487–98.

18.SeguraA.Laparticipaciónciudadana, lasanidadylasalud.GCS.2010;12: 55–62.

19.AguilarIdá˜nezMJ.Laparticipacióncomunitariaensalud:¿mitoorealidad? Madrid:DíazdeSantos;2001.199p.

20.Caraba˜naMoralesJ,LamodeEspinosaE.Lateoríasocialdelinteraccionismo simbólico.RevEspInvestSociol.1978;1:159–204.

21.BusanaJA,HeidemannIT,WendhausenAL.Popularparticipationinalocalhealth council:limitsandpotentials.TextContextNursing.2015;24:442–9.

22.PereiraWendhausenAL.Relacionesdepoderydemocraciaenlosconsejerosde saludenBrasil:estudiodeuncaso.RevEspSaludPublica.2006;6:697–704.

23.O’ShanahanJJ.LosconsejosdesaludenCanarias.Entrelailusiónyel escepti-cismo.Salud2000.2006;19:18–9.

24.FariasFilhoMC,daSilvaAN,MathisA.Oslimitesdaac¸ãocoletivanosConselhos MunicipaisdeSaúde.CienSaudeColet.2014;19:1911–9.

25.CerezoEspinosadelosMonterosJJ,HermosillaGagoT,BrionesPérezdelaBlanca E,etal.Descripcióndeiniciativasdeparticipaciónciudadanaenlaplanificación eimplementacióndepolíticasensistemassanitariospúblicos.Sevilla:Agencia deEvaluacióndeTecnologíasSanitariasdeAndalucía;Informe3/2006;2006.

26.KlebaME,MatieloA,ComerlattoD,etal.Opapeldosconselhosgestoresde políticaspúblicas:umdebateapartirdaspráticasemConselhosMunicipaisde Chapecó(SC).CienSaudeColet.2010;15:793–802.

27.Dib Zambón V, Niituma Ogata M. Controle social do Sistema Único de Saúde:oquepensamosconselheirosmunicipaisdesaúde.RevBrasEnferm. 2013;66:921–7.

28.RamiroLS,CastilloFA,Tan-TorresT,etal.Communityparticipationinlocal healthboardsinadecentralizedsetting:casesfromthePhilippines.Health PolicyPlan.2001;16:61–9.