TECNICAS KINESICAS I
REEDUCACION
2012
INDICE DE TEMAS
1. REEDUCACION...3
Definición:...3
Condiciones generales:...3
Reglas de Menell...3
Función de la Reeducación:...4
2. BASES NEUROFISIOLOGICAS...4
A1. PANORAMA GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO...4
A2. BREVE RESEÑA FILOGENETICA...6
A3. SECTOR AFERENTE O SENSITIVO...7
A4. SECTOR INTERCALAR O DE ASOCIACION...19
A5. SECTOR EFERENTE O MOTOR...21
3. MODELO DE EVALUACIÓN...31
4. EVALUACION FUNCIONAL...35
5. EVALUACION MUSCULAR...37
TABLADE KENDALL...37
MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)...38
6. EJERCICIOS DE RELAJACION...40
RELAJACIÓN TIPO “ENTRENAMIENTO AUTÓGENO” DE SCHULTZ: BÚSQUEDADELDOMINIO TÓNICO-EMOCIONAL...40
PRINCIPIOS BÁSICOS...41
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA TÉCNICA DE SCHULTZ...43
FASE PRELIMINAR...43
1º Paso.- El ejercicio del peso...43
2º paso.- Sensación de calor...44
3º paso.- La regulación cardíaca...45
4º paso.- La regulación respiratoria...45
5° paso.- Regulación de los órganos abdominales...46
6° paso.- Regulación de la región cefálica...46
RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON...48
Aplicaciones clinicas de la relajación progresiva...48
El curso del entrenamiento...49
RECOMENDACIONES PRACTICAS...49
Contraindicaciones:...50
Procedimiento:...50
7. EUTONIA...56
Cómo se enseña la Eutonía?...57
Principios...57
Cómo se transmite la Eutonía...58
Beneficios de la práctica:...59
Indicaciones:...59
Campo de acción:...59
Eutonía en el mundo:...59
8. TIPOS DE MOVIMIENTO...61
9. EJERCICIOS DE COORDINACIÓN:...63
EJERCICIOSDE FRENKEL...63
Reglas para realizar los ejercicios de Frenkel...63
Ejercicios en posición sedente...65
Ejercicios en bipedestación:...66
10. TECNICAS DE REEDUCACION RESPIRATORIA...68
Introducción:...68
Educación del paciente y su familia:...68
Entrenamiento muscular sistémico:...69
Entrenamiento muscular respiratorio:...69
TECNICASKINÉSICASDEASISTENCIARESPIRATORIA (AKR)...69
EJERCICIOSRESPIRATORIOS...83
11. REEDUCACION FUNCIONAL...88
12. CABEZA Y TRONCO...89
COLUMNA...89
EVALUACION FUNCIONAL DE CABEZA Y TRONCO...95
13. REDUCACION GENERAL DE MIEMBRO SUPERIOR...102
1. REEDUCACION
Definición:
Es el Agente de la Kinesiterapia cuyo fin es buscar mejor calidad de la función refleja, voluntaria consciente u orgánica vegetativa que se encuentra abolida, disminuida, exagerada o revertida.
Consiste en hacer psicológicamente inconscientes, movimientos ejecutados conscientemente. Actúa sobre el sector el sector central de la unidad psicomotríz por medio de la formación de imágenes motrices. El sistema nervioso descansa en los movimientos automáticos y en los reflejos.
La reeducación es senso-psico-motriz porque trabaja sobre un todo que es la persona y no sobre segmentos corporales. A cada paciente se le realiza previamente un examen.
Psíquico: ya que es imposible reeducarlo si tiene alterados o abolidos la conciencia, entendimiento o no presta atención
Sensorial: Se investigan los sentidos de la vista y audición, pues si están alterados los planes deben adaptarse a dicha diferencia.
Motriz: Valoración de la fuerza muscular y a través del examen goniométrico para observar la amplitud articular.
Condiciones generales:
1. Espacio adecuado: evitar ruidos que puedan distraerlo. La presencia o no de los familiares durante el tratamiento, queda al criterio del Kinesiólogo.
Ambiente apropiado: en general es estimula a los enfermos asistir a centros de rehabilitación donde vean a otros enfermos que con la misma patología van progresando.
Sesiones individuales: porque nunca hay 2 enfermos iguales.
Estimular las condiciones psíquicas superiores (voluntad, atención, perseverancia, confianza en si mismo y deseo de curarse).
Evitar la fatiga: pues impide la buena ejecución de los ejercicios. Realizar sesiones variadas: para evitar la monotonía y aburrimiento.
Evitar los fracasos: para ello es necesario que el tratamiento se realice en forma progresiva y gradual.
Ejecución correcta de los movimientos.
El paciente debe hallarse en una posición funcional de reposo, donde el tono de los músculos agonistas está equilibrado con el de los antagonistas.
Los movimientos que más nos interesan debe realizarlos activamente y en los demás tenemos que asistirlos.
Cuidar el estado general del paciente.
Reglas de Menell
Evitar la desmoralización del paciente Tener en cuentas las incapacidades parciales Buscar las acciones primarias ancestrales
Buscar que los movimientos se realicen bien sin llegar al virtualismo No exigir más de lo razonable e imposible
Graduar la actividad
Adecuar el reposo y la actividad
Reglar las actividades intermedias entre sesiones
Un músculo debilitado no puede contraerse si no se relaja parcialmente a su antagonista.
Favorecer la nutrición general del paciente y el tropismo del sector atrofiado
Función de la Reeducación:
Consiste en ejecutar la formación de las imágenes motrices. La reeducación va del centro hacia la periferia, valiéndonos: de la repetición y transformación de los movimientos voluntarios conscientes en movimientos involuntarios inconscientes. El automatismo no es innato si no que es una actividad psicomotriz adquirida.
No se debe confundir reeducación con Movilización Activa pues esta es parte de la Reeducación y a su vez integrante de la Gimnasia Médica en la etapa de rehabilitación.
2. BASES NEUROFISIOLOGICAS
A1. PANORAMA GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO A2. BREVE RESEÑA FILOGENÉTICA
A3. SECTOR AFERENTE O SENSITIVO 3.1.SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA 3.2.SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA
1. SENTIDO KINESTÉSICO 1.A. RECEPTORES:
a)Husos neuromusculares
b) Órganos tendinosos de Golgi
c) Receptores articulares
1.B. VÍAS Y CENTROS PROPIOCEPTIVOS:
a) Arco reflejo medular
b) Haz cerebeloso directo de Flechsig
c) Haz cerebeloso indirecto, o de Gowers
d) Fascículo de Goll y Burdach
A4. SECTOR INTERNCALAR O DE ASOCIACIÓN 4.1. NIVEL SEGMENTARIO
4.2. NIVEL INTERSEGMENTARIO 4.3. NIVEL SUPRASEGMENTARIO A5. SECTOR EFERENTE O DE ASOCIACIÓN
5.1. NIVEL MEDULAR, SEGMENTARIO E INTERSEGMENTARIO: 5.2. NIVEL SUBCORTICAL Y CORTICAL EXTRAPIRAMIDAL 5.3. NIVEL CORTICAL PIRAMIDAL
a) Haz geniculado b) Haz piramidal
A1. PANORAMA GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO
El Sistema Nervioso comanda y regula las funciones del organismo humano
Recibe estímulos externos e internos: luz, sonido, temperatura, roce, gusto, dolor, peso, tracción, posición.
Analiza,
selecciona, distribuye, planifica, controla y coordina en tiempo e intensidad la acción elaborada.
Canaliza hacia el sector corporal donde se ejecutará la acción, comanda los músculos
Sector Aferente o
Sensitivo o de Asociación.Sector Intercalar MotorSector Eferente o Está formado por:
receptores exteroceptivos y propioceptivos, nervios sensitivos, ganglios raquídeos, vías sensitivas
Está formado por: Parte posterior de la médula espinal, bulbo, protuberancia, lámina, cuadrigémina,
diencéfalo, cerebelo y telencéfalo.
Está formado por: Centros corticales piramidales, núcleos extrapiramidales; vías motoras, parte anterior de la médula, nervios motores. (La placa motora en el músculo)
Desarrollaremos estos tres sectores para precisar mejor le detalle de cada uno de ellos.
Referencias:
A2. BREVE RESEÑA FILOGENETICA
A continuación haremos una breve descripción del desarrollo del Sistema Nervioso, a través de la evolución de las especies (filogenia) con el objetivo de tener una mejor comprensión del por qué de la actual estructura y su modalidad de funcionamiento.
FILOGENIA:
Los protozoarios presentan la irritabilidad a nivel de su membrana celular y la respuesta a los estímulos compromete a toda la célula. No existe diferenciación anatómica.
En los metazoos, formados por varias células, el campo de relaciones con el medio se amplía y eso trae consigo una necesidad de diferenciación de sus células, para una mejor comunicación intrínseca y con el medio, garantizando una vida en términos económicos (energéticos defensivos, etc.). La irritabilidad, la contractibilidad, la consistencia (o rigidez, como el hueso, la caparazón), la secreción, son algunas de las más importantes diferenciaciones.
En los espongiarios encontramos que la irritabilidad y la contractibilidad se encuentran diferenciadas a partir de ciertas células epiteliales.
En los celenterados (invertebrado acuático: hidra, medusa, etc..) empezamos, por primera vez, a ver la diferenciación entre células receptoras (irritabilidad) y otras de tipo contráctil, conectadas directamente por una prolongación de las epiteliales receptoras. En cierto tipo de celenterados aparece el siguiente eslabón, esbozado primitivamente; entre el epitelio receptor y la célula efectora contráctil presentan las células receptoras una prolongación subepitelial que se ramifica y forma un verdadero plexo de fibras (red nerviosa) entre cuyas mallas se encuentran otras células (el tercer escalón) que envían a su vez una prolongación hacia las células efectoras contráctiles o "musculares".
Es en los vermes (los gusanos) donde aparece el siguiente eslabón, tan desarrollado en el hombre; la célula intercalar, o de asociación. En estas lombrices de tierra encontramos la dotación completa que, con su debida evolución, organización y complejidad, alcanza en el hombre la expresión máxima. Estos elementos básicos son: células receptoras de estímulos, células de asociación y células efectoras que transmiten el resultado final del estímulo a células contráctiles.
En los vertebrados las células receptoras, aferentes o sensitivas, van emigrando hacia el interior del organismo y acercándose al resto del Sistema Nervioso, hasta quedar cerca de él, constituyendo los llamados ganglios nerviosos, que envían una prolongación periférica (dendrita) que se desarrolla en terminaciones especializadas llamadas receptores.
La evolución hacia los vertebrados superiores hará que los receptores se especialicen a su vez para "captar" estímulos más sutiles y diferenciados; acústicos, luminosos, etc. Se agruparán en órganos como el oído, el ojo u otros. Las células de asociación se organizarán en centros o ganglios, cada vez más complejos (retículo, núcleos, etc.) de modo que canalizarán y clasificarán la amplia gama de estímulos. Serán verdaderas computadoras. Por último las células efectoras motoras, también se agruparán en centros y sus vías formarán haces que viajarán hasta las células contráctiles: los músculos.
Hemos descrito esta evolución del Sistema Nervioso con el objeto de demostrar que su aparente complejidad "abrumante" no es tal, si tratamos de comprender su esencia. En el siguiente cuadro esquematizamos lo básico que nadie puede olvidar, para entender el Sistema Nervioso, y por ende, para usar un correcto criterio terapéutico o educativo.
a) El movimiento " nace" como respuesta a un estímulo. No existe separado de él: Si deseamos que un paciente mueva un segmento, debemos pensar primero en el estímulo adecuado que desencadene en forma de respuesta, el movimiento pedido.
b) El sistema nervioso es un todo, no obstante existe una unidad anátomo-funcional formada por células de los tres subsistemas señalados en el cuadro adjunto.
c) El subsistema intercalar selecciona las diferentes calidades de respuestas: medular (el arco reflejo simple, o el multisináptico); nivel bulbar, respuestas reflejas de mayor complejidad, por ejemplo; a nivel cortical el movimiento conciente. El educador terapista usará todos los canales necesarios para obtener la mejor calidad de movimiento.
ORGANIZACION ANATOMOFUNCIONAL DEL SNC Y SU CONEXION CON EL CON EL APARATO MUSCULAR
A3. SECTOR AFERENTE O SENSITIVO
En el hombre el Sector Aferente, formado por órganos receptores, neuronas sensitivas y sus prolongaciones dendríticas y cilindroaxiles que conectan el receptor periférico con los centros de asociación segmentarios, intersegmentarios y suprasegmentarios, se puede estructurar en una unidad temático-didáctica que llamaremos Anátomofisiología de la sensibilidad.
Para una mejor comprensión lo dividiremos en dos subcapítulos (según Sherrington). 1. Exteroceptivos, los cuales nos informan del mundo que nos rodea y son: vista, oído, tacto,
olfato, gusto, sentido térmico.
aparato digestivo y otros órganos abdominales; propioceptivos, que nos informan de la posición, movimiento, tensiones musculares del aparato músculo-esquelético.
Haremos un breve resumen de ellos.
3.1.SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA
Dado que no es del interés particular de este texto sólo se describirá a grandes rasgos lo siguiente:
Los exteroceptores están repartidos en todo el cuerpo humano; pero principalmente se hayan concentrados en la cabeza. Así, tenemos algunos de ellos organizados en los llamados "sentidos", tales como los ojos (receptor de la luz), los oídos (receptor del sonido), olfato (receptor químico de sustancias disueltas en el aire), gusto (receptor químico de sustancias disueltas en líquidos y semisólidos).
En la piel de todo el cuerpo se encuentra el sentido del tacto (receptor a la acción mecánica de presión), el cual es más sensible en los labios, la lengua, la nariz y la yema de los dedos.
También en la piel de todo el cuerpo (incluidas cabeza y extremidades encuentra el sentido térmico, que presenta receptores sensibles al frío (corpúsculos de Krause) y al calor (Ruffini). Estos receptores se estimulan con las modificaciones de temperatura de la piel, ya sea por modificaciones en el medio exterior o en el interior, como ocurre con la vasodilatación capilar. Somos más sensibles al frío, ya que hay 250.000 receptores, en tanto que para el calor ‘sólo tenemos 3O.OOO corpúsculos de Ruffini. Las partes habitualmente cubiertas son más sensibles a los cambios térmicos.
Finalmente, es necesario señalar el dolor, el cual no constituye un sentido, pero es una sensibilidad específica. El dolor es un estado de conciencia, con un tono afectivo de desagrado de variada intensidad, acompañado por acciones defensivas al estímulo. Los receptores son simples terminaciones nerviosas libres, de varios calibres.
Todos los sentidos señalados son receptores de estímulos, que proceden del exterior. Cada uno de ellos está en situación de provocar respuestas psicomotrices. Así se tiene que los colores, la música los sabores agradables o repulsivos, etc, desencadenan respuestas moto- ras de la. más variada gama.
3.2.SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA:
La sensibilidad propioceptiva es extraordinariamente importante en la vida de relación del hombre. Ella participa en dos sentidos, conscientes ambos, y que son fundamentales en cualquier psicomotricidad: 1) Sentido del equilibrio; 2) Sentido kinestésico (percepción del movimiento de los segmentos y de la posición en el espacio).
En colaboración con la vista, la sensibilidad propioceptiva tiene vital importancia en la coordinación del movimiento: acción de músculos agonistas antagonistas, sinérgicos y fijadores, de modo tal que la resultante final sea un desplazamiento del cuerpo, o de una extremidad con las siguientes características:
1. Recorrido exacto de modo que no falte, ni sobre distancia, según el objetivo deseado (eumetría). El error se llama dismetría.
2. Perfecta relación de trabajo entre músculos antagonistas, cuando ellos deben trabajar alternadamente; por ejemplo, flexiones y extensiones. Esta forma de coordinación se llama "diadococinesia" o "diadocokinesia". La incoordinación de este tipo de acción muscular se denomina "adiadococinesia" (del griego: a = sin, diadoco = sucesivos, cinesia =movimientos).
4. Ejecución de la acción pedida, o deseada, sin descomponerla en sus movimientos simples. Por ejemplo, si se pide elevar el brazo al frente (flexión). y tomar un objeto, lo normal es ir levantando el segmento y al mismo tiempo la mano debe ir abriéndose, preparándose para la acción de prehensión. Lo anormal es descomponer el gesto de modo que primero se efectúa una acción y cuando ella ha terminado, recién se hace la otra. A la anormalidad se le llama "braditelekinesia".
5. Efectuar las diferentes contracciones musculares, siguiendo un orden, de modo que no hayan movimientos parásitos, innecesarios, que perturben el resultado final. Cuando se produce este error se llama "asinergia".
La propiocepción se nos hace consciente a través de dos sentidos: 1. Sentido Kinestésico, y 2. Sentido del Equilibrio.
1. SENTIDO KINESTÉSICO:
Analizaremos primero sus receptores (1A) y luego sus vías aferentes y estaciones de relevo (1B) en su camino a la corteza.
1.A. RECEPTORES:
a) Husos neuromusculares Están ubicados en toda la masa de los músculos estriados. Finos filamentos tendinosos nacen desde sus polos y legan hasta el tendón. Están dispuestos en paralelo a las fibras musculares normales. Miden de 4 a 7 mm. De largo por 80 a 200 p de ancho. Hay dos tipos de husos:
1.A. 1- Constituidos por fibras musculares de diámetro corriente, presentando en la parte central un saco, circunscrito por una cápsula, dentro de la cual se observan numerosos núcleos sarcoplásmicos. Las miofibrillas al pasar a través de este saco desaparecen como tales, haciéndose discontinuas. Las fibras sensitivas mielinizadas de gran diámetro (tipo la) se enrollan a nivel de este saco central. Sus estímulos van a la médula y se dirigen al asta anterior, haciendo sinapsis directamente con las neuronas motoras extrafusales (motoneuronas alfa). A este tipo de inervación del huso se le llama "ánulo-espiral". Al huso neuromuscular también llega otro tipo de inervación sensorial, que se enrolla en los extremos de las fibras musculares intrafusales. Se les llama inervación "en rama", o en "flor de regadera". Son fibras de mediano calibre mielínicas (tipo II) y también fibras amielínicas (tipo C). Ellas se dirigen al asta posterior de la médula, terminando en las columnas de Charke y de allí en articulaciones polisinápticas van a las astas anteriores de la médula. Finalmente llegan al huso fibras eferentes motoras tipo alfa, beta y principalmente gamma, procedentes del asta anterior de la médula.
1.A. 2- El segundo tipo de huso no presenta el Saco Central. La fibra muscular tiene sus numerosos núcleos en forma de cadena. A él llegan fibras sensitivas tipo II y también la que se enrolla en los extremos de las fibras musculares (en rama). Son inervadas por motoneuronas gamma.
Ambos tipos histológicos de husos neuromusculares, a menudo reunidos en una sola unidad propioceptiva, se encuentran en una proporción de dos fibras en saco por 3 a 5 en cadena.
Estos receptores envían de 5 a 10 estímulos por segundo en el reposo muscular. En las elongaciones máximas pueden enviar hasta 500 estímulos por segundo.
propio músculo del cual procede el estimulo, como también de sus sinérgicos, facilitando su acción.
El control incesante ejercido por niveles medulares y supramedulares sobre el circuito gamma -y por consiguiente sobre el huso neuromuscular- tiene como resultante final la regulación del tono y la postura, lo cual asegura una integración en la dinámica general de funcionamiento del sistema nervioso
El huso neuromuscular, como receptor sensorial, junto a los otros propioceptores que se analizarán en las páginas siguientes, nos permiten tener conciencia del nivel de tensión y relajación en que se encuentran nuestros músculos, la posición (longitud) de los segmentos corporales y los desplazamientos (velocidad) que ocurren en ellos.
.
A. Médula espinal; B. Músculo estriado; C. Huso neuromuscular.
1. Terminación sensorial en rama(umbral más alto); 2.Terminación sensorial ánulo-espiral (umbral más bajo); 3.placa motora Intrafusal; 4. placa motora extrafusal; 5.Neurona sensorial alfa; 6. Neurona sensorial de media no o fino calibre; 7. Columna de Clarke; 8. Motoneurona alfa, extrafusal; 9. Motoneurona gama, Intrafusal.
Se han determinado dos tipos de respuestas del huso: estáticas y dinámicas. Observemos en qué consisten.
-Estáticas: Es la descarga aferente, a longitud constante del músculo en que está ubicado el huso. Es directamente proporcional a la longitud del músculo. Las fibras de tipo la y II descargan con este tipo de estímulo.
-Dinámicas: Produce descarga durante la distensión muscular. Hay husos que responden aumentando el número de descargas, cuanto mayor sea la velocidad de estiramiento. En cambio hay otros que responden al estiramiento de modo gradual, no importando la velocidad, sino solamente la longitud de tal estiramiento. Sólo las fibras la dan respuesta dinámica, o sea, sensibles a la velocidad. Las fibras II no dan este tipo de respuesta, o lo hacen en pequeñísima proporción. Las fibras II son particularmente sensibles a la
longitud muscular. Durante la contracción muscular voluntaria, el huso también contrae las fibras intrafusales, lo cual permite: a) mantener "sintonizado" el huso; b) además las fibras la continúan su aporte a la descarga neuronal esqueletomotora, reforzando así la contracción voluntaria. Es importante que el huso se mantenga en "sintonía", porque envía información al SNC que es utilizada para valorar la calidad de la contracción que se está produciendo.
En la contracción voluntaria, tanto has fibras extrafusales como las intrafusales, son activadas simultáneamente, ya sea en una contracción rápida o lenta.
b) Órganos tendinosos de Golgi (órgano terminal músculo - tendinoso): También son receptores de tensión. Se encuentran ubicados, como lo dice su nombre, en los tendones, hacia la unión con el músculo. Están inervados por una gruesa fibra mielínica tipo Ib que envuelve a varias fibras tendinosas, además de varias no mielinizadas. Una cápsula conjuntiva rodea a este conjunto neurotendinoso de 700 p de largo por 200 p de grosor.
El órgano tendinoso de Golgi (OTG) está ubicado "en serie" con respecto al músculo y tendón. Es sensible a la tensión.
Presenta más bajo umbral a ha contracción muscular que a la elongación pasiva del músculo, dado que en el estiramiento la fibra muscular también se estira, lo cual absorbe parte de ha fuerza ex-tensora.
El OTG tiene distinta sensibilidad, según el tipo de contracción:
a) En la isométrica recibe el máximo de tensión, por cuanta las fibras musculares tienden a acortarse, traccionando los OTG; por otra parte el tendón muscular también se tensa debido a la resistencia, que se equilibra con ha potencia del músculo.
El OTG es sensible a la tensión estática, como a la tensión dinámica.
Los estímulos del OTG son polisinápticos, e inhiben al propio músculo, como a sus sinergistas; a la inversa, facilitan a los antagonistas. Los reflejos que desencadenan los OTG son menos localizados que los estímulos procedentes de los husos neuromusculares, porque comprometen a musculatura sinergista y antagonista que no guarda una relación de trabajo muy estrecha con el músculo de donde procede el estímulo.
c) Receptores articulares: Junto a los receptores musculares- (huso neuromuscular y OTG) participan en el sentido kinestésico otros receptores.
En las articulaciones existen receptores en la cápsula y en los ligamentos. Los corpúsculos de Pacini (mecanoreceptores) detectan desplazamiento, aceleración y vibración. Su respuesta es breve. Son trasmitidos por fibras de tipo Alfa.
En las articulaciones también hay receptores que captan solamente la velocidad, lenta o rápida, especialmente cuando se parte desde la posición de reposo.
En las articulaciones también existen receptores que, en ausencia de movimiento, captan la posición articular. Algunos autores los describen como terminaciones del tipo Ruffini, ubicados en la cápsula y otros de tipo Golgi, insertos en los ligamentos.
En general los receptores articulares se adaptan luego de 2 a 3 minutos.
Participan también en el sentido de posición y movimiento articular, con los músculos y sus husos neuromusculares. Además, de algún modo, los receptores táctiles de la piel periarticular juegan un papel que contribuye a rellenar la Información.
1. Fibras musculares estriadas; 2. Fibra sensorial
gruesa mielínica; 3. Fibra sensoria T fina; 4. Vaina de
Esquema de innervación y arco reflejo propioceptivo
Dado que los corpúsculos de Pacini son el principal tipo de receptor nos referiremos a ellos un poco más extensamente.
El corpúsculo solamente es un medio para trasmitir el impulso a la terminación dendrítica de la neurona sensitiva, ubicada en los ganglios paravertebrales.
El agente excitante es la masa, de igual modo que en eh huso y los órganos tendinosos de Golgi. Esta presión de la masa puede proceder del exterior, que actúa a través de la piel, o de los propios tejidos interiores, al producirse desplazamiento de ellos, debido a los cambios de postura y/o movimiento de los segmentos.
RECEPTORES PROPIOCEPTIVOS
Existen receptores en:
— Músculos (Husos neuromusculares) — Tendones (Órganos tendinosos, Golgi) — Articulaciones (Corpúsculos de Pacini) — Aponeurosis (Corpúsculos de Pacini) — Periostio (Corpúsculos de Pacini)
— Tejido subcutáneo (en la planta del pie y mano especialmente, Pacini) — Subpleura y Subperitoneo (Pacini)
Los corpúsculos de Pacini se estimulan con la presión sobre su masa. Se encuentran en las capas profundas de la dermis; en el tejido subcutáneo, especialmente en la palma de la mano y planta del pie; en los ten dones, cerca de la inserción ósea; sobre la aponeurosis y en el periostio; sobre las superficies articulares; en las pleuras y peritoneo. Tienen una forma ovoidal como puede observarse en la Figura 7.
A. Órgano tendinoso de Golgi .B. Huso neuromuscular
N. Neurona motora/del asta anterior de la médula (tipo alfa)
NG. Neurona motora gama, que inerva las: fibras intrafusales M. Fibra muscular estriada
Tipos de receptores:
Características Estímulos por Tipos de Fibras
I TENSION
a) Husos neuromusculares
b) Órganos tendinosos de Golgi
—Se adaptan poco
—No se fatigan —Estimula los músculos agonistas
—En reposo entre 5 a 10
—En contracción voluntaria bajaría a cero (en discusión) —En elongación pasiva hasta 500
—Finas mielínicas motora Alfa, Beta y Gama. —Una gruesa alfa sensorial tipo la —Una amielínica sensorial tipo C —Una mielínica de mediano calibre sensorial tipo II
— Se adaptan —Inhibe agonistas —Estimula antagonistas —Umbral alto —En contracción aumenta —En elongación pasiva también aumenta
—Varias fibras finas —Una gruesa mielínica tipo Ib
II PRESION
Corpúsculos de Pacini
—Se excitan al deformarse —Se adaptan luego (fatiga)
—Umbral : 100 ms por 0,5 micrones
— Una sensorial gruesa
FIGURA 8
1.B. VÍAS Y CENTROS PROPIOCEPTIVOS:
Las vías propioceptivas son de 4 tipos diferentes según sea el lugar al cual se dirigen. Veamos el recorrido de cada una de ellas.
a) Arco reflejo medular: Es el caso del reflejo miotático. El estímulo nace en los receptores del músculo (husos neuromusculares), viaja al ganglio paravertebral correspondiente, donde se encuentra la neurona sensitiva. Por su prolongación cilindroaxil va a la médula, entrando a ella por las raíces posteriores. En este punto puede seguir dos caminos a saber: el primero, haciendo conexión directamente con las neuronas del asta anterior, formando un arco reflejo bineural; la segunda, comunicando su estímulo a centros internunciales, antes de llegar a las motoneuronas del asta anterior, formando así un arco reflejo multisináptico.
b) Haz cerebeloso directo de Flechsig: Proviene de las prolongaciones cilindroaxiles de las neuronas sensitivas, ubicadas en los ganglios paravertebrales, las cuales entran a la médula por los cordones pos tenores y recorren 6 ó 7 centímetros por el fascículo de Burdach y después penetran a las astas posteriores, para alcanzar las columnas de Clarke. Los cilindroejes miden de 10 a 15 micrones de diámetro. Este haz ocupa la parte posterior y superficial –en una sección horizontal- del cordón lateral de la médula. Por su cara interna está en relación con el piramidal cruzado.
bulbo, punto en que forma parte del cuerpo restiforme. Pasa al cerebelo siguiendo el camino de los pedúnculos cerebelosos inferiores (los cuales son una vía de comunicación bulbo cerebelosa). El mayor contingente lo recibe a nivel de la columna dorsal. Pocas fibras se le reúnen a su paso por la región cervical. Llevan sensibilidad profunda del miembro inferior y del tronco homolateral (desde Dl a L3). Termina en la corteza de la parte anterior del vermis supenen.
c) Haz cerebeloso indirecto, o de Gowers: Las fibras que lo forman nacen en los ganglios paravertebrales y penetran a la médula por los cordones posteriores. Luego de recorrer uno a dos cms. adosados a las astas posteriores, entran en la médula gris.
Según Sherrington y Edinger tiene su origen en las células cordonales heterómeras (células comisurales) del asta posterior principalmente -según Kohnstamm- en las células que ocupan la parte media de la base. Estos núcleos están por delante de las columnas de Clarke. Las fibras nerviosas que emanan de estas células cruzan la línea media, por delante del conducto del epéndimo, pasan al lado opuesto y se dirigen transversalmente hacia afuera, hasta alcanzar el fascículo de Gowers. Allí se hacen verticales y ascienden por la médula.
El fascículo es cruzado y sigue por el cordón de la médula del lado opuesto a aquel en que tiene su origen. Algunos autores admiten la existencia de cierto número muy pequeño de fibras directas (homolaterales).
El haz nace en la región lumbar y aumenta de volumen a medida que asciende. Lleva sensibilidad profunda del tronco, cuello y miembro superior del lado opuesto, inconscientes (Degerine). En el bulbo se dirige hacia adelante, hasta cerca de las pirámides. Aquí en el bulbo se desprenden algunas fibras. Luego pasa a la protuberancia, donde ocupa la parte externa de la cinta de Reil, delante de la oliva protuberancial. Más arriba -después de la emergencia del trigémino- se dirige atrás, rodea el pedúnculo cerebeloso superior, penetra la válvula de Vieussens y termina en la porción anterior e inferior del vermis (paleocerebelo).
Este fascículo, en su maduración y desarrollo ontogenético, se mieliniza primero que el directo de Fhechsig.
d) Fascículo de Goll y Burdach: El Haz de Goll (fascículo gracilis de los alemanes) ocupa la parte más interna del cordón posterior de la médula. El haz de Burdach (cuneatus de los alemanes) se sitúa más externamente.
El fascículo de Goll es el que en definitiva conducirá ha sensibilidad que terminará en los núcleos del bulbo, correspondiente a los segmentos corporales que quedan por debajo de la primera vértebra dorsal. La zona más interna del fascículo de Burdach -en una sección a nivel de la primera cervical- llevará la sensibilidad de la zona dorsal alta y cervical.
En los núcleos de Goll y Burdach está ubicada la segunda neurona, cuyo cilindroeje cruza al lado opuesto y va a formar la mayor parte de la cinta de Reil media. Siguiendo su trayecto vemos que en su paso por la protuberancia anulan, ocupa la zona anterior de ha calota, luego, en los pedúnculos cerebrales, pasa inmediatamente por encima del locus niger. Termina en el tálamo óptico, en la parte inferior y posterior del núcleo externo. Este centro es una importante estación de relevo de todos los estímulos sensitivos.
Es necesario dejar en evidencia que no toda la cinta de Reil media lleva estímulos de los núcleos de Goll y Burdach, es decir, propioceptivos. A ella se agregan, en el camino, filetes de los fascículos antero-laterales de la médula. Pon otra parte, también esta cinta tiene vías motoras del haz aberrante.
La sensibilidad propioceptiva viaja desde el núcleo externo del tálamo, a través de su pedúnculo superior, o medio, hasta la corteza parietal.
En resumen, esta vía consta de tres neuronas; la primera en los ganglios paravertebrales, la segunda en el bulbo y la tercena en el tálamo.
1.Haz de Goll y Burdach;
Figura 9b
RESUMEN DE LA SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA
Es fundamental en la regulación del movimiento, en la coordinación, en la postura, en el equilibrio, así como en la adquisición de conocimientos sobre la posición en el espacio, el tamaño, la forma y la resistencia de los objetos del ambiente exterior (estereognosis). En la estereognosis es necesario dejar en claro que también participa el sentido del tacto (exteroceptor), en colaboración con los propioceptores.
exteroceptivas (tacto), que junto a las propioceptivas nos dan las sensaciones vibratorias y estereognosis.
El tálamo es un centro fundamental, en el que se reúnen los estímulos conducidos por diversas vías, de allí que su destrucción produce definitivamente la pérdida de la sensibilidad propioceptiva.
El cerebelo es otra estación central importantísima. Sabemos que dos vías espinales llegan a él (cerebelosa directo y el indirecto). Tiene además conexiones con los núcleos vestibulares, para la regulación del equilibrio y orientación en el espacio. Por último, se relaciona por múltiples vías con el tálamo y a través de él, con la corteza cerebral. El cerebelo actúa sobre la regulación del reflejo miotático, mediante las fines fibras que llegan a los husos neuromusculares.
Los receptores propioceptivos son de cuatro tipos:
1.Los husos neuromusculares: Ubicados en el interior de la estructura neuromuscular. Se estimulan con la tensión mecánica y nos informan del estado tensional de los músculos. Son fundamentales para producir una adecuada medida de la calidad de la contracción, ya que recogen la información que permite hacer las modificaciones en cada instante del movimiento.
2. Órganos tendinosos de Golgi: Ubicados en los tendones de los músculos. También son receptores de tensión y -junto a los husos neuromusculares- participan en la información permanentemente actualizada del estado tensional.
3.Corpúsculos de Pacini y otros, son receptores de presión que se encuentran en las capas profundas de la dermis, tejido subcutáneo (especialmente palma de las manos y planta de los pies), en los ligamen tos de las articulaciones y en otras regiones ajenas al tema. Informan de las presiones sobre estas estructuras y nos señalan el peso de los segmentos y la posición relativa de las partes del cuerpo humano.
Estos tres tipos de receptores son en parte conscientes a los estimulas y captan más finamente en la raíz de las extremidades que en los extremos distales.
4.El cuarto receptor propioceptivo es el Laberinto, ubicado en el hueso petroso (oído interno). Presenta un ganglio (de Scarpa) que aloja al rededor de 20.000 neuronas, conectada á un complicado órgano, receptor de la posición de la cabeza en el espacio y de los movimientos de aceleración y desaceleración de ella. —La sensibilidad propioceptiva es fundamental en la regulación del movimiento, en la coordinación de él, en ha postura y el equilibrio del cuerpo en las diferentes posiciones, gateo, sentado, de rodilla, de pies. Es básico en la adquisición del conocimiento sobre forma, tamaño y resistencia de los objetos del ambiente exterior (estereognosis).
Gracias a la propiocepción sabemos en qué posición están nuestros pies, manos, cabeza, etc, sin necesidad de mirarlos. Además se sabe si están en reposo o en movimiento.
Las vías sensitivas.
Es muy importante considerar que los estímulos recibidos en el hado derecho llegarán a Centros de Asociación ubicados en el lado izquierdo del Sistema Nervioso Central; de igual modo, los estímulos recibidos en la mitad izquierda irán al Sistema Nervioso Central del lado derecho, salvo algunas excepciones.
A4. SECTOR INTERCALAR O DE ASOCIACION
Está constituido por neuronas distribuidas desde la médula espinal hasta la corteza cerebral, conectadas por un extremo a los axones provenientes del sector sensorial y, por el otro extremo, a las neuronas del sector eferente o motor.
Este Sector analiza y selecciona todo el caudal de estímulos recibidos, tanto exteroceptivos como interoceptivos, planifica, coordina y controla respuestas de diferente calidad y complejidad, según el sector intercalar donde se genere la respuesta.
Con fines didácticos pueden describirse tres niveles anátomo-funcionales: 4.1. SEGMENTARIO
4.2. INTERSEGMENTARIO 4.3. SUPRASEGMENTARIO
Está formado por un número variable de neuronas, ubicadas desde la médula espinal, hasta la corteza cerebral.
Estos centros coordinadores elaboran respuestas de diferente calidad, según eh nivel en el cual están ubicados. Desde él punto de vista funcional y a modo de síntesis, se subdividirán en tres niveles.
4.1. SEGMENTARIO:
Es el nivel de organización más primitivo y se basa en un esquema anátomo-funcional aferente-eferente, o aferente-intercalan-eferente, al servicio de un área determinada del organismo. Los centros de asociación de este nivel segmentario conectan los estímulos recibidos.
4.1.a. Directamente con los centros del sector motor y del mismo lado de entrada del estímulo, lo cual circunscribirá la acción sólo a ese sector. Por ejemplo,’ el reflejo rotuliano; el estímulo procede de un músculo y la respuesta afecta a ese mismo músculo.
4.1.b. Con centros intercalares medulares que conectan con el sector eferente del mismo lado. El estímulo nace en una pierna (le pica un pie, por ejemplo) y la respuesta vuelve a esa misma extremidad (retina el pie). Son reflejos un poco más elaborados.
4.1.c. Mediante centros intercalares medulares con el sector eferente de La extremidad
opuesta. Ejm. reflejo extensión cruzada (Magnus). 4.2. INTERSEGMENTARIO:
La actividad refleja característica de un plan funcional intersegmentario comienza con uno o varios estímulos aferentes, pro cedentes de los órganos de los sentidos, de terminaciones libres, etc.; se produce un complejo proceso en niveles intercalares de va nos segmentos para, finalmente, emitir una respuesta que afecta varias extremidades corporales en algunos casos, o desarrollan una compleja actividad en algún órgano o aparato (la deglución por ejemplo, en el aparato digestivo).
En el nivel intersegmentario los diferentes centros de asociación segmentarios se conectan entre sí y se intercambian información de modo que:
4.2.a. Un estímulo que nace en el pie derecho genera una respuesta motora en esa extremidad y en el brazo derecho. Por ejemplo; al sentir un dolor en la pierna, con la mano se toca el sitio de donde procede.
4.2.b. Un estímulo que proviene del pie derecho genera una respuesta que afecta a esa extremidad y al brazo izquierdo
Este plan de organización es de tipo vertical.
Para que un estímulo desencadene una respuesta motora en el mismo sitio, en toda la extremidad, en la extremidad opuesta, en otras extremidades, o en las cuatro extremidades, depende de la magnitud y características de ella.
4.3. SUPRASEGMENTARIO
Aparece como un desarrollo ulterior del sector intercalado de la extremidad anterior del Sistema Nervioso. Aún cuan do su aparición filogenética la encontramos en los vermes y artrópodos, no llega a tener características definidas hasta los vertebrados.
Está conformado por la lámina cuadrigémina, el tálamo, el hipotálamo, el cerebelo, el rinencéfalo, la neocorteza y el estriopallido-subtalámico o sistema motor extrapiramidal.
Constituyen un conjunto de estructuras, cuyas relaciones aferentes-eferentes se realizan con el sistema segmentario, o entre sí, sin conexiones (aferentes o eferentes) directas con los segmentos corporales. Representan una ampliación enorme, intercalada entre los sectores intercalado - segmentario y la salida eferente de éstos.
Su función es integradora, coordinadora y reguladora entre la entrada aferente y la salida eferente. La integración se realiza mediante una compleja estructura convergente de sus conexiones aferentes; la coordinación, a través de circuitos múltiples de interrelación témporo-espacial; finalmente la regulación mediante un delicado sistema de autocontrol de las entradas y salidas en sus circuitos neuronales.
El nivel Suprasegmentario es la última estructura en alcanzar su desarrollo filogenético y ontogenético. Es la más compleja anatómica y fisiológicamente, de allí que en una lesión es la primera que se compromete y la recuperación es más difícil, e incluso irreparable en gran medida.
En el Nivel Suprasegmentario existe una estrechísima relación entre todas las zonas que lo componen, como también con el resto del Sistema Nervioso; funciona como un todo.
abrochan un zapato, contar monedas, mover las palancas de un vehículo al manejan, cortar con tijeras, mover los brazos alternadamente al caminar, etc.
A5. SECTOR EFERENTE O MOTOR
Este sector está formado por neuronas motoras y sus vías, ubicadas desde la corteza cerebral hasta la médula espinal Ver. Fig. 1).
La calidad de la respuesta dependerá del nivel del sector intercalar en que se elabore. Si el sector intercalan responsable es de nivel segmentario tendremos un movimiento reflejo simple, sin control de la voluntad; en cambio, si el nivel intercalar es suprasegmentario, se obtendrá un plan de respuesta compleja, consciente, en el que se puede comprometer todo el cuerpo. Además, para un mismo estímulo se pueden elaborar innumerables respuestas, a diferencia de has producidas a nivel segmentario.
El sector motor se encarga de estar conectado, a través de los nervios motores, con todos los músculos del cuerpo humano. Comanda la magnitud y duración de la contracción, el orden en que se contraen y sus etapas de reposo, según el programa elaborado por el sector intercalan.
De igual modo que el sector sensorial, las respuestas son cruzadas, o sea, los movimientos del lado derecho del individuo son comandados desde el sector motor del Sistema Nervioso Central del lado izquierdo y viceversa.
Veamos desde la médula hasta la corteza los diferentes niveles de respuesta motora: 5.1. NIVEL MEDULAR, SEGMENTARIO E INTERSEGMENTARIO:
En las astas anteriores y laterales en la región cervicotorácica de la médula se encuentran las motoneuronas directamente conectadas con la placa motora de los músculos estriados. A sus neuronas y sus prolongaciones cilindroaxiles se les llama vía final común,
cuales ocupan las astas anteriores de la substancia gris: motoneuronas alfa, motoneuronas gamma, motoneuronas beta y motoneuronas viscerales. Las tres primeras son de nuestro interés en el presente trabajo.
Motoneuronas alfa: Son las más grandes (100 a 120 u). Cada una de ellas inerva entre 5 y 2.000 fibras musculares extrafusales (esqueletomotoras) según la fineza de movimientos de los músculos a que pertenezcan. Existen motoneuronas alfa fásicas y tónicas, dependiendo del tipo de fibra muscular que inerve.
En relación a la distribución espacial de ellas se puede re sumir que: las neuronas pertenecientes a los músculos distales - mano, pie- se ubican hacia las zonas más externas del asta; en tanto que los músculos más proximales -cadera, hombro- están re presentados más medialmente. Las neuronas alfa en pequeña proporción también son intrafusales.
Motoneuronas Gamma: Son de pequeño volumen. Suman el 30% de la raíz anterior, Inervan los husos neuromusculanes, ubicados en la masa muscular estriada. Regulan el grado de sensibilidad al estiramiento del huso y pon consiguiente del músculo en que se encuentran. Son de vital importancia en el tono muscular y sus modificaciones (Ver capítulo A3 Sector aferente, párrafo 3.2. Sensibilidad propioceptiva).
Motoneakona4 Beta: Son de un tamaño intermedio entre las alfa y las gamma. Inervan fibras musculares extrafusales (esqueletomotoras) y fibras intrafusales (fusimotoras).
Hunt resumió del siguiente modo las neuronas motoras medulares
5.2. NIVEL SUBCORTICAL Y CORTICAL EXTRAPIRAMIDAL
Es de nivel suprasegmentario. Está formado pon estructuras ubicadas en el mesencéfalo, diencéfalo y telencéfalo. Ellas son:
1. Algunas áreas cerebrales. 2. Cuerpo estriado – putamen.
3. Cuerpo de Luys (o núcleo subtalámico).
4. Sustancia nigra (o locus niger). Ubicado en los pedúnculos cerebrales. Pertenece al mesencéfalo.
5. Núcleo rojo. Ubicado en los pedúnculos cerebrales. 6. Formación reticular subtalámica.
El origen cortical del sistema extrapiramidal es amplio, tanto es así que casi todo el manto cerebral, de algún modo contribuye a las eferencias extrapiramidales. Se observa pon lo demás una superposición con respecto al sistema piramidal. Contribuciones importantes nacen de los lóbulos frontal y parietal, en menor grado del lóbulo temporal y probablemente del lóbulo occipital.
Las vías extrapiramidales corticales bajan a la subcorteza y se dirigen principalmente a:
Ganglios basales
Tálamo
Formación reticular de protuberancia y bulbo
Cerebelo, pasando previamente por el núcleo olivar inferior.
De la observación de la Figura 13 se desprenden algunos hechos anatomofuncionales importantes.
El putamen es esencialmente receptor de estímulos.
El globus pallidus, especialmente la porción más interna, es fundamentalmente emisor.
El fascículo lenticular de Forel es el que comunica el globus pallidus con los núcleos extrapiramidales más inferiores.
Hay circuitos reverberantes, como el que va desde la corteza cerebral - oliva inferior - cerebelo - núcleo rojo - tálamo - corteza cerebral; y también el que va de corteza – putamen - globus pallidus - tálamo (VL) y corteza.
Los núcleos extrapiramidales presentan una compleja red interconectada entre si y con otros centros, lo cual hace extremadamente difícil descifrar la función que cada núcleo representa en el fenómeno de la motricidad. La cirugía estereotáxica y las patologías destructivas de los diferentes núcleos han permitido descorrer parcialmente el velo.
5.3. NIVEL CORTICAL PIRAMIDAL
Lo constituyen alrededor de un millón de neuronas procedentes de diferentes áreas de la corteza. Desde allí bajan hasta la médula, en cuyo camino se van separando sucesivos haces al pasar pon los diferentes niveles segmentarios.
Lassek opina que la vía piramidal (sistema motor primario) tiene los siguientes componentes:
3% de axones muy gruesos (10 u) originados en las células de Betz, capa V del área 4 de Brodmann. Son alrededor de 30.000.
40% de axones de menor grosor (5 u) también del área 4.
57% restante originado en el área 6, área motora suplementaria, área somato-sensitiva o post rolándica (3,1 y 2 de Brodmann) y otras del lóbulo parietal (5 y 7).
El 60% están mielinizadas y el 40% restante amielinizadas, o de escasa mielinización.
La representación cortical de los diferentes músculos estriados del cuerpo humano están dispuestos en posición invertida, es decir, que los segmentos corporales más altos ocupan las zonas más bajas de la circunvolución frontal ascendente (área 4 de Brodmann). Penfiel le llamó Homúnculo a la figura que se forma, al dibujar la representación motora cortical (Ver Figuras 10 y 11).
En el homúnculo, se observa de abajo hacia arriba se disponen en el siguiente orden: laringe, faringe, el paladar la mandíbula, la lengua, parte superior y luego inferior de la cara, músculos del cuello, pulgar y dedos de la mano, muñeca, antebrazo, brazo, hombro, regiones superiores e inferiores del tronco (delante de la región superior del tronco se encuentra el diafragma), muslo, pierna, pie posterior, dedos u ortejos. En el lóbulo paracentral, que es la continuación de la frontal ascendente en la cara interna del hemisferio, están los músculos de la vejiga, ano y genitales externos.
Es importante recordar que no sólo la estimulación del área 4, paracentral, produce movimientos de musculatura estriada, como se puede deducir de los trabajos de Lassek, entre muchos otros. En efecto se describen también como áreas motoras ha llamada suplementaria (cara interna de los hemisferios), el área motora secundaria, y el área premotora (6 de Brodmann).
El haz piramidal, en su trayecto hacia los segmentos inferiores, se divide en dos porciones principales, el haz geniculado y el piramidal propiamente tal:
Desde la Corteza motora sus fibras se ubican en la parte inferior del segmento medio de la corona radiante y entran en la cápsula interna, cuya rodilla ocupan. Pon detrás de él baja el fascículo piramidal. En los pedúnculos cerebrales pasa por el quinto in terno del pie de éste.
Algunas fibras córtico-protuberanciales se mezclan a las fibras situadas en la cara profunda.
Posteriormente una parte pasa a la calota -formando el contingente de las fibras aberrantes de la vta peduncular -la cual lleva estímulos a los núcleos del motor ocular común, del motor ocular externo y del espinal. Otras fibras aberrantes pontinas llevan excitación a los núcleos motores del trigémino, del neumogástrico, del espinal bulbar y del hipogloso. En la protuberancia se separan las fibras destinadas al núcleo del facial. Estos filetes pedunculares bajan pon la cinta de Reil media. El entrecruzamiento se realiza en el rafe.
b) Haz piramidal (o fascículo piramidal). Corresponde a la porción del sistema piramidal primario que inerva toda la musculatura, excluyen do aquellas que tienen inervación a través de los pares craneanos. Baja desde la corteza motora, donde nace, y se dirige hacia la corona radiante. De allí continúa hacia la cápsula interna -donde ocupa el brazo posterior, desde la rodilla hasta el segmento retro lenticular- junto a vías corticoprotuberanciales, talamocorticales y otras.
En el pie del péndulo, ocupa los tres quintos medios.
En la protuberancia el fascículo se disocia en haces pequeños, debido a las fibras transversales de los pedúnculos cerebelosos que lo atraviesan; pero luego, más abajo, vuelven a reunirse en un fascículo compacto.
En el bulbo se hace muy superficial y forma la pirámide anterior (de allí su nombre de piramidal). En el cuello del bulbo se produce una disociación en tres grupos; el piramidal directo, que sigue homohatenalmente hasta la médula ; el piramidal cruzado, más voluminoso y como su nombre lo dice, se cruza al otro lado de la médula, colocándose en el cordón lateral; por último, un fascículo pequeño homolateral, que baja a la médula pon el condón anterolateral.
En la médula estudiaremos separadamente el camino que recorren los dos primeros haces:
1. Piramidal directo (10 a20%), o fascículo piramidal de Türck: Recorre longitudinalmente la médula, situándose en la parte interna del cordón anterior. Llega hasta la cuarta vértebra sacra. El diámetro de los cilindroejes es de 10 a 12 micrones. A la altura del segmento que deben inervar alcanzan la línea media, se cruzan al lado opuesto y entran en la médula gris, para hacer sinapsis con neuronas internunciales y con las astas anteriores.
2. Piramidal cruzado, o piramidal lateral: Desde la substancia blanca en el bulbo -llamada pirámide- baja la columna cruzada. Es más grueso que el directo (7O-85%). Llega hasta el filum terminal. El fascículo decrece en grosor, a medida que baja pon la médula. Las fibras se van haciendo horizontales llegando a un nivel determinado y se escapan por la parte anterior del cordón, para alcanzar el asta anterior homolateral. En ese punto hacen sinapsis con las neuronas internunciales y/o con las motoneuronas del asta anterior correspondiente.
FIGURA 13
Es conveniente recordar las vías extrapiramidales que finalmente llegan a la médula espinal
Por el cordón anterior bajan:
El fascículo del contingente tectoespinal, el cual viene desde los tubérculos cuadrigéminos anteriores.
El fascículo retículoespinal, proveniente del núcleo de Darkschewitsch (núcleo de la cintilla longitudinal posterior, en la protuberancia anular), de la sustancia reticulada de la protuberancia y del bulbo.
Fibras vestibuloespinales, que proceden del núcleo de Deiters. Por el cordón lateral bajan:
Fascículo rubroespinal, ya estudiado en la vía cerebelosa indirecta.
Haz vestibuloespinal, igualmente analizado en la vía cerebelosa in directa.
El fascículo cerebeloso descendente de Marchi.
El fascículo triangular de Helweg, situado delante del haz de Gowers. Procede de la región subtalámica (fascículo ventral de la calota) y de la oliva bulbar.
Todos estos fascículos terminan en los cuernos anteriores de la médula. NC:Núcleo caudado C: Corteza cerebral P: Putamen
GP: Globus pallidus
VA: Núcleo ventral anterior VL: Núcleo ventral lateral CM: Núcleo centromediano T: Tálamo
ELE: Fascículo (ansa) lenticular de Forel CL: Cuerpo de Luys
CF: Campo de Forel HN: Haz nigro—estriado R: Núcleo rojo
VLT: Tegmento ventrolateral y núcleo tegmentario pedúnculo-pontino
NO: Núcleo dentado CE: Cerebelo
NO: Núcleo olivar inferior
Significado motriz del nivel extrapiramidal: Envía estímulos eferentes en parte voluntarios, para mantener el equilibrio y la estática. El sistema optoestriado es el coronamiento subcortical de un arco reflejo complicado destinado a:
Producción de movimientos automáticos y asociados elementales.
Control de ciertas variedades del tono muscular.
Regulación de la función estática del músculo, íntimamente relacionado con el procesamiento de la información propioceptiva, que interviene en la integridad de los reflejos somáticos.
En el hombre la lesión de los núcleos extrapiramidales produce diferentes síntomas y signos:
Parkinsonismo. Los movimientos voluntarios y emocionales son débiles, lentos, sin apoyo adecuado de la musculatura sinérgica. Los movimientos semiautomáticos suelen estar abolidos, según magnitud de la lesión. Se observa rigidez muscular. Es un síndrome pallido-nígrico.
Movimientos coreicos (KOREIA = Baile). Son involuntarios, desordenados, rápidos, de amplio desplazamiento y sin objetivo previsible. Puede afectar cualquier grupo muscular. Son lesiones del neoestriatum, que liberan el pallidus.
Movimientos atetósicos (Athetos = carente de posición fija). Son voluntarios, lentos, sin objetivo aparente. Se presentan en las lesiones del cuerpo estriado.
Temblor de reposo e intencional. Son involuntarios, de pequeña amplitud, rítmicos. Si aparecen cuando el enfermo inicia un movimiento voluntario se le llama intencional. Se presentan en las lesiones subcorticales y cerebelosas.
Trastorno del tono; del tipo rigidez. Se caracteriza por el signo de la rueda dentada; en la coreo-atetosis hay hipotonía. En las lesiones extrapiramidales también se produce una liberación de los niveles más inferiores, lo cual lleva a una modificación del equilibrio tónico.
Mioclonías. Son contracciones bruscas y rápidas, fásicas o clónicas, también de carácter involuntario. Se producen en un músculo, o en pequeños grupos; pero nunca en todo un segmento. La lesión afecta al neoestriatum.
Significado fisiológico de la médula en la motricidad:
Constituye la última estación de relevo en el camino eferente, antes de pasan ah músculo, a través de la placa motora.
La calidad del movimiento producido en los músculos, en cuanto a eumetría, sinergias, velocidad, coordinación en general, no depende de las motoneuronas del asta anterior, sino que del tipo de programa que se esté llevando a cabo, y ello corresponde al nivel donde ese programa se haya elaborado. Puede proceder del propio nivel intercalar medular (un simple movimiento reflejo), o de niveles más altos, como el cortical, en el cual el movimiento será voluntario y de la máxima calidad. En definitiva, las motoneuronas medulares son sólo ejecutoras de movimientos; pero ellas no programan. La calidad del movimiento dependerá de la zona intercalar donde se haya hecho el programa.
que inervan a células intercalares de acción inhibidora, ubicadas posteriormente a las alfa). Este circuito actúa principalmente sobre las neuronas alfa tónicas.
El control del tono procedente de niveles supramedulares se ejerce fundamentalmente modificando la actividad gamma. De primera importancia son:
Cerebelo, actúa sobre las fibras alfa y gamma aumentando o disminuyendo el tono según la zona de procedencia del estímulo. Su regulación la efectúa indirectamente a través de ha corteza cerebral, la formación reticular, núcleo rojo, núcleos vestibulares y tálamo.
Los núcleos grises, indirectamente a través del neocortex y directamente sobre las motoneuronas, modificando las incitaciones hacia los sistemas alfa y gamma, a través de las vías extrapinamidales.
La corteza piramidal.
El hipotálamo y rinencéfalo. Ambos ejercen importante influencia sobre las emociones y su consecuencia tónica.
Formación reticular. Actúa inhibiendo y facilitando la actividad alfa y gamma, ya que ésta estructura parece representan una estación final de los controles supramedulares sobre la actividad tónica medular.
La lesión de las motoneuronas alfa, o sus cilindroejes a nivel de las raíces anteriores, o en su trayecto formando los nervios periféricos produce los siguientes síntomas y signos:
Parálisis o paresia, según la cantidad de axones dañados de cada músculo comprometido.
Atrofia muscular
Hipotonía o atonía muscular, directamente proporcional a la magnitud del daño.
Hiporreflexia o arreflexia
Contracciones fibrilares y fasciculares, en afecciones degenerativas que no sean de una instauración aguda.
Contractura muscular, como respuesta degenerativa de la masa conjuntiva, a la denervación y degeneración de la fibra muscular. También se produce una contractura de los músculos antagónicos dominantes, ah mantener exageradamente una posición articulan.
Trastornos tróficos de la zona: piel, circulación arterio-venosa, óseos, etc.
Reacción de degeneración, a la aplicación de corriente farádica y galvánica.
Modificación del trazado electromiográfico.
IMPORTANCIA FUNCIONAL DEL SISTEMA MOTOR PIRAMIDAL:
El sistema piramidal tiene un importante papel en el tono muscular. Interviene directamente sobre la motoneurona gamma, cuando todavía hay una estimulación infraliminar para la motoneurona alfa. También interviene indirectamente modificando el nivel de excitabilidad de la formación reticulada.
En las áreas prefrontales también existe una vía inhibidora póntico-bulbo-reticular.
La neo-corteza al ser estimulada localmente produce un "despertar" generalizado, el cual se hace por intermedio de la formación reticular, cuya actividad se verá facilitada pon esta estimulación. De este modo el tono muscular de reposo es influenciado por la corteza.
Denny-Brown, Walshe creen que cada movimiento tiene una re presentación cortical amplia, en áreas parcialmente superpuestas, cuya misión es ordenar los movimientos en el tiempo y en el espacio.
El sistema piramidal determina el nivel de influencia sobre la masa muscular de acuerdo a dos factores:
a) Grado de labor antigravitaria del músculo. Mientras mayor sea esa labor en un músculo dado, tanto mayor será el efecto inhibidor sobre él (de allí la liberación de ellos en las lesiones piramidales). Esto es así dado que un acto motor voluntario, llevado a cabo en músculos antigravitatorios, debe primero vencer el fuerte control postural ejercido pon los centros encefálicos relacionados con la postura.
b) Grado de fíneza, o destreza del músculo. A mayor destreza mayor facilitación piramidal, garantizando de este modo el control voluntario sobre los movimientos.
Las fibras corticoespinales gruesas y que son la inmensa mi noria, llevan estímulos rápidos. Llody (1941) midió su velocidad, registrando 60 metros por segundo.
Estudios modernos demuestran que las fibras corticoespinales terminan en su mayoría en neuronas internunciales y la minoría directamente en las células del asta anterior. Brouer llegó a la conclusión de que en la mayoría de los casos las vías descendentes terminan en centros coordinadores y no en núcleos motores. Este hecho sugiere que no existe una relación inmutable con músculos específicos. Es sabido que para contraer cualquier músculo es indispensable coordinar su acción: con los antagonistas (relajándolos), con otros grupos sinérgicos; con músculos que fijarán previamente el segmento, donde se inserta la porción que hará de punto fijo durante la contracción; en fin, con los músculos antigravitacionales que se preocuparán de ajustar el equilibrio, durante la excursión del movimiento analizado. Esta enorme complejidad -que encierra cualquier movimiento- se explica según las conclusiones del investigador Brouer. Además, la sinapsis de la vía piramidal con las internunciales medulares permite un control sobre las aferentes própioceptivas y exteroceptivas, principalmente a través de la inhibición presináptica de las fibras aferentes primarias.
Es probable que los movimientos voluntarios, aunque dependen para su ejecución de la corteza motora (lóbulo frontal), se organicen en las regiones subcorticales y estén asociados con ajustes que no guardan relación con el sistema piramidal.
La vía piramidal influye directamente por sus fibras motoras e indirectamente por la formación reticular.
La lesión de las vías piramidales produce trastornos característicos, que Hughlings Jackson los dividió en síntomas positivos y negativos.
-Síntomas negativos: Corresponden a la actividad normal perdida. Hay parálisis, o sea pérdida de la motricidad voluntaria y pérdida de la coordinación en los segmentos comprometidos.
3. MODELO DE EVALUACIÓN
I. ABORDAJE DE LA EVALUACION DEL PACIENTE PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS TERAPÉUTICOS A. Necesidades de la evaluación: obtener datos
1. Información subjetiva: Historia clínica a. Como percibe los síntomas
b. Cambios de los mismos durante 24 hs. c. Estado general
d. Tratamientos previos
e. Que limitaciones le produce en AVD y trabajo.
2. Datos objetivos (evaluación clínica)
a. Inspección: Observaciones de AVD, sentarse, pararse, caminar, postura, compensaciones, contorno corporal, asimetrías, atrofias, hipotrofias, cicatrices, piel.
b. Función: Movimiento activo, viendo si el rango es normal o produce dolor; pasivo repetidamente y con presión al final del rango para poder diferenciar si es blando por estar los tejidos débiles, firmes, por estiramiento de cápsula o ligamentos, o duro si hay un bloqueo articular y no se completa el rango por dolor, tratando de definir si el movimiento anormal al final es debido a:
bloqueo intra-articular elástico (menisco)
defensa muscular (contracción muscular al dolor agudo)
espasmo muscular (contracción muscular prolongada en respuesta a cambios circulatorios y metabólicos)
espasticidad muscular (aumento del tono y contracción muscular en respuesta al SNC)
cualquier cambio durante o al final del rango
c. Palpación: conviene hacer la palpación de las estructuras afectadas después de hacer una evaluación funcional, para no irritarlas.
piel y celular subcutáneo, temperatura, edema textura.
músculos, tendones; tono, blando, contractura y puntos dolorosos
manguito del tendón y bolsas serosas; dolor, crepitación, textura
articulación; deformidad, edema, dolor
d. Pruebas neurológicas: pérdida de fuerza o sensibilidad llevarán a hacer pruebas para ver si se trata de un nervio, raíz nerviosa, SNC. Evaluar:
fuerza y reflejos de músculos relacionados a específico nivel medular nervio espinal correspondiente
habilidad motora; control muscular central y periférico
Tests sensoriales; cambios de temperatura, presión superficial y profunda, dolor y propiocepción.
dolor a tracción o presión de un tronco nervioso
integridad de nervios craneales e. Pruebas adicionales:
ejecutados por especialistas médicos para identificar fuentes de dolor referido u otros desórdenes
f. Estado Cardiovascular:
pulso periferico g. Capacidad y función respiratoria:
auscultación
patrón respiratorio, incluyendo ritmo y pulso
efectividad de la tos
litaciones y restricciones funcionales
capacidad vital y volumetría
movilidad de tórax
h. Integración y control cortical:
discriminación de 2 puntos
esterognosia
reconocimiento de miembros y tronco
orientación espacial
percepción de alineación vertical
reacciones asociadas, sinergias, diskinesias
reflejos posturales, de equilibrio, enderezamiento y defensa
control motor grueso y fino: temblor, aceleración, desaceleración,
movimientos recíprocos, habilidades manipulativas i. Capacidad o habilidad funcional:
evaluación de silla de ruedas: tipo, habilidad y cuidado
vestido, higiene personal, alimentación, medidas de seguridad
j. Nivel de desarrollo para los niños
3. Evaluación
Una vez recogidos los datos objetivos y subjetivos se integra a la evaluación total del paciente y el problema:
a. Listado de área problema y estructuras anatómicas que afecta
b. Determinar problemas mayores y menores determinando los que son de terapia física y los referidos a otras especialidades.
B. Desarrollo del plan
1. Objetivos del tratamiento
identificación del problema
estado psicológico, adaptación al problema, motivación y personalidad
estado sociocultural y económico, expectativas
hogar o cuidados alternativos; medioambiente físico y emocional, reacción familiar, cooperación y responsabilidad.
plan y metas vocacionales del paciente
resultados medibles
2. Plan de cuidados
II . OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS TERAPÉUTICOS
Es necesario haber efectuado la evaluación del paciente y haber identificado el problema para establecer el plan de tratamiento y cuidados. Ahora hay que plantear que ejercicios hay que llevar a cabo para conseguir esos objetivos y cuando.
Un plan efectivo de ejercicios terapéuticos debe incluir tanto la prevención de la disfunción como el desarrollo, mejoría, restauración o mantenimiento de la normal:
fuerza
resistencia y capacidad cardiovascular
movilidad y flexibilidad
relajación
coordinación y habilidad
A. FUERZA
1. Factores que influyen en la fuerza de un músculo normal a. tamaño de sección transversal del músculo
b. relación entre longitud7tensión de un músculo en el momento de la contracción
c. velocidad de la contracción d. motivación del paciente
2. Los cambios en el sistema neuromuscular que aumentan la fuerza son: a. hipertrofia
b. reclutamiento
3. Guía general para los ejercicios de fuerza a. principio de carga
b. la capacidad de un músculo de producir tensión puede mejorarse mediante ejercicios de alta o baja carga
c. en ambos casos el músculo debe ejercitarse hasta el punto de fatiga para que se produzca el aumento de fuerza adaptativo
B. RESISTENCIA YCAPACIDAD CARDIOVASCULAR 1. Tipos de resistencia
2. Cambios en los sistemas muscular, cardiovascular y pulmonar, que llevan a un aumento en la resistencia
3. Guía para los ejercicios de resistencia
C. MOVILIDAD Y FLEXIBILIDAD 1. Movilidad del tejido blando
2. Movilidad articular
3. Tipos de ejercicio de movilidad
1. Bases terapéuticas de los ejercicios de relajación
2. Guía para los ejercicios de relajación
E. COORDINACIÓN Y HABILIDAD
1. Discusión general
