Efectos de un programa de baile para la corrección y desarrollo en niños con problemas motores secundarios

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(1)BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA FACULTAD DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. “EFECTOS DE UN PROGRAMA DE BAILE PARA LA CORRECCIÓN Y DESARROLLO EN NIÑOS CON PROBLEMAS MOTORES SECUNDARIOS”. T E S I S. QUE PARA OBTENER EL GRADO DE: MAESTRA EN DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. PRESENTA:. CYNTHIA RAQUEL GARCÍA ESCÁRPITA FERRER. DIRECTOR: DR. VICENTE ARTURO LÓPEZ CORTÉS ASESOR METODOLÓGICO: DRA. YULIA SOLOVIEVA LECTOR: DR. IGNACIO MÉNDEZ BALBUENA. PUEBLA, PUE. FEBRERO, 2016.

(2) PUEBLA, PUEBLA. MÉXICO FEBRERO, 2016. MIEMBROS DEL JURADO DE EXAMEN: Dr. Vicente Arturo López Cortés Dra. Yulia Solovieva Dr. Ignacio Méndez Balbuena. RECONOCIMIENTO Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) por haber otorgado la beca 538991/307020, gracias a la cual fue posible la realización de este proyecto.. A la Vicerrectoría de Investigación y Estudios de Posgrado de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla por el apoyo brindado durante la realización de este proyecto..

(3) AGRADECIMIENTOS Profesionales Gracias Dra. Yulia Solovieva por creer en este proyecto y construirlo conmigo, por tus enseñanzas y por confiar en mí. Al Dr. Arturo López Cortés por ser mi director de tesis, por el tiempo dedicado y los conocimientos compartidos. Al Dr. Ignacio Méndez Balbuena, gracias por tu paciencia, por tu trato amable, y por siempre tener la mejor disposición. Al Dr. Luis Quintanar por la oportunidad de vivir esta experiencia de crecimiento y formación, así como su apoyo constante a lo largo de estos 2 años. Gracias a todos mis profesores de la maestría, por compartir y construir conmigo, conocimientos y experiencias, así como por ayudarme en cada paso de mi formación. Mtro. Marco Antonio García Flores, Mtra. Ma. Del Rosario Bonilla Sánchez, Dr. Gregorio García Aguilar, Mtro. Héctor Juan Pelayo González, Dra. Karina Cerezo Huerta y Mtra. Emelia Lázaro García. A Silvia Rodríguez, por su ayuda y orientación desde un inicio de la maestría. A mis compañeros de grupo, así como a Nayeli, Mariana y Lenia de la siguiente generación, por las experiencias y aprendizajes compartidos. A Gaby por ser mi amiga, mi espejo, mi mentora, mi cuata, por siempre preocuparte y estar presente. Por tu lealtad. ¡Eres un ejemplo a seguir! Gracias Ana, por tu amistad y cariño, por las experiencias y viajes inolvidables. Al personal y papás del Colegio Kepler, a Ale Morales y especialmente a Don Goyito y a Dulce por su interés, cariño y apoyo a lo largo del proyecto. Y en especial a mis niños del taller de danza, por todo su amor, por tener un abrazo, un beso y una sonrisa para mí cada vez que me veían. Por ser unos pequeños guerreros y siempre dar lo mejor para superarse.. III.

(4) Personales Gracias mamá por ser mi ángel, mi guía y mi luz a lo largo del camino, por reconocerme, valorarme y apoyarme en cada paso, por siempre tener tiempo e interés en escucharme, por ayudarme a levantarme en las caídas y hacerme ver los aprendizajes, así como lo mejor de cada situación. Por recordarme la importancia de la humildad en todo momento, por enseñarme a amar lo que hago y entregar lo mejor de mí siempre. Gracias papá, por tu ejemplo de fortaleza y perseverancia, por enseñarme a ser única y auténtica, por prepararme de pequeña para poder forjar un carácter y ser capaz de tomar decisiones con los pies en la tierra, pero siempre viendo hacia adelante. Por cuidar incondicionalmente de mí y ver esta experiencia como una oportunidad para ser mi amigo y no solo mi padre. A mis hermanos Franco y Andrés por ser mis compañeros de vida, mis confidentes y mis pilares. Por ser mi motivación para ser mejor cada día y darles un ejemplo positivo como hermana mayor. Gracias, por recordarme la importancia de disfrutar hasta las cosas más simples en la vida. A mi abuelito Germán que a pesar de no tenerte presente físicamente, te sentí presente en la travesía, siguiendo las enseñanzas que me dejaste en vida. Y a mis abuelas Naty y Susana y mi abuelo Chito, por todo su cariño. Gracias Luz Ma y Pepe, y Agus y Mariana, por ser mis padres adoptivos Poblanos, por su afecto y apoyo, por siempre tener los brazos abiertos para mí. A Fiona por ser mi alma gemela, por amarme y acompañarme incondicionalmente. A Toño por crecer a mi lado y haber hecho esta experiencia más amena, por siempre estar para mí, por ser mi compañero y por cuidarme. Gracias por aguantarme e impulsarme en los momentos de estrés. A toda mi familia, Ferrer, García Escárpita, y las personas que no llevan mi sangre pero que son como mi familia, gracias por siempre estar presentes, al pendiente y apoyándome.. IV.

(5) ÍNDICE. RESUMEN. 2. INTRODUCCIÓN. 3. PARTE I. REVISIÓN TEÓRICA. CAPÍTULO I. ANTEDECENTES. 8. 1.1 Definición y Etiología.. 8. 1.2 Epidemiología.. 9. 1.3 Bases neurofisiológicas del movimiento.. 10. 1.4 El desarrollo psicomotor del niño.. 19. 1.5 Alteraciones motoras primarias y secundarias.. 24. 1.6 Tratamientos en alteraciones del movimiento.. 28. 1.7 La intervención neuropsicológica.. 30. 1.8 Intervenciones terapéuticas a través del baile.. 36. CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO. 40. 2.1 Enfoque Histórico Cultural.. 40. 2.2 Organización cerebral de los procesos motrices (movilidad o acción).. 43. 2.3 El desarrollo de la actividad en la infancia.. 47. 2.4 El desarrollo infantil y la zona de desarrollo próximo.. 51. 2.5 Fundamentos de defectología.. 53. 2.6 Corrección neuropsicológica en el enfoque Histórico-Cultural.. 55. V.

(6) PARTE II. ESTUDIO EMPÍRICO. CAPÍTULO III. PLANTEAMIENTO DEL PROBELMA. 63. 3.1 Pregunta de investigación. 65. 3.2 Objetivos. 65. 3.3 Hipótesis. 66. CAPÍTULO IV. METODOLOGÍA. 67. 4.1 Diseño de investigación. 67. 4.2 Variables. 67. 4.3 Muestra. 67. 4.4 Materiales y métodos. 69. 4.5 Diseño del Programa de Corrección. 71. 4.6 Análisis de datos. 87. CAPÍTULO V. RESULTADOS. 97. CAPÍTULO VI. DISCUSIÓN. 144. CAPÍTULO VII. CONCLUSIONES. 149. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 154. ANEXOS. 162. VI.

(7) ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS PARTE I. REVISIÓN TEÓRICA FIGURAS Figura 1. Organización córtico-espinal del movimiento.. 11. Figura 2. Vías Sensoriomotoras del Movimiento.. 15. Figura 3. Áreas Motoras de la Corteza Cerebral (Picard & Strick, 2001).. 17. Figura 4. Estructuras Subcorticales Implicadas en el Movimiento.. 18. Figura 5. Aspectos del Desarrollo Psicomotor.. 23. Figura 6. Métodos Terapéuticos para Trastornos del Movimiento.. 30. Figura 7. Enfoques Teóricos de Intervención Neuropsicológica. 32. Figura 8. Principios de Corrección Neuropsicológica Infantil.. 58. Figura 9. Base Orientadora de la Acción.. 59. TABLAS Tabla 1. Causas de la Discapacidad en México (INEGI, 2010).. 10. Tabla 2. Funciones y Organización del Sistema Motor.. 12. Tabla 3. Organización Jerárquica del Movimiento.. 14. Tabla 4. Zonas Corticales Motoras y de Asociación.. 16. Tabla 5. Instrumentos para Medir el Desarrollo Psicomotor Infantil.. 24. Tabla 6. Alteraciones Motoras Secundarias desde la perspectiva de Luria.. 27. Tabla 7. Periodización, Actividad Rectora y Neoformaciones en cada. 49. Etapa del Desarrollo Psicológico (Elkonin, 1980,1989; Vigotsky, 1996).. VII.

(8) PARTE II. ESTUDIO EMPÍRICO FIGURAS Figura 1. Estructuración del Programa de Corrección por Etapas.. 72. Figura 2. Estructura General de la Sesión.. 73. Figura 3. Elementos del Programa.. 80. Figura 4. Valores asignados según las categorías de análisis.. 90. Figura 5. Tipos de ayuda brindados durante la evaluación.. 91. Figura 6. Músculo primer interóseo dorsal de una mano izquierda.. 94. Figura 7. Músculos que componen el tríceps sural.. 95. Figura 8. Cambios en la Calidad de Vida por Sujeto.. 100. Figura 9. Cambios en la Calidad de Vida a Nivel Grupal.. 101. Figura 10. Comparación de Mejora entre Variables y Áreas Fuertes-. 102. Débiles. Figura 11. Dificultades más Frecuentes en niños con Alteraciones Motoras. 104. Secundarias. Figura 12. Nivel de Dificultad percibido en las Categorías Intrínsecas y. 105. Extrínsecas. Figura 13. Comparación Individual por Variable en la Evaluación. 108. Psicomotriz. Figura 14. Comparación de Mejora entre Variables en la Evaluación. 109. Psicomotriz. Figura 15. Cambios en el Desarrollo Psicomotor a nivel grupal.. 110. Figura 16. Comparación Individual de Actividades Logradas en la. 111. Evaluación del Movimiento. Figura 17. Cambios en el Desarrollo Psicomotor por Sujeto.. 112. Figura 18. Distribución de Sujetos Según su Nivel de Desarrollo. 118. Psicomotor.. VIII.

(9) Figuras 19-27. Comparación Individual de Actividades Logradas por. 123. Mecanismos Neuropsicológico. Una figura por sujeto. Figura 28. Cambios en la Evaluación Neuropsicológica por Sujeto.. 141. Figura 29. Cambios en Mecanismos Neuropsicológicos a Nivel Grupal.. 142. Figura 30. Cambios Electromiográficos en el Músculo Primer Interóseo. 143. Dorsal. Figura 31. Cambios Electromiográficos en el Músculo Tríceps Sural.. 143. TABLAS Tabla 1. Datos Sociodemográficos de la Muestra. 68. Tabla 2. Criterios de Inclusión, de No Inclusión y de Exclusión. 68. Tabla 3. Organización de la Sesión. 72. Tabla 4. Descripción de las Etapas del Programa de Corrección. 81. Tabla 5. Descripción de las Categorías pertenecientes a la Calidad de. 87. Vida y aspectos del Desarrollo Tabla 6. Acciones Psicomotoras a Observar. 88. Tabla 7. Tipos de Error Asociados a un Nivel de Dificultad. 90. Tabla 8. Tareas Selectivas de la Evaluación Neuropsicológica Infantil. 92. Breve. Tabla 9. Tareas Complementarias de la Evaluación Neuropsicológica. 92. Infantil Tabla 10. Tareas Selectivas de la Evaluación Neuropsicológica para Niños. 93. Preescolares Menores Tabla 11. Tareas Complementarias de la Evaluación Neuropsicológica. 93. para Niños Preescolares Menores Tabla 12. Principales Cambios por Variable en cada Sujeto. Calidad de. 99. Vida.. IX.

(10) Tabla 13. Resultados Prueba de Signos de Wilcoxon. Calidad de Vida. 100. Tabla 14. Dificultades Reportadas con Mayor Frecuencia. 103. Tabla 15. Principales Cambios Individuales por Variable en la Evaluación. 107. Tabla 16. Resultados Prueba de Signos de Wilcoxon. Desarrollo. 110. Psicomotor Tabla 17. Tipos de Ayuda para Actividades de Control Postural. 113. Tabla 18. Tipos de Ayuda para Actividades de Orientación de los. 114. Movimientos en el Espacio Tabla 19. Tipos de Ayuda para Actividades de Esquema Corporal. 115. Tabla 20. Tipos de Ayuda para Actividades de Coordinación. 116. Tabla 21. Tipos de Errores por Mecanismo. 116. Tabla 22. Caracterización de los Niveles de Desarrollo Psicomotor. 119. Tablas 23-40. Características Neuropsicológicas y del Desarrollo. 123. Psicológico presentadas por sujeto 1-9. Tabla 41. Resultados Prueba de Signos de Wilcoxon. 142. X.

(11) ANEXOS DE LA EVALUACIÓN Y RESULTADOS. 163. Anexo 1. Cuestionario sobre Calidad de Vida.. 164. Anexo 2. Cuestionario sobre Calidad de Vida Análisis de resultados.. 167. Anexo 3. Evaluación Psicomotriz.. 171. Anexo 4. Análisis de datos implementados en la evaluación psicomotriz.. 174. Anexo 5. Evaluación neuropsicológica breve.. 175. Anexo 6. Evaluación preescolar menores.. 183. Anexo 7. Tabla llenada por maestros.. 189. Anexo 8. Ejemplos de ejecuciones.. 191. ANEXOS DEL PROGRAMA DE CORRECCIÓN. 198. Anexo 9. Imágenes de actividades en distintos momentos de la sesión.. 199. Anexo 10. Descripción de los elementos y sus beneficios.. 205. Anexo 11. Ejemplos de canciones utilizadas.. 206. Anexo 12. Recomendaciones para la aplicación del programa.. 207. Anexo 13. Ejemplo de carta descriptiva para la organización de la sesión.. 209. Anexo 14. Cronograma de actividades.. 212. Anexo 15. Carta de Consentimiento Informado.. 213. Anexo 16. Consideraciones éticas previas a la investigación.. 214. XI.

(12) While I dance I can not judge, I can not hate, I can not separate myself from life. I can only be joyful and whole. This is why I dance. - Hans Bos.

(13) RESUMEN El objetivo de nuestro trabajo de investigación fue conocer la efectividad de un programa de baile para la corrección y el desarrollo de niños con problemas motores secundarios que tuvieran entre 6 y 8 años de edad. La realización del programa se fundamentó en los principios del enfoque histórico-cultural y la teoría de la actividad para introducción y organización de las sesiones. El programa fue impartido durante 10 meses 2 veces por semana a un grupo de 9 menores en el “Colegio Kepler” en la ciudad de Puebla, Pue. Todos los participantes presentaban algún tipo de problema motor, debido a un déficit funcional en la organización secuencial de movimientos o en el análisis cinestésico-táctil además de problemas con la regulación y control de su actividad. La evaluación de cada niño constó de cuatro pruebas las cuales se aplicaron antes y después del programa. Se utilizó la Evaluación Neuropsicológica Infantil Breve (Quintanar y Solovieva, 2009) y la Evaluación Neuropsicológica para Niños Preescolares Menores (Quintanar y Solovieva, 2010) así como una evaluación del desarrollo Psicomotor además de un cuestionario sobre calidad de vida y aspectos del desarrollo para padres y cuidadores. Por otra parte, se realizó un electromiograma para la evaluación del tono muscular; Todo esto para identificar los cambios alcanzados al finalizar el programa. Para el análisis de resultados se utilizó una metodología mixta. Dichos resultados nos corroboraron que un programa enfocado a la formación gradual de la actividad grupal de baile con inclusión de medios externos para garantizar la orientación de acuerdo a la zona de desarrollo próximo, resulta efectivo para mejorar el estado funcional de la esfera motora secundaria. Se discute la necesidad de creación y verificación de programas innovadores de corrección neuropsicológica que puedan impactar positivamente no solo en mecanismos cerebrales débiles, sino también en la personalidad de niños con problemas motores que impiden un desarrollo ontogenético armonioso.. 2.

(14) INTRODUCCIÓN El presente trabajo se encuentra dividido en dos partes, la primera de éstas está compuesta por los primeros dos capítulos, dedicados a realizar una revisión teórica. En el primer capítulo se abordan los antecedentes relacionados con la corrección de dificultades motoras, así como el uso del baile dentro de la terapéutica ante distintas problemáticas con una implicación neuropsicológica. En un inicio se habla sobre la generalización del problema, se exponen distintas estadísticas que evidencian la importancia y prevalencia de la problemática, así como los diferentes enfoques por medio de los que se ha abordado el estudio y el tratamiento de éstas alteraciones motoras. Posteriormente se describen las bases neurofisiológicas del movimiento y el desarrollo de los sistemas funcionales complejos que permiten que se lleve a cabo el acto motor volitivo. Por consiguiente se habla del desarrollo psicológico y la actividad en la infancia, ya que la madurez cerebral y el desarrollo de las funciones psicológicas superiores son procesos que no pueden ir separados, los sistemas funcionales se forman en la interacción con el adulto, por ende, se rescatan algunas investigaciones. que. respaldan. la. esta. postura. dentro. de. la. corrección. neuropsicológica. Por último, en éste primer capítulo se revisan las investigaciones que se han llevado a cabo utilizando el baile como un método de intervención terapéutica en el caso de alteraciones del movimiento, así como para favorecer desarrollo intelectual del niño. El segundo capítulo está conformado por el marco teórico sobre el cual se basa la creación del programa de corrección a través del baile, así como la interpretación de los resultados y la discusión sobre la efectividad de esta propuesta innovadora. En un primer apartado se describen los fundamentos y principios básicos del enfoque histórico cultural y posteriormente se expone en qué consiste la organización cerebral del proceso motriz, su desarrollo ontogenético, así como las principales dificultades que se pueden observar en éste en presencia de daño cerebral o alteraciones en la conformación de algún mecanismo cerebral, así como su efecto sistémico. Después se mencionan las principales características del desarrollo de los niños en la edad escolar temprana, la actividad rectora de ésta etapa y las neoformaciones alcanzadas. 3.

(15) en el caso de que el niño interactúe de forma adecuada y constante con el adulto y tenga contacto con medios culturales y sociales que favorezcan su desarrollo psicológico. Además se habla sobre los fundamentos de la defectología y de la importancia del estudio de ésta como uno de los antecedentes donde surgen y se comprueban las principales propuestas de intervención que fungieron como pilar para lograr establecer los principios de corrección neuropsicológica desde el enfoque histórico cultural, los cuales han sido indispensables para la innovación de programas de intervención exitosos hoy en día y fueron de gran utilidad para ésta investigación, rescatándose, la formación de los eslabones débiles sobre la base de los eslabones fuertes, la mediatización e interiorización gradual de las acciones que incluyen dichos mecanismos, así como la actividad programada y dirigida por un adulto que puede llevar al niño a alcanzar su zona de desarrollo próximo. Estos principios se abordan para concluir el apartado. Terminando esta sección, comienza la segunda parte, en la cual se explica de manera desplegada en los cinco capítulos restantes, el estudio empírico realizado. El tercer capítulo inicia con una breve recapitulación de lo mencionado anteriormente a través de la propuesta del planteamiento del problema y la justificación de este proyecto, surgiendo la pregunta de investigación, hipótesis y objetivos. Consecutivamente en el capítulo cuarto, se desarrolla de forma detallada la metodología empleada en el estudio, los materiales utilizados, los tipos de variables, el análisis de datos cualitativo y cuantitativo, la descripción de la población, así como el procedimiento empleado durante la evaluación y la aplicación del programa. Por último se describen de forma desplegada las etapas por las que está conformado el programa de baile y las particularidades de éste. El capítulo quinto describe los resultados obtenidos de forma individual y grupal en los 9 niños que asistieron a la clase de baile, comparando los resultados de la evaluación inicial con la final para demostrar los cambios positivos en el funcionamiento de la esfera motora ocasionados gracias a la actividad programada de baile.. 4.

(16) Complementando lo anterior, se despliega el capítulo sexto, en donde se presenta una discusión sobre los resultados obtenidos, rescatando que al mejorar el funcionamiento de los mecanismos cinético, cinestésico y de regulación y control de la actividad en los menores, no solo impacta beneficiando a la esfera motriz, sino que se lograron observar mejorías en su actividad intelectual, autorregulación, conformación de su personalidad y a nivel social, mostrando una mejor integración y adaptación a distintos grupos y a las actividades realizadas en su vida cotidiana en distintos contextos. Por último, el séptimo capítulo concluye la importancia de crear programas de corrección basados en el enfoque histórico cultural, que permitan trabajar con el niño de forma integral y no sobre el síntoma que presenta de manera aislada, además de servir como una herramienta que puede ser utilizada por los adultos para promover el desarrollo ontogenético adecuado.. 5.

(17) PARTE I.

(18) Revisión Teórica.

(19) CAPÍTULO I ANTECEDENTES 1.1 Definición y Etiología El movimiento es una propiedad fundamental de la mayoría de los animales que les permite interactuar con el medio que le rodea. El movimiento se basa en la trasmisión de impulsos nerviosos desde un receptor a la célula muscular pasando por una neurona aferente y una célula ganglionar. Las alteraciones motoras (AM) generalmente se relacionan con parálisis o debilidad, sin embargo, también se pueden observar afectaciones en la coordinación, equilibrio, precisión postural, lateralidad, esquema corporal y otros aspectos relacionados con el desarrollo psicomotor. Las AM pueden resultar de lesiones del musculo, unión mioneural, nervios periféricos o del sistema nervioso central. Las alteraciones del movimiento (AM) y sus repercusiones sobre otras funciones psicológicas, constituyen uno de los problemas más importantes en el desarrollo infantil. Las consecuencias debido a éstas se manifiestan principalmente en la actividad intelectual, esfera emocional y comportamiento del niño. Las dificultades motoras pueden ser de tipo primario relacionadas con alteraciones a nivel periférico, o del tipo secundario, relacionadas con la debilidad en el funcionamiento o conformación de mecanismos corticales que permiten el sistema funcional del movimiento voluntario, principalmente el mecanismo de organización motora secuencial, la integración cinestésico-táctil y la regulación y control. La causa de las AM puede ser de origen congénito, adquirido o por depravación social, es decir, algunos niños nacen con un problema de salud discapacitante o algún tipo de deficiencia como el trastorno del espectro autista, síndrome de Down, parálisis cerebral, etc., mientras que otros las adquieren en el desarrollo como resultado de complicaciones al momento de nacer (niños prematuros, de bajo peso, hipoxia, etc.), enfermedades, mala nutrición, lesiones o accidentes, además de los factores familiares, ambientales, escolares, sociales y afectivo-emocionales que pueda experienciar el niño en su contexto, y resulten desfavorables para su desarrollo o impidan que reciba una adecuada estimulación por parte del medio.. 8.

(20) Es importante mencionar que la discapacidad no se considera como una disfunción de origen puramente biológico, ni puramente social, sino que es el resultante de la interacción de estas dos variantes. Partiendo de este hecho se puede decir que biológicamente puede presentarse, por una parte a nivel fisiológico, manifestándose como una deficiencia en la función, o a nivel anatómico, viéndose reflejado en la estructura corporal; estos dos niveles repercuten en la participación y actividades de la persona debido a que su capacidad y desempeño se ven alterados. Del mismo modo los factores sociales se relacionan con la limitación de la actividad, funcionamiento y participación del sujeto, y pueden agravar o detonar los niveles anteriores. Estos factores pueden ser de tipo ambiental o personal, el primero, se refiere a los distintos factores externos al individuo, los factores contextuales, y el segundo, a los factores internos o atributos de la persona; en una situación ideal estos factores son los que garantizarán el desarrollo integral del niño y su calidad de vida. A nivel internacional la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2014) estima que un billón de personas (15% de la población mundial) padece algún tipo de discapacidad la cual limita su desarrollo y participación en actividades familiares, sociales y políticas. Cabe señalar que el 80% de esta población vive en países con un nivel socioeconómico medio-bajo en los cuales el acceso a servicios sociales y de salud básica es muy limitado para sus habitantes, lo cual realza la importancia de crear programas que resulten accesibles y sirvan como alternativa para la rehabilitación de este tipo de población.. 1.2 Epidemiología Según datos recabados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en el año 2000, en México, un millón 795 mil personas padecían algún tipo de discapacidad, equivalente al 1.8% de la población. En el 2010 reportó que las personas que presentaban algún tipo AM aumentó a 5 millones 739 mil 270, lo cual representa el 5.1% de la población total, de los cuales, la población infantil de 0 a 14 años representa el 10.09 % del total de la población. Del mismo modo se identificaron cinco principales causas de la discapacidad (Ver tabla 1).. 9.

(21) Tabla 1. Causas de la Discapacidad en México (INEGI, 2010). Causa Enfermedad Edad avanzada Nacimiento Accidente Otras causas. Porcentaje 39.4% 23.1% 15.3% 15.0% 7.6%. Del mismo modo, se enfatizó que existen distintos tipos de discapacidad. En primer lugar se encuentra por prevalencia la discapacidad motriz (58.3%), seguida de la visual (27.2%), la mental (8.5%) y alteraciones de lenguaje (8.3%). La discapacidad motriz que es la de interés en la presente investigación, se refiere a la pérdida o limitación que una persona tiene para moverse, caminar, mantener algunas posturas en el cuerpo o de una parte del mismo. En México, en distintos estudios realizados por la Procuraduría Federal del Consumidor, se encontró que la rehabilitación terapéutica para niños de 0-10 años suele ser muy costosa y que las alternativas de técnicas que se emplean son escasas y se basan en el mismo enfoque o metodología. La OMS (2007) reporta que existen múltiples razones por las que las existe una falta de atención a las alteraciones de origen neurológico; dentro de las principales menciona la prevalencia de ciertas creencias y prácticas tradicionales, la carencia de medicamentos esenciales y de personal capacitado, así como las deficiencias de los sistemas de atención de salud. Partiendo de esto se logra dimensionar la importancia de estudiar más sobre este tipo de alteraciones y plantear alternativas para su tratamiento.. 1.3 Bases neurofisiológicas del movimiento. El sistema motor humano está compuesto por distintas estructuras que permiten llevar a cabo la programación, coordinación, control y ejecución de los movimientos en diferentes niveles. Estas estructuras se encuentran conectadas a través de vías aferentes y eferentes que permiten recibir o transmitir la información necesaria para lograr el acto motor voluntario (Matamala, 2009). Una de las principales funciones de éste sistema, es la producción del movimiento a nivel muscular, en la cual se necesita la comunicación de las. 10.

(22) motoneuronas para el control de todas las musculaturas estriadas o esqueléticas. Este acto es posible gracias a que éste sistema se encarga de controlar una red neuromuscular compleja, emite ordenes que deben enviarse a los músculos y articulaciones contralaterales e ipsilaterales, una vez que llegan deben estabilizarse (Ganong, 1996). Para que el acto motor sea posible interactúan áreas corticales y subcorticales de sustancia gris, tractos descendentes: corticobulbar, corticopontino, corticoespinal, reticuloespinal, vestibuloespinal, rubroespinal y tectoespinal; sustancia gris de la médula espinal, nervios eferentes del cerebelo y los ganglios basales. Todas estas estructuras requieren de una integración sensorial compleja para funcionar como la posición, orientación y estado de contracción de los músculos, lo cual es posible gracias a la retroalimentación continua de los sistemas sensitivos y aferentes cerebelosos (Waxman, 2012).. Figura 1. La imagen muestra la organización córtico-espinal del movimiento. A. Vías de comunicación aferentes B. Vías de comunicación eferentes. 11.

(23) Es importante mencionar que, a pesar de que son múltiples las estructuras del sistema nervioso implicadas en la ejecución de un movimiento, éstas trabajan como una unidad y no de manera aislada, además de que se clasifican en sistemas según sus conexiones y comunicación con las demás estructuras, no obstante, cada una de estas estructuras tiene una función específica durante la realización del acto motor voluntario. Tabla 2. Funciones y Organización del Sistema Motor. Nivel. Función. 1. Programar. 2. Estructuras Núcleo Basales Área Motora Suplementaria Corteza Premotora Corteza prefrontal. Coordinar. Cerebelo. 3. Ejecutar. Vías Motoras Piramidales y Extrapiramidales.. 4. Modular. 5. Ejecución del movimiento muscular. Neurona del Tronco Encefálico y de la Médula Espinal. Motoneuronas y músculos. Objetivo/ Procedimiento Programación, planificación e iniciación del movimiento. Responde a deseos de moverse, que proviene del sistema límbico y corteza parietal posterior. Coordinación de los movimientos. El cerebelo tiene una memoria motora que permite aprender nuevos movimientos y ajustar la actividad muscular durante los movimientos complejos. Ejecución cortical de los movimientos mediante tractos motores descendentes supraespinales destinados al control de las motoneuronas inferiores del tronco encefálico y de la médula espinal. Modulación a través de interneuronas. Vía motora final común, alfa y gamma. Los axones de las motoneuronas alfa y gama llegan directamente a los músculos voluntarios, reciben fibras sensitivas desde los husos neuromusculares y de los órganos tendinosos de Golgi, que se encuentran en los músculos y tendones para la ejecución del reflejo de estiramiento simple.. El movimiento se organiza bajo distintos principios, Kolb y Whishaw (2008) citan el trabajo realizado por Hughlings Jackson (1882), en el cual menciona que la. 12.

(24) organización del sistema motor se da en grados complejos y jerárquicos que van en aumento, ya que las órdenes salen desde un nivel superior hacia un nivel inferior, por lo tanto si se lesionan niveles superiores, se dará una regresión a conductas originadas en niveles inferiores (Ver tabla 2). Para la presente investigación se consideran relevantes las vías eferentes de tipo somático, es decir las vías cortico-subcorticales descendentes que permiten que se ejecute el movimiento voluntario. Se puede identificar una subdivisión de estas vías, donde se destacan el sistema piramidal y el extrapiramidal, los cuales tienen funciones distintas pero a su vez se encuentran conectados debido al intercambio de información entre sus estructuras, lo cual se puede observar de manera gráfica en la figura 2. El sistema piramidal está compuesto por las motoneuronas centrales y las motoneuronas periféricas. Las primeras se localizan en cada uno de los lóbulos frontales en las áreas motoras de la corteza cerebral, y las segundas en la médula espinal (Kandel, 1998). Acorde a la ley jerárquica mencionada anteriormente, las motoneuronas centrales pertenecen al nivel superior, en el cual se originan vías nerviosas descendentes que pasan por la cápsula interna y posteriormente continúan descendiendo para llegar al tronco encefálico, en dónde estimulan o inhiben las motoneuronas de los centros motores subcorticales, y por último a la médula espinal, en donde se conecta con neuronas motoras medulares que a través de los nervios raquídeos controlan las musculaturas del cuerpo. A ésta vía se le conoce como corticoespinal (Jiménez-Castellanos, Catalina y Carmona, 2007). Por otra parte el sistema extrapiramidal, el cual es filogenéticamente más antiguo que el piramidal, está compuesto por circuitos y vías subcorticales, las cuales comprenden el cuerpo estriado, el núcleo subtalámico, la sustancia negra, el núcleo rojo y la formación reticular del tronco encefálico. La mayoría de ellos ejerce influencia sobre la formación reticular, la cual a su vez descarga influencias excitatorias o inhibitorias sobre las motoneuronas del asta anterior de la médula (Picard & Strick, 1996). Es importante añadir que algunos autores mencionan como parte de éste sistema, tractos descendentes de la médula espinal que no son los tractos corticoespinales, como los tractos vesibulospinal, rubrospinal, tectospinal y reticulospinal. Los. 13.

(25) componentes subcorticales y corticales del sistema motor se encuentran conectados de manera amplia. Muchas de esas interconexiones comprenden el sistema extrapiramidal, y casi todas atraviesan los ganglios basales y cerebelo (JiménezCastellanos, Catalina y Carmona, 2007). . Tabla 3. Organización Jerárquica del Movimiento Nivel. Estructuras. Nivel superior. Áreas motoras corticales. Nivel medio. Tronco encefálico Cerebelo. Nivel inferior. Médula espinal. Tipo de movimiento. Ejemplos. Vías eferentes. Somáticas Movimientos que requieren una habilidad Sistema Piramidal: adquirida, Vía motora voluntaria. manipulación de objetos y comunicación. Sistema Extrapiramidal: Vía motora de Patrones Comer, beber, movimientos asociados motores caminar, y semivoluntarios. rítmicos conductas semivoluntarios, sexuales o Controlan la estereotipados maternales y musculatura estriada. repetitivos rutinas de aseo. Vicerales Movimientos voluntarios dirigidos a un objetivo o meta. Reflejos o involuntarios. Codificación de acciones reflejas, incluyendo la marcha.. Sistema Simpático (Toracolumbar) Sistema Parasimpáticos (Cráneo-Sacral) Controlan: glándulas, músculo liso y cardiaco. Como se ha venido mencionando, para la ejecución de un movimiento se necesita de la participación de múltiples sistemas. En presencia de alteraciones motoras secundarias, se debe de realizar un análisis de las principales estructuras cortico-subcorticales, su funcionamiento y el efecto sistémico generado, tomando en cuenta sus conexiones y el trabajo en conjunto con otros mecanismos cerebrales para poder planear, ejecutar, controlar y verificar un movimiento.. 14.

(26) Figura 2. Vías Sensoriomotoras del Movimiento.. Las principales zonas corticales que participan en el movimiento se pueden dividir en dos, áreas propiamente motoras, pertenecientes a los lóbulos frontales, y las áreas de asociación, las cuales se encuentran en el lóbulo parietal y el córtex prefrontal. Éstas están involucradas en el acto motor ya que se aseguran de que los movimientos se adapten a las necesidades del organismo y sean apropiados al contexto conductual. Todas estas zonas forman parte de las vías cortico-espinales del sistema periférico (Flores, 2006).. 15.

(27) Tabla 4. Zonas Corticales Motoras y de Asociación Áreas. Estructura. Corteza Motora Primaria. Áreas motoras Corteza Premotora. Corteza Motora Suplementaria. Áreas de asociación. Corteza Parietal Posterior. Corteza Prefrontal. Características y funciones -Se representa la mitad contralateral del cuerpo en forma precisa pero desproporcionada, dando lugar al homúnculo motor. -Produce y controla movimientos simples de partes individuales del cuerpo o secuencias de movimientos que requieren la actividad de múltiples grupos musculares. -Ejecuta los planes motores para los movimientos voluntarios. -Manda axones directamente a la corteza motora primaria y a la médula espinal haciendo un procesamiento relacionado con el trabajo más complejo. -Participa en la planeación, organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones complejas. (Luria, 1989) -Selecciona los planes o programas motores apropiados para los movimientos voluntarios, basados en estímulos visuales o en asociaciones abstractas. -Involucrada en programar secuencias complejas de movimientos y de coordinar movimientos bilaterales, así como en la práctica mental de estos movimientos. -Responsable de la prehensión bilateral, rotación de ojos, manos, tronco y movimientos posturales. -Asociada con seleccionar los movimientos basados en secuencias de movimientos recordados. -Asociación somatosensorial primaria. -Involucrada en procesar las relaciones espaciales de los objetos en el mundo y en construir una representación del espacio externo. -Permite una percepción estable del mundo que es independiente de la orientación del observador, así como la representación de las trayectorias deseadas en el espacio, independientes de la posición del cuerpo. -Encargada de la evaluación de un adecuado procesamiento de la ejecución del movimiento. - Permite tomar decisiones conductuales apropiadas, anticipar las consecuencias de las acciones, la autorregulación del comportamiento para no presentar conductas impulsivas.. 16.

(28) Según Afifi y Bergman (1999), se puede decir que la corteza cerebral tiene dos funciones principales: la primera consiste en recibir diversa información sensorial de la periferia a través de vías ascendentes, la procesa y la comparte con los ganglios basales y el cerebelo. Posteriormente realiza la segunda función ejecutoria basada en la información recibida en retorno, de tipo compleja y ya procesada dentro de los ganglios basales y el cerebelo; la utiliza para aplicar la acción que emana de sus procesos integradores colectivos.. Figura 3. Áreas Motoras de la Corteza Cerebral. (Picard & Strick, 2001). Complementando lo anterior, se considera relevante resaltar la importancia de dos estructuras subcorticales que como ya se mencionó, forman parte de las vías y conexiones que permiten el acto motor. Los ganglios basales participan en el control de las actividades motoras volitivas; su función comienza a niveles corticales, es decir, la información sobre el movimiento que se inició en la corteza cerebral fluye hacia los ganglios basales. 17.

(29) permitiéndole la preparación y la ejecución del movimiento, así como la regulación del procesamiento sensorio-motriz (Waxman, 2012). Son responsables de la ejecución automática de un plan motor aprendido, ya que cuando se aprende una habilidad motora estas estructuras toman el papel de ejecutores automáticos de la estrategia aprendida. Por otra parte, se ha encontrado que los ganglios basales participan en las funciones cognoscitiva, emocional y motivacional; como parte del circuito prefrontal dorsolateral, tienen una función en la memoria espacial, y dentro del circuito orbitofrontal lateral, interfieren con la capacidad para realizar cambios apropiados en la conducta (Kolb y Whishaw, 2008). El cerebelo, al igual que los ganglios basales, tiene un importante papel dentro del sistema motor, ya que es un centro regulador de las funciones motoras corticales y subcorticales; se encarga de detectar y corregir errores de movimientos iniciados en la corteza cerebral. Los mecanismos de retroalimentación cerebelosa controlan la fuerza y cronología del movimiento, por lo que contribuye con elementos de control y coordinación, en términos de fuerza dirección y distancia (Afifi y Bergman, 1999).. Figura 4: Estructuras Subcorticales Implicadas en el Movimiento. Ganglios basales: estructuras principales; cápsula interna (Picard & Strick, 2001).. 18.

(30) Además, el cerebelo participa en el aprendizaje motor y la iniciación del movimiento, se encarga de mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios; también controla movimientos asociados o involuntarios, por lo tanto, este sistema tiene por función el control automático del tono muscular y de los movimientos asociados que acompañan a los movimientos voluntarios (Kandel, 1998) . Esta función de control y automatización la despliega el autor Arthur Guyton (1998) al describir en uno de sus capítulos lo siguiente: “El grado en que el cerebelo sostiene el inicio y finalización de las contracciones musculares así como su cronología, puede ser aprendido por el propio cerebelo. Típicamente cuando una persona ejecuta por primera vez una actividad motora nueva, el grado de estimulación motora por parte del cerebelo al inicio de la contracción, el grado de inhibición al final de la contracción y la cronología de ambas son casi siempre incorrectas para una ejecución precisa del movimiento. Una vez que esta actividad se ha realizado varias veces, estos acontecimientos individuales son cada vez más precisos y en ocasiones solo requieren unos pocos movimientos antes de que se logre el resultado deseado, aunque otras veces requiera centenares de movimientos. ¿Cómo se producen estos ajustes? Se desconoce la respuesta exacta (…)”. Por último, es importante mencionar que ambas estructuras, ganglios basales y cerebelo, tienen muchas características en común dentro del sistema motor, como el que influyen en la actividad cortical a través del tálamo; los ganglios basales actúan como codificadores del contexto proporcionando información a la corteza para la planeación y modulación de la acción, y el cerebelo funciona en la programación, generación y ejecución de patrones, así como en la terminación de las acciones (Afifi y Bergman, 1999).. 1.4 El desarrollo psicomotor del niño La psicomotricidad es un concepto que tiene múltiples aspectos de análisis. Se puede ver como una simple relación entre cuestiones físicas y psicológicas o como una característica particular dentro de los hitos del desarrollo humano, así como una. 19.

(31) herramienta educativa para fomentar aspectos del desarrollo e impactar en el comportamiento del niño. Para Martínez y Núñez (1978), el concepto se limita a la interrelación entre las funciones psíquicas y neuromotrices; para Berk (1998) es un proceso dinámico que comienza con aspectos sensoriomotores básicos y posteriormente conlleva al desarrollo de la función simbólica y la adaptación e interacción con el medio. Autores como Picq y Vayer (1977) conciben la psicomotricidad desde un enfoque psicopedagógico, sugieren que es un medio proveniente de la educación física que se implementa con la finalidad de impactar de manera positiva en la conducta del niño, y aseguran que la psicomotricidad al trabajar directamente con el cuerpo humano permite que éste funja como medio de relación y comunicación con el medio exterior. Por lo tanto, se puede decir que el desarrollo psicomotor se entiende como un proceso continuo, progresivo e integral en el cual el niño adquiere una madurez neurológica, así como distintas habilidades a través de la interacción con su medio. Este proceso conlleva una serie de cambios de origen fisiológico e intelectuales de manera secuencial (Gesell y Amatruda, 1981). Han sido múltiples los estudios y propuestas sobre las características del desarrollo psicomotor y las conductas tanto motoras como intelectuales que debe presentar el niño a lo largo del tiempo (Bayley, 2006; Boulch, 1995; BrunetLézine, 1980; Cobos, 1995; Gassier, 1990; Gesell y Amatruda, 1981; Illingworth, 1985; Maganto, 1996; Maganto y Cruz, 2000; Newborg, 2005; Picq y Vayer, 1977; Secadas, 2005; Shaffer, 2000). No obstante, es importante recordar que cada niño es distinto y el hecho de que no aparezca alguna habilidad en el tiempo preciso no indica necesariamente algún tipo de problemática o retraso. Es por ello que se considera de suma importancia realizar una evaluación integral y no limitarse a aspectos puramente conductuales. Se puede rescatar de estos investigadores su propuesta de adquisición de las funciones, es decir, la lógica en la aparición de las características del desarrollo psicomotor. A continuación se presenta un resumen general de las propuestas de estos autores por cada etapa, que se consideran relevantes para la estructuración del. 20.

(32) instrumento de evaluación psicomotriz, y para la formulación del programa de corrección propuestos en la presente investigación: En los dos primeros años de vida los cambios se reflejan principalmente en la adquisición de las capacidades sensorio-motoras básicas como el sostén de cabeza, sedestación, bipedestación, prensión, manipulación de objetos, etc. Sus movimientos se caracterizan por ser impulsivos, se limitan a desplazamientos corporales y hay una pobre regulación del freno inhibitorio. Posteriormente, de los dos a los tres años, el niño comienza a tener un mayor control sobre sus movimientos, el cual va a ir aumentando de manera gradual con el tiempo y se irá marcando de manera progresiva una independencia segmentaria. En esta etapa particular el menor va logrando actividades motoras más complejas como correr, saltar, utilizar los objetos con un objetivo, patear una pelota, bailar, mantenerse en un solo pie, utiliza la cuchara y juego imitativo. Entre los tres y cuatro años, se espera que el niño logre realizar acciones como saltar en un solo pie, dar saltos grandes, subir escaleras alternando los pies, baile siguiendo un ritmo, se suba a un triciclo, manipule botones, utilice el tenedor y el cuchillo, realice la pinza manual de forma correcta y comience el juego simbólico, es decir, la sustitución de objetos. Con respecto al esquema corporal, el niño debe de ser capaz de reconocer las partes de la cara. Ulteriormente, entre los cuatro y cinco años, se puede observar que el menor comienza a bajar escaleras alternando los pies, se mueve con agilidad en todas direcciones (corre, gira, brinca), es capaz de aprender a andar en bicicleta, lanza objetos con puntería, corre en un solo pie, bota una pelota y juega mediante reglas utilizando como actividad rectora el juego temático de roles. En este momento los movimientos del niño tienen una mayor precisión y dinamismo especialmente a nivel manual, debe de tener definida su dominancia lateral. Por ende, se espera que a los seis años el menor logre un análisis global de su cuerpo y su entorno, reconozca su esquema corporal, es decir, identifique en sí mismo los elementos de su cuerpo y logre representarlos, distinga derecha-izquierda, conozca algunos aspectos espacio temporales sencillos (arriba/abajo, adelante/atrás, ayer/mañana), tenga una adecuada propiocepción y por ende logre tomar conciencia. 21.

(33) sobre su respiración y controlarla. Además se espera que haya adquirido la función simbólica y logre hacer adaptaciones ideo-motrices, así como que sus movimientos sean de origen consciente y voluntario y tengan una precisión y coordinación general. Todos estos cambios garantizan que en su inserción a la etapa escolar el menor logre adaptarse a las normas sociales, adquiera de manera exitosa los aprendizajes propuestos y tenga un desenvolvimiento social adecuado con sus pares. Desde los siete años hasta los doce, el niño irá adquiriendo habilidades como discriminar derecha-izquierda en la persona que se encuentra frente a él, establecer seriaciones cronológicas y lógicas de acontecimientos, realizar series inversas, utilizar aspectos espacio-temporales, como el ritmo en tareas motoras más complejas, por ejemplo en el proceso de la adquisición de la lectoescritura. Aunado a esto, conseguirá una mayor independencia motriz, lo cual le permitirá controlar de forma separada cada segmento necesario para la ejecución de una acción determinada. Todas las características mencionadas anteriormente se pueden clasificar en cuatro aspectos que conforman el desarrollo psicomotor (Cobos, 1995), los cuales conforman el acto motor volitivo y además son utilizados como acciones dentro de la actividad de baile (Ver figura 5). Como se ha venido mencionando, las alteraciones en el desarrollo psicomotor pueden deberse a distintas causas y se manifiestan en diferentes niveles. Las principales, que son relevantes para la investigación, son las causadas por algún tipo de lesión o alteración en el funcionamiento cerebral que impide el desarrollo adecuado del niño. Cabe resaltar que entre más oportuno sea el diagnóstico, hay mayor posibilidad de que el menor consiga una mejora. Actualmente existen varias escalas para la valoración de la esfera psicomotora en distintas edades (Ver tabla 5). Sin embargo, se considera que ninguna de ellas brinda un diagnóstico fiable y de utilidad para la estructuración del programa de intervención; esto se debe a que las pruebas se centran solamente en identificar la presencia de un retraso psicomotor en el niño sin tomar en cuenta otras particularidades del desarrollo o existencia de distintas problemáticas, como las dificultades de aprendizaje o algún tipo de retraso en el lenguaje.. 22.

(34) Figura 5: El esquema muestra los aspectos del desarrollo psicomotor que permiten el acto motor volitivo y que son acciones esenciales para la conformación del sistema funcional del baile.. Es decir, estas escalas brindan un perfil limitado; no son descriptivas, por lo que al momento de formular un programa o método de rehabilitación solamente se contará con un conjunto de síntomas y no con un análisis de las causas y consecuencias de ellos, ni con una correlación con la actividad del sujeto en general.. 23.

(35) Tabla 5. Instrumentos para Medir el Desarrollo Psicomotor Infantil Nombre del instrumento Edades Escala de Evaluación de la Psicomotricidad 4-6 años en Preescolar Inventario de Desarrollo Batelle. BDI 0-8 años Escala Bayley de Desarrollo Infantil. BSID 2 m-30 m Perfil Psicomotor 6-11 años Protocolo de Examen Psicomotor Preescolares y escolares Escala del Desarrollo Motor de la Primera 0-6 años Infancia Escala Haizea-Llevant 0-5 años Escala Observacional del Desarrollo. EOD Batería de Evaluación Psicomotriz Batería Psicomotora destinada al estudio del perfil psicomotor del niño. BPM Alberta Infant Motor Scale AIMS Gross Motor Function Measure GMFM. Autores De la Cruz y Madaira, 1990 Newborg et al, 2004 Bayley, 1977 Picq y Vayer, 1977 Cobos, 1995 Brunet-Lezine, 1980. 0-16 años 7 – 8 años 4-12 años. Gobierno Vasco Vitoria, 1995 Secadas, 1988 Garaigordobil, 1999 Da Fonseca, 1998. 0-18m 5m-16a. Piper & Darrah, 1994 Rusell, 1989. Debido a lo anterior, solamente se retomaron para la formulación de la evaluación psicomotora aplicada, en la valoración pre-post test de la presente investigación, algunas tareas de los instrumentos expuestos. Es importante mencionar que el método de calificación no se limitó a si se había logrado o no la tarea, sino que se realizó una observación integral tomando en cuenta distintas variables, además de brindar una base orientadora de la acción (BOA) en cada actividad.. 1.5 Alteraciones motoras primarias y secundarias En caso de daño, alteración o retraso en el desarrollo de alguno de los centros motores o sus trayectorias recién explicadas, la afectación experimentada en el funcionamiento del sistema motor puede variar según las zonas cerebrales comprometidas, ya sea de forma focal o por sus conexiones con otros mecanismos. El deterioro del funcionamiento motor puede darse por múltiples causas, desde la afección del músculo o de la unión mioneural del nervio periférico, hasta alguna alteración a nivel de sistema nervioso central (Ferreres, 2010). La presente. 24.

(36) investigación tiene como fin realizar un análisis neuropsicológico, partiendo de la relación entre las funciones psicológicas superiores y la conducta, con la actividad cerebral. Por ende, no se consideran relevantes los trastornos motores primarios en donde hay una pérdida de la función motora debido a una parálisis o paresia causada por la afectación de las conexiones a nivel periférico de médula espinal o de forma más específica a nivel muscular. Dentro de las clasificaciones comunes de las alteraciones primarias se distinguen las lesiones de la corona radiada, las cuales están estrechamente relacionadas con el síndrome piramidal; estas lesiones en las vías cortico-espinales dan lugar a espasmos, debilidad muscular o parálisis completa del movimiento voluntario dependiendo de si se trata de un síndrome de neurona motora superior o inferior. Se puede distinguir uno de otro tomando en cuenta que en la afectación de la primer neurona es común que se dé una parálisis espástica, así como la presencia del síndrome de Babinski; por otra parte en la afectación de la segunda neurona que tiene como vía final común las actividades motoras reflejas, automáticas y voluntarias, hay presencia de parálisis flácida y atrofia muscular (Sánchez, J. et al. 2010). De acuerdo al tipo de lesión puede presentarse: a) Hemiplejia: Perdida de la motilidad voluntaria en una mitad del cuerpo debido a la disminución de fuerzas; afecta por igual a la extremidad superior e inferior. b) Cuadriparesia o cuadriplejia: Los cuatros miembros están paralizados. c) Paraparesia o paraplejia: Afectación de los miembros inferiores. d) Monoparesia o monoplejia: Un único miembro afectado, superior o inferior. e) Hemianestesia: Desaparición total de una o más modalidades de la sensibilidad (Ferreres, 2010). Las alteraciones motoras secundarias se dan por la pérdida de la inhibición o de la modulación de las actividades del sistema nervioso central; estas pueden variar de acuerdo a la localización de la lesión cerebral, se puede dar a nivel de la corteza, de ganglios basales y de cerebelo o dentro de las respectivas vías y conexiones entre ellos. En dependencia a lo anterior, se pueden presentar dificultades en la programación del movimiento, trastornos de la coordinación y el equilibro, alteraciones de la cinética, así como aparición de movimientos involuntarios o anormales (Nass & Ross, 2012).. 25.

(37) A diferencia de las alteraciones a nivel cortico-espinal, en el caso de las lesiones de origen cerebeloso las alteraciones del movimiento se reflejan en cuestiones de coordinación y de dirección de los movimientos voluntarios; por otra parte, si se trata de daño en los ganglios basales, el individuo debe volver a un mecanismo cortical más lento, menos automático y menos preciso para la conducta motora (Guyton, 1998). En la presente investigación se distinguen dos causas principales para que surjan las AMS: la primera, se atribuye a una afectación orgánica del SNC debido a algún accidente, condición o enfermedad, que impide el funcionamiento adecuado de los mecanismos cerebrales que garantizan la actividad voluntaria. Un ejemplo de éstas lo da Liepmann, citado por Luria (1986); menciona que las apraxias son alteraciones de los movimientos voluntarios cuando hay presencia de una lesión focal en el cerebro y las define como “la incapacidad para realizar un movimiento intencionado”. La segunda causa que se conoce tiene su origen en la interacción del niño con el medio social, se puede deber a la falta de atención y estimulación por parte del adulto o cuidador, así como a las características particulares del contexto en el que se desenvuelve, que de igual forma, no favorecen o impactan negativamente en la conformación de los SFC y el desarrollo de las FPS que permiten la actividad motora voluntaria. A partir de lo anterior y tomando en cuenta que durante la infancia se da la conformación de los mecanismos cerebrales, se puede esperar que en cualquiera de estos casos exista un retraso en el desarrollo; entre más temprano se presenten las alteraciones, mayores serán las dificultades, ya que el menor no logrará la conformación de aspectos básicos como las habilidades sensoriomotoras y por ende no accederá a niveles más complejos de desarrollo de las funciones. Luria (1986) propuso una clasificación de las AM basada en las distintas etapas que intervienen en la formación y ejecución de un movimiento tomando en cuenta el control aferente, eferente y dinámico, así como la apractoagnosia. Partiendo de cada una de estas funciones se pueden identificar distintos trastornos o tipos de dificultades las cuales se describen en la tabla 6. Debido a que éste proyecto retoma la propuesta teórico-metodológica Luriana, se profundizará sobre este tema en el capítulo posterior.. 26.

(38) Tabla 6. Alteraciones Motoras Secundarias desde la perspectiva Luriana Tipo de Trastorno Descripción y clasificación dificultad Dificultad para colocar posturas sin un control visual. Lesión en zonas Aferente postcentrales del hemisferio izquierdo. Se manifiesta con Programación máxima evidencia en la mano del Apraxias contralateral. movimiento Dificultad para realizar movimientos Eferente secuenciales. Lesión en el área premotriz. Dinámica Pérdida del objetivo durante la acción motriz. Lesión en el área prefrontal. Apractoagnosia Dificultad para realizar construcciones. Lesión en zonas TPO. Lentitud y la pobreza del movimiento, demora al Hipocinesia comenzar una tarea, ejecución lenta. Ausencia de gestos o movimientos asociados. Exceso de movimientos, exagerados, involuntarios o Hipercinesia anormales, disparatados, sin ritmo, impredecibles y Cinética cambiantes de un momento a otro. Coreas, mioclonías, balismos y estereotipias. Contracción simultánea de grupos musculares Distonías opuestos que flexionan y extienden una extremidad debido a una hiperactividad muscular. Provocan torceduras y posturas anómalas involuntarias Compromiso del equilibrio, la coordinación, la precisión del movimiento, el habla y el caminar. Coordinación Desorganización durante la ejecución de una y equilibrio Ataxias actividad que impide su culminación. Lesión del cerebelo, se aúna un temblor que se exacerba al intentar alcanzar un objeto o al acercar la mano al cuerpo. Lesión de las vías de retroalimentación que informan al cerebelo de la posición en el espacio de la cabeza o las extremidades; predomina el desequilibrio y la imposibilidad para caminar. Movimiento involuntario rítmico y repetitivo causado por la contracción alternante de músculos opuestos Movimientos Temblor que desplazan la articulación cercana en ambos involuntarios sentidos a través de un eje. Lesiones de los ganglios basales o del cerebelo y sus vías. Temblor en reposo o temblor postural. Enfermedad de Parkinson.. 27.

(39) 1.6 Tratamientos en alteraciones del movimiento Pascual (2015) menciona que en los últimos años se han experimentado considerables avances terapéuticos para el tratamiento de los trastornos motores, los cuales antes eran consideradas enfermedades casi intratables, e inclusive han surgido nuevas técnicas quirúrgicas para complicaciones previamente inabordables. El método terapéutico a implementar en caso de los trastornos motores se establece en dependencia del tipo, características y gravedad de la afectación (Rueda, 1999). Como principales opciones y las más utilizadas hoy en día, se encuentran los tratamientos sustitutivos, los correctivos y los compensatorios (figura 6); sin embargo, este tipo de tratamientos se enfocan únicamente en prevenir la aparición y progresión de los síntomas, al manejo sintomático de sus características, así como de las complicaciones. derivadas. de. la. administración. de. algunos. medicamentos. indispensables para el manejo del trastorno en cuestión (Fidias, León-Sarmiento y Bayona-Prieto, 2008). Según Sharamann (2006), la aparición de las alteraciones motoras se da como secuela de un daño neurológico, el cual se puede presentar en cualquier etapa de la vida. Las causas pueden tener un origen desde antes del nacimiento (como la parálisis cerebral infantil), hasta formar parte de un deterioro cognitivo propio de la tercera edad (como la enfermedad de Parkinson). No obstante, cualquiera que sea el origen o periodo de éstas problemáticas, las lesiones cerebrales son estáticas, pero los trastornos del movimiento son cambiantes y no se limitan a las deficiencias motoras sino que suelen estar asociadas con otras alteraciones las cuales pueden ser de tipo conductual, sensitivo, cognitivo, perceptivo, comunicativo, de aprendizaje, entre otras, que son dejadas de lado al recibir cualquiera de estos tratamientos centrados en el desempeño funcional (Castro, 2006). Estas dificultades aledañas a los trastornos motores, causan repercusiones graves en la calidad de vida del paciente y pueden llevar a una aceleración o complicación de la condición (Robaina, 2006). A pesar de múltiples investigaciones y discusiones sobre los hallazgos científicos, no se ha podido determinar cuál es el mejor o ideal para cada tipo de alteración, ya que esto depende de las características particulares de cada caso. No obstante es un hecho que el abordaje multidisciplinario donde se combinen técnicas. 28.

(40) de los diversos métodos, extiende la probabilidad de que se dé la plasticidad neuronal en el paciente, entendiendo ésta última como “la capacidad que tiene el tejido neural de sufrir cambios adaptativos o reorganizacionales de manera fisiológica o patológica” (Conforto, Cohen, dos Santos, Scaff & Marie, 2007). Lobos y Zapata (2013) sugieren que el tratamiento de los trastornos motores debe partir de los principios del neurodesarrollo, en donde se propone que la recuperación de la funcionalidad se relaciona con el uso de las capacidades remanentes, ya que de éste modo se reorganiza la representación del movimiento y la sinaptogénesis de la corteza motora, favoreciendo a una mayor plasticidad neuronal y por ende mayor funcionalidad a nivel motor, evitando la pérdida de la parte dañada debido a la sustitución de sus funciones. Por otra parte, Mena (2006) menciona que el enfoque terapéutico debe de ir dirigido a la modulación sensoriomotora de los pacientes en sus diferentes niveles, incluyendo la activación de vías aferentes y posterior estabilización de los procesos integradores centrales; los fármacos han demostrado ser de ayuda en un inicio, sin embargo, debido a sus efectos secundarios el beneficio obtenido en la mayoría de los casos es temporal. Por ende, a tratamientos como la fisioterapia y la cirugía convencional se ha agregado la implementación de nuevas tecnologías, lo cual ha demostrado ser una alternativa para modular y re-moldear las estructuras cerebrales afectadas en pacientes con alteraciones del movimiento, ya que permiten modificar la salida de la información neural y mejorar los comportamientos motores alterados. Esto se ha comprobado con la aplicación distintas técnicas como la inmovilización temporal de un miembro afectado, la terapia de restricción del lado sano (TRLS), la terapia de restricción-inducción de movimiento (CIMT), la aplicación intramuscular de la toxina botulínica, la estimulación magnética transcraneal (EMT), método Bobath, la rizotomía dorsal selectiva, el uso de baclofeno intratecal, entre otras. Como complemento o acompañamiento de estas terapias se utiliza el entrenamiento dirigido, el cual busca el aprendizaje motor a través de la repetición de movimientos, así como el entrenamiento en actividades significativas y de la vida diaria, también conocido como terapia ocupacional (Bisbe, 2012); que a pesar de. 29.

(41) presentar resultados favorables sobre la restauración funcional de los pacientes afectados, no garantizan su rehabilitación o el desarrollo integral.. Figura 6. Métodos Terapéuticos para Trastornos del Movimiento. Por último, se considera que independientemente del tipo de tratamiento o técnicas que se elijan, la intervención terapéutica debe de ser individualizada para cada paciente, y del mismo modo requiere de un seguimiento constante por parte del especialista que le permita conocer los efectos secundarios, así como realizar modificaciones o adecuaciones necesarias de las pautas de tratamiento (Pascual, 2015).. 1.7 La intervención neuropsicológica Hoy en día existen distintas posibilidades y propuestas terapéuticas de corrección en problemas de desarrollo infantil, así como para la rehabilitación de pacientes que han sufrido alguna lesión cerebral y que como consecuencia ciertas. 30.

(42) funciones neuropsicológicas se han visto comprometidas. El trabajo de intervención que realiza el neuropsicólogo tendrá una estrecha relación sobre la concepción que éste tenga acerca de la rehabilitación, ya que todo programa parte de un modelo teórico de organización cerebral de las funciones, así como de una propuesta para el trabajo rehabilitatorio. Gracias a los hallazgos de investigaciones realizadas a través del tiempo, actualmente podemos encontrar múltiples concepciones o enfoques para la rehabilitación o corrección neuropsicológica en niños. Una de las primeras propuestas que surgió se centra en aspectos puramente conductuales; busca conseguir cambios a través de potenciales de refuerzo o castigo y emplea los principios del aprendizaje operante para incrementar la probabilidad de obtener la respuesta buscada (Burns & Kondrick, 1998). Varios autores basan la intervención con pacientes en el modelo de procesamiento de información cognitivo; Wilson (1989) menciona que la rehabilitación neuropsicológica se utiliza para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen posteriormente a algún tipo de afectación neurológica, a través del análisis de los tres sistemas de tratamiento de información cerebral: input, performance y output (Etchepareborda, 1999). Por otra parte, Sholberg y Mateer (1989) la conciben como un proceso terapéutico que tiene beneficios a nivel cognitivo y conductual, ya que se encarga de incrementar la capacidad de un individuo para procesar adecuadamente la información y potenciar su funcionamiento en la vida cotidiana. El trabajo de este enfoque tiene la premisa de modificar la conducta mediante la manipulación o cambio de sus procesos internos (Miranda-Casas, Soriano-Ferrer, Igual-Fernández, Roselló-Miranda, 1997). Para otros autores (Portellano, 1999), el tratamiento neuropsicológico debe de ir encaminado a la regeneración cerebral a través de la plasticidad neuronal, en donde se busca que mediante la actividad las neuronas circundantes a la lesión “aprendan” la función de las neuronas dañadas, creando nuevas conexiones neuronales que permitan el desarrollo del paciente. No obstante, existen otras concepciones que consideran necesario el uso de terapia farmacológica para lograr restaurar las funciones que se encuentran inhibidas. 31.

(43) o bloqueadas debido al daño o lesión en una zona cercana (Juque y Barroso, 1997), y que proponen el uso en conjunto de una intervención psicológica para acelerar el proceso de desinhibición de la función. Por último, se encuentra la propuesta histórico-cultural iniciada por Vigotsky, y continuada por su seguidor A.R. Luria (1970), quien habla sobre la reorganización del sistema funcional, la cual se puede dar de forma intrasistémica, en donde se busca que el sujeto utilice niveles más básicos o más complejos dentro del mismo sistema funcional para poder realizar una tarea; o intersistémica, la cual tiene como objetivo que se utilicen nuevos sistemas funcionales para lograr cumplir con la actividad.. Figura 7. Enfoques Teóricos de Intervención Neuropsicológica.. Se encontraron numerosas investigaciones con la finalidad de comprobar la efectividad de estos enfoques en el trabajo de intervención neuropsicológica, en las cuales, se logró identificar dos grandes concepciones sobre la organización cerebral; la primera de estas se basa en la representación local o modular de las funciones cerebrales y la segunda en modelos ecológicos que perciben las funciones de forma multimodal u holística concibiendo el cerebro como un todo y no por áreas. La mayor parte de los trabajos realizados se han enfocado en la rehabilitación del déficit cognitivo (Ginarte, 2002), utilizando modelos como: . La restauración o restitución: Actúa directamente sobre la función dañada. Utiliza la repetición o práctica para mejorar tareas de ejecución buscando que se dé la generalización entre las tareas de entrenamiento y las actividades cotidianas del paciente. Trabajo con técnicas informáticas que permiten el entrenamiento de las funciones cognitivas como la memoria.. 32.

(44) . Compensación: Busca potenciar las habilidades preservadas o diferentes mecanismos alternativos para compensar la función alterada, ya que para este modelo no es posible restaurarla.. . Sustitución: Tiene el propósito de instruir al paciente para que busque un suplente que minimice el impacto resultante del deterioro en su funcionamiento diario. Proporciona estrategias de trabajo alternativas donde se brinden ayudas externas e internas para sustituir la pérdida de la función cognitiva y mejorar su actividad general.. . Activación-estimulación: Consiste en liberar las zonas bloqueadas que han suprimido o disminuido la activación de la función cognitiva, buscando eliminar la falta de motivación, fatiga o aletargamiento en el paciente. Trabajo con psicofármacos, técnicas de modificación de la conducta, la repetición de respuestas ante un estímulo para mejorar su ejecución y un ambiente rico en estímulos.. . Integración: En el caso de que dos módulos funcionales no estén interactuando de manera adecuada, se busca eliminar la interferencia entre estos, realizando un aislamiento o supresión de actividades que lo están causando. Trabajo con psicofármacos o un entrenamiento específico. Modelo ecológico que busca mejorar la actividad mental de manera global. Para el desarrollo de estos mecanismos de rehabilitación cognitiva, se utilizan. diversas estrategias, como el entrenamiento inespecífico o no dirigido, el entrenamiento de los procesos de forma dirigida o específica, el entrenamiento en estrategias de ayudas internas o externas que puedan aplicarse a distintos contextos, nutrición y tratamiento farmacológico para la corrección del desequilibro químico producido por el déficit, métodos quirúrgicos para sustituir el tejido cerebral dañado, así como las estrategias de trabajo para crear mejoras sobre el estilo de vida del individuo en el ámbito físico, emocional y social con la finalidad de incidir de manera positiva sobre la función cognitiva alterada (López-Luengo, 2001). Sin embargo, todas estas estrategias se efectúan de manera generalizada, sin tomar en cuenta las especificaciones de cada caso o las características de la función alterada, así como su efecto sistémico; esto se debe a que el proceso de evaluación, diagnóstico y corrección es realizado por diferentes especialistas utilizando pruebas. 33.