Patient s Name: Last First Middle Initial Address: Address City State Zip Code. Address: SSN: - - Date of Birth: / / Age:

MEDICAL HISTORY FORM

Patient Information:

Patient’s Name: _______________________________________________________________________________________

Last First Middle Initial

Address: ____________________________________________________________________________________________

Address City State Zip Code

Email Address: ____________________ SSN: ______ - ____ - _____ Date of Birth: ______/ _____ / ____ Age: _____

Sex: o M o F Home No: _________________ Cell No: ___________________ Alt. No: ____________________

Parent/Guardian Insurance Information: Relationship to Patient: __________________ o SELF Name: ______________________________________________________________________________________________

Last First Middle Initial

SSN: ______ - _____- _________ Insurance No.: ______________ Driver License No.: _____________________

Date of Birth: ______ / ____ / _______ Insurance Telephone No.: ____________ Group No.: _________________

Employer: ________________________ Address: _______________________________________________________

Home No: ________________________ Cell No: __________________________ Work No: __________________

Name and Number of nearest relative not living with you: ____________________________________________________

How did you hear about us? Please mark below:

o Yellow Pages o Friend / Relative o Flyers / Mail o Internet o Sign o THMP-Medicaid o Health Fairs / Screenings o Other (Specify)

o Employee o Insurance / Employer o TV Ad-Which Station? _________ ___________________________

o Bill Board

Reason for today’s dental visit: ______________________Date of last dental visit: ______________________

Have you ever had an experience in a dental office that you would like to tell us about? o Yes o No

Please explain if yes: _________________________________________________________________________

Are you nervous about dental treatment? Do your gums bleed, feel tender or irritated? Are you unhappy with appearance of your teeth?

o Yes o No o Yes o No o Yes o No

Are your teeth sensitive? Do you have discolored teeth that bother you?

o Yes o No o Yes o No

If yes, to what? o Sweets o Hot o Cold o Pressure

Are you now seeing a physician? o Yes o No The name & telephone number of your physician(s)____________________________________

If so, what is the condition being treated? ____________________________________________________________________________________________

Are you taking any medications? o Yes o No If yes, please list: _________________________________________________________

Have you or are you currently taking Aspirin? o Yes o No

If female, are you or do you suspect to be pregnant? o Yes o No Months: _______________________________________________________________

Have you or are you currently taking oral Bisphosphates? o Actonel o Boniva o Fosamax o Skelif o Didrone o Other _____________________

Have you had any joint replacements? o Yes o No If yes, when? ____________________________________________________________

Is there anything else we should know about your health that was not covered on this form? o Yes o No

If yes, Please explain: _________________________________________________________________________________________________________

Please mark any of the following which you have had or have at present: o NONE

o Heart Disease o Anemia o Nervousness o HIV + AIDS

o Heart Murmur o Kidney Trouble o Thyroid Disease o Hepatitis o High Blood Pressure o Bone Loss o Chemo: (Cancer, Leukemia) o Hemophilia o Blood Disease o Epilepsy or Seizures o Arthritis o Sickle Cell Disease

o Rheumatic Fever o Ulcers o Rheumatism o Bruise Easily

o Venereal Disease o Emphysema o Cortisone Medicine o Pain in Jaw Joint o Heart Pacemaker o Tuberculosis o Joint Replacement o Diabetes

o Asthma o Scarlet Fever o Hay Fever o Glaucoma

Please mark any of the following medical allergies: o NONE o Local Anesthetics o Penicillin o Codeine or other narcotics o Fen-Phen

o Aspirin o Other antibiotic: o Barbiturates or sedatives o Other: ___________________

o Iodine o Sulfa Drugs o Latex o Other: ___________________

To the best of my knowledge, all of the preceding answers are true and correct. If I ever have any change in my health, or if any medicines change, I will inform my dentist at the next appointment.

Signature of Patient/Parent/Guardian Date ______________________

Medical History Update:

Dr. Date Dr. Date Dr. Date

HISTORIAL MEDICO

Información Del Paciente:

Nombre Del Paciente: __________________________________________________________________________________

Apellido Nombre Inicial

Dirección: ___________________________________________________________________________________________

Dirección Cuidad Estado Código

Correo Electrónico: ___________________________ No. Seguro Social: _____ - _______ -______ Fecha de Nacimiento: _______ / ______ / ______ Edad: _________________

Sexo: o M o F Teléfono de Casa: ___________ Celular:: ___________________ No. Alt: ____________________

Información del Padre/Guardián: Relación al Paciente: ____________________ o Si Mismo Nombre: ____________________________________________________________________________________________

Apellido Nombre Inicial

No. Seguro Social: ___- ____ - ______ No Seguro Dental: __________ No. Licencia: _______________________

Fecha De Nacimiento: ___ / ___ / ____ Teléfono de Seguro Dental:: __________ Group No.: _________________

Empleador: _______________________ Dirección: ______________________________________________________

Teléfono de Casa: __________________ Celular: __________________________ Trabajo: ____________________

Nombre y teléfono de un pariente que no viva con usted: ____________________________________________________

o Páginas Amarillas o Amigo / Paciente o Anuncio/Correo o Internet o Letrero oTHMP-Medicaid o Feria de Salud o Otro (Especifique)

oEmpleado de Nosotros: oSeguro Dental/ Empleador o Comercial de TV. Cual? ________ ___________________________

o Cartelera

Razón de su visita hoy: _____________________________Fecha de su última visita dental: _______________

Ha tenido alguna vez una situación que no le gusto en una oficina dental que nos quiera decir? o Si o No Si es así, favor de explicar: ____________________________________________________________________

¿Estás nervioso por•••••• tratamiento dental? ¿Le sangran las encías, están sensibles o irritadas? Está satisfecho con la apariencia de sus dientes?

o Si o No o Si o No o Si o No

¿Son sus dientes••sensibles? ¿Tiene dientes descolorados que le molestan?

oSi o No o Si o No

En caso afirmativo, ¿a qué? o Dulce•••• o Caliente o Fría o Presión

¿Estás viendo a un médico? o Si o No El nombre y número de teléfono de su médico (s) _____________________________________

Si es así, ¿cuál es la enfermedad que padece? __________________________________________________________________________________________

¿Está tomando algún medicamento? o Si o No En caso afirmativo, indique: ___________________________________________________

¿Ha tomado o estás••tomando aspirina? ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Si••••••••••••••••••••••••••••••No

¿Si es mujer, usted esta o sospecha que está embarazada? ••••••••o Si o No Months: _______________________________________________________________

¿Usted a tomado o está tomando actualmente Bisphosphonates orales? o Actonel o Boniva o Fosamax o Skelif o Didrone o Otro ______________________

¿Ha tenido algún reemplazo de articulaciones? o Si o No Si es así, ¿cuándo? _________________________________________________________

¿Hay algo más que debamos••saber sobre su salud que no esté previsto en este formulario? ••••••••••••••••••••••••••S•• ••••••••••••••••••••••No

En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________

Por favor marque condiciones que usted ha tenido o tiene en la actualidad: o NINGUNO

o Enfermedad del corazón o Enfermedad de los riñones o Enfermedad de la Tiroides o Enfermedad de células falciformes o Soplo cardíaco o La pérdida de hueso o Quimioterapia: (Cáncer,leucemia) o Hipertensión

o Epilepsia o convulsiones o Contusión fácilmente en la piel o Enfermedad de la Sangre o Úlceras o Hemofilia

o Artritis o Fiebre reumática o Enfisema o Reumatismo

o Dolor en la articulación de la mandíbula o Enfermedad venérea o Tuberculosis

o Reemplazo de Articulaciones o Marcapasos del Corazón o Asma o La Cortisona Medicina

o Hepatitis o Diabetes o Fiebre de heno o Glaucoma

o Escarlatina o VIH + SIDA o Anemia o Nerviosismo

Por favor marque cualquiera de los siguientes elementos a cual le tiene alergia: o NINGUNO o Anestésicos locales o Penicilina o Codeína u otros narcóticos o Fen-Phen

o Aspirina o Yodo o Los barbitúricos o sedantes o Otro: ____________________

o Iodine o Sulfatos o Látex o Otros antibióticos: _________

Al mejor de mi conocimiento, todas••las respuestas anteriores••son verdaderas y correctas. Si alguna vez t• • • • • • • • algún cambio en mi salud, o cualquier cambio de medicamentos, informaré a mi dentista en la próxima cita.

Firma del Paciente / Padre / Tutor

Fecha _____________________

Medical History Update:

Oral Health Questionnaire

Child’s Name Date Child’s Age Child’s Date of Birth

HEALTH HISTORY Yes No

Did the birth mother have any problems during pregnancy?

Was your child premature?

Was your child’s birth weight low?

Were there any complications at birth?

Has your child been ill?

Is your child on any medications?

DIET AND NUTRITION

Is/was your child breastfed?

Does your child sleep with a bottle?

Does your child drink from a cup?

Does your child walk around drinking from a bottle or cup?

Is your child on a special diet?

How many times does your child snack each day? ________

How many bottles does your child have each day? ________

FLUORIDE ADEQUACY

Do you know the fluoride level of your water?

Do you have well water?

Do you use bottled water?

Do you use a water conditioner or filtration system?

If yes, please list ______________________________

Do you use fluoride toothpaste for your child?

ORAL HABITS

Does your child use a pacifier?

Does your child suck a thumb or fingers?

Does your child grind his/her teeth day or night?

INJURY PREVENTION

Is your child walking?

Is your home childproofed?

Do you use a car seat for your child?

Has your child had an injury to his/her mouth or face?

ORAL DEVELOPMENT

Does your child have any teeth?

Child’s age (in months) when the first tooth came in? _______

Has your child had teething problems?

Have you noticed any problems with your child’s mouth or teeth?

Does your child complain of mouth pain?

Have any of your children ever had cavities?

Have you or your children ever had a bad dental experience?

ORAL HYGIENE

Do you clean your child’s gums/teeth?

Do you use a toothbrush to clean your child’s teeth?

Do you use toothpaste to clean your child’s teeth?

PRIVACY NOTIFICATION: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)

First Dental Home

Rev-1108

Cuestionario sobre la salud oral

Nombre del niño_______________________________________ Fecha_______________

Edad del niño_____________________ Fecha de nacimiento del niño________________

HISTORIAL MÉDICO Sí No

¿Tuvo la madre de nacimiento algunos problemas durante el embarazo?

¿Nació prematuro su niño?

¿Fue bajo el peso natal de su niño?

¿Hubo algunas complicaciones durante el parto?

¿Ha estado enfermo su niño?

¿Está tomando medicamentos su niño?

DIETA Y NUTRICIÓN

¿Le dio (le da) leche de mamá a su niño?

¿Duerme su niño con un biberón?

¿Bebe de una tasa su niño?

¿Siempre camina bebiendo de un biberón o tasa su niño?

¿Sigue su niño una dieta especial?

¿Cuántas veces durante el día come botanas su niño? ________

¿Cuántos biberones toma su niño durante el día? ________

SUFICIENCIA DE FLUORURO

¿Conoce usted el nivel de fluoruro en su agua?

¿Tiene agua de pozo?

¿Usa agua embotellada?

¿Usa un acondicionador de agua o sistema de filtración?

Si contestó sí, indíquelo ______________________________

¿Usa pasta de dientes con fluoruro para su niño?

HÁBITOS ORALES

¿Usa su niño un chupete?

¿Chupa su niño el pulgar o los dedos?

¿Le rechinan los dientes su niño durante el día o la noche?

PREVENCIÓN DE LESIONES

¿Camina su niño?

¿Está su casa a prueba de niños?

¿Usa su niño un asiento para niños?

¿Ha sufrido su niño una lesión a la boca o la cara?

DESARROLLO ORAL

¿Tiene su niño unos dientes ya?

Edad del niño (en meses) cuando salió su primer diente _______

¿Ha tenido su niño problemas de dentición?

¿Ha notado usted algún problema con la boca o los dientes de su niño?

¿Se queja su niño de dolor en la boca?

¿Ha tenido alguno de sus niños caries?

¿Alguna vez ha tenido usted o han tenido sus niños una mala experiencia con el dentista?

HIGIENE ORAL

¿Limpia usted las encías o los dientes de su niño?

¿Usa un cepillo de dientes para limpiar los dientes de su niño?

¿Usa pasta de dientes para limpiar los dientes de su niño?

NOTIFICACIÓN SOBRE PRIVACIDAD: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)

First Dental Home

Dental Risk Assessment Questionnaire

Parents and caregivers – use this form to tell us about the oral health of your child. This will be part of your child’s health record.

Parent/Guardian Name Date

Child’s Name Child’s Age

Yes No 1. Does your family drink water with fluoride in it or do your children

take fluoride tablets?

2. Does your child use a toothpaste with fluoride in it?

3. Do you help your child with toothbrushing?

4. Have you or your children ever had a bad dental experience?

5. Have any of your children ever had cavities?

6. Does your child complain of mouth pain?

7. Does your child take a bottle to bed?

8. Does your child walk around drinking from a bottle or cup?

9. How many times does your child eat a snack each day? __________

10. How many bottles does your child have each day? __________

11. How is your own dental health? Good Fair Poor

12. Do you have any cavities?

13. Do your gums bleed?

Did you know?

For every 100 school children, more than 5 days of school per year are lost due to dental disease.

Good dental health is important!

PRIVACY NOTIFICATION: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)

First Dental Home

Rev-1108

Cuestionario para evaluar el riesgo dental

A los padres y personas que cuidan a niños: utilice este formulario para decirnos sobre la salud oral de su niño.

La presente será parte del expediente médico de su niño.

Nombre de Padre / Madre / Tutor legal Fecha Nombre del niño Edad del niño

Sí No 1. ¿Toma su familia agua que contiene fluoruro, o toman sus niños

tabletas de fluoruro?

2. ¿Usa su niño una pasta de dientes que contiene fluoruro?

3. ¿Ayuda usted a su niño a cepillarse los dientes?

4. ¿Alguna vez ha tenido usted o han tenido sus niños una mala

experiencia con el dentista?

5. ¿Ha tenido caries alguno de sus niños?

6. ¿Se queja su niño de dolor en la boca?

7. ¿Lleva un biberón a la cama su niño?

8. ¿Siempre camina su niño bebiendo de un biberón o tasa?

9. ¿Cuántas veces durante el día come bocadillos su niño? __________

10. ¿Cuántos biberones toma su niño cada día? __________

11. ¿Cómo está su propia salud dental? Buena Pasable Mala

12. ¿Tiene caries usted?

13. ¿Se le sangran las encías?

¿Sabía usted?

Entre cada 100 niños de edad escolar, se pierden más de 5 días de escuela por año debido a enfermedades dentales.

¡Una buena salud dental es importante!

NOTIFICACIÓN SOBRE PRIVACIDAD: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)

First Dental Home

First Dental Home Visit Documentation

Patient’s Name:

Age (in months): Date of Visit:

Parent/Guardian at Appointment:

Visit Component √ Comments/Observations

Review of Health History Review of Dental History

Oral Health of Primary Caregiver Oral Evaluation

Caries Risk Assessment

Toothbrush Prophy or Prophylaxis

Oral Hygiene Instruction with parent/caregiver Anticipatory Guidance

™ Oral Health and Home Care

™ Oral Health of Primary Caregiver/Other Family Members

™

Development of mouth/teeth

™ Oral Habits

™

Diet/Nutrition

™ Fluoride Needs

™ Injury Prevention

™

Medications and Oral Health

Please note: Abnormal findings should be documented in the patient’s record.

□ Fluoride varnish applied

□ Referral made to: □ Dental Specialist ______________________________________

Including this visit, how many times has the child had a First Dental Home visit in your office? ______

PRIVACY NOTIFICATION: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL/PROTECTED HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

SUMMARY:

By law we are required to provide you with our Notice of Privacy Practices (NPP). This notice describes how your medical information may be used and disclosed by us. It also tells you how you can obtain access to this information.

As a patient you have the following rights:

1. The right to inspect and copy your information;

2. The right to request corrections to your information;

3. The right to request that your information be restricted;

4. The right to request confidential communications;

5. The right to report of disclosures of your information; and 6. The right to a paper copy of this Notice.

We want to assure you that your medical/protected health information is secure with us. This Notice of Privacy Practice contains information about how we will insure that your information remains private.

Please list all telephone numbers where we may contact you:

1.__________________________2. ____________________________3. ______________________________

4. _________________________5. ____________________________6. ______________________________

PLEASE LIST THE NAMES OF ALL PEOPLE (e.g. SPOUSE, PARENTS, GRANDPARENTS, ETC...) YOU AUTHORIZE US TO RELEASE YOUR HEALTH INFORMATION TO, INCLUDING COPIES OF YOUR RECORDS IF NEEDED:

Name ___________________________________________Relationship _______________________________

Name ___________________________________________Relationship _______________________________

Name ___________________________________________Relationship _______________________________

Name ___________________________________________Relationship _______________________________

Acknowledgement of Notice of Privacy Practice

I hereby acknowledge that I have reviewed this practice’s Notice of Privacy Practice. I further understand that the practice will offer me updated to this Notice of Privacy Practice. Should it be amended, modified or changed in any way I will receive a copy.

Printed Name of Patient

Signature of Patient/Parent/Guardian FOR OFFICE USE ONLY

qPatient refused to sign

qPatient was unable to sign because: _________________________

Date: _______________Signature:___________________________

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SA INFORMACIÓN MÉDICA / DE SALUD ESTA PROTEGIDA Y COMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO.

RESUMEN:

Por ley estamos obligados a ofrecerle nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP). Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada por nosotros. También le explica cómo puede ob- tener acceso a esta información.

Como paciente, usted tiene los siguientes derechos:

1. El derecho a inspeccionar y copiar su información;

2. El derecho a solicitar correcciones de su información;

3. El derecho a solicitar que su información sea restringido;

4. El derecho a solicitar comunicaciones confidenciales;

5. El derecho a informar de las divulgaciones de su información, y 6. El derecho a una copia en papel de este aviso

Queremos asegurarle que su información médica / esta protegida es segura con nosotros. El Aviso de Prácticas de Privacidad contiene información acerca de cómo vamos a asegurar que su información permanezca privada.

A noté todos los números de teléfono donde podamos comunicarnos con usted:

1.__________________________2. ____________________________3. ______________________________

4. _________________________5. ____________________________6. ______________________________

INDIQUE LOS NOMBRES DE TODAS LAS PERSONAS (por ejemplo, cónyuge, padres, abuelos, etc ...) Que usted autoriza PARA DIVULGAR SU INFORMACIÓN incluyendo las copias de sus registros SI ES NECESARIO:

Nombre _________________________________________Relación __________________________________

Nombre _________________________________________Relación __________________________________

Nombre _________________________________________Relación __________________________________

Nombre _________________________________________Relación __________________________________

Reconocimiento recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad

Yo declaro que he revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad. Además, entiendo que la práctica me of- recerá notificaciones acera de los Aviso de Prácticas de Privacidad. ¿Debe ser enmendada, modificada o alterada de alguna manera voy a recibir una copia.

Nombre Del Paciente

Firma de Paciente/Padre/Tutor FOR OFFICE USE ONLY

qPatient refused to sign

qPatient was unable to sign because: _________________________

Date: _______________Signature:___________________________