I. Fracturas del carpo

I. Fracturas del carpo

A. Fracturas del escafoides

1. Epidemiología: el escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia.

2. Anatomía.

a. Más de la mitad del hueso está recubierta de cartílago articular

b. La irrigación del escafoides es pobre. Los frag- mentos fracturados del polo proximal reciben un aporte sanguíneo limitado a través del liga- mento escafolunar y del ligamento radioesca- folunar.

3. Evaluación.

a. Exploración física: sugieren fractura del esca- foides los siguientes hallazgos clínicos:

• Dolor en la tabaquera anatómica.

• Dolor a la presión axial del primer meta- carpiano.

• Dolor en la tuberosidad del escafoides.

b. Estudios de imagen.

• Las radiografías iniciales pueden no mos- trar anormalidades.

• Sospecha de fractura de escafoides. Cuan- do hay dolor en la zona del escafoides y las radiografías iniciales son normales (sospe- cha de fractura de escafoides), debe colo- carse yeso o férula en la extremidad y elegir alguna de las siguientes opciones. No hay acuerdo unánime sobre cuál es la actitud más adecuada ante la sospecha de fractura de escafoides.

0 Resonancia magnética (RM), tomogra- fía computarizada (TC) o gammagrafía ósea, bien sea de inmediato o bien al cabo de unos días. Las gammagrafías óseas conviene demorarlas para permi- tir que la actividad metabólica aumente.

0 Repetir la exploración y las radiogra- fías dos semanas después, aplicando las técnicas de imagen sofisticadas sólo en los pacientes en los que la sospecha de fractura de escafoides siga vigente.

• Diagnóstico del desplazamiento.

0 En las radiografías: separación o des- plazamiento de la fractura de más de 1 mm; más de 15° de angulación dorsal del semilunar.

0 En las imágenes de TC: cualquier sepa- ración, desplazamiento o angulación.

Fracturas y luxaciones de la

muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio

David Ring, MD, PhD; Steven L. Moran, MD; Marco Rizzo, MD; Alexander Y. Shin, MD

El Dr.Ring o alguno de sus familiares inmediatos han re- cibido regalías de Wright Medical Technology, Inc.; sirve como consultor pagado o empleado a Biomet, Skele- tal Dynamics, y a Wright Medical Technology, Inc.; tiene opciones sobre acciones o acciones en Illuminos; y sirve como miembro del comité de la American Shoulder and Elbow Surgeons i la American Society for Surgery of the Hand. El Dr. Moran o alguno de sus damiliares inmediatos ha recibido regalías de Integra; y es miembro del conse- jo asesor o pertenece al grupo de oradores y ha realiza- do prestaciones cientoficas remuneradas para Integra. El Dr.Rizzo o alguno de sus familiares inmediatos pertenece al grupo de oradores o han hecho prestaciones científicas remuneradas para Synthes ; sirve como consultor pagado o empleado para Synthes and Auxilium; sirve como con- sultor no pagado para Synthes; ha recibido ayudas en la investigación y soporte de SBI; y sirve como empleado o miembro del comité de la American Academy of Ortho- paedic Surgeons, a la American Society of the Hand y a la American Association for Hand Surgery. Dr.Shin o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías y apoyo institucional para la investigación de la Musculoskeletal Transplant Foundation, Integra Life Sciences y la American Association for Hand Surgery; y sirve como miembro del comité para la American Society for Surgery of the Han.

3: Traumatología

3: Traumatología

a. Hay una fractura por cizallamiento de la por- ción dorsal del ganchoso con o sin impacta- ción articular central.

b. Las fracturas pequeñas sin impactación arti- cular pueden tratarse mediante reducción ce- rrada de la articulación carpometacarpiana e inmovilización durante cuatro semanas con aguja de Kirschner.

c. Las fracturas grandes y las que muestran im- pactación articular se tratan mediante reduc- ción abierta y fijación con tornillo.

2. La fractura del gancho del hueso ganchoso se debe generalmente a golpe directo con una bola de golf, un bate de béisbol o una raqueta.

a. La mayoría de estas fracturas se diagnostican meses después de la lesión al apreciarse la fal- ta de consolidación en un estudio radiológico practicado por dolorimiento a la presión di- recta en la zona.

b. La intervención quirúrgica es electiva y consis- te normalmente en extirpación del gancho del ganchoso.

II. Distensiones de los ligamentos del carpo y luxación perisemilunar

A. Anatomía y biomecánica

1. El ligamento escafolunar es el estabilizador prin- cipal de la articulación escafosemilunar. Tiene tres porciones distintas:

a. La proximal o membranosa, que no aporta fuerza significativa.

b. La dorsal, la de efecto más poderoso y que evi- ta el desplazamiento.

c. La palmar, que limita la rotación.

2. Entre los estabilizadores distales del escafoides está el ligamento interóseo escafotrapezoideo.

3. El ligamento radioescafolunar (ligamento de Tes- tut) es una estructura neurovascular palmar intra- articular que aporta cierta estabilidad mecánica.

4. Los estabilizadores palmares incluyen el ligamen- to radioescafogrande y los radiolunares largo y corto. Estos ligamentos se consideran estabiliza- dores secundarios del escafoides.

5. Los estabilizadores dorsales incluyen el ligamento radiocarpiano dorsal y el ligamento intercarpiano dorsal.

B. Mecánica lesional (Tabla 1)

1. Mayfield describió las cuatro etapas clásicas de la inestabilidad perilunar progresiva de la muñeca, que se inicia con el desgarro del ligamento escafo- lunar.

4. Tratamiento.

a. No quirúrgico.

• Fracturas de escafoides sin desplazamien- to: pueden tratarse mediante inmoviliza- ción con yeso; quizá convenga confirmar previamente la ausencia de desplazamiento mediante TC.

• Sigue discutiéndose si la inmovilización con yeso debe abarcar o no el pulgar y el codo.

• Tampoco está clara la duración de la inmo- vilización; lo habitual es de 8-10 semanas.

• En las fracturas del tubérculo distal del es- cafoides puede aplicarse tratamiento sinto- mático (férula, hielo, medicación).

b. Quirúrgico.

• Las fracturas con desplazamiento deben operarse, porque la probabilidad de no con- solidación es del 50%. También se corrigen quirúrgicamente las fracturas de escafoides asociadas con fractura-luxación perilunar.

Cada vez se tiende más a tratar quirúrgica- mente las fracturas del polo proximal, inclu- so las que no muestran desplazamiento.

• La exposición quirúrgica puede ser dorsal, palmar o asistida por artroscopia.

• La fijación interna se hace habitualmente con un único tornillo sin cabeza, que gene- ra compresión mediante la diferente sepa- ración entre las roscas del tornillo.

B. Fracturas con avulsión del hueso piramidal

1. Estas lesiones se incluyen entre los esguinces de muñeca y se tratan sintomáticamente.

2. Los ejercicios de estiramiento ayudan a reducir la posibilidad de que quede rigidez de la muñeca.

C. Fracturas del hueso grande

1. Al igual que el escafoides, el hueso grande está en su mayor parte recubierto de cartílago. La vascu- larización es pobre y puede quedar comprometida en las fracturas transversales.

2. El síndrome de la fractura-luxación transescafo- hueso grande o síndrome de Fenton hace referen- cia a un patrón de mayor alcance de la lesión, en el cual la fuerza se transmite desde el escafoides al cuello del hueso grande y acaba fracturando am- bos. En este síndrome la cabeza del hueso grande queda rotada 180°, por lo que es necesaria la re- ducción abierta con fijación interna (RAFI) a tra- vés de abordaje dorsal.

D. Fracturas del hueso ganchoso

1. La fractura-luxación de las articulaciones de

los metacarpianos cuarto y quinto a menudo se

acompaña de fractura del hueso ganchoso.

3: Traumatología

fía anteroposterior. El primero correspon- de a las superficies articulares proximales de la primera fila de huesos del carpo;

el segundo, a las superficies articulares distales de dicha fila, y el tercero, a las superficies articulares proximales de la segunda fila de huesos del carpo (Figura 1).

La interrupción de uno de estos arcos su- giere fractura del carpo o lesión de los ligamentos.

• Longitud relativa del carpo: el cociente en- tre la altura del carpo y el largo (la largura) del tercer metacarpiano debe ser de 0,54

± 0,03. Este cociente se reduce en lesiones como la disociación escafolunar, el colapso escafolunar avanzado y la enfermedad de Kienböck.

2. La inestabilidad perilunar inversa es un espectro de alteraciones que puede incluir la lesión aislada del ligamento semilunopiramidal.

C. Evaluación

1. Estudios de imagen.

a. Alteraciones radiológicas (Tabla 2).

• Inclinación dorsal del semilunar de más de 15° en la radiografía lateral.

• La inclinación palmar del semilunar en las radiografías laterales es muy variable y debe compararse con el lado sano.

• La separación de 4 mm o más entre el esca- foides y el semilunar en la radiografía antero- posterior (a veces con cierre del puño o des- viación radial o cubital de la muñeca) sugiere lesión del ligamento escafoides-semilunar.

• La translocación cubital significa que el carpo se desplaza en sentido cubital (más del 50% del semilunar está desviado de la fosa semilunar en dirección al cúbito).

• Puede ser muy difícil diferenciar las le- siones agudas de lesiones antiguas recién descubiertas. Si se ven en las radiografías signos de artrosis radioescafoidea ligera (osteofitos o “picos” en la estiloides ra- dial), cabe pensar en lesiones antiguas.

Estos signos aparecen en las fases iniciales de la artrosis secundaria a las lesiones del ligamento escafolunar, que se conoce como colapso escafolunar avanzado (SLAC). En las fases tardías del colapso escafolunar avanzado aparece artrosis en la articula- ción escafoides-hueso grande y en hueso grande-semilunar.

• Arcos carpianos de Gilula: este autor des- cribió tres arcos paralelos en la radiogra-

Tabla 1

Etapas de la inestabilidad perisemilunar progre- siva e inversa

Fases de Mayfield de la inestabilidad perisemilunar progresiva

Fase Características

I Separación escafoides-semilunar o fractura del escafoides

II Luxación grande-semilunar

III Separación semilunar-piramidal o fractura del piramidal

IV Luxación del semilunar

Fases de la inestabilidad perisemilunar inversa Fase Características

I Separación semilunar-piramidal II Luxación grande-semilunar III Separación escafoides-semilunar

Tabla 2

Distancias y ángulos de las articulaciones del carpo

Parámetro Valor medio Valores anormales/significado Ángulo escafoides-

semilunar 46° < 30° o > 60°

Ángulo radio-semilunar 0° > 15°dorsal sugiere deformidad del segmento intercalado dorsal

> 15° palmar sugiere deformidad del segmento intercalado palmar Ángulo grande-

semilunar

0° (rango: 30° dorsal a 30° palmar)

> 30° en sentido palmar o dorsal

Distancia intercarpiana > 2 mm entre el escafoides y el semilunar

El aumento de la separación o diástasis entre el escafoides y el

semilunar o entre el semilunar y el piramidal pueden señalar

lesión de los ligamentos interóseos escafolunar o semiluno

piramidal.

3: Traumatología

b. Resonancia magnética y artroscopia.

• Se discute la utilidad de la RM y la artro- grafía por RM con gadolinio.

• La artroscopia se considera el patrón de re- ferencia para el diagnóstico de las lesiones de los ligamentos del carpo.

• La lesión ligamentosa carpiana más fre- cuente es la ruptura (rotura) del ligamento escafolunar, cuya clasificación se basa en los hallazgos de la artroscopia (Tabla 3).

D. Lesiones del ligamento escafolunar

1. Epidemiología: las lesiones del ligamento escafo- lunar son las más frecuentes entre los ligamentos interóseos del carpo.

2. Mecánica lesional.

a. Las fuerzas extensoras no contrarrestadas que sufre el semilunar por parte del piramidal pro- vocan inestabilidad por segmento intercalado dorsal (DISI).

b. El movimiento anormal del escafoides y la subluxación dorsal del escafoides de la fosa radial durante la flexión de la muñeca llevan al colapso escafolunar avanzado con artrosis de la muñeca (Figura 2)

3. Evaluación.

a. Exploración física.

• Test de desplazamiento del escafoides posi- tivo: la muñeca se mueve en sentido cubi-

Figura 1 Radiografía anteroposterior en la que están seña- lados los arcos carpianos de Gilula. I, Arco regular que pasa por las caras proximales de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. II, Arco regu- lar que pasa por las caras distales de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. III, Arco que pasa por las caras proximales de los huesos grande y ganchoso. (Reproducida con la debida autoriza- ción de Blazar PE, Lawton JN: Diagnosis of acute carpal ligament injuries, en Trumble TE, ed: Carpal Fracture-Dislocations. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, p 24.)

Tabla 3

Etapas de la inestabilidad escafoides-semilunar

Fase Anatomía Hallazgos

Inestabilidad

predinámica Desgarro parcial o distensión del ligamento

interóseo escafolunar Radiografías normales

Inestabilidad

dinámica Desgarro parcial o completo del ligamento

interóseo escafolunar Radiografías forzadas anormales

Artroscopia anormal (tipos II o III de Geissler) Inestabilidad

estática Inicial: rotura del ligamento interóseo escafolunar con distensión o debilitamiento de los ligamentos de soporte de la muñeca

Tardía: expansión del semilunar a consecuencia de su forma en el plano sagital y las fuerzas extensoras no compensadas del ligamento interóseo piramidal-semilunar intacto, quedando fijo en flexión dorsal

Inicial: Hallazgos radiológicos de alteraciones del escafoides; separación escafoides- semilunar > 3 mm; ángulo escafoides- semilunar > 60°

Artroscopia anormal (tipo IV de Geissler) Tardía: la radiografía lateral muestra

deformidad del segmento intercalado dorsal (ángulo radio-semilunar > 15°)

Colapso escafoides- semilunar avanzado

La posición anormal prolongada de los huesos del carpo lleva a que se desarrollen cambios artrósicos.

Las primeras manifestaciones artrósicas se dan en las articulaciones estiloescafoidea y radioescafoidea y progresan hasta las articulaciones

mediocarpianas.

1. Fase 1: artrosis en la estiloides radial 2. Fase 2: artrosis en la articulación

radiocarpiana

3. Fase 3: artrosis en la unión grande-

semilunar

3: Traumatología

con uniones hueso-ligamento-hueso del carpo, pie y retináculo de los extenso- res.

0 Artrodesis: puede recurrirse a la artro- desis escafoides-trapecio o escafoides- grande para estabilizar el escafoides.

c. Lesiones crónicas con artrosis (SLAC colapso escafoides-semilunar avanzado (véase Tabla 4).

E. Lesiones del ligamento semiluno-piramidal

1. Las lesiones del ligamento semiluno-piramidal son mucho menos frecuentes y son difíciles de diagnosticar.

2. Anatomía del ligamento semiluno-piramidal.

a. Al igual que el ligamento escafolunar, el li- gamento interóseo semilunar-piramidal tiene forma de C y se extiende hacia los bordes dor- sal, proximal y palmar de la superficie articu- lar.

b. La región palmar del ligamento semiluno-pira- midal es la más gruesa y poderosa.

c. La región dorsal del ligamento semiluno-pi- ramidal es la más importante para limitar la rotación.

3. La mayoría de los casos de inestabilidad por segmento intercalado palmar se da en muñecas anatómicamente normales en las radiografías. A menudo se acompaña de laxitud de la muñeca.

Es importante comparar las radiografías del lado sintomático con las del contralateral.

4. Exploración física: no está claro cuál es la utili- dad diagnóstica real de tests exploratorios como el bamboleo semilunar-piramidal, el cizallamiento y la compresión.

5. La artroscopia es la prueba de referencia para las lesiones del ligamento semiluno-piramidal.

tal-radial. Si a la vez el explorador presiona con su pulgar el tubérculo del escafoides, provoca dolor o un crujido, dependiendo del grado de inestabilidad.

• Esta maniobra debe hacerse en ambas mu- ñecas para comparar la afectada con la contralateral sana.

b. Radiografías: deben practicarse radiografías anteroposterior y lateral.

• El ángulo escafolunar normal es de 46°;

valores de más de 60° se consideran anor- males.

• Diástasis entre el escafoides y el semilu- nar: se considera anormal por encima de 4 mm.

• Signo del “anillo de sello”: cuando se flexiona el escafoides el polo distal aparece en la radiografía anteroposterior como un anillo.

• Ángulo radio-semilunar: si es mayor de 15°

dorsal en la radiografía lateral indica de- formidad DISI .

• La desestructuración de los arcos de Gilula sugiere lesión ligamentosa.

4. Tratamiento.

a. Lesiones agudas: el tratamiento incluye la reparación abierto con suturas de anclaje o perforaciones del hueso, la estabilización tem- poral del carpo con agujas de Kirschner o tor- nillos y la inmovilización con yeso.

b. Lesiones crónicas (dinámicas o estáticas).

• Indicaciones de reparación abierta: esta- do del ligamento restante adecuado para poder ser reparado; el escafoides y el se- milunar quedan estables tras la reducción;

ausencia de cambios degenerativos en el carpo.

• Reconstrucción de los tejidos blandos (en todos los casos con resultados poco consis- tentes e imperfectos).

0 La capsulodesis o la tenodesis dorsales frenan la flexión dinámica o estática del escafoides.

0 Para la tenodesis del palmar mayor, se pasa una cinta del músculo desde la zona palmar a la dorsal a través de un túnel óseo en el escafoides distal y se inserta en el radio distal o en el semilunar. En ambos casos, se aproximan el escafoi- des y el semilunar y se limita la flexión pasiva del escafoides.

0 Reconstrucción del ligamento: se inten- ta reconstruir el ligamento escafolunar

Figura 2 Radiografía anteroposterior de un paciente con

colapso escafoides-semilunar avanzado.

3: Traumatología

b. La luxación semilunar se debe a la dislocación de este hueso de la fosa radial en sentido pal- mar, resultando en luxación semilunar palmar (frecuente) o en sentido dorsal, dando origen a la luxación semilunar dorsal (rara).

c. Las fracturas pueden alcanzar a cualquiera de los huesos del arco mayor de la muñeca, inclu- yendo el radio distal, el escafoides, el trapecio, el grande, el ganchoso y el piramidal.

d. Las lesiones del arco menor abarcan sólo las estructuras ligamentosas, sin fracturas acom- pañantes.

2. Evaluación.

a. El diagnóstico a veces se demora, pues algunos signos radiológicos pueden ser imperceptibles;

el 25% de estas lesiones se pasan por alto en la exploración inicial.

b. La exploración física puede poner de manifies- to hinchazón significativa, equimosis y limita- ción del arco de movilidad.

c. El riesgo de síndrome del túnel carpiano agu- do puede llegar a ser del 25% al 50%.

d. Radiografías.

• En la proyección anteroposterior se aprecia desestructuración de los arcos carpianos de Gilula y superposición de los huesos del carpo (Figura 3, A).

• En la proyección lateral puede verse la luxación del hueso grande o del semilunar (Figura 3, B).

e. La TC y la RM no suelen ser necesarias y son poco útiles.

3. Tratamiento.

a. Presentación aguda.

6. Tratamiento: las opciones de tratamiento quirúr- gico incluyen la sutura o la reconstrucción del ligamento semiluno-piramidal y las artrodesis se- miluno-piramidal o grande-ganchoso-semilunar- piramidal.

F. Luxaciones perilunares 1. Anatomía.

a. El semilunar suele quedar unido al carpo por los vigorosos ligamentos radio-semilunares y el carpo se disloca alrededor de él. El hue- so grande puede desplazarse en dirección dorsal y causar luxación perilunar dorsal (frecuente) o en dirección palmar y provocar la luxación perilunar palmar (rara).

Tabla 4

Tratamiento de las lesiones del colapso escafoides-semilunar avanzado

Fase Características Tratamiento

I Cambios artrósicos iniciales, presentes sólo en la estiloides radial

Artrodesis escafoides-trapecio-trapezoide juntamente con estiloidectomía radial para aliviar el dolor

Artrodesis escafoides-grande con estiloidectomía radial II Artrosis presente en la

articulación radio-escafoidea Artrodesis de las cuatro esquinas o carpectomía de la fila proximal

III Artrosis presente en la

articulación grande-semilunar

Si el hueso grande está demasiado afectado por artrosis como para permitir la carpectomía de la fila proximal, las opciones se limitan a las siguientes:

- Artrodesis de las cuatro esquinas.

- Artrodesis total de la muñeca - Artroplastia total de muñeca

a

Siguen discutiéndose los beneficios respectivos de la artrodesis de las cuatro esquinas frente a la carpectomía de la fila proximal y viceversa; no hay hasta la fecha estudios que demuestren superioridad clara de una de las técnicas sobre la otra.

Figura 3 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de

una luxación perisemilunar transescafoidea. Ob-

sérvese la desestructuración de los arcos carpianos

de Gilula en la placa anteroposterior.

3: Traumatología

2. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico están en relación con la debilidad, las demandas funcio- nales, la tolerancia a la deformidad y las preferen- cias personales del paciente. Las características de la lesión y del paciente que merecen consideración a la hora de decidir sobre el tratamiento quirúrgi- co son las siguientes:

a. Pérdida de la reducción, que incluye desvia- ción cubital de 5 mm o más; inclinación arti- cular dorsal 15° (angulación palmar de la pun- ta); y pérdida de la inclinación radial > 10°.

b. Separación articular o escalón de 2 mm o más.

c. Fracturas extraarticulares palmares inestables (fractura de Smith).

d. Fractura intraarticular palmar cizallada (frac- tura de Barton).

e. Fracturas abiertas.

f. Fracturas acompañadas de lesiones neurovas- culares.

g. Fracturas con lesiones asociadas de los liga- mentos del carpo.

h. Politraumatismos, como fracturas de radio bi- laterales o necesidad de usar muletas por lesio- nes en las piernas (indicación relativa).

3. Inmovilización con férula o yeso.

a. Se discute cuál es la técnica de reducción e in- movilización más adecuada.

b. Los datos conocidos señalan que la estabilidad es determinante de la alineación final, por lo que se usan férulas de muñeca o yesos cortos, dejando libres el codo y el antebrazo.

c. La inmovilización se prolonga aproximada- mente durante seis semanas.

d. Es importante animar al paciente a que use el brazo, para evitar rigideces del pulgar y del an- tebrazo y reducir la hinchazón.

4. Tratamiento quirúrgico.

a. Reducción cerrada y agujas percutáneas con o sin fijación externa: se usan agujas de Kirsch- ner de 1,6 mm.

b. Fijador externo.

• Se usa la fijación externa como puente para proteger la fijación de los pines o aportar ligamentotaxia.

• Hay que evitar la sobredistracción o la fle- xión excesivas, que pueden acabar causan- do rigidez de los dedos por fibrosis de los flexores extrínsecos de los dedos.

• Las incisiones completas sobre el radio y el segundo metacarpiano en el momento de la colocación de las agujas minimizan

• Puede practicarse inicialmente reducción ce- rrada para aliviar el dolor, pero la interven- ción quirúrgica es el tratamiento definitivo.

• Las luxaciones del semilunar pueden ne- cesitar un abordaje ampliado por el túnel carpiano para reducir el semilunar si no se consigue hacerlo por métodos cerrados.

• Hay que tener cuidado con el síndrome del túnel carpiano agudo y el síndrome com- partimental del antebrazo. Ambos pueden desarrollarse en horas o días.

• Si se consigue reducir la lesión y no apare- cen síndrome del túnel carpiano agudo ni translocación cubital, puede ser adecuado el abordaje dorsal practicado varios días después.

b. Tratamiento quirúrgico.

• Tras reparar el ligamento escafolunar, se consolida la unión mediante un tornillo o agujas de Kirschner temporales en el espa- cio escafoides-semilunar.

• La mayoría de los cirujanos optan por insertar además agujas en el espacio se- miluno-piramidal y en la articulación me- diocarpiana, pero los resultados con los tornillos escafoides-semilunar y semilunar- piramidal para dejar libre la movilidad de la articulación mediocarpiana son compa- rables, por lo que algunos defienden que no hay que intervenir sobre el ligamento semilunar-piramidal directamente. Se ne- cesitan más datos para dilucidar cuál es el mejor planteamiento terapéutico.

III. Fracturas del radio distal

A. Aspectos generales

1. Las fracturas del tercio distal del radio son de las más frecuentes que se ven en los servicios de ur- gencias.

2. Las pacientes de edad avanzada con osteoporosis tienen alto riesgo de fractura con caídas a baja energía.

3. Los patrones de fractura son variados según el mecanismo de la lesión.

4. Principios del tratamiento: los objetivos de cual- quier tratamiento son conseguir el mejor resultado anatómico posible y restablecer la funcionalidad.

B. Tratamiento de las fracturas del radio distal

1. Entre las opciones disponibles están la reducción

cerrada con inmovilización con yeso, la reducción ce-

rrada y la inserción de agujas por vía percutánea

con o sin fijación externa y la RAFI.

3: Traumatología

C. Las fracturas extraarticulares con desplazamiento palmar (fracturas de Smith) pueden tratarse median- te reducción y yeso si no hay fragmentación y se con- sigue reducción satisfactoria, aunque estas lesiones relativamente poco frecuentes se tratan casi siempre mediante placa y tornillos palmares.

D. Fracturas de la estiloides radial (“fracturas del chófer”) 1. Estas fracturas pueden acompañarse de lesiones del ligamento escafolunar, porque la línea de frac- tura intraarticular se extiende a la articulación a ese nivel. Por lo tanto, en toda fractura aislada de la estiloides radial debe sospecharse lesión de los ligamentos intercarpianos.

2. Tratamiento.

a. No quirúrgico: puede considerarse en fractura no desplazadas o con desplazamiento mínimo.

b. Quirúrgico: el desplazamiento intraarticular (o diástasis) de más de 2 mm es indicación de cirugía. La fijación con tornillos de com- presión de esponjosa parcialmente canulados de 3,5 o 4,0 mm puede juntar eficazmente los fragmentos y mantener la reducción. Otras opciones de fijación son las agujas de Kirsch- ner y las placas atornilladas.

E. Articulación radiocubital distal

1. Hay que mirar el estado de la articulación radio- cubital distal tras la estabilización del radio. La presencia de fractura desplazada en la base de la estiloides cubital no es por sí sola indicación de fijación quirúrgica.

2. Es útil la exploración física preoperatoria de la laxi- tud de la articulación radiocubital distal del lado sano.

el riesgo de lesionar inadvertidamente la rama superficial del nervio radial o trabar el primer músculo interóseo dorsal.

• El fijador y las agujas normalmente se de- jan durante seis semanas.

• Pueden usarse injertos de hueso o materia- les de relleno no óseos para dar soporte es- tructural a los defectos óseos y, quizá, per- mitir la retirada más temprana del fijador.

c. RAFI

• Las placas bloqueadas palmares (de fijación) permiten estabilizar fracturas con desplaza- miento dorsal (las fracturas con desplazamien- to) mediante abordaje palmar de Henry (a tra- vés de la vaina del tendón del palmar mayor).

• Entre los inconvenientes están la coloca- ción intraarticular de tornillos y el abulta- miento del material implantado, que puede provocar rotura de los tendones.

• El tendón que más fácilmente se rompe tras inserción de una placa palmar es el del fle- xor largo del pulgar.

• Los tendones dorsales, como el extensor largo del pulgar, pueden deshilacharse y romperse por las puntas de los tornillos que alcanzan el com- partimento dorsal desde su inserción palmar.

• Hoy en día se prefieren las placas dorsales para las fracturas dorsales cizalladas y para las fracturas articulares complejas (conjun- tamente con placas palmares). Si se usan, la vía de entrada es entre el tercer y el cuarto compartimentos dorsales.

Puntos clave a recordar

1. Las fracturas de escafoides sin desplazamiento, verificado mediante TC, pueden tratarse mediante inmovilización con yeso.

2. Las fracturas con avulsión del hueso piramidal se incluyen entre los esguinces de muñeca y pueden tratarse sintomáticamente.

3. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas del escafoides incluyen las desplazadas y las que se acompañan de lesiones ligamentosas perisemilunares.

4. El patrón de artrosis debido al colapso escafoides- semilunar avanzado progresa desde la apófisis estiloides radial a la articulación radio-escafoidea y a la articulación de hueso grande-semilunar.

5. Debe considerarse la posibilidad de síndrome del túnel carpiano agudo ante toda fractura-luxación perisemilunar.

6. Las mediciones radiológicas de malalineación que señalan la necesidad de tratamiento quirúrgico en las fracturas del radio distal son acortamiento (≥ 5 mm), angulación dorsal (≥ 15°), pérdida de la inclinación radial (> 10°) o desplazamiento articular (≥ 2 mm).

7. Las fracturas intraarticulares palmares cizalladas (fracturas de Barton) y las fracturas extraarticulares palmares inestables (fracturas de Smith) se tratan mediante placa y tornillos palmares.

8. El tendón que más fácilmente se rompe tras inserción de una placa palmar es el del flexor largo del pulgar.

9. En las fracturas aisladas de la estiloides radial debe sospecharse una lesión del ligamento escafoides- semilunar.

10. La presencia de fractura desplazada en la base de

la estiloides cubital no es por sí sola indicación de

fijación quirúrgica.

3: Traumatología Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E: The natu-

ral history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am 1984;66(4):504-509.

Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations:

Pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5(3):226-241.

Ring D, Lozano-Calderón S: Imaging for suspected scaphoid fracture. J Hand Surg Am 2008;33(6):954-957.

Souer JS, Rutgers M, Andermahr J, Jupiter JB, Ring D:

Perilunate fracture-dislocations of the wrist: Comparison of temporary screw versus K-wire fixation. J Hand Surg Am 2007;32(3):318-325.

Bibliografía

Cooney WP III, Linscheid RL, Dobyns JH: Carpal instability:

Treatment of ligament injuries of the wrist. Instr Course Lect 1992;41:33-44.

Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J: Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18(5):768-779.

Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDer- mid JC, King GJ: Dorsal perilunate dislocations and fracture- dislocations: Questionnaire, clinical, and radiographic evalua- tion. J Hand Surg Am 2000;25(6):1069-1079.

Kalainov DM, Cohen MS: Treatment of traumatic scapholu- nate dissociation. J Hand Surg Am 2009;34(7):1317-1319.

Lang PO, Bickel KD: Distal radius fractures: Percutaneous

treatment versus open reduction with internal fixation. J

Hand Surg Am 2014;39(3):546-548.