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TRABAJO DE FIN DE GRADO
CÓMO DAR MALAS NOTICIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS
Alba Reinés Sánchez
Grado de: Enfermería
Facultad de: Enfermería y Fisioterapia
Año académico: 2020 – 2021
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COMO DAR MALAS NOTICIAS EN PACIENTES PALIATIVOS
ALBA REINÉS SÁNCHEZ Trabajo de Fin de Grado
Facultad de: Enfermería y fisioterapia Universitat de les Illes Balears
Año académico 2020-2021
Palabras clave del trabajo:
Comunicación, malas noticias, cuidados paliativos
Nombre del tutor / la tutora del trabajol Antonia Pades Jiménez
Autoritz la Universitat a incloure aquest treball en el repositori institucional per consultar-lo en accés obert i difondre’l en línia, amb finalitats exclusivament acadèmiques i d'investigació
Autor/a Tutor/a Sí No Sí No
☒ ☐ ☒ ☐
3 RESUMEN: La comunicación es una herramienta fundamental en la práctica diaria enfermera, especialmente en los cuidados paliativos, donde presentar unas habilidades comunicativas y actitudes adecuadas llegan a ser terapéuticas para el paciente, otorgándole diversos beneficios. Se puede demostrar que una de las tareas más complejas a las que se enfrenta el profesional sanitario es a comunicar malas noticias. En muchas ocasiones, el sanitario encargado de comunicar la noticia, no se siente preparado debido a una falta de conocimientos e inseguridad, estos conocimientos no se han adquirido o practicado correctamente durante su formación académica. Para ayudar a disminuir la ansiedad que ocasiona la realización de esta tarea se han creado una serie de protocolos, que orientan al profesional como debe ser dicha consulta y que aspectos deben tener en cuenta al realizarla. El más conocido es el elaborado por el oncólogo Robert Buckam, el protocolo SPIKES.
Palabras clave: Comunicación, malas noticias, cuidados paliativos, profesional sanitario y personal de enfermería.
RESUM: La comunicació és un instrument fonamental en la pràctica diària infermera, especialment en les cures pal·liatives, on presentar unes habilitats comunicatives i actituds adequades arriben a ser terapèutiques per al pacient, atorgant-li diversos beneficis. Es pot demostrar que una de les tasques més complexes a les que s’enfronta el professional sanitari és a comunicar males notícies. En moltes ocasions, el sanitari encarregat de comunicar la noticia no es sent preparat degut a una falta de coneixements i inseguretat, aquests coneixements no s’han adquirit o practicat correctament durant la seva formació acadèmica. Per ajudar a disminuir l’ansietat que ocasiona la realització d’aquesta tasca s’han creat una sèrie de protocols, que orienten al professional com ha de ser aquesta consulta i quins aspectes déu tenir en compte al realitzar-la. El més conegut es l’elaborat per l’oncòleg Robert Buckman, el protocol SPIKES.
Paraules claus: Comunicació, males notícies, cures pal·liatives, professional sanitari i personal de infermeria.
4 ABSTRACT: Communication has become a essential tool on daily nursing practise, especially in palliative care, where presenting appropriate communication skills and abilities can be therapeutic for the patient, giving him various benefits. It can be shown that one of the most complex tasks faced by the healthcare professional is to
communicate bad news. It is a great challenge today. A lot of times, the healthcare professional in charge of communicating bad news. He doesn’t feel prepared due to a lack of knowledge and insecurity, after not having obtained or practised during their academic training. To help reduce the anxiety caused by carrying out this task, there are a series of protocols that have been created for help to the health care professional. The best known is the one developed by oncologist Robert Buckman, the SPIKES protocol.
Key words: Communication, breaking bad news, palliative care, health care and nursing care.
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ÍNDICE
➢
I
ntroducción ……… Página 6
➢
O
bjetivos ……… Página 8➢
E
strategia de búsqueda bibliográfica ………. Página 8➢
R
esultado ……….. Página 9➢
D
iscusión ……… Página 16➢
C
onclusión ……….. Página 25➢
B
ibliografía ………. Página 266 INTRODUCCIÓN
Hoy en día la comunicación constituye uno de los elementos fundamentales para conseguir el éxito en cualquier ámbito de la vida, especialmente en la enfermería.
Actualmente los pacientes exigen una mayor demanda de información sobre su evolución, su tratamiento o su diagnóstico, dificultando en muchas ocasiones la tarea del profesional en dar malas noticias, debido a la inseguridad que muchos dicen tener por no presentar los conocimientos adecuados ni las habilidades comunicativas necesarias. (1)
De todas las ramas de la sanidad podríamos decir que en los cuidados paliativos la comunicación junto con el apoyo emocional constituye una herramienta imprescindible ya que permite crear un clima de seguridad y confianza entre el profesional y el paciente y sus familiares. (2)
Recientemente, en 1980 la OMS incorporó finalmente el concepto de Cuidados
Paliativos definiéndolo como el ‘’enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias a través de la prevención y alivio del sufrimiento’’, no solamente atendiendo a pacientes oncológicos, sino también a aquellos pacientes y a sus familiares con
enfermedades crónicas avanzadas. (3)
Dar malas noticias a pacientes terminales puede ser considerada una de las tareas más complejas a las que se enfrenta el profesional sanitario; al tener que comunicar que un tratamiento no está dando los beneficios adecuados, los resultados de una prueba diagnóstica que no son los esperados… entre muchas otras situaciones. (4)
En el momento en el que se le debe comunicar la mala noticia, el encargado de comunicarla, tanto médico como enfermera, debe haberse preparado dónde y cómo lo va a hacer, ya que diversos estudios han demostrado que para el paciente es muy importante la manera en la que recibe esta información. Dada de forma negativa puede ocasionarle un sufrimiento añadido y causar un deterioro en la relación enfermera- paciente o médico-paciente. Por lo tanto, la importancia de una buena comunicación es incluso terapéutica, ya que el profesional al comunicar al paciente la información lo hace partícipe, llegando a provocar que el paciente esté calmado y que disminuya su nivel de estrés. (5)
7 Normalmente el encargado de comunicar las malas noticias es el médico responsable del paciente, aunque en los últimos años, las enfermeras han ido adquiriendo esta competencia en su práctica diaria, principalmente en los pacientes paliativos, debido a que estas tienen mayor trato con el paciente y sus familiares. (6) (7)
Pero ¿qué es una mala noticia? como bien dice F.García Díaz podemos definir mala noticia como ‘’aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente , o sus familiares, en relación con su futuro’’(6)
Una mala noticia puede presentar significados desiguales para las personas, como por ejemplo: una persona infectada de VIH, una pareja que pierde un bebé, una hija a la que le dicen que su madre tiene una enfermedad terminal… en nuestro día a día vivimos constantemente situaciones en las que se dan malas noticias. Entre todas las definiciones de todos los autores encontramos que la columna vertebral de todas ellas es que esta noticia tendrá un impacto negativo en la vida de la persona y su entorno, y que en ese momento su vida cambiará y todos los planes hechos hasta el momento desaparecerán.
(6)
Los profesionales sanitarios tienen a mano una serie de protocolos que ayudan a como dar las malas noticias, el más conocido se trata de uno diseñado por los médicos Robert Buckman y Walter F.Baile, al que denominaron SPIKES, este protocolo es una guía que consta de seis pasos donde orientan como debe ser la comunicación. (5)
Este protocolo fue traducido al español, y es conocido bajo el acrónimo EPICEE, en el que cada letra representa un paso a seguir en la comunicación con el paciente: E
(Entorno), P (Percepción del paciente), I (Invitación), C (Comunicación), E (Empatía) y E (Estrategia), siendo esta guía muy útil para que la comunicación sea lo más efectiva posible y de esta manera que el profesional responsable en dar la noticia no se olvide de abordar ninguna área. (8)
Por todo ello considero, que es muy importante que los profesionales de la salud tengan una adecuada formación para poder dar malas noticias y de esta forma sepan cómo manejar al paciente paliativo, promoviendo una relación de confianza entre el paciente y el profesional sanitario.
8 OBJETIVO GENERAL
Descubrir que estrategias comunicativas debe poseer el profesional sanitario para dar malas noticias en cuidados paliativos
➢ Objetivos específicos
1) Definir que es ‘’mala noticia’’
2) Demostrar que poseer habilidades en transmitir ‘’malas noticias’’ conlleva a múltiples beneficios para el paciente y sus familiares.
3) Realizar una revisión del protocolo de Buckman.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
Para dar respuesta a la pregunta de investigación, se ha realizado la búsqueda bibliográfica en los metabuscadores: EBSCOhost y BVS y en las bases de datos específicas correspondientes al área de Ciencias de la Salud: Pubmed, Google Académico, CuidenPlus y SCIELO. Para la obtención de guías clínicas y protocolos relacionados con los cuidados paliativos se accedió a la Guía de Cuidados Paliativos de la SECPAL, centrándonos en el apartado 12 destinado a la información y comunicación.
Para entender el concepto general de ‘’dar malas noticias’’ se procedió a la lectura del libro de Juana Erice, ‘’GRACIAS: El arte de comunicar malas noticias con humanidad’’
y otro libro utilizado es el de Asunción García Gónzalez, ‘’Enfermería en cuidados paliativos’’
Criterios de selección o Criterios de inclusión
o Artículos en castellano, catalán e inglés publicados entre enero del 2010 y enero del 2021
o Artículos relacionados con todos los profesionales de la salud o Artículos relacionados con la comunicación y las malas noticias.
o Criterios de exclusión
o Temática que no pertenezca al área de la sanidad
o Artículos relacionados con otras ramas de la enfermería que no sean los cuidados paliativos o la oncología.
o Artículos relacionados con pacientes pediátricos
9 Las palabras clave fueron: Comunicación, malas noticias, cuidados paliativos, profesional sanitario y personal de enfermería.
Los descriptores se presentarán en castellano e inglés, a partir de las palabras clave generadas en Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), siendo los siguientes:
Castellano Inglés
Descriptores Comunicación malas noticias Cuidados paliativos
Personal sanitario Personal de enfermería
Communication / Breaking bad news Palliative care
Health care Nursing care
Para la combinación de los descriptores, el booleano utilizado ha sido ‘’AND’’ y los tres niveles de combinación han sido:
o ‘’Communication’’ AND ‘’Bad news’’ AND ‘‘Palliative care‘‘
o ‘’Communication’’ AND ‘’Bad news’’ AND ‘’Heath care’’
o ‘’Communication’’ AND ‘’Bad news‘‘ AND ‘‘Nursing care‘‘
RESULTADOS
En la primera fase de búsqueda se encontraron un total de 1.286 artículos de entre todas las bases de datos. Los artículos seleccionados para la siguiente fase se eligieron de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos que pasaron a ser 112 artículos. Una vez tenidos estos artículos se procedió realizar una lectura crítica donde nos quedamos con 55 artículos debido a que estos respondían a los objetivos específicos establecidos. Después de realizar otra lectura se descartaron 33 artículos por presentar poca relevancia para nuestra investigación. Finalmente fueron incluidos 22 artículos.
10 Diagrama de Flujo
A continuación, se observa una tabla de todos los artículos incluidos en este trabajo.
TÍTULO AUTOR AÑO /
PAÍS
DISEÑO DE ESTUDIO
RESUMEN
Entrega de malas noticias en la práctica clínica (1)
Andrea Herrera Matías Ríos
J. Manuel Manríquez Gonzalo Rojas
2014 Chile
Revisión bibliográfica
La comunicación de malas noticias es una habilidad de la práctica diaria que cobra una gran relevancia. Por ello es muy importante que el profesional sanitario adquiera las habilidades comunicativas necesarias, además de Búsqueda
Pubmed n=119 n
Búsqueda Google Académico
n=1.050 n
Búsqueda CuidenPlus
n=57 n
Búsqueda SCIELO
n=60 n
IDENTIFICACIÓN
Artículos revisados n= 112
CRIBADO
Revisión de artículos completos para escoger la
elegibilidad n= 55
ELEGIBILIDAD
Artículos incluidos y analizados en profundidad
n= 22
INCLUSIÓN
11
obtener a su alcance dos protocolos para que le servirán de guía.
La comunicación de las malas noticias en cuidados paliativos (2)
Leticia Ascencio Silvia Allende Celina Castañeda Emma Verástegui
2013 México
Revisión bibliográfica
Una mala noticia es considerada una de las tareas más complejas a las que se enfrenta el profesional sanitario, tener una formación en estas habilidades resulta beneficioso para el paciente, a pesar de que muchos sanitarios no presentan está formación. Este artículo también habla de la existencia de protocolos como el SPIKES, aunque recomienda que cada caso debe individualizarse.
Comunicación en cuidados paliativos:
equipo, paciente y familia (3)
Vanessa Ferreira Jhonata Matos Josimário Joao
2019 Brasil
Investigación cualitativa, descriptiva y exploratoria
Los cuidados paliativos surgieron de la mano de Cicely Saunders a través del movimiento hospice cuando se
descubrió que había pacientes a los que no les servían los tratamientos médicos y se creó otro tipo de tratamiento centrado en atender sus necesidades básicas. Al tratar con este tipo de pacientes se observa la importancia de una comunicación eficaz.
Conocimientos en cuidados paliativos de los profesionales de enfermería de un hospital español (4)
Elena Chover Antonio Martínez Yolanda Lapeña
2017 España
Estudio transversal descriptivo
La mayoría de las ocasiones cuando un sanitario presenta inseguridad se debe a una falta de formación. Con este artículo se procedió a evaluar los conocimientos del profesional de enfermería,
concluyendo que presentaban un nivel medio, proponiendo la implementación de actividades destinadas a mejorar la calidad asistencial de estos pacientes basados en la evidencia.
Breaking bad news in genetic counseling- problems and
Magdalena M.Witt Katarzyna
A.Jankowska
2018 Polonia
Revisión Bibliográfica
La acción de dar malas noticias es un problema que presentan los sanitarios en su día a día. Todos ellos tienen a su
12 communication tools
(5)
alcance una serie de guías para que la comunicación de estas noticias no sea tan compleja, en este caso se explica la utilidad del siguiente protocolo: el SPIKES.
Conversaciones difíciles en medicina:
el profesionalismo y humanismo en el arte de comunicar malas noticias (6)
Lilian Torregrosa Fritz Eduardo José Miguel Silva
2019 Colombia
Revisión Bibliográfica
Dar de manera incorrecta las malas noticias puede tener implicaciones negativas en el paciente y en su entorno, de esta forma se ha considerado que es una habilidad fundamental. Por la falta de formación presentada por los
sanitarios se han establecido seguir unos protocolos para mejorar esta habilidad.
La comunicación enfermera con el paciente en situación terminal (7)
Irene Fácil Loreto García Amparo Moyano Leticia Allué Amaya Bagé Ana Cristina Zamora
2019 España
Revisión Bibliográfica
La comunicación tiene un poder muy importante sobre todo en los pacientes terminales, llegando a ser una
herramienta, junto con una serie de habilidades y actitudes que resultan ser terapéuticas para el paciente, siendo muy valoradas por este.
Breaking Bad News:
An Evidence-Based Review of
Communication Models for Oncology Nurses (8)
Meredith Bumb Joanna Keefe Lindsay Miller Janine Overcash
2017 Estados
Unidos
Revisión Bibliográfica
Ante un paciente oncológico la tarea de dar una noticia negativa se complica al convertirse en una situación angustiante para el profesional encargado de
comunicarla, por lo tanto, en ese artículo se pretende demostrar la utilidad del protocolo SPIKES para realizar esta tarea.
Comunicación de
‘‘Malas noticias’’ en salud (9)
Luz Bascuñán 2013
Chile
Revisión Bibliográfica
El dar una mala noticia a un paciente supone cambiarle la vida a esa persona y a su entorno, de aquí la necesidad de establecer un modelo de comunicar estas noticias.
Orientaciones formativas para un cuidado humanizado
Mercedes Díaz Lucía Alcántara David Aguilar
2019 España
Revisión Bibliográfica
Está demostrado que no solamente las técnicas de enfermería cuidan y curan a un paciente, sino que establecer una
13 en enfermería: una
revisión integrativa de la literatura (10)
Esther Puertas Mercedes Cano
buena comunicación y relación con él, son las claves para conseguir un cuidado más humano. Este artículo pretende demostrar la importancia que presenta poseer unas buenas habilidades comunicativas.
Instrumentos que miden la comunicación enfermera-paciente (11)
M. Gijón
M.C. Müggenburg
2020 México
Revisión Bibliográfica
Presentar habilidades comunicativas conlleva un cuidado de calidad, por lo tanto, este artículo pretende identificar como dichas aptitudes presentan beneficios para los pacientes.
Habilidades sociales en enfermería. El papel de la comunicación centrado en el familiar (12)
Raquel Ramón María Segura María Palanca Pablo Román
2012 España
Revisión Bibliográfica.
Estudio descriptivo
Debido a lo importante que es el uso de una buena comunicación se procedió a establecer unas estrategias
comunicativas y no verbales, para ayudar a la comprensión del paciente.
La importancia de la Escucha Activa en la intervención enfermera (13)
José Antonio Subiela Juan Abellón Ana Isabel Celdrán José Ángel
Manzanares Bárbara Satorres
2014 España
Revisión Bibliográfica Estudio observacional descriptivo
Este artículo pretende demostrar preguntando a 30 usuarios sobre la escucha activa, alegando que más de un 66% de los pacientes presentan una mayor satisfacción en el cuidado cuando hay unas buenas habilidades
comunicativas o aptitudes como la escucha activa, provocando de esta manera una mejor relación entre sanitario-paciente.
Formación básica en cuidados paliativos:
estado actual en las universidades de enfermería españolas (14)
Pilar Valles Isidro García
2013 España
Estudio descriptivo y prospectivo
Se realiza una búsqueda entre 112 universidades españolas de enfermería para averiguar si en un su plan de estudio se incluyen asignaturas
relacionadas con los cuidados paliativos, concluyendo que no todos los
estudiantes adquieren la misma formación.
La enseñanza de cómo dar malas noticias: una
Nicole Cavalari Marcelo Gonçalves
2019 Brasil
Revisión Bibliográfica
El hecho de tener que comunicar una mala noticia, hoy en día constituye un
14 revisión sistemática
(15)
Elisa Brietzke Samantha Mucci Aécio Flávio
reto al que se enfrentan diariamente los sanitarios. Debido a la gran ansiedad que ocasiona realizar esta tarea hace que el encargado sea incapaz de mostrar sus emociones y demostrar una actitud empática, ocasionando efectos perjudiciales para el paciente. La
creación de los distintos protocolos se ha convertido en una forma más asequible para que los sanitarios puedan transmitir las malas noticias.
Empatía, soledad, desgaste y satisfacción personal en
Enfermeras de cuidados paliativos y atención domiciliaria de Chile (16)
Magdalena Marilaf Montserrat
Sanmartín Roberto Delgado Luis Vivanco
2017 España
Estudio observacional
La empatía es considerada como una aptitud vital que deben presentar los sanitarios de cuidados paliativos. Ya que el poseer esta aptitud mejora el bienestar de este paciente.
Breaking bad news- what patients want and what they get:
evaluating the SPIKES protocol in Germany (17)
C. Seifart M. Hofmann T. Bär J. Riera U. Seifart W. Rief
2013 Alemania
Revisión bibliográfica
En este estudio se han entrevistado a 350 pacientes oncológicos donde se les preguntaba acerca del momento en el que le comunicaron las malas noticias, concluyendo un porcentaje menor del 50% que la comunicación fue correcta.
El elevado grado de insatisfacción puede conllevar a demostrar la importancia que tiene realizar correctamente esta
práctica.
How to break bad news: physicians and nurses attitudes (18)
Mohammad Arbabi Ava Roozdar Mohammad Taher Samira Shirzad Mohsen Arjmand Mohammad Reza
2010 Irán
Estudio descriptivo
El dar malas noticias se convierte en una tarea bastante compleja a la que se enfrentan los sanitarios, en este estudio se compara como ha ido evolucionando esta comunicación a lo largo de los años donde se demuestra que ahora hay mucha más iniciativa en dar malas
15
noticias, y consecuentemente en adquirir formación relacionada con ella.
Delivering bad news to patients (19)
Kimberly R. Monden Lonnie Gentry Thomas R.Cox
2016 Estados
Unidos
Revisión bibiográfica
En los momentos que se deben comunicar noticias negativas es vital poseer una buena formación, ya que informar de manera incorrecta ocasiona consecuencias al paciente y a sus familiares.
The use of protocol in breaking bad newa:
evidence and ethos (20)
Antonia Dean Susan Willis
2016 Inglaterra
Revisión Bibliográfica
El protocolo SPIKES es una herramienta que les facilita a los distintos sanitarios la difícil tarea de informar malas noticias. En este artículo se realizó una encuesta donde se concluyó que un porcentaje muy bajo recibe formación en esta área, por lo que se demostró la importancia de presentar conocimientos en este entorno.
Comunicación de malas noticias:
perspectiva enfermera (21)
R. Mirón González 2010 España
Revisión Bibliográfica
En los últimos años los pacientes solicitan más información sobre su diagnóstico, presentando mayor interés por su estado de salud, de esta forma se intenta acordar quién es el encargado de comunicar las malas noticias,
concluyendo que muchas veces la enfermera es la más indicada ya que posee mayor conocimiento sobre el paciente. También argumenta la importancia del protocolo SPIKES ya que el profesional que no presente tantos conocimientos le sea de gran utilidad.
La relación de ayuda en enfermería (22)
Aarón Muñoz Isabel Morales José Carlos Bermejo José María Galán
2014 España
Revisión Bibliográfica
Una buena relación entre enfermera y paciente es vital para garantizar un cuidado de calidad. Esta relación debe ir mucho más allá de las técnicas y
centrada en la empatía. De ello la importancia de que las enfermeras
16
conozcan la importancia de poseer estas aptitudes.
DISCUSIÓN
➢ MALAS NOTICIAS
Se puede considerar que una de las tareas más complejas a las que se enfrenta el profesional sanitario es a dar malas noticias, considerándose uno de los mayores retos de las últimas décadas. (4) (9) Dar malas noticias es una tarea que se realiza diariamente en el hospital, pero ¿qué entendemos por mala noticia?
Existen múltiples definiciones sobre ‘’malas noticias’’ aunque podemos destacar la propuesta por el oncólogo Robert Buckman (1984) ‘’Por malas noticias me refiero a cualquier noticia que altere drástica y negativamente la visión que una persona tiene de sí misma y de su futuro’’ (7), la de Leticia Ascencio-Huertas (2013) ‘’Aquellas que drástica y negativamente alteran la propia perspectiva del paciente o sus familiares en relación con su futuro’’(4) o la de Bor, Miller Goldman y Scher ‘’Situación donde hay un sentimiento de no esperanza, una amenaza al bienestar mental o físico de la persona, riesgo de alterar un estilo de vida establecido o donde el mensaje entregado transmite pocas opciones de vida’’(6)
Lo que tienen en común todas las definiciones de los diferentes autores es que van a producir un cambio en la vida de la persona involucrada y en su entorno, debido a que su futuro será muy diferente al que habían imaginado. (6) Es muy importante que el profesional sanitario que va a comunicar la noticia sepa que esta mala noticia no se puede convertir en una buena noticia, en todo momento se ha de ser realista y no se deben de crear falsas esperanzas al paciente. (9)
La manera en la que se comunica la mala noticia puede tener consecuencias negativas en el paciente y quedar en su recuerdo y en el de sus familiares.
Andrea Herrera (2014) argumenta que la manera en la que es comunicada la noticia puede afectar en la forma de entender la información recibida, además de crear un recuerdo inolvidable y una difícil relación posterior con el paciente. (6)
17 La falta de habilidades comunicativas del profesional ha demostrado un aumento de la ansiedad y posterior depresión de los pacientes después de la entrega de la mala noticia.
(10)
Por otra parte hay que tener en cuenta que el encargado de comunicar la mala noticia presenta emociones complejas donde priman principalmente la ansiedad y la angustia, originando en algunas ocasiones una resistencia interna a la hora de entregar las noticias como por ejemplo, obviando información, no siendo todo lo honesto que se debería…
todo esto es debido a diversos motivos: la preocupación del sanitario de no querer quitarle la esperanza al paciente, el miedo a sentirse que no está preparado para poder tratar la reacción emocional… La mayoría de las ocasiones se debe a que el profesional sanitario se ve inseguro por falta de experiencia o por la poca formación en habilidades comunicativas que ha recibido en su enseñanza. (6)
Muchas veces en los grados de formación no se enseña a como comunicarse con el paciente o sobre la empatía, haciendo que en algunos casos el estudiante aprenda del ejemplo de su mentor, sin tener unos puntos establecidos. La creación de los protocolos sirvió de ayuda para aquellos profesionales que no habían sido formados, sin querer sustituir unas buenas técnicas y métodos de aprendizaje. (11)
En un estudio realizado entre 2010-2011 por Pilar Valles se observó que, en 112 universidades de enfermería españolas, tanto públicas como privadas, un 63’39%
presentaban una asignatura de cuidados paliativos, en cuanto al porcentaje restante se consideraba que tenían algún módulo destinado a ello, ocasionando que no hubiera una unificación entre universidades haciendo que los estudiantes no obtengan los mismos conocimientos. (12)
Mercedes Díaz (2019) considera la que se deben de realizar cambios y mejorar la instrucción de habilidades comunicativas y emocionales ya que ocasiona grandes beneficios relacionados con saber tratar al paciente y realizar los cuidados de forma humana y una mejor ocupación profesional de la enfermera. (13)
También hay que tener en cuenta la opinión de los receptores de la noticia donde consideran que algunos de los factores que conducen a que sea una mala entrega son: el sitio y el tiempo dedicado al paciente y la excesiva sinceridad con la que se les comunica, resaltando la importancia de que el profesional ha de ser honesto y realista, pero siendo empático a la vez. (6)
18 En el artículo de Vanessa Ferreira (2019) se demuestra la importancia de una buena comunicación para asegurar el soporte total a los pacientes y a su entorno. Como conclusión del artículo donde se entrevistó a dos profesionales, dos pacientes y dos familiares se concluye demostrando lo importante que es presentar habilidades comunicativas para promover los cuidados paliativos afirmando la confianza y la participación del paciente con el equipo estableciendo un buen trato entre el profesional y el paciente y su entorno. (14)
➢ ESTRATEGIAS COMUNICATIVAS Y EMOCIONALES
Como hemos mencionado anteriormente la presencia de habilidades comunicativas es de gran importancia para asegurar la eficacia en la atención sanitaria.
La comunicación debe ser el centro, ya que gracias al buen uso de esta se obtiene una afable relación interpersonal que genera una confianza recíproca entre paciente- enfermera, la tranquilidad de dejar fluir los sentimientos y emociones y la sensación de confort en el sitio donde se está. (7) (24)
La mayoría de los autores coinciden en que la empatía y la escucha activa son las principales habilidades comunicativas y actitudes que un profesional sanitario debe poseer. (2) (15)(16) (17) (18) (19) (22)
La EMPATÍA se puede definir como la capacidad de saber ‘’ponerse en el lugar del otro’’. No consiste en comprender al paciente, va mucho más allá, se intenta que el profesional se introduzca en su mundo, intentando sentir los mismos sentimientos que el paciente presenta, como si le estuviera pasando a él. (20)
Para poder lograr una relación empática es muy importante saber identificar las emociones y sentimientos del paciente, demostrándole nuestra empatía mediante la comunicación verbal ‘’entiendo que puedas sentirte así’’ y no verbal (asintiendo con la cabeza, sentándonos junto a él…). (16)
Como dice Magdalena Marilaf (2017) es importante saber distinguir entre empatía y simpatía, ya que esta última puede estar relacionada con sentimientos de lástima hacia el paciente, cuando la empatía trata de comprender las inquietudes del paciente y de su entorno y hacerlas propias. (21)
19 Entre los beneficios que podemos encontrar sobre la comunicación empática: potenciar la relación enfermera-paciente, una mayor adherencia por parte del paciente al tratamiento y un aumento de su autoestima.
La ESCUCHA ACTIVA se basa en tener en cuenta todo aquello relacionado con el mensaje del paciente, ya que no solamente se debe atender el contenido del mensaje, sino que hay que fijarse en la forma en como lo dice, y de esta manera ayudar al usuario a encontrar sus propios medios a través de sus conocimientos, opiniones y fes para que tome sus responsabilidades. (22)
Saber escuchar es una habilidad compleja ya que precisa de esfuerzo y atención a aquello que se le está diciendo. La escucha activa está directamente relacionada con la capacidad de empatizar. (13) (22)
José Antonio Subiela (2014) en su artículo presenta unos apartados que son necesarios para realizar una buena escucha activa:
o Dejar hablar al paciente. Estar en silencio es uno de los componentes principales de la escucha activa.
o Tratar de que el paciente tenga confianza en nosotros, para conseguir esto es importante demostrarle empatía.
o Demostrarle al paciente una actitud proactiva a escuchar todo lo que nos quiera transmitir. Se trata de presentar una actitud abierta y relajada, que se debe de hacer mediante gestos afirmativos con la cabeza (haciéndole saber de esta forma que lo estamos entendiendo) y demostrándole respeto en aquello que nos dice.
o Eliminar cualquier distracción prevenible, por ejemplo, poner el teléfono en silencio, cerrar la puerta…
o No interrumpir al paciente mientras esté hablando
Entre los beneficios de la escucha actica encontramos: la satisfacción del paciente y del profesional, una mayor efectividad y eficacia a nivel terapéutico y una mejora del pronóstico de la enfermedad. (22)
Asunción García González en su libro Enfermería en cuidados paliativos también incluye la ASERTIVIDAD como una herramienta imprescindible del cuidado de los pacientes paliativos. La asertividad es una habilidad para que el profesional sea claro a la hora de comunicar las malas noticias sin herir los sentimientos del paciente. (19)
20 Tanto Gijón-Alvarado (2019) y Raquel Ramón García (2012) coinciden en que el profesional sanitario debe presentar EDUCACIÓN y RESPETO en la manera en la que se comunican hacia el paciente y sus familiares, mediante acciones como: (16)(17)
o Hablarle al usuario y a su entorno con educación, evitando burlas, ironías y faltas de respeto.
o Promover que todos los involucrados con el paciente expresen su opinión.
o Mostrarle al paciente que se le escucha y se le comprende.
Y para terminar cabe hacer una mención especial a la COMUNICACIÓN NO VERBAL donde la SECPAL la define como el lenguaje del cuerpo. La comunicación no verbal constituye el 93% de toda la comunicación. (1)
En este tipo de comunicación es muy importante tener en cuenta: las expresiones faciales, los gestos que se realizan, la postura que se adopta, la presencia de contacto físico y el tono de voz que se utiliza. Siendo los elementos descritos anteriormente de gran importancia para el paciente. (11)
La mirada y las expresiones faciales que puede presentar el profesional sanitario está directamente relacionada con la actitud que presenta. Debemos mirar al paciente a los ojos, manteniendo el contacto visual en todo momento. Mientras el paciente está hablando el sanitario debe evitar gesticular y presentar expresiones faciales negativas como sería fruncir el ceño. (17)
El contacto físico en esta situación cobra un papel muy importante, llegando incluso a ser terapéutico para el paciente, ya que permite al sanitario transmitirle apoyo al paciente.
Antes de establecer este contacto es importante conocer que el paciente lo acepta y no le hace sentir incómodo. Algunos ejemplos que propone la SECPAL de este contacto físico podrían ser: cogerle la mano al paciente, tocarle el brazo, colocarle bien su almohada para que esté cómodo o taparle con una manta. (11)
Al comunicarnos con el paciente y sus familiares se recomienda mantener una postura corporal adecuada, es decir, realizar una pequeña inclinación hacia el paciente, poniéndonos a su mismo nivel para poder establecer un mejor contacto visual. (18)
También se recomienda que el sanitario tenga las manos extendidas hacia la persona que le está hablando, considerado como una muestra de interés a lo que se le está comunicando. Y es muy importante que el sanitario evite presentar rigidez corporal. (18)
21 Otros gestos recomendados para demostrar que el profesional está escuchando lo que se le dice son realizar movimientos de asentimiento con la cabeza o mostrar los ojos muy abiertos. Evitando realizar movimientos con la cabeza que signifiquen que estamos en desacuerdo con aquello que nos está contando o mirar repetidas veces el reloj o la puerta, haciéndole sentir al paciente que no se le está escuchando. (6)
Por lo tanto, es muy importante que los sanitarios sepan que estos pequeños gestos sirven de apoyo y ayuda a los pacientes y a su entorno.
➢ PROTOCOLO BUCKMAN
Los profesionales sanitarios tienen a su alcance una gran variedad de protocolos disponibles para que sirvan de ayuda en el momento de dar las malas noticias.
Lilian Torregosa (2019) considera en su artículo que existen unos mínimos que se han de cumplir al dar una mala noticia, estos son: (5)
o Realizar una valoración integral del paciente para conocer que sabe exactamente, cuales son sus expectativas acerca de su pronóstico.
o Dar la información en un lenguaje sencillo de acuerdo con las necesidades del paciente.
o Ofrecerle al paciente nuestra ayuda y apoyo para todo lo que necesite.
o Tener en cuenta al paciente en la elaboración del plan de cuidados, respetando sus opiniones.
En cuanto a los protocolos que nos encontramos para comunicar malas noticias, el más conocido es el SPIKES, elaborado por Robert Buckman, que está compuesto por 6 etapas que el profesional sanitario ha de seguir. (4) (5) (6) (7) (8)(10) (15) (20) (23) (24) (25) (26) (27)
Etapa 1: SETTING – Preparación del encuentro con el paciente
En esta etapa, el profesional sanitario debe encargarse de revisar toda la historia clínica del paciente, su diagnóstico, el tratamiento que toma, demostrando que conoce el caso, estando preparado para dar la noticia y para responder a las preguntas difíciles y reacciones del paciente.
Una vez que el profesional conoce la historia del paciente, se procede a construir un espacio que dé tranquilidad y privacidad para poder transmitir la mala noticia. Se intenta
22 dar la noticia en un consultorio o despacho privado, evitando de esta manera los pasillos y las habitaciones compartidas, debido a que en estas hay mayor riesgo de interrupción y menor intimidad.
En muchos casos el paciente solicita la presencia de algún miembro de su entorno, por eso debemos darle la oportunidad de que nos comente quien quiere que esté presente en el momento de dar la información.
Esta etapa tiene que servirle al paciente para saber que puede contar con el profesional, para hacerle saber eso el médico o enfermera puede sentarse junto a él, transmitiéndole confianza, tener contacto visual, tener el teléfono en silencio, tocarle el brazo o darle la mano si el paciente se siente cómodamente con ello…
Es importante recordar que las palabras que utiliza y la actitud que presenta el profesional, tienen una gran trascendencia para los familiares y el paciente, ya que este momento lo recordarán toda su vida.
Etapa 2: PERCEPTION – Percepción sobre lo que sabe y conoce el paciente
En esta etapa como dice Leticia Ascencio-Huertas (2013) debemos considerar tres aspectos antes de dar la mala noticia.
1) Saber que sabe el paciente sobre su enfermedad haciéndole preguntas abiertas como las que propone Silvia Herrera (2020): ‘’¿Qué sabe usted de su enfermedad?’’ o ‘’¿Qué le han dicho acerca de su situación médica hasta ahora?’’ Con estas preguntas se consigue saber si la información que presenta el paciente es correcta o incorrecta, si el paciente tiene expectativas poco sensatas sobre su evolución o si niega tener la enfermedad.
2) Las características culturales que presenta el paciente al que estamos tratando. En este apartado nos centraremos en la forma en la que habla nuestro paciente, es decir, el vocabulario que utiliza, ya que nos sirve para que en el momento en el que se les de la mala noticia, utilizar un lenguaje parejo al suyo.
3) Los contenidos emocionales de sus palabras y su lenguaje no verbal. De esta manera se procederá a entender los sentimientos que presente el paciente.
23 Siguiendo estos tres aspectos que dice Leticia Ascencio-Huertas (2013) ayuda a que el profesional encargado de comunicar la mala noticia sepa como la ha de individualizar teniendo en cuenta a la persona que tiene delante.
Etapa 3: INVITATION – Invitación al paciente a conocer su estado actual
En este apartado el profesional se ha de encargar de saber cuanta información desea saber el paciente sobre su diagnóstico.
Se pueden encontrar tres opciones en esta etapa:
1) Pacientes que expresan querer saber toda la información acerca de su estado de salud o los detalles de su enfermedad.
2) Pacientes que no desean saber nada, utilizándolo como un mecanismo de defensa para ellos mismos. En este caso el profesional debe preguntarle si quiere que se le informe a algún allegado, recordándole también que si en algún momento desea recibir información solo tiene que comunicarlo.
3) Pacientes que no desean saber toda la información. En este caso el profesional deberá hacer preguntas simples y averiguar a que ritmo quieren que se les dé.
Etapa 4: KNOWLEDGE – Comunicar la mala noticia
Dependiendo del apartado anterior, se procederá a comunicar la mala noticia o no. Si el paciente nos comentó que desea tener toda la información, se procederá a introducirla con frases como las que propone Silvia Herrera (2020) : ‘’Siento decirte que…’’
‘’Desafortunadamente, tengo malas noticias…’’ haciéndole ver al paciente que la información que se le va a comunicar no es positiva.
El profesional en todo momento debe utilizar un lenguaje y vocabulario acorde con el nivel del paciente. Se debe utilizar un lenguaje claro, evitando utilizar palabras médicas.
El ritmo con el que se procede a comunicar la mala noticia debe ser lento, para ir comprobando que el paciente vaya entendiendo todo lo que se le está explicando y dejar que el paciente diga todo lo que siente en ese momento. Si se le informa de forma muy brusca y rápida puede ser que el paciente se aísle y se moleste con el médico o enfermera tachándolo de cruel y dificultando de esta manera la relación entre paciente-profesional con los posteriores cuidados.
24 Es importante que el informante sepa que por muy negativa que se la información que va a comunicar debe evitar decir ‘’no podemos hacer nada más por usted’’ ya que aún que no haya posibilidad de remisión de la enfermedad, se puede ayudar al paciente y a sus familiares aliviando los síntomas y acompañándolos durante el proceso.
Etapa 5: EMPATY – Manejar las emociones del paciente con empatía
Esta etapa es de las más complicadas a la hora de dar las malas noticias, ya que el profesional sanitario debe dar respuesta a las emociones del paciente de forma apropiada y respetuosa.
Las reacciones emocionales que puede presentar el paciente varían entre: el silencio, el llanto, la negación, la tristeza o la rabia.
En esta etapa el profesional debe saber identificar las emociones que tiene el paciente, haciéndole preguntas como ‘’¿Qué siente en este momento?’’ y una vez que el paciente haya expresado todo lo que quería decir, el profesional debe ofrecer su apoyo y solidaridad, haciéndole saber que puede contar con él, a través de una respuesta empática como ‘’Me gustaría haberle dado mejores noticias…’’
Durante esta etapa el profesional debe mostrarse sereno, comprensible y atento a todo aquello que el paciente le comunica y con una actitud proactiva para resolver todas las dudas que presente.
Etapa 6: STRATEGY and SUMMARY – Resumen y plan de acción
En esta etapa el emisor debe cerciorarse de que el paciente ha comprendido todo lo que se le ha dicho, para comprobarlo se recomienda decirle al paciente que haga un resumen.
Una vez que el paciente tiene clara toda la información se procede a diseñar un plan de cuidados de acuerdo con sus necesidades junto a él, haciéndole saber que se van a respetar sus decisiones, conllevará a una mejor adherencia terapéutica. Es importante que en esta etapa el paciente tenga un plan claro, todo ello disminuirá su nivel de estrés y preocupación.
También hay que tener en cuenta que estos protocolos no deben seguirse ‘’al pie de la letra’’ sino que están para servid de guía al clínico cuando debe comunicar las malas noticias. Vanessa Ferreira (2019) concluye en que la comunicación no debe limitarse en
25 seguir unos protocolos establecidos, sino en la adquisición de competencias deliberativas y en presentar respeto hacia los derechos humanos. (14)
CONCLUSIÓN
Día a día la enfermería va creciendo, teniendo cada vez un papel más importante en el ámbito sanitario y con ello una mayor carga de trabajo. A lo largo de mis prácticas clínicas he podido observar que una de las ‘’asignaturas’’ pendientes que presenta una enfermera o cualquier profesional sanitario en general, es la comunicación.
Por muy bien que se sepa poner una vía, un sondaje vesical o curar úlceras por presión, la falta de estas habilidades comunicativas hace que una parte del cuidado del paciente quede vacía. Muchas de las veces en las que no existe una buena comunicación entre paciente-enfermera puede ser por la poca experiencia del sanitario, por miedo a decir algo que no fuera de su agrado… yo misma, durante mis rotaciones no he sabido que decir ni actuar en múltiples ocasiones debido a la inseguridad que tenía, indirectamente creándole al paciente una sensación de incertidumbre por no saber que decir ni contestar.
Considero que la comunicación tiene una gran fuerza, ya que es capaz de producir grandes cambios y ocasionar un impacto en el paciente, llegando a ser muchas veces terapéutico.
Este trabajo me ha ayudado a entender que muchas veces tenemos a nuestro alcance guías o protocolos en los que nos podemos basar, como en este caso, en el de Buckman, pero pienso que por mucho que sigamos un protocolo si no tenemos una base de conocimientos sobre habilidades comunicativas o sobre como dar malas noticias, el hecho de leer una guía no es de gran ayuda a la larga, ya que todo aquello que decimos carece de criterio propio.
Por lo tanto, mi conclusión personal, es que las universidades deben implementar en su plan de estudio más contenido sobre la comunicación mediante actividades más dinámicas que teóricas como podría ser un role-playing o incluso un scape room donde se tuvieran que tratar temas sobre cómo dar malas noticias o poner en práctica las habilidades comunicativas que se poseen, ya que en estos casos se asemejaría más a una situación real y se observaría el nivel de estos conocimientos.
Recalcar la importancia de seguir formándonos una vez acabados los estudios, ya que año a año la evidencia va cambiando y se van descubriendo nuevas estrategias que seguir.
26 Cuando realicé la búsqueda de artículos para mi trabajo pude observar que los países de América del Sur, tenían una mayor cantidad de artículos destinados a la comunicación que en otros países europeos, en lo que deduje que allí la comunicación puede ser de mayor importancia para ellos.
Con este trabajo he intentado hacer mi pequeña aportación sobre el tema e intentar que sirva de ayuda para los profesionales, y recalcar como diría Juana Erice: ‘’ Tus palabras lo cambiarán todo’’
BIBLIOGRAFÍA
1.
Chover-Sierra E, Martínez-Sabater A, Lapeña-Moñux Y, Chover-Sierra E, Martínez-Sabater A, Lapeña-Moñux Y. Knowledge in palliative care of nursing professionals at a Spanish hospital. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2017 Oct 19 [cited 2021 May 16];25(0).http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692017000100381&lng=en&tlng=en
2. SECPAL [cited 2021 May 14]. https://www.secpal.com/biblioteca_guia- cuidados-paliativos_12-informacion-y-comunicacion#DescargarDoc
3. Estrategia de Cuidados Paliativos-Definición [Internet]. [cited 2021 May 16].
https://www.caib.es/sites/curespalliatives/es/definicion-44318/
4. Ascencio-Huertas L, Allende-Pérez S, Castañeda-de La Lanza C, Verástegui- Avilés E. La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos. Gac Mex Oncol. 2013;12(4):276–9
5. Torregrosa Almonacid L, Gempeler Rueda FE, Silva Herrera JM.
Conversaciones difíciles en medicina: el profesionalismo y humanismo en el arte de comunicar malas noticias. Univ. Med. 2020;61(1).
https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed61-1.conv
27 6. Herrera A, Ríos M, Manríquez JM, Rojas G. Entrega de malas noticias en la
práctica clínica. Rev Med Chil. 2014;142(10):1306–15.
7. González RM. Comunicación de malas noticias: : perspectiva enfermera. Rev Española Comun en Salud. 2010;1(1):39–49.
8. Flores D, Lirón A, Azorín M, Pardo A, Lirón R, Aguilar J, et al. Difusión del protocolo de comunicación de malas noticias EPICEE. 2016;(January
2016):301–2.
9. Erice J. GRACIAS: El arte de comunicar malas noticias con humanidad . 1.ª ed.
Madrid: Empresa activa; 2019.
10. Bumb M, Keefe J, Miller L, Overcash J. Breaking bad news: An evidence-based review of communication models for oncology nurses [Internet]. Vol. 21,
Clinical Journal of Oncology Nursing. Oncology Nursing Society; 2017 [cited 2021 May 16]. p. 573–80. https://cjon.ons.org/cjon/21/5/breaking-bad-news- evidence-based-review-communication-models-oncology-nurses
11. Camargo NC, Lima MG de, Brietzke E, Mucci S, Góis AFT de, Camargo NC, et al. Teaching how to deliver bad news: a systematic review. Rev Bioética
[Internet]. 2019 Jun [cited 2021 May 16];27(2):326–40.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983- 80422019000200326&tlng=en
12. Valles Martínez P, García Salvador I. Formación básica en cuidados paliativos:
Estado actual en las universidades de enfermería españolas. Med Paliativa. 2013 Jul 1;20(3):111–4.
13. Diaz Rodríguez M, Alcántara Rubio L, Aguilar Garcia D, Puertas Cristobal E, Cano Valero M. Orientaciones formativas para un cuidado humanizado en enfermería: una revisión integrativa de la literatura. Enfermería Glob.
2020;19(2):640–72.
14. Campos VF, Silva JM da, Silva JJ da, Campos VF, Silva JM da, Silva JJ da.
Comunicação em cuidados paliativos: equipe, paciente e família. Rev Bioética
28 [Internet]. 2019 Dec [cited 2021 May 16];27(4):711–8.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983- 80422019000400711&tlng=pt
15. Calero Romero MR. La comunicación enfermera con el paciente oncológico terminal. Ética Los Cuid [Internet]. 2012;5(10):7. http://www.index-
f.com/eticuidado/n10/et7885r.php
16. Gijón-Alvarado M, Müggenburg-Rodríguez Vigil MC. Instrumentos que miden la comunicación enfermera-paciente TT - Instrumentos que medem a
comunicação enfermeira-paciente TT - Instruments measuring nurse-patient communication. Enfermería Univ [Internet]. 2020;16(3):303–12.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632019000300303&lang=pt%0Ahttp://www.scielo.org.mx/pdf/eu/v16n3/239 5-8421-eu-16-03-303.pdf
17. Ramón R, Segura MP, Palanca M, Román P. Habilidades sociales en enfermería. El papel de la comunicación centrado en el familiar. Rev Esp Comun Salud [revista en Internet] 2012 [acceso el 12 de mayo de 2016] 3(1):
49-61. http://www.aecs.es/3_1_6.pdf
18. Arbabi M, Roozdar A, Taher M, Shirzad S, Arjmand M, Mohammadi MR, et al.
How to break bad news: physicians’ and nurses’ attitudes. How to Break bad news physicians’ nurses’ attitudes. 2010;5(4):128–33.
19. García González A. Enfermería en cuidados paliativos. 3.ª ed. Madrid: Editorial Universitaria Ramón Areces; 2011.
20. Muñoz Devesa A, Morales Moreno I, Bermejo Higuera JC, Galán González Serna JM. La Relación de ayuda en Enfermería. Index de Enfermería [Internet].
2014 Dec [cited 2021 May 16];23(4):229–33.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132- 12962014000300008&lng=en&nrm=iso&tlng=en
29 21. Marilaf Caro M, San-Martín M, Delgado-Bolton R, Vivanco L. Empatía,
soledad, desgaste y satisfacción personal en Enfermeras de cuidados paliativos y atención domiciliaria de Chile. Enfermería Clínica. 2017;27(6):379–86.
22. García JA, Ruiz J, Baños AI, Lázaro JÁ, Ramis B. La importancia de la Escucha Activa en la intervención Enfermera/Active Listening importance in Nurse intervention - Nursing & Allied Health Database - ProQuest. Enfermería Glob Murcia [Internet]. 2014;13(34):276–92.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-
61412014000200013%0Ahttps://search.proquest.com/nahs/docview/166455205 3/abstract/9BCEF32B2E084F3BPQ/1?accountid=14744
23. Witt, M.M., Jankowska, K.A. Breaking bad news in genetic counseling—
problems and communication tools. J Appl Genetics 59, 449–452 (2018).
https://doi.org/10.1007/s13353-018-0469-y
24. PS. M. LUZ BASCUÑÁN R.Noticias CDEM. En Salud Breaking “ Bad News ” in Medicine. 2013;24(4):685–93. https://www.elsevier.es/es-revista-revista- medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864013702086
25. Seifart C, Hofmann M, Bär T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W.
Breaking bad news-what patients want and what they get: Evaluating the SPIKES protocol in Germany. Ann Oncol [Internet]. 2014;25(3):707–11.
https://doi.org/10.1093/annonc/mdt582
26. Monden KR, Gentry L, Cox TR. Delivering Bad News to Patients. Baylor Univ Med Cent Proc. 2016;29(1):101–2.
27. Dean A, Willis S. The use of protocol in breaking bad news: Evidence and ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265–71.
