MUJER DE 78 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y SENSACIÓN DE MAREO

MUJER DE 78 AÑOS CON

DOLOR ABDOMINAL Y

SENSACIÓN DE MAREO

Rodríguez Martín, Manuel Moreno Merino, F. J. Polo Romero.

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE HELLÍN

Mujer de 78 años que consulta por

sensación de mareo y dolor

abdominal

Antecedentes personales

HTA y dislipemia. No diabetes mellitus. Obesidad.

Cardiopatía isquémica crónica: IAM inferolateral y posterior Killip III. Portadora de 2 stents convencionales sobre CD media y ostial.

Insuficiencia cardiaca crónica. Ortopnea de 2 almohadas. Clase funcional II/IV (NYHA).

Diagnosticada de vértigo posicional paroxístico. Síndrome depresivo.

Situación basal: Katz A, sin deterioro cognitivo.

Tratamiento habitual: omeprazol 20 mg, adiro 100 mg, ivabradina 7.5 mg/12h, fluracepam 15 mg/24h, atorvastatina 40 mg/24h y carvedilol 6.25 mg/12h.

La paciente consulta en Urgencias por cuadro de tres días de evolución, consistente en sensación intensa de mareo y debilidad, que la obliga a permanecer en la cama, acompañado de dolor abdominal generalizado

con mala tolerancia a la ingesta por vómitos. No diarrea ni fiebre.

Esa mañana, episodio de mareo más intenso con pérdida de consciencia posterior.

Mal estado general. Consciente y orientada. Palidez cutánea, mal perfundida y con frialdad acra.

SatO2 basal: 80%, PA: 55/30 mmHg,

FC: 95 lpm, Tª: 35.4ºC

AC: rítmica, soplo sistólico polifocal II/VI. AP: mínimos crepitantes en base izquierda. Abd: blando y depresible, doloroso de forma generalizada con la palpación profunda sin signos de irritación peritoneal. MMII: sin edemas ni signos de flebitis.

Pruebas complementarias

• Bioquímica: Glucosa 219 mg/dl, Urea 70 mg/dl,

Creatinina 1,84 mg/dl, Na 139 mEq/L, K 3,9 mEq/L, CPK 222 U/L, Trop I 0,082 ng/ml; Lactato 4,7 mmol/L; Procalcitonina <0,5 ng/ml, PCR 4,2 mg/dl; NT-proBNP 35.000 ng/L.

• Hemograma: Hb 14,8 g/dl, hematocrito 44.6%, Leucocitos 17300/µl (84%N), Plaquetas 241000/µl.

• Coagulación: normal.

• Gasometría arterial: (FiO2 0.21): pH 7.45, pO2 64.4 mmHg, pCO2 28.7 mmHg, bicarbonato 19 mmol/L, SatO2 92.5 %

Pruebas complementarias

ECG: Ritmo sinusal a 54 lpm. Q en I, II, III y aVF; Ligero supradesnivel del ST en III, aVF <1mm. T negativa I aVL de V4-V6 e isodifásica en V2-V6.

Rx tórax: cardiomegalia, signos de redistribución y pinzamiento de seno costofrénico izquierdo.

Evolución en Urgencias

llegando a PAS de 45 mmHg. Sudoración, náuseas y palidez.

Tratamiento con dopamina.

A los pocos minutos, hipertensión, con PAS de 200 mmHg.

Evolución en Urgencias

Valoración por Cirugía General:

TAC abdominal:

“

Masa suprarrenal izquierda ovalada y bien delimitada,

de 30x37 mm,

con coeficiente de atenuación de

38

UH y que

tras la administración de contraste

realza de

forma muy significativa y heterogénea

. No muestra

semiología de adenoma, por lo que se recomienda

estudio para descartar otras etiologías. Troncos

arteriales viscerales permeables…”

Inestabilidad

hemodinámica

Elevación de

marcadores de

daño miocárdico

Fibrilación

auricular

INGRESO

EN UCI

Evolución en UCI

Inestabilidad hemodinámica:

Episodios de hipotensión brusca de difícil control que alternaban con hipertensión. Tratamiento: fluidoterapia y

Noradrenalina

Episodio de F.A.

Perfusión de amiodarona Ritmo sinusal.

Normalización de función renal y

enzimas cardiacas (72h)

Evolución en planta de M.I.

Hemodinámicamente estable:

Tendencia a la hipotensión, asintomática. PAS ~ 90-100 mmHg

Hipoxemia mantenida

Angio-TC torácico

TEP subsegmentario izquierdo.

Taquicardia auricular a 120-140 lpm

Perfusión de amiodarona y verapamil a dosis bajas. Amiodarona VO Ritmo sinusal.

• Ecocardiograma: Hipertrofia del VI moderada con FEVI conservada. Alteraciones de la contractilidad segmentaria. Estenosis aórtica moderada. Derrame pericárdico sin datos de compromiso hemodinámico. Onda E única.

ADENOMA - Funcionante - No funcionante FEOCROMOCITOMA CARCINOMA SUPRARRENAL METÁSTASIS OTROS - Mielolipoma - Hemorragia - Quiste MASA SUPRARRENAL

Pruebas de funcionalidad suprarrenal

- Cortisol libre urinario (CLU): 16.6 µg/24h - Aldosterona 7.7 ng/dl

- Actividad de renina plasmática (ARP): 0.4 ng/ml/h

- Catecolaminas fraccionadas en plasma: * Adrenalina 110 pg/ml (20-60)

* Noradrenalina 319 pg/ml (300-650)

* Dopamina 13 pg/ml (10-15)

- Catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas: * Adrenalina 63 µg/24h (hasta 18)

* Noradrenalina 31 µg/24h (hasta 76)

Pruebas de funcionalidad suprarrenal

* Metanefrinas 2808 µg/24 horas (hasta 341)

* Normetanefrinas 192 µg/24 h (normal hasta 444)

¿¿MEN 2A??

- Calcitonina: indetectable. - Calcio: normal.

Impresión diagnóstica

FEOCROMOCITOMA

Impresión diagnóstica

FEOCROMOCITOMA PRODUCTOR DE

ADRENALINA

Fibrilación auricular paroxística, en el contexto de crisis adrenérgica, revertida farmacológicamente. Elevación de enzimas de daño miocárdico secundario a shock hemodinámico.

Tendencia a la hipotensión, asintomática

PAS ~ 90-100 mmHg

Tratamiento:

Suero salino 1500 ml/día Diuréticos

Dieta con sal

PA ~ 120/70 mmHg

Manejo en planta (H. Hellín)

Inicio de bloqueo alfa:

FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

Mejoría de cifras de PA

PAS en decúbito: 140 mmHg

PAS en bipedestación: 120 mmHg

FENOXIBENZAMINA 10 mg/8h

Inicio de bloqueo alfa:

FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

Mejoría de cifras de PA

PAS en decúbito: 140 mmHg

PAS en bipedestación: 120 mmHg

FENOXIBENZAMINA 10 mg/8h

Inicio de bloqueo alfa:

FENOXIBENZAMINA 10 mg/12h

Mejoría de cifras de PA

PAS en decúbito: 140 mmHg

PAS en bipedestación: 120 mmHg

SUPRARRENALECTOMÍA

IZQUIERDA

sin

inestabilidad hemodinámica durante la cirugía ni

aparición de arritmias.

Evolución en planta de Medicina Interna sin

incidencias.

Hospital General de Albacete

FEOCROMOCITOMA

Anatomía Patológica:

- Examen macroscópico: pieza de adrenalectomía izdquierda de 19 gr y de 4x3.5x2.8 cm. Al corte el parénquima suprarrenal muestra un nódulo hemorrágico con áreas amarillentas que llega a medir 3 cm.

- Examen microscópico: se aprecia una tumoración suprarrenal formada por células con amplios citoplasmas granulares y núcleos que en algunos puntos son moderadamente irregulares.

Buen control tensional ambulatorio

(PAS ~110-120 mmHg).

Normalización de catecolaminas y

metanefrinas urinarias.

ACO

suspendida a los 6 meses.

Tumor productor de catecolaminas que

procede de las células cromafines del SN

simpático:

80-85% médula adrenal.

15-20% tejido cromafín extraadrenal (paraganglioma)

Incidencia: 1-2/100000 habitantes/año.

0.3-0.9% de causas secundarias de HTA.

6.5% de incidentalomas suprarrenales.

Introducción

Más frecuentes en la 4ª-5ª década de la vida;

raros en >70 años.

10-17% malignos.

Invasión local y presencia de metástasis.

≥

1/3 hereditarios:

Von Hippel Lindau (VHL) MEN 2 (RET)

Paraganglioma familiar (SDH-B/C/D) Neurofibromatosis tipo 1

Manifestaciones

clínicas

Feocromocitoma productor de

adrenalina

HIPOTENSIÓN

Causado por hipovolemia, desensibilización de los receptores adrenérgicos o cese abrupto de la secreción de catecolaminas debido a necrosis del tumor. Encefalopatía. Complicaciones cardiovasculares. Fallo multiorgánico

Shock

Puede

mimetizar

¡¡RARO!!

Diagnóstico

Ácido vanilmandélico (orina 24h)

De localización

TAC/RMN abdominal

- Técnicas de elección

- (Alta sensibilidad)

- 95% abdomino-pélvicos

Gammagrafía con MIBG

- 123_I-MIBG

- (Alta especificidad)

- Superflua si TC/RM son diagnósticas

PET

- Localización de feocromocitomas

Tratamiento

OBJETIVO: Aumentar volumen circulante,

control de HTA y evitar complicaciones

perioperatorias.

Resección laparoscópica (tumores <8 cm). - Dificultad técnica

Cirugía abierta - Invasión (lesiones malignas)

- Inexperiencia del cirujano

Tratamiento

quirúrgico

Tratamiento

Bloqueo alfa

Fenoxibenzamina

Alfa-bloqueante inespecífico y de larga duración. Dosis inicial: 10 mg/12h

Incremento progresivo hasta control de PA Dosis máxima: 20-100 mg/día

Bloqueantes alfa-1 específicos

Prazosina, terazosina o doxazosina

Acción más corta Ajuste rápido de dosis Hipotensión posoperatoria menos duradera.

Bloqueo beta

Tras adecuado bloqueo alfa y 2-3 días previos a la cirugía Comienzo con dosis bajas

Si arritmia o taquicardia Objetivo FC 60-80 lpm

Antagonistas del calcio

2ª línea

Nicardipino: 30 mg/12h vo (pre-Cx)/ iv (intraoperatorio) Papel adyuvante a alfa-beta bloqueo

Intolerancia a bloqueo alfa.