Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua

(1)

w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Artigo

original

Cuidar

da

pessoa

com

fístula

arteriovenosa:

modelo

para

a

melhoria

contínua

Clemente

Neves

Sousa

∗

UnidadedeInvestigac¸ão-UNIESEP,EscolaSuperiordeEnfermagemdoPorto,Porto,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo:

Recebidoa14demaiode2010 Aceitea14denovembrode2011

On-linea1demaiode2012

Palavras-chave:

Doenc¸arenalcrónica Acessovascular Fístulaarteriovenosa Terapêuticasdeenfermagem

r

e

s

u

m

o

Introduçãoeobjetivo:Aolongodoséculoxx,adoençarenalcrónica(DRC)adquiriuproporções deumproblemadesaúdepública,mobilizandoelevadosrecursosfinanceiroseprovocando alteraçõessociais.Pretende-sedescreverumaestruturaconceptualdepráticadecuidados, queviseamelhoriacontínuadasterapêuticasdeenfermagemdirecionadasparaapessoa comfístulaarteriovenosa(FAV).

Materialemétodos:Estudoexploratório,descritivoetransversal.Aamostrafoiconstituída por98enfermeirosqueprestavamcuidadosdeenfermagemapessoascomFAVem hemo-diálise(HD)nodistritodoPorto,sendoamédiadeidadesde36,55anoseotempodeexercício emHDde8,66anos.Oinstrumentoderecolhadedadosfoioquestionário.

Resultados: Aestrutura integra2áreas de atençãoe cadaumadessasáreas subdivide-se em dimensões que, por sua vez, se subdividem em itens, inter-relacionando-se e complementando-se entresi.Noseu conjunto,permitemimplementarterapêuticas de enfermagem. A primeira dimensão designa-se «Capacitação do Autocuidado», sendo decompostoumconjuntodeterapêuticasdeenfermagem,noâmbitodoensino,a desen-volveremfunçãodoestadiodaDRC,quevisampromovercomportamentosdeautocuidado comoexistenteou futuroacesso vascular.A segundaáreaé designada«Vigilânciado Acesso»,descrevendo pormenorizadamenteas terapêuticasde enfermagemque contri-buemparaaidentificaçãoprecocedascomplicaçõesdaFAV.Nestaárea,sãoenfatizadas práticasdecuidadosdirecionadasparaamanutençãodaFAV.

Conclusão:Aexistênciadeumaestruturacomáreasdeatençãoparaapráticadocuidarda pessoacomFAVfacilitaodesenvolvimentodecompetênciascognitivaseaquisiçãode com-petênciasquepermitamaosenfermeirosidentificarediagnosticarprecocementealterações nofuncionamentodaFAV.Essaestruturareorganizaeesquematizaasáreasdeatençãoem queoenfermeiropodecontribuirparamaximizaralongevidadedaFAVeminimizaras implicaçõesparaossistemasdesaúdedecadapaís.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

Correioeletrónico:[email protected]

(2)

Caring

for

the

person

arteriovenous

ﬁstula:

model

for

continuous

improvement

Keywords:

Chronicrenaldisease Vascularaccess Arteriovenousﬁstula Therapeuticnursing

a

b

s

t

r

a

c

t

Introductionandobjective:Throughoutthetwentiethcentury,chronickidneydisease(CKD) hasacquiredtheproportionsofapublichealthproblem,mobilizingﬁnancialresourcesand causingbigsocialchanges.Itisintendedtodescribeaconceptualframeworkofnursing practice,seekingcontinuousimprovementofnursingtherapiestargetedatpeoplewith arteriovenousﬁstula(AVF).

Materialandmethods:Thisisanexploratory,descriptiveandtransversalstudy.Thesample consistedof98nurseswhoprovidednursingcaretopeoplewithAVFinhemodialysis(HD) inthedistrictofPorto,withameanageof36.55years.TheexercisetimeinHDis8.66years. Theinstrumentfordatacollectionwasaquestionnaire.

Results:Thestructurecontainstwofocusareas.Eachareaissubdividedintodimensions, whicharesubdividedintoitems,thatinter-relateandcomplementeachother.Together theyallowyoutoimplementtherapeuticnursing.Theﬁrstdimensioniscalled“Capacity BuildingofSelf-Care”,beingdecomposed,withintheteaching,asetoftherapeuticnursing todevelopaccordingtothestageofCKD,whichpromoteself-carebehaviorswithexisting orfuturevascularaccess.Thesecondareaiscalled“MonitoringofAccess,”describingin detailthetherapeuticnursingthatcontributestoearlyidentiﬁcationofcomplicationsof AVF.Inthisarea,carepracticesaimedatmaintainingtheAVFareemphasized.

Conclusion:Theexistencesofastructurewithfocusareasforthepurposeoftakingcareof peoplewithACFfacilitatesthedevelopmentofcognitiveskillsandtheacquisitionofskills thatallownursestoidentifyanddiagnoseearlychangesinthefunctioningoftheAVF.This structurereorganizesandoutlinestheareasofcarewherethenursecanhelpmaximizethe longevityoftheAVFandminimizetheimplicationsforhealthsystemsineachcountry.

Introduc¸ão

Nas2últimasdécadasdoséculoxx,aprevalênciadadoença renal crónica (DRC) aumentou consideravelmentenos paí-sesdesenvolvidosouemviasdedesenvolvimento,crescendo cercade20a25%naúltimadécada1_._Estima-se_que,_nos Esta-dosUnidosdaAmérica(EUA),em2030,onúmerodenovos casosdeDRCiráexceder450000,easpessoasquerecebem diáliseoutêmtransplanterenalirãoultrapassaros2milhões2_. EmPortugal,osnúmerosnãosãotãoelevadosenem sem-pre precisos; contudo, não deixam de ser preocupantes. A populaçãoemdiálisecresceaoritmode6%aoano, prevendo-sequeoatualnúmerodedoentesemdiálisepossaduplicaraté 20203_._Todos_os_anos_surgem₂₂₀₀_novos_casos_de_{insuficiência} renal,existindocercade800milportuguesesquesofremde DRC3_._Neste_momento,_existem_{sensivelmente}₁₃_mil_doentes quedependemdediáliseoudetransplanterenal3.

NosEUA,aDRCéconsiderada,atualmente,umproblema de saúde pública em virtude de determinados segmentos da populac¸ãoserem mais afetadosdo queoutros, nomea-damente:pessoascomdiabetesehipertensão;aexistência de evidência de que se fossem implementadas estratégias preventivas, poder-se-iareduzir substancialmente o«peso»

dadoença(programaseducacionais);ofactodesetratarde umapatologiacomgrande«peso»socioeconómicoecontinuar aaumentar,apesardosesforçosrealizadosparaacontrolar; ea não existência de estratégiaspreventivas2_. _Face _a _este problema,éessencialqueasociedadeenfrente osdesafios

crescentes ecada vez mais exigentes da DRC a nível das implicac¸õessocioeconómicasedesaúdepública.

O acessovascular representaumadas principaiscausas mobilizadorasde recursoseconómicos edehospitalizações naspessoasemdiálise4–7_._Os_EUA_{disponibilizam} aproxima-damenteumbilhãodedólaresparaamanutençãodoacesso vascular, traduzindo sensivelmente 6,7-7,9 mil dólares por doente porano8,9_, _o _que _significa_17% _dos _recursos dispo-nibilizados para o tratamento substitutivo hemodialítico10_. Em Portugal, desconhecem-se estudosque quantifiquem o custodascomplicaçõesdoacesso,porém,segundodadosdo tratamentodainsuficiênciarenalcrónicadaSociedade Portu-guesadeNefrologia,citadoporPonce11,p.12_,_a_«_falência_do_acesso

vascular originaria mais de 500internamentos/ano, ou cerca de 3500 diárias de internamento». A fístula arteriovenosa (FAV) é considerada, por diversas razões, o acesso vascular de excelência para a hemodiálise (HD), em virtude de apre-sentar durabilidade superior; menor número de infeções, de tromboses e de hospitalizações, bem como apresentar menormortalidade emcomparaçãocom osoutrosacessos vasculares6,12,13_.

Ao longo do século xx, a literatura evidencia os con-tributos que o enfermeiro proporciona na identificação de problemas e/ou complicações que possam compro-meter o acesso vascular14–17_, _assim _como _na _{realização} de ensinos sobre os cuidados com o acesso16,18,19, com o desígnio de contribuir para a eficiência dos cuidados nefrológicos. As Guidelines for Vascular Access20_, recomen-dam que o doente deve ser ensinado a cuidar do seu

(3)

acessovascular,nomeadamenteaFAV.AssimcomoaEuropean RenalAssociation–EuropeanDialysisandTransplantAssociation, em2007,enfatiza,também,a necessidadede oenfermeiro ensinarodoenteacuidardoseuacessovascular21_._Torna-se assimevidenteaimportânciadepromoverodesenvolvimento decomportamentosdeautocuidadocomaFAVpelapessoa, comoobjetivodeevitare/oudetetarcomplicaçõesprecoces comoacessovascularedemelhorarasuaqualidadedevida. Rastogi, Linden, Nissenson22 _referem _que _os _cuidados à populaçãocom DRC seencontram fragmentados no pré e pós início do tratamento dialítico, não promovendo a integralidadeeinter-relaçãoentreosdiversosaspetosdo tra-tamento.Sousa13_compartilha_da_mesma_opinião_ao_afirmar que os cuidados de enfermagem se encontram essencial-mente direcionados para as modalidades dialíticas e suas especificidades,não integrandoa pessoa noprocesso tera-pêutico. As práticas de cuidados são efetuadas de forma isolada,emfunçãodoestadiodadoençaedosdiversos aspe-tos que constituem o tratamento (preparação do monitor, conexãodapessoaaomonitor,monitorizaçãodaestabilidade hemodinâmica,entreoutros)nãoestabelecendoaintegração dessesaspetosnoscuidadosdepreparação,desenvolvimento emanutençãodaFAV,relacionando-oscomasnecessidades dapessoa.

Pretende-secom opresenteartigodescrever uma estru-turaconceptualdepráticadecuidadosqueviseamelhoria contínuadasterapêuticasdeenfermagemdirecionadasparaa pessoacomFAVe,simultaneamente,minimizeasimplicac¸ões paraossistemasdesaúdedecadapaís.Estaestrutura emer-giudopercursodeinvestigac¸ãoemquesepretendiaconhecer aspráticasdecuidadosdesenvolvidospelosenfermeiros dire-cionadasparaapessoacomFAV.

Material

e

métodos

A pesquisa é de natureza quantitativa, sendo um estudo exploratório,descritivoetransversal.Aamostra populacio-nalfoiconstituída por98enfermeirosde centrosdediálise (instituic¸õesprivadasepúblicas)doNortedePortugal,que prestavamcuidadosdeenfermagemapessoascomFAVem HDhámaisdeumano.Aidademédiadosparticipantesfoi de36,55± 8,62anos, mínimode 23emáximode 62anos; 70,5%sãomulherese29,5%homens.Relativamenteaosanos deexercícionaprestac¸ãodecuidados,apessoacomFAVéde 8,66±6,70anos,mínimo1emáximode35,enquantoosanos deexercícionacarreiradeenfermageméde13,34±8,28anos, mínimo1emáximo40.

Arecolha dedadosfoifeitaatravésde umquestionário, sendoconstituídopor2partes:aprimeiraparteeradirigida àcaracterizac¸ãosociodemográﬁca,enquantoasegundaparte tinhaquestõesderespostaaberta,fechadaeescaladeopinião, relacionadascomaspráticasdecuidadosàpessoacomFAV.

Aanálisefoiefetuadaapartirdeumagrelhatrac¸adaapartir deumquadroteóricodebase,sustentando-senopressuposto dequeasintervenc¸õesdeenfermagemreferentesaoacesso vascular,napré-diáliseenadiálise,deviamserefetuadasnum

continuumaolongodoprocessodadoenc¸arenalcrónica.Foi construídaumagrelhadeanáliseapriori, direcionadapara oscuidadosàpessoacomFAVnapré-diálise ediálise.Para

analisarasrespostas,utilizou-seatécnicadeanálisede con-teúdo,permitindoadescriçãosistemáticadosconteúdosdas respostasesuaanálise23_._Após_a_{codificação}_dos_dados_e_a res-petivaseleçãodasunidadesderegisto,efetuou-seaanálise categorial,apartirdagrelhapreviamenteelaboradarelativa aoscuidadosadesenvolverpelosenfermeiros.Relativamente àsregrasdeenumeração,definiu-seapresença/ausênciadas unidadesderegisto,apartirdacategorizaçãoapriori.

Resultados

Ainformaçãoevidenciadanaliteraturasobreoscuidadoscom oacessovascularfoiarticuladacomainformaçãoque emer-giudaanálisedosdados,possibilitandoodesenvolvimentode umaestruturaconceptualdirecionadaparaapráticadocuidar dapessoacomFAV(fig.1).Aestruturaconceptualintegra con-ceitosqueserelacionamentresi,cujosobjetivossereportam àcapacitaçãodapessoaparaoautocuidado;àidentificação de complicações e realização do tratamento. Trata-se de umaestruturasimultaneamentedescritoraeorientadorados cuidados a desenvolver pelos enfermeiros nesse contexto, permitindo a sistematização das intervenções autónomas deenfermagem.Contribui,ainda,paraodesenvolvimentode competênciascognitivas ecomportamentaisque permitem ao enfermeiro, nas unidades de diálise, ser capaz de ava-liareinterpretareficazmenteosdadosobjetivosdaFAVedo monitor,articulando-oscomosdadossubjetivosobtidospela interaçãocomapessoa;epossibilitaqueasterapêuticasde enfermagemsejamexpressascontinuamentenumnível ele-vadodequalidade.

Essaestruturaintegra2áreasdeatenc¸ãoecadaumadessas áreassubdivide-seemdimensões,queporsuavezse subdi-vidememitens,inter-relacionando-seecomplementando-se entresi,quenoseuconjuntopermitemimplementar terapêu-ticasdeenfermagem,ﬁgura1.

Na primeira dimensão, designada «Capacitação do Autocuidado»,sãodecompostasumconjuntodeterapêuticas deenfermagem,adesenvolveremfunçãodoestadiodaDRCe noâmbitodoensinar,quevisampromovercomportamentos deautocuidadocomoexistenteoufuturoacessovascular.Na segundaárea,designada«VigilânciadoAcesso»,são especi-ficadasedescritaspormenorizadamenteasterapêuticas de enfermagemquecontribuemparaidentificaçãoprecocedas complicaçõesdaFAV.Nestaárea,sãoenfatizadaspráticasde cuidadosdirecionadasparaamanutençãodaFAV.

Essaestruturapretenderepresentarumaperspetivade glo-balidadenoscuidados,integrandoumaabordagemholística, quepermitaincluiroutrasáreasdeatenc¸ãodirecionadaspara apessoanassuasdimensões.Sãoreferidosalguns pressupos-tosquesustentam aestrutura conceptual,nomeadamente: as pessoas apresentam potencial para o desenvolvimento de comportamentosde autocuidadocomaFAV ea durabi-lidadedaFAVéconsequênciadesejáveldasterapêuticasde enfermagem.

Aestruturaconceptualparaapráticadocuidardapessoa comFAV,éessencialmenteumaorganizaçãoteóricadeáreas fundamentaisnapreparação,desenvolvimentoemanutenção da FAV, idealizada a nível teórico, sem estar transposta e

(4)

Áreas de actuação Vigilância acesso Capacitação autocuidado Antecipatórios preparação 48 h após construção Processo maturação Programa hemodiálise Exame físico Parâmetros hemodialíticos Punção Hematomas/Infiltrações Monitorização hemodinâmica Retirada agulhas

Figura1–Áreasdeatenc¸ãoparaapráticadocuidardapessoacomfístulaarteriovenosa.

aplicadanocontextoclínico.Descreve-sedeseguida porme-norizadamenteasáreas,comasrespetivasdimensões.

Capacitac¸ãodoautocuidado

Oautocuidado,noCanadá,éencaradocomoumdos«pilares»

doscuidadosdesaúdeedareformadoscuidadosdesaúde dessepaís24_._É_compreendido_como_um_meio_de_melhorar_a qualidadedoscuidadosdesaúdeedecontrariaratendência paraousoexcessivodetecnologianosservic¸osdesaúde24_. Assim,apromoc¸ãodoautocuidado,alémdeserimportante paraaprópriapessoa,étambémrelevanteparaosgovernos.

Oenfermeirotem umpapel primordialnapromoçãodo desenvolvimentodecomportamentosdeautocuidado, atra-vésdainformaçãoqueforneceàpessoa,comointuitodea incentivarautilizaroseupotencialdeaquisiçãode conhe-cimentos, capacidades e comportamentos. Desta forma, o desenvolvimentodecomportamentosdeautocuidado possi-bilitadesenvolvercompetências,quepermitem aaquisição dehabilidadesparaidentificareevitaroudetetarsituações suscetíveisdedisfunçãodaFAV,pelapessoa.

Esta área engloba 4 dimensões definidas temporal-mente em função do estadio da doença renal crónica terminal (DRCT), sendo: Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fístula Arteriovenosa; Cuidados nas 48 h apósaConstruçãodaFístulaArteriovenosa;Cuidados Espe-cíficoscomoProcessodeMaturaçãodaFístulaArteriovenosa eCuidadosEspecíficosemProgramaRegulardeHemodiálise, figura 2. Cada dimensão é decomposta de acordo com as temáticascentrais,consoanteosensinosaefetuaràpessoa comFAV.Paracadaumadasdimensõesassociaram-se catego-riasque,porsuavez,sesubdividememitensquepermitem, no seu conjunto, implementar intervenções ao longo do processo.Otermodimensãorepresentaumconjuntode cui-dadosdeenfermagemaseremprestadosnumdeterminado períodoàpessoacomFAV,parapromovercomportamentos deautocuidado.

AdimensãoCuidadosAntecipatóriosnaPreparac¸ãoda Fís-tulaArteriovenosacorrespondeaoperíododetempodesdeo

diagnósticodaDRCatéàconstruçãodaFAV.Asterapêuticas de enfermagem,noâmbitodoensinar,iniciam-seantesda construçãodoacessovascular,com ointuitode proporcio-narinformaçãoàpessoa,paraqueestapossacompreender a importância do desenvolvimento de comportamentos de autocuidado. A dimensão Cuidados nas 48 h após a ConstruçãodaFístulaArteriovenosacorrespondeaoperíodo detempodesdeaconstruçãodaFAVatéàs48hapósasua construção. As terapêuticas de enfermagem,no âmbito do ensinar,sãodirigidasàaquisiçãodehabilidadespelapessoa, comoobjetivodeevitaroudetetarprecocementeadisfunção daFAV.AdimensãoCuidadosEspecíficoscomoProcessode Maturaçãoda FístulaArteriovenosacorrespondeaoperíodo detempodesdeas48hatéàprimeirapunção.Nestafase,o enfermeiro fomentaodesenvolvimentode umconjuntode açõesecuidados,destinadosafavorecerodesenvolvimento e maturação da FAV. A dimensãoCuidados Específicosem ProgramaRegulardeHemodiálisecorrespondeaoperíodode tempodesde aprimeira punçãoaté àtromboseda FAV.As terapêuticasdeenfermagemsãodirigidasàmanutençãodo acessovascularnasmelhorescondiçõespossíveis.

Estas4dimensõespodempossibilitarodesenvolvimento de umaﬁlosoﬁaeducacionalparapromover comportamen-tosdeautocuidadonapessoacomFAVemDRCT,atravésdo desenvolvimentodeterapêuticasdeenfermagemnoâmbito doensinar,orientar,descrevereexplicar.

Vigilânciaacesso

Aliteraturaevidenciaocontributodoenfermeironoperíodo pré epósconstruçãoenascomplicações associadasàFAV, sendoconsideradoumpilarcentraledeextremaimportância namanutençãodaqualidadedoacesso.OcuidadocomaFAV deve iniciar-senafasepréviaàsuaconstruçãoecontinuar duranteasuarealização,maturaçãoeposteriorutilizaçãono tratamentodeHD.

Esta área é constituída por 6 dimensões: Exame Físico; Parâmetros Hemodialíticos; Cuidadosna Punção; Cuidados com Hematomas/Infiltrações; Vigilância Hemodinâmica e

(5)

Capacitação autocuidado

Antecipatórios preparação

Higiene e hidratação pele Nutrição

Preservação rede vascular Medicamentos Hidratação hídrica Fístula arteriovenosa Cuidados imediatos Complicações isquémicas Funcionalidade Conservação funcionalidade Cuidados maturação Sinais isquemicos Higienização membro Cuidados prévios punção Cuidados intradialíticos Retirada agulhas Cuidados hematomas Cuidados intredialíticos 48 h após construção Processo maturação Programa hemodiálise

Figura2–Estruturadescritivadasdimensõesdecapacitac¸ãodoautocuidado.

CuidadosnaRetirada dasAgulhas,ﬁgura3.Acada dimen-são foram associadas, de acordo com as especiﬁcidades, terapêuticas de enfermagem com o intuitode desenvolver competênciascognitivasecomportamentaisquepermitamao enfermeiroavaliaroacessovascular.

Naprimeiradimensão,«ExameFísico»,pretende-sequeo enfermeiroefetueumaavaliac¸ãodomembrodoacesso ou do futuroacesso, com o intuito de obterum conjunto de

informações objetivas esubjetivas, que lhe permitam pre-venir complicações relacionadas com o acesso vascular. O examefísicocompreendeumconjuntodeprocedimentosa serem realizados à pessoa, sendo: observação, palpação e auscultação25_._A_{realização}_do_exame_físico_é_executada_antes daconstruçãodoacessoouapósasuarealização.Aavaliação dosmembrossuperiorestemoobjetivodeidentificaro mem-bro que reúne melhores condições para a construção da

Vigilância acesso

Exame físico

Avaliar membro pré-construção Avaliar membro pós-construção

Parâmetros tratamento Identificar fluxo sanguíneo Seleccionar local punção Seleccionar calibre agulhas Preparar punção Técnica punção Procedimentos vasoconstrição Pressão arterial Pressão venosa Fluxo acesso Taxa recirculação Procedimentos retirada Hemostase dinâmica Tempo hemostase Estado hídrico Parâmetros hemodialíticos Punção Hematomas/Infiltrações Monitorização hemodinâmica Retirada agulhas

(6)

futuraFAV,enquanto,apósaconstrução,o objetivoé dete-tarcomplicações ousituações quepossam comprometero desenvolvimentoemanutençãodaFAV.

Na dimensão «Parâmetros Hemodialíticos», pretende-se queoenfermeirodesenvolvapráticasdecuidadosquevisem prevenir,detetareprovidenciarintervençõesdeemergência nahipotensãoinduzidapeladiálise, atravésdo desenvolvi-mentodeestratégiasqueminimizemestacomplicação.Estas estratégiasintegramadefiniçãoadequadado«pesoseco»e amodificação da estratégiade diálise (sódio, ultrafiltração, perfisetemperaturadodialisante).

Nadimensão«CuidadoscomaPunção»,oenfermeirotem umcontributodecisivonomomentodapunção,ao identifi-carproblemassignificativosnoacesso.Contudo,acanulação doacessovascularnãosedeverálimitaràtécnicadepunção, outrosaspetossãoextremamenteimportantes noseu pro-cesso,nomeadamente: identificação dofluxosanguíneoda FAV; seleção do local de punção e do calibre de agulhas; preparaçãodolocaldepunçãoetécnicadepunção.É impor-tanteoenfermeirointer-relacionarosdiversosaspetosque constituem esta dimensão, com o objetivo de desenvolver estratégiasquepossibilitemsalvaguardararedevascularda pessoaefavoreceradurabilidadedoacessovascular.

Na dimensão «Cuidados com Hematomas/Infiltrações», pretende-sequeoenfermeirodesenvolvapráticasde cuida-dosquevisemdiminuiraincidênciadehematomas.Existem umconjuntodeterapêuticasdeenfermagemcomintuitode minimizarosefeitosdecorrentesdohematoma/infiltraçãoe, simultaneamente,possibilitarocateterismodoacesso vascu-larcomsucesso.

Nadimensão«VigilânciaHemodinâmica»,solicita-seque oenfermeirorealizeumacorretamonitorizaçãodosperfisde pressõesda FAV, com o intuitode detetar precocemente a disfunçãodoacesso,atravésdainterpretaçãoeficazdosdados transmitidos pelomonitor. Diversosparâmetros são consi-deradosúteis para deteçãonos processos de disfunçãoda FAV,nomeadamente:pressãoarterial;pressãovenosa;fluxo doacesso;etaxaderecirculação.

Na dimensão «Cuidados na Retirada das Agulhas», é evidenciada a importância da cuidadosa retirada das agu-lhas de HD, considerando a sua remoção tão importante como a suainserção,de forma a prevenir traumatismos e hematomas/infiltraçõespós-diálise.Sãodescritas, pormeno-rizadamente,práticasdecuidadosnaretirada dasagulhas, nomeadamenteaformaeordemderetiradadasagulhasde HD,valorizandotambémarealizaçãoadequadadahemostase dinâmicapelapessoae/ouenfermeiro.Ahemostasedinâmica correspondeàcompressãorealizadapelapessoa,enfermeiro ouauxiliar,deformasuave,comodesígniodeevitarperdas hemáticase,simultaneamente,nãoobstruircompletamente ofluxosanguíneodoacessovascular.

Conclusão

Osenfermeirossãoosproﬁssionaisdesaúde,emvirtudeda naturezadosseuscuidados,quecontactamdiretamentecom aFAVemanipulam oacessovasculardapessoacomDRCT emtratamento hemodialítico.Destaforma,éessencialque estes proﬁssionais desenvolvam habilidades para avaliar e

diagnosticar todas as alterações que possam ocorrer com a FAV. A existência de áreas de atenção para a prática do cuidar da pessoa com FAV facilita o desenvolvimento de competênciascognitivas eaquisição dehabilidadesque permitamaosenfermeirosidentificarediagnosticar precoce-mentealteraçõesnofuncionamentodaFAV.

Aestruturareorganizaeesquematizaasáreasdeatenção emqueoenfermeiropodecontribuirparamaximizara potên-ciadaFAV eminimizarasimplicaçõesparaossistemasde saúdedecadapaís.Simultaneamente,evidenciacomoos pro-fissionaisde saúde,nomeadamenteos enfermeiros,podem ajudaraspessoasnassuasnecessidadese,conjuntamente, contribuirparaaeficiênciadoscuidadosdesaúdenaáreada nefrologia.

Conﬂito

de

interesses

Oautordeclaranãohaverconﬂitodeinteresses.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

i

a

1.USRDS.ExcerptsfromtheUnitedStatesrenaldatasystem 2008annualdatareport:atlasofchronickidneydisease& end-stagerenaldiseaseintheUnitedStates:costsofCKD. AmJKidneyDis.2009;53Suppl.1:S81–90.

2.SchoolwerthA,EngelgauM,HostetterT,RufoK,

ChianchianoD,McClellanW,etal.Chronickidneydisease:a publichealthproblemthatneedsapublichealthactionplan. PrevChronicDis[serialonline].2006;3:1–6.

3.PereiraP.EmPortugalexistem14milpessoasemdiáliseou transplante.SaúdePública.2008:22–3.

4.FeidmanHI,KobrinS,WassersteinA.Hemodialysisvascular accessmorbidity.JAmSocNephrol.1996;7:523–35.

5.AllonM,RobbinML.Increasingarteriovenousﬁstulasin hemodialysispatients:problemsandsolutions.KidneyInt. 2002;62:1109–24.

6. BesarabA,BrouwerD.Improvingarteriovenousfistula construction:fistulafirstinitiative.HemodialInt. 2004;8:199–206.

7.RaynerHC,PisoniRL,BommerJ,CanaudB,HeckingE, LocatelliF,etal.Mortalityandhospitalizationin

haemodialysispatientsinﬁveEuropeancountries:results fromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy (DOPPS).NephrolDialTransplant.2004;19:108–20. 8.SteinmanTI.Economicissuesindialysis:inﬂuenceon

dialysis-relatedcomplicationsinthemanaged-careera.Em: LameireN,MehtaRL,editores.Complicationsofdialysis. NovaIorque:MarcelDekker;2000.p.737–52.

9.USRDS.Annualdatareport:atlasofend-stagerenaldisease intheUnitedStates.Bethesda,MD:NationalInstitutesof Health,NationalInstituteofDiabetesandDigestiveand KidneyDiseases;2001.

10.OlmosA,LópezPedretJ,PieraL.Accesovascularen

hemodiálisis.Em:AljamaP,AriasM,ValderrábanoF,editores. Insuﬁcienciarenalprogresiva.Madrid:GrupoEntheos;2000. p.171–84.

11.PonceP.Acessoàdiálise:anaturezadoproblema.Em:Ponce P,editor.Acessoàdiálise:aperspetivanefrológica.Lisboa: Quadicor;1997.p.11–6.

12. SchonD,BlumeSW,NiebauerK,HollenbeakCS,LissovoyG. Increasingtheuseofarteriovenousﬁstulainhemodialysis: economicbeneﬁtsandeconomicbarriers.ClinJAmSoc Nephrol.2007;2:268–76.

(7)

13.SousaCN.Cuidardapessoacomfístulaarteriovenosa:dos pressupostosteóricosaoscontextosdaspráticas.Porto: InstitutoCiênciasBiomédicasAbelSalazardaUniversidade doPorto;2009.Dissertac¸ãodeMestrado.

14.YoungE,DykstraD,GoodkinD,MapesD,WolfeR,HeldP. Hemodialysisvascularaccesspreferencesandoutcomesin thedialysisoutcomesandpracticepatternsstudy(DOPPS). KidneyInt.2002;61:2266–71.

15.KonnerK,Nonnast-DanielB,RitzE.Thearteriovenousﬁstula. JAmSocNephrol.2003;14:1669–80.

16.NguyenVD,GriﬁthC,TreatL.Amultidisciplinaryteam approachtoincreasingAVﬁstulacreation:a

community-basednephrologypracticeexperience.Nephrol NewsIssues.2003;17:54–7.

17.PileC.Hemodialysisvascularaccess:howdopractice patternsaffectoutcomes?NephrolNursJ.2004;31:305–8. 18.EstevesR.Autilizac¸ãodoacessovascular.Em:PonceP,editor.

Acessoàdiálise:aperspetivanefrológica.Quadicor:Lisboa; 1997.p.29–38.

19.DinwiddieLC.Investinginthelifeline:thevalueofavascular accesscoordinator.NephrolNewsIssues.2003;17:

49–53.

20.NationalKidney,Foundation.KidneyDiseaseOutocomes QualityInitiative.Clinicalpracticeguidelinesforvascular access:update.AmJKidneyDis.2006;48Suppl.1: S176–276.

21.TordoirJ,CanaudB,HaageP,KonnerK,BasciA,FouqueD, etal.EBPG(EuropeanBestPracticeGuidelines)onvascular access.NephrolDialTransplant.2007;22Suppl.2:ii88–117. 22. RastogiA,LindenA,NissensonAR.Diseasemanagementin

chronickidneydisease.AdvChronicKidneyDis. 2008;15:19–28.

23.BardinL.Análisedeconteúdo,70,3a_ed._Lisboa:_Edic¸ões;_2004.

24.HorsburghME.Self-careofwelladultCanadiansandadult Canadianswithendstagerenaldisease.IntJNursStud. 1999;36:443–53.

25.BeathardG.Physicalexaminationofthedialysisvascular access.SeminarsinDialysis.1998;11:231–6.