Una solución simple para un problema difícil
Dr. Rogelio Espinosa Arredondo Universidad intercontinental
Posgrado de Implantología y Prostodoncia
Profesor Adjunto de Prótesis en la Universidad Intercontinental
Profesor Adjunto del Posgrado de Prostodoncia: Implantología y Prótesis fija en la Universidad Latinoamericana.
Actualmente: desarrollo de investigación clínica y técnica en el centro de capacitación de Zirkonzahn Human Zirkonium Technology, Brunico Sudtirol, Italia.
Laboratorio: Creación Dental, T.D. Arturo Olivares
La pérdida de un diente y su reemplazo con una restauración implatosoportada en la zona anterior, nos presenta un reto difícil de superar, cuando la óptima estética y función son objetivos indispensables en la restauración.1,3
La colocación inmediata de un implante dentro del alvéolo posterior a la extracción del diente o resto radicular, nos ofrece la reducción del tiempo total que el tratamiento llevaría para alcanzar la restauración final así como algunas ventajas en la estética que queremos ofrecer a nuestros pacientes.2
Reciente evidencia científica, así como numerosos reportes clínicos nos refieren que se puede realizar la colocación inmediata de un implante posterior a la extracción de un diente, como un procedimiento seguro, cuando ciertos lineamientos son seguidos paso a paso. El porcentaje de éxito reportado por numerosas publicaciones nos confirman índices comparables a los procedimientos de dos fases.4,6,7
La filosofía a seguir para los protocolos de estas restauraciones implanto-soportadas es preservación. La preservación de las estructuras anatómicas adyacentes es de vital importancia para este tipo de procedimientos, la comprensión y sensibilidad para entender este concepto nos llevará al éxito.
Los criterios de importancia para la selección del caso son:
Un complejo dentogingival normal es decir (3 mm del margen gingival libre a la cresta ósea y 4.5 desde interpoximal), una posición centrada del diente en la arcada y con las paredes óseas bucolinguales intactas así como un biotipo periodontal medio o grueso.7 Sin embargo estas características son difíciles de encontrar cuando una causa multifactorial provoca la pérdida de un diente.
Este artículo presenta un caso donde la posición de la colocación del implante complica la rehabilitación del mismo así como una excelente solución alternativa utilizando un aditamento de zirconio personalizado fabricado con la fresadora manual Zirkograph 025 ECO con el 5º Eje (Zirkonzahn Gais, Sudtirol, Italia).
Presentación del caso
Fig 1: situación inicial de la paciente
Fig 2: Rx inicial de la paciente
Paciente femenino de 43 años de edad es referida para la rehabilitación de un implante colocado en el lugar del incisivo central superior derecho, pues el diente presentaba una fractura vertical además de un tratamiento de conductos y cambio de color. (Fig. 1, 2)
Fig 3: restauración provisional posterior a la colocación del implante
La paciente se presenta a la clínica de prostodoncia de la Universidad Intercontinental para llevar a cabo la rehabilitación del implante de hexágono externo de plataforma 4.1 de 10 mm de longitud (Revolution Implant SIN Sistema de Implante Nacional ltda, Sao Paolo, Brasil) de tal manera que el implante óseointegrado (fig. 2, 3), al cabo de 4 meses presentaba una profundidad de 5 mm de la plataforma del implante al margen gingival y una inclinación cercana a 30º, por lo cual ningún aditamento prefabricado sería capaz de darnos el resultado deseado. (Fig. 4)18
Fig 4: se muestra la angulación del soporte
Es recomendado hacer la colocación del aditamento protésico lo antes posible ya que la desincersión de éste causa la mutilación del frágil tejido peri-implantario. El retiro y la recolocación del soporte protésico compromete la maduración del tejido conectivo lo que provoca una posición más apical y por lo tanto resorción de la cresta marginal.
Óxido de zirconia
Las restauraciones fabricadas con óxido de zirconia son altamente resistentes por lo tanto son ideales para soportar las fuerzas de compresión, tienen además excelente biocompatibilidad y debido a su translucidez, propiedades estéticas muy superiores a otros materiales como son las restauraciones de aleaciones de metal que nos afectarían el resultado estético si se llegasen a exponer.
Sin embargo dos aspectos importantes a considerar para evitar la pérdida de tejido tanto blando como duro son: el manejo delicado de los tejidos durante los procedimientos clínicos y el grosor del biotipo periodontal.
Cambio de plataforma (Platform Switching)
Fig 5: en la radiografía se observa el cambio de plataforma
Este concepto se refiere a la colocación de un componente restaurativo (abutment) que tiene un diámetro menor a la plataforma del implante (fig. 5). Este descubrimiento fue dado por casualidad, ya que la introducción al mercado de implantes con plataforma amplia y la poca distribución de los soportes protésicos del mismo diámetro, obligó a los clínicos a utilizar soportes de plataforma más angosta causando una discrepancia
horizontal entre las plataformas. Cuando se realizaron las examinaciones radiográficas de dichos implantes después de 5 años, se observó que la cresta ósea parecía responder de diferente manera a aquellas en donde se usaba el mismo diámetro de plataforma entre soporte e implante pues en las de cambio de plataforma existía una menor reabsorción de la cresta ósea. Los autores concluyeron que esto se causaba porque al modificar la unión entre el soporte protésico y el implante, la infiltración de células inflamatorias era reposicionada lejos del punto de unión entre el implante y la cresta ósea, lo que sugirió a ciertos autores a seguir investigando sobre el tema. Maeba y col. realizaron un análisis biomecánico donde se demostró que la concentración de área de stress era lejos de la interfase cervical hueso/implante. Huerzeler y col. encontraron que el cambio de plataforma resultaba en una menor pérdida ósea a nivel crestal. El resultado de una menor pérdida ósea se refleja de manera positiva en el tejido peri-implantario pues esto crea un resultado más predecible.10,12
Fig 6: se muestra la plataforma del implante a 5mm del margen gingival
Fig 7 :fotografía que muestra modelo de trabajo
Provisional
Fig 9: restauración provisional
Es importante estar guiado por un encerado de diagnóstico que nos facilite la elaboración del provisional de manera en que éste también nos ayude a disminuir el tiempo durante el transoperatorio. (Fig.7, 8)
Se creó un soporte protésico provisional fabricado de resina híbrida de fotopolimerización (Filtek Supreme 3M ESPE) y posteriormente se creó un provisional de bisacril (Luxatemp, DMG) y se aplicaron dos capas de glaseado fotopolimerizable (Dry Coat, DMG) para eliminar cualquier tipo de porosidad al provisional (fig. 9) y fue cementado con cemento de resina temporal (Temp Rex, Sultan).
Fig 10: fotografía situación clínica del provisional
Protocolo restaurativo
Fig 11: impresión de la arcada completa
Fig 13: soporte protésico que será fresado
Se tomó la impresión del implante con un poste de impresión de arrastre de plataforma 4.1 y polivinilsiloxano (Elite HD, Zhermack, Badia Polesine, Italia) con técnica de doble mezcla para obtener el modelo de trabajo (fig.12) donde fue fabricado el soporte protésico provisional y el soporte protésico exacto que será fresado con el Zirkograph 025 ECO con el 5º eje Zirkonzahn. Se elaboró el soporte protésico con base de metal a partir de un soporte recto de titanio (SIN Sistema de Implante Nacional ltda, Sao Paolo, Brasil) y se modeló la forma deseada del soporte protésico con resina acrílica de baja distorsión (GC Pattern Resin, GC America, Alsip, II). (Fig13)
Fig 14: prueba del soporte protésico de resina en boca
Una vez obtenido el soporte protésico en plástico con base de metal, se llevó a la fresadora manual Zirkograph 025 y bajo un protocolo de fresado y con la ayuda del aditamento de fresado el Péndulo Zirkonzahn, se encontró la posición exacta del canal del tornillo y plataforma protésica lo que nos permitió lograr la precisión deseada para el ajuste del soporte protésico sobre el implante. Una vez fresado el soporte protésico se dió un terminado sin tocar la plataforma del implante y se sinterizó en el horno de sinterización Zirkonofen 600 (Zirkonzahn Gais, Sudtirol, Italia).
Fig 16: fotografía que muestra vista lateral soporte protésico
Obtenido el Soporte Protésico no fue necesario ningún tipo de ajuste, como paso siguiente se creó la cofia de zirconia sobre el Soporte Protésico, ésta también fue fresada en la fresadora manual Zirkograph (Zirkonzahn, Gais, Sudtirol, Italia) con el protocolo descrito por el fabricante. Por último se llevó a cabo la estratificación de la cerámica en la cofia zirconio con cerámica de baja fusión (Cerámica ICE Zirkon) sobre la cual, primero se realiza un wash sobre 920ºC, posteriormente se realiza la cocción de dentina (build up) a 820ºC, se continuó con una segunda cocción de esmalte (build up) y se terminó con un cocción de glaze a 800ºC.
Trabajo realizado con el sistema de fresado Zirkonzahn.
Posteriormente se llevó a cabo la colocación del soporte protésico en boca, torqueado a 32Ncm, se colocó en el acceso al tornillo una resina para restauración temporal fotopolimerizable (fermit, Ivoclar Vivadent), se cementó la restauración individual con una resina de autopolimerización (Multilink, Ivoclar Vivadent). (fig.17)
Fig 17: prueba del soporte protésico en boca
Fig 19: restauración final
Fig 20: rx final del soporte protésico torqueado a 32Ncm
Conclusiones
Los procedimientos de extracción y colocación son predecibles, pero cuentan con ciertos lineamientos que es importante seguir paso a paso desde la selección correcta del caso, la comprensión del tratamiento y la colaboración de un equipo interdisciplinario que aporte el conocimiento necesario en cada área y estadío del tratamiento.
Fig 21: Zirkograph 025 ECO
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