MAESTRÍA EN POLÍTICAS PÚBLICAS – PROYECTO DE GRADO
Evaluación de impacto del programa
Desayuno Infantiles con Amor
Paola Caro
Asesora: Sandra García Jaramillo 13 de enero de 2014
1
I. Introducción ... 3
II. Revisión bibliográfica ... 6
2.1 Desnutrición y mal estado de salud: ¿Qué son y por qué enfrentarlos? ... 6
2.2 ¿Qué dice la literatura sobre programas para enfrentar la desnutrición infantil y el mal estado de salud? ... 7
2.3 ¿Qué se sabe sobre la efectividad de programas en otros países? ... 8
2.4 ¿Qué se sabe sobre la efectividad de programas en Colombia? ... 9
2.5 ¿Qué no se sabe y cuál es el aporte de este proyecto de grado? ... 11
III. Programa Desayunos Infantiles con Amor en el año 2010 ... 11
Componente nutricional ... 12
Componente de salud ... 13
Componente de formación y capacitación ... 14
Componente de información, divulgación y comunicaciones ... 14
Componente administrativo ... 14
Componente ambiental... 15
Programa Desayunos Infantiles con Amor actualmente ... 15
IV. Metodología ... 16
4.1 Datos para evaluar el impacto de DIA ... 16
4.2 Descripción de las variables que se utilizaron ... 16
4.3 Muestra ... 18
4.4 Descripción de beneficiarios y no beneficiarios ... 18
V. Resultados ... 21
5.1 Estimación del impacto con Propensity Score Matching (PSM) ... 21
5.2 Impacto del programa ... 28
VI. ¿Cómo interpretar los resultados? ... 33
VII. Conclusiones e implicaciones de política ... 36
VIII. Anexos ... 38
Anexo 1. Diferencias en características individuales, características de los padres y características del hogar entre niños y niñas que viven y no viven con la mamá. ... 38
2 RC(0.001) trim(10) - Muestra de beneficiarios urbanos y rurales versus no
beneficiarios urbanos y rurales ... 39
Anexo 2. Modelo probit para calcular el puntaje de propensión ... 39
Anexo 3. Histograma de traslapo de los puntajes de propensión ... 41
Anexo 4. Balance muestra pareada ... 41
RC(0.005) trim(10) - Muestra de beneficiarios urbanos y rurales versus no beneficiarios urbanos y rurales ... 42
Anexo 5. Modelo probit para calcular el puntaje de propensión ... 42
Anexo 6. Histograma de traslapo de los puntajes de propensión ... 43
Anexo 7. Balance muestra pareada ... 43
Kernel - Muestra de beneficiarios urbanos y rurales versus no beneficiarios urbanos y rurales ... 44
Anexo 8. Modelo probit para calcular el puntaje de propensión ... 44
Anexo 9. Histograma de traslapo de los puntajes de propensión ... 45
Anexo 10. Balance de la muestra pareada ... 45
Anexo 11. Planilla de registro y actualización de beneficiarios ... 47
3
Evaluación de impacto del programa Desayunos Infantiles con
Amor
Este trabajo de grado evalúa el impacto del programa Desayunos Infantiles con Amor (DIA) 2010 en estado de salud y estado nutricional de niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad. Aunque el programa se implementa desde el año 2001, nunca se ha evaluado su impacto; aspecto que llama la atención porque es un programa orientado a mejorar el estado de salud y el estado nutricional de la primera infancia. Las variables de resultado de estado nutricional son: desnutrición crónica, desnutrición aguda, y desnutrición global; y las variables de resultado en estado de salud son: infección respiratoria aguda (IRA) y enfermedad diarreica aguda (EDA).
La primera parte del documento, presenta la dimensión y las consecuencias de la desnutrición y el mal estado de salud de niños menores de 5 años y justifica por qué es necesario diseñar e implementar políticas públicas para enfrentarlos. La segunda parte resume los resultados de evaluaciones de impacto de programas similares a DIA en Colombia y otros países y muestra que este trabajo es un aporte a la literatura nacional porque DIA no se ha evaluado y porque conocer su efectividad, dadas las características del programa y la población a la que está dirigido, conlleva implicaciones de política muy importantes para el cuidado y desarrollo de la primera infancia. La tercera parte describe el programa en el año 2010 y contrasta dicha descripción con el programa hoy. La cuarta parte, explica la metodología que se utilizó para evaluar el impacto de DIA; la quinta y sexta secciones presentan la estimación e interpretación de los resultados; y la última sección, plantea las conclusiones y las implicaciones de política de este trabajo.
I. Introducción
La literatura confirma que la desnutrición, la Infección Respiratoria Aguda (IRA), y la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), son las principales causas de mortalidad y morbilidad de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad (WGO, 2012; WHO, 2014; World Bank, 2006). Cada año hay cerca de 2 billones de casos de diarrea en el mundo y 1.9 millones de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad que mueren por dichos episodios (WGO, 2012). Adicionalmente, este grupo poblacional padece entre 3
4 y 6 episodios de IRA al año, lo que produce alrededor de 2 millones de muertes infantiles por neumonía cada año (World Bank, 2006). Para el caso de desnutrición, se ha demostrado que ésta reduce la calidad de vida, inhibe el desarrollo cerebral y limita el logro educativo de los niños a lo largo del ciclo de vida (Grantham-McGregor et al., 2007; Walton & Allen, 2011).
En el año 2005, fenómenos como retraso en crecimiento y bajo peso al nacer, fueron los causantes de 2.2 millones de muertes de niños y niñas menores de 5 años en el mundo; y las deficiencias de micronutrientes1 están asociadas con prevalencia de
diarrea, sarampión, malaria, neumonía, anemia y abortos involuntarios (Black et al., 2008; García, Mosquera, & Martín, 2012). Los niños menores de 5 años de edad con déficit de vitamina A y Zinc tienen una probabilidad entre 20% y 24% más alta de morir por diarrea, sarampión o malaria, y entre 13% y 21% mayor de morir por neumonía, sarampión y diarrea (Black, Morris, & Bryce, 2003; García et al., 2012). Adicionalmente, los adultos que padecieron desnutrición durante la primera infancia y la adolescencia tienen menor estatura, salarios más bajos, menores niveles de productividad y dificultades en desempeño reproductivo (Alderman, Hoddinott, & Kinsey, 2006; García et al., 2012).
Estudios prospectivos de cohortes realizados en Brasil, Guatemala, Filipinas, India y Sur África, demuestran los perjuicios de la desnutrición en el mediano y largo plazo. Por ejemplo: niños y niñas que a los dos años de edad presentan bajo peso para la edad y retraso en crecimiento tienen mayor probabilidad de rezago escolar, tasas de inasistencia, deserción y repitencia más altas, menores tasas de graduación en primaria y secundaria, y desempeño académico más bajo que niños y niñas en el mismo rango de edad con mejor estado nutricional (Victora et al., 2008). Aunque hay pocos estudios de seguimiento desde la infancia hasta la adultez, análisis longitudinales realizados en Guatemala, India, y Brasil, demuestran que los niños que padecen retraso en crecimiento antes de cumplir tres años de edad, cuando son adultos tienen salarios entre 8% y 25% más bajos que los de los niños que no
5 presentan retraso (Guatemala y Brasil) y acumulan menos activos2 (India) (Victora et
al., 2008) .
En Colombia, el porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad que presentan retraso en crecimiento (desnutrición crónica), bajo peso para la estatura (desnutrición aguda), y bajo peso para la edad (desnutrición global), es de 13,2%3,
14%, y de 3.4%5 respectivamente (ICBF, 2013b). La desnutrición crónica es más
prevalente en niños y niñas entre 1 y 2 años de edad, y la aguda y la global en niños y niñas menores de 6 meses de edad. Los tres tipos de desnutrición son prevalentes en niños y niñas cuyo orden de nacimiento es 6 o posterior, con intervalo de nacimiento menor de 24 meses, de hogares con bajos ingresos, y cuyas madres no tienen educación (Profamilia, 2010). Por lugar de residencia, los tres indicadores son más altos en la zona rural que en la zona urbana y son preocupantes tasas muy altas en departamentos como: Guajira, Cesar, Magdalena, Cauca, Nariño, e incluso Bogotá (Profamilia, 2010).
Para el caso de salud, las prevalencias de Infección Respiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) alcanzan a un 9% y un 13% de la población
infantil menor de 5 años de edad respectivamente (Profamilia, 2010). Los síntomas6
de IRA son más prevalentes en niños entre 6 y 35 meses de edad, que residen en ciudades como Barranquilla (15%), Medellín (13%), y Cali (10%), y en departamentos como Atlántico, Bolívar, Amazonas, Córdoba, y Chocó. Por otro lado, la prevalencia de EDA es más alta en niños que en niñas, en zona rural que en zona urbana, y afecta más a niños entre 6 y 23 meses de edad, de hogares con bajos niveles de ingreso y cuyas madres no tienen educación. Las regiones con mayor prevalencia son Orinoquía, Amazonía, Central, Caribe y Oriental (Profamilia, 2010).
En el año 2010 el objetivo del programa del ICBF Desayunos Infantiles con Amor era mejorar el estado nutricional y el estado de salud de niños y niñas entre 6 y
2 Los autores no explican a qué se refieren con activos y utilizan como variables de control características sociodemográficas.
3 2 desviaciones estándar por debajo del promedio. 4 2 desviaciones estándar por debajo del promedio. 5 3 desviaciones estándar por debajo del promedio.
6
59 meses de edad suministrando complementos nutricionales fortificados7 y
garantizando que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y los Administradores del Régimen Subsidiado (ARS) presten intervenciones y procedimientos oportunos para prevenir las enfermedades prevalentes en este rango de edad (DNP, 2011; ICBF, 2013c). A pesar de eso, nunca se evaluó su impacto. Este vacío llama la atención si se tienen en cuenta las características del programa, la población objetivo del mismo, y el contexto de su implementación8. Por eso resulta de gran interés preguntarse cuál es el
impacto del programa Desayunos Infantiles con Amor en estado nutricional y estado de salud de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad. La respuesta a esta pregunta informará si DIA mejora o no el estado nutricional y de salud de los beneficiarios, ampliará el conocimiento sobre la efectividad de programas dirigidos a niños y niñas menores de 5 años de edad en Colombia, y ofrecerá explicaciones y recomendaciones sobre el diseño e implementación de este tipo de programas sociales.
Dado que esta evaluación de impacto contesta esta pregunta con datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2010, todo el análisis hace referencia a las características y funcionamiento del programa para dicho año. Más adelante se presentan las diferencias entre DIA 2010 y DIA hoy y qué implicaciones tienen dichas diferencias en la estimación del impacto y la interpretación de los resultados9
II. Revisión bibliográfica
2.1 Desnutrición y mal estado de salud: ¿Qué son y por qué enfrentarlos?
La desnutrición significa mala alimentación; la cual obedece a múltiples factores. Por ejemplo: consumir cantidades insuficientes o excesivas de comida, consumir alimentos inadecuados y poco nutritivos, padecer infecciones que limitan
7 Los desayunos se distribuyen en lugares cercanos a las residencias de los beneficiarios (ICBF, 2010) 8 El programa prioriza a niños y niñas víctimas de la violencia, del desplazamiento forzado, miembros de hogares identificados por la Red Unidos y niños y niñas pertenecientes a familias de niveles 1 y 2 del SISBEN (DNP, 2011; ICBF, 2013c). El componente nutricional del programa consta de dos modalidades de desayuno; el desayuno tipo 1 y el desayuno tipo 2. El primero beneficia a niños y niñas entre 6 y 11 meses de edad; mientras que el segundo está dirigido a niños entre 11 y 59 meses de edad (ICBF, 2010). Ambas modalidades de desayuno se distribuyen en lugares cercanos a las residencias de los beneficiarios, los niños consumen el desayuno en el punto de entrega y participan con sus padres o adulto que los acompaña, en actividades pedagógicas (ICBF, 2010).
9 No es posible identificar efectos de la intervención anteriores al año 2010 porque el cuestionario de la ENDS 2005 no incluye una pregunta sobre ser beneficiario de DIA o no.
7 que el cuerpo absorba y use nutrientes esenciales para su funcionamiento, e incurrir en prácticas inadecuadas de alimentación. Hay desnutrición cuando las personas no pueden utilizar la comida que consumen por enfermedades como diarrea u otras infecciones (desnutrición secundaria), y cuando la ingesta de alimentos no cumple los requerimientos calóricos mínimos para el crecimiento y el desarrollo adecuados (desnutrición proteico-energética) (WHO, 2014). En niños y niñas, la desnutrición se manifiesta de diversas formas: son más pequeños de lo que corresponde para su edad, (desnutrición crónica); pesan poco para su estatura, (desnutrición aguda moderada o severa); y pesan menos de lo que corresponde para su edad (desnutrición global o deficiencia de micronutrientes) (UNICEF, 2011). Cada una de dichas manifestaciones obedece a diferentes tipos de carencias, por ejemplo: la estatura refleja carencias nutricionales durante un tiempo prolongado; mientras que el peso, es un indicador de carencias agudas (mucha hambre durante períodos cortos de tiempo) (O. Bernal, 2013; MSF, 1995; UNICEF, 2011).
Los causantes de enfermedad diarreica aguda en población infantil pueden ser agentes bacterianos, virales o parasitarios (WGO, 2012) y según su manifestación, las enfermedades diarreicas se clasifican en diarrea aguda (3 o más deposiciones acuosas anormales en las última 24 horas); disentería (deposiciones con sangre); y diarrea persistente (episodio de diarrea que dura más de 14 días) (WGO, 2012). Las infecciones respiratorias por su parte, se clasifican en infecciones de las vías respiratorias superiores e infecciones de las vías respiratorias inferiores. Las primeras incluyen: rinitis, sinusitis, infecciones de oído, faringitis aguda, faringoamigdalitis, y epiglotitis; y las segundas incluyen: neumonía y bronqueolitis (World Bank, 2006).
2.2 ¿Qué dice la literatura sobre programas para enfrentar la desnutrición infantil y el mal estado de salud?
Experiencias internacionales y nacionales demuestran que existen distintas maneras de enfrentar la desnutrición y las altas prevalencias de IRA y EDA en niños y niñas entre 0 y 5 años de edad (Picot et al., 2012). Cada una de dichas maneras se orienta a solucionar los determinantes del problema que se mencionaron anteriormente. Por ejemplo: en materia de desnutrición se implementan programas o políticas de subsidios a los alimentos; información a los padres sobre prácticas de
8 cuidado, higiene y alimentación más saludables; programas de transferencias en efectivo que mejoren el consumo de los hogares vía aumento del ingreso; y programas de transferencias en especie que no solo aporten los mínimos calóricos diarios, sino que sean fuentes de vitaminas, minerales y micronutrientes esenciales para el desarrollo de la población infantil (Picot et al., 2012). Para el caso de salud y con el fin de aumentar el uso y acceso a los servicios de salud de la población infantil, se implementan transferencias en efectivo condicionadas a asistencia a controles de crecimiento y desarrollo, programas de información y capacitación a los padres sobre prácticas de cuidado e higiene más saludables, y promoción de cumplimiento de los esquemas de inmunización (Banerjee & Duflo, 2011).
2.3 ¿Qué se sabe sobre la efectividad de programas en otros países?
A nivel internacional, la evidencia refleja que los programas de alimentación complementaria similares a DIA mejoran el estado nutricional de los beneficiaros porque aumentan la disponibilidad de alimentos y recursos financieros dentro del hogar. Particularmente, experimentos aleatorios controlados realizados en Burkina Faso muestran que la entrega de un suplemento nutricional de 10 kilogramos compuesto por un lácteo y una pasta de cereal fortificada, aumenta significativamente el peso para la edad y el peso para la talla de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad. Incluso en algunos casos, las ganancias no se limitan a los beneficiarios, sino que alcanzan a otros miembros del hogar porque los primeros las comparten con los segundos. En países como Jamaica, Perú, Kenia, y Bangladesh, intervenciones similares a DIA pero que entregan los complementos nutricionales en el colegio y no en puntos de entrega a los que los beneficiarios deben acudir, evidencian aumentar entre 2.3 y 10 puntos porcentuales la asistencia escolar, y reducir 7.5% la probabilidad de desertar (Bangladesh) (Bundy et al., 2009).
En materia de informar y capacitar a los padres sobre prácticas de higiene, cuidado, y alimentación más saludables, la evidencia es menos concluyente. Esto porque algunos estudios que analizan este tipo de programas no logran definir un grupo de control válido; y otros examinan jornadas de capacitación e información ligadas a programas que subsidian o proveen gratuitamente servicios de salud y nutrición. Estos aspectos impiden atribuir los cambios de comportamiento de los
9 padres a las capacitaciones y la información que reciben en ellas (Wonga, Shi, Luo, Zhang, & Rozelled, 2014). Mientras que algunos autores señalan que las capacitaciones hacen que los padres adopten comportamientos más saludables, otros mencionan que los cambios en el comportamiento no son significativos y que solo ocurren si su costo es muy bajo (Wonga et al., 2014).
2.4 ¿Qué se sabe sobre la efectividad de programas en Colombia?
A nivel nacional, la oferta institucional del país incluye programas que enfrentan la desnutrición y el mal estado de salud de niños, niñas y adolescentes directa10 o indirectamente11 (DNP, 2013). Algunos de esos programas son: La ley 100
de 1993, el Régimen Subsidiado de salud, Familias en Acción (FA), el Programa de Alimentación Escolar (PAE), Hogares Comunitarios de Bienestar Familiar (HCBF), los Centros de Desarrollo Infantil (CDIs), Desayunos Infantiles con Amor (DIA), la Red de Seguridad Alimentaria (ReSA), y el programa de Asistencia Nutricional al Escolar y al Adolescente (DNP, 2013). La tabla 1 resume los resultados de los programas que han sido evaluados:
Tabla 1. Resumen de efectos de los programas evaluados en Colombia.
Salud Nutrición Edad de la población
objetivo
HCB
De 3 puntos porcentuales en prevalencia de EDA
Niños expuestos durante 5 o 15 meses
2.3 puntos porcentuales en desnutrición crónica
0 - 6 años Niños expuestos durante 5 o 15
meses
0.6 puntos porcentuales en desnutrición aguda.
De 1 punto porcentual. en prevalencia de IRA
De 2.2 puntos porcentuales en desnutrición crónica
De 0.8 puntos porcentuales en desnutrición aguda
CDIs
De 3 puntos porcentuales en incidencia de diarrea
De 1 punto porcentual en resfriado
FA en prevalencia de enfermedades de De 4.8 y 0.5 puntos porcentuales en niños y niñas de 1 año de edad De 0.44 centímetros de estatura 0 – 18 años
10 El objetivo principal del programa es reducir la desnutrición infantil y reducir las prevalencias de IRA y EDA.
11 Aunque el objetivo principal del programa no es reducir la desnutrición infantil ni las prevalencias de IRA y EDA, existe evidencia sobre efectos en dichos problemas.
10
Salud Nutrición Edad de la población
objetivo
niños entre 7 y 12 años de edad de zonas urbanas y rurales
respectivamente
De 10.6 y 15 puntos porcentuales en la probabilidad de EDA en niños menores de 24 meses de zonas urbanas y rurales respectivamente
De 0.24 desviaciones estándar en peso para la edad
De 33.2 puntos porcentuales los controles médicos de niños entre 24
y 48 meses de edad. De 19.5% en consumo general de los hogares rurales y de 9.3% de los urbanos
De 4.9 puntos porcentuales en inmunización contra DPT12
De 2 puntos porcentuales en afiliación al SGSSS13
PAE en zonas rurales Inseguridad alimentaria en 3.2% 5 – 17 años
Ley 100 de 1993
Tasas de mortalidad de niños
entre 0 y 5 años de edad 19%; de 16.7 a 12.9%; de 13.4 a 9.7; Desnutrición crónica de 23% a de 7.7 a 6.1; y de 5.9 a 2.8 en los quintiles 1, 2, 3, 4, y 5
respectivamente.
0 – 18 años
Probabilidad de padecer por lo menos dos de las siguientes enfermedades: diarrea, tos y fiebre.
Fuente: elaboración propia con base en O. Attanasio, Battistin, Fitzsimons, Mesnard, & Vera-Hernández, 2005; Orazio. Attanasio, Bernal, Peña, & Vera, 2012; O. Attanasio et al., 2010; O. P. Attanasio, Di Maro, & Vera-Hernández, 2010; Raquel Bernal & Camacho, 2010; G Exponencial Consultores & CINDE, 2012; Núñez, 2011
La tabla 1 refleja que varios de los programas evaluados tienen efectos positivos en resultados de salud y nutrición de los beneficiarios. Por ejemplo: varios de ellos reducen la incidencia y prevalencia de IRA y EDA, aumentan el uso y acceso a servicios de salud, diversifican e incrementan el consumo de alimentos en los hogares, aumentan desviaciones estándar el peso para la edad y el peso para la talla de los beneficiarios, e incluso disminuyen las tasas de deserción escolar y aumentan las de asistencia. No obstante, la tabla también refleja que no todos estos programas están dirigidos a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad, algunos aumentan la incidencia de IRA y EDA, e incluso hay programas de la oferta institucional que no han sido evaluados. Es el caso de la Red de Seguridad Alimentaria (ReSA), el programa de Asistencia Nutricional al Adolescente, y el programa Desayunos Infantiles con Amor.
12 Vacuna contra la difteria, la tos ferina, y el tétano. 13 Sistema General de Seguridad Social en Salud
11
2.5 ¿Qué no se sabe y cuál es el aporte de este proyecto de grado?
No se sabe si el programa DIA, que opera desde el año 2001, ha mejorado el estado nutricional y de salud de los beneficiarios proveyéndoles suplementos nutricionales y garantizándoles que las EPS y las ARS les brinden servicios oportunos para prevenir enfermedades prevalentes entre los 6 y los 59 meses de edad. Por eso, el principal aporte de este trabajo de grado es suplir dicho desconocimiento y evaluar el impacto del programa en desnutrición crónica, desnutrición aguda, desnutrición global, prevalencia de enfermedad diarreica aguda y prevalencia de infección respiratoria aguda de los niños y las niñas beneficiarios. Se espera que los resultados amplíen el conocimiento sobre la efectividad de los programas sociales que incluye la oferta institucional y al mismo tiempo sean insumos que informen las decisiones entorno a las políticas públicas de protección y desarrollo de la primera infancia..
Para evaluar el programa, se utilizan datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2010, por eso todo el análisis hace referencia a las características y funcionamiento del programa para dicho año. La sección III presenta las diferencias entre DIA 2010 y DIA hoy, y qué implicaciones tienen dichas diferencias en la interpretación de los resultados.
III. Programa Desayunos Infantiles con Amor en el año 2010
DIA es un programa social del Gobierno que busca mejorar el estado nutricional y de salud de niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad, mediante el suministro de un complemento alimentario y la realización de acciones complementarias, de promoción, prevención y atención en salud, en las que participan la familia, la comunidad, entes territoriales, organizaciones no gubernamentales y empresas privadas (ICBF, 2010). El programa está focalizado a niños entre 6 y 59 meses de edad de todos los municipios en área urbana y rural, pertenecientes a familias de niveles 1 y 2 del SISBEN, indígenas, afrodescendientes, Rom14, raizales, en
situación de desplazamiento, registrados en la base de datos Info Unidos General, niños cuya valoración nutricional los categorice como desnutridos o en riesgo de desnutrición, o niños y niñas no usuarios de otros programas oficiales o privados en
12 los cuales reciban complementación alimentaria. Es importante señalar dos aspectos: 1) una misma familia puede tener más de un beneficiario; y 2) las raciones alimenticias solo satisfacen el 20% del mínimo requerimiento calórico diario de niños entre 6 y 59 meses de edad (ICBF, 2010).
Son actores responsables de la ejecución del programa: 1) el Consejo Municipal para la Política Social, liderado por el alcalde municipal y encargado de las políticas de infancia y familia; 2) el Comité Municipal de Infancia y Familia, el cual asume la coordinación y ejecución del programa; 3) el ICBF, responsable de la administración técnica y financiera del programa, y de la contratación y distribución de los productos que conforman los desayunos; 4) el Grupo de Apoyo para el programa en el municipio, encargado de focalizar el programa en la población más vulnerable y basar dicha focalización en criterios de transparencia y equidad; 5) las familias beneficiarias; y 6) los Agentes Educativos Comunitarios15 (ICBF, 2010).
DIA tiene cuatro etapas de implementación16 y se desarrolla a través de seis
componentes: 1) alimentación y nutrición; 2) salud; 3) formación y capacitación; 4) información, divulgación y comunicaciones; 5) administrativo; y 6) ambiental (ICBF, 2010).
Componente nutricional
Este componente consta de dos modalidades de desayuno; el desayuno tipo 1 y el desayuno tipo 2. El primero beneficia a niños y niñas entre 6 y 11 meses de edad; mientras que el segundo está dirigido a niños entre 12 y 59 meses de edad (ICBF, 2010). Ambas modalidades de desayuno se distribuyen en lugares denominados puntos de entrega17 cercanos al lugar de residencia de los beneficiarios y su
frecuencia varía según la zona. En zonas urbanas, la entrega se realiza diariamente entre 7:00 y 9:00am y el niño debe consumir el alimento en el punto de entrega,
15 Los agentes educativos comunitarios son responsables de 1) recibir, almacenar y entregar el complemento alimentario; 2) de realizar actividades pedagógicas con los niños y de formación y capacitación con las familias; 3) de reutilizar y reciclar los empaques cuando ya se han consumido los alimentos; y 4) de ejercer veeduría y control social (ICBF, 2010).
16 1) Promoción y divulgación del programa; 2) selección y priorización de los beneficiarios; 3) creación de la Asamblea de Familias Beneficiarias; y 4) distribución de los desayunos (ICBF, 2010).
17Definidos por el Comité Municipal de Infancia y Familia, los grupos comunitarios de apoyo y un dinamizador municipal y cuya instauración depende de las condiciones geográficas, el orden público, las vías y la facilidad de acceso a los beneficiarios y (ICBF, 2010).
13 acompañado por lo menos una vez al mes de actividades pedagógicas y de formación. Y en las zonas rurales, la entrega se realiza quincenalmente en el día y el horario acordados entre los grupos comunitarios de apoyo y las familias de los niños beneficiarios (ICBF, 2010). Según el manual operativo del programa, califican como
puntos de entrega lugares que sean propiedad de un agente educativo18 y que tengan
características que permitan el adecuado almacenamiento de los alimentos. Por ejemplo: lugares donde no haya implementos de aseo, herramientas, insecticidas y otros productos que contaminen los alimentos, lugares que no estén cerca de desperdicios ni sean de fácil acceso a roedores, insectos, aves, humedad y sol directo, y lugares con buena ventilación (ICBF, 2010).
La tabla 2 resume los alimentos que incluye cada tipo de desayuno según el rango de edad:
Tabla 2. Componentes de los desayunos según el rango de edad
Desayuno tipo 1 Desayuno tipo 2
- Un paquete de bienestarina19 por 900 gr al mes (30 gr/día)
- Un paquete de bienestarina por 900 gr al mes (30
gr/día).
- Una bebida láctea (leche entera, avena o
bienestarina líquida).
- Un sólido cereal de 30 gr.
Niños entre 6 y 11 meses de edad Niños entre 12 y 59 meses de edad Fuente: Elaboración propia con base en ICBF (2010)
Componente de salud
El componente de salud incluye acciones orientadas a promover la salud y prevenir las enfermedades más prevalentes en niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad. Dichas acciones, lideradas por los agentes educativos del programa, consisten en identificar factores que ponen en riesgo el estado de salud de los beneficiarios y orientar a los padres en dos aspectos: procesos de crecimiento y desarrollo de sus hijos y controles de enfermería de acuerdo con la edad del niño. Por ejemplo: los niños menores de un año deben asistir a cuatro controles al año; aquellos entre un año y dos años, a dos controles al año; entre tres y 4 años, a un control anual; y entre 4 y 5 años,
18 Para ser Agente Educativo Comunitario, se debe tener un espacio exclusivo para el almacenamiento de los alimentos según las características mencionadas. Así mismo, debe tener disponibilidad de tiempo para recibir las porciones por parte del operador, realizar las entregas a los beneficiarios, diligenciar las planillas y los formatos, organizar la documentación de los beneficiarios, y aceptar visitas de la Interventoría o el ICBF
19 Es un alimento complementario elaborado por el Instituto Nacional de Bienestar Familiar (ICBF) hecho con: harina de trigo fortificada, fécula de maíz, harina de soya, leche entera en polvo, vitaminas y minerales (ICBF, 2013a)
14 a dos controles anuales (ICBF, 2010). El ICBF es responsable de verificar ante los entes territoriales que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y los Administradores de Régimen Subsidiado (ARS) garanticen la prestación de la totalidad de las actividades, procedimientos e intervenciones contenidos en normas técnicas de obligatorio cumplimiento y en guías de atención a la primera infancia (ICBF, 2010).
Componente de formación y capacitación
Este componente se desarrolla a través de espacios de reflexión con los padres, otros adultos acompañantes, y los niños y niñas beneficiarios. En dichos espacios los agentes educativos fomentan prácticas de alimentación y salud orientadas al cumplimiento y garantía de derechos de los niños y a mejorar las relaciones entre adultos y niños. Para los niños se diseñan actividades pedagógicas de no más de 2 horas y mínimo una vez al mes, que buscan enriquecer sus ambientes de socialización con otros niños, sus padres y el entorno. Y para las familias, se brindan capacitaciones sobre temas como: estilos de vida saludables, lactancia materna, afecto, prevención de la violencia intrafamiliar, factores protectores y/o de riesgos de desnutrición, alimentación saludable, sensibilización sobre valoración del crecimiento, prevención y control de enfermedades prevalentes, liderazgo, organización y participación comunitaria, uso del tiempo libre, y actividad física (ICBF, 2010).
Componente de información, divulgación y comunicaciones
Este componente incluye actividades de diseño y edición de material20 dirigido
a los agentes educativos del programa, las comunidades, las familias, y los niños. La sede nacional es responsable del contenido, impresión y distribución de los materiales, y se espera que cada punto de entrega cuente con dicho material para promocionar el programa (ICBF, 2010).
Componente administrativo
Este componente es el punto de encuentro entre las acciones y responsabilidades técnicas y administrativas que ejecutan los actores a nivel zonal,
20 Acrílico de identificación ubicado en un sitio visible, dos afiches sobre el programa y manejo ambiental de residuos de empaques y envases por cada uno de los puntos de distribución, una cartilla educativa sobre el Programa y el plan de manejo ambiental para cada agente educativo y/o responsables de punto de distribución. una cartilla educativa sobre manipulación y almacenamiento para cada uno de los puntos de distribución, un fuelle por cada 90 beneficiarios, y formatos de inscripción, planillas de entrega diaria de desayunos y formatos de reclamos
15 regional, y nacional, para la distribución, almacenamiento y entrega satisfactoria de los desayunos a los beneficiarios. Las principales actividades de este componente son: transporte de los alimentos, recibo de los desayunos en los puntos de entrega, almacenamiento de los alimentos, distribución de los desayunos a los beneficiarios, y definición de la frecuencia de entrega de los desayunos a los beneficiarios (ICBF, 2010),
Componente ambiental
El propósito de este componente es mitigar los efectos negativos de los empaques de los desayunos en el medio ambiente. Para ello, se realizan dos acciones: por un lado, se exige a los proveedores de los alimentos, presentar un plan de manejo ambiental; y por otro, se ejecutan siete macro proyectos. Dichos macro proyectos son: 1) capacitación a los agentes educativos; 2) entrega de material sobre cuidado al medio ambiente; 3) articulación con los Planes de Gestión Integral de Residuos Sólidos (PGIRS); 4) manejo de empaques y embalajes en zona rural y urbano; 5) actividades de seguimiento; 6) actividades de reciclaje y reutilización; y 7) entrega de incentivos (ICBF, 2010).
Programa Desayunos Infantiles con Amor actualmente
Consciente de que las porciones que se entregan a los beneficiarios no van más allá de satisfacer el 20% del requerimiento calórico para niños entre 6 y 59 meses de edad (Funcionario entrevistado, 2014), el ICBF realizó dos cambios al programa. El primero fue reemplazar su nombre por Programa Complementa tu Bienestar DIA. El segundo, replantear el objetivo principal del componente nutricional; el cual, ya no busca mejorar el estado nutricional de los niños y las niñas beneficiarias, sino
“contribuir al mejoramiento del consumo y aprovechamiento biológico de los micronutrientes contenidos en los alimentos que hacen parte del Programa DIA”
(ICBF, 2014). Por lo demás, el programa sigue implementándose a través de las cuatro etapas mencionadas, aún es responsabilidad de los actores clave que se describieron anteriormente, y el resto de los componentes siguen ejecutándose como se explicó en la sección anterior (ICBF, 2010, 2014). Es importante recordar que este proyecto de grado evalúa el impacto del programa DIA que funcionaba en el año 2010.
16
IV. Metodología
4.1 Datos para evaluar el impacto de DIA
Para evaluar el impacto de DIA en estado nutricional y de salud de niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad utilicé la Encuesta Nacional de Demografía y Salud
del año 2010. Esta encuesta es realizada cada cinco años desde 1990 por Profamilia21
y brinda información sobre aspectos demográficos y de salud relacionados con la política nacional de salud sexual y reproductiva de Colombia (Profamilia, 2010).
La ENDS 2010 es una encuesta de cobertura nacional con representatividad urbana y rural, seis regiones22, 16 subregiones, y para cada uno de los departamentos
de Colombia en forma independiente (Profamilia, 2010). Para evaluar el impacto de DIA, la ENDS contiene información sociodemográfica completa de 17,874 niños y niñas entre 0 y 5 años de edad; de los cuales 4,291 son beneficiaros del programa y tienen información completa en términos de sus características individuales, las de sus padres, y las de sus hogares. Dicha información incluye género, edad, controles de crecimiento y desarrollo, etnia, orden de nacimiento, controles prenatales, edad y educación de los padres, número de personas en el hogar, condiciones de la vivienda, y zona y región de residencia.
4.2 Descripción de las variables que se utilizaron
De la ENDS 2010 utilicé variables de resultado en estado de salud y estado nutricional; la variable de tratamiento, es decir la variable que me permite identificar a los niños y las niñas entre 6 y 59 meses de edad que son beneficiarios de DIA; y variables de control o variables independientes; las cuales influyen en la probabilidad de que los niños reciban los desayunos o no y que están relacionadas con su estado de salud y su estado nutricional. La tabla 3 resume las variables de medición que se utilizaron.
Tabla 3. Variables para medir el impacto de DIA en estado nutricional y de salud de niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad.
Variables de resultado en estado de salud
- Enfermedad Diarreica Aguda (EDA): niños con diarrea las últimas dos
semanas
- Infección Respiratoria Aguda (IRA): niños que tuvieron tos
acompañada de respiración corta y agitada durante las 2 últimas
21"Entidad Privada sin Ánimo de Lucro. Especialistas en Salud Sexual y Salud Reproductiva" (Profamilia, 2010).
17
semanas.
Variables de resultado en estado nutricional23 (Información sobre el peso y la talla de niños entre 0 y 5 años de edad con respecto a los estándares establecidos por la Organización Mundial de la Salud).
Desnutrición crónica: Índice de baja talla para la edad.
- Indica una carencia de nutrientes durante un tiempo prolongado, lo
que aumenta el riesgo de contraer enfermedades y afecta al desarrollo físico e intelectual de niños y niñas (UNICEF, 2011)
- Si no se actúa durante el embarazo y antes de los 2 años de edad, las
consecuencias son irreversibles (UNICEF, 2011).
- Se mide como la proporción de niños y niñas menores de 5 años de
edad que están tres desviaciones estándar por debajo del patrón de referencia de la OMS (Profamilia, 2010).
𝑦𝑖
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠∗ 100
Dónde:
𝑦𝑖= {
= 1 𝑠𝑖 𝑒𝑙 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑜 𝑛𝑜 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á 𝑡𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑝𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑑𝑒𝑙
𝑝𝑎𝑡𝑟ó𝑛 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑂𝑀𝑆 = 0 𝑑𝑒 𝑙𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑟𝑖𝑜
Desnutrición aguda: Índice de bajo peso para la talla
- Bajo peso para la estatura (UNICEF, 2011).
- Requiere tratamiento médico inmediato (UNICEF, 2011).
- Se mide como la proporción de niños y niñas menores de 5 años de
edad que están dos desviaciones estándar por debajo del patrón de referencia de la OMS (Profamilia, 2010).
𝑦𝑖
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠∗ 100
Dónde:
𝑦𝑖= {
= 1 𝑠𝑖 𝑒𝑙 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑜 𝑛𝑜 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á 𝑑𝑜𝑠 𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑝𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑑𝑒𝑙
𝑝𝑎𝑡𝑟ó𝑛 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑂𝑀𝑆 = 0 𝑑𝑒 𝑙𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑟𝑖𝑜
Desnutrición global: Índice de bajo peso para la edad
- Déficit de micronutrientes.
- Falta de vitaminas y minerales que genera fatiga, reduce la inmunidad
y el aprendizaje (UNICEF, 2011).
- Se mide como la proporción de niños y niñas menores de 5 años de
edad que están dos desviaciones estándar por debajo del patrón de referencia de la OMS (Profamilia, 2010).
𝑦𝑖
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖ñ𝑜𝑠 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠∗ 100
Dónde:
𝑦𝑖= {
= 1 𝑠𝑖 𝑒𝑙 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑜 𝑛𝑜 𝑏𝑒𝑛𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑒𝑠𝑡á 𝑑𝑜𝑠 𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑒𝑠𝑡á𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑝𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑑𝑒𝑙
𝑝𝑎𝑡𝑟ó𝑛 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑂𝑀𝑆 = 0 𝑑𝑒 𝑙𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑟𝑖𝑜
Variable de tratamiento
- La pregunta de la ENDS 2010 que brinda información sobre la variable
de tratamiento es: “¿Asiste a algún programa o modalidad de apoyo alimentario?”. Esta pregunta hace parte del cuestionario del hogar, está dirigida a niños entre 0 y 59 meses de edad y además de DIA, ofrece las siguientes opciones de respuesta: Familias en Acción, Hogares Comunitarios de Bienestar Familiar, Jardín del ICBF, Hogar Infantil Público, Hogar Infantil Privado, Red Unidos, Otros, y No Sabe. Quien contesta la pregunta puede marcar más de una opción.
23 Presentadas en la base de datos en desviaciones estándar de acuerdo al marco de referencia de la Organización Mundial de la Salud
18
- Desayunos Infantiles con Amor (DIA): asiste al programa de apoyo
alimentario del ICBF Desayunos infantiles.
Variables independientes
- Variables que brindan información sociodemográfica de los niños, de
los padres y de los hogares y que pueden utilizarse como variables independientes porque: i) están relacionadas con las variables de resultado y la variable de tratamiento; ii) pueden generar diferencias estadísticamente significativas entre los niños que reciben DIA y los que no; y iii) pueden sesgar el impacto estimado del programa (Gertler, Martinez, Premand, Rawlings, & Vermeersch, 2011).
Fuente: Elaboración propia con base en Profamilia (2010).
4.3 Muestra
Del total de niños entre 6 y 59 meses de edad para los que hay información disponible en la ENDS 2010, el 7.7% no viven con su mamá. Dado que la mayoría de características de los padres que utilicé como variables independientes para comparar a ambos grupos son características de las madres, solo tuve en cuenta el 92.3% de niños y niñas que si viven con su mamá.
Al comparar ambos grupos, se observan diferencias estadísticamente significativas en términos de características individuales, de los padres, y del hogar. Por ejemplo: la proporción de niños que participan en el programa Familias en Acción es 9 puntos porcentuales más baja en los niños que viven con la mamá que en los niños que no viven con la mamá. La proporción de niños sin aseguramiento en salud es 3 puntos porcentuales más alta en el grupo que no vive con la mamá que en el grupo que vive con la mamá. En cuanto a características del hogar, se observa que la proporción de niños que tienen acceso a recolección de basura, alcantarillado, agua potable y fuentes de combustible seguras para cocinar, es entre 1 y 3 puntos porcentuales más baja para los niños que viven sin la mamá que para los niños que viven con ella. El anexo 1 resume las diferencias en características individuales, características de los padres y características del hogar entre niños y niñas que viven y no viven con la mamá.
4.4 Descripción de beneficiarios y no beneficiarios
De acuerdo con la información de la ENDS 2010, comparando a los niños entre 6 y 59 meses de edad beneficiarios de DIA que viven con la mamá con niños y niñas en el mismo rango de edad no beneficiarios y que también viven con su madre, se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en términos de características individuales, de los padres, y del hogar. Particularmente, los niños y
19 las niñas beneficiarios reflejan mayor vulnerabilidad en características de los padres y del hogar que están relacionadas con su estado nutricional, su estado de salud, y la probabilidad de participar en el programa. Por ejemplo: la proporción de niños indígenas en el grupo de beneficiaros es del 22%; mientras que en el grupo de niños no beneficiarios, dicha proporción es del 10%; la proporción de niños y niñas pertenecientes a comunidades raizales del Archipiélago de San Andrés, palenqueros de San Basilio, y negros, mulatos, afro colombianos y afrodescendientes, es del 14%; mientras que en el grupo de niños no beneficiarios, dicha proporción es del 11%.
En cuanto a características de los padres, la proporción de hogares encabezados por una mujer es 3 puntos porcentuales menor en el grupo de beneficiarios que en el grupo de no beneficiarios, las madres de los niños y las niñas beneficiarios son más jóvenes que las de los no beneficiarios y tienen menor nivel educativo, pues la proporción de mamás con secundaria completa y educación superior es 0.05 puntos porcentuales y 0.03 puntos porcentuales más baja en el grupo de beneficiarios que en el grupo de no beneficiarios respectivamente.
En cuanto a características del hogar, los niños beneficiaros reflejan estar en desventaja respecto a sus contrapartes. Por ejemplo: el 32% de los primeros habita viviendas con piso de tierra; mientras que en los segundos, dicha proporción es del 19%. Asimismo, en el grupo de beneficiarios la proporción de hogares que tienen acceso a distintos servicios públicos es menor que en el grupo de no beneficiarios. Es el caso de los servicios de: electricidad (proporción 0.07 puntos porcentuales menor en los beneficiarios); recolección de basuras (proporción 0.23 puntos porcentuales menor en los beneficiarios); servicio de alcantarillado (proporción 0.23 puntos porcentuales menor en los beneficiarios); agua potable (proporción 0.18 menor en los beneficiarios); y fuente segura de combustible para cocinar (0.20 puntos porcentuales menor en los beneficiarios).
Las diferencias señaladas son consistentes con los criterios de focalización del programa, de ahí que no se pueda hacer una comparación simple entre beneficiarios y no beneficiarios. Los niños y las niñas entre 6 y 59 meses que se benefician se autoseleccionan por ser más vulnerables que los niños y niñas en el mismo rango de edad que no se benefician. Además, la distribución de los desayunos no es aleatoria,
20 sino que se basa en los criterios de focalización mencionados anteriormente y debe suponerse ignorabilidad; es decir que no hay diferencias no observadas entre el grupo de tratamiento y control que estén asociadas con las variables de tratamiento y de resultado. La tabla 4 resume las diferencias en características individuales, de los padres y del hogar entre niños y niñas beneficiarios y no beneficiarios:
Tabla 4. Descripción de niños beneficiarios y no beneficiarios de DIA (entre 6 y 59 meses de edad)
Beneficiarios No beneficiarios
t
Media Desviación estándar Media Desviación estándar Características de los niños
Edad en meses 34.78 14.13 31.53 16.01 11.76 ***
Género (niña) 0.49 0.50 0.49 0.50 -0.16
Control prenatal 0.98 0.12 0.98 0.12 0.68
Control de crecimiento y desarrollo 0.82 0.38 0.74 0.44 9.80 ***
Registro civil 0.99 0.15 0.98 0.13 4.91 ***
Beneficiario de FA 0.27 0.44 0.15 0.35 17.60 ***
Beneficiario de HCBF 0.15 0.36 0.17 0.37 -2.98 ***
Beneficiario de jardín del ICBF 0.04 0.20 0.04 0.19 1.29 Beneficiario de jardín infantil
público 0.00 0.07 0.01 0.11 -4.29 ***
Beneficiario de jardín infantil
privado 0.00 0.05 0.01 0.08 -2.61 ***
Beneficiario de la Red Unidos 0.00 0.05 0.00 0.05 0.89 Beneficiario de otros programas 0.01 0.11 0.03 0.17 -6.21 ***
Indígena 0.22 0.41 0.10 0.30 19.32 ***
Rom 0.00 0.02 0.00 0.02 -0.31
Afro24y madre trabaja 0.06 0.24 0.04 0.21 3.89 ***
Sin aseguramiento en salud 0.13 0.33 0.16 0.36 -4.96 ***
Orden de nacimiento 3.77 15.56 4.31 17.53 -1.77 *
Características de los padres Género de la cabeza del hogar
(mujer) 0.25 0.43 0.28 0.45 -3.85 ***
Edad de la cabeza del hogar 39.62 13.38 40.29 13.76 -2.76 *** Años de educación de la madre 3.82 1.73 4.14 2.74 -7.16 *** Madre trabaja actualmente 0.45 0.50 0.48 0.50 -3.38 ***
Sin educación 0.03 0.18 0.03 0.17 1.61
Primaria (madre) 0.41 0.49 0.27 0.44 16.92 ***
Secundaria (madre) 0.47 0.50 0.52 0.50 -4.91 ***
Educación superior (madre) 0.45 0.50 0.48 0.50 -15.34 *** Características del hogar
Número de personas en el hogar 5.87 2.49 5.64 2.45 5.23 *** Número de niños menores de 5 años
en el hogar 1.64 0.81 1.55 0.82 5.92 ***
Región atlántica 0.19 0.39 0.25 0.44 -8.78 ***
Región oriental 0.11 0.31 0.17 0.38 -9.54 ***
Región central 0.18 0.38 0.22 0.41 -5.23 ***
Región pacífica 0.16 0.37 0.12 0.33 6.78 ***
Bogotá 0.01 0.11 0.07 0.25 -14.41 ***
Quintil 1 0.09 0.29 0.08 0.27 3.36 ***
Quintil 2 0.17 0.38 0.18 0.38 -0.59
Quintil 3 0.12 0.32 0.21 0.41 -12.84 ***
Quintil 4 0.04 0.19 0.15 0.35 -19.00 ***
Quintil 5 0.01 0.10 0.09 0.29 -18.52 ***
Hogar urbano 0.44 0.50 0.71 0.46 -32.16 ***
% de niños que solo reciben DIA 15.57
% de niños que no reciben nada 48.98
24 Incluye niños y niñas raizales del Archipiélago de San Andrés, palenqueros de San Basilio, y negros, mulatos, afro colombianos y afrodescendientes.
21
Beneficiarios No beneficiarios
t
Media Desviación estándar Media Desviación estándar
Beneficiario de FA 0.27 0.15
Beneficiario de HCB 0.15 0.17
Beneficiario de Jardín ICBF 0.04 0.04
Beneficiario de Hogar Público 0.00 0.01
Beneficiario de Hogar Privado 0.00 0.01
Beneficiario de Unidos 0.00 0.00
Beneficiario de otros programas 0.01 0.03
n 4,291 12,194
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
V. Resultados
5.1 Estimación del impacto con Propensity Score Matching (PSM)
Una estrategia empírica para estimar el impacto del programa en las variables de resultado mencionadas y hacer inferencia causal es Propensity Score Matching (PSM). Esto es necesario porque (Bernal & Peña, 2011):
DIA no es un programa que se asignó de manera aleatoria.
Los niños y niñas entre 0 y 5 años de edad que son beneficiarios se
autoseleccionan y/o son focalizados según ciertos criterios.
Los datos de la ENDS solo brindan una observación en el tiempo.
Puede suponerse independencia condicional (CI), es decir que la participación en
el programa no está determinada por características no observadas que también determinan las variables de resultado.
Y puede suponerse soporte común (SC), es decir que, dadas unas características observables, las probabilidades de participación en el programa de un niño beneficiario y un niño no beneficiario son similares.
El proceso de estimación de impacto con PSM puede resumirse en los siguientes pasos (Bernal & Peña, 2011):
Estimar las probabilidades de participación en el programa del grupo de
tratamiento y control.
Restringir la muestra al soporte común.
Encontrar para cada niño beneficiario de DIA un niño no beneficiario que tenga una probabilidad de participación en el programa similar a la del primero.
Verificar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las variables observables de los grupos de tratamiento y control.
22
Estimar el impacto del programa.
Y calcular los errores estándar y los intervalos de confianza para determinar la significancia estadística de los impactos estimados.
Existen varios tipos de PSM y todos permiten identificar para cada niño beneficiario, un niño no beneficiario con características observables muy similares (clon), por eso la diferencia al contrastar las variables de resultado entre ambos grupos refleja el impacto del programa. La diferencia entre los tipos de PSM radica en la manera de encontrar los clones, por ejemplo: PSM por vecino más cercano, PSM de distancia máxima, PSM por estratificación; y PSM por kernel y regresión local lineal (Bernal & Peña, 2011).
Este proyecto de grado evalúa el impacto de DIA utilizando las metodologías de vecino más cercano, distancia máxima y kernel (Bernal & Peña, 2011). El cuerpo del documento presenta las estimaciones de probabilidades de participación, pruebas de soporte común, y balance después del pareo solo para el método de PSM por vecino más cercano; presenta también los estimadores del efecto del programa de los tres tipos de PSM utilizados; y deja desde el anexo 2 al anexo 10 las estimaciones de probabilidades de participación, pruebas de soporte común, y balance después del pareo para los métodos de PSM por distancia máxima y kernel.
Para estimar las probabilidades de participación en el programa de los grupos de tratamiento y control primero, definí características observables pre tratamiento que están relacionadas con ser beneficiario de DIA y con las variables de resultado simultáneamente. Posteriormente, corrí un modelo probit en el que la variable dependiente es ser beneficiario de DIA y las variables independientes son las variables que se presentan en la tabla 5. Los resultados del modelo probit pueden observarse en la tabla 6:
Tabla 5. Variables independientes relacionadas con la variable de tratamiento y las variables de resultado
VARIABLE RELACIÓN CON Z RELACIÓN CON Y’s
Carac
teríst
ic
as
de
lo
s
n
iño
s
Edad
Esta variable influencia la probabilidad de ser beneficiario de DIA o no porque el programa se dirige a niños entre 0 y 5 años de edad (de 0 a 59 meses de edad).
La desnutrición infantil es más prevalente en niños entre 1 y dos años de edad (crónica) y en niños de 6 meses de edad (aguda y global).
La IRA es más prevalente en niños entre 6 y 35 meses de
23
VARIABLE RELACIÓN CON Z RELACIÓN CON Y’s
edad y la EDA en niños entre 6 y 23 meses de edad.
Género Puede asumirse que el género influencia la probabilidad de Z por las decisiones que toman los padres.
Los resultados en prevalencias de desnutrición, IRA y EDA suelen ser peores para los niños que para las niñas.
Orden de nacimiento
Aunque hace falta mayor información sobre la focalización del programa, el orden de nacimiento determina los resultados en salud y nutrición de los niños y esto puede aumentar o disminuir sus probabilidades de elegibilidad.
Los tres tipos de nutrición son más prevalentes en niños y niñas cuyo orden de nacimiento es 6 o posterior, con intervalo de nacimiento menor de 24 meses.
Control prenatal
Considerando que el programa prioriza a niños en riesgo de desnutrición y de padecer enfermedades prevalentes, los niños cuyas madres no tienen acceso a estos servicios tienen mayor
probabilidad de ser beneficiarios.
La evidencia sustenta que los niños cuyas madres acceden a este tipo de servicios de salud durante el embarazo, tienen mejores resultados en estado de salud y estado nutricional (e.g. peso al nacer).
Control de crecimiento y desarrollo
Considerando que el programa prioriza a niños en riesgo de desnutrición y de padecer enfermedades prevalentes los niños que no tienen acceso a estos servicios tienen mayor probabilidad de ser beneficiarios.
Aquellos niños cuyos resultados en salud y nutrición son
monitoreados con frecuencia, tienen menor probabilidad de padecer desnutrición, IRA y EDA.
Etnia
El programa prioriza población infantil perteneciente a minorías étnicas, por lo que es de esperarse que un niño proveniente de dichos grupos
poblacionales tenga mayor probabilidad de ser beneficiario.
Los resultados en estado de salud y nutricional sueles ser más negativos para niños y niñas pertenecientes a minorías étnicas.
Beneficiario de otros programas de apoyo
alimentario como: Familias en Acción HCBF PAE Jardín infantil público Jardín Infantil privado Jardín del ICBF Red Unidos Otro
Considerando que DIA es un programa que prioriza a niños y niñas de todos los municipios en área urbana y rural, pertenecientes a familias ubicadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN, indígenas, afrodescendientes, raizales, en
condición de desplazados, vinculados a Red Unidos, y cuya valoración
nutricional los ubique como
desnutridos o en riesgo de desnutrición con respecto al promedio de la OMS (ICBF, 2010), estas variables influyen en la probabilidad de ser beneficiario o no.
Los resultados en estado de salud y estado nutricional de los niños y las niñas que además de DIA son beneficiarios de otros programas de apoyo
alimentario pueden ser distintos o no de niños y niñas que solo son beneficiarios de DIA. Carac teríst ic as de los padr
es Edad de la madre
Considerando que el programa prioriza a niños en riesgo de desnutrición y de padecer enfermedades prevalentes, los niños cuyas madres son muy jóvenes tienen mayor probabilidad de ser beneficiarios.
Los resultados en salud y estado nutricional de niños entre 0 y 5 años de edad son más negativos si las madres están entre 15 y 24 años de edad.
Edad del jefe del
24
VARIABLE RELACIÓN CON Z RELACIÓN CON Y’s
padecer enfermedades prevalentes, los niños que habitan en hogares cuyo responsable económico es muy joven tienen mayor probabilidad de participar.
años de edad son más negativos si las madres están entre 15 y 24 años de edad.
Educación de la madre y del jefe del hogar
Los niños y niñas cuyas madres y cuyos jefes de hogar acumulan pocos años de escolaridad tienen mayor probabilidad de ser beneficiarios de este tipo de programas.
Dada la poca información y conocimiento de padres con pocos años de escolaridad, es probable que sean menos capaces de atender las
necesidades de los niños y que esto se refleje negativamente en su estado nutricional y su estado de salud.
Aseguramiento en salud
Considerando que el programa prioriza a niños en riesgo de desnutrición y de padecer enfermedades prevalentes, los niños cuyos padres o responsables no pueden acceder a un seguro de salud, tienen mayor probabilidad de beneficiarse del programa.
Los resultados de salud y nutrición de niños cuyos padres no están asegurados al sistema de salud, suelen ser peores que los de aquellos cuyos padres si pueden garantizarles acceso a servicios médicos.
Ocupación de la madre o del jefe del hogar
Puede asumirse que los niños y niñas cuyas madres o responsables no tienen empleo, tienen mayor probabilidad de ser elegidos para beneficiarse de estos programas.
Posiblemente, los niños y niñas cuyas madres o cuyos
responsables tienen ocupaciones que les dejan tiempo para atender completamente sus
necesidades, tienen mejores resultados en salud y nutrición que aquellos cuyas madres no pueden satisfacer todas sus necesidades. Carac teríst ic as del h ogar Zona de residencia
Dadas las tendencias nacionales y la información general, se sabe que los programas sociales enfrentan mayor dificultad para llegar e implementarse satisfactoriamente en las zonas rurales que en las zonas urbanas.
Los resultados en salud y nutrición de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad suelen ser mejores para los niños de zonas urbanas que de zonas rurales por distintos factores de oferta y demanda específicos de cada contexto.
Estrato
socioeconómico
Considerando que el programa prioriza a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad pertenecientes a hogares en niveles 1 y 2 de SISBEN, es de esperarse que aquellos niños que habitan hogares de menor estrato socioeconómico tengan mayor probabilidad de ser beneficiarios del programa.
La evidencia sustenta, que los resultados en salud y nutrición de niños entre 0 y 5 años de edad suelen ser peores en hogares de bajo estrato socioeconómico.
Región de residencia
Considerando que el programa prioriza a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad pertenecientes a hogares en niveles 1 y 2 de SISBEN, es de esperarse que aquellos niños que habitan hogares de menor estrato socioeconómico tengan
Como se demostró
anteriormente, los tres tipos de desnutrición y EDA e IRA son más prevalentes en regiones más apartadas de la
25
VARIABLE RELACIÓN CON Z RELACIÓN CON Y’s
mayor probabilidad de ser beneficiarios
del programa que es más difícil implementar el programa por distintos factores (e.g. ubicación geográfica, conflicto armado, etc.)
Hogar víctima de desplazamiento
Considerando que el programa prioriza a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad pertenecientes a hogares víctimas de desplazamiento, es de esperarse que aquellos niños que habitan hogares de dicha condición, tengan mayor probabilidad de ser beneficiarios del programa.
Algunos estudios han
demostrado, que los niños que habitan entornos inseguros, tienen mayor probabilidad de presentar malos resultados en estado de salud, estado nutricional e incluso salud mental.
Material del piso,
paredes y techo Considerando que el programa prioriza a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad pertenecientes a hogares
pertenecientes a niveles 1 y 2 de
SISBEN, es de esperarse que niños cuyas viviendas sean deficitarias en
materiales de construcción y no cuenten con acceso a servicios públicos básicos tengan mayor probabilidad de ser beneficiarios del programa.
La evidencia sustenta que los niños y las niñas cuyas viviendas son deficitarias en materiales de construcción y no cuentan con acceso a servicios públicos básicos tienen peores resultados en salud y nutrición que sus contrapartes.
Acceso a agua y alcantarillado
Manejo de xcretas
Fuente: Elaboración propia con base en García et al (2012) y Profamilia (2010)
Tabla 6. Modelo probit para calcular el puntaje de propensión
Coeficiente estándar Error z Características de los niños
Edad en meses 0.01 0.00 8.22 ***
Género (niña) -0.06 0.04 -1.42
Control pre natal -0.11 0.12 -0.98
Control de crecimiento y desarrollo 0.34 0.04 9.01 ***
Registro civil 0.89 0.21 4.27 ***
Beneficiario de FA 0.28 0.04 7.66 ***
Beneficiario de HCBF -0.31 0.04 -7.69 ***
Beneficiario de Jardín ICBF -0.03 0.07 -0.46 Beneficiario de hogar público -0.65 0.19 -3.52 *** Beneficiario de hogar privado -0.21 0.20 -1.04
Beneficiario de Unidos 0.00 0.31 -0.02
Beneficiario de otro -0.59 0.10 -6.04 ***
Indígena 0.19 0.05 4.10 ***
Rom 0.04 0.72 0.05
Afro 0.26 0.04 5.77 ***
Aseguramiento -0.09 0.04 -2.04 **
Orden de nacimiento 0.02 0.01 1.84 *
Características de los padres
Género de la cabeza del hogar (mujer) 0.00 0.03 0.01 Edad de la cabeza del hogar 0.00 0.00 0.81 Años de educación de la madre -0.04 0.01 -4.58 ***
La madre trabaja 0.00 0.03 0.06
Madre con primaria completa 0.22 0.05 4.15 *** Madre con secundaria completa 0.19 0.05 4.10 ***
26
Coeficiente estándar Error z
Características del hogar
Número de personas en el hogar -0.01 0.01 -0.48 Menores de 5 años en el hogar 0.00 0.00 -0.99
Región atlántica -0.45 0.04 -10.93 ***
Región oriental -0.42 0.05 -9.04 ***
Región central -0.32 0.04 -7.61 ***
Región pacífica -0.22 0.06 -3.71 ***
Bogotá -0.60 0.09 -6.78 ***
Quintil 1 -0.41 0.32 -1.27
Quintil 2 -0.50 0.32 -1.55
Quintil 3 -0.71 0.32 -2.23 **
Quintil 4 -1.04 0.32 -3.22 ***
Quintil 5 -1.35 0.33 -4.10 ***
Hogar urbano 0.16 0.32 0.50
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Para observar el cumplimiento de la condición de soporte común y verificar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las variables observables de los grupos de tratamiento y control, grafiqué un histograma de densidad y comparé las diferencias entre las variables independientes de ambos grupos antes y después del pareo. La gráfica 1 presenta el histograma de los puntajes de propensión; y la tabla 7, las diferencias de medias de las variables independientes entre ambos grupos después del pareo.
Gráfica 1. Histograma de traslapo de los puntajes de proporción para tratados y no tratados
0 .2 .4 .6 .8
Propensity Score
Untreated Treated: On support
27
Tabla 7. Balance muestra pareada
Beneficiarios No beneficiarios t
Media Media
Características de los niños
Edad en meses 30.98 31.18 -0.49
Género (niña) 0.48 0.48 0.22
Control prenatal 0.99 0.98 0.58
Control de crecimiento y desarrollo 0.84 0.85 -0.54
Registro civil 1.00 1.00 -0.58
Beneficiario de Familias en Acción 0.22 0.22 -0.03
Beneficiario de HCBF 0.14 0.15 -1.35
Beneficiario de Jardín ICBF 0.04 0.04 -0.56
Beneficiario de hogar público 0.00 0.00 -0.43
Beneficiario de hogar privado 0.00 0.00 0
Beneficiario de Unidos 0.00 0.00 0
Beneficiario de otro 0.02 0.02 -0.34
Indígena 0.13 0.15 -1.33
Rom 0.00 0.00 0
Afro 0.14 0.12 1.49
Aseguramiento 0.11 0.11 0.22
Orden de nacimiento 2.48 2.44 0.91
Características de los padres
Género de la cabeza del hogar (mujer) 0.27 0.25 1.47 Edad de la cabeza del hogar 39.47 39.92 -1.18
Años de educación de la madre 3.95 3.87 1.61
La madre trabaja 0.46 0.47 -1.01
Madre sin educación 0.00 0.00 .
Madre con primaria completa 0.35 0.36 -0.41
Madre con secundaria completa 0.53 0.53 -0.11
Madre con educación superior 0.11 0.11 0.81
Características del hogar
Número de personas en el hogar 5.40 5.47 -1
Número de niños menores de 5 años 1.40 1.41 -0.66
Región atlántica 0.19 0.18 0.82
Región oriental 0.13 0.13 0.92
Región central 0.21 0.23 -1.39
Región pacífica 0.15 0.16 -0.81
Bogotá 0.02 0.02 -0.76
Quintil 1 0.44 0.44 -0.06
Quintil 2 0.34 0.33 0.21
Quintil 3 0.16 0.16 0.19
Quintil 4 0.05 0.06 -0.74
Quintil 5 0.02 0.01 0.23
Hogar urbano 0.54 0.54 -0.39
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
La gráfica 1 refleja que hay suficiente traslapo entre los puntajes de propensión de los niños que reciben los desayunos y los que no; es decir, refleja que las probabilidades de participación en el programa de los grupos de tratamiento y control son similares. Asimismo, los valores t de la tabla 7 reflejan que después del pareo, no
