Topografía del Miembro Superior
v Región Axilar
Es una región compartida entre el tórax y el miembro superior. Tiene forma de una pirámide cuadrangular, de base inferior y vértice superior.
La axila se considera más importante para el miembro superior que para el tórax, puesto que es una vía de paso para el plexo nervioso y la arteria axilar, que se dirige al miembro superior. Se considera como la región del hilio del miembro superior (hilio: lugar por donde ingresan o salen elementos de un órgano)
Cuando el brazo está en abducción completa, su pared anterior se ve más pequeñaà la región casi desaparece. En aducción, se ve que la base está formada por la piel.
Presenta:
• Vértice: Es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el cuello y la axila para los elementos vasculonervioso (arteria y vena axilar y plexo braquial)
Está limitado por la 1ª costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula (ap. coracoides)
• Base: Está formada por tejido subcutáneo, piel y la fascia axilar. El tejido tiene un ligamento que retrae la piel hacia la profundidad. La base se extiende desde la cara medial del brazo hasta la pared torácica (approx a nivel de la 4ta costilla) para formar la fosa axilar, la cual también está circunscrita por los pliegues axilares (anterior y posterior).
• Pared anterior: tiene 2 planos musculares:
1. Primero se encuentra el plano subcutáneo, luego el m. pectoral mayor que está envuelto en la fascia del pectoral mayor.
2. Bajo este músculo existe otro plano muscular que corresponde al músculo subclavio y al músculo pectoral menor. La fascia de estos últimos nace en la clavícula, tanto en el borde posterior como en el anterior, se abre primero para envolver al subclavio, luego se junta y se abre de nuevo para envainar al musculo pectoral menor. Esta fascia termina en la base de la axila, que permite que la base de la axila no cuelgue por gravedad.
Esta fascia se llama aponeurosis clavipectoral. Atraviesan esta fascia, elementos que salen de la axila a
superficie, por ejemplo la arteria toracoacromial y el nervio pectoral. Esta fascia da el ligamento suspensorio de la axila.
Esta fascia tiene un orificio para la vena cefálica (hacia el cuello) y sale arteria acromiotorácica.
El pliegue anterior de la axila es la parte más inferior de la pared anterior que se puede agarrar con los dedos, está formado por el pectoral mayor en el puente que este establece desde la pared torácica hacia el húmero.
redondo mayor y el dorsal ancho inferiormente. Estos músculos están envueltos en una fascia que se continúa con la fascia axilar que está levantada por el ligamento suspensorio de la axila.
El pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de la pared posterior que se puede agarrar. Llega más abajo que la pared anterior y está formada por el dorsal ancho, el redondo mayor y el tegumento que los recubre.
Esta pirámide cuadrangular tiene un hueco al centro, que se denomina hueco axilar. Aquí se encuentran elementos que van al miembro superior (a y v axilar y plexo braquial) y tejido adiposos. En ésta zona hay gran cantidad de linfonodos
Cuadrado hpumerotricipital: pasa el nervio axilar y la arteria circunfleja posterior. Permite la comunicación de la región axilar con la escapular y la del hombro.
Triángulo omotricipital: arteria circunfleja escapular o escapular inferior
• Pared Medial: está formada por la pared torácica (costillas 1ª a 4ª y músculos intercostales correspondientes) y el serrato anterior que la recubre.
Por esta pared desciende el nervio torácico largo o del serrato anterior, que inerva a esta pared y al músculo. Este nervio aparece en el cuello entre los escalenos medio y posterior (TPS)
• Pared lateral: es una estrecha pared ósea formada por el surco intertubercular del húmero. Está formada también por el músculo coracobraquial.
Hacia la región escapular del miembro superior, ingresan desde el cuello, elementos colaterales del plexo braquial, que inervan tanto al músculo supraespinoso como al infraespinoso à Nervio supraescapular
Contenido de la Región axilar:
En el corte transversal se puede ver el contenido de ésta región, siempre en un tejido adiposo: -‐ Vena axilar (hacia medial)
-‐ Arteria axilar
-‐ Troncos primarios entran por el vértice y en el primer 1/3 de la región se dividen y en el 1/3 medio se aprecian los fascículos, y en el 1/3 inferior están los ramos terminales. del plexo braquial
-‐ Linfonodos
Grupos Linfonodales
Los nódulos linfáticos axilares se distribuyen en 3 grupos principales:
• Basales: se ubican en la parte baja de la axila:
-‐ Ganglios Braquiales o lateralesà Son entre 4 y 6, y se sitúan a lo largo de la pared lateral de la axila, medial y posteriormente a la vena axilar. Recibe linfa del MS
-‐ Ganglios Subescapulares o posterioresà son 6 o 7 y se sitúan a lo largo del pliegue posterior de la axila y de los vasos sanguíneos subescapulares. Recibe linfa de las paredes posteriores del tórax.
Estos los encontramos en 3 paredes de la axila, la que no tiene es la pared anterior. Estos 3 grupos basales van a desembocar en los linfonodos centrales o intermedios que se ubican en el 1/3 medio de la RA
• Centrales o Intermedios: Recibe linfa de los 3 grupos basales que desembocan en ellos. 3 o 4 de estos nódulos están en la profundidad del pectoral menor, cerca de la base de la axila y asociados a la segunda porción de la arteria axilar.
• Grupo apical o superior: recibe los vasos linfáticos eferentes de los nódulos centrales. Los nódulos apicales se localizan en el vértice de la axila a lo largo del lado medial de la vena axilar y de la primera porción de la arteria axilar. Estos reciben linfa de todos los otros grupos de nódulos axilares y de los linfáticos que acompañan a la vena cefálica.
Los vasos eferentes de estos ganglios pueden drenar a través de los nódulos linfáticos claviculares (infraclaviculares y supraclaviculares) o pueden unirse para formar el tronco linfático subclavio.
-‐ En el lado derecho, el tronco sublcavio, una vez formado, puede juntare con los troncos yugular y
broncomediástico para formar el conducto linfático derecho (gran vena linfática?), o desembocar en el ángulo venoso derecho de forma independiente.
-‐ En el lado izquierdo, el tronco subclavio normalmente se une al conducto torácico.
En la pared anterior de la mama encontramos un grupo de linfonodos llamados interpectoral y desembocan al apical y a los intermedios o centrales. No son parte de la RA.
Desde el codo hacia abajo NO hay grupos linfonodales y desde el codo hacia arriba alrededor de la vena mediana basílica hay un grupo superficial. Además de un grupo más profundo.
v Regiones propiamente tales del miembro superior
I. Región del Hombro: Región proximal al miembro superior que se puede subdividir en 3 pequeñas regiones:
a. Región Clavicular y subclavicular
Parte anterior y unión del miembro superior con el tórax, mediante la clavícula. Se considera al sector por debajo de la clavícula, donde está el músculo subclavio, como una región distinta.
Región Subclavicular: parte donde se ubica el músculo subclavio.
b. Región Deltoidea:
se ve el manguito de los rotadores (subescapular, redondo menor, supraespinoso e infraespinoso).
Si se retira el músculo deltoides se encuentra la articulación glenohumeral. Entre la articulación y el músculo deltoides hay una bolsa sinovial o bursa llamada bolsa subdeltoidea. Ésta tiene una prolongación hacia el sector del espacio del ligamento coracoacromial y de la articulación del húmero con la escápula.
Si se observa la articulación glenohumeral en un corte coronal, se puede ver el labrum (ampliación en la superficie articular, en este caso, de la escápula). El sector inferior de la articulación es el más desprotegido, por lo que las luxaciones de hombro, generalmente ocurren a este nivel. El techo de esta articulación es el acromion y el ligamento coracoacromial.
c. Región Escapular:
Sus límites están dados por el hueso. Está por dorsal.
-‐ límite medial: borde espinal de la escápula, lo que se ubica entre las vértebras T3 y T4 por arriba, hasta la vértebra T8 por abajo.
-‐ Límite superior: la inserción del trapecio en la espina del omóplato
-‐ Limite lateral: línea que se traza desde el acromion hasta el borde inferior de la axila, que corresponde al músculo dorsal ancho. Hacia lateral limita con la región posterior de la zona deltoidea
Se separa de la línea media posterior o de la línea espinal por 12 cm aproximadamente en sentido transversal.
Músculos de la región escapular
i. Supraespinoso: principal abductor hasta cierto nivel, pues existe el acromion que impide la completa elevación; por lo que deben participar otros músculos para mover la escápula hacia lateral y así permitir la elevación. ii. Infraespinoso
iii. Redondo mayor iv. Redondo menor
v. Dorsal ancho: sube desde el tórax hacia el húmero
En esta región se encuentran puntos de paso para estructuras neurovasculares:
• Cuadrilátero humerotricipital: Se halla entre la parte proximal del húmero, el borde medial de la escápula, la cabeza larga del tríceps y el músculo redondo mayor. Por aquí pasan el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral
posterior.
• Triángulo humerotricipital: entre la diáfisis humeral proximal, la cabeza larga del tricepts y el músculo redondo mayor. Permite el paso desde la axila a la región braquial posterior, del nervio radial y de la arteria braquial profunda.
• Orificio que se forma por el ligamento transverso que “cierra” la escotadura coracoidea: por el pasa el nervio supraescapular y por sobre el ligamento pasa la arteria supraescapular. Esta baja a la región infraespinosa por el espacio que deja el borde libre que deja la espina de la escápula.
Más hacia medial y hacia atrás baja la arteria dorsal de la escápula por el borde medial de este hueso.
La dorsal de la escápula con la rama infraespinosa de la supraescapular y con la arteria escapular inferior o circunfleja escapular forman una red arterial posterior de la escápula.
La escápula articula con la clavícula solo por la articulación acromio clavicular, por lo que la escapula está muy móvil.
Pero existen músculos que no son del MS y que fijan la escapula hacia el esqueleto axial. Estos músculos son: -‐ Trapecio
-‐ Dorsal ancho (vértice de la escápula, la fija a la columna) -‐ Elevador o angular de la escápula
-‐ Romboides (se fija en el borde espinal del omóplato y lo une con la columna vertebral)
Articulación glenohumeral: Diartrosis esferoidea. Tiene un refuerzo muscular por arriba dado por el musculo
supraespinoso, por posterior dado por el musculo infraespinoso y redondo menor y por anterior dado por el músculo subescapular (manguito rotador)
Nervio supraescapular à región escapular
Escapular posterior, supraescapular y la escapular inferior o circunfleja escapular à red arterial
Bursas: bolsas sinoviales con líquido que permiten un mejor desplazamiento entre un músculo y un hueso o un músculo y una articulación; es decir su función es ayudar al movimiento y disminuir la fricción. La inflamación de esta bolsa o bursitis provoca dolor y a veces genera calor local.
d. Región del Brazo
Límite superior: línea que pasa por el borde inferior del músculo pectoral mayor, desde ahí hacia abajo es brazo. Límite inferior: 2 cm sobre la línea que une la epitróclea y el epicóndilo
Esta región tiene un compartimento anterior (flexor) y uno posterior (extensor), los que están delimitados por una fascia. Esta fascia del brazo se inserta inferiormente en el epicóndilo y la epitróclea del húmero y el olecranon del cúbito. Se continúa con la fascia del antebrazo, que es la fascia profunda.
miembro.
• Compartimento anterior: Tiene un plano superficial y uno profundo.
En este compartimento se encuentran venas superficiales tales como la vena basílica y la vena cefálica; además de venas accesorias. También pueden encontrarse el nervio cutáneo braquial medial (accesorio BCI) y el BCI (en el antebrazo).
En el primero plano (superficial) se encuentra el músculo bíceps braquial y en el segundo plano (profundo) el braquial anterior y al coracobraquial
Encontramos entre el primer y segundo plano, el nervio que inerva todo el compartimiento anterior, el músculo cutáneo
Hacia medial del músculo cutáneo encontramos el nervio mediano (no inerva nada en el brazo). Detrás y hacia medial está la arteria braquial con sus dos venas satélites, las venas braquiales.
Si hay un síndrome compartimental se podrá obstruir la arteria braquial y opresión del nervio mediano.
En la superficie se ve la fascia, linfonodos, vena cefálica y por medial la basílica.
• Compartimento posterior
Contiene el vasto lateral del tríceps sobre el canal de torsión del humero. Pasa por esta región el nervio radial, el nervio cubital y la arteria colateral superior.
En esta región se forma:
Canal bicipital medial que está formado por: -‐ Borde medial del bíceps
-‐ Musculo braquial (piso)
-‐ Vasto medial del tríceps (medial -‐ Pronador redondo
Transcurren por este canal la arteria braquial, las venas braquiales y el nervio mediano
Canal bicipital externo que esta formado por: -‐ Borde lateral del bíceps
-‐ Borde medial del braquioradial -‐ Piso: el braquial
Por acá pasan el nervio radial y musculo cutáneo
Límite superior: Una línea que pasa 2 cm sobre los epicondilo Límite inferior: una línea que pasa 4 cm bajo los epicondilos
Esta región tiene:
• cara anterior:
Encontramos, en la línea media, por superior, una elevación que corresponde al bíceps.
Hacia lateral hay otra elevación que corresponde al braquioradial u otro de ese compartimento. Hacia medial: un elemento óseoàepitróclea y un grupo músculos, los epitrocleares.
Debajo de la piel encontramos los 2 extremos de los canales bicipitales y por superficie encontramos 2 venas, la mediana basílica y la mediana cefálica à M venosa del codo
Por el codo pasa el Nervio musculo cutáneo, el nervio radial la arteria braquial que se bifurca en arteria radial y cubital a nivel del codo. Pasa también por esta región el Nervio Mediano
Patología conocida, el codo de tenista (epiconditis)
• cara posterior o región olecraneana: Pasa el nervio cubital por el canal epicondilo olecraneano.
v Región Antebraquial
Límite superior línea que pasa 4 cm bajo la línea de los epicondilos. Límite inferior: línea que pasa sobre la cabeza del cúbito
Esta región tiene 3 compartimentos: • Compartimento Anterior y medial
o 1er plano: músculos epitrocleares: pronador redondo, el flexo radial del capro, el palmar largo y el flexor cubital del carpo
o 2° plano: flexor común superficial de los dedos
o 3er plano: músculo flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos (inervado por el mediano y el cubital) o 4° plano: pronador cuadrado
En este compartimento vemos a la arteria interósea común, arteria cubital el nervio cubital, el nervio mediano. Más abajo se verá el nervio interóseo anterior (del nervio mediano) a la arteria interósea anterior.
Más superficialmente por sobre la fascia del antebrazo? a la vena basílica y a la vena mediana
• Compartimento Anterolateral o lateral o Braquioradial
o Extensores radiales del carpo (largo y corto) o Supinador
superficialmente a la vena cefálica y al nervio cutáneo antebraquial lateral.
• Compartimento Posterior
o Plano superficial: anconeo, extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, extensor cubital del carpo
o Plano profundo: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del dedo pulgar à estos 3 forman tabaquera anatómica. Extensor propio del índice.
En este compartimiento se puede ver arteria y nervio interóseos posteriores (del ramo profundo del nervio radial)
v Región de la muñeca
Límite superior: línea que pasa por sobre la cabeza del cubito Límite inferior: línea que pasa por debajo del pisiforme
• Compartimento anterior:
Se observa el retináculo flexor y atravesando su estructura el tendón del palmar largo. Si seccionamos el retináculo flexor, debajo de él se aprecia el canal del pulso que está entre el tendón del flexor radial del carpo y del braquioradial. Por aquí pasa la arteria radial.
Hacia medial del canal del pulso vemos el nervio mediano (pasa entre flexor largo del pulgar y tendones del flexor superficial). Mas hacia medial los tendones del flexor superficial y el profundo. Más hacia medial la arteria ulnar y el nervio ulnar.
Túnel Carpiano
Su techo es el ligamento anular anterior del carpo, que se encuentra debajo del retináculo flexor (netterà ligamento anular = retinaculo flexor). Este ligamento se extiende desde el escafoides al pisiforme y desde el hueso ganchoso al trapecio à está ubicado en las dos corridas del carpo. El piso del túnel carpiano está constituido por los huesos del carpo (las dos corridas) y todos los refuerzos ligamentosos de esas articulaciones.
Por el pasan: flexores superficiales y profundos y el flexor largo del pulgar y el nervio mediano
Pasando por arriba del ligamento anular se observa el ramo palmar del nervio mediano. Se observa la arteria radial y su rama palmar superficial, y la arteria cubital que da un ramo que se profundiza que se llama cubitopalmar. Sobre el plano del ligamento anular anterior del carpo se ve el arco superficial, que es más distal que el arco profundo.
Sobre del ligamento anular se forma el canal de guyon: arteria y nervio cubital
Formando parte del techo del túnel hay un pseudo compartimiento para el tendón del flexor radial del carpo.
Existe una vaina sinovial común para los tendones del flexor superficial y una común para los tendones del flexor profundo y una vaina propia para el flexor largo del pulgar?
• Compartimento Posterior
Se observa el Retinaculo extensor que se inserta en el pisiforme y envía una prolongación hacia el ligamento anular. Por debajo del retinaculo extensor, en la parte más lateral de la región dorsal se aprecia la tabaquera anatómica, la cual contiene a la arteria radial y una de las ramas que emite hacia el carpo: la transversal del carpo. Esta tabaquera está formada entre el abductor largo del pulgar, el extensor corto y el extensor largo del pulgar.
En el fondo de la tabaquera vemos el tendón del extensor radial largo y del extensor radial corto del carpo que cruzan hacia la mano y se insertan en el carpo. El piso de esta tabaquera corresponde al hueso escafoides.
Extensores comunes tienen una vaina propia y los otros tendones envueltos en su propia vaina.
v Región de la Mano
A la mano la dividimos en dos sectores: la mano propiamente tal y los Dedos La Mano y los dedos tienen una cara palmar y dorsal
En la superficie podemos ver la aponeurosis palmar, nervios y venas superficiales (por el dorso en general la vena cefálica y por la palma, la vena mediana)
En la palma se divide: -‐ Tenar
-‐ Palmar media: cubierta por la aponeurosis palmar, se adelgaza hacia las regiones tenar e hipotenar -‐ Hipotenar
Aponeurosis palmar superficial: forma de triangular con numerosos tractos transversales que unen tractos verticales que van hacia los dedos. Tiene orificios de perforación para nervios y vasos que se dirigen hacia la superficie.
Aponeurosis palmar profunda: separa el compartimento tenar del compartimento palmar medio. En este último se encuentran los tendones flexores superficiales y profundos. Entre el tendón del flexor largo del pulgar y el flexor
profundo del 2°, 3er,4° y 5° dedo se encuentran ramos superficiales del nervio Radial, del nervio Cubital y ramos del arco
palmar superficial.
En relación a los flexores profundos (tendón perforante) se ubican los 4 lumbricales: 2 mediales inervados por el cubital y los dos laterales inervados por el mediano.
Arco palmar del dorso: Da los ramos interóseos o metacarpianos
digitales comunes.
Compartimento profundo: huesos metacarpianos y compartimiento interóseos. Tendones flexores superficial y profundo y los lumbricales. Por posterior los interóseos.
Dedos:
Región palmar del pulpejo del dedo tiene muchos terminales nerviosos qe se van a dirigir hacia la piel para permitir el sentido del tacto à aumenta las terminaciones táctiles y fibras libres de dolor.
Irrigación:
