Escuela Universitaria de Enfermería
Gimbernat
Trabajo final de Grado
Curso académico 2013-2014
PROGRAMA DE SALUD “CAMINANDO
JUNTOS” DIRIGIDO A LOS PADRES CON
NIÑOS PREMATUROS DESPUÉS DEL ALTA
HOSPITALARIA
Sandra Polo Casas
Maria Mercè Prat Martínez
ESCOLES UNIVERSITÀRIES GIMBERNAT
GRAU D´INFERMERIA
PRESENTACIÓ TREBALL FINAL DE GRAU
Nom i Cognoms autor/a: SANDRA POLO CASAS
Títol treball: Programa de Salud “Caminando Juntos” dirigido a los padres con niños prematuros después del alta hospitalaria.
Nom i cognoms tutor/a: MERCÈ PRAT MARTÍNEZ
Autoritzo a que aquest sigui presentat el proper mes de : JUNY DE 2014
Mercè Prat Martínez (signatura)
ÍNDICE
Introducción/Abstract 3
1. Justificación
2. Marco Teórico
Educación para la salud
Concepto de bebé prematuro
Epidemiología de la prematuridad en Cataluña
Epidemiología de la prematuridad en AMB
Desarrollo psicomotor del RN prematuro
Cuidados al llegar a casa del RN prematuro
Problemas de salud del RN prematuro
Respuesta emocional de los padres con niños prematuros
Programación NIDCAP
Cuidados de enfermería en la UCIN
5 9 9 10 13 15 17 27 34 45 50 58
3. Fase preliminar del programa de salud
Análisis de la situación de salud: Perfil epidemiológico
Análisis de la situación de salud: Perfil comunitario
Método PRECEDE
Fase de desarrollo
Objetivos del programa de salud
Intervenciones educativas del programa de salud
Evaluación del programa de salud
64 65 73 82 89 89 92 99
4. Diseño final del programa de salud 101
5. Discusión y Conclusión 104
6. Anexos 108
7. Agradecimientos 114
INTRODUCCIÓN
Las tasas de partos prematuros han ido en aumento en los últimos años en Barcelona, debido a múltiples factores que se asocian a que el parto se produzca prematuramente, es decir, antes de la semana 37 de gestación. Este grupo de bebés prematuros constituye una seria preocupación de salud porque están asociados a un aumento de la morbilidad y la mortalidad a causa de su inmadurez. Hoy en día, gracias a la implantación del programa NIDCAP, en el Hospital Vall d’Hebron, aumenta la supervivencia de estos bebés, gracias a los cuidados individualizados para el desarrollo psicomotor.
Otra de las preocupaciones de salud que se asocia a la prematuridad es el alto nivel de ansiedad y de inseguridad de los padres de estos bebés, debido a la situación tan compleja que abarca el bebé prematuro desde su nacimiento. Las inseguridades de estos padres se intensifican más a la hora de irse a casa con su bebé por falta de conocimientos acerca de los cuidados que deben prestarle, añadiendo a su vez, la falta de un protocolo en Atención Primaria que realice un seguimiento de las necesidades del prematuro.
Abstract (ingles)
Premature birth rates have increased in recent years due to various associated factors. This group of premature babies constitutes a serious concern due to their increased morbidity and mortality caused by their immaturity.
Nowadays, thanks to the implementacion of the NIDCAP programme at Hospital Vall d'Hebron, the survival rates of these babies has been increased through individualised care programmes to stimuate pscychomotor developent. Another of the concerns associated with premature birth is the high level of anxiety and insecurity felt by the parents, due to the complex situation presented by the premature baby from birth. The insecurities felt by these parents is most intensified at the time that they are discharged and return home with their new baby, unaware of the care programmes which they can access, adding in turn, to the lack of a primary care protocol to adequately address the needs of the premature neonate.
1. Justificación
En las últimas décadas se ha visto incrementado el número de recién nacidos prematuros, tanto en Europa como en España y Cataluña. Según un estudio realizado por Euro – Peristat que se trata de un programa especializado dedicado a las mujeres embarazas y a sus hijos, fundada por la “Health Programme of the European Union”(1), afirman que España es uno de los países de Europa que cuenta con un índice más alto de recién nacidos con bajo peso y bebés prematuros(2). Un artículo, publicado en la Vanguardia el 16/01/2013, hace referencia al crecimiento de nacimientos de bebés prematuros, viendo que unos 15 millones de bebés son prematuros, de los cuales, 30.000 son nacidos en España (3). Por último, durante las jornadas de “Extremely Preterm Babies Improving perinatal Care”, celebradas en Barcelona los días 16 – 17 de Enero de este año, se proporcionaron datos relevantes sobre el índice de nacimientos de bebés prematuros en Cataluña, que ha pasado de un 5,5 % el año 1993 al 7,3%, lo que supone que en el año 2011 nacieron casi 6.000 bebés en partos pretérminos. A pesar de que los índices de supervivencia son cada vez más elevados, el 75 % de las muertes de niños y niñas hospitalizado corresponden a bebés prematuros ya que éstos nacen con una inmadurez en sus órganos y sistemas y los hace más vulnerables a enfermedades y más sensibles a los agentes externos.
En los últimos años nace el concepto de “Prematuro Tardío” (PT) que fue definido en el año 2005 por la Academia Americana de Pediatría (APP) y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), como todo recién nacido de 34 a 36,6 semanas de gestación (SDG), contando desde el primer día después de la fecha de última menstruación(4). Este grupo es el de mayor incremento en los últimos años y se ha reemplazado el término “near term” (“Casi a término”) por el término “Prematuro Tardío” que significa en forma más objetiva el riesgo perinatal potencial de este grupo que previamente había sido manejado de modo similar a los partos de bebés a término.
Los prematuros tardíos corresponden a un 9,1 % del total de nacimientos y 71 – 79% del total de prematuros en EEUU. Las causas que provocan la prematuridad son principalmente tres: Trabajo de parto idiopática, la rotura espontánea prematura de las membranas y por indicación médica o iatrogénica, tanto por causas maternas o fetales. Numerosas publicaciones de los últimos años han demostrado un aumento de la morbilidad neonatal de los PT en comparación con los nacidos a término, siendo la morbilidad respiratoria la más analizada por los expertos. El síndrome de distrés respiratorio presenta un riesgo entre 11 y 40 veces mayor al compararlo con nacimientos a término, la taquipnea transitoria de 6 a 14, la neumonía de 3 a 7 y la fallo respiratorio de 6 a 10 veces superior. Sin embargo, también destacan otras anomalías como la hipoglicemia, hipotermia, la dificultad para la nutrición, hiperbilirrubinemia, convulsiones y hemorragia intraventricular, todas ellas con diferencias significativas.
El programa NIDCAP (Programa de Cuidados Individualizados y Evaluación del Desarrollo del Recién Nacido), que se engloba dentro de los Cuidados Centrados en el Desarrollo después del parto, es un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en observaciones formalizadas del niño, antes, durante y después de los procedimientos o cuidados que se le realizan durante su ingreso al nacer. Los cuidados centrados en el desarrollo ofrecen una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino sobre todo en los niños prematuros. El método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la Teoría Sinactiva, que evalúa el grado de maduración del SNC de estos niños, nos ayuda a comprender cómo se organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comporta el feto y el recién nacido cuando estas capacidades no están maduras y tiene que hacer frente al mundo extrauterino. Observa las reacciones del niño proponiendo modificar los cuidados para mejorar su desarrollo. Enseña a través de la observación detenida del niño, a evaluar sus habilidades para regular y controlar su entorno. Este modelo está basado en la capacidad de comunicación que tienen los recién nacidos a través de sus comportamiento para decirnos como se encuentran, lo que son capaces de asumir y asimilar del mundo que les rodea(6).
Teniendo en cuenta todos los motivos mencionados anteriormente el objetivo de este trabajo es diseñar un programa de educación para la salud dirigido a los padres con bebés prematuros que se van a casa después del alta hospitalaria. Este programa se basará en los cuidados que proporciona el programa NIDCAP dentro de las unidades de cuidados intensivos mejorando los cuidados en Atención Primaria para un seguimiento integral desde este ámbito comunitario de los cuidados de estos niños prematuros resolviendo y ayudando a los padres de estos para garantizar la supervivencia de los bebés prematuros así como su calidad de vida. También tiene como objetivo que los padres sepan detectar signos de alarma de posibles complicaciones derivados de la prematuridad.
Pero el programa NIDCAP solamente está desarrollado para el cuidado de estos bebés prematuros en el centro hospitalario, sin integrar Atención Primaria, por lo que conlleva a que los padres asuman los cuidados de sus hijos. Durante mis prácticas en materno y en Atención Primaria, observé la forma de actuar de los profesionales sanitarios ante estos bebés prematuros y me di cuenta que no hay ningún programa de salud que englobe los cuidados de los RN Prematuros sin una educación sanitaria eficaz para los padres.
Por todos estos motivos, desarrollaré un programa de cuidados para los padres que tienen bebés prematuros basándome en el método NIDCAP, para mejorar la salud de estos recién nacidos, la calidad de vida tanto de los padres como de los bebés, incluyendo Atención Primaria como centro de referencia de actuación y facilitando la comunicación con la Atención Hospitalaria.
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Educación para la Salud
La salud es un aspecto fundamental de la vida de todas las personas y aparece como un derecho básico en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Es un bien en si mismo y en un recurso imprescindible personal y socialmente. Promover la salud significa capacitar a las personas para que puedan aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla.
Educación para la Salud es un proceso amplio dirigido a favorecer la adquisición y desarrollo de las habilidades conductuales, emocionales y sociales, necesarias para mantener un estilo de vida saludable.
Tiene como objetivos generales:
- Promover la salud como valor fundamental y recurso básico para el desarrollo personal y social.
- Potenciar la adquisición de actitudes y hábitos de conductas saludables para la salud.
- Eliminar o reducir los comportamientos que supongan un riesgo para la salud.
- Promover la toma de conciencia de la influencia que tienen los factores ambientales y sociales sobre la salud(9).
2.2. Concepto de bebé prematuro
La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de los países desarrollados. Entre un 8 y un 10 % de los nacimientos ocurren antes de la 37ª semana de gestación y justifican el 75 % de la mortalidad perinatal y el 50 % de la discapacidad en la infancia(11). Por esta razón, el parto prematuro es el mayor desafío clínico actual de la Medicina Perinatal. La Asociación Española de Pediatría publicó en 2008 los protocolos de Neonatología, en ellos, encontramos el capítulo titulado el Recién Nacido Prematuro escrito por S. Rellan Rodríguez, C. García de Ribera y M. Paz Aragón García donde definen al recién nacido prematuro como aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos” o llamados también “gran prematuro” cuya Edad Gestacional (EG) es inferior a 32 semanas y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG(12). Así de esta forma los nacimientos prematuros pueden clasificarse a su vez en diversas categorías de prematuridad:
Prematuro: nacimiento que se produce entre las 23 y las 37 semanas de gestación.
Prematuro Tardío: nacimiento que se produce entre las semanas 34 y 36 de gestación.
Prematuro moderado: nacimiento que se produce entre las semanas 32 y 34 de gestación.
Prematuro extremo: nacimiento que se produce antes de las 32 semanas de gestación.
El subgrupo llamado “Prematuro Tardío”, ha sido definido recientemente como todo nacimiento producido entre las 34 y las 36 semanas de EG ya que este grupo es el de mayor incremento en los últimos años. Se ha reemplazado el término “near term” por el término “prematuro tardío” que identifica en forma más objetiva el riesgo perinatal potencial de este grupo que previamente había sido manejado de modo similar a los partos de término. La epidemiología de los Prematuros Tardíos (PT) en el Hospital Universitario de Chille corresponden a un 9,1 % del total de los nacimientos y el 71 – 79 % del total de prematuros. Las causas de los PT, al igual que todos los prematuros, son principalmente tres: trabajo de parto idiopático, rotura espontánea prematura de membranas (RPM) y por indicación médica o iatrogénica, tanto por causas maternas o fetales, considerándose a los dos primeros como prematuros tardíos espontáneos (PTe). Estos alcanzan tasas entre un 42 – 62 %, el resto son por indicación médica por diversas causas, siendo la preclampsia y la restricción de crecimiento fetal de origen hipóxico las etiologías principales(5).
Otra clasificación que justifica la EG es el uso del peso al nacer como parámetro de referencia del neonato. Además de que la identificación de los niños pequeños para su edad gestacional (PEG) es importante porque presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, y de enfermedad cardiovascular en la edad adulta(13). Así, un recién nacido de bajo peso (BP) es todo aquel que pesa menos de 2.500 gramos al nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta afirmación implica que no todos los recién nacidos de bajo peso invariablemente son bebés prematuros, aunque existe una relación obvia entre el peso al nacer y la prematuridad. Los pesos bajos al nacer pueden dividirse a su vez en subcategorías(14):
Bajo peso al nacer: menos de 2.500 gr Muy bajo peso al nacer: menos de 1.500 gr Bajo peso extremo al nacer: menos de 1.000 gr
2.3. Epidemiología de la prematuridad en Cataluña
En el 1994 se inició la publicación de los datos de salud perinatal e infantil con la edición del libro “Análisis de las dadas básicas de salud en la etapa perinatal”. A partir de esta publicación se ha ido analizando estos indicadores de salud maternoinfatil hasta hoy en día.
El objetivo de la publicación es contribuir a la mejora de la salud materna e infantil en Cataluña. Por eso, la elaboración de esta información se inscribe dentro del papel clave de los servicios de salud pública a dar soporte, a través de la monitorización del estado de salud de la población y de sus principales determinantes, a la planificación sanitaria, tanto para el conjunto de Cataluña como para las diversas regiones sanitarias. A la vez, esta información puede ser útil para los profesionales asistenciales, contribuyendo a que se valore la importancia de ciertos problemas de salud desde una visión poblacional.
A continuación se mostrará el número de nacimientos según la edad gestacional de la madre en Cataluña desde el año 2006 hasta el 2012 (15).
Gráfica 1. Nacimientos Prematuros en Cataluña entre los años 2006-2012
4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,8
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Prematuros
Gráfica 2. Nacimientos con bajo peso al nacer en Cataluña entre 2006-2012
7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Bajo peso al nacer
En la gráfica 2 se observa el aumento de recién nacidos con bajo peso al nacer, casi un 8% en los últimos años y con tendencia a subir en los próximos años.
Gráfica 3. Nacimientos de niños prematuros con bajo peso al nacer en Cataluña
54 55 56 57 58 59 60 61
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Prematuros-Bajo peso
2.4. Epidemiología de la prematuridad en el Área Metropolitana de Barcelona.
El Área Metropolitana de Barcelona tiene una superficie de 636 Km2, constituida por 36 municipios donde viven más de 3,2 millones de personas. El Área metropolitana es un hecho territorial, social, demográfico, económico y cultural que se ha ido conformando a lo largo del último siglo, como producto del crecimiento y la conexión de los sistemas urbanos del entorno barcelonés. Es la aglomeración metropolitana más importante del Mediterráneo occidental y se genera la mitad del PIB de toda Cataluña (16).
El Instituto de Estadísticas de Cataluña almacena los datos estadísticos más relevantes de todo el territorio catalán. Así pues, se puede observar el perfil de nacimientos prematuros que ha habido en los últimos siete años (17).
Gráfica I. Total de los nacimientos Prematuros en el Área Metropolitana de Barcelona
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Prematuros
Gráfica II. Nacimientos Prematuros en la ciudad de Barcelona
0 200 400 600 800 1000 1200
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Barcelona
2.5. Desarrollo Psicomotor de los RN prematuros
El RNPT tiene un aspecto frágil, su piel es todavía inmadura y a través de ella pueden verse los vasos sanguíneos subyacentes. Esto hace que tenga un color rojizo o violáceo. Asimismo puede parecer “pegajosa” al tacto, amoratarse o cortarse con facilidad. La mayoría de los prematuros pueden tener también una fina capa de vello muy suave llamado lanugo, que les cubre la mayor parte del cuerpo, esto irá desapareciendo según crezca el bebé.
La cabeza puede parecer desproporcionadamente grande para el tamaño de su cuerpo y sus brazos y piernas bastante largos. Tienen muy poca cantidad de grasa sobre sus huesos. Sin embargo al ir creciendo desarrollarán más grasa y la cabeza, brazos y piernas adquirirán un aspecto más proporcionado.
No es infrecuente que tengan los párpados fusionados en el momento del nacimiento; con el tiempo se abrirán. También sus orejas están poco desarrolladas, muy pegadas a la cabeza y con poco o nada de cartílago. Si están plegadas o dobladas, es posible que se mantengan en esta posición durante algún tiempo, lo cual no debe preocuparles. Según crezcan las orejas, formarán el cartílago y esto hará que se enderecen al ser tocadas (19).
Un niño prematuro tiene el pene muy pequeño y es posible que los testículos no hayan descendido todavía a las bolsas. Una niña prematura tiene un clítoris prominente debido a que los labios circundantes todavía no están desarrollados.
a) Necesidades de desarrollo del niño prematuro
Aunque se va a pasar la mayor parte del tiempo durmiendo, en el interior de su pequeño cuerpo se estarán realizando muchas “actividades”. Mientras duerme está creciendo y desarrollándose.
• Cambios de postura. Los niños prematuros no pueden cambiar su postura por sí mismos, no tienen la fuerza muscular que el recién nacido a término para controlar sus movimientos, por eso suelen estar con los brazos extendidos más que doblados o flexionados. Si esta postura se mantiene durante mucho tiempo, puede conducir a rigideces y afectar su desarrollo motor. Por este motivo y para estimular su crecimiento y desarrollo, tendrán que movilizar y cambiar al bebé prematuro en distintas posturas.
Una de las posturas es sobre su abdomen o boca, ambas de costado con brazos y piernas dobladas, rodeado de almohadillas o mantas enrolladas como si fuera un “nido”, con las manos libres para que pueda alcanzar su cara, chuparse los dedos. Esto le hace más seguro, de un modo muy parecido a como se encontraba dentro del útero.
• Edad corregida: Dado que la fecha de nacimiento en los prematuros extremos es muy anterior al momento previsto de parto, que es cuando el feto alcanza la madurez necesaria para sobrevivir sin problemas en el medio extrauterino, a la hora de valorar tanto la somatometría como el nivel de estos pacientes, no se utiliza la edad cronológica, sino que se les aplica el concepto de edad corregida: la que tendría el niño si hubiera nacido a la 40ª semana de gestación (se restan las semanas de prematuridad). De esta forma se compensa, aunque de forma parcial, ese lapso de tiempo de vida intrauterina que les ha faltado y permite las valoraciones del desarrollo.
La práctica habitual es utilizar la edad corregida hasta los 24 meses, momento a partir del cual se estima que las variaciones de escasos meses ya no son significativas, aunque también se propone alargar el tiempo de aplicación de la edad corregida: hasta los 30 meses en prematuros con EG entre 27 y 32 semanas e incluso hasta los 36 meses en aquellos con EG menor de 27 semanas(18).
El desarrollo físico de un recién nacido se divide por etapas.
1. Hasta los 2 años: El bebé puede levantar y voltear la cabeza cuando está acostado boca arriba pero el cuello aun no es capaz de sostener la cabeza. En cambio si se desarrollan los reflejos, a continuación se explican cada uno de ellos:
- Reflejo de Babinski: Los dedos de los pies se abren hacia fuera en forma de abanico cuando hay roce en la planta del pie.
- Reflejo prensil palmar: el bebé cierra los dedos y “agarra” el dedo de la madre.
- Reflejo de Moro o Del Sobresalto: Extiende los brazos y luego los dobla y los empuja hacia el cuerpo con un breve llanto, a menudo desencadenado por sonidos fuertes o movimientos súbitos.
- Reflejo de la marcha: pasos rápidos cuando ambos pies se colocan sobre una superficie con el cuerpo sostenido.
1. De 3 a 4 meses: Mejor control muscular del ojo le permite al bebé seguir los objetos de su alrededor. Además comienza a controlar las acciones de manos y pies, pero estos movimientos no son sincronizados, tampoco es capaz de coordinar el agarre, pero manotea y consigue acercar los objetos hacia él.
2. De 5 a 6 meses: Es capaz de sentarse solo sin ayuda, inicialmente por poco tiempo y luego por 30 segundos o más. Además comienza a tomar bloques o cubos usando la técnica de agarre cubital-palmar.
3. De 6 a 9 meses: El bebé comienza a gatear y a caminar sosteniéndose de la mano de un adulto. Es capaz de sentarse firmemente y sujetarse y mantenerse en una posición de bipedestación mientras se apoya en los muebles.
4. De 9 a 12 meses: El bebé comienza a mantener el equilibrio mientras se pone de pie solo y empieza a caminar solo sin apoyo ni ayuda de ningún adulto.
Los patrones de desarrollo de los recién nacidos prematuros acaban siendo distintos, sin ser necesariamente patológicos. El desarrollo psicomotor está enlentecido durante los dos primeros años, sobre todo en su vertiente motora, hecho que inducir a errores diagnósticos tanto por exceso, como por defecto. El bebé prematuro puede tener movimientos bruscos o sobresaltados que irán desapareciendo a medida que vaya creciendo. No es capaz de llorar cuando tenga hambre debido a la inmadurez del sistema nervioso hecho que pueda tardar más en alimentarse y necesita ayuda para amamantar sujetándole la cabeza y los hombros(18).
Un estudio realizado por C.R. Pallás Alonso, J. de la Cruz Bértolo, M.C. Medina López observaron que el 50% de los prematuros han adquirido la sedestación sin apoyo a los7 meses de edad corregida y el 90% a los 9 meses de edad corregida. Con respecto a la marcha, el 50% la han adquirido a los 12 meses de edad corregida y el 90 % a los 16 meses de edad corregida(19). El desarrollo psicomotor está enlentecido durante los dos primeros años, sobre todo en su vertiente motora, hecho que inducir a errores diagnósticos tanto por exceso, como por defecto. A continuación se conocerá la hipertonía transitoria del prematuro y el retraso motor simple:
Hipertonía transitoria del prematuro
Se caracteriza por un aumento del tono muscular en la exploración neurológica entre los 3 y los 18 meses de edad, que no modifica la adquisición motora ni se asocia con secuelas neurológicas.
Parece relacionarse con la falta de flexión fisiológica intraútero al final de la gestación y con la acción precoz de la fuerza de gravedad en músculos inmaduros.
Retraso motor simple
Consiste en un enlentecimiento en la adquisición de las habilidades normales con una exploración neurológica normal o con mínima hipotonía. Es característico de niños con problemas médicos que requieren hospitalizaciones frecuentes en los que, al recuperarse de las patologías, desaparece en poco tiempo el retraso motor.
b) Comportamiento del Bebé Prematuro al llegar a Casa
En el momento de llegar a casa, la mayor parte de los niños prematuros tiene una edad inferior a una o dos semanas o aproximadamente igual a la que tendrían si hubieran nacido a término. Incluso cuando alcance la fecha de nacimiento inicialmente esperada, todavía le quedará crecimiento por recuperar.
Es posible que:
- No muestre signos claros de que tiene hambre o está cansado. - Esté todavía débil y sea difícil alimentarlo.
- El día entero completamente dormido o llorando, cambiando de un estado al otro en pocos segundos.
Inicialmente es difícil comprender los patrones de conducta del niño, esto puede ser motivo de frustración y estrés por parte de los padres. Sin embargo. Según van pasando las semanas y los meses, se irá desarrollando su sistema nervioso y sus acciones y respuestas se harán más previsibles. El bebé prematuro mejorará la capacidad de comunicar sus necesidades a la vez que los padres aprenderán a interpretar el significado de ciertos signos.
El prematuro experimentará pico de rápido desarrollo seguido de largos periodos en los que no parece suceder casi nada. Muchas veces estos son completamente normales.
- No hay que motivar o presionar al niño intentando que madure antes de que esté preparado.
- No hay que obligarle a realizar actividades cuando esté cansado o se resista activamente.
- Hay que pasar más tiempo con el niño dándole ánimos continuamente.
- Hay que mantener una actitud tranquila y comprensiva hacia su desarrollo.
Cuando se observa a un prematuro para detectar signos de desarrollo en su conducta, hay que utilizar siempre la edad corregida a la hora de juzgar las habilidades.
Movimientos
Es frecuente que los niños prematuros tengan movimientos poco coordinados. Es difícil predecir cómo va a responder el niño ante sus padres y ante el entorno.
- Puede que sus reacciones tengan un carácter brusco o sobresaltado, porque todavía está intentado adaptarse a los cambios de su entorno e incluso a sus propias necesidades fisiológicas.
- Es posible que sus brazos y piernas se pongan rígidos de repente o que los encoja. A veces, su cuerpo puede quedar flácido y poco después ponerse tenso.
Según madure, estas acciones reflejas irán desapareciendo poco a poco. Los padres pueden ayudarle a controlar sus movimientos:
- Sujetándole los brazos y las piernas próximos al cuerpo. - Haciendo movimientos lentos y graduales al moverle.
En los prematuros es frecuente que los sentidos se desarrollen con más rapidez que la coordinación muscular. También es posible que le parezca que el niño tarda mucho en adquirir el control del movimiento de la cabeza o en coger los objetos. Sin embargo puede que esté aumentando su capacidad para responder a los estímulos visuales y auditivos, que es un indicador del desarrollo sano.
Respiración
Los patrones de respiración y color de la piel de los niños prematuros pueden sufrir cambios bruscos sin avisar. Hay que observa al niño para conocer su patrón de respiración y coloración normal.
- Observar el tórax mientras respira.
- Contar el número de respiraciones por minuto que hace normalmente.
Familiarizarse con estas conductas “normales”, permite detectar mejor los problemas.
Sueño
Durante las primeras semanas el niño pasará casi todo el tiempo dormido. Al principio puede que duerma entre 15 y 22 horas diarias. Los prematuros suelen alternar largos periodos de sueño con cortos intervalos despiertos. Hay que tener el tipo de ambiente en que está acostumbrado a dormir.
- Dejar una lámpara encendida, proporcionándole sonidos ambientales.
- Poco a poco hay que ir disminuyendo los ruidos y la luz para ayudarle a adaptarse al ambiente hogareño.
- Procurar que la atención del niño se mantenga centrada en el acto de comer durante la toma nocturna y controlar el impulso de jugar con él.
- Hablarle en voz baja y suave si está despierto.
Cuando tenga una edad corregida de 6 a 8 meses, puede dormir durante toda la noche.
Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Acostar al niño boca arriba.
El colchón del bebé debe ser rígido. No abrigarle demasiado.
Mantener limpio el ambiente; evitar fumar alrededor de su entorno. Alimentarlo con la leche materna, es decir, darle de mamar.
Llanto
Al principio es posible que llore poco y posteriormente el llanto se “activa”. Los primeros intervalos de llanto suelen ser cortos y puede ser tranquilizado fácilmente acariciándolo suavemente o dándole algo para chupar.
Según vaya madurando, el llanto se hará más frecuente. Así pues, el llanto es una buena señal de desarrollo normal del niño.
Según van madurando, pueden ser tranquilizados más fácilmente. Con el tiempo el propio niño aprende a calmarse.
La intranquilidad y el llanto suelen alcanzar su pico de intensidad a una edad corregida de 3 a 4 meses. Al hacerse mayor es probable que el niño llore menos y sus periodos de sueño se hagan más regulares.
El llanto es una forma de comunicarse del niño con sus padres, Puede indicarle que tiene hambre, que esté incómodo, enfermo, quiere cambiar de posición o esté cansado. Hay que intentar aprender el significado de sus llantos.
No hay que preocuparse si lo mima demasiado, ha que darles mucho afecto y atención ya que en los primeros meses, el niño necesita que los sostengan con tanta frecuenta como el tiempo lo permita.
Para la evaluación del desarrollo psicomotor de los recién nacidos prematuros, se utiliza la Escala de Desarrollo Infantil de Kent (EDIK) que se trata de una prueba para valorar a través de los padres o cuidadores la evolución neuropsicológica durante los primeros 15 meses de vida. Es la traducción al castellano de la Kent Infant Development (KID) Scale (Reuter, U.S.A.). La Kid ha sido asimismo adaptada en España por Garcia-Tornel en el año 1997, sino también en otros países como Alemania, Holanda, Hungría, República Checa y Rusia mostrando un alto grado de validez y fiabilidad al aplicarla a niños a término, a niños prematuros como a niño con bajo peso al nacer con algún retraso en el desarrollo.
Dicha escala de desarrollo parte del principio del comportamiento que considera cada adquisición del niño como un avance en su desarrollo psicomotor. En efecto, a medida que un recién nacido progresa hasta los 15 meses, el número de comportamientos en su repertorio se incrementa.
A diferencia de otras herramientas para evaluar el desarrollo, la EDIK se apoya únicamente en la información proporcionada por el cuidador. La escala EDIK se compone de 252 ítems formados por frases que describen comportamientos observables en un niño durante sus primeros 15 meses de vida. Dicho ítems, que cubren un amplio abanico de comportamientos, se han dividido en cinco áreas en función de su contenido: cognitiva, lenguaje, autónoma, social y motora.
La puntuación total es el número de comportamientos que han observado realizar al niño, y se puede obtener una edad de desarrollo tanto a nivel global como por áreas. Se puede asimismo convertir la puntuación en un cociente de desarrollo (CD) que permitirá comparaciones del nivel de desarrollo a través
2.5.1 Cuidados al llegar a casa del RN Prematuro
Los padres están ansiosos al salir de la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN). A partir del “alta”, los padres son los encargados de las tareas habituales del cuidado del bebé como darle de comer, hacerlo dormir, bañarlo, vestirlo, etc. A continuación se enseñan los diferentes cuidados básicos que deben realizar los padres en su domicilio (21).
Alimentación
La alimentación ideal del bebé prematuro es la leche materna por varías razones:
♥ Contribuye a la maduración de su aparato digestivo.
♥ Le aporta las importantes cantidades de anticuerpos, protegiéndolo contra enfermedades respiratorias e intestinales más comunes.
♥ A largo plazo mejora la agudeza visual, el funcionamiento cerebral y el desarrollo de la inteligencia.
♥ Previene la obesidad.
♥ Es el alimento más económico ya que no afecta el presupuesto familiar.
La lactancia materna es una forma de dar y recibir amor, generando fuertes lazos de seguridad, afecto y comunicación entre la madre y su hijo. Es muy importante que la madre se cuide u que esté convencida de que su leche siempre es buena e indispensable para la salud de su hijo. Mientras más veces se coloque el bebé al pecho, más abundante será la producción de leche y más exitosa será la lactancia.
Si la madre tiene que estar un tiempo prolongado fuera del hogar, por el trabajo o por algún trámite, puede extraer la leche de su pecho y conservarla para que se le administre la persona que cuida al bebé prematuro.
Se le deben introducir alimentos nuevos como las papillas, la polenta, el arroz, para su alimentación. Es importante ofrecerle el nuevo alimento al bebé prematuro con paciencia, sin obligar ni presionarlo.
La alimentación del niño prematuro es individual y personalizada y cada binomio madre – niño en contacto con su pediatra decidirá el mejor momento para la introducción de los diferentes alimentos.
Higiene del Recién Nacido
Debe favorecerse el baño higiénico diario, colocando suavemente al bebé en el agua, tocando con sus manos y pies el agua. Muchos bebés prefieren estar boca abajo al bañarlos ya que les provoca menos vértigo, no lloran y disfrutan de ese momento.
♥ Es conveniente bañarlo siempre en el mismo horario y si puede ser antes de mamar, con movimientos suaves; con los elementos necesarios cerca.
♥ Comenzar a bañarlo y terminar de hacerlo siempre en la misma forma, ya sea por la cabeza o los pies.
♥ Recorrer el cuerpo mientras se le habla o se le canta con suavidad, mencionando las partes del cuerpo que está tocando. Ayudará a su niño a establecer un ritmo y asociar el baño con un momento placentero.
♥ No usar cosméticos infantiles (perfumes, champús, talcos), emplear jabones neutros y sin perfume.
Para limpiar la zona de los genitales es preferible emplear agua tibia y jabón, y es preferible utilizar pañales descartables, que se adapten al tamaño del bebé y que no sean perfumados para no irritar la piel.
Vestimenta
♥ Los bebés prematuros es recomendable usar gorros de algodón para evitar que la cabeza se enfríe, sobretodo los días fríos.
♥ Las prendas deben ser livianas, de fibras suaves como el algodón, que se cierren por delante. Usar cintas o botones para asegurarlas y se desaconseja el uso de cintas tipo “Velcro” porque pueden lastimarle la piel.
♥ La ropa debe ser holgada, es decir, que le permita moverse libremente. Los enteritos u “ositos” rápidamente les quedan cortos por lo que es conveniente usar santoles con medias.
♥ No es conveniente sobreabrigarlos.
♥ Para dormir, bien arropados pues si se destapan no se resfriarán. Las prendas del bebé se deben lavar con jabón suave y a mano (recomendable) y si es a la lavadora, ponerla sola sin mezclarla con la demás ropa para evitar la contaminación.
Salidas y Paseos
♥ Durante las primeras 4 a 6 semanas del Alta de la UCIN es conveniente que las salidas se limiten a la concurrencia a los controles médicos.
♥ Es conveniente evitar viajes largos.
Superada esta etapa, la vida familiar puede ser normal.
Sueño
Esta organización ayuda al bebé a:
♥ Ganar peso.
♥ Estructurar, mantener y facilitar cambios de conciencia, evitando picos de extenuación y agitación.
¿Cómo ayudar a que el niño se quede dormido?
Después de darle de mamar, acostar al bebé semidormido para que aprenda a dormirse solo. La Sociedad Española de Pediatría recomienda que los niños deban dormir de costado o boca arriba para prevenir la muerte súbita. La habitación debe estar en calma, ventilada y con temperatura agradable; la televisión y los juegos u juguetes que hagan ruido o luz deben estar fuera de la habitación.
En los niños prematuros los trastornos del sueño son muy frecuentes. A veces los problemas se agrandan por la angustia familiar o por algunos factores externos (programas de TV, cuentos de terror, ruidos intensos).
En todo momento, los papás deben trasmitirle al niño seguridad y calma. Una actitud firme y definida, acompañada de ternura, genera tranquilidad en los niños que sufren temores e inseguridades.
♥ Si le cuesta quedarse dormido solo, acunarle o darle plácidas palmaditas a un ritmo suave y constante le ayudará a relajarse y se dormirá más tranquilo.
♥ Si el llanto persiste, tomarlo en los brazos hasta que se tranquilice y colocarlo nuevamente en su cunita.
Mientras están despiertos
Es recomendable que, el bebé cuando está despierto, esté acostado boca abajo sobre una base plana y estable. Esta posición es cómoda y segura para el bebé; le permite observar el entorno y “experimentar” el mundo que lo rodea. Además esta posición le permite desarrollar y fortalecer los músculos de la cabeza, cuello, brazos, de la espalda y abdomen porque:
♥ Se apoya progresivamente sobre sus brazos y manos.
♥ Mira hacia delante, buscando u observando el entorno.
♥ Rueda desde la espalda hacia el abdomen, ejercita la musculatura de espalda y abdomen.
♥ Mejora la habilidad manual.
Desde esta posición aprenderá a mantenerse sentado, a incorporarse y luego iniciará la marcha.
Al estar despierto, en alerta, estará más conectado para una interacción adecuada y positiva y disfrutará compartir con la familia. Los juegos deben ser tranquilos y agradables.
Le atraen los rostros humanos de frente y le gusta que le hablen con voz pausada mientras lo miran. Le interesarán los juguetes de colores brillantes. Si el bebé llora o está molesto, la mamá debe alzarlo u sostenerlo sobre su hombro o en su falda boca abajo, palmeándolo suavemente en la espalda hasta que se calme.
Juegos y juguetes
Los niños nacen con la posibilidad de aprender pero necesitan los estímulos y la guía de los padres. Así como se alimenta el cuerpo, se debe alimentar la inteligencia para que se desarrolle adecuadamente. El desarrollo de todas las capacidades del niño depende de la maduración de su sistema nervioso central y de los cuidados que reciba.
El cerebro del prematuro tiene una gran sensibilidad; se encuentra a merced de una inmensa cantidad de información y sensaciones, pero es incapaz de inhibirlas, con el fin de protegerse, debido a la inmadurez de su sistema nervioso central.
Un bebé prematuro es incapaz de manejar varias cosas que pasan a la vez (si varias personas le hablan a la vez, si le cantan y mueven un juguete muy vistoso), le resulta muy difícil recobrar la calma después de estar agitado.
♥ Sus respuestas frente a los estímulos son inmaduras, desorganizadas e inefectivas.
♥ Su tono muscular o postural está aumentado, en una manifestación de estrés y disminuye con toques, caricias o masajes a cargo de los papás.
♥ Tiene dificultades para fijar su atención, pareciera que “no se quiere perder” nada, esta dispersión dificulta su capacidad de aprender. Es necesario que lo atienda una sola persona, con un solo juguete.
♥ Le interesarán los juguetes de colores brillantes, o negro-blanco, respondiendo mejor a las formas redondeadas.
♥ Le atraen los rostros humanos de frente; con dos ojos grandes y una boca.
♥ Fija mejor la mirada si el objeto o las personas se encuentran entre 30 y 60 cm y a la altura de sus ojos.
♥ La luz de la habitación y otros estímulos en la casa tienen que estar hacia delante y encima de sus ojos, no hacia atrás ni de costado.
♥ Como la mirada guía la posición de la cabeza, hay que evitar que lleven los ojos a posiciones extremas.
♥ Le gusta que le hablen con voz pausada mientras lo miran; es uno de los mejores estímulos. No es conveniente que el bebé mire televisión, es una especie de hipnosis, los nervios de sus ojos son aún inmaduros.
♥ Cuando lo levante en brazos, hágalo alternando a derecha e izquierda lo cual le permitirá movilizar la cabeza hacia ambos lados. Es una postura para trasladarlo y alimentarlo.
Llevarlos cariñosamente en brazos es la mejor forma de hacerlo desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad corregida. Sostenga con una mano la nuca y el occipucio (la parte más saliente de la cabeza) y con la otra sujete al bebé por las nalgas.
El bebé se “acomodará” en sus brazos, estará más confortable en esa postura con el tronco flexionado, las piernas y manos se moverán libremente, tocándose entre sí, y el bebé podrá contactarse con la mirada con sus papás (21).
Otras posturas:
♥ Semi-sentado con apoyo: inicia sostén cefálico, con mejor orientación visual y consiguiente contacto social.
♥ Decúbito lateral (costado): con los miembros superiores en la línea media, permite la llegada de las manos a la boca, y que con sus ojos vean sus propias manos. Los pies y piernas se mantienen juntos, lo que posibilita mayor integración e incorporación sensorial.
2.6. Problemas de salud del Recién nacido Prematuro
La mayor parte de los niños prematuros pueden sufrir problemas de salud tras su nacimiento ya que no han alcanzado un desarrollo completo de sus órganos. Además necesitan cuidados especiales para adaptarse al nuevo medio en el que se encuentran. La patología prevalente del prematuro es la derivada del binomio inmadurez – hipoxia, por el acortamiento gestacional postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal. En los datos del grupo SEN 1500 del año 2006, referidos a prematuros de peso <1.500 gr. Presentaban un test de Apgar < 6, el 46% al primer minuto y el 13 % a los 5 minutos, y precisaron alguna medida reanimación el 68%, que incluye en un 33,6% intubación endotraqueal, tasas que descienden a medida que se eleva el peso y la EG(22).
A continuación se explicarán los siguientes problemas de salud asociados a la prematuridad:
1. Problemas respiratorios
Los pulmones del niño prematuro no están totalmente desarrollados, por lo que cabe esperar que sean necesarios muchos ajustes y un soporte adicional hasta que maduren. Esta función pulmonar del prematuro esta comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante u aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La vascularización pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminución del número de capilares alveolares. Por último existe una probable hiposensibilidad de quimiorreceptores responsables del sevocontrol.
El síndrome de distrés respiratorio (SDR) es frecuente entre los recién nacidos prematuros, cuyos pulmones no están completamente maduros, de tal forma que cuanto más baja es la edad gestacional más probabilidades tiene de padecerlo.
Los pulmones inmaduros no producen suficiente cantidad de surfactante (una sustancia similar a un detergente que reviste los pequeños sacos aéreos [alvéolos] de los pulmones y que permiten que estos se abran y se cierren), Si estos diminutos sacos no se abren con facilidad, los pulmones no pueden llenarse de aire y hacer llegar el oxígeno necesario al torrente sanguíneo(23) . Clínicamente se presenta al nacimiento o poco tiempo después con polipnea y dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia. La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metabólica asociada a hipercapnia son los hallazgos gasométricos. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere un tratamiento multidisciplinar de soporte. Los signos y síntomas que aparecen son: quejido, disociación toraco – abdominal, aleteo nasal, tiraje intercostal y retracción supraesternal, con cianosis central. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar episodios de apnea que precisen una intervención inmediata (19).
La displasia pulmonar (DBP) se considera en los recién nacidos prematuros cuando oxígeno suplementario > 21% durante 28 días o más. La determinación de gravedad de la DBP permitirá predecir la evolución y el seguimiento a largo plazo en estos pacientes.
La presentación clínica de la DBP es muy variable, existen dos formas principales que no sólo difieren en su manifestación, sino también en los mecanismos fisiopatogénicos y en el pronóstico.
La mayoría de estos prematuros tienen un cuadro respiratorio inicial leve y algunos de ellos necesitan ventilación asistida por presentar apneas o en esfuerzo respiratorio insuficiente.
Por último, debido a las diferentes manifestaciones clínicas y grados de severidad, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. El desafío del tratamiento es que muchas de las terapias que se emplean para ello son factores implicados en la patogénesis del daño pulmonar tales como la oxigenoterapia y la ventilación asistida(24).
La Apnea en el periodo neonatal se considera todo episodio de ausencia de flujo respiratorio de duración superior a 20 segundos, independientemente de la repercusión clínica que presente, y también los episodios de ausencia de flujo en la vía aérea de menor duración que se acompañan de repercusión cardiocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia). Las pausas de apnea se deben diferenciar de la respiración periódica, patrón respiratorio irregular con pequeñas pausas de escasa duración, sin repercusión cardiocirculatoria y con recuperación espontánea, que es un patrón respiratorio normal en los recién nacidos prematuro.
Desde el punto de vista etiológico la apnea en el RN se clasifica en dos grupos:
o Apnea Primaria, idiopática o de la prematuridad, por inmadurez de los mecanismos de regulación de la respiración.
o Apnea Secundaria o sintomática.
Atendiendo al mecanismo de producción las apneas pueden ser:
- De origen central: ausencia de flujo en la vía aérea y de movimientos respiratorios.
- Obstructiva: ausencia de flujo en vía aérea con contracción de los músculos respiratorios.
- Mixta: es un mismo episodio de apnea se observa una fase central y otra obstructiva.
Como medidas de cuidado general en RN inmaduros con riesgo de apnea, el tratamiento será mantener una temperatura ambiente en zona de termoneutralidad, evitando tanto hipotermia como hipertermia, posturas en decúbito prono y con el plano de la cuna ligeramente elevada o en “nidos” que permitan posturas en flexión. Durante los procedimientos dolorosos se aplicarán medidas de analgesia y estabilización siguiendo pautas de cuidado orientado al neurodesarrollo (25).
2. Problemas Cardiovasculares
En relación a los problemas cardiovasculares más frecuentes en los prematuros es el ductos arterioso y la hipotensión arterial precoz.
El ductos arterioso (DA) es una estructura vascular que conecta la aorta ascendente proximal con la arteria pulmonar principal cerca del origen de la rama pulmonar izquierda. Esencial para la vida fetal, se cierra espontáneamente después del nacimiento en la mayoría de los recién nacidos a término (RNT). Sin embargo, en los prematuros el cierre del ductus se produce con frecuencia más allá de la primera semana de vida, especialmente en aquellos que precisan ventilación mecánica.
El signo clínico más frecuente es un soplo sistólico de eyección, con menos frecuencia continuo, que se ausculta mejor en región infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo que con frecuencia se irradia al dorso(26).
3. Problemas Neurológicos
La inmadurez es la constante del sistema nervioso central (SNC) del prematuro, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija. La estructura anatómica esta caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal, pobre mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris (22).
4. Problemas Oftalmológicos
La retinopatía de la prematuridad es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que acontece en niños prematuros y que tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez su principal factor de riesgo. Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual, pero las formas más graves pueden provocar pérdida de agudeza visual e incluso ceguera, que se puede prevenir realizando el tratamiento con láser en el momento adecuado.
Patogenia: Las vascularización de la retina se desarrolla de forma centrífuga desde la papila hacia la periferia de la retina. Se inicia alrededor de la semana 14 de gestación; la retina nasal se completa hacia la semana 32 de gestación y la temporal entre la semana 37 y 40 de gestación. En estudios recientes se ha postulado que la vascularización de la retina se realiza en 2 fases: Una fase precoz de vasculogénesis responsable de la formación de las arcadas vasculares principales, que se iniciaría antes de la semana 14 y se completaría a la semana 21 de gestación. Es independiente de factores angiogénicos y de la hipoxia.
Se han identificado dos factores angiogénicos que participan en la vascularización de la retina, el VEGF (“vascular endotelial growth factor”) es secretado por células de la retina avascular y se produce en respuesta a la hipoxia, y el otro factor es el IGF-1 (“insulin-like growth factor”) es principalmente aporte exógeno (placenta y líquido amniótico) pero es un factor independiente del oxígeno y es permisivo de la acción del VEGF. Cuando el niño nace de forma prematura se encuentra en un ambiente hiperóxico respecto al útero, acentuando en ocasiones el aporte extra de oxígeno por su inmadurez pulmonar. Debido al ambiente hiperóxico cesa la producción del VEGF y también disminuyen los niveles de IGF-1 y lo que provoca en conjunto es la detención de la vascularización de la retina y algunos de los vasos ya formados se obliteren.
Los factores más importantes para el desarrollo de la retinopatía son la prematuridad y el peso al nacer, y sobre ellos actúan otros factores descritos en la siguiente tabla, entre los cuales el oxígeno es el más importante pero no imprescindible(27).
5. Problemas Gastrointestinales
La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa entre las 32 – 34 semanas EG; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo(22).
Los signos sistémicos incluyen aspecto séptico, apneas, alteraciones hemodinámicas. El curso suele ser de empeoramiento progresivo, con abdomen cada vez más distendido y doloroso a la palpación(28).
6. Problemas Inmunológicos
El sistema inmune del recién nacido prematuros, es incompetente respecto al recién nacido a termino. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad específica, muestra una disminución de Ig G que es de transferencia materna, con práctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente.
La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico como es la meningitis neonatal(22). La meningitis neonatal se caracteriza por los signos y síntomas de infección sistémica, marcadores inflamatorios compatibles y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) sugerentes de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de la glucosa), siendo indispensable el aislamiento de microorganismos(29).
7. Problemas del Metabolismo
a. Hipotermia: La historia del control térmico neonatal data de finales del siglo XIX con la observación de Pierre Budin en el Hospital de Maternidad de París; Budin reportó una disminución en la mortalidad del 66 al 38% en recién nacidos pretérminos, posterior a la introducción de medidas de control térmico.
Con el número creciente de prematuros de bajo peso que se atienden hoy en día en las Unidades de Cuidados Intensivo Neonatal es esencial que pediatras, neonatólogos y todo el personal involucrado en la atención entiendan la transición y la adaptación fisiológica que estos niños deben hacer, con la finalidad de proporcionarles un ambiente térmico óptimo con la tecnología que está disponible en la actualidad (30).
Factores que contribuyen a la vulnerabilidad del Neonato al estrés térmico: Bajo condiciones normales, la temperatura uterina es de 37,9 º C y fluctúa poco. Al nacer, la transición del ambiente intrauterino al extrauterino crea un cambio térmico significativo que desafía la habilidad de termorregulación del RN. Debido a la inmadurez de cada órgano y sistema y al tamaño corporal, los prematuros son vulnerables tanto al enfriamiento como al sobrecalentamiento; tienen una tasa metabólica mayor que los lactantes y adultos, la que se debe no sólo a las demandas de energía relacionadas con el crecimiento, sino también a los requerimientos relacionados con la gran área de superficie corporal y el aumento de la relación superficie-masa.
Producción de calor inadecuada. La habilidad para aumentar la tasa
metabólica en respuesta al estrés por frío empieza alrededor de las 28-30 SDG. Los prematuros con mayor edad de gestación pueden aumentar la producción de calor, pero la respuesta es más débil debido a:
1. Depósito limitado de sustratos metabólicos como glucosa, grasa, glucógeno, etc.
2. Producción de calor principalmente por termogénesis química a través del metabolismo de grasa parda.
3. La producción de calor incrementa el consumo de oxígeno, desafinado el sistema cardiovascular y pulmonar inmaduros.
6. Respuesta muscular involuntaria incompleta para incrementar la producción de calor.
b) Aislamiento limitado. Debido a las capas tanto de grasa
subcutánea como de grasa parda, que son delgadas o escasas y al pobre desarrollo muscular.
c) Respuesta vasomotora insuficiente. Se tiene la capacidad para
regular el flujo sanguíneo con vasoconstricción periférica en RN > 1000 gr; sin embargo, es insuficiente para evitar la pérdida de calor.
d) Respuesta sudomotora insuficiente. Existe producción de
sudor a partir de las 29 SDG, pero la respuesta es más lenta y menos eficiente, en comparación con los RN de término.
e) Tono motor y actividad disminuida. Recién nacidos prematuros
con pobre tono muscular, para adoptar la posición con flexión de extremidades, para reducir el área de superficie corporal y evitar la pérdida de calor.
Ambiente térmico neutro y Temperatura Corporal: Se define como el rango de temperatura ambiental, en el cual la tasa metabólica (consumo de oxígeno) es mínima y la termorregulación se logra sin control vasomotor.
Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia son 36,5 y 37,5 º C para temperatura axilar y rectal respectivamente; para temperatura de piel abdominal es de 36 a 36,5º C.
Estos prematuros pueden requerir una temperatura ambiental más alta que la temperatura corporal (30).
El riego principal de la hiperbilirrubinemia neonatal es su potencial neurotoxicidad, no solo en los RNPT y en estado crítico, sino también a los RNT. Hay diferentes causas que provocan la hiperbilirrubinemia en el neonato, estas causas pueden ser:
1. Aumento en la producción de bilirrubina 2. Disminución de la secreción de la bilirrubina
3. Combinación de producción aumentada y disminución de la secreción 4. Asociada con la leche materna
5. Ictericia fisiológica o del desarrollo 6. Misceláneas
Signos y Síntomas: La presencia de la coloración ictérica (amarillento) de la piel puede ser el único signo clínico. Si hay hemólisis, se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado, etc. otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglicemia, como resultado de la hiperplasia pancreática.
Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias interna a causa de la hiperbilirrubinemia.
Tratamiento: La luminoterapia (LMT) disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina por medio de una reacción de fotoxidación y fotoisomerización. Los productos resultantes de estas reacciones, se excretan en la orina o en la bilis.
8. Problemas Hematológicos
La serie roja del prematuro tiene valores promedios inferiores a los del RN a término, con una tasa de eritroblastos aumentada.
Se produce un descenso progresivo de los hematíes, producida por la hemólisis fisiológica sumada a las extracciones hemáticas repetidas. La reposición periódica con alícuotas de concentrado de hematíes es frecuentemente requerida en los prematuros de bajo peso. La patología más frecuente es la anemia tardía del prematuro, más allá de los 15 días de vida y se asocia a la iatrogénica un componente hiporregenerativo medular.
2.7. Respuesta Emocional de los Padres con niños Prematuros
Con el nacimiento de un niño prematuro, los padres ven bruscamente truncados sus sueños de un nacimiento y una paternidad “normal”. Es lógico llorar por la pérdida de estos sueños y tales sentimientos pueden permanecer sin límite de tiempo.
Existen una serie de emociones o etapas de adaptación que en ocasiones no están definidas. Es frecuente que no ocurran correlacionadas, pero pueden experimentarse a la vez (32).
1. Estupor y Negación: En principio existe una especie de shock,
incredulidad en creer que esto esté pasando (“esto no me puede estar ocurriendo a mí”). Estos sentimientos y la incapacidad para reaccionar son la forma que tiene su mente para protegerla de un acontecimiento traumático. Puede que también se haya sentido desvinculada de los hechos y desorientada, incapaz de comprender todos los detalles de lo que está sucediendo. A veces ver al niño en la incubadora con su nombre, conocer los aparatos a los que está conectado y el porqué le puedan dar prueba de que la situación es creíble o hablar de ello con la persona que más confía le servirá de ayuda.
2. Culpabilidad: Muchas madres se preguntan si son culpables del parto
prematuro. Se culpan a sí mismas, haciendo constantes preguntar del tipo “¿Y si…?”, “¿Y si me hubiera cuidado más?”, etc. Estas dudas de la madre sobre sí misma consumen mucha energía que podría emplear mejor en cuestiones más importantes sobre sus necesidades o las de su familia. Es importante comprender la base médica del nacimiento precoz de su hijo y ver que pudo causar el parto prematuro. Asistir a reuniones de grupos de apoyo o encontrarse con otros padres que han vivido la misma situación le ayudará a superar estos sentimientos de culpabilidad.
3. Ira: Es una reacción común frente a la oportunidad pérdida de haber
La causa de esta cólera es el dolor, el sufrimiento y la frustración. La ira le convertirá en una persona irritable impaciente e inestable emocionalmente. Es importante afrontar la ira de forma constructiva par evitar que afecte a las relaciones con los demás. Se puede desahogar la ira llorando, hablando con otra persona, etc. No enfrentarse a sus sentimientos de ira puede llevarle a conductas abusivas o autodestructivas y a la depresión.
4. Temor y Ansiedad: La ansiedad (el estado psíquico) y la angustia (el
síntoma físico) en casi todos los padres con un niño prematuro las manifiestan con esa excesiva preocupación sobre su futuro y el futuro de su hijo que incluso superando los problemas, esa preocupación y ansiedad permanecen por si el niño a largo plazo presentará otro tipo de problemas según su evolución. Es perjudicial para la familia y su entorno provocando tensiones entre ellos, debido al comienzo traumático de la vida de un hijo. Pueden sentir ansiedad por las visitas al médico, las intervenciones quirúrgicas o las evaluaciones acerca de su hijo. Puede disminuir su ansiedad obteniendo tanta información como sea posible. Hablar con el médico y otros padres de niños prematuros o con un profesional de confianza puede aliviar sus temores, ya que se sentirá con más control cuando esté bien informada(33).
5. Preocupación: Casi todos los padres ante un niño pequeño tienen miedo
sobre su vida, sufren lo que se llama “aflicción anticipadora”, una manera de prepararse emocionalmente para el caso de que el niño no sobreviva. Ayuda a desahogar el dolor que se siente pero les causa problemas. Tardarán en ponerle nombre al niño ya que consideran más tolerable su muerte si no tiene nombre.
6. Pesadumbre: Durante el embarazo se tienen muchas esperanzas y
sueños sobre el niño sano, de gestación completa y con ciertas características físicas, que se frustran en el momento del parto. A menudo las madres pueden sentirse como si fueran mujeres completas.
Es normal que se apesadumbren por la pérdida de estos sueños, lo mismo que ocurre con la pérdida de una persona querida. El apoyo de la familia o amigos ayuda a aliviar este pesar.
7. Tristeza: Es completamente natural que sienta tristeza después de que un
ser querido haya sufrido una enfermedad. Puede que tarde un tiempo en superar sus sentimientos de aflicción y decepción. Si no desaparece, puede que esté sufriendo una depresión y necesite la ayuda de un profesional para superarla. La depresión es la reacción ante un estado de agotamiento emocional que afecta tanto física como mentalmente.
8. Depresión. Si la tristeza se niega a desaparecer y comienza una
sensación de vacío, es posible que sufra una depresión y le afecte al cuerpo, no sólo a la mente. Estos pueden ser los diferentes signos de la depresión:
- Dificultad para dormir ya sea para conciliar el sueño o despertarse varias veces por la noche.
- Dormir periodos prolongados o dormir más de lo normal. - Sentirse cansada después de un buen reposo nocturno.
- Sentirse culpable, desamparada o sin esperanza gran parte del tiempo. - Pérdida de apetito o disfruta menos de las comidas.
- Falta de cariño o sentirse rechazada. - Realizar comentarios negativos. - Dificultad para pensar o concentrarse
- Experimenta una ganancia o pérdida de peso significativa. - Menor interés por sus actividades habituales.
