Director-Editor. Comité Editorial. Comité Científico Nacional. Comité Científico Internacional

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Directores anteriores

Ricardo Azuero (1964-1965)

Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979) Alejandro Pinto (1970-1971)

Rafael Salamanca (1979-1983) Publicación trimestral de la Asociación

Colombiana de Psiquiatría Fundada en 1964

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Correspondencia: Cra. 18 No. 84-87, Of. 403 Bogotá, Colombia

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Esta revista está hecha con papel sin ácido ISSN: 0034-7450

Director-Editor

Carlos A. Palacio A. (Universidad de Antioquia)

Comité Editorial

César Augusto Arango Dávila, MD, PhD Rubén Ardila, PhD

Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD

Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España Gerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhD Carlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científi co Nacional

Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)

Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas) Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)

Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana) Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario) Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque) Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia) José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional) Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)

Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES)

Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)

Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)

César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena) Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científi co Internacional

Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos) Renato Alarcón (Estados Unidos) Victoria Arango (Estados Unidos) Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos) Germán Berríos (Reino Unido) Javier I. Escobar (Estados Unidos) José de León (Estados Unidos) Paola Leone Campo (España) Fernando Lolas (Chile) Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos)

Ricardo Millán-González (Costa Rica) Robert Schwartz (Estados Unidos) Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido) Sergio Strejilevich (Argentina) Rebecca Syed (Reino Unido) Marta Torrens (España)

Mark Underwood (Estados Unidos) Benjamín Vicente (Chile) Eduard Vieta (España)

Milton Wainberg (Estados Unidos)

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2014-2015

Presidente: Iván A. Jiménez R.

Vicepresidente: Hernán G. Rincón H. Tesorero: Carlos A. Filizzola D. Secretario: Juán D. Ávila C.

Vocales: Pedro Gómez M., Juan A. Isaac L., German E. Rueda J.,

Rodrigo N. Córdoba R., German R. Casas N., Dora Luz González J. Representante de programas de postgrados de psiquiatría: Carlos A. López J. Representante nacional de residentes: Carlos A. Cassiani M.

Revisor fi scal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fi scal: Ricardo Machado Viasús

Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)

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Nuestra portada

Conocimiento en las manos

Michel Stiven Ferraro

Técnica: Lápiz y grafito sobre opalina Tamaño: 50x35cm

El conocimiento nos hace humanos, ese que tal vez nos abruma, ese que tal vez en cierta medida nos hace presos de un mundo que cada uno construye con sus propias edificaciones ideológicas y momentáneamente brillantes; momentáneamente porque somos materia, somos una materia fluctuante en un mundo de ideas efímeras que desaparecen para dar lugar a mundos nuevos, a mundos magníficos que estarán en las manos de los seres de turno que están presentes en el universo, que a la vez perecerán y seguirán alimentando ese ciclo que mantendrá vivo ese conocimiento en las manos de quien lo posea.

**Obra vendida a Wilmar Rosales**

Michel Stiven Ferraro, estudiante del séptimo semestre de Instrumentación quirúrgica, inció su trayectoria artística a sus 12 años, instruido en artes (por unos meses) por el maestro Alfredo Laverde, reconocido pintor antioqueño por plasmar en sus pinturas a personas anoréxicas. Sin embargo a lo largo de los años y, generalmente de modo empírico, ha desarrollado un estilo propio que se enfoca en la expresión de los sentimientos de los protagonistas de sus obras, generando en el espectador una sensación de identificación. Precisamente este estilo, ha llevado a que sus obras sean incluidas en exhibiciones de talento de Caracolí, Antioquia, Su pueblo natal y otras muestras artísticas dentro y fuera universidad. El arte para él es una forma de escaparse del estrés y la rutina de la universidad, una forma sencilla de expresar lo que siente de la manera que más le gusta. Página de facebok: D’ferraro Art

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www.elsevier.es/rcp

Editorial

El derecho a morir con dignidad

Carlos Alberto Palacio Acosta . . . .

129 Artículos originales

Evaluación y seguimiento hematológico del paciente con diagnóstico de esquizofrenia

Nathalie Tamayo Martínez, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia,

Luis Eduardo Jaramillo González, Mauricio J. Ávila, Carlos Gómez-Restrepo y María Luisa Arenas González . . . .

131 Somnolencia diurna excesiva, mala calidad del sueño y bajo rendimiento académico en estudiantes

de Medicina

Manuel Enrique Machado-Duque, Jorge Enrique Echeverri Chabur y Jorge Enrique Machado-Alba . . . .

137 Psicoeducación en esquizofrenia

Juan Pablo Zapata Ospina, Andrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba y Jenny García Valencia . . . .

143 Descripción de perfiles psicopatológicos y neurocognitivos de hijos de pacientes con trastorno bipolar tipo

I dentro un programa de intervencion multimodal: PRISMA

Juan David Palacio-Ortíz, Esteban Uribe-Villa, Paula Duque-Ríos, Paola Gutiérrez-Briceño, Violeta Zapata-Henao,

Cristian Esteban Peña-Quintero y Carlos López-Jaramillo . . . .

150 Características sociodemográficas y comorbilidad de sujetos con juego patológico e intento de suicidio

en España

Ernesto José Verdura-Vizcaíno, Pablo Fernández-Navarro, Antonio Vian-Lains, Ángela Ibañez y Enrique Baca-García . . . .

159 Estructura y tipología familiar en pacientes con dependencia o abuso de sustancias psicoactivas en un

centro de rehabilitación de adicciones en el Municipio de Chía, Cundinamarca

Pedro Vargas Navarro, Mario Danilo Parra Vera, Caterín Arévalo Zamora, Luisa Karen Cifuentes Gaitán,

Jaime Valero Carvajal y Margarita Sierra de Jaramillo . . . .

166 Trastorno por atracón: prevalencia, factores asociados y relación con la obesidad en adultos jóvenes

universitarios

Adaucio Morales, Angélica Gómes, Baudimar Jiménez, Francismar Jiménez, Greidys León, Anny Majano,

Daniuska Rivas, Mairoly Rodríguez y Claudia Soto . . . .

177 Reporte de caso

Rabdomiolisis en adolescente bipolar. Análisis de los factores asociados

Diana Restrepo, Pablo Montoya, Laura Giraldo, Génesis Gaviria y Catalina Mejía . . . .

183 Epistemología, filosofía de la mente y bioética

Elucidación epistémica e histórica del trastorno de la personalidad límite o borderline

Diego Enrique Londoño Paredes . . . .

189 Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 44 • Número 3 • 2015

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Editorial

The right to die with dignity

Carlos Alberto Palacio Acosta . . . .

129 Original Articles

Hematological Evaluation and Monitoring in Adult Patients Diagnosed With Schizophrenia

Nathalie Tamayo Martínez, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia,

Luis Eduardo Jaramillo González, Mauricio J. Ávila, Carlos Gómez-Restrepo and María Luisa Arenas González . . . .

131 Excessive Daytime Sleepiness, Poor Quality Sleep, and Low Academic Performance in Medical Students

Manuel Enrique Machado-Duque, Jorge Enrique Echeverri Chabur and Jorge Enrique Machado-Alba . . . .

137 Psychoeducation in schizophrenia

Juan Pablo Zapata Ospina, Andrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba and Jenny García Valencia . . . .

143 Description of Clinical and Neurocognitive Profiles in Offspring of Bipolar-Type- I Parents From a

Multimodal Intervention Program: Prisma

Juan David Palacio-Ortíz, Esteban Uribe-Villa, Paula Duque-Ríos, Paola Gutiérrez-Briceño, Violeta Zapata-Henao,

Cristian Esteban Peña-Quintero and Carlos López-Jaramillo . . . .

150 Sociodemographic Traits and Comorbidities in Pathological Gamblers With a Suicide Attempt in Spain

Ernesto José Verdura-Vizcaíno, Pablo Fernández-Navarro, Antonio Vian-Lains, Ángela Ibañez

and Enrique Baca-García . . . .

159 Structure and Family Type in Patients With Substance Abuse or Dependence Psychoactive Rehabilitation

Center of Addiction in the Municipality of Chia Cundinamarca

Pedro Vargas Navarro, Mario Danilo Parra Vera, Caterín Arévalo Zamora, Luisa Karen Cifuentes Gaitán,

Jaime Valero Carvajal and Margarita Sierra de Jaramillo . . . .

166 Binge Eating Disorder: Prevalence, Associated Factors and Obesity in University Students

Adaucio Morales, Angélica Gómes, Baudimar Jiménez, Francismar Jiménez, Greidys León, Anny Majano,

Daniuska Rivas, Mairoly Rodríguez and Claudia Soto . . . .

177 Case Report

Rhabdomyolysis in a Bipolar Adolescent. Analysis of Associated Factors

Diana Restrepo, Pablo Montoya, Laura Giraldo, Génesis Gaviria and Catalina Mejía . . . .

183 Epistemology, Philosophy of Mind and Bioethics

Epistemic and historical elucidation of the borderline personality disorder

Diego Enrique Londoño Paredes . . . .

189 Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 44 • Issue 3 • 2015

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r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 5;4 4(3):129–130

w w w . e l s e v i e r . e s / r c p

Editorial

El derecho a morir con dignidad

The right to die with dignity

En Colombia a partir de la reglamentación de la sentencia T-970 de 2014 de la Corte Constitucional, en desarrollo del artí-culo 173 Ley 100 de 1993, en la cual se ordena al Ministerio de Salud dise ˜nar una estrategia que garantice la muerte digna a los pacientes terminales en hospitales y clínicas del país, se ha originado todo una discusión y debate que pasa por temas éticos, morales, médicos, legales y hasta políticos. La Psiquia-tría Colombiana no puede estar al margen de ellos pues nos toca directamente en cuanto la reglamentación nos obliga a ser participes del proceso y por lo tanto es importante cono-cer las disposiciones al respecto y saber cual es nuestro papel; mas allá de los conceptos que tengamos.

Existen varios puntos que es necesario conocer cuando una persona desee tener una muerte digna:

El medico tratante decide si el paciente es un enfermo ter-minal, (si el paciente esta en estado vegetativo debe haberlo dejado estipulado en forma verificable).

Se requiere ser mayor de edad Debe ser gratuito.

Debe ser garantizado por la IPS, así existan médicos que se nieguen por motivos personales. En caso de que la IPS se negare debe la EPS trasladar al paciente a otra que si lo reali-zase.

El medico tratante debe haber recibido la solicitud expresa del paciente, previo a que este le explicara todas las opciones de tratamiento.

Existirá un comité científico conformado por un medico especialista del área que corresponda según la enfermedad del paciente, un abogado y un psiquiatra o psicólogo clínico. Este comité tendrá un plazo de 10 días para analizar y tomar la decisión definitiva. Si la decisión es positiva el tiempo para la practica del protocolo de llevar a cabo el procedimiento debe ser de 15 dias.

El paciente podrá desistir en cualquier momento del pro-cedimiento.

Como se ve el psiquiatra estará integrando el comité cien-tífico interdisciplinario que tomara la decisión definitiva y su

papel en el es fundamental. Debe conocer a profundidad la sentencia T-970 de 2014 T-493/93. Para comenzar los psiquia-tras designados en los comités no podrán ser objetores de conciencia del procedimiento a morir con dignidad, deben participar en todas las funciones de decisión, seguimiento y verificación.

En su esencia la Corte ha validado y ha aceptado que existe una correlación muy estrecha entre el derecho a la vida, a la dignidad humana y a la autonomía personal; en este ultimo el psiquiatra o psicologo clinico debe tener la experticia de valo-rar de una manera adecuada los aspectos relacionados con el libre desarrollo de la personalidad y la autonomia perso-nal, que ya en 1993 la sentencia T-493 y T-970/14 lo ha dejado plenamente explicito, «de ahí que frente a aquellas personas que padecen una enfermedad terminal ese deber cede ante su autonomía individual y a su consentimiento informado del

paciente que desea morir en forma digna. Ella como sujeto

autó-nomo y moral, es quien decide qué hacer con su vida. Si no fuera así, la vida se convertiría en un deber y por tanto su ejercicio dejaría de ser una garantía constitucionalmente legí-tima. Incluso, si los derechos se convierten en obligaciones, la idea misma de Estado Social y Democrático de Derecho carecería de contenido». Por tanto, “el Estado no puede

opo-nerse a la decisión del individuo que no desea seguir viviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedad ter-minal que le produce dolores insoportables, incompatibles con su dignidad. Es más, tampoco puede el Estado castigar a quien pone fin a la vida de un enfermo terminal cuando medie su consentimiento. Es decir, el consentimiento implica que el paciente posee información seria, fiable y precisa, pero ade-más cuenta con capacidad intelectual suficiente para tomar la decisión.

En conclusion el psiquiatra tiene la funcion precisa de veri-ficar el “sano juicio”, es decir valorar si la capacidad entender (comprension) el acto y la voluntad sobre él (determinacion) no este mediada por enfermedad mental (retardo mental, psi-cosis, cuadros confusionales, etc).

(7)

Son las escuelas de medicina las encargadas de formar a sus residentes en estos temas, capacitarlos ante la normativi-dad actual y que parta de nosotros una practica de calinormativi-dad tan necesaria en esta valoracion.

No se podria terminar sin mencionar nuestra participacion de trascendencia en todo el debate etico que se contempla.

Carlos Alberto Palacio Acosta

Director de Revista Colombiana de Psiquiatría

(8)

Artículo original

Evaluación y seguimiento hematológico del

paciente con diagnóstico de esquizofrenia

!

Nathalie Tamayo Martínez

a

_{, Adriana Patricia Bohórquez Pe ˜naranda}

b

_,

Jenny García Valencia

c

_{, Luis Eduardo Jaramillo González}

d

_{, Mauricio J. Ávila}

e

_,

Carlos Gómez-Restrepo

f,∗

_{y María Luisa Arenas González}

g

a_{Médica psiquiatra, candidata a magístra Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia}

b_{Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia} Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

c_{Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina.} Universidad de Antioquia., Medellín, Antioquia, Colombia

d_{Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia} e_{Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia}

f_{Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamento} de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio., Bogotá, Colombia g_{Médico, Residente de Psiquiatría General, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia}

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 13 de julio de 2014 Aceptado el 13 de diciembre de 2014

On-line el 23 de junio de 2015 Palabras clave:

Guía de práctica clínica

r e s u m e n

Objetivos: Ayudar al clínico en la toma de decisiones sobre las estrategias de evaluación y

el seguimiento por el riesgo de alteraciones hematológicas en adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento farmacológico.

Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica

del Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia y formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, que

!_{La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia}

completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomados textualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fuefinanciado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

∗_{Autor para correspondencia: Carlos Gómez-Restrepo, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de}

Epide-miología Clínica y Bioestadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez-Restrepo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.007

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Agranulocitosis

Alteraciones hematológicas Antipsicóticos

Esquizofrenia

contestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordaje GRADE.

Resultados: Un evento conocido con el uso de antipsicóticos es la disminución en el conteo

de leucocitos y el riesgo de agranulocitosis, este asociado al uso de clozapina, que aun-que es un evento raro (0,8%), puede tener consecuencias fatales; este efecto se presenta con mayor frecuencia en las primeras doce semanas y se mantiene el riesgo hasta un a ˜no aproximadamente.

Conclusión: se consideraron como recomendaciones fuertes todas las relacionadas con el

seguimiento hematológico, se recomienda la toma de un hemograma al inicio del trata-miento farmacológico. Si el paciente inicia clozapina debe realizar uno semanal durante los tres primeros meses, mensual hasta el a ˜no y cada seis meses a partir delprimer a ˜no. Si se encuentra una disminución del conteo de leucocitos se debe hacer un seguimiento periódico, suspenderlo si hay un recuente menor a 3.500 células/mm3_{y se recomienda la}

suspensión y remisión si el recuento es menor a 2.000 células/mm3_.

Hematological Evaluation and Monitoring in Adult Patients Diagnosed

With Schizophrenia

Keywords:

Clinical Practice Guidelines Agranulocytosis

Hematologic disorders Antipsychotics Schizophrenia

a b s t r a c t

Objectives: To guide the clinician in taking decisions on the best strategies for assessing and

monitoring the risk of blood disorders in adults diagnosed with schizophrenia in pharma-cological treatment.

Method: A clinical practice guideline was developed following the guidelines of the

Met-hodological Guide of the Ministry of Social Protection to collect evidence and grade recommendations. De novoliterature researchwas performed.

Results: With the use of antipsychotics there isriskofreducción in the leukocyte count and

the risk of agranulocytosis,the later associated with the use of clozapine, although it is a rare event(0.8%) can be fatal; this effect occurs most frequently in the first twelve weeks of treatment and the risk is maintained aroundthe first year of it.

Conclusion: The recommendations were considered strongin all hematologic related

moni-toring.A blood count should be taken at the start of pharmacological treatment. If the patient is started on clozapine one shouldbe taken weekly during the first three months, monthly until completing one year and every six months thereafter. If there is a decrease in white blood cell count the patient should be monitored regularly, stopping if is a less than 3,500 cells/mm3_{and consider referral if is less than 2,000 cells/mm}3_.

Introducción

Una vez realizado el diagnóstico de esquizofrenia, el MD se ve enfrentado a la toma de decisiones relacionadas con el segui-miento clínico y paraclínico en el marco del manejo integral del paciente. La farmacoterapia se considera la piedra angu-lar en el tratamiento de la esquizofrenia y su implementación racional puede influir en el control de varios de los síntomas de esta enfermedad y mejorar la integración psicosocial de los individuos afectados1,2_{. Sin embargo, los tratamientos}

psi-cofarmacológicos no son inocuos, pueden tener efectos en múltiples sistemas o procesos, como el hematológico3–6_{, los}

metabólicos7,8_{y el cardiovascular}9,10_{, entre otros, y varían en}

el perfil de efectos colaterales indeseables desde un espectro

leve (ejemplos: xerostomía o sialorrea) hasta un rango de riesgo vital para el paciente (ejemplos: síndrome neuroléptico maligno, cetoacidosis diabética y agranulocitosis)11_.

Varios grupos de investigadores han propuesto protocolos y recomendaciones de seguimiento clínico y paraclínico; estos se han desarrollado con consensos formales o informales en el marco de los servicios de salud de sus países de origen, el tipo de práctica clínica y las necesidades específicas de sus grupos poblacionales3,12–18_{para mejorar la práctica clínica.}

Por lo anterior, es de relevancia clínica que los factores que afectan el estado de salud de los pacientes sean abordados pre-viamente a la implementación del tratamiento farmacológico, así como en las fases de mantenimiento terapéutico. La eva-luación del estado de salud del paciente implica la realización de una historia clínica y el examen físico para determinar las

(10)

133

variables que pueden ser potencialmente afectadas con el tra-tamiento farmacológico y que deben ser evaluadas de forma sistemática.

Para el desarrollo de las recomendaciones para ayudar en la toma de decisiones al clínico sobre las estrategias de eva-luación diagnóstica complementarias basadas en la evidencia para el inicio y el seguimiento del tratamiento farmacoló-gico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia, se formuló la siguiente pregunta: ¿Cómo debe ser el seguimiento

hematoló-gico a los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia al inicio del tratamiento farmacológico y durante el seguimiento del tratamiento?

Metodología

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. La metodología detallada de la elaboración de la guía se encuentra en el documento completo disponible la página web del Ministerio de Salud y Protección Social (http://www.minsalud.gov.co)19_.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en la evidencia sobreel riesgo de alteraciones hematológicas (agra-nulocitosis) y el seguimiento hematológico más apropiado, seelaboró un protocolo de revisión sistemática de la literatura que se detalla a continuación.

Búsqueda y selección de la literatura

Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de práctica clínica sobre agranulocitosis. El proceso incluyó una búsqueda exhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización y una evaluación de calidad. Para el desarrollo de esta pregunta se condujo una búsqueda sistemática de novo de la literatura en PubMed, Embase, BVS y Cochrane para identificar estudios y posteriormente se realizó una selección pareada para apre-ciar críticamente. La fecha de la última búsqueda fue hasta agosto de 2013.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios fueron: Pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, expues-tos a antipsicóticos. El desenlace crítico fue agranulociexpues-tosis, se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y cohortes y la literatura revisada estaba escrita en espa ˜nol o inglés o francés. No se incluyeron estudios post-hoc, reportes de caso, series de casos, casos y controles, corte trans-versal, revisiones narrativas no sistemáticas y cartas al editor. Ni estudios en demencia, reportes de conjunto de pacien-tes con diferenpacien-tes diagnósticos psiquiátricos (salvo trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme o bipolares) que no tuvie-sen un análisis de subgrupos, de mujeres embarazadas, de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de inicio muy tar-dío (mayores de 65) y artículos que trataran específicamente sobre esquizofrenia y consumo de sustancias.

Evaluación y selección de estudios individuales

Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente, cada documento fue sometido a una evaluación de su calidad. Dicha evaluación fue realizada por dos evaluadores de manera

158 títulos de la búsqueda 6 preseleccionados para evaluación de calidad 4 artículos

incluidos 2 artículosexcluidos

Figura 1 – Resultados del proceso de búsqueda y selección de estudios.

independiente, y los desacuerdos fueron resueltos por con-senso o por un tercer revisor.

Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación de recomendaciones

Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se dio paso a la síntesis de la información y a la consolidación del cuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador (GDG).

La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, en conjunto con un borrador de las recomendaciones. Las cua-les fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de las siguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balance entre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y preferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados de Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familiares). En caso de no contar con evidencia se estable-cieron las recomendaciones y su fortaleza por consenso.

Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de las recomendaciones, se utilizarán las siguientes convenciones: Recomendación fuerte a favor de la intervención ↑↑ Recomendación débil a favor de la intervención ↑ Recomendación débil en contra de la intervención ↓ Recomendación fuerte en contra de la intervención ↓↓

Punto de buena práctica √

Por consenso de expertos CE

Resultados

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de bús-queda y selección de los estudios para actualizar el cuerpo de la evidencia que sirvió de base para la formulación de recomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y exclui-dos puede ser consultado en el documento completo de la guía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social (gpc.minsalud.gov.co)20_.

(11)

Tabla 1 – Resumen de la evidencia de agranulocitosis por el uso de antipsicóticos

Referencia Población/ seguimiento/ dise ˜no/ lugar Desenlace Resultado

(IC 95%) Alvir 19933 _{n: 11.555 con esquizofrenia y recibiendo}

clozapina. Seguimiento de 1,5 a ˜nos. Dosis máxima: 452 mg/día. Cohorte

retrospectiva. Estados Unidos

Incidencia acumulada de agranulocitosis a un a ˜no 0,8% (0,61; 0,99) Incidencia acumulada de agranulocitosis a 1,5 a ˜nos 0,91% (0,62; 1,2) Pons 201223 _{n: 231 sujetos en tratamiento con}

clozapina. Cohorte prospectiva. Espa ˜na. Seguimiento a 18 semanas

Casos de agranulocitosis 0/231

Essali 201021

Metaanálisis

n: 16/230 clozapina; n: 12/232 haloperidol, clorpromazina y flufenazina. Dos estudios a largo plazo

Anormalidades hematológicas

RR: 1,35 (0,66; 2,79) n: 16/507 clozapina; n: 0/524 haloperidol,

clorpromazina y flufenazina. 13 estudios a corto plazo

Anormalidades hematológicas

RR: 7,09 (1,96;25,62) Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo.

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia

Se incluyeron cuatro estudios que reportaron la evaluación de la agranulocitosis en pacientes que usaban clozapina3,21–23_; también se consideró la evidencia presentada en los resulta-dos de las comparaciones cabeza a cabeza entre antipsicóticos para el desenlace de agranulocitosis20,22,24_{. En la tabla 1 se} pre-sentan los resultados de los estudios incluidos de la búsqueda de esta pregunta.

En el metaanálisis de Asenjo-Lobos y colaboradores22_{el uso} de clozapina comparado con olanzapina se asociaba a una dis-minución en el número de leucocitos a corto, mediano y largo plazo. Sin embargo, esta diferencia no se mantenía al compa-rarlo con quetiapina ni risperidona; reportaron agranulocitosis solo para la comparación con olanzapina, cuyo resultado no fue concluyente. En la evidencia de NICE 8225 _{reportaron el} desenlace para la comparación de haloperidol con clozapina y su resultado tampoco fue concluyente (véase protocolo de recomendación 2 ítem 2.1.4.8.3)20_.

En el metaanálisis de Essalli y colaboradores21_se encuen-tran diferencias en el riesgo de anormalidades sanguíneas con el uso de clozapina a corto plazo al compararlo con antipsicó-ticos típicos en general.

En el estudio de cohorte retrospectiva de Alvir y cola-boradores3 _{se encontró un mayor riesgo al inicio del} trata-miento (en los primeros tres meses). De los 73 sujetos que desarrollaron el efecto: 23 lo hicieron en los primeros 2 meses, 61 en los primeros 3 meses, 70 en 6 meses y un sujeto al a ˜no de tratamiento. Se encontró una asociación con las mujeres y con la edad (en extremos de edad el riesgo aumenta), pero no con la dosis del medicamento.

A diferencia de los estudios anteriores, Pons 201223_{, en un} seguimiento a cinco a ˜nos, no halló ningún caso incidente en 271 sujetos y, a diferencia de los otros estudios, se encontró un aumento del conteo de leucocitos al inicio del tratamiento.

Discusión

Un evento conocido con el uso de antipsicóticos es la disminu-ción en el conteo de leucocitos y el riesgo de agranulocitosis,

que aunque es un evento raro (0,8%), puede tener consecuen-cias fatales; este efecto se presenta con mayor frecuencia en las primeras doce semanas y se mantiene el riesgo hasta un a ˜no aproximadamente3_{, otros estudios que aunque} fue-ron excluidos también soportan estos hallazgos son los Atkin 199626_{, Kang 2006}27 _{y Lambertenghi 2000}28_{. Por lo tanto se} considera que es necesario tener en cuenta el seguimiento hematológico y con base en estos hallazgos se consideró.

Recomendaciones para la pregunta

El GDG formuló las siguientes recomendaciones

Recomendación 1. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia requiere una evaluación clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico que incluya un hemograma.↑↑

Recomendación 2. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clo-zapina deben tener un seguimiento con hemograma así: - Antes de iniciar el tratamiento (como a todos los pacientes

a los que se les inicia un antipsicótico) - Semanal durante los tres primeros meses - Mensual a partir del tercer mes hasta el a ˜no - Cada seis meses a partir de un a ˜no.↑↑

Recomendación 3.A los adultos con diagnóstico de esqui-zofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el médico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que el aumente el recuento. ↑↑

Recomendación 4.A los adultos con diagnóstico de esquizo-frenia en tratamiento con clozapina si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3_{, se recomienda al médico} sus-pender la clozapina.↑↑

Recomendación 5.A los adultos con diagnóstico de esqui-zofrenia a los que se les suspendió la clozapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que el aumente el recuento.↑↑

(12)

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 5;4 4(3):131–136

135

Recomendación 6.A los adultos con diagnóstico de esqui-zofrenia en tratamiento con clozapina, se recomienda al médico remitirlos a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3_.↑↑

Conflictos de interés

La declaración de intereses y evaluación de los mismos se presenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede con-sultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores no declararon conflictos de interés relacionados con el tópico de artículo.

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COL-CIENCIAS), por la financiación para el desarrollo de la guía mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Uni-versidad Javeriana.

Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Anexo 1. Equipo desarrollador ampliado

Dirección y coordinación Carlos Gómez Restrepo

Adriana Patricia Bohórquez Pe ˜naranda Equipo Metodológico

Jenny García Valencia Ana María De la Hoz Bradford Álvaro Enrique Arenas Borrero Asistentes de investigación Mauricio José Avila Guerra Nathalie Tamayo Martínez Maria Luisa Arenas González Carolina Vélez Fernández Sergio Mario Castro Díaz Equipo Temático Luis Eduardo Jaramillo Gabriel Fernando Oviedo Lugo Angela Vélez Traslavi ˜na Luisa Fernanda Ahunca

Equipo de Evaluación Económica Hoover Quitian

Jair Arciniegas Natalia Casta ˜no

Equipo de Implementación Natalia Sánchez Díaz Andrés Duarte Osorio

Expertos de la Fuerza de Tarea Ampliada Ana Lindy Moreno López

Edwin Yair Oliveros Ariza Maribel Pinilla Alarcón Usuarios

Gloria Nieto de Cano Marisol Gómez

Gloria Pinto Moreno

Equipo de soporte administrativo Carlos Gómez Restrepo

Jenny Severiche Báez Marisol Machetá Rico

Equipo de coordinación metodológica y editorial Ana María De la Hoz Bradford

Carlos Gómez Restrepo Equipo de comunicaciones Mauricio Ocampo Flórez Pedro Mejía Salazar Carlos Prieto Acevedo Marisol Machetá Rico Jenny Severiche Báez Paola Andrea Velasco Escobar

Equipo de coordinación general alianza CINETS Carlos Gómez Restrepo

Rodrigo Pardo Turriago Luz Helena Lugo Agudelo Otros Colaboradores

Dr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón, Dr. Omar Felipe Uma ˜na

b i b l i o g r a f í a

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(14)

Artículo original

Somnolencia diurna excesiva, mala calidad

del sue ˜no y bajo rendimiento académico

en estudiantes de Medicina

Manuel Enrique Machado-Duque

a

_{, Jorge Enrique Echeverri Chabur}

b

y Jorge Enrique Machado-Alba

a,∗

a_{Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira-Audifarma, S.A.,} Pereira, Colombia

b_{Departamento de Psiquiatría, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia}

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 2 de marzo de 2015 Aceptado el 1 de abril de 2015

On-line el 16 de mayo de 2015 Palabras clave:

Trastornos del sue ˜no

Trastornos de somnolencia excesiva Rendimiento escolar bajo

Estudiantes de Medicina Colombia

r e s u m e n

Introducción: La calidad del sue ˜no y la somnolencia excesiva diurna (SED) alteran la

capa-cidad cognoscitiva y el desempe ño de los estudiantes de Medicina por alteración de sus horarios de sue ño. Se pretendió establecer la prevalencia de SED y la calidad del sue ño y evaluar su asociación con bajo rendimiento académico.

Material y métodos: Estudio descriptivo observacional que incluyó una muestra aleatoria de

217 estudiantes de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira que respondieron el cuestionario de Índice de Calidad de Sue ˜no de Pittsburg (ICSP) y la escala de somnolencia de Epworth. Además se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y académicas. Se realizaron análisis multivariables buscando asociación con bajo rendimiento académico.

Resultados: Los estudiantes evaluados tenían una edad promedio de 21,7 ± 3,3 a ˜nos; el 59,4%

eran varones. Se estableció que el 49,8% tenía criterios de SED y el 79,3% eran malos dormi-dores (ICSP ≥ 5). El 43,3% tuvo bajo rendimiento académico durante el último semestre. El análisis bivariado reveló que haber consumido tabaco o alcohol hasta la embriaguez, tener calidad de sue ño subjetiva bastante mala, eficiencia < 65% y ser mal dormidor se asociaron con mayor riesgo de bajo desempe ño. En el análisis multivariable, una eficiencia de sue ño < 65% se asoció estadísticamente con pobre rendimiento académico (p = 0,024; odds ratio = 4,23; Intervalo de confianza del 95%, 1,12-15,42).

Conclusiones: La baja calidad del sue ˜no determinada por baja eficiencia influye en un menor

rendimiento académico al final del semestre de los estudiantes de Medicina

∗_{Autor para correspondencia.}

Correo electrónico: [email protected] (J.E. Machado-Alba). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.04.002

(15)

Excessive Daytime Sleepiness, Poor Quality Sleep, and Low Academic

Performance in Medical Students

Keywords:

Sleep disorders

Excessive Daytime Sleepiness disorders

Underachievement Medical students

Colombia

a b s t r a c t

Introduction: Quality of sleep and excessive daytime sleepiness (EDS) affect cognitive ability

and performance of medical students. This study attempts to determine the prevalence of EDS, sleep quality, and assess their association with poor academic performance in this population.

Material and methods: A descriptive, observational study was conducted on a random sample

of 217 medical students from the Universidad Tecnológica de Pereira, who completed the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) questionnaire and the Epworth sleepiness scale. Socio-demographic, clinic and academic variables were also measured. Multivariate analyses for poor academic performance were performed.

Results: The included students had a mean age of 21.7 ± 3.3 years, of whom 59.4% were men.

Almost half (49.8%) had EDS criteria, and 79.3% were poor sleepers (PSQI ≥ 5), while 43.3% had poor academic performance during the last semester. The bivariate analysis showed that having used tobacco or alcohol until intoxicated, fairly bad subjective sleep quality, sleep efficiency < 65%, and being a poor sleeper were associated with increased risk of low perfor-mance. Sleep efficiency < 65% was statistically associated with poor academic performance (P=.024; OR = 4.23; 95% CI, 1.12-15.42) in the multivariate analysis.

Conclusions: A poor sleep quality determined by low efficiency was related to poor academic

achievement at the end of semester in medical students.

Introducción

La somnolencia excesiva diurna (SED) y la mala calidad del sue ˜no son consideradas problemas de salud pública en la sociedad occidental, que afectan al estado de ánimo y el ren-dimiento laboral y académico, y pueden tener consecuencias como accidentes de tránsito y afectar a la calidad de vida1_{. La}

prevalencia de este proceso es de un 12–16% de la población general2,3_.

La SED se define como un nivel de somnolencia diurna que interfiere con la atención, caracterizado por menor tiempo de reacción, errores por omisión, problemas de memoria y pérdida de información, con lo que se afecta el desempe ˜no normal del individuo. Puede causarla en gran medida la mala calidad de sue ˜no y repercute directamente en la funcionalidad del individuo4–9_.

Para la evaluación de la SED, se ha utilizado la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE), una encuesta autoaplicable con ocho preguntas que genera puntuaciones de 0 a 24. Esta escala tiene buenas propiedades psicométricas y se ha demos-trado su capacidad de diferenciar entre individuos con y sin trastornos del sue ˜no y entre los que han sufrido privación de sue ˜no y los que no9_{. Para la valoración cualitativa, se emplea}

el índice de Calidad de Sue ˜no de Pittsburgh (ICSP), un ins-trumento de reporte individual con 19 preguntas que genera puntuaciones entre 0 y 21 para evaluar la calidad global y sus perturbaciones durante el último mes10_.

En Colombia dos estudios en estudiantes universitarios de Medicina reportaron prevalencias de SED cercana al 60% y de mala calidad del sue ˜no cercana al 80%, mientras que en estu-diantes de Perú fueron del 34 y el 58% respectivamente11–13_.

Una investigación en Brasil encontró que los estudiantes de Medicina con SED tenían peor rendimiento en pruebas escri-tas que los que no tenían el trastorno14_{. Los estudiantes de}

Medicina generalmente no tienen una adecuada calidad de sue ˜no por su alta carga académica, los turnos hospitalarios y las largas jornadas de estudio nocturno, que pueden incluso alterar su calidad de vida y el rendimiento académico15–18_.

El rendimiento académico se define como el logro de las metas fijadas en el programa o curso en el que un estudiante está matriculado. Por lo cual este indicador se ha limitado a una nota cuantitativa insatisfactoria reflejada por la pérdida de asignaturas o deserción antes de completar toda la asig-natura evidenciada por no completar la totalidad de créditos asignados19,20_.

En Colombia existen pocos estudios que muestren la pre-valencia de SED en trabajadores y estudiantes universitarios, sus efectos en la salud y el rendimiento en sus actividades de vida diaria, por lo que se pretende estimar la prevalencia de SED y mala calidad del sue ˜no en estudiantes de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira (Colombia) y determinar si hay una asociación con bajo rendimiento académico.

Material y métodos

Estudio descriptivo, prospectivo realizado en estudiantes del programa de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, que es una institución de carácter público ubicada en el centro-occidente de Colombia. Se tomó una muestra alea-toria estratificada por semestre académico de un total de 719 estudiantes. Se incluyó a todos los que, tras firmar un con-sentimiento informado, decidieron participar en el estudio; no

(16)

139

hubo exclusiones. Se dise ˜nó una encuesta para la recolección de la información y se ejecutó una prueba piloto con el 10% de la muestra para identificar errores y dificultades en esta, la cual era de fácil autodiligenciamento con previas instruc-ciones dadas por los investigadores. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

1. Sociodemográficas: edad, sexo, ciudad de procedencia, estado civil.

2. Antecedentes personales: a) toxicológicos: consumo de tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas; b) farmacológi-cos: consumo crónico de medicamentos.

3. Variables académicas: semestre en curso, número de semestres repetidos, participación en actividades extra-curriculares. Además se obtuvo del Centro de Registro y Control Universitario (CRCA) el historial académico de los estudiantes de Medicina participantes y se evaluó el promedio de notas del semestre, las notas en cada cáte-dra matriculada y aprobar o no una catecáte-dra. Se definió:

a) rendimiento académico alto: notas > 4 sobre 5 puntos,

aprobando los 20 créditos académicos que en promedio tiene cada semestre y sin haber reprobado ninguna asig-natura; b) moderado: notas de 3 a 3,9 sobre 5 puntos, aprobando 20 créditos académicos, sin reprobación de nin-guna asignatura, y c) bajo: promedio de notas < 3 sobre 5 puntos o haber reprobado alguna asignatura o haber com-pletado menos de 20 créditos en el semestre establecido por los autores.

4. Escalas de valoración del sue ˜no: a) escala de Epworth, en la que puntuaciones > 10 sobre 24 indican que el sujeto tiene SED, entre 7 y 9 indican somnolencia diurna moderada y < 6 descartan que haya somnolencia; b) ICSP, en la que un valor > 5 sobre 21 indica mala calidad de sue ˜no, evaluando su eficiencia, calidad y latencia subjetiva.

La variable dependiente fue el mal rendimiento acadé-mico y las variables independientes, las sociodemográficas, los antecedentes personales, la calidad de sue ˜no y la SED.

El estudio se sometió a la evaluación del Comité de Bioé-tica de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de Investigación con riesgo inferior al mínimo de acuerdo a la Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia y no vul-nera los principios establecidos por la declaración de Helsinki. La información obtenida en el trabajo de campo se tabuló en una base de datos en Excel, y para el análisis se empleó el paquete estadístico SPSS 22.0 para Windows. Se emplearon las pruebas de la t de Student o ANOVA para la comparación de variables cuantitativas y la prueba de la !2_{para comparar las}

variables categóricas. Se aplicaron modelos de regresión logís-tica usando como variables dependientes el bajo rendimiento académico y como covariables las que se asociaran signi-ficativamente con las variables dependientes en el análisis bivariado. Se determinó un nivel de significación estadística de p < 0,05.

Resultados

Se evaluó a un total de 217 estudiantes de Medicina, con edad promedio de 21,7 ± 3,3 a ˜nos (129 [59,4%] varones y 88 [40,6%]

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Semestre académico en curso

Figura 1 – Distribucion de los 217 estudiantes de Medicina según semestre académico en curso. Pereira (Colombia), 2013.

mujeres); 210 (96,8%) reportaron estar solteros, 4 (1,8%) casa-dos y 3 (1,4%) en unión libre. Además, 69 (31,8%) manifestaron el consumo de algún medicamento en el último mes (anti-histamínicos, anticonceptivos hormonales y antidepresivos); consumo de alcohol en el último mes, 138 (63,6%) sujetos y que alcanzaron la embriaguez, 36 (16,6%). Otros 37 (17,1%) estudiantes reportaron consumir tabaco y otros 16 (7,4%) reco-nocieron el consumo de alguna sustancia psicoactiva en el mismo periodo de evaluación. Respecto al café, 91 (41,9%) tomaban al menos una taza al día.

La distribución por semestres del 1 al 13 se muestran en la figura 1. La revisión del registro académico mostró que 116 (53,5%) de los entrevistados han repetido alguna asignatura en el pasado. El promedio académico de la totalidad de sujetos al final del semestre evaluado fue de 3,6 ± 0,5 sobre 5 puntos. Respecto al rendimiento académico, 25 (11,5%) reprobaron una asignatura; 6 (2,8%), dos asignaturas y 1 (0,5%) perdió tres. En total se estimó que 94 (43,3%) estudiantes tuvieron bajo ren-dimiento al considerar la suma de los que reprobaron más los que cancelaron las asignaturas antes de terminar el semestre por sus malas calificaciones. Además, 41 (18,9%) sujetos pre-sentaron alto rendimiento académico y 82 (37,8%), moderado.

Evaluación de SED y la calidad del sue ˜no

El valor promedio tras la aplicación de la escala de Epworth fue de 8,4 ± 3,7. Se encontró a 73 (33,6%) estudiantes sin som-nolencia, 36 (16,6%) con somnolencia diurna moderada y los restantes 108 (49,8%) con SED. La evaluación de la calidad de sue ˜no arrojó una media de 8,3 ± 3,1 puntos según el ICSP. Un total de 45 (20,7%) estudiantes resultaron ser buenos dormi-dores, mientras que 172 (79,3%) fueron calificados como malos dormidores (ICSP ≥ 5). Los resultados de la medición de la efi-ciencia, la calidad y la latencia subjetiva del sue ˜no pueden observarse en la figura 2.

Análisis bivariado de las variables asociadas con bajo rendimiento académico

Se halló que las variables haber tomado alcohol hasta la embriaguez en el último mes (odds ratio [OR]= 2,37; p = 0,018), el consumo de tabaco en el mismo periodo (OR = 2,90; p = 0,004), haber tenido pesadillas tres o más veces (OR = 4,86; p = 0,033), sentir dolor de una a dos veces (OR = 6,40;

(17)

Eficiencia subjetiva del sueño 56,7% 21,2% 14,3% 7,8% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100% < 65% 65% – 74% 75 – 84% > 85%

Calidad subjetiva del sueño

15,2% 43,8% 36,9% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100% Muy mala Mala Buena Muy buena

Latencia subjetiva del sueño

78,8% 19,4% 1,8%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100%

< 30 min 30 y 60 min > 60 min

4,1%

Figura 2 – Distribucion de los 217 estudiantes de Medicina según eficiencia, calidad y latencia subjetiva del sue ˜no por el Índice de Calidad de Sue ˜no de Pittsburgh. Pereira (Colombia), 2013.

p = 0,008), presentar problemas para mantener el entusiasmo tres o más veces en el último mes (OR = 3,78; p = 0,010), una calificación de sue ño subjetiva bastante mala (OR = 2,96; p = 0,000), una eficiencia del sue ño < 65% (OR = 4,77; p = 0,004) y ser mal dormidor según la escala de Pittsburgh (OR = 3,34; p = 0,001) se asociaron estadísticamente con mayor riesgo de tener bajo rendimiento académico, mientras que aquellos con moderada probabilidad de quedarse dormidos al estar acosta-dos descansando en la tarde según la escala de somnolencia de Epworth (OR = 0,45; p = 0,022), tener una calidad de sue ño subjetiva bastante buena (OR = 0,29; p = 0,000), tener una efi-ciencia del sue ño > 85% (OR = 0,57; p = 0,044) y ser buenos dormidores según la escala de Pittsburgh (OR = 2,99; p = 0,001) se asociaron con menor riesgo de bajo rendimiento en el pro-grama de Medicina.

Análisis multivariable

En el análisis multivariable mediante regresión logística, se halló que la variable asociada con mayor probabilidad de bajo rendimiento académico fue tener una eficiencia de sue ˜no < 65%. Pero la calificación de sue ˜no subjetiva bastante buena

en el último mes se asoció de manera estadísticamente sig-nificativa con menor riesgo de bajo rendimiento académico (tabla 1).

Discusión

En el presente estudio se logró establecer una relación entre mala calidad de sue ño y bajo rendimiento académico medido a través del fracaso en alcanzar las metas establecidas. Es de interés que se ha reportado esta asociación en estudiantes de diferentes ámbitos, pero un estudio realizado por Ahr-berg et al. en Alemania halló en los que cursan la carrera de Medicina que la mala calidad de sue ño se asociaba con peor desempe ño académico21_{, lo que es similar a lo}

encon-trado en el presente trabajo; en una investigación realizada en Argentina, Lucero et al22_{encontraron asociaciones entre SED,}

calidad de sue ˜no y pobre rendimiento académico.

Según las dos escalas implementadas (Epworth e ICSP), cerca de la mitad de los estudiantes padecen SED, cifras pareci-das a las publicapareci-das por la Universidad Nacional de Colombia (UNC) con un 60,2% y la Universidad Peruana Cayetano Here-dia (UPCH) del 58,0%11–13_{. De la misma forma, los estudiantes}

de este trabajo resultaron malos dormidores (el 80% de los casos frente al 76,5 y el 79,5%), datos similares a los de los estu-diantes de la misma universidad y la Universidad Nacional de Colombia11–14_{. Estos resultados tan parecidos podrían}

expli-carse por la similitud de la población estudiada, ya que todas las universidades son públicas, con problemas similares por sus características sociodemográficas y exigencias académi-cas propias de los programas de medicina latinoamericanos.

Es de interés ver que una porción no despreciable de la población estudiada reporta consumo frecuente de café y tabaco una vez al día, o de alcohol hasta la embriaguez, todos factores que influyen en la calidad del sue ño y el estado de somnolencia diurna. Además, las últimas dos variables se aso-ciaron con mal desempe ño académico, datos reportados en estudios previos como factores que alteran el estado de vigilia-sue ño y pueden tener influencia en el rendimiento académico de los estudiantes de Medicina21–23_.

La variable asociada con peor rendimiento en el análisis multivariable fue tener una eficiencia del sue ño ≤ 65%, un determinante clave en la valoración final de la mala calidad de sue ño; esta asociación se ha explicado en varios estudios por el estrés del estudiante de Medicina debido a su alta carga académica en momentos como exámenes o prácticas clínicas, los cuales se convierten en un círculo vicioso entre estrés, mala calidad de sue ño y bajo rendimiento académico21,24_{. También}

otras variables que se asociaron con baja calidad de sue ˜no fue-ron sufrir pesadillas o dolor en la noche, que pueden llevar a múltiples despertares nocturnos, los cuales disminuyen la eficiencia del sue ˜no y afectan a su calidad25_.

Además se encontró en el análisis multivariable que tener una calidad de sue ño subjetiva bastante buena en el ICSP se comportó como factor protector contra el mal desempe ño académico, lo que probablemente se explique por un mejor control del estrés, con mayor eficiencia durante el sue ño, lo que lleva a que en el día tengan menos somnolencia y más capacidad cognoscitiva26_.

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Tabla 1 – Variables de somnolencia excesiva diurna y calidad del sue ˜no asociadas con bajo rendimiento académico en estudiantes de Medicina en un modelo de regresión logística. Pereira (Colombia), 2013

B EE Wald gl p OR IC95%

Consumo de alcohol hasta la embriaguez en el último mes 0,812 0,416 3,809 1 0,051 2,25 0,997-5,092

Sentir dolor una o dos veces en el último mes 0,531 0,890 0,355 1 0,551 1,70 0,297-9,731

Pesadillas tres o más veces en el último mes 1,606 0,838 3,676 1 0,055 4,98 0,965-25,746

Calificación de sue ˜no subjetiva bastante buena en el último mes

–1,125 0,445 6,403 1 0,011 0,32 0,136-0,776

Calificación de sue ˜no subjetiva bastante mala en el último mes

–0,122 0,471 0,067 1 0,795 0,88 0,352-2,228

Problemas para mantener el entusiasmo tres o más veces en el último mes

1,019 0,591 2,968 1 0,085 2,77 0,869-8,829

Mal dormidor 0,954 0,487 3,829 1 0,050 2,59 0,998-6,748

Eficiencia de sue ˜no > 85% 0,118 0,355 0,110 1 0,741 1,12 0,561-2,256

Eficiencia de sue ˜no < 65% 1,442 0,660 4,773 1 0,029 4,23 1,160-15,422

EE: error estándar; gl: grados de libertad; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Entre las limitaciones reconocidas, se cuenta que la valo-ración de la calidad de sue ño se realizó durante el curso completo del semestre académico, sin tener en cuenta si el estudiante se encontraba en época de exámenes, lo cual puede afectar al resultado21_{. La relación causal entre calidad de} sue ño, somnolencia excesiva diurna y bajo rendimiento aca-démico, no puede ser determinada por este estudio, debido a que no se consideraron otros factores de importancia como inteligencia, tiempo de estudio y conocimientos previamente adquiridos en el tema; sin embargo, se propone buscar esta asociación en futuros estudios y se crea la necesidad de bene-ficiar al joven con información sobre una mejor higiene del sue ño para impactar directamente en la calidad de este y mejorar el desempe ño académico de los estudiantes de Medi-cina de esta facultad.

En conclusión, se encontró una relación entre la baja calidad de sue ño determinada por baja eficiencia y menor rendimiento académico al final del semestre, mientras que la buena calidad subjetiva de sue ño se comportó como factor protector del desempe ño, por lo que se debe desarrollar estra-tegias que aborden este problema para mejorar los resultados de los estudiantes de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira. Además se plantea la necesidad de realizar nue-vos estudios que abarquen otros factores determinantes del rendimiento académico.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publi-cación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

El trabajo recibió financiación de la Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A.

Conflicto de intereses

Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de intere-ses.

Agradecimientos

A la Dra. Verónica Alzate y al Dr. Diego Idarraga por su apoyo en la recolección de la información.

b i b l i o g r a f í a

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