MEDISAN 2000;4(4):10-14 Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo” EL ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS INTRAABDOMINAL GRAVE
Dr. Alberto Jardines Abdo 1
RESUMEN
Se trató a 80 enfermos con sepsis intraabdominal grave mediante la técnica de abdomen abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial “Dr. Ambrosio Grillo” de Santiago de Cuba, de 1993 a 1999, tomando en cuenta: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones antes de aplicar el proceder, grupos según asociación o no de enfermedades y otras variables de interés para el estudio. La mortalidad fue mayor después de los 55 años y en la tercera y cuarta reintervenciones quirúrgicas, pero menor en los pacientes sin enfermedades asociadas. Se halló un predominio de las complicaciones relacionadas con la sepsis en los operados que fallecieron, así como también que la combinación medicamentosa más útil en estos casos resultó ser la de antibióticos con heparina y dobutamina.
Descriptores: ABDOMEN/cirugía; SEPSIS/complicaciones/mortalidad/terapia/ cirugía.
La sepsis intraabdominal es un proceso frecuente y altamente mortal, aun a pesar de los adelantos terapéuticos actuales. 1 - 4 La aplicación de la técnica del abdomen abierto, con aceptación más generalizada, ha tenido el propósito de mejorar los resultados de esta grave afección; 5 - 8 razón por la cual también se llevó a la práctica en nuestro centro hospitalario, con el ánimo de disminuir la mortalidad, que fue de 74 % desde 1987 hasta 1993.
Métodos
Se aplicó el método del abdomen abierto en 80 pacientes con sepsis intraabdominal grave de 1993 a 1999, tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones antes de su ejecución, grupos según asociación o no de enfermedades, intervenciones de fármacos principales y mortalidad.
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Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente.
Dicho proceder estuvo basado en: in-greso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tratamiento de reanimación inten-siva, así como lavados diarios con solución salina fisiológica al 0,9 %, Dakin o acrifla-vina, para los cuales se administró anestesia o analgesia endovenosa (o ambas), pro-tegiendo las asas intestinales con el epiplón mayor o gasa vaselinada o crema de nitrofurazona y dejando un esculteto ajustado, con acercamiento de los bordes de la pared abdominal.
Se determinó el intervalo de confianza (IC) al 95 % y se utilizó la prueba de hi-pótesis de diferencia de medias, con α = 0,05.
Resultados
La diferencia general del promedio de edades fue inferior en los sobrevivientes: 45,5 y 58,5 años, respectivamente, e igual ocurrió en los dos sexos: 43,6 y 55,6 años en los hombres y 47,6 y 62,3 en las
mujeres; todos con significación estadística (tabla 1).
La supervivencia en las 3 primeras ope-raciones se elevó a 67 %, con tasas indivi-duales de 68,5; 66, y 67 % (tabla 2). Con las últimas relaparotomías, para aplicar el proceder, sólo 50 % de los pacientes so-brevivieron. El intervalo de confianza más estrecho se obtuvo con la primera reinter-vención: 19,0- 39,0.
La tasa de mortalidad en el grupo con enfermedades asociadas resultó ser de 38,4 %, y en el que no las tenía, de 32,0 %. Entre los primeros (tabla 3), 75,0 % presentaron graves complicaciones como dehiscencia de suturas digestivas, que incidió en 46,3 % y provocó una mortalidad de 52,6 %; y fallo multiorgánico, entre otras.
Con antibióticos asociados a la heparina y dobutamina (tabla 4), las tasas de morta-lidad fueron de 35; 32 y 33 %, pero no fa-lleció paciente alguno tratado con antibió-ticos y levamisol.
Tabla 1. Pacientes según edad promedio, sexo y estado al egreso
Estado al egreso Hombres Mujeres Total
No. X DE No. X DE No. X DE Vivos 28 43,6 18,5 24 47,6 12,2 52 45,5 15,1 Fallecidos 16 55,6 14,2 12 62,3 12,0 28 58,5 14,0 Total 44 48,0 19,1 36 52,3 13,6 80 50,0 16,9 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 Tabla 2. Fallecidos según orden de operaciones previas
Orden Total De ellos fallecidos % IC 1ra. operación 19 6 31,5 10,7 - 52,3 1ra. RIQ* 38 13 34,0 19,0 - 39,0 2da. RIQ 15 5 33,0 9,3 - 56,7 3ra. RIQ 7 3 42,8 6,2 - 79,4 4ta. RIQ 1 1 100,0 * Reintervención quirúrgica
Tabla 3. Complicaciones Total De ellos fallecidos % Bronconeumonía 5 2 40,0 Dehiscencia de sutura digestiva 19 10 52,6 Pancreatitis aguda 3 2 66,0 Infarto del miocardio agudo 2 1 50,0 Accidente vascular encefálico 1 1 100,0 Hemorragia digestiva 2 2 100,0 Fallo multiorgánico 24 24 100,0 Total 56 42 75,0
Tabla 4. Mortalidad según intervenciones de fármacos Total Fallecido s % IC Digital 15 8 53,0 27,7 - 78,3 Dopmina 29 15 52,0 33,9 - 70,2 Dobutamina 12 4 33,0 6,4 - 59,6 Dop - Dobut 13 5 38,0 11,5 - 64,5 Heparina 31 10 32,0 15,5 - 48,5 Intacglobín 25 17 68,0 49,8 - 86,2 Factor de transferencia 19 11 57,0 34,8 - 79,2 Intacgloín-factor de transferencia 14 8 57,0 32,0 - 82,0 Levamisol 13 - - - Antibióticos 80 28 35,0 19,6 - 45,4
Discusión
En los resultados del método del abdo-men abierto, que se rige por los principios básicos para el tratamiento de la sepsis in-traabdominal, 9 influyen varios factores: la edad, por ejemplo, lo hace negativamente mientras mayor sea la persona, entre otras causas, por las deficiencias inmunológicas en los ancianos y su pobre reserva orgánica para enfrentar el grave estrés,10 - 13 aunque también el tiempo de evolución de la sepsis antes del método incrementó el riesgo, 14 sobre todo a expensas de las
relaparoto-mías. 4, 13, 15, 16 No obstante, con el abdomen abierto, las tasas de mortalidad fueron inferiores y muy similares en la segunda y tercera reintervenciones quirúrgicas con respecto a la primera operación; cifras que se asemejan a los resultados globales obtenidos en otros trabajos, 3, 9, 15 pero noasí en relación con las últimas relaparotomías para realizar el proceder, pues la mitad de los pacientes fallecieron.
La dehiscencia de sutura digestiva, pre-via a la apertura del abdomen, constituyó una de las causas para su aplicación, pues
de las 19 que reincidieron, 11 devinieron fístulas de alto gasto, en cuya aparición y persistencia repercutieron las más pobres condiciones de salud de los enfermos; aun-que en relación con el abdomen abierto, su génesis no se atribuyó al proceder. Cama-cho17 informa una incidencia de 15,3 % en su casuística y una mortalidad de 33,3 %; pero la cifra más cercana a la nuestra es la de Sleeman, 7 con 46,1 % de frecuencia.
Excepto en los pacientes con infarto agudo del miocardio y accidente vascular encefálico, que tenían factores de riesgo, las restantes complicaciones estuvieron muy relacionadas con la gravedad séptica; fe-nómeno que se reflejó en los resultados de las intervenciones de fármacos y ha hecho pensar que, a pesar de ello, la sepsis grave sigue conduciendo a tasas de morbilidad y mortalidad 18 inaceptables. Entre los ope-rados que recibieron la asociación medica-mentosa y no hubo fallecidos, posiblemente
pueda ser atribuible a la juventud y la au-sencia de las más graves complicaciones, lo cual podría precisarse en posteriores estu-dios.
Coincidimos con el criterio de que la conducta del médico es lo más importante ante una peritonitis; 15, 19 y sobre esa base pensamos que la asumida en nuestro Servi-cio fue decisiva para disminuir la mortali-dad a 35 %, por debajo de algunas series donde no se aplicó este método: 45 y 51 %, 3, 15 y similar a otras en las que sí se em-pleó: 36,3; 35; 34,2; y 33,3 %, 2, 6, 11, 17 aunque se ha notificado hasta 54 %; 10 ello refuerza la determinación de practicar el proceder antes de que el enfermo llegue a un estado extremo. 20
Concluimos que la ejecución del abdo-men abierto redujo la mortalidad en nuestro hospital y que la acción médica garantizó la obtención de ese resultado.
ABSTRACT
The Opened Abdomen in the Critical Intraabdominal Sepsis
Eighty sick persons with critical intraabdominal sepsis were treated through the opened abdomen technique at the Intensive Care Unit of the Provincial Hospital "Dr. Ambrosio Grillo" from Santiago de Cuba, between 1993 and 1999, taking into account: age, sex, previous time of the clinical picture, number of surgeries before applying the proceeding, groups according to association or non-association, illnesses and other variables of interest for the study. Mortality was higher after 55 years and in the third and fourth surgical procedure, but smaller in the patients without associate illnesses. A prevalence of the complications related with the sepsis in the surgical patients who died was found. It was also found that the most useful drugs combination in these cases was to be that of antibiotics with heparine and dobutamine.
Subject headings: ABDOMEN/surgery; SEPSIS/complications/mortality/therapy/ surgery.
Referencias bibliográficas
1. Steven C, Carleton PhD. The cardiovascular effects of sepsis. Cardiol Clin 1995;13(2):249-56.
2. Jiffry BA, Sebastian MW, Amin J, Ibister WH. Multiple laparotomies for severe intraabdominal infection. Aust NZJ Surg 1998;68(2):139-42.
3. Pupo Fernández, Vázquez González C, Robert García J, Rodríguez-Loechez J. Relaparotomias. Rev Cubana Med Mil 1993;22(2):120-6.
4. Hernández V, Marroquín I. Sepsis intraabdominal: Manejo quirúrgico. Rev Gastroenterol Perú 1995;15(1):72-3.
5. Camacho NJ, Arencibia Orzuarzar J. Laparotomía contenida. Experiencia de 10 años. Rev Chil Cir 1995;47(4):357-61.
6. Avilés Cruz P. Cuidados intensivos en peritonitis grave. Rev Cubana Cir1987;26(5):115-29. 7. Sleeman D, Sosa JL, González A. Reclosure of the open abdomen. J Am Coll Surg 1995;
180(2):200-4.
8. Sherck J, Seiver A, Shatny C. Covering the open abdomen: a better technique. Am Surg 1998: 64(9):854-7.
9. Maddaus MA, Arenhol D, Simmons RL. Biología de la peritonitis y sus aplicaciones en el tratamiento. Clin Quir NA 1989;1(2):66-77.
10.Bembitre Taboada R, Jorge Jiménez C. Paciente quirúrgico séptico en terapia intensiva. Rev Cubana Cir 1997;36(2):116-20.
11.Aztiz JM, Morvidelli PC. Laparostomía contenida en las emergencias abdominales. Rev Argent Cir 1990;59(1/2):40-7.
12.Profiliev DF. Specific immunity in patients with inflamatory diseases of the abdominal cavity. Khirug Mosk 1992;4:44-7.
13.Esteban Donbas MJ. Infecciones en geriatría. En: Ruben Casado JM, Cruz Jentof AJ. Geriatría. Madrid: Uriach; 1992.p.95-105.
14.Marras VE. Aspectos críticos de pacientes sometidos a peritoneostomía: Cuidados de enfermería: Rev Bras Cancerol 1995;41(4):217-24.
15.Rodríguez Ramírez R, Peña Araño M, Blanco Milá A. Relaparotomía de urgencia por peritonitis secundaria. Rev Cubana Cir 1999;38(1):79-83.
16.Hau T, Ohman C, Wolmersh UA. Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intraabdominal infections. Arch Surg 1995;130(11):1196-1206.
17.Camacho NJ. Fístulas intestinales en laparostomía contenida. Rev Chil Cir 1995;47(1):67-74. 18.Remik DG, Sunir J, Garg BS. Exogenous interleukin –10 fails to decrease the mortality or
morbidity of sepsis. Crit Care Med 1998;26(5):895-902.
19.Kiser S, Gordin Ph. The stable functional end to end anastomosis following reception. Int J Colorrectal Dis 1992;7(3): 125-31.
20.Bondarev VI, Ablitsov NP, Baziak AP.. Intraabdominal lavage in the multimodal treatment of patients with acute diffuse peritonitis. Khirurgiia (Mosk)1995;(2):18-20.
