“RECUBRIMIENTO RADICULAR”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
GUSTAVO EMILIO MORI ARAMBULO
Asesora: Dra. Martha López
Lima – Perú 2010
U
NIVERSIDAD
P
ERUANA
C
AYETANO
H
EREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
RESUMEN
La recesión gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cementoamélica con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral donde muchas veces son localizadas o generalizadas. Reportes recientes indican que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones gingivales en la población de los Estados Unidos, incrementándose significativamente después de la quinta década de vida. Hay muchos factores que condicionan la aparición de la recesión gingival, entre las principales destacan: la placa bacteriana y el cepillado traumático. Desde el punto de vista clínico, la recesión gingival altera la estética, favorece la iniciación de la sensibilidad dentaria y predispone a la caries radicular lo cual explica el desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a corregir esta clase de defectos mucogingivales.
La terapia mucogingival es el procedimiento quirúrgico periodontal diseñados para corregir los defectos en morfología, posición y/o cantidad de gingiva de los dientes. Se discutirá esta sección partiendo de la base de que los pacientes estén en buenas condiciones de salud ya que los pacientes comprometidos sistemáticamente requieren estudios y cuidados especiales. Entre este factores de riesgo tenemos: mala higiene oral, hábitos de fumar y un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la pérdida de hueso interproximal en donde Miller en su clasificación de las recesiones gingivales, toma esto en cuenta, determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo. Dentro de los variados procedimientos quirúrgicos para el recubrimiento radicular, la técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial es la mejor elección de acuerdo a los resultados obtenidos en diferentes estudios de investigación. Para el tratamiento de múltiples recesiones gingivales, la técnica del “túnel” con el alargamiento del tejido conectivo subepitelial ha demostrado ser la mas exitosa.
Palabras claves: Recubrimiento radicular, Recesión gingival, Terapia mucogingival, Defectos mucogingivales, Miller.
PRESIDENTE : Dra. Cristina Ikeda SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza
ASESORA : Dra. Martha López
FECHA DE SUSTENTACION : 09 de Marzo del 2010
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Figura 1: Pieza 11 con recesión gingival ………..………..4
Figura 2: Clase I de Miller ………..………9
Figura 3: Clase II de Miller ………....………...10
Figura 4: Clase III de Miller ………..…………..………..10
Figura 5: Clase IV de Miller ………..…..……...………...11
Figura 6: Colgajo posicionado lateralmente ………...…………..…………16
Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho …………...……..…….……….16
Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía ……….……….………16
Figura 8: Colgajo Doble Papila ………..18
Figura 9: Colgajo posicionado coronalmente ……….………20
Figura 10: Colgajo Semilunar ………22
Figura 11: Injerto de encía libre ……….23
Figura 12: Técnica del Túnel ………...….……….………….27
Figura 13: Técnica del Sobre ……….……….28
Figura 14: Situación inicial del paciente. Observe la magnitud de las recesiones y el escaso grosor del periodonto ………..43
Figura 15: Situación inicial de 1er Cuadrante ………44
Figura 16: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones iniciales intrasurculares y una liberadora en distal. También se despega en sobre por debajo de la 12 sin despegar la papila de las piezas 13-12 ………..………..44
Figura 17: Amplia incisión en la zona donante para adquirir un injerto de dimensiones adecuada ………..…...45
Figura 18: Despegamiento del paladar a dos espesores ……….…45
Figura 19: Obtención del injerto de mas de 20 x 8mm ………..46
Figura 20: Cierre de la zona donante en nudo por vestibular ……….46
Figura 21: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones ……..47
Figura 22: Injerto suturado en su posición ……….48
Figura 23: Imagen a las 8 semanas de la intervención ………...48
Figura 24: Situación inicial previa a la intervención ………..49
Figura 25: Despegamiento a espesor parcial ………..49
Figura 28: Sutura ………51
Figura 29: Imagen a las 6 semanas de la intervención ………...51
Figura 30: Situación previa a la intervención ……….52
Figura 31: Injerto en sobre colocado y fijado ……….52
Figura 32: Sutura a nivel de la zona donante ……….53
Figura 33: Situación final 8 semanas después de la intervención ………..53
Fig. 34 1A: Primera vista en el diente 23 ………...54
Fig. 34 1B: Incisión oblicua en mesial y distal sin abarcar la papila………..54
Fig. 35 1C: Incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total hasta la cresta ósea ………...55
Fig. 35 1D: Posicionamiento del injerto en su lecho ………..55
Fig. 36 1E: Colocación y fijación del tejido a través de puntos aislados con nylon 5.0 ………55
Fig. 36 1F: Resultado a las 12 meses ……….55
Fig. 37 2A: Primera vista de pieza. 13 ………...…56
Fig. 37 2B: Posicionamiento del injerto en su lecho y fijación del tejido………….…..56
Fig. 38 2C: Resultado a los 7 días ……….….57
Fig. 38 2D: Resultado a los 12 meses ………57
Fig. 39 3A: Primera vista del sector anterior ………..57
Fig. 39 3B: Incisión oblicua en distal de la pieza 22 y otra en distal de pieza 12 junto con incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total ……….57
Fig. 40 3C: Reposición del tejido con nylon 5.0 ……….………58
Pág.
Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith- Extensión horizontal de
la recesión gingival ………..12
Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith- Extensión vertical de
la recesión gingival ………..12
Cuadro Nº 03: Clasificación de Norland y Tarnow- Clasificación de la
Altura Papilar ………..13
Cuadro Nº 04: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos
1.- UCA: Unión cemento-adamantina
2.- ITCS: Injerto de tejido conectivo subepitelial
3.- RTG: Regeneración tisular guiada
4.- AMDA: Aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular
Pág.
I- Introducción ……….. 1
II- Marco Teórico II-1 Revisión Histórica II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival ……….. 2
II.1.2 Objetivos del Tratamiento ………... 3
II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares ………3
II- 2 Conceptos Teóricos II- 2.1 Definición de Recesión Gingival……….. 3
II- 2.2 Epidemiología ……….. 4
II- 2.3 Etiología ………... 5
II- 2.4 Fisiopatogénia ……….. 6
II- 2.5 Indicaciones ………. 7
II- 2.6 Contraindicaciones ………. 7
II- 2.7 Clasificación de las Recesiones Gingivales II. 2.7.1 Clasificación de Miller ……….. 9
II. 2.7.1 Clasificación de Smith ………...11
II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente ……… 13 II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio ………...14 II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica ……….. 14
II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular
II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular
II.3.1.1 Colgajos ………..… 15
1.- Colgajo rotacional
- Colgajo posicionado lateralmente ………...15 - Colgajo doble papila ………...18 2.- Colgajos desplazados
- Colgajo posicionado coronalmente ………...…….19 - Colgajo semilunar ……….. 21
II.3.1.2 Injertos de tejidos blandos …..……… 23
1.- Injertos no sumergidos
Injerto de encia libre……… ……… 23
2.- Injerto sumergidos
Injerto de tejido conectivo subepitelial………...….. 25 Otras técnicas ………... 26
II.3.1.3 Tratamientos aditivos
1.- Agentes modificadores de la superficie radicular ………..… 30 2.- Proteínas de la matriz del esmalte ……… 30 3.- Regeneración tisular guiada ………. 31
- Barreras de membrana reabsorbibles ………. 32
II.3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular … 33
II.3.3 Factores de éxito ………..34
II.3.4 Factores de riesgo ……….………... 35
II- 4 Consideraciones de Cicatrización
II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta
II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando ……...… 37
II.4.1.2 Cicatrización de injertos libres ………...…. 39
II.4.3 Factores que afectan la cicatrización ……….. 40 - Histocompatibilidad - Vascularización - Estabilidad de la herida - Contracción de la herida - Asépsis de la herida II-5 Farmacoterapia ………. 42
II-6 Reportes de casos ………. 43
III.- Conclusiones ………. 59
I.- INTRODUCCION
Las recesiones gingivales constituyen una preocupación tanto estética como funcional para el paciente odontológico. Ésta es definida como la ubicación del margen gingival apical a la unión amelo-cementaria de uno o mas dientes.
Esta deformidad mucogingival ocasiona generalmente hipersensibilidad radicular, pobre apariencia estética y lesiones cervicales cariosas, por lo que los pacientes pueden preguntar por procedimientos de recubrimiento radicular.
A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las retracciones gingivales, estos procedimientos quirúrgicos han sido sometidos a un gran desarrollo a lo largo de estos últimos años, la toma de injertos pediculados e injertos libres de tejidos blandos, han obtenido resultados efectivos en la cobertura radicular y en la ganancia de inserción, con una profundidad residual menor y un aumento de la inserción clínica y de la altura de la encia. Varios estudios clínicos han demostrado un alto índice de éxito a través de la utilización del tejido conjuntivo para el recubrimiento radicular, siendo este un método eficiente.
El éxito del recubrimiento radicular radica en la dependencia de la clasificación, localización de la recesión gingival y en la técnica empleada.
La presente investigación tiene como objetivo describir la etiopatogénia de la recesión gingival, los factores predisponentes, precipitantes o desencadenantes y mencionar los procedimientos empleados para su tratamiento, así como su prevención.
II.- Marco Teórico
II.1. Revisión Histórica
II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival
El origen de la cirugía mucogingival viene desde el siglo anterior y principios de este. En los años ochenta, las nuevas técnicas quirúrgicas como, el injerto de mucosa libre gruesa y el injerto de tejido conjuntivo subepitelial, mejoraron el recubrimiento radicular(1).
Esta terapia es definida como procedimiento quirúrgico periodontal diseñado para corregir defecto en la morfología, la posición y/o cantidad de gingiva de los dientes(2).
En la primera Reunión Europea de Periodoncia (1993) se acordaron las siguientes indicaciones de cirugía mucogingival(3):
- Motivos estéticos
- Adecuado control de placa en la zona de recesión y que se puede mejorar modificando el contorno del margen gingival
- Previo al tratamiento ortodóntico, en dientes con una encia vestibular fina, cuando se prevé que como consecuencia del movimiento del diente se pueda provocar una dehiscencia ósea.
Maynard y Wilson (1979) sugirieron que se necesita por los menos 5mm(2mm de encia libre y 3mm de encia insertada) de tejido queratinizado en una restauración subgingival, para evitar la futura recesión. Estas dimensiones produciría una encia inmóvil.
El objetivo de la terapia mucogingival incluye aumentar las dimensiones del tejido gingival para detener o prevenir la recesión, mejorar la limpieza, la estética y reducir o eliminar la sensibilidad de la raíz(4).
II.1.2 Objetivos del Tratamiento
La terapia mucogingival tiene como objetivos: poca profundidad residual en el sondeo y aumentar la inserción clínica y la altura gingival para facilitar al paciente un buen control de placa, mejorar la estética y reducir o eliminar la sensibilidad radicular(18,5).
La encia insertada recientemente formada debe de tener suficiente volumen e integridad para asegurar un adecuado sellado epitelial. Cuando se realice recubrimiento radicular, en la superficie radicular denudada a nivel de la Unión cemento-esmalte, también debe incluir una inserción biológica entre el tejido y la raíz, lo que dará como resultado un surco poco profundo(5).
II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares.
A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las retracciones gingivales a nivel vestibular, habitualmente realizadas por motivos estéticos.
En los estudios(5) se puede observar que el promedio de recubrimiento radicular obtenido en los diferentes grupos de paciente tratados varia entre el 50% y el 100% de la profundidad del defecto original. La media de cobertura del 70-80% parece ser la más habitual. Se han conseguido recubrimientos completos aproximadamente en el 50% de los casos.
Los resultados se valoran solamente en milímetros y porcentajes, y hay que tener en cuenta que los resultados estéticos finales dependen también del aspecto final y de la integración del tejido injertado, lo que no se somete a evaluación.
II.2. Conceptos Teóricos
II.2.1- Definición de Recesión Gingival
La recesión gingival es definida por la Academia Americana de Periodoncia como la ubicación del margen gingival apical a la unión amelo-cementaria(1). Algunos la llaman recesión periodontal por considerar que también existe una pérdida del hueso alveolar y del cemento radicular(2).
Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena higiene oral(3).
Los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido a causas estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente tratando un problema mucogingival y si consideramos que estamos ante un problema mucogingival cuando existe inflamación y recesión gingival en áreas con poca o nula encia adherida(4).
La aparición de recesiones gingivales es un motivo frecuente de consulta clínica diaria, su incidencia es alta y la mayoría de autores, coinciden en que su frecuencia aumenta con la edad; su incidencia varia desde el 8% en los niños hasta el 100% tras los 50 años de edad.(18).
Ante cualquier tratamiento curativo de recesión gingival es de extrema importancia identificar el factor etiológico de dicha recesión(11).
Fig. 1: Pieza 11 con recesión gingival (Camargo Paulo. Periodontology 2000;27:72-96)
II.2.2- Epidemiología
Epidemiológicamente, se ha encontrado variación en la prevalencia de recesión gingival en diferentes poblaciones. Se ha reportado que la recesión gingival se encuentra presente en 78 a 100% de la población de EE.UU. y que afecta del 22 al 58% de los dientes. En Oslo, Noruega el 51% de los individuos mayores de 18 años
presentan recesión gingival. En Finlandia el 68% de los individuos muestran tales alteraciones afectando al 11% de los dientes. En un estudio reciente realizado en Brasil, se encontró que el 89% de individuos examinados presentó recesión gingival con un promedio de 9 dientes afectados(12).
II.2.3- Etiología
Con respecto a las causas que producen recesión gingival localizada debemos diferenciar entre factores predisponentes y factores desencadenantes.
Los factores predisponentes son condiciones anatómicas y fisiológicas del individuo que podrían contribuir al desarrollo de una recesión gingival, pero por sí solos no podrían ocasionarlo.
Dentro de estos factores tenemos:
1.- Edad
2.- Dehiscencias y fenestraciones óseas
3.- Corticales delgadas (Relacionado al biotipo gingival).
4.- Malposición dentaria (Especialmente las vestibularizaciones).
5.- Ubicación de los dientes en los puntos de curvatura del arco dentario(por ejemplo: caninos o primeras premolares).
6.- Inserción aberrante de frenillos. 7.- Ausencia de encía queratinizada.
8.- Trauma oclusal (Dependiendo de su duración e intensidad). 9.- Movilidad dentaria.
Los factores desencadenantes son sucesos que iniciarán el desarrollo de una recesión gingival, ayudados o no por los factores predisponentes.
Dentro de estos factores tenemos:
1.- Cepillado traumático. 2.- Enfermedad periodontal. 3.- Tratamiento periodontal. 4.- Laceraciones, traumatismos.
5.- Prótesis fijas y prótesis removibles mal diseñadas. 6.- Hábitos orales lesivos.
7.- Movimiento ortodóntico no controlado en términos de fuerza, dirección o inclinación dental.
8.- Infecciones virales de la gingiva.
El tipo de encía influye en la aparición de la recesión gingival, una encía laxa y edematosa es mas susceptible a la acumulación de placa teniendo una respuesta inflamatoria mayor en comparación con una encía de consistencia fibrosa(3).
Existe evidencia científica para sugerir que la causa principal de las recesiones localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en los adultos la enfermedad periodontal puede ser la causa principal(5).
II.2.4- Fisiopatogénia
Para Santarelli et.al., la recesión gingival esta basada en la inflamación del tejido de la encia libre y su consecuente destrucción(8). Según los autores, el epitelio oral migra a los bordes del tejido conectivo destruido. La lamina basal del epitelio gingival y del epitelio del surco reducen el espesor del tejido conectivo entre ellos, de esta manera reducen el flujo sanguíneo influyendo negativamente en la reparación de la lesión inicial. Como la lesión progresa, el tejido conectivo desaparece y ocurre una fusión del epitelio oral con los epitelios sulcular y de unión, que pronto irá retrayéndose por ausencia de flujo sanguíneo. Es importante mencionar que en la recesiones causadas por placa y tártaro, la ulceración inicial aparece en el epitelio de unión de surco, y la destrucción del tejido conectivo ocurre desde adentro hacia fuera mientras que en las lesiones por cepillado traumático, la destrucción ocurre desde afuera hacia adentro(8).
II.2.5- Indicaciones(12,5)
Las indicaciones principales para realizar procedimientos de recubrimiento radicular son:
- Recesiones de tejido blando generalizadas o localizadas que ocasionan problemas estéticos.
- Hipersensibilidad radicular.
- Prevención de caries dental y abrasiones cervicales.
- Modificación de la topografía del tejido blando marginal con el propósito de facilitar el control de la placa.
II.2.6- Contraindicaciones
1.- Pacientes con alteraciones sistémicas que modifiquen negativamente el sistema de soporte periodontal. Por ejemplo: Diabetes mellitus no controlado, síndrome de Papillon Lefevre, infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, etc.(12)
2.- Uso del tabaco. El fumar es un factor de riesgo mayor que podría contribuir al fracaso de todos los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. No se conocen los mecanismos precisos por los que el tabaco interfiere con la cicatrización, debido a que se sabe que existen cientos de toxinas del tabaco que interfieren con la cicatrización, muchos de los cuales no han sido identificados, mucho menos evaluadas en la cicatrización periodontal. No existe duda con respecto a que el fumar contribuye a la destrucción periodontal y dificulta la cicatrización después de la cirugía.(9)
Denise y col. en el 2008 realizaron un estudio comparativo para mostrar los efectos producidos por el humo del cigarrillo en el éxito del tratamiento de recesiones gingivales Miller clase I y II. Se estudiaron 22 casos de caninos y premolares Miller clase I y II, de los cuales 11 fueron en pacientes fumadores o 11 en pacientes no fumadores. El seguimiento clínico se efectuó al 1, 2, 3, 4, 6, 12, 18 y 24 meses después de la cirugía, evaluándose los índices de placa, la extensión de la recesión gingival, la profundidad de sondaje, el nivel de adherencia clínica y el espesor de
encia. Los individuos fumaban mas de 20 cigarrillos diarios. Los resultados mostraron que ambos grupos presentaban índices similares de placa y gingivales, y un tejido conectivo tisular que prometía un recubrimiento de raíz e incremento de espesor gingival para ambos grupos. Sin embargo, a los 24 meses después del post-operatorio, los análisis estadísticos mostraron un avance mas pobre en la profundidad de sondaje, en la extensión gingival y en el nivel de adherencia clínico que los no fumadores. Los fumadores pueden presentar un menor éxito de tratamiento para recubrimiento radicular debido a que el humo del cigarrillo afecta la estabilidad del tejido gingival en el tiempo(37).
3.- Higiene oral. Las medidas de higiene oral son factores de riesgo que deben de ser modificados. O’Leary et al. demostraron que los pacientes que tenían la mayor cantidad de recesiones gingivales eran los pacientes con menor cantidad de placa, mucho de los cuales empleaban técnicas inapropiadas de cepillado dental(10).
4.- Pérdida de hueso interproximal. Miller en su clasificación de las recesiones gingivales toma en cuenta, la cantidad de pérdida de hueso interproximal determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo. Sin embargo, se han reportado casos en los cuales sitios con pérdida ósea interproximal han sido tratados exitosamente, pero infortunadamente no hay estudios controlados de estos procedimientos(38).
II.2.7- Clasificación de las Recesiones Gingivales.
II.2.7.1 Clasificación de Miller:
- Clase I: Recesión de tejido marginal no extendida hasta la unión mucogingival. No hay perdida de hueso ni de tejido blando interdental(18). Se puede anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).
Fig. 2: Clase I de Miller (www.ocwus.us.es)
- Clase II: Recesión del tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o que la excede. No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental(18). Se puede anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).
Fig. 3: Clase II de Miller (www.ocwus.us.es)
- Clase III: Recesión de tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o que la excede. La pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical respecto de la conexión cemento-adamantina, pero coronaria respecto de la extensión apical de la recesión de tejido marginal(18). Se puede anticipar un tratamiento de recubrimiento radicular parcial(12).
Fig. 4: Clase III de Miller (www.ocwus.us.es)
- Clase IV: Recesión de tejido marginal que se extiende mas allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en relación con la extensión de la recesión del tejido marginal(18). No se puede anticipar un tratamiento de recubrimiento radicular(12)
Fig.5: Clase IV de Miller (www.ocwus.us.es)
II.2.7.2 Clasificación de Smith
Estos índices son usados en estudios epidemiológicos longitudinales y transversales para describir la prevalencia, incidencia, severidad y etiología de las recesiones gingivales(16).
Éstos pueden ser:
1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival 2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival
1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival
Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith-Extensión horizontal de la recesión gingival. Fuente: Smith (1997)
2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival
Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith-Extensión vertical de la recesión gingival. Fuente: Smith (1997) PUNTUACIÓN C R I T E R I O 0 Sin evidencia clínica de exposición radicular. 1 Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal en respuesta a una corriente de aire de 1 segundo y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA por más del 10% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal.
2 Exposición horizontal a la UCA más del 10% pero no mayor a 25% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal. 3 Exposición de la UCA más del 25% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 50%. 4 Exposición de la UCA más del 50% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 75%. 5 Exposición de la UCA más del 75% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal hasta 100%.
C R I T E R I O
0 Sin evidencia clínica de exposición radicular.
1
Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA no mayor de 1mm verticalmente al margen gingival.
2 a 8 Exposición radicular de 2 a 8 mm extendiéndose verticalmente de la UCA a la base del defecto del tejido blando.
9 Exposición radicular más de 8 mm desde la UCA a la base del defecto del tejido blando.
*
Se presenta un asterisco siguiente al segundo dígito siempre y cuando el componente vertical del defecto del tejido blando invade la unión mucogingival o se extiende detrás de esta en la mucosa alveolar. La ausencia de un asterisco implica cualquiera: ausencia de la implicación de la unión mucogingival en el sitio indexado o sin su participación activa en el defecto del tejido blando.
II.2.7.3 Clasificación de Nordland y Tarnow(16) : Clasificación de la Altura Papilar
Cuadro Nº 03: Clasificación de Nordland y Tarnow-Clasificación de la Altura Papilar. Fuente: Norland y Tarrow(1998)
II.2.8 Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular.
II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente(18).
La mala higiene oral después de la intervención, como ocurre con otros tratamientos quirúrgicos periodontales, influye negativamente en el éxito de los procedimientos para el recubrimiento radicular(Caffese y col.,1987).
Asimismo, el factor causal predominante en el desarrollo de recesiones gingivales es el cepillado traumático y por esta razón, debe corregirse este factor para asegurar un resultado optimo en todo procedimiento de recubrimiento radicular. Un tema todavía polémico es el de la influencia negativa del tabaquismo sobre el resultado de los procedimientos. Algunos estudios informan que fumar produce resultado menos favorables en cuanto al recubrimiento radicular después de los injertos libre y de la regeneración tisular guiada (Miller, 1987; Trombelli y Sarabia, 1997; Muller y col., 1998; Zucchelli y col., 2000), mientras otros no mostraron diferencias entre fumadores y no fumadores (Tolmie y col., 1991; Harris, 1994).
PUNTUACIÓN C R I T E R I O
Normal La papila interdental rellena el espacio de la embrasadura en el grado apical del punto/área de contacto interdental.
Clase I El borde de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y el grado más coronal de la UCA interproximal (espacio presente pero no visible de la UCA interproximal)
Case II El borde de la papila interdental está en o apical a la CEJ interproximal pero coronal al grado apical de la UCA facial (UCA interproximal visible).
II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio(18).
Entre los factores específicos del sitio, el nivel del sostén periodontal interdental puede ser el de mayor importancia para el resultado de los procedimientos de recubrimiento radicular. Desde el punto de vista biológico, el recubrimiento radicular completo puede obtenerse en recesiones de clases I y II, mientras que cuando la pérdida de inserción de tejido conectivo involucra también sitios dentarios proximales (recesiones clase III-IV), solo se puede lograr recubrimiento parcial en vestibular(Miller, 1985).
II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica(18).
Varios factores relacionados con la técnica pueden influir sobre el resultado de tratamiento con injerto pediculado. Baldi y col. (1999) comprobaron una asociación positiva entre la reducción de la recesión y el espesor del colgajo. En sitios con recesiones de las clases I-II de Miller, el recubrimiento radicular completo solo se consiguió cuando el espesor del colgajo era de 0,8mm. Sin embargo, se pudo observar que para el resultado del tratamiento era indistinto el uso de un colgajo pediculado de espesor total o de uno de espesor parcial (Espinel y Caffese, 1981).
Un factor importante para el resultado del colgajo avanzado coronariamente es la tensión del colgajo. Los mejores resultados clínicos se obtienen cuando el colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular (Allen y Miller, 1989; Pini Prato y col., 2000). En un estudio realizado por Pini Prato y col.(2000) se midió la tensión en colgajos alcanzados coronariamente para comparar la magnitud de reducción de la recesión en sitios con tensión residual en el colgajo o sin este factor. En los sitios probados que tenían una tensión residual promedio de 6,5 g, el recubrimiento radicular fue del 78% a los 3 meses de la operación y el 18% de los sitios tratados mostraban recubrimiento radicular completo, mientras que en los sitios de control con tensión residual mínima o nula tuvieron recubrimiento radicular medio del 87% y
recubrimiento radicular completo en el 45% de los casos. Además, en el grupo de prueba se registró una asociación estadísticamente negativa entre la magnitud de la tensión residual del colgajo y la cantidad de reducción de recesiones.
Con respecto a los injertos, el espesor de estos es un factor que influye sobre el éxito del tratamiento(Borghetti y Gardella, 1990). El espesor recomendado para el injerto libre es de aproximadamente 2mm.
II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular
II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular
II.3.1.1 Colgajos
Los tejidos blandos adyacentes al defecto se colocan sobre la zona de retracción.
1.- Colgajos rotacionales
1.1 Colgajo posicionado lateralmente:
Esta técnica fue introducida por Grupe y Warren en el año 1956(18).
El desplazamiento consiste en un movimiento de rotación lateral. Inicialmente estos colgajos se describieron como “colgajos de deslizamiento lateral”. Posteriormente se mejoró el procedimiento, denominándose colgajo de posicionamiento lateral. Este colgajo, debido a que tiene diferentes modificaciones de acuerdo con el tipo de incisión, se le llama: colgajo de rotación oblicuo(Pennel y col., 1965), colgajo rotado(Patur, 1977) y colgajo de trasposición(Bahat y col., 1990)(6).
Fig. 6: Colgajo posicionado lateralmente
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía.
Técnica:(18)
- El procedimiento de colgajo rotacional se inicia con la preparación del sitio receptor. Se hace una incisión con bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos blandos del defecto. Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa se curetea bien la superficie radicular expuesta.
- A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que delimita el defecto en el lado opuesto del área donante se realiza una incisión superficial que se extiende desde el margen gingival hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical del defecto. Desde esta incisión se efectúa otra incisión horizontal y superficial, hasta el borde opuesto de la herida. Con disección cortante se elimina el epitelio y la porción externa del tejido conectivo dentro del área delineada por estas incisiones y los bordes de la herida. De esta forma se crea un lecho receptor de 3mm a uno de los lados del defecto y hacia apical de éste.
- Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para cubrir la recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una incisión superficial vertical, paralela al borde de la herida de la recesión y a una distancia que exceda el ancho del lecho receptor y la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm.
Esta incisión se extiende mas allá del nivel apical del lecho receptor y se termina dentro de la mucosa de revestimiento con una incisión liberadora oblicua, dirigida hacia el sitio de la recesión. A unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio donante se hace una incisión que conecta la incisión vertical y la incisión realizada previamente en torno de la recesión.
- Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial dentro del área delineada por estas incisiones, de manera que quede una capa de tejido conectivo recubriendo al hueso en el área donante, cuando el colgajo sea desplazado lateralmente sobre la superficie radicular denudada. Es importante ejecutar la incisión liberadora oblicua lo mas hacia apical posible para poder aplicar el colgajo tisular sobre el lecho receptor sin someterlo a fuerzas desgarrantes cuando se muevan los tejidos blandos adyacentes. Se rota unos 90º al colgajo preparado al suturarlo sobre el lecho receptor.
La sutura del colgajo debe asegurar una adaptación estrecha del colgajo pediculado sobre el lecho receptor. Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para mejorar la adaptación. Luego se aplica un apósito periodontal para proteger el área quirúrgica durante la fase inicial de la curación.
- Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general a los 10-14 días, se instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de los dientes durante 2 semanas mas, pero usando enjuagues con una solución de clorhexidina al 0.12% dos veces por día como medio para controlar la placa.
1.2 Colgajo doble papila:
Cuando el movimiento lateral es hacia mesial y distal del defecto, el colgajo rotacional se denomina “colgajo de doble papila”(18).
Las indicaciones de esta técnica son el recubrimiento de recesiones únicas(anchas-superficiales o estrechas-profundas) con áreas adyacentes a la superficie a recubrir que presente una encía queratinizada de grosor y ancho adecuado(sin recesiones) y una cortical ósea gruesa, un vestíbulo profundo. El aspecto estético es adecuado. Hoy en día estos colgajos apenas se usan en distintos estudios de cirugía(2).
Fig. 8: Colgajo Doble Papila
2.- Colgajos desplazados
El desplazamiento consiste en un movimiento vertical en dirección coronal. El colgajo semilunar se diferencia de posicionado coronalmente en el tipo de incisión y en la colocación de las suturas(6).
2.1 Colgajo posicionado coronalmente:
En 1973 Bernimoulin introdujo una nueva técnica combinando el injerto de encía libre y colgajo posicionado coronalmente donde demostró que el colgajo reposicionado coronalmente con injerto de encía libre son tratamientos para recesiones gingivales localizadas o múltiples (17).
Como la mucosa de revestimiento es elástica, un colgajo levantado mas allá de la conexión mucogingival puede posicionarse en dirección coronal para cubrir la superficie radicular expuesta(18).
Mendes y cols. empleando esta técnica mostraron una cobertura media de 72,17% en casos de retracciones periodontales extensas. Allen y Millar lograron un recubrimiento radicular del 84% y Harris mostró 98% del éxito en el cubrimiento radicular de recesiones clase I de Miller usando colgajos desplazados coronalmente(39).
Silva y col (2006) realizaron un estudio para evaluar el éxito de un colgajo posicionado coronalmente en pacientes con hábitos de fumar, se trato dientes con recesiones clase I (Miller). La muestra consistía de 10 pacientes que fumaban mas de 10 cigarros diarios y 10 pacientes que no fumaban; los parámetros fueron: profundidad al sondeado, nivel de inserción clínica y aumento ápico-coronal de la encia queratinizada. Los resultados indicaban que los pacientes que fumaban presentaban mayor recesión a los 6 meses y menor porcentaje de recubrimiento radicular. El porcentaje de recubrimiento radicular para los que no fumaban fue de 93.3% y para los pacientes fumadores fue del 69.3%(19)
Fig. 9: Colgajo posicionado coronalmente
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Técnica(18):
- Esta técnica se inicia con la aplicación de dos incisiones liberadoras divergentes hacia apical, que se extiende desde un punto coronario hasta la conexión cemento-adamantina siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa de revestimiento.
- Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por mesial y distal de la recesión y se conecta con una incisión intrasulcular. Por apical del margen retraído de la cara vestibular del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A unos 3mm por apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión a través del periostio y luego una disección roma en la mucosa de revestimiento vestibular para liberar la tensión. La disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder ubicar el injerto mucoso fácilmente hacia coronal a nivel de la conexión cemento-adamantina.
- Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se ajusta para su máxima adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a nivel de la conexión cemento-adamantino suturando el colgajo al lecho de tejido conectivo en las regiones de la papila. Se aplican suturas laterales adicionales para cerrar con cuidado.
2.2 Colgajo semilunar
Este procedimiento fue postulado por Tarnow en el año 1986, siendo un procedimiento conservador y sencillo. Diferentes estudios muestran alta tasa de éxito con este procedimiento, de todas maneras se deben hacer mas estudios a largo plazo para poder valorar los resultados con respecto a la predictibilidad y el porcentaje en la reducción de la recesión.(20).
Sandro y col. (2009) efectuaron una prueba clínica controlada para evaluar comparativamente el éxito a largo plazo del procedimiento de injerto tisular conectivo subepitelial versus el colgajo semilunar para el tratamiento de recesión gingival clase I (Miller). Fueron seleccionados 17 pacientes con recesiones gingivales bilaterales clase I de Miller. Se asignaron al azar 2 grupos, uno para recibir el procedimiento de injerto de tejido conectivo subepitelial y el otro el de colgajo semilunar. Se evaluó la altura y en el ancho de la recesión gingival, el ancho y el espesor del tejido queratinizado, la profundidad al sondaje y el nivel clínico de adhesión en un periodo de 6 a 30 meses posterior a la cirugía. También se evaluó la satisfacción del paciente con el grado de estética y sensibilidad de la raíz. Los resultados obtenidos luego de los 6 meses se mantuvieron invariables a lo largo del todo el estudio. Al final del mes 30 de control, el porcentaje de cubrimiento de la raíz fue de 89.25% para el colgajo semilunar y de 96.83% para el injerto conectivo subepitelial. Los autores concluyen que ambos procedimientos pueden ser usados para el tratamiento de recesión gingival clase I de Miller(33).
Jesse y col. (2009) describieron un método para el reposicionamiento coronal de la encía para la cobertura de la raíz de los incisivos centrales superiores realizando al mismo tiempo el colgajo semilunar junto con una frenectomía al mismo tiempo. El paciente fue una mujer de 43 años de edad que presentaba una apariencia anti-estética con recesión gingival clase I de Miller que involucraba ambos incisivos centrales superiores. El exámen clínico reveló la existencia de una gruesa encía queratinizada con defectos mucogingivales Miller clase I y un frenillo que se extendía mas allá de la unión mucogingival. La cobertura completa de la raíz fue exitosa sobre los incisivos centrales superiores que inicialmente presentaban 2mm de recesión gingival; y el frenillo residual se unió a un punto coronal sin sobrepasar el margen mucogingival. El estudio demuestra la posibilidad de aplicar un procedimiento de colgajo semilunar combinado con una frenectomía para el caso de incisivos centrales superiores(34).
Fig. 10: Colgajo Semilunar
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Técnica(18,21):
- Se realiza una incisión semilunar por apical de la recesión a una distancia del margen del tejido blando que debe ser unos 3mm mayor que la profundidad de la recesión. La forma de la incisión se delínea de modo que sea paralela a la curvatura del margen gingival. La incisión se extiende dentro de la región papilar a cada lado del diente, pero cuidando de mantener una base de anclaje amplia para asegurar la irrigación sanguínea colateral al injerto pediculado.
- Se efectúa una disección de espesor parcial en el tejido situado por vestibular a través de una incisión intrasulcar que se extiende hacia apical hasta el nivel de la incisión semilunar. El colgajo de tejido blando medio-vestibular se reubica coronariamente hasta el nivel de la conexión cemento-adamantina y se lo estabiliza aplicando una presión ligera durante 5 min.
- No es necesario suturar pero se puede aplicar un apósito de cemento fotocurado para proteger la herida.
II.3.1.2 Injertos de tejido blando libre
Los tejidos blandos se transfieren desde una zona distante al área de retracción. El injerto puede ser sumergido, cuando queda parcial o completamente cubierto por el colgajo, o no sumergido, si se coloca sobre la superficie del lecho receptor(6).
El injerto de tejido blando libre es usado en uno o dos pasos para el recubrimiento radicular en raíces denudadas, ésta es una modalidad de tratamiento y es usada en varias situaciones clínicas, como en áreas que presentan carencia de tejido queratinizado, con recesiones gingivales, las cuales serán tratadas efectivamente con este tipo de injerto, para la creación de una zona adecuada de encia insertada y así recubrir la raíz expuesta. Respecto a que esta técnica es mas predecible en cada caso, esto va a depender de una correcta indicación, basada en: profundidad y ancho de la recesión viabilidad de la zona donante, presencia de inserciones musculares y estética. Aunque no hay muchos estudios comparativos, la literatura demuestra que los mejores resultados se obtienen con injertos de tejido conectivo(5).
1.- Injertos no sumergidos
- Injerto de encía libre
Fig. 11: Injerto de encía libre
El injerto de tejido blando epitelizado se denomina comúnmente injerto gingival libre. También se ha descrito un procedimiento en dos pasos. En primer lugar, se incrementa la encía con un injerto gingival libre y una vez cicatrizado, en un segundo paso, se prepara un colgajo posicionado coronalmente que recubre el defecto gingival. (6) Las ventaja de este injerto es que es una técnica muy versátil y previsible para crear encia adherida y se puede efectuar para un único diente o para varios; existe una fuente relativamente grande para obtener tejido donante y puede preverse una “inserción reptante” o “creeping attachment” durante el año siguiente a la cirugía, lo que da como resultado una cobertura adicional post-operatoria(18).
La desventaja de esta técnica es de que la herida en el paladar puede ser dolorosa, el color puede ser difícil de igualar en áreas de importancia estética y la cobertura radicular no siempre es previsible.
Indicaciones:
• Detención de la progresión de una recesión gingival.
• Establecimiento de una zona adecuada de encia adherida( para facilitar los procedimientos de higiene oral), la mejora estética y su asociación a técnicas de frenectomía para prevenir la reaparición de las tensiones y la consiguiente recidiva.
2.- Injerto sumergidos
El injerto de tejido conectivo subepitelial es una combinación de un injerto libre de tejido conectivo con un injerto pediculado de tejidos blandos. Para la cobertura del injerto se han propuesto colgajos de posicionado lateral o colgajos de doble papila. El mas empleado es el colgajo posicionado coronalmente. Para evitar las incisiones verticales de liberación, algunos autores practican incisiones horizontales. También se emplea la técnica “en sobre”, con o sin incisiones verticales verticales. Para el tratamiento combinado de las retracciones adyacentes se ha propuesto una modificación de la técnica en sobre, que es la tunelización.
Al principio se utilizaba un injerto de tejido conectivo parcialmente epitelizado: el margen epitelial del injerto no se separaba, sino que se dejaba coronalmente al margen
del colgajo. Para mejorar los resultados estéticos se ha propuesto eliminar el collar epitelial y sumergir completamente el injerto por debajo del colgajo.
- Injerto de tejido conectivo subepitelial
Este tipo de injerto se fundamenta en los estudios de Karting y col (1972) y en los de Stambaugh y Gorden (1974) que demostraron que el tejido epitelial viene determinado genéticamente por el tejido conectivo subyacente(2). Esta técnica descrita por Edel en 1974 y popularizada por Langer y Langer en 1985,a pesar de las modificaciones es la técnica de elección para el tratamiento de recesión gingival.
Ventajas:
- Pocas molestias post-operatorias
- Injerto de color rosado queratinizado (estética)
- Menor reducción del injerto por tener menos fibras elásticas.
Desventajas:
- Técnica difícil.
Bouchar y col (1994) realizaron un estudio para evaluar los efectos estéticos clínicos del injerto de tejido conectivo subepitelial para el recubrimiento radicular, se usó el procedimiento tradicional y se comparó este mismo injerto pero con una modificación en la técnica. En el primero grupo, el collar epitelial del injerto fue preservado y luego expuesto; en el segundo grupo, el collar epitelial del injerto fue removido y las áreas con recesión fueron condicionadas con acido cítrico. Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas, es decir que usando ambas técnicas los resultados observados son similares(22).
Bruno y col (2000) realizaron un reporte de caso para examinar el tipo de inserción que puede ocurrir después del recubrimiento radicular de una recesión con un injerto de tejido conectivo subepitelial. Se realizó en un hombre de 56 años, que presentaba recesión generalizada, a los 12 meses se le hizo una biopsia donde se encontró formación de hueso, cemento y ligamento periodontal. Las fibras de Sharpey fueron observadas dentro de la nueva formación de hueso y cemento. El ligamento
periodontal fue organizado y se encontró paralelo al diente. La porción patológica de la superficie radicular expuesta fue cubierta por tejido conectivo con un rango de 3 a 5mm de longitud. El tejido conectivo aparece en intimo contacto con la superficie irregular de la dentina. El tejido conectivo es altamente vascularizado y tiene tejido adiposo. No hay evidencia de reabsorción o anquilosis en cualquier área seccionada. Se observó que el colocar un injerto de tejido conectivo subepitelial da lugar a un marcado mejoramiento estético en las recesiones gingivales; sin embargo, la cobertura radicular completa, no fue alcanzada en ninguno de los sitios pero hubo un aumento marcado en la altura gingival y la estética(23).
- Otras técnicas:
1.- Técnica del túnel:
Debido a la necesidad de tratar múltiples recesiones gingivales adyacentes a nivel anterior en una sola cirugía, creando un trauma mínimo después de la cirugía que implique un compromiso estético y un retraso en su cicatrización, una de las técnicas a elegir seria la técnica túnel(25).
Santarelli y col (2001) realizaron un estudio para demostrar la efectividad del injerto de tejido conectivo empleando la técnica de túnel, realizaron un reporte de caso de recubrimiento radicular completa en dientes anteriores del maxilar superior, donde concluyen que esta técnica es beneficiosa en recesiones clase I y II (Miller).
Fernando y col. (2008) reportan un estudio clínico con un seguimiento de 3 años en el cual se efectuó un injerto de tejido conectivo subepitelial empleando la técnica túnel para tratar múltiples recesiones gingivales y describe una técnica empleada para agrandar la extensión del injerto. El estudio se efectuó en una paciente mujer de 41 años que presentaba recesiones gingivales múltiples. Durante la terapia básica, el índice de sarro fue del 23% y el índice gingival fue del 12% por lo que se propuso efectuar el injerto de tejido conectivo subepitelial con la técnica de túnel a fin de proporcionar el recubrimiento radicular de recesiones Miller clase I en los dientes 8 al 11 y una recesión Miller clase III en el diente 12. Durante de la cirugía se efectuó un corte de sección transversal para alargar el injerto de tejido conectivo subepitelial. Dos meses después del procedimiento quirúrgico, el tejido insertado era prácticamente homogéneo y sin signos de las incisiones o marcas de las suturas. Luego de 3 años de
seguimiento, el recubrimiento medio de las recesiones gingivales fue de 2.2 a 2.9 mm(74.2%) el cual correspondió a la ganancia de tejido queratinizado en adición a la ganancia de espesor. En una evaluación a largo plazo, la técnica del túnel más el injerto de tejido conectivo subepitelial fue exitoso para el tratamiento de recesiones gingivales múltiples(35).
Fig. 12: Técnica del Túnel
(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)
Técnica:
- Cuando deban tratarse múltiples recesiones adyacentes, los “sobres” se preparan para cada diente. Sin embargo, las incisiones divisorias laterales se extienden de modo que los múltiples sobres queden conectados por mesial y por distal, formando un túnel en la mucosa. Hay que tener cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.
- El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel y se fijan sus extremos por mesial y distal con dos suturas interrumpidas. Pueden aplicarse suturas de tracción para avanzar coronariamente el colgajo de mucosa sobre las porciones del injerto de tejido conectivo. Luego se aplica presión durante 5 minutos para adaptar estrechamente el injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo cubre.
2.- Técnica del “sobre”:
En la técnica del “sobre”, el sitio receptor se prepara eliminado primero el epitelio del surco con una incisión a bisel interno.
Luego se prepara un “sobre” por apical y lateral de la recesión, mediante incisiones divisorias. La profundidad de las preparaciones es de 3-5mm en todas las direcciones. En dirección apical, la preparación del sitio debe extenderse mas allá de la conexión mucogingival, para facilitar la aplicación del injerto de tejido conectivo y permitir el avance coronario del colgajo mucoso en el momento de suturar.
Para obtener un injerto de tejido conectivo de dimensiones adecuadas puede usarse una plantilla de lámina metálica. El injerto, que se obtiene con la técnica de “puerta trampa” se inserta en el “sobre” preparado y se lo posiciona de manera que cubre la superficie radicular expuesta.
Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura. Para avanzar coronariamente el colgajo mucoso puede aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe, presionar el área durante 5 minutos.
Fig. 13: Técnica del Sobre
3.- Técnica “Puerta Trampa”:
Esta técnica sirve para la obtención propiamente dicha del injerto de tejido conectivo subepitelial que proviene del paladar o de la almohadilla retromolar.
Técnica:
1.- A 3mm hacia apical del margen de tejido blando se hace una incisión horizontal perpendicular a la superficie ósea subyacente.
2.- La extensión M-D será determinada por la extensión requerida del injerto de tejido conectivo subepitelial. Para facilitar la cosecha del injerto puede hacerse una incisión vertical liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria.
3.- Luego se hace una incisión que va desde la línea de la primera incisión y se dirige apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa palatina
4.- Usar un periostótomo pequeño o bisturí para liberar el injerto de tejido conectivo del hueso. Se puede suturar el injerto antes de sacarlo del área donante para facilitar su aplicación en el lecho receptor.
II.3.1.3 Tratamientos aditivos
Para mejorar la unión biológica entre las superficies de la raíz y los tejidos blandos de recubrimiento se han diseñado varios procedimientos adicionales.
II.3.1.3.1 Agentes modificadores de la superficie radicular
El ácido cítrico y clorhidrato de clorhexidina fue preconizado por Miller donde nos dicen que este ácido elimina el barrillo dentario presente en el defecto gingival, luego este crea una nueva inserción de tejido fibroso debido a las fibras colágenas presentes en la dentina que luego este va a tomar contacto con las fibras del tejido conectivo del
injerto. Se han recomendado frotar las raíces con acido cítrico de pH 1 durante 3 minutos o con clorhidrato de tetraciclina (50-125 mg/ml durante 3-5 min).
Niveus y col (1983) demostraron en un estudio hecho en perros que no había ningún efecto en la pulpa cuando se acondicionaba la superficie radicular con acido cítrico(26).
II.3.1.3.2 Proteínas de la matriz de esmalte
Un gel de proteínas de la matriz del esmalte se aplica sobre la superficie de la raíz, previamente acondicionada durante 2 min con gel de EDTA al 24 %.(6).
Los derivados de la matriz del esmalte son previsibles en la inducción de la formación de las fibras de cemento acelulares extrínsecas, esto solo se ha documentado en estudios histológicos. Además no solo provoca la nueva formación de tejido mineralizado también estimula los depósitos de matriz en la capa pre-existente de cemento, promoviendo la proliferación celular en inserción, diferenciación y regulación en la producción de la matriz acelular(27).
Mc Guire y col (2003) realizaron estudios evaluando la efectividad del colgajo posicionado coronalmente con derivados del esmalte versus injerto de tejido conectivo subepitelial posicionado coronalmente. Evaluaron parámetros clínicos, encontrando que no habían diferencias significativas en cuanto al recubrimiento radicular, los porcentajes fueron 93.8% y 95% respectivamente. En cuanto al porcentaje de recubrimiento radicular completo se obtuvo que el colgajo con derivados de la matriz del esmalte tenia 89.5% mientras que la del tejido subepitelial fue de 79%(28).
Reza y col. (2009) compararon los procedimientos clínicos recientes como el tratamiento de recubrimiento radicular usando colgajo avanzado coronal en combinación con una matriz dérmica acelular con o sin derivados de la matriz del esmalte. Un total de 36 pacientes con recesiones gingivales clase I y II fueron escogidos 15 de ellos. Se seleccionaron al azar dos grupos: uno para el estudio del colgajo con matriz acelular y derivados de la matriz del esmalte, y el otro únicamente para el colgajo avanzado coronalmente y matriz acelular. Luego de 6 meses después de tratamiento se controló la profundidad y el ancho de recesión gingival, el ancho del tejido queratinizado y la posición de la unión mucogingival. Los resultados obtenidos muestran 82.75% de eficiencia para el primer tratamiento y 88.89% para el segundo tratamiento. El estudio concluye en que la aplicación de la matriz derivada del esmalte
junto al procedimiento de colgajo avanzado coronal mas la matriz acelular, no mejora la eficacia clínica del tratamiento(29).
II.3.1.3.3 Regeneración tisular guiada
El uso de técnicas de regeneración tisular guiada ha sido sugerido para el tratamiento de recesiones gingivales. Se han utilizado membranas reabsorbibles, no reabsorbibles, no reabsorbibles con refuerzo de titanio, combinación de estas con tejidos conectivos, derivados de la matriz del esmalte, colgajos posicionados coronalmente, demostrando resultados controvertidos.
Trombelli y col (1997) analizaron los resultados de 22 pacientes presentando recesión Miller clase I o II, 9 de los pacientes fumaban y 13 no fumadores, todos fueron tratados con RTG. A los 6 meses, se encontró recubrimiento radicular en un 57% para los fumadores y 78% para los no fumadores. Un recubrimiento radicular completo fue observado en un paciente fumador(11%) y en 5 no fumadores(38%).(19).
II.3.1.3.3.1 Membranas no reabsorbibles
Al principio se emplearon membranas de politetrafluoroetileno. Para crear un espacio entre la membrana y la raíz se sugirió el empleo de suturas de teflón que atravesaban la membrana en dirección mesiodistal, la colocación de una lamina de oro curvada bajo la membrana o el empleo de minitornillos. También se han utilizado membranas de tetrafluoroetileno expandido reforzado con titanio.
Ito y col (1996) realizaron un estudio, en el cual trataron recesiones gingivales con membranas de politetrafluoroetileno, ellos presentaron dos casos: en el primero la superficie radicular se acondiciono con pasta de minociclina con torundas de algodón por 3 minutos y el otro caso fue con tetraciclina al 10% con torundas de algodón también por 3 minutos. El presente estudio demostró que en ambos casos no habían diferencias significativas en cuanto al porcentaje de recubrimiento radicular, encontrando en ambos grupos una mejor estética y reducción en la hipersensibilidad dentinal(31).
II.3.1.3.3.2 Membranas reabsorbibles
Para comparar estas membranas utilizaban en la regeneración tisular guiada se han utilizado varios materiales reabsorbibles. Se han efectuado pruebas clínicas con ácido poliláctico y ésteres del ácido cítrico, copolímeros del acido poliláctico-poliglicólico, poliglactina y colágeno.
Cetiner y col. (2003) realizaron un estudio para evaluar la efectividad de la RTG usando dos membranas reabsorbibles versus injerto de tejido conectivo en recesiones gingivales evaluadas en 12 meses. Se trató a 22 pacientes voluntarios de 22 a 58 años de edad donde se excluyeron a los pacientes fumadores. En la RTG, se realizó un colgajo reposicionado coronalmente, el injerto de tejido conectivo tuvo un procedimiento similar. Los resultados en cuanto al recubrimiento radicular fue mayor en el injerto de tejido conectivo en un 86.3% mientras que en la RTG con membrana reabsorvible de ácido poliglicólico fue de 74.3% y la membrana de aloinjerto de duramadre deshidratada fue de 69.6%; demostrándose así que el injerto de tejido conectivo es superior a la RTG como se han demostrado en otros estudios como Trombelli, Zucchelli a pesar que no se encontraron diferencias significantes en cuanto a la técnica(32).
II- 3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular(18).
Aunque la principal indicación para efectuar procedimientos de recubrimiento radicular es el requerimiento estético por parte del paciente, casi no hay estudios que incluyan la estética como meta indicadora de éxito. En su lugar, la variable mas usada para determinar el éxito es la cantidad de recubrimiento radicular obtenida, expresada como porcentaje de la profundidad inicial de la recesión. En algunos estudios también se analiza la proporción de sitios tratados que muestran recubrimiento radicular completo.
Un resumen de estudios publicados con datos para calcular la magnitud inicial promedio de la recesión inicial que ha sido cubierta con éxito tras el tratamiento muestra que puede esperarse un promedio de 63-86% de recubrimiento radicular, según el tratamiento realizado.
En el siguiente cuadro se sintetizan los datos disponibles sobre pronóstico de recubrimiento radicular completo con el uso de diversos procedimientos. El porcentaje promedio de recubrimiento radicular completo después de procedimientos de injerto pediculado o libre varía entre 28 y 61%, la cifra mas baja es para el injerto de tejido blando epitelizado y la mas alta, para el injerto de tejido conectivo; demostrándose así en los siguientes estudios:
Cuadro Nº 4: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos procedimientos. (Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edicion. Argentina: Panamericana;2005)
Chambrone L y col. (2008) efectuaron un estudio comparativo para determinar el tratamiento mas efectivo para los defectos de recesión gingival clase I y II (Miller). Compararon dos procedimientos de injerto epitelial , el injerto de tejido conectivo subepitelial(ITCS) versus la regeneración tisular guiada(RTG). De un total de 578 candidatos con recesiones gingivales clase I y II de Miller y que no habían sufrido caries ni restauraciones se escogieron a 23 como los mas representativos. Los resultados indicaron una reducción mayor reducción de la recesión gingival para los pacientes con ITCS que para los RTG, aunque los cambios a nivel clínico no fueron significativos, si lo fue la ganancia en el espesor del tejido queratinizado, lo cual significó considerar al ITCS como el procedimiento estándar de preferencia en el tratamiento de las recesiones gingivales(24).
Trombelli y cols. mostraron una diferencia significativa en el promedio de cubrimiento radicular cuando compararon RTG mediante membranas bioabsorbible (48% de cubrimiento) con injertos de tejido conectivo (81% de cubrimiento). En otro estudio se comparó la RTG con una técnica bilaminar y los autores concluyeron que el porcentaje de cubrimiento radicular utilizando RTG es del 50 % mientras que para la técnica bilaminar es del 82% (46). Harris, soporta esta misma conclusión, reportando que el 92% en promedio obtenido por RTG en los primeros seis meses, se reduce a un 58% después de una evaluación realizada a los 25 meses. Una revisión sistemática divulgada en 2008, teniendo como referencia 568 publicaciones en donde se comparan la regeneración tisular guiada, el AMDA y la TB concluye que esta última debe ser considerada el estándar de oro cuando se desea cubrir recesiones gingivales. Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de inserción clínica al comparar las tres técnicas. Estos resultados son corroborados por otra revisión sistemática realizada por Oates y cols. recientemente(30).
II-6 Factores de éxito
Miller ha descrito los factores que están asociados con el éxito del recubrimiento radicular:
a) Adecuado suministro de sangre adecuado de los tejidos adyacentes al lecho del injerto, parece ser el factor mas importante para la supervivencia de éste. También, la papila interdental, proveerá al tejido injertado, abundante suplemento de sangre; en casos donde haya una papila estrecha, se debería aumentar la preparación del lecho en dirección apicoronal para aumentar vascularidad-avascularidad en el sitio receptor.
b) Características de la incisión en el sitio receptor es lo mas importante para tener óptimo suplemento sanguíneo en el injerto:
- Incisiones horizontales y verticales deberían ser hechas en un ángulo de 90º, en un punto de unión.
- Las incisiones biseladas pueden dar como resultado espacios muertos entre el injerto, su lecho y los suplementos de sangre comprometidos.
- Las incisiones verticales en el sitio receptor deben estar cerca al ángulo de la línea adyacente a los dientes, para que el ancho quirúrgico de la papila este presente y consecutivamente facilite la sutura y así aumentar el suplemento sanguíneo en el área de la papila.
c) Los bordes biselados deben evitarse en el sitio donador del tejido. Si el tamaño del injerto es menor comparado con el sitio receptor, será riesgo alto de fracaso porque no tendrá contacto directo con la periférie del sitio receptor y el flujo de sangre se dañará. La presencia de tejido conectivo del paladar a lo largo de la superficie entera del injerto, asegurara que los capilares entren en contacto directo con los vasos sanguíneos en el periostio del sitio receptor y de esta manera establecer inmediatamente la circulación sanguínea.
d) La falta de adaptación adecuada entre el injerto y la porción vascular-avascular del sitio receptor, la falta de ésta hará que los bordes del tejido injertado resulten necróticos.
II-7 Factores de riesgo
Miller también ha establecido una correlación directa entre el recubrimiento radicular con injerto de encia libre y el fumar(mas de 10 cigarrillos al día). Los efectos negativos de fumar en el recubrimiento radicular parece ser muy significante en las primeras 2 semanas post-operatorias. Por consiguiente, los pacientes deben abstenerse de fumar durante dos semanas después de la cirugía, los fumadores ligeros(menos de 5 cigarros/diía) han demostrado el mismo nivel de éxito en el recubrimiento radicular que aquellos no fuman.
La relación entre fumar y el éxito del recubrimiento radicular, es aún contradictorio. Ya que hay estudios que muestran que el fumar disminuye el éxito del recubrimiento radicular. Como en un estudio donde se uso injerto de encía libre y la técnica de
regeneración tisular guiada donde los fumadores mostraron menor éxito en el recubrimiento radicular.
Mientras que en dos estudios donde usaron injerto de encía libre los resultados no parecían ser afectados por el consumo de tabaco, en vista del número crecimiento de estudios que demuestren que el tabaco tiene un efecto negativo en la cicatrización de la herida periodontal, es razonable considerarlo como un factor de riesgo.
II-4 Consideraciones de Cicatrización(18).
La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida, en el proceso de recuperación se llevan acabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.
- En la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase proliferativa.
- En la fase proliferativa se caracteriza por la angiogénesis, la deposición de colágeno, la formación de tejido granular, la epitelialización y la contracción de la herida. En la angiogénesis, crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales. En la fibroplasia y formación de tejido granular, los fibroblastos crecen y forman una nueva matriz extracelular provisoria mediante la excreción de colágeno y fibronectina.
- En la epitelialización, las células epiteliales se desplazan sobre la herida cubriéndola. En la contracción, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño de la herida; ellos se toman de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al que poseen las células de los músculos lisos. Cuando las células han cumplido con su cometido, las células no utilizadas sufren una apoptosis.
- En la fase de maduración y remodelado, el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas mediante una apoptosis(41).
II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta
II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando(18).
La cicatrización en el área donde el injerto pediculado esta en contacto con la superficie radicular denudada fue estudiada por Wilderman y Wentz (1965) en perros. Según estos autores, el proceso de cicatrización puede dividirse en cuatro estadios diferentes:
1.- Estadio de adaptación( de 0 a 4 días)
El colgajo ubicado lateralmente esta separado de la superficie radicular expuesta por una delgada capa de fibrina. El epitelio que cubre al colgajo de tejido transplantado empieza a proliferar y toma contacto con la superficie dental a nivel del borde coronario del colgajo después de algunos días.
2.- Estadio de proliferación(de 4 a 21 días)
En la fase inicial de este estadío, la capa delgada de fibrina situada entre la superficie y el colgajo es invadido por tejido conectivo, que prolifera desde la cara interna del colgajo. A diferencia de las áreas donde la cicatrización ocurre entre dos superficies de tejido conectivo, el crecimiento de tejido conectivo dentro de la capa de fibrina solo puede ocurrir desde una de las superficies. Después de 6 -10 días se observa la aposición de una capa de fibroblastos sobre la superficie radicular. Se cree que estas células se diferencian a cementoblastos en un estadio ulterior de la curación. Al concluir la fase de proliferación se forman fibras colágenas delgadas en adyacencias de la superficie radicular, aunque no se ha observado una unión fibrosa entre el tejido conectivo y la raíz. Desde el borde coronario de la herida prolifera apicalmente el epitelio a lo largo de la superficie radicular. Según Wilderman y Wentz (1965), la proliferación de epitelio hacia apical puede cesar dentro de la mitad coronaria del
