PALABRAS CLAVES:
Piggy-Back, lentes de contacto, querato-cono.
INTRODUCCIÓN
El queratocono es una distrofia corneal caracterizada por la formación progresiva de una ectasia en el área central o para-central de la cornea1. El progreso de la ectasia tiene como consecuencia la apari-ción de una fuerte miopía axial combinada con un alto astigmatismo que suele ser irregular, por lo que la compensación con lentes oftálmicas no proporciona una agu-deza visual (AV) satisfactoria para el paciente. Con frecuencia se trata de una condición presente en ambos ojos del paciente, si bien el grado de afectación suele ser diferente entre ellos. Suele apa-recer durante la pubertad y la causa no está claramente definida2. Los síntomas asociados al queratocono son picor, esco-zor y sensación de cuerpo extraño. Los pacientes suelen frotarse los ojos3 y refie-ren una disminución progresiva de la AV incluso con corrección.
El diagnóstico del queratocono se deter-mina por el aspecto de las miras querato-métricas, las sombras esquiascópicas4 (sombras en tijera) y los radios corneales anormalmente cerrados. Además, pueden presentarse uno o más de los siguientes
signos clínicos: anillo de Fleischer, estrías en la membrana de Descemet (estrías de Vogt), estroma profundo o incluso en el propio epitelio corneal, o el signo de Mundson. Actualmente el uso de los topó-grafos corneales ayuda a la determinación del tipo, grado, localización y tamaño del queratocono con absoluta precisión. El tratamiento optométrico del queratoco-no depende en gran medida de la grave-dad de la ectasia. En estadios iniciales puede obtenerse una buena AV con gafas o lentes de contacto hidrofílicas. En casos en los que la ectasia está más desarrolla-da, la única opción no quirúrgica para la obtención de una AV aceptable es la adaptación de lentes de contacto perme-ables a los gases. Las variantes para este tipo de adaptaciones son también múlti-ples: lentes esféricas o asféricas de excentricidad media o alta, lentes híbridas de tipo Softperm®, o sistemas Piggy-Back. Cada una de las opciones tiene ventajas e inconvenientes.
Descripción del caso
Varón de 52 años con queratocono diag-nosticado desde hace 25 años. Portador de lentes de contacto RPG desde hace 17 años, acude a revisión de sus lentes por-que nota peor visión y molestias con sen-sación de cuerpo extraño, arenilla y a
Queratocono y Piggy-Back:
a propósito de un caso
Miguel P. Romero Jiménez, OC: 13.302.
P
resentamos un caso de queratocono avanzado en el que se ha optado por la adaptación de lentes de contacto mediante la técnica Piggy-Back. En este trabajo justificamos esta decisión, el porqué de la elección del tipo de las lentes RPG e hidrofílicas y las razones por las que no creemos que esté indicado otro tipo de adaptación en este caso concreto.veces dolor. Estas últimas lentes se las adaptaron hace seis meses y nunca se ha sentido cómodo con ellas. Además, se queja de dolores de cabeza muy frecuen-tes, y mala visión de cerca, aunque usa unas gafas sobre las lentes de contacto para leer. Examen optométrico: AV con sus LC. OD 0.15 OI 0.5-1 AV sin corrección OD cd 1 m. OI 0.2-2
En el examen con biomicroscopio se obser-va que las lentes están excesiobser-vamente abier-tas, con movimiento y le han provocado ero-siones corneales profundas en ambos ojos. Además, el paciente presenta un nódulo corneal en el ojo derecho y una nubecula corneal en el ojo izquierdo, derivados, pro-bablemente, del uso excesivo de lentes de contacto5. La lesión del ojo derecho es cen-tral y la del ojo izquierdo paracencen-tral e infe-ronasal. (Figuras 1 y 2respectivamente).
Las lentes que está llevando tienen los siguientes parámetros:
Lentes A 100 KE de laboratorios Eurolent. OD 6.20/-3.00/9.80
OI 6.00/-8.00/9.80
Estas son unas lentes especialmente dise-ñadas para la adaptación en caso de que-ratocono. Presentan un Dk de 100 y una cara interna asférica con una excentricidad que varía entre 0.9 y 1.4. Obviamente el problema no está en las lentes sino en la adaptación.
Se le prohíbe el uso de las lentes hasta que las erosiones corneales estén cura-das, para lo que se prescribe tratamiento farmacológico y se cita para revisión en quince días.
Revisión a los quince días.
Las úlceras corneales han dejado leuco-mas en ambos ojos, con afectación del eje visual en el ojo derecho. El epitelio apare-ce regenerado, por lo que se puede iniciar de nuevo la adaptación de lentes de con-tacto. Se realiza una topografía corneal de ambos ojos (Figura 3) mediante el topó-grafo Dicon CT 200, evidenciándose el queratocono en ambos ojos, más desarro-llado en el ojo derecho, donde la irregulari-dad que provoca el nódulo, con curvaturas máximas de 72.87 D y un astigmatismo corneal de 8.25 D se evidencia con la dis-torsión de los anillos de Plácido del topó-grafo (Figura 4). En el ojo izquierdo se observa un queratocono inferonasal, con curvatura máxima de 60.87 D y un astig-matismo corneal de 7.37 D con una distor-sión menor de los anillos de Plácido. Estas curvaturas tan extremas se han pro-ducido por el abandono en el uso de la lente de contacto durante quince días, ya que las lentes que portaba el paciente estaban reteniendo la ectasia. Aunque las tinciones leves en la superficie corneal producidas por las lentes permeables en casos de queratocono son habituales6, debido a la forma de su córnea y con el antecedente de las erosiones severas, se recomienda la adaptación mediante la téc-figura 1
nica Piggy-Back, con el fin de contar con las ventajas asociadas a ambos tipos de lentes; esto es: comodidad y protección de la integridad epitelial proporcionada por la lente blanda y calidad de visión y retención de la ectasia que proporcionará la lente RPG.
Se le explican los pros y los contras de este tipo de adaptación, haciendo hinca-pié en las posibles complicaciones que, derivadas de la hipóxia corneal, se pudie-ran dar. No obstante, también se conside-ra que este tipo de adaptación es la última posibilidad para el uso de lentes de con-tacto antes de una queratoplastia pene-trante. La implantación de anilllos intraes-tromales no está indicada en este caso, sobre todo para el ojo derecho, por la pre-sencia del nódulo y leucoma central, ya que no mejoraría la AV y además el
espe-sor corneal en esa zona es insuficiente para el implante de los anillos. Conside-rando, además, que ambas son técnicas quirúrgicas, el paciente prefiere en última instancia intentar pimero el porte de las lentes y, si fracasa, plantearse las opcio-nes quirúrgicas.
Se inicia por lo tanto la adaptación de len-tes de contacto siendo los parámetros de las lentes los siguientes:
Lentes Hidrofílicas:
Se inicia la adaptación con las lentes Acti-fresh® 400, de Cooper Vision. Esta lente es una desechable mensual, fabricada en material Lidofilcon A, con un 73% de hidratación y Dk 36, un espesor central de 0.12 mm., para una potencia de -3.00 D, y un tinte de visibilidad azul. Aunque se ha sugerido que en sistemas Piggy-Back la lente hidrofílica produce menos hipoxia si es positiva7, se adaptan con potencia neu-tra para evitar interferencias en la visión y por su alta hidratación, lo que contribuye a mejorar la permeabilidad al oxigeno del sis-tema. Los parámetros ópticos de esta lente son:
Radio 8.40 mm.; diámetro 14.3 mm. y potencia neutra en ambos ojos.
Lentes RPG:
Lentes Oxicon® HDS de Lenticon. Es una lente fabricada en Fluoroacrilato de silico-na, tiene un DK de 58, y un tinte de visibi-lidad azul. Es una lente de geometría esfé-rica. Tras hacer varias pruebas con diferentes radios se pide al laboratorio las siguientes lentes:
OD 6.90/-0.75/9.20 OI 6.95/-0.50/9.20
Tras una hora con las lentes se obtiene: OD AV 0.4 No mejora con SRx OI AV 1.0 No mejora con SRx Adición sobre las lentes para visión cerca-na de +2.25 D.
Las lentes RPG están abiertas, captando burbujas con el parpadeo que son evacua-das el instante. No se observan tinciones figura 4
corneales al retirar las lentes. Como la comodidad del paciente es buena y se alcanza una AV binocular de 1.01en visión binocular sin SRx, se instruye en el uso y mantenimiento de las lentes blandas, y se le cita para revisión a la semana, reco-mendándole que no use las lentes más de 10 horas al día.
En las revisiones semanal y mensual se observan datos parecidos a los de la pri-mera revisión, si bien se observa un aumento de la curvatura corneal por apla-nación, motivada por la lente de contacto. Las lentes RPG siguen abiertas, pero mantienen un buen centrado y el paciente no refiere incomodidad en el porte ni des-plazamientos inadecuados de la lente; además, la AV se mantiene aunque admi-te algo de poadmi-tencia positiva en la SRx, debido al cambio de la curvatura corneal. Por otro lado, el paciente dice que le han desaparecido los dolores de cabeza, por lo que se manda la gafa de cerca y se le proveen lentes hidrofílicas para tres meses.
Revisión trimestral.
No se observan cambios apreciables en la topografía corneal, obteniéndose los mis-mos valores en cuanto a la AV. No obstan-te se recomienda el cambio a una lenobstan-te hidrofílica de alto Dk (hidrogel de silicona) para prevenir la hipoxia. Se prescribe la lente Purevisión®, de Bausch & Lomb. Esta lente está fabricada en Balafilcon A, tiene un contenido en agua del 36%, un diáme-tro de 14 mm. y un radio de 8.6 mm. Su espesor central es de 0.09 mm. para una potencia de -3.00 D y tiene un tinte de visi-bilidad azul. Tiene un Dk de 91, un módulo de elasticidad de 1.5 mpa. y está aproba-da por la FDA para un uso prolongado durante 29 noches. Por supuesto, en nuestra adaptación se prescribe un uso diario y reemplazo mensual.
Tras una semana de uso, se observa que-ratitis puntataparacentral en ambos ojos, y sensación de cuerpo extraño esporádica-mente. Además, la lente del ojo izquierdo se le ha salido al paciente en una ocasión. Las lentes de hidrogel de silicona tienen un módulo de rigidez bastante más eleva-do que las hidrofílicas que no contienen silicona en su formulación y esta propie-dad de la lente es la que probablemente provoca un aumento de la erosión del epi-telio corneal. Se debe tener en cuenta, además, que la adaptación de la lente RPG se hace bastante plana para prevenir el desarrollo de la ectasia, lo que aumenta el roce de la lente hidrofílica con la córnea. Por todo ello, se vuelve al uso de las ante-riores lentes hidrofílicas. Se provee al paciente con lentes para tres meses, for-zándose de ese modo la revisión perma-nente. El paciente usa las lentes unas 10 horas al día, descansando algún día del fin de semana.
El seguimiento de este caso ha sido de 22 meses, reemplazándose las lentes permea-bles al año.
En la última topografía realizada, se obser-va un aplanamiento de la curobser-vatura corneal de ambos ojos, debido a la acción de las lentes RPG. El ojo derecho tiene una cur-vatura máxima de 63 D, con tan solo 4.2 D de astigmatismo, y el izquierdo de 51 D con 2.4 de astigmatismo. (Figuras 5 y 6). figura 5
Discusión.
La adaptación de lentes de contacto en casos como el presentado requieren de la máxima responsabilidad por parte del contactólogo y del paciente. Solo deben abordarse cuando el paciente ha sido correcta y completamente informado de las opciones de tratamiento, tanto con-tactológicas como quirúrgicas, y cuando la implicación del paciente en el cuidado de sus ojos y el absoluto respeto a las instrucciones y revisiones sea total. En otros casos es mejor no iniciar siquiera la adaptación. Es también muy recomenda-ble, casi inexcusarecomenda-ble, la presentación para la firma de un consentimiento infor-mado para que quede constancia escrita de las indicaciones dadas por el adapta-dor. El riesgo de complicaciones deriva-das de este tipo de adaptaciones se mul-tiplica por el uso de dos tipos diferentes de lentes de contacto, su manipulación, limpieza y mantenimiento.
El principal inconveniente de este tipo de adaptaciones es la incomodidad para el paciente de tener que usar dos tipos de lentes diferentes, con lo que eso conlle-va; a lo que hay que sumar el coste eco-nómico que supone.
Otras posibilidades contactológicas Las lentes Softperm®, de Ciba Vision están recomendadas para queratoconos iniciales o medios en los que no existan leucomas ni alteraciones del epitelio cor-neal1. Además, se ha sugerido que puede inducir hipóxia corneal8, probablemente
debido al bajo Dk (14) de la zona perme-able de la lente. Por lo tanto, en este caso no está indicada esta adaptación. A pesar del éxito de la adaptación, no debemos obviar que todo es susceptible de mejorar. Para asegurar la correcta oxi-genación de la córnea en sistemas Piggy-Back se recomienda utilizar lentes hidro-fílicas de hidrogel de silicona y lentes permeables de alto Dk9. En futuros reem-plazos de lentes se cambiará a un mate-rial para la lente permeable de alto Dk (Oxicon 150), y se probará una lente de hidrogel de silicona de Johnson cuyo nombre comercial es Acuvue® Oasys®, (cuando se manda este trabajo para publicación aún no está disponible en el mercado español) con un Dk/t de 147 y un módulo de elasticidad de 0.72 mpa. muy parecido al de lentes hidrofílicas estándar, lo que podría evitar problemas de erosiones corneales por roce excesivo de la lente.
La reciente aparición de una lente de contacto permeable semiescleral, del laboratorio Lenticon denominada Sclera-con®, ofrece una posibilidad contactoló-gica nueva para este caso. Su fiabilidad ha sido documentada para su uso en ectasias corneales como queratoco-nos10,11 y otras11, aunque el tiempo de seguimiento es corto. En este caso, si la adaptación de esta lente fuera satisfacto-ria, evitaría al paciente el uso de dos parejas de lentes y reduciría la probabili-dad de complicaciones por hipóxia, ya que está fabricada en un material con un Dk de 150.
1. Diéz-Feijoó E.Queratocono, en “Complicaciones de las lentes de contacto”, de Duran de la Colina J. Cap. 21.
2. Edwards M, et al. The genetics of keratoconus. Cli. Exp. Ophl. 2001; 29: 345-351
3. Lindsay R, et al.Keratoconus associated with continual eye rubbing due to punctal agenesis. Cornea 2000; 567-569.
4. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW.Keratoconus and other related noninflamma-tory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol; 1984; 28: 293-322.
5. Alió JL, García Lledó M.Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Rev. Esp. Contact. 2004; 11: 85-90.
6. Edrington TB, et al (CLEK Study Group).Scarring and contact lens fit in kerato-conus: results from the CLEK (Contact Lens Evaluation in Keratoconus) screening study. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1991; 32 (Suppl): 738.
7. Erickson P, et al. Effects of the hydrogel lens transmissibility profiles on local cor-neal swelling during eye closure. Optm. Vis. Sci. 1996; 73: 169-177.
8. Edmons CR, et al. Corneal endothelial cell count in keratoconus patients after con-tact lens wear. Eye Concon-tact Lens 2004; 30: 54-58.
9. López-Alemany A, González-Meijome JM.Materiales de alto Dk para compensa-ción de irregularidades corneales: Dk/l de sistemas Piggyback: primeros resultados. Rev. Esp. Contact. 2004; 11: 53-58.
10. Montalt Rodrigo JC.Nueva lente de contacto escleral para el tratamiento de las ectasias. XIX Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica oftálmica. Conferencia.
11. Hernández Rodríguez P.Reinventando las lentes semiesclerales. Gaceta Óptica. 2006; 402: 20-25.
