Prevalencia de embarazos múltiples y sus consecuencias patológicas en neonatos en el Hospital Provincial General de Latacunga durante los años 2008 – 2009.

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TITULO A OBTENER:. MÉDICO CIRUJANO. TEMA: “PREVALENCIA. DE. EMBARAZOS. MÚLTIPLES. Y. SUS. CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS EN NEONATOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA DURANTE LOS AÑOS 2008 – 2009.”. AUTORA:. Mayra Fernanda Mayorga Carrasco. ASESORES: Dra. Rosita Olivo Mg. Olger Velástegui. AMBATO, 2012. i.

(2) CERTIFICACIÓN. Certificamos que la presente Tesis “PREVALENCIA DE EMBARAZOS MÚLTIPLES Y SUS CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS EN NEONATOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA DURANTE LOS AÑOS 2008 – 2009” previo a la obtención del título de Médico Cirujano ha sido desarrollada en su totalidad por la egresada Mayra Mayorga bajo mi tutoría y dirección cumpliendo con todos los requisitos y disposiciones legales establecidas por la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, autorizo su presentación y sustentación ante un jurado para su calificación y acreditación.. Dra. Rosita Olivo C. I.. Mg. Olger Velástegui C. I.. ii.

(3) DECLARACIÓN DE AUTORÍA. Yo, Mayra Fernanda Mayorga Carrasco portadora de la C. C. Nº 1804279089 declaro que la tesis que presento sobre el tema: “PREVALENCIA DE EMBARAZOS MÚLTIPLES Y SUS CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS EN NEONATOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA DURANTE LOS AÑOS 2008 – 2009.”, previo a la obtención del título de Médico Cirujano es auténtica y original. En tal virtud expreso que el contenido, las conclusiones, los efectos legales y académicos que se desprenden de la presente tesis es de exclusiva responsabilidad de la autora.. Mayra Fernanda Mayorga Carrasco C. C. Nº 1804279089. iii.

(4) DEDICATORIA. Este trabajo de grado producto de mi esfuerzo y sacrificio lo dedico con inmenso amor a Dios y a mis padres por su apoyo incondicional, por sus desvelos, por el ánimo y su ejemplo de vida que me ha motivado a superarme para alcanzar mis metas; ésta es una de ellas.. A mi tía Carmen por sus valiosos concejos que han guiado mi camino y demás familiares por su preocupación, aliento y ánimos constantes que me han impulsado a concluir una etapa de mi vida educativa; a todos ellos, gracias.. Mayra. iv.

(5) AGRADECIMIENTO. Agradezco. a. todos. los. Maestros. la. Universidad Regional Autónoma de los Andes, UNIANDES, Facultad de Ciencias Médicas por sus valiosas instrucciones que me motivan a seguir adelante superándome cada día; un agradecimiento muy especial a la Dra. Rosita Olivo y Lic. Olger Velásteguí por su acertada dirección para la elaboración del presente trabajo de grado.. Mayra Mayorga. v.

(6) ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS Contenido. Pág.. PORTADA-------------------------------------------------------------------------------. i. CERTIFICACIÓN----------------------------------------------------------------------. ii. DECLARACIÓN DE AUTORÍA---------------------------------------------------. iii. DEDICATORIA------------------------------------------------------------------------. iv. AGRADECIMIENTO------------------------------------------------------------------. v. ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS-------------------------------------------. vi. ÍNDICE DE TABLAS-----------------------------------------------------------------. x. ÍNDICE DE FIGURAS----------------------------------------------------------------. xi. RESUMEN EJECUTIVO-------------------------------------------------------------. xii. EXECUTIVE SUMMARY-----------------------------------------------------------. xiii. ÍNDICE-----------------------------------------------------------------------------------. 1. CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 TEMA---------------------------------------------------------------------------------. 3. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA-----------------------------------------. 3. 1.2.4 Formulación del Problema-------------------------------------------------------. 6. 1.2.5 Delimitación del Problema-------------------------------------------------------. 6. 1.3 OBJETIVOS--------------------------------------------------------------------------. 7. 1.3.1 Objetivos Específicos-------------------------------------------------------------. 7. 1.4 JUSTIFICACIÓN--------------------------------------------------------------------. 7. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS-----------------------------------------. 9. 2.2 FUNDAMENTACIÓN LEGAL----------------------------------------------------. 13. 2.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA------------------------------------------------. 15. 2.3.1 EMBARAZO MÚLTIPLE-------------------------------------------------------. 15. 2.3.1.1 Dicigóticos------------------------------------------------------------------------. 16. 2.3.1.2 Monocigóticos-------------------------------------------------------------------. 16. vi.

(7) 2.3.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA GESTACIÓN---------------------------. 17. 2.3.2.1 Diagnóstico Clínico del Embarazo--------------------------------------------. 18. 2.3.2.2 Diagnóstico Inmunológico de gestación-------------------------------------. 21. 2.3.2.3 Diagnóstico Ecográfico de Gestación----------------------------------------. 22. 2.3.2.4 Otros problemas de diagnóstico-----------------------------------------------. 24. 2.3.3 ETIOLOGÍA-----------------------------------------------------------------------. 26. 2.3.3.1 Herencia--------------------------------------------------------------------------. 26. 2.3.3.2 Edad materna---------------------------------------------------------------------. 27. 2.3.3.3 Raza-------------------------------------------------------------------------------. 27. 2.3.3.4 Paridad----------------------------------------------------------------------------. 27. 2.3.3.5 Uso de anticonceptivos---------------------------------------------------------. 27. 2.3.3.6 Pacientes con medicación para efectivizar ovulación----------------------. 28. 2.3.3.7 Fertilización in vitro-------------------------------------------------------------. 28. 2.3.4 EMBARAZO Y PARTO GEMELAR------------------------------------------. 28. 2.3.4.1 Definición------------------------------------------------------------------------. 28. 2.3.4.2 Clasificación---------------------------------------------------------------------. 29. 2.3.4.3 Diagnóstico de corionicidad----------------------------------------------------. 31. 2.3.4.3 Exploración ecográfica en la gestación monocorial------------------------. 33. 2.3.4.5 Complicaciones maternas y obstétricas--------------------------------------. 33. 2.3.4.6 Complicaciones fetales---------------------------------------------------------. 34. 2.3.4.7 Complicaciones de la gestación monocorial---------------------------------. 35. 2.3.4.8 Síndrome de Transfusión Feto - Fetal----------------------------------------. 36. 2.3.4.9 Retraso del crecimiento intrauterino selectivo-------------------------------. 38. 2.3.4.10 Control de la Gestación-------------------------------------------------------. 40. 2.3.4.11 Diagnóstico Prenatal-----------------------------------------------------------. 40. 2.3.4.12 Control Ecográfico-------------------------------------------------------------. 41. 2.3.4.13 Prematuridad y control cervical----------------------------------------------. 42. 2.3.4.14 Asistencia al parto-------------------------------------------------------------. 43. 2.3.5 NEONATOLOGÍA----------------------------------------------------------------. 46. 2.3.5.1 Definición-------------------------------------------------------------------------. 46. 2.3.5.2 Qué es un recién nacido--------------------------------------------------------. 47. 2.3.5.3 Clasificación del recién nacido------------------------------------------------. 48. vii.

(8) 2.3.5.4 Valoración del recién nacido---------------------------------------------------. 50. 2.3.5.5 Factores que identifican al recién nacido de alto riesgo--------------------. 56. 2.3.6 CUIDADOS HABITUALES DEL NEONATO-------------------------------. 57. 2.3.6.1 Medidas generales---------------------------------------------------------------. 57. 2.3.6.2 Profilaxis de enfermedades prevalentes--------------------------------------. 57. 2.3.7 DIANÓSTICO PRECOZ DE ENFERMEDADES---------------------------. 58. 2.3.7.1 Prueba del Talón-----------------------------------------------------------------. 58. 2.3.7.2 Otoemisiones acústicas---------------------------------------------------------. 59. 2.3.7.3 Hidratación y Nutrición---------------------------------------------------------. 59. 2.3.7.4 Manipulación---------------------------------------------------------------------. 59. 2.4 IDEA A DEFENDER----------------------------------------------------------------. 60. 2.5 SEÑALAMIENTO DE VARIABLES---------------------------------------------. 60. 2.5.1 Variable Independiente------------------------------------------------------------. 60. 2.5.2 Variable Dependiente-------------------------------------------------------------. 60. 2.5.3 Operacionalización de variables-------------------------------------------------. 60. CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN--------------------------------------. 63. 3.1.1 Investigacion Bibliográfica o Documental-------------------------------------. 63. 3.1.2 Investigación de Campo----------------------------------------------------------. 63. 3.1.3 Intervención Social----------------------------------------------------------------. 64. 3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN------------------------------------------------------. 64. 3.2.1 Investigación Exploratoria--------------------------------------------------------. 64. 3.2.2 Investigación Descriptiva---------------------------------------------------------. 64. 3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA-------------------------------------------------------. 65. 3.3.1 Población---------------------------------------------------------------------------. 65. 3.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS---------------------------------. 66. 3.4.1 Métodos------------------------------------------------------------------------------. 66. 3.4.1.1 Método Científico----------------------------------------------------------------. 66. 3.4.1.2 Método Inductivo - Deductivo-------------------------------------------------. 67. 3.4.2 Técnicas e Instrumentos----------------------------------------------------------. 67. viii.

(9) 3.5 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS----------------------. 70. 3.5.1 Madres gestantes con embarazos múltiples-------------------------------------. 70. 3.5.2 Neonatos nacidos de embarazos múltiples-------------------------------------. 80. 3.5.3 Comprobación Idea a Defender--------------------------------------------------. 87. 3.5.3.1 Planteamiento de la idea a defender o hipótesis-----------------------------. 87. 3.5.3.2 Nivel de significación-----------------------------------------------------------. 87. 3.5.3.3 Estadístico de prueba------------------------------------------------------------. 88. 3.5.3.4 Regla de decisión---------------------------------------------------------------. 90. 3.5.3.5 Conclusión de la Idea a Defender---------------------------------------------. 91. 3.6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES----------------------------------. 92. 3.6.1 Conclusiones-----------------------------------------------------------------------. 92. 3.6.2 Recomendaciones------------------------------------------------------------------. 93. CAPÍTULO IV MARCO PROPOSITIVO 4.1 TÍTULO-------------------------------------------------------------------------------. 94. 4.1.1 Datos Informativos----------------------------------------------------------------. 94. 4.1.2 Antecedentes-----------------------------------------------------------------------. 95. 4.1.3 Justificación------------------------------------------------------------------------. 95. 4.1.4 Objetivos----------------------------------------------------------------------------. 96. 4.1.5 Análisis de Factibilidad-----------------------------------------------------------. 96. 4.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA------------------------------. 97. 4.3 PLAN DE ACCIÓN – MODELO OPERATIVO-------------------------------. 102. 4.3.1 Modelo Operativo-----------------------------------------------------------------. 103. 4.3.2 Marco Lógico de la Propuesta---------------------------------------------------. 104. 4.3.3 Cronograma-------------------------------------------------------------------------. 106. 4.3.4 Desarrollo de la Propuesta--------------------------------------------------------. 107. 4.4 ADMINISTRACIÓN DE LA PROPUESTA------------------------------------. 140. 4.5 PLAN DE MONITOREO Y EVALUACION DE LA PROPUESTA-----. 140. BIBLIOGRAFÍA-----------------------------------------------------------------------. 141. LINKOGRAFÍA-----------------------------------------------------------------------. 144. ANEXOS. ix.

(10) ÍNDICE DE TABLAS. Tabla Nº1. Embarazos múltiples HPG Latacunga-------------------------------. 5. Tabla Nº2. Test de Apgar------------------------------------------------------------. 51. Tabla Nº3. Problemas de adaptación del periodo neonatal---------------------. 55. Tabla Nº4. Operacionalización Variable Independiente------------------------. 61. Tabla Nº5. Operacionalización Variable Dependiente--------------------------. 62. Tabla Nº6. Recolección de la Información----------------------------------------. 68. Tabla Nº7. Embarazos múltiples---------------------------------------------------. 70. Tabla Nº8. Edad materna de embarazo múltiple---------------------------------. 71. Tabla Nº9. Procedencia materna----------------------------------------------------. 72. Tabla Nº10. Paridad--------------------------------------------------------------------. 73. Tabla Nº11. Herencia------------------------------------------------------------------. 74. Tabla Nº12. Raza de la gestante con embarazo múltiple-------------------------. 75. Tabla Nº13. Vía de terminación del embarazo-------------------------------------. 76. Tabla Nº14. Causas de cesárea-------------------------------------------------------. 77. Tabla Nº15. Controles prenatales----------------------------------------------------. 78. Tabla Nº16. Edad gestacional--------------------------------------------------------. 79. Tabla Nº17. Sexo del recién nacido-------------------------------------------------. 80. Tabla Nº18. Cigocidad----------------------------------------------------------------. 81. Tabla Nº19. Presentación-------------------------------------------------------------. 82. Tabla Nº20. Peso-----------------------------------------------------------------------. 83. Tabla Nº21. Vitalidad------------------------------------------------------------------. 84. Tabla Nº22. Complicaciones---------------------------------------------------------. 85. Tabla Nº23. Frecuencias observadas------------------------------------------------. 88. Tabla Nº24. Frecuencias esperadas--------------------------------------------------. 89. Tabla Nº25. Cálculo del Chi Cuadrado---------------------------------------------. 89. Tabla Nº26. Modelo Operativo de la Propuesta-----------------------------------. 103. Tabla Nº27. Marco Lógico de la Propuesta----------------------------------------. 105. Tabla Nº28. Crongrama de la Propuesta--------------------------------------------. 106. x.

(11) ÍNDICE DE FIGURAS. Figura Nº1. Representación esquemática del Signo de Noble Budín-----------. 19. Figura Nº2. Representación esquemática del Signo de Piscacek---------------. 20. Figura Nº3. Representación esquemática del Signo de Hegar------------------. 20. Figura Nº4. Representación esquemática del Signo de Gauss------------------. 21. Figura Nº5. Esquema de distribución de gestación según cigocidad-----------. 30. Figura Nº6. Embarazos múltiples---------------------------------------------------. 70. Figura Nº7. Edad materna de embarazo múltiple---------------------------------. 71. Figura Nº8. Procedencia materna----------------------------------------------------. 72. Figura Nº9. Paridad--------------------------------------------------------------------. 73. Figura Nº10. Herencia------------------------------------------------------------------. 74. Figura Nº11. Raza de la gestante con embarazo múltiple-------------------------. 75. Figura Nº12. Vía de terminación del embarazo-------------------------------------. 76. Figura Nº13. Causas de cesárea-------------------------------------------------------. 77. Figura Nº14. Controles prenatales----------------------------------------------------. 78. Figura Nº15. Edad gestacional--------------------------------------------------------. 79. Figura Nº16. Sexo del recién nacido------------------------------------------------. 80. Figura Nº17. Cigocidad----------------------------------------------------------------. 81. Figura Nº18. Presentación-------------------------------------------------------------. 82. Figura Nº19. Peso-----------------------------------------------------------------------. 83. Figura Nº20. Vitalidad------------------------------------------------------------------. 84. Figura Nº21. Complicaciones---------------------------------------------------------. 85. Figura Nº22. Campana de Gauss-----------------------------------------------------. 90. xi.

(12) RESUMEN EJECUTIVO. En el Hospital Provincial Geberal Latacunga existe gran preocupación debido a la ausencia de controles prenatales en gestantes con embarazos múltiples. El objetivo del presente estudio fue determinar la relación existente entre las características de embarazos múltiples y las consecuencias patológica en neonatos atendidos en el Hospital Provincial General Latacunga durante los años 2008-2009.. La metodología que se utilizó fue el método científico, inductivo-deductivo y se recolectó datos mediante una ficha de las historias clínicas y libros de registros diario de los Servicios de Gineco-Obstetrcia y Neonatología.. La población de estudio fue 44 embarazos múltiples entre los anos 2008-2009 que dieron como resultado el nacimeintode 88 neonatos, siendo ésta la población de estudio.. Entre los principales hallazgos tenemos que las mujeres principalmente son oriundas de comunidades rurales que viven en la ciudad de Latacunga, de raza indígena, los embarazos se presentan entre las edades de 18 a 22 años, la forma de terminación de parto fue por cesárea debido a la mal posición fetal, preeclampsia y desproporción céfalo–pélvica las complicaciones neonatales, las más frecuentes son: el bajo peso al nacer, prematurez, ictericia, neumonía, hipoglicemia, maltrato infantil, deshidratación.. La incidencia de embarazos múltiples durante el año 2008 fue de 24, 2009 de 20, el escaso número de controles prenatales se evidencia ante la sorpresa de la madre al momento de dar a luz y comprobar que trajo al mundo a dos niños.. Se plantea como medida para disminuir las complicaciones neonatales, la implementación de estrategias educativas dirigidas a los grupos en riesgo como son las madres indígenas utilizando terminología adaptada al lenguaje de este sector rural.. xii.

(13) EXECUTIVE SUMMARY. In Latacunga Geberal Provincial Hospital there is great concern due to lack of prenatal care in pregnant women with multiple pregnancies. The aim of this study was to determine the relationship between the characteristics of multiple pregnancies and pathological consequences in neonates treated at the Provincial General Hospital during the years 2008-2009 Latacunga.. The methodology used was the scientific method, inductive-deductive and collected data through a sheet of medical records and daily log books Services Obstetrcia Gynecology and Neonatology.. The study population was 44 multiple pregnancies between the years 2008-2009 that resulted in the nacimeintode 88 infants, which is the study population.. Among the key findings that we are native mainly women from rural communities who live in the city of Latacunga, of Indian race, pregnancies occur between the ages of 18 to 22 years, the way of completion of delivery was by cesarean section because the fetal malposition, preeclampsia, cephalopelvic disproportion and neonatal complications, the most common are: low birth weight,. prematurity,. jaundice,. pneumonia,. hypoglycemia,. child. abuse,. dehydration.. The incidence of multiple pregnancies in 2008 was 24, 2009 20, the low number of prenatal visits is evidence to the surprise of the mother at childbirth and check that gave birth to two children.. It is proposed as a measure to reduce neonatal complications, the implementation of educational strategies aimed at risk groups such as indigenous mothers using terminology adapted to the language of the rural sector.. xiii.

(14) INTRODUCCION. El embarazo múltiple es aquel en el que se produce desarrollo simultáneo de 2 ó más fetos. Su importancia radica en que se asocia a una mayor probabilidad de complicaciones en embarazo y parto, que inciden negativamente sobre el pronóstico perinatal y materno, aunque solo representa un 1% de los de todos los nacimientos registrados en el Hospital Provincial General Latacunga, durante los años 2008-2009 es necesario evidenciar las consecuencias patológicas que acarrea un embarazo múltiple que no ha sido debidamente controlado.. El presente trabajo de investigación se encuentra distribuido en cuatro capítulos: El Capítulo I: El Problema en el que se realiza el planteamiento y contextualización, formulación y delimitación del problema de estudio; en base a un análisis crítico para buscar el origen del problema detectado; luego se señalan los objetivos del estudio con el fin de expresar lo que se pretende alcanzar a través del estudio investigativo y se justifican las razones que dieron origen al proyecto y estimulan la investigación.. Capítulo II:. Marco Teórico: es el sustento que permite interpretar. científicamente el objeto de estudio, presentando los principales enfoques o teorías existentes sobre el problema para el efecto se da a conocer antecedentes investigativos relacionados con las variables de estudio, fundamentación teórica que consiste en el desarrollo de temas identificando las variables del tema y finalmente formular la idea a defender.. Capítulo III: Marco Metodológico: consiste en las modalidades, tipos y métodos de investigación que conjuntamente con las técnicas e instrumentos se han utilizado para ejecutar el estudio investigativo y recoger la datos que luego de ser procesados y graficados se analizaron e interpretaron para concluir y recomendar acorde a los objetivos planteados.. 1.

(15) Capítulo IV: Marco Propositivo, como una alternativa de solución al problema detectado se desarrolla una capacitación de atención integral dirigida a la mujer en edad fértil y con enfacis a la madre gestante que acude al Servicio de GinecoObstetricia del Hospital Provincial General Latacunga para lo cual se desarrolla la propuesta en base a un modelo operativo.. Es de esperar, que el presente trabajo de investigación sirva de base para futuras investigaciones que coadyuven a elevar la calidad asistencial de la gestante y su educación materno-fetal. a través del. control. prenatal. para. disminuir. complicaciones neonatales; solo así se estará cumpliendo los objetivos para los cuales se inició el presente trabajo de investigación.. 2.

(16) CAPÍTULO I. EL PROBLEMA. 1.1 TEMA “Prevalencia de embarazos múltiples y sus consecuencias patológicas en neonatos en el Hospital Provincial General de Latacunga durante los años 2008 – 2009.”. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Durante los últimos cuatro decenios el embarazo múltiple ha recibido gran atención de los ginecoobstetras y los neonatólogos, por razones evidentes, debido a que un elevado número de estos embarazos no continúa más allá de las 20 semanas de gestación, se incrementa el índice de prematuridad, el bajo peso al nacimiento, la incidencia de muerte perinatal y neonatal, la presencia de anomalías congénitas en los fetos y la muerte materna.. Según el Centro Nacional para la Estadística de la Salud (National Center for Health Statistics) “a pesar de que representan sólo un pequeño porcentaje del total de nacimientos (menos del 3 por ciento), los nacimientos múltiples están en aumento, la tasa de nacimientos de mellizos ha aumentado un 59% desde 1980 y actualmente constituye el 3,1% por cada 1 000 nacidos vivos”1. “La tasa de nacimientos de trillizos y otros nacimientos múltiples de más de dos bebés también ha aumentado en un sorprendente 423%”1.. 1. Dr. A. Cecilia Rodríguez. Complicaciones Anestésicas de la Gestación Múltiple. Paper: http://www.smago.org.mx/memorias/XCURSO/14.pdf. 3.

(17) Las complicaciones feto-neonatales pueden presentarse durante el embarazo y/o el parto,. incluyendo,. entre. las. principales,. las. siguientes:. prematuridad,. malformaciones congénitas, transfusión intergemelar, hemorragia intracraneal, alteraciones del crecimiento fetal, bajo peso al nacer (BPN), polihidramnios, engatillamiento de los fetos y otras, que inciden en el incremento 3-11 veces de la de mortalidad de esta gestación con respecto a la simple .. En países desarrollados principalmente, el embarazo múltiple ha aumentado su incidencia, sobre todo en poblaciones que retardan la maternidad y en quienes usan técnicas de reproducción asistida.. El Ecuador, lamentablemente no mantiene estadísticas sobre embarazos múltiples pero, según el estudio del Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud Pública realizado en la Provincia del Guayas en el año 2008 sobre Evaluación de los Servicios de Cuidados Obstétricos y Neonatales de Emergencia señala que “desde la perspectiva de las mujeres y sus familiares, es evidente la necesidad sentida que tienen las mujeres por recibir atención durante el embarazo, parto y puerperio, de manos de profesionales, sobre todo de especialistas”, además se indica, “consideran como peligro las relaciones sexuales durante el embarazo, el VIH, la falta de información sobre los cuidados personales durante el embarazo, las anormalidades fetales, el embarazo gemelar, las edades muy mayores o menores”; destacando así, la importancia de cuidados de la gestante durante su embarazo.. A nivel de la provincia de Cotopaxi se mantiene una incidencia de nacimientos de embarazos dobles o múltiples sobre todo en mujeres del sector rural y comunidades indígenas de 22 mujeres atendidas en el Hospital Provincial General Latacunga, según estadística de la Dirección Provincial de Salud de Cotopaxi, donde se destaca que la gestante no es consiente de la gran responsabilidad que implica un embarazo múltiple debido a la falta de control prenatal dando lugar al desconocimiento por parte de la madre de que va a tener dos o más niños; y más aún, al equipo de salud que atiende el parto múltiple emergente.. 4.

(18) Por lo general, y de acuerdo a bibliografía investigada 2, un embarazo múltiple es ocasionado. por. fecundación. in. vitro. en. primer. lugar;. por. factores. heredofamiliares, por raza asiática o negra y por retardo de maternidad a edades maduras. Todos estos factores no caben en nuestro estudio debido a que, según las historias clínicas del Hospital Provincial General de Latacunga, 29 gestantes con embarazos múltiples evidencia ser de comunidades rurales de la Provincia de Cotopaxi, mujeres multíparas, indígenas y sobre todo mujeres jóvenes entre los 18 a 21 años; de acuerdo a libros de registro del Servicio de Neonatología del Hospital Provincial General Latacunga durante los años 2008 y 2009 se atendieron a 44 gestantantes con embarazo múltiple y 8 gestantes en otras áreas de salud de la provincia según la estadística de la Dirección Provincial de Salud de Cotopaxi, Tabla Nº1: Embarazos múltiples HPG Latacunga. PROVINCIA COTOPAXI Hospital Otras áreas de salud Provincial. 2008 24 5 29. 2009 20 3 23. 2010 23 4 27. 2011 18 0 18. Fuente: Servicio Neonatología del HPG Latacunga Dirección Provincial de Salud Cotopaxi Elaborado por: Mayra Mayorga. De los 44 embarazos gemelares atendidos durante los años 2008-2009 en el Hospital Provincial General de Latacunga; 16 fueron partos normales y 28 cesáreas. El promedio de estadía fue de 5.5 días.. Las complicaciones que presentaron los neonatos producto de un embarazo gemelar fueron: neumonías, hipoglicemias, ictericia, taquipnea transitoria e incompatibilidad de grupo sanguíneo, mientras que en 2009 fueron por neumonía, ictericia fisiológica, anemia, sepsis neonatal, maltrato infantil, prematuros, deshidrataciones en orden de frecuencia respectivamente.. 2. OCAÑA, Ana María. (2007) Obstetricia y Ginecología. Lange Q&A. Colombia. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.. 5.

(19) De acuerdo a la investigación realizada en las historias clínicas del Servicio de Neonatología del HPG Latacunga, las madres pertenecen casi todas a las zonas rurales que han migrado a la ciudad y laboran en condiciones precarias en la ciudad de Latacunga, son multíparas, de condición socioeconómica media – baja, que no se han realizado el mínimo de controles prenatales y su situación de salud es deficiente, al igual en cuanto se refiere a nutrición y salud reproductiva en general; situación que constituye un problema de salud pública, que de no darse solución elevará considerablemente los índices de morbi-mortalidad maternoneonatal que el gobierno está empeñado en disminuir por medio de programas de concienciación de medicina preventiva. 1.2.4. Formulación del Problema. ¿De qué manera las características de embarazos múltiples se relacionan con las consecuencias patológicas en neonatos? 1.2.5. Delimitación del Problema. 1.2.5.1 Delimitación de contexto. Campo: Medicina Área: Gineco-Obstertricia y Neonatología Aspecto: Características de embarazo múltiple y patología neonatal.. 1.2.5.2 Delimitación Temporal. Este estudio se realizó en el Periodo Enero del 2008 a Diciembre del 2009 para realizar un análisis de las características de embarazo múltiple y las complicaciones de los neonatos por esta condición.. 6.

(20) 1.2.5.3 Delimitación Espacial:. La investigación se llevará a cabo en el Centro Obstétrico y Servicio de Neonatología del Hospital Provincial General de Latacunga.. 1.3 OBJETIVOS. 1.3.1. Objetivo General. Determinar la relación existente entre las características de embarazos múltiples y las consecuencias patológica en neonatos atendidos en el Hospital Provincial General Latacunga durante los años 2008-2009.. 1.3.2. Objetivos Específicos. Fundamentar. bibliográficamente. las. características. etiológicas. de. embarazos múltiples Analizar la incidencia de embarazos múltiples atendidas en el Servicio de Gineco-Obstetricia. Identificar las complicaciones patológicas de los neonatos, producto de las características de embarazos múltiples atendidos en el Hospital Provincial General de Latacunga para determinar la morbi-mortalidad neonatal. Diseñar estrategias educativas para la disminución de complicaciones en neonatos de embarazos múltiples.. 1.4. JUSTIFICACIÓN. La presente investigación es de interés e importancia para el Hospital Provincial General Latacunga y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador por la falta de estudios y estadísticas sobre embarazos múltiples naturales en la Provincia de Cotopaxi.. 7.

(21) El embarazo gemelar sin el mínimo de controles prenatales continúa siendo un factor determinante de alto riesgo materno fetal y un problema de salud pública que se relaciona con las consecuencias patológicas en neonatos y sus graves repercusiones de salud que pueden marcar la vida del nuevo ser y de la madre: prolonga la estadía hospitalaria del neonato que requiere atención médica especializada, que en muchas ocasiones requiere la transferencia a unidades de mayor complejidad y especialidad. médica en otras ciudades, excediendo el. presupuesto de salud pública del Hospital.. Es de interés para la Dirección de Salud de Cotopaxi que podrá identificar de mejor manera las estrategias de salud para un mejor enfoque hacia la población necesitada.. Es factible de realización porque se cuenta con el apoyo y respaldo del personal médico que labora en los servicios de Gineco-obstetricia y Neonatología del HPG Latacunga para el ingreso a estadística, para realizar la investigación de campo mediante la revisión de libros de registro e historias clínicas para la recolección de datos e información relacionada a las variables de estudio para un mejor planteamiento del problema.. Los beneficiarios directos del presente trabajo de investigación, serán las madres gestantes que acuden al HPG Latacunga, porque aparte de cumplir los controles prenatales para que su niño se desarrolle sano y fuerte, será capacitada en salud reproductiva, lactancia materna y nutrición infantil para que proporcione a su niño una mejor condición de salud y de vida.. El impacto que se espera de este trabajo de investigación será el aumento de madres gestantes que acuden al control prenatal en el HPG Latacunga para tener niños sanos y con una expectativa de vida acorde a la situación actual en el mundo en que vivimos.. 8.

(22) CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO. 2.1.. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS. Se realizó una investigación previa en la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes así como de la Universidad Técnica de Ambato donde no se detectó que no existen trabajos de investigación iguales o parecidos al presente tema de estudio, por lo tanto esta investigación es única, original y de mi autoría; sin embargo se determinó trabajo de grado en otros países, así tenemos:. TEMA: El notable y significativo aumento de los embarazos múltiples y sus desfavorables consecuencias.. AUTOR: Dr. José M. Ceriani Cernadas AÑO: 2011 PAIS: Argentina. CONCLUSIONES: Los datos actuales señalan que en nuestro país no han descendido los embarazos gemelares ni los triples, aunque si los cuádruples o más, lo cual seguramente se debe a que en muchos Centros no se respetan las normas internacionales y las que dicta la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva.. 9.

(23) Con las sólidas evidencias del indiscutido beneficio que tienen las medidas señaladas para disminuir el embarazo múltiple en las TRA, ¿a qué se debe el no cumplimiento? Sin duda, principalmente, está relacionado al hecho que la aplicación de las guías reduce la posibilidad de lograr el embarazo, es decir que limita el éxito del procedimiento. Aunque esta razón es inconcebible y no respeta los principios éticos que siempre deben regir nuestros actos, para algunos, es preferible tener más éxito y alcanzar un mayor prestigio, aun a costo de generar una situación con posibles consecuencias graves.. Este último aspecto es sumamente complejo y supera las posibilidades de extendernos más; prefiero entonces dejar una frase del notable filósofo alemán Hans Jonas que puede ayudarnos a reflexionar. En un escrito suyo sobre la tecnología como objeto de la ética y lo difícil que es el control del cumplimento de los principios éticos ya que no depende de la ciencia y la técnica, sino del individuo, dijo lo siguiente: "no es nada sencillo diferenciar lo bueno de lo malo y la dificultad no es solo cuando se abusa de la técnica para malos fines, sino principalmente cuando se emplea para fines legítimos y buenos pero no se tienen en cuenta los efectos perjudiciales futuros. Lo peor es cuando una nueva tecnología presenta beneficios inmediatos, ya que el riesgo está más en el éxito que en el fracaso y, sin embargo, el éxito es preciso bajo la presión de las necesidades humanas".. TEMA: Nacimientos Múltiples. AUTOR: Dr. Sergio Vaisman W., José Luis Martínez M. AÑO: 2010 PAIS: Venezuela. CONCLUSIONES: Los nacimientos múltiples requieren de estrategias de tratamiento específicas en las que se define como fundamental la programación anticipada del parto lo que se logra a través de una adecuada integración del equipo de perinatología.. 10.

(24) Esta programación permite garantizar una atención óptima e individualizada a cada recién nacido. Los resultados obtenidos en la experiencia neonatal en nuestra unidad son comparables con centros internacionales. Las tasas de mortalidad y complicaciones neonatales demuestran un nivel de desarrollo comparable en el manejo del recién nacido prematuro complejo y de alto riesgo. La principal preocupación a nivel mundial radica en las secuelas tardías. Existe un marcado interés en catalogar a los niños prematuros de acuerdo a su calidad de vida y su potencial de vida libre de secuelas. Para ello es fundamental obtener datos de seguimiento a largo plazo que permitan conocer la evolución clínica de los pacientes y estudiar las políticas de atención del embarazo múltiple en su globalidad. La atención de la familia debe ser realizada por un equipo multidisciplinario en todas las etapas de la evolución lo que implica un tratamiento integral del núcleo familiar por parte de diversos profesionales que deben estar capacitados en la problemática asociada al embarazo y parto múltiple.. TEMA: Pautas de manejo clínico de embarazos gemelares AUTORES: Pilar Valenzuela M., Jorge Becker V. , Jorge Carvajal C. AÑO: 2009 PAÍS: Chile CONCLUSIONES: El control prenatal ha demostrado disminuir el riesgo fetal, para lograr un diagnóstico y manejo adecuado de los embarazos gemelares y sus complicaciones, por lo que resulta importante contar con guías clínicas actualizadas. En las aquí presentadas hemos resumido la información actualmente disponible y plantear pautas de diagnóstico y manejo basadas en evidencia.. TEMA: Características materno-fetales relacionadas A los embarazos múltiples de mujeres ecuatorianas trabajadoras, atendidas en los años 2004, 2005 y 2006 en el Hospital Carlos Andrade Marín. 11.

(25) AUTORA: María Inés Pinto Crespo AÑO: 2007 PAÍS: Ecuador. CONCLUSIONES: El universo estudiado representa una población que, desde mi punto de vista, debe ser considerada con más atención, ya que son mujeres que aportan a la economía familiar y por lo tanto son un pilar trabajador de nuestra sociedad. Si el personal de salud a todo nivel está más alerta de las consecuencias que puede conllevar un embarazo múltiple, el resultado será sin duda, la toma de decisiones más ágiles y efectivas, considerando que un porcentaje de estos pacientes necesitarán de equipos más tecnológicos y especialistas a toda hora para su cuidado.. Fueron estudiados 9986 partos, entre el 1ro de enero del 2004 y el 31 de diciembre del 2007, donde se concluye que hay una incidencia de 1.24% en embarazos múltiples y 1.13% de embarazos gemelares, de donde el 71.5% fueron placentas biamanióticas bicoriónicas, el 27.5% fueron biamnióticas monocoriónicas y un 0.86% fueron monoamnióticas monocoriónicas, lo que nos ayuda a comparar con datos similares en la región, sin presentar tendencias diferentes de ningún valor.. Debido a que la raza es uno de los parámetros más mencionados como influyentes en el definir de un embarazo múltiple se aumentó la variable “apellidos indígenas” para redefinir los valores obtenidos en la variable raza, y así poder plantear al mundo nuevos datos estadísticos de nuestra población andina y su incidencia de embarazos múltiples. Definitivamente se necesitará investigar con más precisión este tema.. La edad de las madres también era una interrogante para saber si era o no influyente, pero nuestro universo nos deja ver que al contrario de lo que nos plantean estudios internacionales, el 22% se encuentran entre los 26 y 28 años.. 12.

(26) Es reconfortante saber que un 24% de embarazos alcanzan a llegar a término, entendiendo todos los aspectos bio-psico-sociales que conllevan estos embarazos. El 54% de gestas llegan a una etapa donde existe mejor maduración pulmonar o donde el manejo preparto y postparto es más llevadero en este hospital de especialidades, y hay un alarmante 22% de embarazos que no llega a las 33 semanas y complica la sobrevida de los bebes y la atención para éstos.. 2.2.. FUNDAMENTACION LEGAL. Constitución de la República del Ecuador. Sección séptima Salud Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.. Sección cuarta Mujeres embarazadas Art. 43.- El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los derechos a:. 13.

(27) 1) No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativo, social y laboral. 2) La gratuidad de los servicios de salud materna. 3) La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el embarazo, parto y posparto. 4) Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación después del embarazo y durante el periodo de lactancia.. Sección quinta Niñas, niños y adolescentes Art. 44.- El Estado, la sociedad y la familia promoverán de forma prioritaria el desarrollo integral de las niñas, niños y adolescentes, y asegurarán el ejercicio pleno de sus derechos; se atenderá al principio de su interés superior y sus derechos prevalecerán sobre los de las demás personas.. Art. 46.- El Estado adoptará, entre otras, las siguientes medidas que aseguren a las niñas, niños y adolescentes: 1. Atención a menores de seis años, que garantice su nutrición, salud, educación y cuidado diario en un marco de protección integral de sus derechos.. Título VII RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR Capítulo primero Inclusión y equidad Art. 363.- El Estado será responsable de: 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto.. 14.

(28) DISPOSICIONES TRANSITORIAS TRIGÉSIMA.- El Fondo de Solidaridad, en el plazo de trescientos sesenta días, de forma previa a su liquidación, transformará al régimen de empresas públicas las de régimen privado en las que sea accionista.. Para ello, dispondrá que dichas empresas realicen previamente un inventario detallado de sus activos y pasivos, y contraten en forma inmediata la realización de auditorías, cuyos resultados servirán de base para su transformación.. El Estado garantizará el financiamiento de las prestaciones sociales atendidas por el Fondo de Solidaridad, en particular la de maternidad gratuita y atención a la infancia, así como de los recursos comprometidos por esa institución para los programas de desarrollo humano en ejecución, hasta su culminación.. 2.3.. FUNDAMENTACION TEÓRICA. 2.3.1 EL EMBARAZO MÚLTIPLE Según el Dr. Ricardo Gómez Betancourt (2011) “El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre materno; lo coloco dentro de las complicaciones del embarazo porque aunque ocurre de manera natural no constituye una situación “normal” para el ser humano: el vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo necesario a dos o más fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos. De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una “pequeña falla” de los finos controles reproductivos en el ser humano”.3. El embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo de dos o más embriones dentro de una misma gestación.. 3. GÓMEZ BETANCOURT. (2010). Ricardo. Embarazo Múltiple. Venezuela. 15.

(29) Es el desarrollo de más un feto en el vientre materno a partir de la fecundación.. De manera natural se dan 2 tipos de embarazo gemelar:. 1) Dicigóticos 2) Monocigóticos.. 2.3.1.1 Dicigóticos. Representan el 70% de los casos, son conocidos como Mellizos (Gemelos Fraternales) y se producen cuando la mujer presenta una ovulación doble y cada óvulo es fecundado por 1 espermatozoide.. Los bebés son genéticamente. diferentes aun cuando físicamente se podrían parecer. Características particulares: Este tipo de gemelos son los más frecuentes, pueden tener sexos iguales o diferentes, cada uno tiene su placenta y su saco amniótico separados, existe una tendencia familiar para repetirse en embarazos y generaciones siguientes y sufren un menor número de complicaciones y problemas en comparación a su contraparte Monocigótica. A los Obstetras les tranquiliza saber que los gemelos son de este tipo ya que las complicaciones son menores y el manejo es más sencillo. Factores de riesgo: Edad materna, especialmente mayores de 35 años Raza Negra o Asiática Multiparidad Historia familiar, especialmente en la línea materna Inducción de ovulación, inseminación artificial. 2.3.1.2 Monocigóticos. Representan el 30% de los embarazos gemelares. Son producto de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide pero por razones que no están claras la masa. 16.

(30) celular inicial se divide en dos grupos antes del día 13 después de la fecundación y se originan dos bebés genéticamente idénticos y de parecido extraordinario (aunque algunas veces no se parecen en nada). En el argot popular estos son los verdaderos gemelos (Gemelos Idénticos).. Características particulares: Este tipo de gemelos verdaderos son menos frecuentes, se presentan al azar y no tienen relación hereditaria, los bebés pueden tener placentas separadas o una placenta única y de igual manera pueden tener sacos amnióticos diferentes o compartir un saco único. Los sexos son siempre idénticos. Cuando comparten placentas los problemas fetales aumentan y cuando también comparten el mismo saco los problemas se pueden hacer aún más severos.. Factores de riesgo: Fertilización in Vitro Azar, evento fortuito. 2.3.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA GESTACIÓN. El diagnóstico de gestación ha experimentado un importante cambio durante los últimos años gracias al avance de los métodos de detección y en las técnicas específicas. Esto hace posible que en la actualidad podamos asegurar la presencia de un embarazo con mayor antelación y seguridad.. La metodología en el diagnóstico de un embarazo debe basarse en dos pilares fundamentales:. La clínica, con los síntomas subjetivos referidos por la paciente y los signos hallados durante la exploración. Las pruebas de laboratorio y técnicas complementarias.. 17.

(31) 2.3.2.1 Diagnóstico Clínico del Embarazo. a) Síntomas: Amenorrea:. supone el primer síntoma de gestación.. Un retraso. menstrual de diez días o más en una mujer en edad fértil y con ciclos menstruales regulares debe orientar hacia la posibilidad de un embarazo. Sin embargo, no hay que olvidar que existen otras causas de amenorrea sin relación con el embarazo y con las que habrá que hacer un diagnóstico diferencial:. amenorreas de origen psicógeno,. enfermedades crónicas, desórdenes hormonales, consumo de fármacos, patología orgánica cerebral, etc. Náuseas: están en relación con los altos niveles de gonadotropina coriónica y de progesterona presentes durante el primer trimestre de la gestación,. Suelen iniciarse por la mañana y su intensidad va. disminuyendo a lo largo del día. Pueden acompañarse de vómitos y suelen desaparecer espontáneamente a partir del segunde trimestre del embarazo. Polaquiuria:. es frecuente durante el primer trimestre debido a la. compresión de la vejiga por el útero en progresión. Puede reaparecer hacia finales del tercer trimestre por la compresión vesical debido a la cabeza fetal. Otros síntomas: son menos frecuentes y poco demostrativos por si solos de la presencia de gestación, aunque cobran mayor valor en mujeres que ya han experimentado en embarazos anteriores: astenia, insomnio o somnolencia, sialorrea, alteraciones de los órganos sensoriales y cambios del carácter y del estado de ánimo.. b) Signos: Aumento de la pigmentación cutánea. Pigmentación en la línea media del abdomen (línea alba) o en la cara (cloasma) que suelen desaparecer tras el parto.. 18.

(32) Modificaciones mamarias. Aumento de la pigmentaicon areolar mamaria con pezones más prominentes. A menudo se visualiza una red venosa superficial en ambas mamas (red de Haller) y, a veces aparece una secreción clara por el pezón hacia la semana doce. Modificaciones uterinas: Además del progresivo crecimiento del útero a lo largo de la gestación se producen alteraciones en su forma y su consistencia. La forma del útero no gestante es aplanada, pero a lo largo del embarazo se va transformando en un cuerpo esférico, por lo que a partir de la semana doce por tacto vaginal bimanual se palpa una ocupación de los fondos de saco vaginales laterales (Figura Nº3). (Signo de Noble Budin. trayecto vaginal acortado), Además el huevo suele implantarse en el útero de forma asimétrica, haciendo prominencia en el ángulo de implantación, confiriéndole al útero una forma irregular. (Figura Nº4).. Figura Nº1: Representación esquemática del Signo de Noble Budin Fuente: Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Pág. 235. 19.

(33) Figura Nº2: Representación esquemática del Signo de Piscacek Fuente: Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Pág. 235. Desde la sexta semana se produce un importante descenso de la consistencia uterina, sobre todo a partir del itsmo, tactándose el cuello como independiente del cuerpo (Figura Nº5) (Signo de Hegar). En cuanto al cuello, se ablanda y adquiere un color azulado por el aumento de su vascularización e hiperemia. (Signo de Chadwick). También es posible percibir latidos arteriales en los fondos de saco vaginales laterales mediante el tacto bimanual, como consecuencia de la hiperemia gravídica (Pulso de Osiander).. Por último, puede comprobarse el. aumento de movilidad del cuello uterino (Figura Nº6) (Signo de Gaus).. Figura Nº3: Representación esquemática del Signo de Hegar. Ibidem. 20.

(34) Figura Nº4: Representación esquemática del Signo de Gauss. Ibídem. 2.3.2.2 Diagnóstico Inmunológico de Gestación. La base del diagnóstico biológico e inmunológico de gestación es la determinación de gonadotropina corónica en sangre materna.. Esta hormona. empieza a sintetizarse y liberarse por el sincitiotrofoblasto poco después de la implantación del huevo, pudiendo detectarse en sangre materna nueve días después de la ovulación y en orina a los cinco días del retraso menstrual.. La gonadotropina coriónica es una glicoproteína que consta de dos subunidades: Subunidad alfa: formada por 92 aminoácidos.. Es común con otras. hormonas hipofisarias (TSH, LH, FSH). Subunidad beta: formada por 145 aminoácidos.. Es específica de la. gonadotropina corial.. El nivel más alto de gonadotropina corial circulante se alcanza alrededor de la semana once de gestación y comienza a descender desde la semana doce.. El diagnóstico inmunológico se fundamenta en la capacidad antigénica de la gonadotropina coriónica. Al mezclar orina de una mujer gestante con un suero que contiene anticuerpos anti-gonadotropina, la orina neutralizará los anticuerpos. Esta mezcla se introduce en una suspensión de partículas de látex cargadas con. 21.

(35) gonadotropina.. Como los anticuerpos ya han sido neutralizados por la. gonadotropina de la orina de la mujer gestante, no se produce reacción. Si la orina fuera de una mujer no gestante, las partículas de látex serían aglutinadas por los anticuerpos anti-gonadotropina del suero4.. Estas pruebas se hacen positivas a partir del quinto día del retraso menstrual en una mujer con ciclos regulares y detectan valores de 50mUI/ml. De gonadotropina coriónica o superiores en orina materna.. 2.3.2.3 Diagnóstico Ecográfico de Gestación. Un embarazo intrauterino normal puede detectarse por ultrasonografía vaginal desde los 16 días postovulación o desde los 10 días postimplantación.. La ultrasonografía abdominal detecta una gestación intrauterina a partir de la quinta semana de amenorrea. Es una exploración menos precisa que la realizada en la sonda vaginal y solo se utiliza de forma complementaria durante el primer trimestre de gestación.. La exploración ecográfica durante el primer trimestre pretende básicamente: El diagnóstico de la gestación y su correcta implantación. La valoración del número de embriones y, en caso de gestación múltiple, la corionicidad. El cálculo de la edad gestacional. La comprobación de la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo. El diagnóstico de la presencia de malformaciones y marcadores de cromosomopatías. La exploración del útero y los anejos, descartando patología coexistente con la gestación.. 4. IGLESIAS GUIU J, ESCUDERO M. (2007). Diagnóstico de la Gestación. Ed. Masson. 151-7. 22.

(36) Con la tecnología usada en la actualidad, a las cuatro semanas y tres días contando desde la fecha de la última regla, el huevo no tiene traducción ecográfica. Se objetiva un engrosamiento del endometrio que se corresponde con la reacción decidual; mide de 14 a 16mm de diámetro anteroposterior y tiene una ecogenicidad moderadamente alta y homogénea.. Este endometrio presenta. esfuerzo posterior y la línea cavitaria se distingue con dificultad. La unión entre endometrio y miometrio está poco marcada y con frecuencia se visualizan en esta zona de unión unas pequeñas placas anecogénicas de uno o dos milímetros de diámetro denominadas glándulas endometriales quísticas.. Cuarenta y ocho horas después, a las cuatro semanas y cinco días, un embarazo intrauterino puede diagnosticarse por la visualización directa del saco gestacional en el espesor de la decidua. Debe ser medida en los tres diámetros del espacio para hallar el diámetro medio que es el que se relaciona con la edad gestacional. Su diámetro medio en este momento es de 2,5mm. Aparece como una estructura anecogénica rodeada de un halo hiperémico, el trofoblasto. La implantación suele realizarse en la mitad superior del útero. El saco gestacional va creciendo a medida que progresa el embarazo. Un saco de 25mm corresponde a una gestación de ocho semanas. Al principio es esférico, y luego se hace oval y algo irregular al adaptarse a la cavidad uterina. Mientras no aparezca vesícula vitelina ni embrión debemos hacer un diagnóstico diferencial del saco gestacional con5:. Sangre en la cavidad endometrial Quistes adenomióticos Estenosis cervical con hematómetra o piometra Imagen de seudosaco en una gestación ectópica.. La vesícula vitelina es la primera estructura que puede ser demostrada por ecografía dentro del saco gestacional. Es una formación en forma de anillo brillante de contenido anecogénico.. 5. Es claramente perceptible a las cinco. VAITUKATIS JL, BOSS GT. (1.976). Gonadotropinas y sus subunidades. Ed. Prig Horm Res. 298-91. 23.

(37) semanas y cuatro días. Su visualización permite realizar el diagnóstico diferencial de la gestación intrauterina con el embarazo ectópico. Puede medir hasta 8mm, aunque su tamaño medio es de 5mm.. Desaparece generalmente a las diez. semanas de gestación.. El amnios se visualiza de la quinta semana de amenorrea como una burbuja de 2mm adyacente a la vesícula vitelina (signo de doble burbuja). A las diez semanas ocupa casi todo el saco gestacional y se fusiona con el corion entre las semanas diez y catorce6.. El embrión se visualiza a las cinco semanas y cinco días, en forma de un engrosamiento localizado en la pared de la vesícula vitelina de 2mm. A las seis semanas ya es posible visualizar el latido cardíaco.. En la ecografía del primer trimestre deben explorarse sistemáticamente el útero y los anejos para descartar la presencia de masas patológicas coexistentes con la gestación. El cuerpo lúteo se visualiza en el 90% de los embarazos como una imagen ecográfica anecogénica en el interior de ovario. Su regresión puede ser precoz desde la sexta semana, pero hay casos en los que se puede mantener durante toda la gestación. 2.3.2.4 Otros problemas diagnósticos relacionados con la gestación. a) Cálculo de la edad gestacional. El método de elección para datar la gestación es también la ecografía. Durante el primer trimestre se utiliza la medida de la longitud cráneo-caudal del embrión. A partir de las doce semanas se utilizan la medida del diámetro biparietal y la longitud de los huesos largos, principalmente el fémur.. 6. MARTÍNEZ O, MARTÍNEZ L, SABADELL C. (2002). Ecografía transvaginal en el primer trimestre. Ultrasonografía obstétrica. Ed. Marbán. Pág. 1-3.. 24.

(38) b) Diagnóstico de la gestación múltiple. La ecografía es también fundamental en el embarazo múltiple, sobre todo para determinar la placentación, pues las gestaciones monocoriales tienen una morbimortalidad mayor que las bicoriales.. Todos los gemelos dicigóticos son bicoriales y biamnióticos. Las gestaciones monocigóticas pueden ser de tres tipos según el momento de división del huevo: Bicorial-biamniótica Monocorial-biamniótica Monocorial-monoamnótica.. El estudio de la corionicidad por ecografía es fundamental para valorar la evolución y los riesgos del embarazo múltiple.. A las cinco semanas de gestación, con sonda vaginal, ya se pueden ver uno o dos sacos gestacionales rodeados del corion. Hasta las seis semanas no se distnguen los dos polos embrionarios vivos.. La corionicidad se detecta. alrededor de las siete semanas y hacia las ocho semanas se distingue con claridad la membrana de las gestaciones biamnióticas. Esta membrana es más gruesa si la gestación es bicorial.. c) Diagnóstico del sexo fetal. Se suele determinar también por ecografía, y es importante por la posibilidad de una malformación o enfermedad ligada al sexo, además de por el interés de los padres.. El sexo se explora en la ecografía mediante un corte transversal en el nivel de la vejiga, desplazando la sonda hacia la pared anterior y deslizándola hacia. 25.

(39) abajo. Esta exploración estará condicionada por la posición fetal durante la ecografía.. Un método más seguro de determinación del sexo fetal es el estudio del cariotipo del feto por amniocentesis o biopsia corial, reservado para los casos de estudio genético prenatal.. d) Seudociesis. El embarazo imaginario o seudociesis suele aparecer en mujeres cercanas a la menopausia o en aquellas que desean intensamente tener un hijo.. Se acompaña de síntomas subjetivos de embarazo y a menudo de amenorrea. El diagnóstico diferencial con la gestación se realiza mediante ecografía o por determinación negativa de gonadotropina corial.. La ingesta de fármacos derivados de fenotiacinicos puede provocar amenorrea y galactorrea, que también puede confundir con una gestación7.. 2.3.3 ETIOLOGIA. 2.3.3.1 Herencia. Es el factor principal que influye en este tipo de embarazos. Las madres con un parto bicigótico exhiben una probabilidad de 2 a 4 veces mayor que se repita este fenómeno; la línea paterna también podría tener influencia, pero esto no es universalmente aceptado. Los univitelinos son independientes a la herencia.. 7. MARTÍNEZ P, BARRON AZUMENDI E. (2003). Desarrollo Embrionario. Pág. 1-3. 26.

(40) 2.3.3.2 Edad materna. Las mujeres mayores parecen estar más predispuestas a tener bivitelinos, porque la hormona que regula la producción de óvulos tiende a desajustarse con los años dado lugar a ovulaciones dobles. Los univitelinos no se ven afectados por esta característica.. 2.3.3.3 Raza. Los bivitelinos son más frecuentes en la raza negra que en la amarilla. Por ejemplo:. Mientras que en Nigeria hay 1 parto gemelar entre 25, en Japón solo hay 1 entre 50. En Argentina 1 de cada 80 nacimientos es de mellizos y 1 de cada 200 es de gemelos.. En cuanto a los embarazos monocigóticos no tienen factores que lo determinan. Se trata de un azar genético.. 2.3.3.4 Paridad. El embarazo bivitelino aumenta con la paridad, mientras que en el embarazo univitelino no influye en ninguna forma.. 2.3.3.5 Uso de anticonceptivos. Durante la duración de este tipo de tratamiento las mujeres ven interrumpida su ovulación. Una vez suspendida la administración de anticonceptivos es probable que sigan sin ovular durante 2 o 3 meses, pero es factible que presenten el fenómeno de rebote pueden ovular el doble o triple.. 27.

(41) 2.3.3.6 Pacientes con medicación para efectivizar su ovulación. Muchas mujeres que no quedan embarazadas por no ovular, son tratadas con hormonas estimulantes. En ellas las probabilidades de concebir mellizos aumentan, porque descienden y maduran dos o más óvulos al mismo tiempo.. 2.3.3.7 Fertilización in vitro. Las nuevas técnicas de fecundación in vitro (se fecunda al óvulo fuera del cuerpo de la mujer, en una probeta y luego se introduce en el útero) arrojan una importante proporción de mellizos.. En general se fecundan y se introducen dos o más óvulos, para favorecer las probabilidades del embarazo. 2.3.4 EMBARAZO Y PARTO GEMELAR. 2.3.4.1 Definición. En las dos últimas décadas, el número de gestaciones múltiples a aumentado notablemente por la implantación y difusión creciente de las técnicas de reproducción asistida, provocando un aumento global del numero de complicaciones perinatales graves, así como del consumo de recursos sanitarios por tratarse de una gestación de alto riesgo obstétrico.8. Sin embargo, dichas complicaciones no se distribuyen uniformemente a lo largo de todas las gestaciones múltiples sino que se presentan con más frecuencia en la gestación monocorial. Actualmente, no es correcto hablar de gestación gemelar sin definir la corionicidad de la misma, ya que, a pesar de que comparten algunos riesgos maternos y obstétricos, la repercusión de la corionicidad sobre la. 8. ARABIN B VAN Eyck J. (2001). EL rol del utrasonido en el embarazo múltiple. Pág. 141-5. 28.

(42) condición fetal y las posibles secuelas neonatales no es la misma. Es por este motivo, que los protocolos de control de la gestación y las decisiones clínicas deben ser específicas para cada una de ellas. La incidencia de la gestación múltiple espontánea es de aproximadamente 1%.9 Clásicamente se hablaba de una frecuencia de 1/90 para las gestaciones dobles, 1/902 para la gestación triple, 1/903 para la cuádruple y así sucesivamente para las gestaciones de origen superior. De todos modos, lo que nos interesa desde el punto de vista clínico es la incidencia que nos encontramos en nuestra realidad asistencial y que actualmente está alrededor del 1-2%, porcentaje que varía en función del uso de las técnicas de reproducción asistida. En España la incidencia está muy próxima al 2% y en algunas zonas supera esta cifra. A pesar de que se han descrito tendencias familiares para presentar gestaciones múltiples, no existen causas claras para esta predisposición por lo que no se ha encontrado ningún factor claro que aumente el riesgo de tener una gestación múltiple, a excepción de las técnicas de reproducción asistida.. 2.3.4.2 Clasificación. Podemos clasificar la gestación gemelar en función de su cigosidad y corionicidad, aunque en relación a los resultados perinatales, y por lo tanto en la práctica clínica, lo único que tiene relevancia es la corionicidad.10. Las proporciones de los diferentes tipos de gestaciones gemelares espontaneas, que varían en poblaciones orientales y negras, son generalmente ciertas para la mayoría del resto de poblaciones. (Figura Nº 6).. 9. DUM, A, Macfarlane A. (2006). Tendencias recientes en la incidencia de nacimientos múltiples asociados a la mortalidad en Inglaterra y Gales. El arco del feto neonatal. 10-9 10 DERON R. y otros. (2001). Corionicidad y zigocidad de gemelos. Pág. 134. 29.

(43) Figura Nº5: Esquema de la distribución de la gestación según su Cigocidad y su relación con la corionicidad en el modelo teórico de la población caucásica Fuente: DUM, A, Macfarlane A. (2006).. a. Aproximadamente dos tercios de las gestaciones gemelares son dicigóticas con una incidencia global de 5-10/1000 concepciones. Estas tienen su origen en la fecundación de dos ovocitos en un mismo ciclo que se desarrollan de forma independiente el uno del otro dando lugar a una gestación bicorial biamniótica.. b. El otro tercio de gestaciones (incidencia de 4/1000) son monocigóticas, las habitualmente llamadas como gemelos idénticos tienen su origen en la fecundación de un solo ovulo que se divide posteriormente. El momento exacto en el que se produce la división nos va a condicionar importantes diferencias, principalmente respecto al tipo de placentación y por lo tanto la corionicidad.. Si la división se produce en fase preimplantación de mórula, durante los 3-4 días después de la fecundación, los cigotos se van a desarrollar de forma independiente y dará lugar a una gestación bicorial biamniótica. Si la división se produce entre 3 y 9 días en fase de blastocisto, ya se ha diferenciado el trofoblasto pero no el disco embrionario, por lo que la división resulta en una gestación monocorial biamniótica. A partir del noveno día hasta el 12 aproximadamente ya se ha diferenciado la cavidad amniótica y el disco embrionario y por lo. 30.

(44) tanto, si la división del embrión se produce en este momento, se desarrollará una gestación monocorial monoamniótica. si la división del disco embrionario se produce mas tarde del día 12, esta va a ser incompleta y va a dar como resultado gemelos siameses.. Aproximadamente el 70% de las gestaciones monocigóticas son monocoriales y el 30% bicoriales.. 11. Dentro de las monocoriales el 99% son biamnióticas y el 1%. restante se reparte entre monoamnióticas, mayoritariamente y la excepcional situación de los gemelos siameses. En resumen, aproximadamente el 70% de los embarazos múltiples espontáneos son bicoriales y el 30% monocoriales. La situación real se distorsiona una vez más por la reproducción asistida, en la que, aunque aumentan también los monocigóticos, la mayoría de gestaciones son dicigóticas, por lo que la proporción real a favor de las bicoriales es superior, y podría llegar al 80-85%.. 2.3.4.3 Diagnóstico de Corionicidad. Actualmente no se puede aceptar el no establecer la corionicidad en una gestación gemelar ya que se trata de un diagnostico fácil para un ecografista de nivel medio concienciado de su importancia. Este debería establecerse antes de las 15 semanas de gestación, momento en el cual los signos ecográficos tienen una sensibilidad y especificidad cercana al 100%.12 Como hemos dicho antes, la corionicidad nos va a marcar nuestra actitud en la práctica clínica diaria y la ausencia de información fiable sobre esta puede dar lugar a situaciones en las que sea difícil tomar una decisión, especialmente en casos de gestaciones discordantes para RCIU a malformación grave.. La identificación antes de las 11 semanas de dos casos amnióticos y un único espacio extracelómico que contiene las dos vesículas vitelinas en la ecografía. 11 12. DERON R. y otros. (2001). Corionicidad y zigocidad de gemelos. Pág. 134 ARABIN B VAN Eyck J. (2001). EL rol del utrasonido en el embarazo múltiple. Pág. 141-5. 31.