Asistencia al parto

El parto gemelar presenta sin ninguna duda un riesgo global superior al parto de gestación única. La conducta del obstetra va estar influenciada por diferentes variables que pueden modificar las decisiones a seguir, como la edad gestacional, el peso fetal estimado, la presentación de ambos gemelos y el entrenamiento del equipo obstétrico.

La corionicidad, sin embargo, no va a representar ninguna diferencia para el obstetra a excepción de las gestaciones monoamnióticas como podremos ver más adelante. En resumen y como concepto general, podemos decir que el parto gemelar presenta en aumento significativo del riesgo de hemorragia primaria o secundaria, desprendimiento de placenta y traumatismos del canal del parto, con una tasa de cesáreas superior al de las gestaciones únicas.

35

a) Conceptos generales

En el momento de inicio del parto, sea espontaneo o inducido, se debe valorar la presentación de ambos fetos ya que esta nos va a condicionar el tipo de parto, para lo que la utilización de la ecografía en este momento debería ser sistemática. La utilización de prostaglandinas y de oxitocina para la inducción o estimulación del parto no está contraindicada y es aceptable en el manejo de la gestación gemelar.36

A lo largo de todo el período del parto es obligada la realización de una monitorización continua de ambos fetos. En el momento del expulsivo la paciente debe ser atendida idealmente en una sala de partos que permita la reconversión a cesárea urgente, o al menos disponer de la posibilidad de un traslado a quirófano en un tiempo mínimo. El soporte anestésico es esencial, y en la práctica actual es aconsejable por la mayoría de autores la utilización sistemática de anestesia peridural por el riesgo de intervenciones obstétricas o cesárea urgente. También es importante, y esencial en los acasos de prematuridad o sospecha de bajo peso, disponer del neonatólogo en el caso de que se requiera resucitación neonatal.

b) Vía del parto

La decisión de la vía del parto depende de tres factores: edad gestacional, el peso estimado fetal y la presentación de ambos fetos. Esta última es la que nos va a coincidir en primer lugar presentando matices en función de las otras dos situaciones.

a. Ambos fetos se presentación cefálica. Esta situación se presenta en el 40- 45% de los embarazos gemelares y en ausencia de indicación obstétrica para la cesárea, la vía vaginal es la elección.

36 _{FAUSELT. M.B., (2000) Estimulación con oxitocina en gestación gemelar: efectividad y eficacia.}

b. Primer feto en cefálica y segundo feto en presentación no cefálica. Ocurre en el 35-40% de todos los embarazos gemelares. Deben diferenciarse dos situaciones:

Peso fetal estimado inferior a 1500 gr. En general, se acepta que debe practicarse cesárea para minimizar el riesgo de lesiones al segundo gemelo en la extracción en podálica.

Peso fetal estimado superior a 1500 gr. No existe una opinión unánime sobre la conducta protocolizada en los diferentes centros, pero en general la mayoría de autores consideran que parece razonable afrontar el parto del primer feto por vía vaginal y realizar el segundo de nalgas por vía vaginal, o una versión interna con gran extracción si el segundo gemelo se presenta transverso. Además, la cesárea sistemática no parece garantizar mejores resultados perinatales.37

La excepción a estas consideraciones es la sospecha de una gran diferencia de tamaño entre los fetos con un peso inferior en el primer gemelo. Todas estas indicaciones dependen también del entrenamiento del médico en la asistencia de nalgas y/o la versión podálica interna, ya que ante una falta de experiencia la opción más razonable será seguramente la práctica de una cesárea electiva.

Primer feto en presentación no cefálica. Estaremos delante de esta situación en un 15-20% de las gestaciones gemelares. Delante de fetos con un peso fetal estimado inferior a 1500 gr de la conducta más comúnmente aceptada en la mayoría de los protocolos obstétricos es la cesárea electiva.

37

En el caso de fetos con un peso estimado superior a 1500 gr se puede intentar la vía vaginal en presentación de nalgas del primer feto y del segundo feto en presentación cefálica o en presentación de nalgas si es de menor tamaño que el primero.

Si la presentación del primer gemelo es transversa tampoco existe discusión sobre la utilización de cesárea electiva. A pesar de estas consideraciones, en la mayoría de centros la conducta de elección para una presentación no cefálica es la cesárea.

Si nos encontramos con una gestación monoamniótica estaremos delante de una situación excepcional ya que presenta una incidencia de 1/30000 embarazos. Es una situación de alto riesgo asociada a una mortalidad perinatal elevada, fundamentalmente por el riesgo de entrecruzamiento de los cordones umbilicales. Por lo tanto, ante el diagnostico de gestación mmonoamniótica debe considerarse la realización de una ecografía con Doppler color antes del parto para descartar la existencia de un entrecruzamiento de los cordones ya que ocurre con una frecuencia relativamente elevada. En los casos en que se pueda diferenciar claramente que los cordones no están entrecruzados podría ser aceptable dejar evolucionar el parto, pero para muchos autores la gestación monoamniótica es una clara indicación de cesárea electiva.38