Laringoscopía indirecta como predictor de intubación difícil

SERV1CIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOSPITAL G E N E R A L DE V E R A C R U Z

JEFATURA DE ENSENANZA E I N V E S T I G A C I 6 N

"LARINGOSCOPIA INDIRECTA COMO PREDICTOR

DE INTUBAClON DIFlCIL"

TESIS DE POSGRADO

QUE PARA OBTENER EL TITULO

EN LA ESPECIALIDAD DE:

ANESTESIOLOGlA

PRESENTA:

DRA. YARA GRACIELA DORANTES HERNANDEZ

ASESOR:

DR. FRANCISCO JAVIER BARRIOS PINEDA

PROFESOR ADJUNTO Y ADSCRITO DEL SERVICIO

DE ANESTESIOLOGlA

ASESOR METODOL6GICO:

DRA. AMPARO SAUCEDO AMESCUA

JEFE DEL D E P A R T A M E N T O DE E N S E N A N Z A , I N V E S T I G A C I 6 N Y C A P A C I T A C I 6 N DEL H R V .

H. VERACRUZ, VER. 2006

S E S V E R - SSA

N " R E G : S T R C H R V M" RCGIS1 RO C E I F R H 1 S :

S E R V I C I O S DE S A L U D D E V E R A C R U Z

H O S P I T A L G E N E R A L DE V E R A C R U Z

J E F A T U R A DE E N S E f t A N Z A E I N V E S T I G A C I d N

H O J A DE A U T O R I Z A C I 6 N DE T E S I S

TITULO DE LA TESIS

, - • • • •

NOMBRE DEL INVESTIGADOR

NOMBRE DFL DIRECTOR DE TESIS

NOMBRE DEL ASESOR METODOl 0GICO

NOMBRE Y F RMA Dfcl Jfc-FF DE SERVICIO'

. ' < ! i.: t'tijA

RFVISADO POR

FECHA

DICTAMCN

FIRMA

FIRMA

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J E F E DE E r ^ E i S A N Z A E iNVESTSGACKjN .EL DIRECTOR DEL HOSPITAL

Con copt* p^fa

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W U f i u z ,

Com«.6f»«te nwiAgw. O o * e . . . 5 _ - £

J E W

N* REGISTRO HGV NJ REGISTRO C E 1 F R H I S :

J E F A T U R A DE E N S E N A N Z A E I N V E S T I G A C l b N

S E R V I C I O S DE S A L U D DE V E R A C R U Z

H O S P I T A L G E N E R A L DE V E R A C R U Z

u v . m i i nxunvvxt n r v m i i r o r r

A S U N T O A ^ i S O R I A Y DIRECO;<."JN P I "I:

t • V E R A C R L Z . V E R . A D E 5 J . O r L A N O 20CL)

M E P E R M H O S O L I C I T A R A U S T E D L A A S E S Q R i A Y D l R E C C l O N DE LA I N V E M ICiAC >N Q U E D E S E O A B O R D A R . M I S M A Q U I SERVIRA 1)1 H A ! . I P A R A I A HRt lJA R A t I O N Df M

T E S I S R E C E P C I O N A l . T A L C O M O L O M A R C A I A N O M O S O S ^ A \ 1 R E Q U I S I T O N D I S P E N S A B L E P A R A b L T E R M I N O D E I C U R S Q DC I S P l v. lAI IZAC.lGN QUE l-il Al I / .

I N E S T A U N I D A D o r S A I U P

r . T L L O d e l P R O Y E C T O L a r t R ^ a u a o B l a l u i l i r c o t u c .m-o »»;*«• ' !

j i « I r . t i w a n l i V XL.. M C L I .

D E LA E S P E C I A L I D A D DL

• \ ' < I , A N T I S EXPUt : I O , S: N O r i E N E I N O O N V f NIEN11 AC I PTE M l PCT IC hbN O N

I I FIN D )AR ' S < I O Y I ' R l ' I N I ARI A I N I 0 < . H t M I' M ' , . • I A h I < II ' A G R A D E C 1 E N D O O E A N T t M A N O ^ U A T C N C l O N Y A I ' O Y O P A R A I A R[ A l IZA' . '.'t. 1 E S T E 1 R A B A J O .

A T E N I A \ M E N T E

M

Y a r n G r i D o r a n t o t : H a r r i ^ n d a z D R . ( A )

C O N C O P I A P A H A

AGRADECIMIENTOS.

A DIOS

Por haberme dado la vida, por cuidar de ella en c a d a momenta y darme

un destino unico.

A MIS PADRES

Por el amor incondicional que me dan, por su ejemplo y su apoyo en

todos los momentos de mi vida.

Al Dr. F r a n c i s c o Barrios P i n e d a

Por su ayuda el la elaboracidn de esla invesfjgacl6n,

A la Dra. A m p a r o S a u c e d o A m e z s c u a

Por su tiempo y apoyo para la realizacidn do osto Irabajo.

A MIS MAESTROS:

L A R I N G O S C O P I A I N D I R E C T A C O M O P R E D I C T O R Dl- 1 N T U B A C I O N D1F1CI1.

R F S U M E N

O B J E T I V O S :

La intubaciiki diflcil e s una causa imporuuuc de morliilidad \ mortal idud nsocinda a la anestesia, los estudios han d e m o s t r a d o quo los nu'todos utili/ados hnsln el moniento lienen baja capacidad para predeeir la via aerea dilleil. Mediante el siguiente ostudio se buseA detemiinar la utilidad de la laringoscopia indireetn para predeeir una in(ubaci6n dilleil > eonipararla eon las niedidas mils frecuentenicnte mili/adas.

M E r O D O S

Se estudiaron 1-14 pacientes a quienes se les d e t e n n i n o el Mallampali, la dlstancin tiromentoniann (patil) \ se les reali/iS lamigosoopia indlreeta. 1 os resulioclos ohtonidos eon cada medici6n se compararon con los h a l l a / g o s de la laringoscopia Indireeia, d e l c r m i n a n d o su sensibilidad, espeeilleidad. valor predielivo posilivo \ valor predielivo negallvo de eadti mcdicidn.

R E S U l I A D O S

De los I4-I paeienles evaluados, l(i paeienles prescniaion intiihuciiSn dilleil ( l l " o ) . l a laringoscopia indirecta no fue lolerada por ' paeienles (2%), l a sensihiliiliul (KK"u). cspccificidad (l)2"o), valor predielivo posilivo ( 5 8 % ) , ) \ « l o r predielivo ncgulivo (l)K"u) de

la laringoscopia indirecta I'ueron m a ) ores a los eneonirados eon los olios mtHodos de prediecion c\ aluados.

C O N C l I SIONI S

S U M M A R Y

B A C K G R O U N D

r h e difficult intubation is an important cause of morbilitv and mortality associated to the anesthesia, sev eral studies have showed that methods used until now have low capacity for predicting difficult airway. I'his study evaluates the utility of indirect laryngoscopy for predicting difficult intubation, and compares it with measures used frequently.

M E T H O D S

144 patients were included. It was measured in each one of them the mallampati and thyromental distance (patil), and a l k r that, they were evaluated with indirect laryngoscopy. Obtained results with these measurements were compared with direct )aryngocop> results, for determining sensibility. specificity, and positiv e and negativ e prcdictiv e v allies.

R E S l ' l I S

Id (I l°o) of evaluated patients (n 144) presneted lillicult intubation. Indireci larlngoscopy was not tolerated by 3 patientes (2%).Sensibility (SS".»>, specificity ( '>.''".>), positive predictive value (5S°») and negative predictive value ( ( W o ) of indirect laryngoscopy were higher than other predictive ev nluatcd measurements.

CONCLUSIONS

I N D I C E ( i F . N E 8 . V L

I'jJglHliS,

I N T R O D I C C I O N 1

A N T E C E D E N T S 2

i l J S T I F l C A C l O N s

G B J E T 1 Y O S 10

M A T E R I A L * M E T O D O S 11

R E S U L T A D O S 13

OISCUSlO.N 14

C O N C L U S i O N E S 16

B I B L t O G R A F l A 17

INTRODl'CCION

I a laringoscopia indirecta es un procedimiento uuiv utili/ado por los oioiTinoltiringtilogos

para visualizar las estructuras de la via aerea superior, es seneillo de reali/ar, eon una

ineomodidad minima para el paeiente. Diferentes esiudios han eneontntdo que esia ti'cnicn es

una herramienta util para predeeir la intubaeuSn difteil. se han deserito multiples mdtodos para

su predicci6n, sin embargo, en este hospital solo se practical) de manera rulinaria durante In

valoracitSn preanesti'siea las evaluaciones de Mill lam pat i \ 1'atil, antique los estudios han

demostrado que estos mdtodos tienen baja capacidad para predeeir la v ia infren dillcil, misma

que se considera como causa del primer lugar de morhilidad v mortalidad aneslOsica.

Por lo anterior, se considera importante implementar el uso de una valoraeii'm que tonga inejor

valor predietivo, con una mayor sensibilidad v especilicidad que las ullli/iulas hasia el

momento, eligicindose precisamente, la laringoscopia indlrecta, contpantiidohi con las tdcnicas

A N T E C E D E N T E S Y M A R C O D E R E F E R E N C I A

V i A A E R E A D I F i C I L .

La via aerea dilleil estfi definida e o m o la situacion elfniea en q u e un anestesiiilogo

eonveneionalmente especializado experimenta ditlcullad en la ventilacii'in con m a s c a r a ,

dificultad para la intubacion traqueal o a m b o s . 1 a ventilacidn dilleil eon mascarilla se relleja

en la incapacidad de m a n t e n e r la saturaciiSn arterial de oxtgeno por encima de l>0"i> con Ei02

del 100°o. Una laringoscopia diflcil puedo caracteri/arse por la imposibilidad de visualizar

eualquier porcion de las euerdas voeales con la laringoscopia c o m cncional. I a intubaeion

traqueal es dilleil cuando la insercion eorrecta del tubo endolraqueal praetienda por un

anestesiiMogo bien entrenado \ mediante laringoscopia direcla requiere mils de Ires intentos o

mas de 10 m i n u t o s .1"

A pesar de que no hav prediciores de riesgo para ventilacii'in dilleil con mascara

reconocidos ni definidos en las guias para el m a n c j o de la via aOrea dilleil, I angeron \

eolaboradores eneontraron eineo critcrios (edad m a y o r de 55 aftos, INK' m a y o r de 2(\ kg/iti2

Falta de dientcs, presencia de barba v paeiente roneador), los eunles eran I'nclores de rlesgo

independientcs para dificultad para vcntilacion eon mascara, \ que la presencia de d o s de

estos faetorcs indica una alia probabilidad de ventilacii'in dilleil.). ' 1

L'na via ai'rea dilleil puede prcvcrse con la revision de los arehivos dc los paeienles c u a n d o

estos estc'n disponibles, al eneontrai inlonnacion accica de Ins ticnicns eniplcudos, faellldiid

de vcntilacion con mascara, tipo de hoja de laringoscopio, uso dc estiletc, U80 (le iclainnle

muscular, v isuah/aeion de la gloiis > n u m e r o d e inlenlos. La entrevisla preoperaloria tanibiOn

puede proporcionar informaci6n importante, con respeeto a las expericncias anesliisicas

anieriores.5'1

Existen multiples mcdidas para tratar de idcnlificar la via aiirea dilleil e o m o son:

Mallampali, funcionalidad articulaci6n temporomandibular, dlslancia Inlerlnclslvos (apertura

atlantooccipitoideo, etc, sin embargo, se puede presenter intubaeion ditlcil, sin que estos

predictores lo indiquen.

La incidencia de intubaeion ditlcil ha sido reportada en los diferentes estudios entre 1 v 18%.

dependiendo de los diferentes estudios q u e se han tenido para detinirla. En la revision beeha

por Yentis (labia 1) se resumen los resultados de los estudios mas representatives en los que

se valoraron diferentes mdtodos para predeeir la via aetva ditlcil, teniendo en euenta su

sensibilidad, especificidad > valor predictivo positivo. 0

R E F E R E N T U S V A R I \ B L E M N s i i u i i n v n i s r i ( i r u i n v n v r r H I H N I k l O N 1)11 H I1! 1 U > U t u W I ' l r i r o u x - n l o i H . i t m 8 2 V U . - v . C l 1 1 1 1 1 . I k V.Kl 1 i i u i n ,,n i , i ) i , i i K i * 1 7 » , . I'VV. 1 •'. I ' l ' \ . v V 1 I I K n i t . < SI

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K I H f U A t U S V A R I A B L E s i N s m n i n \ i > i s r i c i r t c i D A i i v r r 111 F I N K I O N n u n i i r , u >

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i . u i i . i i i i ' >in K 1 O l U l V t ' l i p i d

III. I n i i 1.1

i f r , ' i X ' l _{C V1,3 1}

C o m p l i c n c i o n c s cn el m n i t c j o dc u n a via adren diflcil.

Lesioncs d c n t a l c s . La injuria dental es bien rcconocida c o m o una complicaci6n potencial de

la laringoscopia y la intubaeion traqueal. Una lesion dental se define c o m o tin evento

periancstdsico que requiere interveneion dental para reparo, eslabili/.aci6n, soporte 6

frecuentemente lesionados \ la lesion mas treeuente son las fractura de corona y

disloeaciones parciales. Existen factores de riesgo reconoeidos para injuria denial, los euales

incluyen, pobre denticion preexistente \ laringoscopia e intubaci6n dilleil. La lasa de lesion

denial es de 1:4537 paeienles que reeiben anestesia general."

Lesiones de la via a e r e a . 1 as lesiones de la \ ia aerea durante la anestesia general son una

fuente de morbilidad para los paeienles, ademas de ser una responsabilidad del anestesiologo.

Los sitios freeuenies de lesion son: lanugo (33%). laringe (19%), estM'ago (18%), \ trclquea

(15%). Las lesiones de esiMago y traquea son las mils frecuenteinente asociadas con la

intubacion diflcil, mientras las lesiones do laringe \ articulaeuSn temporoinadibular I'ueron

mfis frecuentemente asociadas con intubaeiiSn no dilleil. 1 as lesiones del es6l'ago son las mrts

severas, do las euales la pertbraciiSn representa el lH)°« siempre asociada a una via aOroa

dilleil. La intubacion dilleil, la edad mayor de (if ailos > el sexo I'einenino I'ueron asoeiailos a

mayor ineidencia de lesion esoftlgiea. So manillesta en forma temprana (enlisenut

subeutaneo, noumotorax) solo en el 35% do los easos > en forma tardla eomo absceso

mediastinal, retrofaringeo o neumonla on ol 6 5 % do los paeienles.

I as lesiones larlngeas mrts freeuenies son perforacitin (.17%), laeeraeiones y

eontusiones (31%). inlocciOn locali/ada (12"o),. Do eslas lesiones ol 18% estrtn asociadas a

intubaci6n dilleil.

A nivel traqueal so puede presentar perfoiacion. iruqueoslomlii qiiiiiiiy.lea o InfeecU'm.

I a mayorla de los easos do traqucostomln quiruigicti se rcull/aron para ol mancjo do

omergeneia do la via adrea de un pacientc con intubacion dilleil

Bronconspiraci6n. La anestesia general puede predisponer a la aspiracidn del contenido

gastroesofdgico debido a la depresii'm do los reflejos protcclores durante la ptirdida de la

consciencia. La incideneia de broncoaspiracibn varla entre 0.7 y 4 easos por cada 10,000

anestcsias generales. Entre mayor sea el licmpo necesario para uscgurur la via aerea eomo

Lesiones neurol6gicas. Como conseeueneia de una intubacion diflcil se puede presentar una

hipoxia por la incapacidad de xentilar a un paciente, la cual puede llevar a luna lesion

isqudmica neurologiea irreversible.

Otra de las eonsideraciones para tener en euenta son los pacientes con trauma de

cabeza y cuello, las euales se asocian treeueniemente a fracturas de la medula espinal en

alderredor del 10-15°o dc los easos. Entre 2 \ 3°o de estos pacientes en los euales se sospecha

lesion neurologiea ad em sis de todas las maniobras para evitar el empeoramiento de la misma

como son la cstabili/aeion axil en linea media, e\ itar la luperextensnSn del cuello, se debe

tambidn predeeir si es una intubacion dilleil o no, para disminuir el riesgo de incremental- la

lesion.

Metodos para asegurar la \ la aerea:

Laringoscopia directa.

Fibrobroncoscopio.

Lstilete luminoso.

IntubaciOn nasal a ciegas.

Mascara laringea.

Por debajo de la glotis:

Ventilacii'in jet transtraqueal

lntubaeiiin retrograda

Via adrca quirurgica.

A b o r d a j c de la via adrca diflcil.

La sociedad americana dc anestesiOlogos (ASA), ha prcparado gulas y algoritmos

para el nianejo de la via adrea dilleil. LI abordajc de la via adrea dilleil se puede presentar en

dos siluaciones: Reconoeida o no reconocida.

E n esta situacion s e debe considerar la intubaeion con el paciente dcspicrto,

preparando d paciente ianto fisica c o m o psicoldgtcamente, con anestesicos locales v

sedacidn. para facilitar la relajaci6n preservando los refiejos protectores d e la via aerea. Sc

debe coJocar adecuadamente el paciente y preoxigenarlo. Despuds d e lo anterior la intubaeion

se puede reali/ar por diferentes metodos (laringoscopia directs, nasal a ciegas, con

fibrohroncoscopio, estiiete luminoso o tecnicas de intubaeion retrograda. I a elccci6n debe

guiarse por ei cuadro clinico del paciente y la experieucia del anestesiittogo tratante.

Si es neeesario se debe reali/ar un aseguramiento de la \ ia aeiva en forma qttirurgicn

bajo anestesia local. En easo de ser posible reali/ar el proeedimiento con kVniea regional,

Teniendo en cuenta que existe la posibtlidad de requerir una intubacU'm durante el

proeedimiento.

B) N o rcconocida:

Aunque es poco comun puede oeurrir en el easo de paeientes poco colaboradores o en

casus de emergeneia. I I anesteskSlogo debe de tratar optimi/ur las condieioncs de intubaeion;

como posieion de olfateo, auseneia de tono musculat > Itoja de latingoscopio diferente, So

puede reali/ar manipulack'in externa de la laringe por parte de un ayudante reali/ando prosiiSn

sobre los cartllagos tiroides y cricoides. en direcclAn celiilopostcrior, mciornndo asl la

\ isuali/acion de la glotis. I os intentos tie intubaei6n no deben ser mrts de ties para evitai el

riesgo de edema o trauma de la via niirea

En easo de intubaeion lallida so debe considerar si se puede continual eon In clrtiglu

con mascara facial u obtener una via aeiea quinirgica. AlternalivnmcntO la cirui'.la puede sei

pospucsta y si es posible y despertar al paciente.

No se puede venlilar, no se puede intubar.

Los intentos iniciales se deben enlbcar a la ventilacidn con mrtscurn por dos pcrsonus,

ayuddndose de una c&nula orofarlngea, El algoritnio sugierc el uso de museum larlngett o

glotico o subgl6tieo solo puede ser remediada por intubacion traqueal, ventilaei6n jet

JUST1FICAC10N

Mas de 600 personas mueren al afto en los paises desarrollados por complicaciones al

momento de la intubacion orotraqueal, por lo que identificar en el perioperatorio a los

pacientes cuyas vias acreas scran difieiles de intubar, disminuiria la taza de eventos adversos

asociados a la anestesia.

1 os estudios ban demostrado que los metodos utili/ados basta el momento tienen baja

eapaeidad para predeeir la via aerea dilleil. Oesde los artos SO se ban venido publienndo

numerosos estudios que evaluan medieiones clinicas, con el objetivo dc predeeir una

intubacion orotraqueal dilleil. Ninguno de estos metodos ha logrado predeeir en forma

adeeuada el problema en menciOn. Por lo tanto se haee fundamental en la formnciOn de los

futuros anestesiOlogos el aprendi/aje de nucvos mc'todos que permitan la identlflenciOn y el

manejo de la via aerea dilleil, v con esto disminuir la ineideneia de los efectos adversos

relaeionada con estos durante la prActica \ ejcrcicio de la especinlidnd.

A pesar de que en los ullimos alios la tendencia en demandas por eventos respiratorios ha

disminuido al parecer por mcjorla de la monitori/aciOn, los eventos oeurridos por inluhnciOn

dilleil ban permanecido conslontcs. I a mayor ivsponsabilidnd del nnesleslOlogo es el

mantenimiento adecuado de la o\igetuiciOn medlatUe un mat\e|o Optimo de la via ttOrcu.

C'ualquicr dilleultad en la obtcnciOn dc esic objetivo puede iicaireai serins eompllettclones

que eventualmenlc podrlan conducii hasta daflo cerebral > mucrle del paeienle I a IniubaeiOn

orotraqueal dilleil es el principal factor, responsible dc inucrtes asociadas con unesteslu en

paeienles jOvenes. Ilasla un 30% de las inuertcs alribuibles a la anestesia eMail relaelonadtts

con la ineapacidad de ganar la via udrca.

La importancia de rcalizar el presente cstudio tiene como I'undameiilos el predeeir dc nianera

adeeuada la inlubaciOn dilleil en pacientes sometidos a cirugla cleclivn en el hospital

Regional de Veracruz. Hasta la fecha no se cucnta con la ineideneia dc easos de inlubaciOn

dilleil en esta unidad, la eual asl mismo se pretende delerminar. Sin embargo subemos a

trayendo consigo grandes complicaciones. Por lo anterior, y dado a que en nuestro hospital

solo se realiza de manera rutinaria las valoraciones convencionales de Mallampati > Patil

Aldreti para la prediccion de intubaeion ditlcil, siendo estas no altamente confiables, se

pretende implementar una teenica sencilla como es la laringoscopia indirecta durante la

\ aloraci6n preanestesiea, para tener una mayor contlabilidad \ seguridad > con esto menores

complieaciones durante la intubaeion endotraqueal, y el aeto anestcsieo, para de esta manera

O B J E T 1 V O S

G E N E R A L .

Comparer la efeetividad do la laringoscopia indirecta para predeeir una intuhaciiSn ditlcil

versus Mallanpati \ Patil-Aldreti.

ESPECiFICOS.

Valorar los resultados de Mallampati, \ Patil-Aldrete, aplicados a cada paciente,

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio so lle\6 a cabo on la consulta externa de anestesiologta (valoraciAn

preanestesica), en pacientes programados do forma eleeti\ a para einigia bajo anestcsia general,

en el periodo de marzo a dieiembre del 2005, quo eumplieron con los criterios de sclecciiSn

establecidos para este estudio: mayores de 18 nftos. ambos gdneros, que aceptaron la

realizacion del proeedimiento bajo consentimiento intbrinado,

A todos los pacientes se les reali/o bistoria cliniea, asi como vulorackSn de las signientes

pruebas diagnAstieas:

1 aringoscopia indirecta. Para sn reali/aeion, se coloaS al paciente en posiciAn sentada con la

espalda recta, solieitandole abrir la boca y extruir la lengtm al mrtximo, se aplicoron 2

atomizaciones do lidocaina on spray, sujetAndose la lengna con nnas gasas estOriles enire el

dodo pulgar \ medio de la mano i/quierdu, posteriormentc el espejo do laringoscopia,

pre\ iamente esterili/ado \ calcntado para e\ itar que se empaile, se introdujo por la llnea media

sobre la lengua. do manera que la parte posterior del espejo levanlnrn la uvula para poder

obser\ ar las estrueturas de la laringe, ev itando tocar ol doiso de la lengua A las amlgdaltis para

no desencadcnar re lie jo nauseoso que impidiera su ivalizociiSn. l a vislAn obteniila do la

laringe so clasitico de la siguiente numera:

Grado I: Cuerdas voeales v isibles

Cirado II: Comisura posterior visible.

Grado III. I piglotis visible,

Grado IV: No se visualiza ninguna estructura glotica.

Los pacientes grado 1 y II. se considcruron como predielores do intubuciAn li'icil.

Los pacientes grado III y IV se considcraron como predielores ile inlubticlAn dillcil.

La valoracion de Mallampati, so reali/.o de manera habitual, ulili/ando la clusillcucidn

Close 1: Paladar blando, uv ula, fauces > pilares amigdalinos.

Close 11: Paladar blando, fauces, uv ula Clase 111: Paladar blando, base de la uvula. Clase IV. Paladar blando no v isible.

Los pacientes 111 > IV fueron clasifieados como predictores de intubacion dilleil.

La valoracion de Patil, se realiz6 igualmente de manera habitual, eonsider;\ndose una distancia

tiromentoniana menor de 0.5 cm, eomo predictor dc inlubaciOn dilleil,

Posteriormente se comprobO en quirOI'ano faeilidad o dificultad para intubacion, mediante la

laringoscopia directa, bajo la tecnica convencional, habiendoso ndministrndo un agente

inductor v rclajante muscular, utili/ando la elasilieaciOn dc Cormack v I ehane:

Grado I. Se v isuali/an todas las estructuras de la glotis.

Grado II. Se visuali/a solo el exttvino posterior de la glotis.

Grado III. Solo se observa la epiglotis.

Grado IV: No se idcntifiea ningurm cstructuva.

I os pacientes grados III Y I\' representaron los pacientes con dilicultad para la inlubaciOn.

I'na vcz reeolcelada la inl'ormaciOn, se deleiminO la sonslbilidad, especiliclilad, valor

R E S U L T A D O S

De un total de 147 easos se incluyeron en el estudio 144, excluyendose 3 pacientes (2%), q u e

no toleraron la realizaciOn de la laringoscopia indirecta por reflejo nausoso exeesivo.

El promedio de edad fue de 42 aflos, 83 ( 5 8 % ) pacientes correspondieron al gOnero

femenino, > 61 (42%) al masculino (Gn\licn 1),

Se presentaron lti easos (11%) de intubaciOn diflcil, de aeuerdo a la clasilieaciOn de

Cormack (grados 111 \ 1\').

En base a la clasilieaciOn de Mallampali, 90 pacientes se considernron c o m o posible

intubacion fdc.il, de estos. 71 tuvieron una inlubaciOn I'aeil y 19 una dilleil. De 54 paeienles

estimados e o m o posible inlubaciOn dilleil se encontnS que en 43 easos se prcseniO una

intubacion 1'iicil > en II una dilleil. DctcrmiiiAmlosc una sensibilidad de 37%, una

especilicidad de 02%, un valor predielivo posilivo de 20 %, v un valor predielivo negalivo

d c 7 ' ) % .

PATH.

Se encontraron 95 pacientes prcdiehos I'iSciles, dc los que en realldad 78 prascnlnron

inlubaciOn I'aeil v 17 inlubaciOn dilleil. De los 4l> pacientes eonsldcrndos c o m o inlubaciOn

dilleil, 34 presentaron una inlubaciOn I'Acil v 15 una mtubaciOn dilleil, Se eneontrO unit

sensibilidad de 4 7 % especilicidad de 7 0 % .Vl'l' dc H % > VI'N tic 82 %

L A R I N G O S C O P I A INDIREC TA.

Se obtuvo que de 120 pacientes clasilicados c o m o ptobable InlubaciOn li'uil I IK

presentaron una inlubaciOn lacil y dos una inlubaciOn dilleil, De 24 paeienles clasilicados

c o m o inlubaciOn dilleil, 10 I'ueron IVieil y 14 dilleil. Con una sensibilidad de 88%,

D1SCUSI0N

Fn este estudio se demostro un valor predictivo positive mayor para intubacuSn ditlcil, asi como sensibilidad v especiftcidad de la laringoscopia indirecta, contra las tecnicas convencionales de Mallampati \ Patil, comparando los rcsultados de este con los de estudios mas representatives, en los que se han valorado diferentes metodos para predeeir la via aerea ditlcil. eonsidenindose sensibilidad, especitleidad, > valor predictivo, se eneontro que en la revision hecha por Yentis, segun Butler PJ, la valoraeiiMi de Patil present^ una sensibilidad dc 6 2 V especiftcidad de 25% VPP de 16°o. en este hospital fueron 47°,,, 70% y 31%, respectiv amente

Segun Frerk, el Patil presenta una sensibilidad de 7 a 17%, una especitleidad de 15% v un \alor predictivo positive de 15 a 39%, valores mils bajos que los encontrados en esta in\ estigaeion estudio.

S a w a 0 . reporia para Patil una sensibilidad de 65 a 91%, especitleidad de 82% > VPP de -I al 21%. de acuerdo a los valores referidos en este estudio, son mils altos los primeros dos v mas bajo el ultimo.

hn relacion a la valorackSn de Mallampati, los rcsultados encontrados en la literatura indican que presenta sensibilidad, especitleidad v valor predictivo positive nun mtVs bajos que el Patil, en el I lospital Regional de Veracruz se obtuvo una sensibilidad ,1c .17%, espeeillcidad de 62% v valor predictivo positive de 20%, los reportes de Butler PJ v (ian/ouri, demuestran una sensibilidad v especitleidad mils aha v un valor predictivo nuVs bajo, con sensibilidad de -I? a 60%, espeeillcidad de 81 a 89% y VPP de \ a 21%.

Yamamoto K. reporta un valor predictivo de 2%, eon sensibilidad v espeelllcldnd muv similar a los presentados en los estudios preccdentes.

I abian Irujillo Monroy reporta la valoiaeion de Patil eon sensibilidad de '15%, especillcldad de 20°o, valor predictivo positivo de 5"» v negative de HOa/o, rcsultados mas bajos quo los uqul

presentados. 1 n cuanto a la valoiaeion de Mallampati reliere las slguicntes citrus: sensibilidad de -t8"o, especillcidud dc 81%, illdis altos que los resullados del piesente estudio, sin embargo reporta un VPP m i s bajo, 19%.

hi estudio de Irujillo Monro) considera a la laringoscopia Indirect!) como un mejor predictor de intubaci6n diflcil, reportando una sensibilidad de 62%, contra 88% de este estudio, eon una espeeillcidad de 98%, un poco m i s alta que la cnconlradu en este estudio la cuul es de 92%, y un VPP de 79%, mas alto que el enconlrudo en esta invesligacion el cuul file de 58%.

CONCT I ' S I O N K S

I l.a laringoscopia indirecta cs un excelente m<5todo para predeeir In inlubaciOn

orotraqueal dilleil con una sensibilidad, especilicidad, valor predielivo posilivo \

valor predictixo negativo superiores a la \aloraeiOn de Mallnmpati > I'atil.

2. I a laringoscopia indirecta es un proeedimienlo sencillo, bien tolerado por los

pacientes, aunque requiere un nivel dc enticnainienio previo para reali/ai bien la

te'eniea.

3. Aunque el I'atil \ el Mallampali tienen poeo valor en la prcdicclOn tie inlubaciOn

dilleil, cuando sns resultados son negntivos (predieho laeil). es alia la piobabilidad dc

B I B U O H E M E R O G R A F i A

1. George llaspel K The difficult airway .International Anesthesiology clinics 2000, 3 S 7

-63

2. Mesa Mesa Alonso: Manual elinico de la Via aerea. Primera ediciOn, Mexico D.F: .IG11

editores. 1999-27-43.

3. Morgan G. Fdward. Anestesiologia Cliniea. Segtmda EdtciiSn, Mexico,0.1-: Manual

Modemo. 1999-79-83

4. Langeron O.Masso F, Huraux C. Ft.: Prediction of diflieul mnsek ventllntlon.

Anesthesiology 2000; 92(5); 1229-30

5. Jauregui 1. 1 uis A. Manual dc \nestesiologln. Primera 1'dieiOn, Mexico,1)1': Manual

Modemo, 2002- 35-43

6. Miller Ronald D. \nestesia. tereera I diciOn, Vol II. Nueva York: l'dicioncs Doymn,

1993-1173

7. Collins J. Vincent. Anestesia general \ regional. Chicago; Interatnerieana

McGraw-I (ill, 1996-575

8. HON (.'II Client I \ Colbs, Mt'lodos predictisos para una intubacion orolri|iieal dilleil. Rev Ven. Anest, 1998; 3:52

9. S a n a . Prdiction of difficult tracheal intubation. Br J Anaclh 1994,73:149.153

10. Jaime A Wikinski. I pidemlologla de la inlubaciOn dlflcultosa. Rev. Arc. Anest. 1999,

57:6:390-403

11 K i n g I A . A d a m s A P f a i l e d t r a c h e a l i n t u b a t i o n B r i t i s h J o u r n a l o l A n a e s t h e s i a 1 9 9 0 ,

65:400-14

12. Caplan RA, Ponscr k l „ Ward RJ: Adverse respiratory event in anesthesia.

Anesthesiology 1990: 72:828

13. Ulrich B, Listio R. Gerie 11.J: Die Sclnvicrige intubation. Anaesthesisl, 1998: 45-47

14. Yamamoto K, Tsubukawa I, shibata K, y eolbs, Predicting Dilicull Intubation Willi

Indirect Laryngocopy. Anesthesiology 1997, 86(2):3I6-2I

15. Pabian Mauricio Trujillo Monroy y Cols , laringoscopia indirecta como predictor de

ct:

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