Fórum Europa. Tribuna Andalucía
USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO
Dr. Juan José Rodríguez Sendín,
Presidente de la Organización Médica Colegial
La OMC está empeñada en defender y exigir una política sanitaria nacional que por un lado garantice unos servicios sanitarios públicos equitativos, de calidad y utilizados de modo racional, clínica terapéutica y económicamente eficientes. Y por otro, defendemos y trabajamos para conseguir para el médico y su ejercicio un ambiente de autonomía e independencia profesional que necesariamente van ligadas a unas condiciones laborales dignas y estables, lo que exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión.
El Sistema Nacional de Salud español presenta buenos resultados con un coste medio más que aceptable, probablemente con una de las mejores relaciones entre resultados calidad y precio de todos los países de nuestro entorno europeo y con aquellos que nos podemos comparar. Es un excelente distribuidor de riqueza ofreciendo atención sanitaria de máxima calidad a todos, en todo el territorio nacional. Para abordar el futuro de los SNS es preciso considerar prioritariamente realidad socio-sanitaria, cronicidad, envejecimiento, políticas de recursos humanos y de medicamentos. Si no se ponen medidas adecuadas para frenarlo, el gasto farmacéutico presenta una tendencia crónica al crecimiento incontrolado, lo que ha conllevado necesariamente en las últimas décadas a un ajuste a la baja en las restantes partidas del presupuesto sanitario especialmente en el Capítulo I.
Por otro lado no hay justificación para que inversión pública total en medicamentos en porcentaje de PIB sea superior a la media de la Eurozona que debemos tomar como referencia.
Es cierto que ha habido una reducción significativa del gasto farmacéutico por receta en los últimos años como consecuencia de las políticas llevadas a cabo por el conjunto de las Administraciones sanitarias por el efecto del sistema de precios de referencia, el incremento del uso de los genéricos, la prescripción por DCI y en dos CCAA por medidas especiales como las mal denominadas subastas en Andalucía y previamente el Catalogo de medicamentos en Galicia.
Existe una opacidad y falta de datos oficiales del gasto farmacéutico hospitalario ya que, a pesar de la obligación legal, establecida en diversos reales decretos, de remitir mensualmente el número de envases consumidos en los centros hospitalarios del SNS, no existen datos oficiales anuales del gasto agrupado a nivel nacional ni de su evolución, lo que impide la perspectiva de comparación entre comunidades y con el total nacional. Se desconoce también cuánto de esa desinversión se debe asignar al paciente que, en estos años, ha visto aumentado el copago, y cuanto al resto de otras medidas.
Se habla mucho de gasto sanitario cuando no hay mejor inversión que la que dedicamos al cuidado de la salud y a responder solidariamente ante la imprevisible enfermedad. La modernización económica en el sistema sanitario, más allá de su función social preferente en las políticas públicas, requiere que su modelo productivo sea considerado estratégico en términos de desarrollo e innovación y con una financiación fiscal sostenible, base imprescindible para un crecimiento orgánico equilibrado.
El mayor problema del Sistema Nacional de Salud es el déficit de financiación agravado por la situación que la crisis ha provocado Con datos del 2012 los indicadores de gasto sanitario en España siguen cayendo según el último informe sobre salud publicado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
En el 2014 la inversión sanitaria ha seguido decreciendo, pasando del 6,9% dedicado a la sanidad pública en 2008 al 5,9% en el 2014. Y seguirá con esa tendencia ya que según el Plan de Estabilidad del Gobierno de España, se debe reducir al 5,3% para el 2018, unos niveles que nos sitúan en los más bajos de los países de la OCDE.
Este déficit de financiación, se ha traducido en una reducción de las inversiones en salud desde el 2010 en torno a 8500 millones de euros. Recortes que han provocado aumento de las listas de espera, amortización de plazas, disminución importante de los salarios con grandes diferencias entre CCAA. Inestabilidad y contratos precarios (triple precariedad).
En este contexto la racionalización del consumo e inversión en medicamentos puesto de manifiesto en el propio texto del Plan de Estabilidad tiene margen de actuación y adquiere una relevancia especial al constituir con las políticas de Recursos Humanos el núcleo fundamental de las inversiones sanitarias. Paradójicamente se ofrece un techo de incremento para la factura farmacéutica igual al crecimiento económico en términos de PIB, sin que el Gobierno ofrezca un incremento similar al resto de los capítulos y en especial al Capítulo I.
Por razones deontológicas como luego veremos y por razones obvias de distribución de los recursos que afectan directamente a la calidad de RRHH, los médicos tenemos que entender y abordar las estrategias y políticas sanitarias encaminadas a introducir racionalidad en el uso de medicamentos y de tecnologías sanitarias y así en primer lugar respondiendo al título de mi intervención, es ineludible hablar de medicalización innecesaria, de eso que hemos llamado medicalización de la vida.
No es posible ganar la partida final a la muerte. Ante esta quimera existe la tendencia de convertir situaciones normales de la vida en procesos que requieran atención médica, cuando no en verdaderas enfermedades, que genera demanda de atención y cuidados y, en consecuencia, tratamiento farmacológico. Debemos aceptar que el sufrimiento del hombre, que el médico debe atender siempre, no precisa una lesión morfológica que justifique el dolor. Y así en unos casos procesos naturales y en otros imaginarios, generan sufrimientos y riesgos nuevos para la salud.
Hablamos de menopausia en la mujer, disminución de cifras de testosterona en hombre, déficit de atención e hiperactividad infantil, cifras fuera del rango definido como normal (en tensión arterial, colesterol etc.), osteoporosis, colon irritable, timidez, pereza postvacacional, duelo… aumento o disminución de volúmenes
corporales o reconstruir la imagen física en relación a patrones convencionales de belleza, ejemplos ante los cuales muchas personas sienten profunda preocupación y creen que todo puede tener solución con la medicina.
La medicalización de la vida con frecuencia crea falsas expectativas, provoca despilfarro y engaño, constituye un riesgo para la salud y genera sufrimiento en aquellos que sintiéndose enfermos no lo están. Estos ciudadanos son un gran sector de la población, forman un gran ejército doliente que sufre sin causa y llena los servicios sanitarios exigiendo o esperando soluciones farmacológicas.
Ninguna actividad sanitaria, ni actividad médica, ni medicamentos son inocuos, pueden ser peligrosos además de tener un coste... En consecuencia es preciso evaluar y conocer la relación coste beneficio de las intervenciones sanitarias y muy especialmente cuando se realizan sobre sanos. Todas las innovaciones tecnológicas y farmacológicas deben ser evaluadas con rigor absoluto, con máxima transparencia y sometiendo todos los resultados sin disimular ninguno a escrutinio público antes de su incorporación y financiación y hacerlo por organismo estatal, colegiado transparente, autónomo e independiente.
No son los más necesitados de atención a los que se les ofrece o los que solicitan más atención sanitaria, incluso ocurre al revés. Tanto por el crecimiento de los costes sanitarios, como por las dificultades de financiación de los sistemas de salud, como por los riesgos inherentes a toda práctica médica y sanitaria, es preciso y urgente limitar la medicalización de la vida y acotar con criterios científicos las intervenciones médicas y sanitarias indiscriminadas, tanto asistenciales, farmacológicas, como preventivas.
Desde la Organización Médica Colegial defendemos reformas en la política sanitaria que hemos hecho públicas en varios documentos de los que destacamos el realizado sobre el Sector Farmacéutico y otro denominado Aspectos clínicos y sociales del medicamento, que tuvimos la oportunidad de presentar aquí, en Sevilla, en enero de este año, a la entonces Conseja de Salud, María José Sánchez Rubio.
Ningún campo sanitario debe considerarse de forma aislada, todos están íntimamente interrelacionados y así deben ser abordados con un enfoque completo e integrador. Por ello consideramos que es imprescindible
Definir y blindar el modelo de SNS, precisando sus atributos y criterios de aplicación,
como los de universalidad, equidad, calidad y solidaridad, así como la cartera de servicios y condiciones de la misma bien definidas.
Se precisa, SUFICIENCIA financiera y mecanismos de asignación y distribución de
unos Presupuestos que deben ser finalistas, si realmente se quiere respetar el principio de equidad.
El sector de la economía industrial y social precisa, sin duda, de una regulación permanente tanto nacional como internacional; de políticas de precios transparentes y socialmente responsables; de garantías públicas para blindar la propiedad industrial sin que ello ponga en peligro en ningún caso el normal funcionamiento del Servicio público sanitario por los precios de los nuevos medicamentos como ha ocurrido con los fármacos contra la Hepatitis C.
En la aprobación de nuevos medicamentos debe garantizarse que representan alternativas eficaces y seguras, evitando la inclusión de nuevos fármacos que no hayan demostrado tales cualidades, muy especialmente al haber utilizado en los estudios muestras pequeñas de pacientes. Para lo cual todos los ensayos clínicos deben estar registrados y permitir el acceso a todos los datos en bruto de los mismos antes de ser aprobados para poder realizar análisis independientes.
Es necesario promover criterios de eficiencia en la financiación pública de medicamentos por lo que es de sentido común el deber financiar solo aquellos fármacos que hayan demostrado ventajas significativas respecto a la molécula y tratamiento precedente.
No se debería financiar ninguna innovación a precio elevado respecto a la precedente, salvo que puedan generar mejoras significativas en el estado de salud de la población (AVAC,..) es decir, años de vida ajustados a la calidad de vida. Para lo cual una
evaluación económica técnicamente rigurosa será imprescindible para ponderar el óptimo social
En la financiación de nuevos fármacos deberían incorporarse formas dinámicas de financiación para innovaciones, dependiendo de la efectividad alcanzada, contratos adaptados a volumen de ventas y contratos de riesgo compartido, financiación parcial según patología, eficacia demostrada… (evaluar experiencias y resultados en países como Inglaterra, Dinamarca,…).
Es precios dotar de transparencia al sistema vigente de fijación de precios, incorporando actualizaciones que modulen la tendencia a maximizarlos y una mayor competencia técnica en la definición de precios de referencia. Hemos hablado del caso de los medicamentos innovadores contra la Hepatitis C y la opacidad sobre las negociaciones habidas entre la industria farmacéutica y el Ministerio de Sanidad en la negociación de los precios, algo que no se entiende ni se justifica menos a la luz de la Ley de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Buen Gobierno aprobada en 2013 que no menciona excepciones que justifiquen esa negociación con la industria. Es necesario rediseñar el sistema de patentes y los límites que se otorgan en el sector sanitario para medicamentos y productos sanitarios, así como los criterios para su financiación y establecimiento. Sus beneficios no pueden estar por encima del valor absoluto de la vida, ni pueden eclipsar y retrasar los verdaderos beneficios clínicos para los pacientes ni poner en peligro la viabilidad económica de los sistemas nacionales de salud.
Por eso propusimos a los grupos políticos una enmienda al actual Proyecto de Ley de Patentes en trámite que establece la posibilidad de crear licencias obligatorias por motivos de interés público cuando sea de primordial importancia para la salud pública. Algo demasiado ambiguo y ante lo cual hemos solicitado a los diferentes grupos políticos una enmienda. Proponemos establecer licencias obligatorias siempre que “la patente de un medicamento no esté disponible para la población a precios razonablemente asequible, de manera que se altere el normal funcionamiento del servicio público sanitario, y siempre que la invención sea determinante para la prestación del mejor tratamiento curativo existente en el caso de situaciones de riesgo
grave”. El asunto está dirimiéndose en el espacio europeo con intereses que hay ligados al precio y a los intereses industriales muy asimétricos de los distintos países: Alemania, Gran Bretaña, Francia ,etc.
Es fundamental mejorar la calidad y transparencia de la información y puesta al día del medicamento que incluya un Sistema de información público y transparente específico para el conjunto del Sistema Nacional de Salud con todos los medicamentos nuevos aprobados para su financiación, como información agregada periódica sobre consumos y gastos, tanto ambulatorios como hospitalarios.
EN RELACIÓN A LOS PROFESIONALES
Tenemos una medicina pública de excelencia y una medicina privada de vanguardia -que deberían ser Marca España-, en ambas el ejercicio de la medicina es uno, por ello los principios y obligaciones profesionales que planteamos son exigibles siempre para todo medico en ejercicio. Y así:
El seguimiento de cualquier tratamiento médico busca obtener la máxima efectividad, minimizar los riesgos causados por su uso, mejorar la seguridad y la calidad de vida del paciente. Todo ello forma parte de la prescripción, todo ello son objetivos que debe realizar inexcusablemente el médico, para lo que puede ser ayudado por otros profesionales pero no sustituido por ellos al verse obligado entre otras razones a atender una sobrecarga asistencial que impida el correcto ejercicio de sus funciones. Una política de uso racional de medicamentos exige de forma inexcusable contar con la implicación de médicos y consumidores. En el caso de los médicos por ejemplo, nos quejamos y rechazamos no las estrategias de racionalidad basadas en equivalentes terapéuticos, sino de los métodos y procedimientos empleados basados en la imposición sin participación y sin considerar las dinámicas obligatorias de transparencia y rendición de cuentas Que diferente seria si en su puesta en marcha, se contara con la participación en grupos de trabajo de las especialidades afectadas y tras escrutinio público previo a su introducción obligatoria y con las reservas oportunas, fueran escuchadas durante un espacio de tiempo las entidades profesionales competentes.
Con criterios y métodos similares se debe fomentar la prevención cuaternaria y la investigación para elaborar guías de práctica clínica orientadas a pacientes crónicos, pluripatológicos y polimedicados con el fin de optimizar la terapéutica y reducir la iatrogenia. Ningún médico debería introducir en paciente polimedicado un medicamento nuevo si no está seguro de poder ajustar correctamente los tratamientos previos que obligatoriamente deben ser revisados. En atención primaria especialmente debemos introducir en su actuación la cultura de la revisión y ajuste de los tratamientos activos del paciente y en consecuencia su retirada cuando proceda. El SNS por medio de las Administraciones sanitarias debe financiar la formación continuada de los médicos que debe formar parte en un futuro próximo de la acreditación de la competencia profesional, basada en las necesidades sociales y competenciales científicamente definidas y en las causas de los problemas sanitarios garantizando como requisito indispensable para mejorar la mejor práctica profesional desde la autonomía e independencia del médico.
Promover la prescripción de todo tipo de medicamentos en forma de Denominación Común Internacional (DCI) y facilitar una buena relación médico-paciente, la cual sin continuidad de los profesionales en los puestos de trabajo y sin libertad de prescripción, es difícil ejercer con calidad la medicina, supervisar la evolución del tratamiento y mantener la terapia óptima.
Es complicado para cualquier medico ejercer con medidas de racionalidad que comienzan con la buena práctica médica si no tiene continuidad en la atención, ni no puede establecer un marco de confianza con los enfermos, si desconoce su situación, si no tiene tiempo para explorar el mapa completo de la queja de los pacientes. ¿Cómo se puede atender la situación de máximo sufrimiento de un caso de violencia de género sobre la que se instala un cuadro depresivo sin tiempo más que para dar un antidepresivo? Esta situación es frecuente, en aumento en todos los territorios y cronifica con la inestabilidad laboral, las sobrecargas asistenciales, contratos precario. Recordar que los beneficios que la AP sobre el SNS están basados en unos atributos y características que es preciso respetar entre las que destaca la longitudinalidad y
transversalidad de los cuidados, por supuesto contando para ellos con los medios adecuados a lo que se espera y exige.
Es necesario limitar regular y acotar la influencia de los conflictos de interés de todo tipo basados en la declaración de los mismos y la exigencia de veracidad no solo de los médicos sino de los decisores administrativos.
Nos parece necesario que la Comisión de evaluación de medicamento y de fijación de precios sea una estructura colegiada integrada por los responsables del Ministerios de Sanidad (Agencia) y de la CCAA y que sus informes tengan carácter vinculante.
Mucho se ha hablado de los incentivos a los profesionales. Y ante esto cabe
preguntarse ¿cómo se defiende los intereses del SNS? ¿Cómo se hace efectivo el principio de justicia y proporcionalidad ante las diferentes actitudes y aptitudes de los médicos en su actividad y en consecuencia en sus resultados? ¿A quién no le interesa que los médicos reciban incentivos en relación a la calidad de sus resultados y comportamientos previamente definidos? A este respecto Art. 23.3 del código Deontológico: los incentivos ligados a la prescripción deberán tener presente la mejoría de la eficiencia guardando la calidad y la libertad de prescripción. En consecuencia se deben incorporar incentivos de manera transparente a una prescripción y resultados de calidad, acorde con los objetivos institucionales del Sistema. Y las comisiones de bioética y de control de calidad de las Instituciones Sanitarias junto con las Comisiones Deontológicas y de buena práctica de los colegio deberán ser garantes de las buenas normas de prescripción y actuar coordinadamente mediante la firma de los oportunos convenios.
EN RELACIÓN A LOS PACIENTES Y CIUDADANOS
Es necesario regular la demanda excesiva y la adquisición innecesarias de fármacos que provoca la gratuidad, por lo cual por un lado es deseable que se revise el copago, pero no parece razonable que desaparezca y no solo por razones económicas sino por las sanitarias. No olvidemos que el uso inadecuado de fármacos por todas y sus complejas causas se estima que produce más muertes al año que los accidentes de tráfico y un número de urgencias hospitalarias superior 15 % en todos los estudios
realizados. Pero también es inaceptable que existan personas que no adquieran los medicamentos necesarios por razones de pobreza o de insuficiencia económica. Ambos extremos plantean un dilema ético que es necesario resolver.
El principio rector debe ser que “Todas las personas deben tener garantizados mediante financiación pública los medicamentos suficiente para atender las necesidades de salud”. Abogamos por ajustar el copago a la renta y al estado de salud, y no a la condición de activo o pensionista. En todo caso precisa una revisión en profundidad y dentro del conjunto de prestaciones asistenciales tanto de atención primaria como hospitalaria, diálogo y acuerdo entre todas las CCAA para ofrecer la mejor solución.
EN RELACIÓN A LAS ADMINISTRACIONES
Debe ser un objetivo de ética pública y eficiencia social extender al conjunto del SNS los procesos de licitación en concurrencia competitiva en precios para la selección de todos los medicamentos y productos farmacéuticos, por medios de instrumentos de mercado que generen economías eficientes al sector público.
Por ello, hemos respaldado la Elección de Medicamentos (mal denominada subasta) llevada a cabo por la Junta de Andalucía, como también respaldamos el Catálogo Priorizado de Productos Farmacéuticos que aprobó la Xunta de Galicia en 2010 y que, buscaba, como en Andalucía, una racionalización de la inversión en medicamentos buscando el mejor precio y ofreciendo la mejor solución para la fármaco apariencia. Los profesionales tenemos el deber de corresponsabilizarnos en las medidas que ayuden en mejorar la eficiencia del Sistema Sanitario siempre que estas iniciativas mantengan la calidad de la asistencia, respeten la prescripción médica y los medicamentos tengan similar eficacia, seguridad y calidad, lo que en todo caso es un objetivo permanente para todos y cada uno de los medicamentos disponibles en España.
Es exigible que estos procesos al igual que los relacionados con la fijación de precios se solventen con máxima transparencia.
Poner el foco de atención en los precios es importante pero especialmente lo es hacerlo sobre las cantidades por lo que precisamente las políticas de recursos humanos mencionadas y generalizadas en la mayor parte de las CCAA, no solo no favorecen este objetivo sino que lo perjudican, en consultas saturadas “con prisas” y donde se está “de paso”.
Creemos necesario una reordenación del sector farmacéutico que incluya la trazabilidad del medicamento y, con ella, el seguimiento singular de cada envase de medicamento sujeto o no a prescripción médica, que permita asegurar fabricante, procedencia y país de orígenes del principio activo y excipiente, empresa envasadora, distribución, prescripción y dispensación de cada envase. No se puede entender ni justificar que productos de consumo ordinario alimentación, vestido, calzado estén identificados singularmente y el medicamento como bien de protección y control especial no. Probablemente con ello no hubiéramos asistidos al escándalo de las exportaciones paralelas de hace unos meses y el denunciado hace unas horas de medicamentos falsificados
Ante los mecanismos de mercado del medicamento en franca expansión, los problemas efectos adversos causados por el mal uso de los medicamentos, urge generalizar con carácter obligatorio, como establece la Ley, la exigencia de la receta médica privada para adquisición de cualquier medicamento no financiado sujeto a prescripción médica y según el modelo normalizado así como su anulación y dispositivo para su trazabilidad y control posterior.
ASPECTOS ÉTICOS EN RELACIÓN A LA LIBERTAD DE PRESCRIPCIÓN Y EL USO RACIONAL DE LOS RECURSOS
En relación a la libertad de prescripción y SOBRE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA en el Art. 23.1: El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad. Pero estando obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición (Art. 6).
Y en este sentido la CCD en marzo del 2011 y a propósito del catálogo priorizado de
productos farmacéuticos” que establecía la Ley 12/2010 de 22 de diciembre de la
Xunta de Galicia, informó y la Asamblea General acepto una Declaración en relación a la Libertad de Prescripción del médico. La mencionada declaración fue utilizada posteriormente por el Tribunal Constitucional en su sentencia sobre el recurso que el Gobierno había planteado contra el mencionado Catalogo. Y así afirmo en la mencionada Declaración:
La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. De hecho en muchos de los hospitales se prescribe por principio activo o existen protocolos de intercambio terapéutico para los tratamientos más habituales de los pacientes que ingresan.
La libertad de prescripción no debe considerarse como un bien absoluto sin barreras ni límites. No hay que olvidar que en la medicina actual, libertad, responsabilidad y competencia están muy estrechamente imbricadas y son inseparables de las cuestiones científicas, socio-laborales y económicas que son ineludibles en la toma de decisiones.
La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior.
Hay que saber conjugar la libertad de prescripción y los derechos de los pacientes con la responsabilidad de administrar adecuadamente los recursos económicos que la sociedad pone en manos del médico. Existe el deber deontológico de prescribir con responsabilidad y moderación.
Y concluían
No hay nada que objetar desde el punto de vista deontológico a las medidas de selección de medicamentos que puedan realizar las distintas administraciones sanitarias entendiendo que los medicamentos que se
puedan intercambiar o sustituir tienen similar eficacia, seguridad y calidad entre sí. De hecho esto ya se viene haciendo desde hace años en los hospitales públicos mediante políticas locales de compras en farmacia y/o protocolos de intercambio terapéutico.
En estos momentos es necesario juzgar y analizar la prescripción médica con mucha prudencia y un grado importante de corresponsabilidad dado que nos movemos en una realidad de preocupante incertidumbre por la sostenibilidad del sistema sanitario público.
Este tipo de iniciativas no deterioran la calidad de la asistencia muy al contrario pueden generar, mediante la optimización del gasto farmacéutico, un ahorro económico que debería permitir atender otras necesidades asistenciales.
Tampoco suponen, en base a los criterios deontológicos expuestos, una vulneración de la libertad de prescripción del médico y mucho menos un riesgo para la seguridad de los pacientes. Más bien parecen actos de responsabilidad administrativa muy necesarios que no merecen ningún reproche ético.
Consideramos imprescindible recuperar la confianza en las AASS y aprovecho para enviar un mensaje al Gobierno y a las Administraciones para poder hacer concordantes sus obligaciones con las anteriormente expresadas como deontológicamente obligatorias para los médicos.
La administración sanitaria, cualquiera que sea el ámbito de su competencia, tiene el deber de asegurar y sostener el sistema sanitario público y por tanto de racionalizar tanto decisiones en relación a su gobierno como las inversiones que realiza. Para ello, entre otras cosas, debe cumplir con su deber de vigilancia, supervisión, optimización y control del gasto farmacéutico. Esto ha de hacerse siempre sin que suponga ningún ataque a la calidad y equidad del sistema sanitario público, para que se considere un acto de responsabilidad necesario e ineludible.
Todo lo expuesto está recogido en varios documentos aprobados por la Asamblea General de la OMC y lo ofrecemos desde la lealtad a todas las AASS, la misma que hemos tenido con el Gobierno de España
Esto y todo lo relevante para la sostener y mejorar el SNS debería formar parte de un gran pacto, necesario e imprescindible que volveremos a pedir a todos los Grupos políticos, dentro de nuestras propuestas ante las próximas elecciones generales, que le anunciaba el lunes pasado al Secretario General del PSOE D Pedro Sanchez y que haremos llegar a todos los responsables de los partidos que concurran a las próximas elecciones generales.
