FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario completo

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2019

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1 FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Formulario completo 2019 Lista de

Medicamentos Cubiertos

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

Presentación del Archivo del Formulario N° 00019459, Versión 5

Este formulario fue actualizado el 23 de agosto de 2018. Para obtener información más reciente o realizar otras preguntas comuníquese con el Centro de Satisfacción del Cliente de FirstCare Advantage Dual Special Needs Plan (SNP) al 1-866-229-4969 o, para usuarios de TTY, 1-800-562-5259. Abrimos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora Central (CT) todos los días; – desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, 8 a. m. a 8 p. m. CT, de lunes a viernes, o en www.firstcare.com/dualsnp.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) hace referencia a "nosotros"o "nuestro", se refiere a FirstCare Health Plans. Al mencionarse las palabras "plan" o "nuestro plan", se hace referencia a FirstCare Advantage Dual SNP.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde el 23 de agosto de 2018. Para obtener un formulario actualizado, contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para usar su beneficio para medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el formulario de FirstCare Advantage Dual SNP?

Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por FirstCare Advantage Dual SNP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de prescripción que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. FirstCare Advantage Dual SNP generalmente cubrirá los

medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red FirstCare Advantage Dual SNP y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (Listado de medicamentos)?

En general, si toma un medicamento que figura en nuestro formulario 2019 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019; excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico, menos costoso, cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o si el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para

obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros

tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Estará disponible almismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. A continuación verá los cambios en el listado de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:

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 Nuevos Medicamentos genéricos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con la misma o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo

medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si

actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hayamos realizado.

o Si hacemos ese cambio, usted o el profesional que receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le

proporcionamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada "¿Cómo solicito una excepción al Formulario de FirstCare Dual SNP ?”

 Drogas eliminadas del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro vademécum y lo notificaremos a los miembros que lo toman.

 Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O bien, podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuya ocasión el miembro recibirá un suministro del medicamento para 31 días.

El formulario adjunto entró en vigencia a partir del 23 de agosto de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Cuando se realizan cambios en el formulario impreso, FirstCare Advantage Dual SNP enviará por correo las hojas de formulario actualizadas para las drogas afectadas y publicará las

actualizaciones en el sitio web en www.firstcare.com/dualsnp.

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario. El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se enumeran en la categoría, "Agentes Cardiovasculares-Misc ". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en el Listado que comienza en la página 8. Luego busque debajo del nombre de la categoría su medicamento.

Listado Alfabético

Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 100. El Índice proporciona el Listado Alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

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3 ¿Qué son los medicamentos genéricos?

FirstCare Advantage Dual SNP cubre medicamentos de marca y genéricos. El medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. que certifica que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener límites o requisitos adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

 Autorización previa (PA): FirstCare Advantage Dual SNP requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento.

 Restricción de Autorización Previa para la Parte B vs. Determinación de la Parte D (PA_BvD): Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento.

 Restricción de Autorización Previa para Nuevos Inicios Solamente (PA NSO): Si usted es un miembro nuevo, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento.

 Límites de Cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita el monto del medicamento que cubrirá FirstCare Advantage Dual SNP. Por ejemplo, FirstCare Advantage Dual SNP proporciona 9 comprimidos por receta para los comprimidos de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses.

 Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, FirstCare Advantage Dual SNP requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es el adecuado para usted, FirstCare Advantage Dual SNP cubrirá el medicamento B.

 Terapia Escalonada Solo para Nuevos Comienzos (ST_NSO): Si este medicamento es nuevo para el miembro, primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección.

 Suministro sin extensión (NDS): Es posible que pueda recibir un suministro mayor a un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario a un costo compartido reducido si los pide por correo. Los

medicamentos marcados con "NDS" están limitados a un suministro de 1 mes tanto para pedidos minoristas como para pedidos por correo.

 Distribución limitada (LD): El símbolo (LD) junto al nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos.

 Primer Surtido Limitado a suministro para un mes (FF): Es posible que pueda recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario. Los medicamentos señalados con "FF" están limitados al suministro para un mes tanto para venta Minorista como para Pedidos por Correo, solo en su primer surtido. Después del primer surtido, tendrá disponible un suministro mayor al habitual.

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tiras reactivas compradas en la farmacia a los siguientes productos para el cuidado de la diabetes de Abbott y Roche: Los productos para el cuidado de la diabetes de Abbott

incluyen:

Los productos para el cuidado de la diabetes de Roche incluyen:

 Medidores FreeStyle Lite®

 Medidores FreeStyle Freedom Lite®  Medidor Freestyle Precision Neo

 Medidor Freestyle Precision Xtra

 Medidor Freestyle Insulinx

 Tiras de Prueba FreeStyle Lite® *compatible

con cualquiera de los medidores Lite*

 Tiras de Prueba Freestyle Precision Neo

 Tiras de Prueba Freestyle Precision Xtra

 Tiras de Prueba Freestyle Insulinx

 Tiras de Prueba Freestyle

 Lancetas Freestyle

 Medidor Accu-Chek® Nano Smartview

 Medidor Accu-Chek® Aviva Plus

 Medidor Accu-Chek® Guide

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Aviva Plus

 Tiras de Prueba Accu-Chek®

Smartview

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Guide

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Compact

 Lancetas Accu-Chek® Fastclix

 Lancetas Accu-Chek® Softclix

 Lancetas Accu-Chek® SoftTouch

 Dispositivo para Lancetas de Accu-Chek®

 Soluciones para el Control de Glucosa Accu-Chek®

Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el formulario que comienza en la página 8.. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web en www.firstcare.com/dualsnp. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras autorizaciones previas y restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a estas restricciones o límites, o un listado de otros medicamentos similares que pueden tratar su problema de salud. Vea la sección "¿Cómo Solicito una excepción al Formulario FirstCare Advantage Dual SNP?" en esta página, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo que es posible que FirstCare Advantage Dual SNP cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

Si se entera que FirstCare Advantage Dual SNP no cubre su medicamento, tiene dos opciones:



Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por FirstCare Advantage Dual SNP.



Puede pedirle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario FirstCare Advantage Dual SNP?

Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

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este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podrá solicitar que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.



Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita la cantidad del medicamento que

cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, FirstCare Advantage Dual SNP solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivas en el tratamiento de su afección y/o causaran efectos nocivos para la salud.

Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para el formulario o una excepción a la restricción de uso. Cuando solicita un formulario o una excepción a la restricción de uso, debe

enviar una declaración del profesional que le prescribe o del médico que respalda su solicitud. En general,

debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se concede su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una respuesta a más tardar 24 horas después de que recibamos una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la

solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus

medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (31 días en un entorno de cuidado a largo plazo). Si su receta está hecha para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario.

Cambios en el Nivel de Atención

El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP proporciona otras circunstancias que existen en las cuales pueden surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar en nuestro formulario. Estas circunstancias generalmente involucran cambios en el nivel de atención para un miembro que está cambiando de un entorno de tratamiento a otro, como por ejemplo:

1.

Los miembros que ingresan a las instalaciones de LTC desde los hospitales con un listado de

medicamentos del formulario del hospital otorgado en el alta con una planificación a muy corto plazo (es decir, menos de 8 horas).

2.

Miembros que son dados de alta de un hospital a una casa con una planificación muy a corto plazo.

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6

(donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesiten volver al formulario de su plan de la Parte D.

4.

Miembros que abandonan el estado de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.

5.

Miembros que terminan una estadía en una instalación de LTC y regresan a la comunidad.

6.

Miembros que son dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados.

7.

Las circunstancias anteriores a menudo dan como resultado que los miembros y/o proveedores utilicen las excepciones o los procesos de apelaciones de Navitus o del Patrocinador del Plan. Para estas transiciones no planificadas, Navitus y/o el Patrocinador del Plan toman determinaciones y redeterminaciones de cobertura con tanta rapidez como lo requiera la afección del miembro.

8.

El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP garantiza la conciliación adecuada de

medicamentos para el miembro al momento del alta de las instalaciones de atención a largo plazo u otras instalaciones, de modo que se pueda lograr una transición efectiva de la atención.

a.

El estándar actual de atención promueve a los cuidadores que reciben recetas de la Parte D para pacientes ambulatorios antes del alta de una estadía de la Parte A. Los miembros, por causas ajenas a su voluntad, pueden no tener acceso al resto de la prescripción dispensada anteriormente.

b.

El proceso de FirstCare Advantage Dual SNP le permite al miembro tener acceso a un resurtido al ingresar o al ser dado de alta de un centro de atención a largo plazo.

9.

FirstCare Advantage Dual SNP utiliza los datos de las reclamaciones para determinar si el miembro ha experimentado un cambio en el nivel de atención y permite un surtido de transición cuando corresponda. Cuando los datos de las reclamaciones no se pueden utilizar para determinar un cambio en el nivel de atención, es posible que la farmacia tenga que llamar a Servicios para Miembros de Navitus para procesar una anulación en el punto de venta a fin de efectuar este tipo de surtido de transición.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de FirstCare Advantage Dual SNP, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene algunas dudas sobre FirstCare Advantage Dual SNP, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y

contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

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7 Formulario de FirstCare Advantage Dual SNP

El formulario abreviado/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 100.

Recuerde: Esta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, LIDODERM y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo,

lidocaína).

La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si FirstCare Advantage Dual SNP tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. A continuación, se incluyen abreviaturas que puede encontrar en esta columna:



El símbolo LD al lado del nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos.



El símbolo PA indica que puede ser necesaria una autorización previa.



El símbolo PA BvD indica que puede ser necesaria una autorización previa para los medicamentos que podrían ser elegibles para el pago según la Parte B o la Parte D de Medicare.



El símbolo PA NSO indica que en caso de ser un miembro nuevo, puede ser necesaria una autorización previa en ciertos medicamentos.



El símbolo QL indica que las cantidades dispensadas pueden ser limitadas.



El símbolo ST indica que puede aplicarse la terapia escalonada.



El símbolo ST NSO indica que se puede aplicar la terapia escalonada a ciertos medicamentos para nuevos miembros.



El símbolo NDS indica que el medicamento está limitado a un suministro de 1 mes.



El símbolo FF indica limitaciones solo en su primer surtido.

Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo a la página 3 de la sección introductoria de este Formulario Abreviado. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-229-4969 (TTY: 1-800-562-5259). Atención: Si usted habla español, puede obtener asistencia en su idioma sin costo

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES

TDAH/ANTINARCOLÉPTICO/ANTI-OBESIDAD/ANOREXÍGENOS ANFETAMINAS

anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1

anfetamina en comprimidos de 10 mg 1

anfetamina en comprimidos de 12.5 mg 1

anfetamina en comprimidos de 7.5 mg 1

sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1

sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 10 mg 1

sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15mg 1

sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 mg 1

sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 5 mg 1

VYVANSE 10 MG EN CÁPSULAS 1

VYVANSE 10 MG EN COMPRIMIDOS MASTICABLES 1

AGENTE DEL TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

atomoxetina en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días

atomoxetina en cápsulas de 18mg 1 QL = 60 EA/30 días

atomoxetina en cápsulas de 25mg 1 QL = 60 EA/30 días

guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 1 mg 1

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Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas en esta tabla

armodafinilo en comprimidos de 150 mg ₁ PA QL = 30 EA/30 días

armodafinilo en comprimidos de 200 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días

dexmetilfenidato 10 mg en cápsulas de liberación prolongada 1

dexmetilfenidato 10 mg en comprimidos 1

dexmetilfenidato 15mg en cápsulas de liberación prolongada 1

dexmetilfenidato 2.5mg en comprimidos 1

dexmetilfenidato 5mg en cápsulas de liberación prolongada 1

dexmetilfenidato 5mg en comprimidos 1

metadate 20 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

metilfenidato 10 mg en cápsulas de liberación controlada 1

metilfenidato 10 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

metilfenidato 10 mg en cápsulas la 1

metilfenidato 10 mg en comprimidos 1

METILFENIDATO 18MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA

1

metilfenidato 1 mg/ml solución oral 1

metilfenidato 20 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

metilfenidato 20 mg en cápsulas de la 1

1

metilfenidato 2 mg/ml solución oral 1

1

metilfenidato en cápsulas de 40 mg de liberación controlada 1

metilfenidato en cápsulas de 50 mg de liberación controlada 1 METILFENIDATO 54MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN

SOSTENIDA

1

metilfenidato en cápsulas de 60 mg de liberación controlada 1

modafinil 100 mg en comprimidos 1 PA QL = 60 EA/30 días

modafinil en comprimidos de 200 mg 1 PA QL = 60 EA/30 días

AMINOGLUCÓSIDOS AMINOGLUCÓSIDOS

amikacina 250 mg/ml inyectable 1

SULFATO DE GENTAMICINA 0.8 MG/ML INYECTABLE 1

sulfato de gentamicina 1.2mg/ml inyectable 1 SULFATO DE GENTAMICINA 1.6 MG/ML INYECTABLE 1

SULFATO DE GENTAMICINA 1 MG/ML INYECTABLE 1

sulfato de gentamicina 40 mg/ml inyectable 1

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paromomicina 250 mg en cápsulas ₁

STREPTOMICINA 100 MG INYECTABLE 1

TOBI PODHALER KIT 28MG, PAQUETE 1 N

D S P A TOBRAMICINA 10 MG/ML INYECTABLE 1 tobramicina 40 mg/ml inyectable 1

tobramicina 60 mg/ml solución inhalable 1 N

D S

P A

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ANTI-TNF-ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES

SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.1ML 1 N

D S

P A

D S

P A

D S

P A

D S P A AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.4ML 1 N D S P A

D S P A AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.8ML 1 N D S P A

D S

P A PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN

PEDIÁTRICA (3) 40 MG/0.8 ML INYECTABLE 1 N D S P A PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN

PEDIÁTRICA JERINGA (2) 40 MG/0.4ML, 80 MG/0.8ML 1 N D S P A PLUMA DE HUMIRA - PAQUETE INICIAL PARA LA

ENFERMEDAD DE CROHN 40 MG/0.8 ML INYECTABLE 1 N D S P A PLUMA HUMIRA - PAQUETE INICIAL PARA TRATAMIENTO DE

PSORIASIS 40 MG/0.8 ML INYECTABLE 1 N D S P A AUTOINYECTOR SIMPONI 100 MG/ML 1 N D S P A SIMPONI 100 MG/ML INYECTABLE 1 N D S P A AUTOINYECTOR SIMPONI 50 MG/0.5ML 1 N D S P A

SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI EN JERINGA DE 50 MG/0,5ML 1 N

D S P A COMPUESTOS DE ORO RIDAURA EN CÁPSULAS DE 3 MG 1 INHIBIDORES DE INTERLEUQUINA 1 ARCALYST 220 MG INYECTABLE 1 N D S P A

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA-6

ACTEMRA EN JERINGA DE 162MG/0.9ML 1 N

D S

P A KEVZARA 150 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA

PRECARGADA 1 N D S P A KEVZARA 200 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA

PRECARGADA 1 N D S P A

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

celecoxib en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días

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diclofenaco sódico en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg ₁ diclofenaco sódico en comprimidos de liberación retardada de 25 mg 1

diclofenaco sódico en comprimidos de liberación retardada de 50 mg 1

diclofenaco sódico 50 mg/misoprostol 0.2 mg en comprimidos 1

diclofenaco sódico en comprimidos de liberación retardada de 75 mg 1

diclofenaco sódico 75 mg/misoprostol 0.2 mg en comprimidos 1

etodolac 200 mg en cápsulas 1

etodolac 300 mg en cápsulas 1

etodolac 400 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

etodolac 400 mg en comprimidos 1

etodolac 500 mg en comprimidos 1

FENOPROFEN 400 MG EN CÁPSULAS 1 flurbiprofeno en comprimidos de 100 mg 1 flurbiprofeno en comprimidos de 50 mg 1 ibu en comprimidos de 600 mg 1 ibu en comprimidos de 800 mg 1 ibuprofeno 20 mg/ml susp 1 ibuprofeno en comprimidos de 400 mg 1 ibuprofeno en comprimidos de 600 mg 1 ibuprofeno en comprimidos de 800 mg 1 KETOPROFEN 75MG EN CÁPSULAS 1

ketorolaco trometamina en comprimidos de 10 mg 1 QL = 20 EA/5 días

MECLOFENAMATO 100 MG EN CÁPSULAS 1

MECLOFENAMATO 50 MG EN CÁPSULAS 1

ácido mefenámico 250 mg en cápsulas 1

meloxicam en comprimidos de 15 mg 1 meloxicam en comprimidos de 7.5 mg 1 nabumetona en comprimidos de 500 mg 1 nabumetona en comprimidos de 750 mg 1 naproxeno en comprimidos de 250 mg 1 naproxeno 25mg/ml susp 1

naproxeno en comprimidos de liberación retardada de 375 mg 1

naproxeno en comprimidos de 375 mg 1

naproxeno en comprimidos de liberación retardada de 500 mg 1

naproxeno en comprimidos de 500 mg 1

naproxeno sódico en comprimidos de 275 mg 1

naproxeno sódico en comprimidos de 550 mg 1

oxaprozina 600 mg en comprimidos 1

piroxicam 10 mg en cápsulas 1

piroxicam 20 mg en cápsulas 1

sulindac 150 mg en comprimidos 1

sulindac 200 mg en comprimidos 1

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4)

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OTEZLA EN COMPRIMIDOS DE 30 MG ₁ NDS PA

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA

leflunomida en comprimidos de 10 mg 1

leflunomida en comprimidos de 20 mg 1

MODULADORES DE COSTIMULACIÓN SELECTIVA

AUTOINYECTOR ORENCIA DE 125MG/ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 125 MG/ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 50 MG/0.4ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 87.5 MG/0.7ML 1 NDS PA

AGENTES SOLUBLES DE LOS RECEPTORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

ENBREL 25 MG INYECTABLE 1 NDS PA

ENBREL EN JERINGA DE 25 MG/0.5ML 1 NDS PA

ENBREL INYECTABLE DE 50 MG/ML SURECLICK 1 NDS PA

ENBREL EN JERINGA DE 50 MG/ML 1 NDS PA ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS SALICILATOS diflunisal en comprimidos de 500 mg 1 ANALGÉSICOS OPIOIDES AGONISTAS OPIOIDES

sulfato de codeína en comprimidos de 15 mg 1 QL = 240 EA/30 días

duramorph 0.5mg/ml inyectable 1 PA BvD

duramorph 1mg/ml inyectable 1 PA BvD

parche de fentanilo 0.012mg/h 1 QL = 10 EA/30 días

parche de fentanilo 0.025 mg/h 1 QL = 10 EA/30 días

parche de fentanilo 0.05 mg/h 1 QL = 10 EA/30 días

fentanilo en píldoras de 0.2mg 1 PA QL = 120 EA/30 días

fentanilo en píldoras de 1.2 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días

fentanilo en píldoras de 1.6 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días

FENTORA 100MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días

hidromorfona 10 mg/ml (1ml) inyectable 1

hidromorfona 10 mg/ml (5ml) inyectable 1

solución oral de hidromorfona 1 mg/ml 1 QL = 2400 ML/30 días

hidromorfona en comprimidos de 2 mg 1 QL = 450 EA/30 días

jeringa de hidromorfona 2 mg/ml 1

(14)

hidromorfona en comprimidos de 8 mg ₁ QL = 120 EA/30 días

HYSINGLA 100 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA

1 QL=30 EA/30 Días

LEVORFANOL 2MG EN COMPRIMIDOS 1 QL = 240 EA/30 días

metadona en comprimidos de 10 mg 1 QL = 360 EA/30 días

metadona en comprimidos de 5 mg 1 QL = 360 EA/30 días

sulfato de morfina 100 mg en cápsulas de liberación prolongada 1

sulfato de morfina 100 mg en comprimidos de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días

sulfato de morfina 10 mg en cápsulas de liberación prolongada 1 SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 10 MG/ML 1

sulfato de morfina 15mg en comprimidos de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días

sulfato de morfina 15 mg en comprimidos 1 QL = 180 EA/30 días

solución oral de sulfato de morfina 20 mg/ml 1 QL = 180 ML/30 días

solución oral de sulfato de morfina 2mg/ml 1 QL = 1800 ML/30 días

SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 2 MG/ML 1

sulfato de morfina 30 mg en comprimidos 1 QL = 180 EA/30 días

solución oral de sulfato de morfina 4 mg/ml 1 QL = 900 ML/30 días

sulfato de morfina 60 mg (24 h) en cápsulas de liberación prolongada 1

NUCYNTA 100 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA

1 QL = 60 EA/30 días NUCYNTA 150 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN

PROLONGADA

1 QL = 60 EA/30 días

oxicodona en comprimidos de 10 mg 1 QL = 180 EA/30 días

oxicodona 1 mg/ml solución oral 1 QL = 5400 ML/30 días

oxicodona 20 mg/ml solución oral 1 QL = 270 ML/30 días

oxicodona en cápsulas de 5mg 1 QL = 360 EA/30 días

(15)

oximorfona en comprimidos de 10 mg ₁ QL = 360 EA/30 días

oximorfona en comprimidos de 5mg 1 QL = 360 EA/30 días

tramadol 100 mg en comprimidos de liberación prolongada 1 QL = 60 EA/30 días

tramadol 100 mg en comprimidos de liberación prolongada (entrega de matriz) 1 QL = 60 EA/30 días

tramadol 200 mg en comprimidos de liberación prolongada (entrega de la matriz) 1 QL = 60 EA/30 días

tramadol 300 mg en comprimidos de liberación prolongada (entrega de matriz) 1 QL = 60 EA/30 días

tramadol 50 mg en comprimidos 1 QL = 240 EA/30 días

XTAMPZA 13.5MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 18MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 27MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 36MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 9MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días

COMBINACIONES OPIOIDES

acetaminofeno 21.7mg/ml/bitartrato de hidrocodona 0.5mg/ml solución oral 1 QL = 5400 ML/30 días

acetaminofeno 24 mg/ml/fosfato de codeína 2.4 mg/ml solución oral 1 QL = 4980 ML/30 días

acetaminofeno 300 mg/fosfato de codeína 15 mg en comprimidos 1 QL = 390 EA/30 días

acetaminofeno 300 mg/bitartrato de hidrocodona en comprimidos de 10 mg 1 QL = 390 EA/30 días

acetaminofeno 300 mg/bitartrato de hidrocodona en comprimidos de 7.5 mg 1 QL = 390 EA/30 días

acetaminofeno 325mg/bitartrato de hidrocodona en comprimidos de 2.5 mg 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325mg/bitartrato de hidrocodona en comprimidos de 7.5 mg 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325 mg/oxicodona 10 mg en comprimidos 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325 mg/oxicodona 2.5 mg en comprimidos 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325mg/oxicodona en comprimidos de 5 mg 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325 mg/oxicodona 7.5 mg en comprimidos 1 QL = 360 EA/30 días

acetaminofeno 325 mg/tramadol en comprimidos de37.5 mg 1 QL = 360 EA/30 días

aspirina 325 mg/oxicodona 4.84 mg en comprimidos 1 QL = 360 EA/30 días

endocet en comprimidos de 10-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días

endocet en comprimidos de 5-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días

endocet en comprimidos de 7.5-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días

(16)

hidrocodona 5 mg/ibuprofeno 200 mg en comprimidos ₁ QL = 480 EA/30 días

bitartrato de hidrocodona, 7.5 mg/ibuprofeno 200 mg en comprimidos 1 QL = 480 EA/30 días IBUPROFENO 400 MG/OXYCODONA 5 MG EN COMPRIMIDOS 1 QL = 240 EA/30 días

lorcet en comprimidos de 10-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días

lorcet en comprimidos de 5-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días

lorcet en comprimidos de 7.5-325mg 1 QL = 360 EA/30 días

vicodin en comprimidos de 10-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días

vicodin en comprimidos de 5-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días

vicodin en comprimidos de 7.5-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días

AGONISTAS PARCIALES OPIOIDES

PELÍCULA DE BUNAVAIL 2.1-0.3MG 1

PELÍCULA DE BUNAVAIL 4.2-0.7MG 1

PELÍCULA DE BUNAVAIL 6.3-1MG 1

buprenorfina en comprimidos sublinguales de 2 mg 1 PA

buprenorfina en comprimidos sublinguales de 8 mg 1 PA

tartrato de butorfanol de 10 mg/ml aerosol nasal 1 QL = 10 ML/30 días

SUBOXONE 12-3MG TIRA 1

SUBOXONE 2-0.5MG TIRA 1

ZUBSOLV 11.4-2.9 MG EN COMPRIMIDOS SUBLINGUALES 1 QL = 60 EA/30 días ZUBSOLV 1.4-0.36 MG EN COMPRIMIDOS SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 2.9-0.71 MG EN COMPRIMIDOS SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 5.7-1.4 MG EN COMPRIMIDOS SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 8.6-2.1 MG EN COMPRIMIDOS SUBLINGUALES 1 QL = 60 EA/30 días

ANABÓLICOS ANDRÓGENOS ESTEROIDES ANABÓLICOS ANADROL-50 EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 oxandrolona en comprimidos de 10 mg 1 oxandrolona en comprimidos de 2.5 mg 1 ANDRÓGENOS

PARCHE DE ANDRODERM 2MG/24H 1 PA QL = 60 EA/30 días

PARCHE DE ANDRODERM 4MG/24H 1 PA QL = 30 EA/30 días

ANDROGEL 1.62 % (1.25GM) GEL 1 PA QL = 75 GM/30 días

ANDROGEL 1.62 % (2.5GM) GEL 1 PA QL = 150 GM/30 días

ANDROGEL 1.62 % GEL 1 PA QL = 150 GM/30 días

danazol en cápsulas de 100 mg 1

testosterona en gel al 1 % (25 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días

testosterona en gel al 1 % (50 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días

testosterona en gel al 1 % con bomba dispensadora 1 PA QL = 300 GM/30 días

cipionato de testosterona 100 mg/ml inyectable 1

cipionato de testosterona 200 mg/ml inyectable 1

enantato de testosterona 200 mg/ml inyectable 1

(17)

ESTEROIDES INTRARECTALES

enema de colocort de 100 mg/60ml 1

enema de hidrocortisona de 1.67mg/ml 1

ESPUMA UCERIS 2MG/ACT 1 PA

COMBINACIONES RECTALES crema rectal de hidrocortisona/pramoxina al 1-1 % 1

ESTEROIDES RECTALES

crema procto-med al 2.5 % 1

crema rectal procto-pak al 1 % 1

proctosol en crema al 2.5 % 1 proctozone hc en crema al 2.5 % 1 ANTIHELMÍNTICOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS ivermectina en comprimidos de 3 mg 1 AGENTES ANTIANGINALES OTROS ANTIANGINALES

RANEXA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 1000 MG 1 RANEXA 500 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1

NITRATOS

dinitrato de isosorbida en comprimidos de 10 mg 1

dinitrato de isosorbida en comprimido de 20 mg 1

dinitrato de isosorbida en comprimidos de 30 mg 1 DINITRATO DE ISORBIDA 40MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN

PROLONGADA

1

dinitrato de isosorbida en comprimidos de 5 mg 1

mononitrato de isosorbida en comprimidos de 10 mg 1

mononitrato de isosorbida en comprimidos de liberación prolongada de 120 mg 1

mononitrato de isosorbida en comprimidos de 20 mg 1

minitran 0.1mg/h parche 1 minitran 0.2mg/h parche 1 minitran 0.4mg/h parche 1 minitran 0.6mg/h parche 1 NITRO-BID 2 % UNGÜENTO 1 PARCHE NITRO-DUR 0.3MG/H 1 PARCHE NITRO-DUR 0.8MG/H 1 parche de nitroglicerina 0.1 mg/h 1 parche de nitroglicerina 0.2 mg/h 1

nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.3 mg 1

aerosol de nitroglicerina 0.4 mg/act 1

parche de nitroglicerina 0.4mg/h 1

parche de nitroglicerina 0.6mg/h 1

(18)

AGENTES ANTIANSIEDAD - MISC.

buspirona en comprimidos de 10 mg 1 buspirona en comprimidos de 15 mg 1 buspirona en comprimidos de 30 mg 1 buspirona en comprimidos de 5 mg 1 buspirona en comprimidos de 7.5 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 10 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 25 mg 1

solución oral de hidroxizina 2 mg/ml 1

hidroxicina en comprimidos de 50 mg 1

PAMOATO DE HIDROXIZINA 100 MG EN CÁPSULAS 1

pamoato de hidroxicina 25 mg en cápsulas 1

pamoato de hidroxizina 50 mg en cápsulas 1

BENZODIAZEPINAS alprazolam en comprimidos de desintegración oral de 0.25mg 1

alprazolam en comprimidos de 0.25 mg 1

alprazolam en comprimidos de liberación prolongada de 0.5mg 1

alprazolam en comprimidos de desintegración oral de 0.5mg 1

alprazolam en comprimidos de 0.5 mg 1

alprazolam en comprimidos de liberación prolongada de 1mg 1

alprazolam en comprimidos de desintegración oral de 1mg 1

alprazolam en comprimidos de 1 mg 1

alprazolam en comprimidos de liberación prolongada de 2 mg 1

alprazolam en comprimidos de desintegración oral de 2mg 1

alprazolam en comprimidos de 2 mg 1

alprazolam en comprimidos de liberación prolongada de 3mg 1

clordiazepóxido 10 mg en cápsulas 1

cloracepato dipotásico 15 mg en comprimidos 1

cloracepato dipotásico 3.75mg en comprimidos 1

cloracepato dipotásico 7.5 mg en comprimidos 1

diazepam 10 mg en comprimidos 1

DIAZEPAM 1 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1

diazepam 2 mg en comprimidos 1

diazepam 5mg en comprimidos 1

diazepam 5mg/ml solución oral 1

lorazepam en comprimidos de 0.5mg 1 lorazepam en comprimidos de 1 mg 1 lorazepam en comprimidos de 2 mg 1 lorazepam 2mg/ml concentrado 1 oxazepam 10 mg en cápsulas 1 oxazepam 15mg en cápsulas 1 OXAZEPAM 30 MG EN CÁPSULAS 1 ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS TIPO I-A

(19)

disopiramida en cápsulas de 100 mg ₁ PA

disopiramida en cápsulas de 150 mg 1 PA

NORPACE 100 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA

NORPACE 150 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA

gluconato de quinidina en comprimidos de liberación prolongada de 324 mg 1

SULFATO DE QUINIDINA 200 MG EN COMPRIMIDOS 1

SULFATO DE QUINIDINA 300 MG EN COMPRIMIDOS 1

ANTIARRÍTMICOS TIPO I-B

mexiletina en cápsulas de 150 mg 1

ANTIARRÍTMICOS TIPO I-C acetato de flecainida en comprimidos de 100 mg 1

acetato de flecainida en comprimidos de 150 mg 1

acetato de flecainida en comprimidos de 50 mg 1

propafenona en comprimidos de 150 mg 1

propafenona en cápsulas de liberación prolongada de 225mg 1

propafenona en comprimidos de 225mg 1

propafenona en comprimidos de 300 mg 1

propafenona 325mg en cápsulas de liberación prolongada 1

propafenona en cápsulas de liberación sostenida de 425 mg 1

ANTIARRÍTMICOS TIPO III

amiodarona en comprimidos de 200 mg 1 amiodarona en comprimidos de 400 mg 1 dofetilida 125mcg en cápsulas 1 dofetilida 250mcg en cápsulas 1 dofetilida 500mcg en cápsulas 1 MULTAQ 400 MG EN COMPRIMIDOS 1 pacerone en comprimidos de 200 mg 1 pacerone en comprimidos de 400 mg 1

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y BRONCODILADORES ANTIASMÁTICO - ANTICUERPOS MONOCLONALES

NUCALA 100 MG INYECTABLE 1 NDS PA

XOLAIR 150 MG INYECTABLE 1 NDS PA

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolín sódico de 10 mg/ml solución inhalable 1 PA BvD

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ATROVENT 17MCG INH 1

INCRUSE 62.5MCG INH 1

bromuro de ipratropio al 0.02 % solución inhalable 1 PA BvD

SPIRIVA 1.25MCG RESPIMAT INH 1 ST QL = 4 GM/30 días

MODULADORES DE LEUCOTRIENO

montelukast en comprimidos de 10 mg 1

montelukast en comprimidos masticables de 4 mg 1

montelukast 4 mg en gránulos 1

(20)

zafirlukast en comprimidos de 10 mg ₁

zafirlukast en comprimidos de 20 mg 1

zileuton en comprimidos de liberación prolongada de 600 mg 1

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA SELECTIVA 4 (PDE4)

DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 250MCG 1

DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 500MCG 1

INHALANTES ESTEROIDES

ARNUITY 100MCG INH 1 QL=30 EA/30 Días

ASMANEX 100MCG (120ACT) INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL 1 QL = 13 GM/30 días

ASMANEX 110MCG (30ACT) INH 1 QL = 1 EA/30 días

ASMANEX 200MCG (120ACT) INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL 1 QL = 13 GM/30 días

budesónida 0.125mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días

FLOVENT DISKUS 100MCG 1 QL = 60 EA/30 días

FLOVENT 110MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 24 GM/30 días FLOVENT 220MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 24 GM/30 días

FLOVENT 44MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 21.20 GM/30 días

SIMPATICOMIMÉTICOS

ADVAIR DISKUS 100-50MCG 1 QL = 60 EA/30 días

ADVAIR 115-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días ADVAIR 230-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días

ADVAIR 45-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días

albuterol 0.21 mg/ml (0.63 mg/3 ml) solución inhalable 1 PA BvD

albuterol 0.417mg/ml (1.25mg/3ml) solución inhalable 1 PA BvD

albuterol 0.4 mg/ml (2 mg/5 ml) solución oral 1

albuterol 0.83 mg/ml (0.083 %) solución inhalable 1 PA BvD

albuterol 1mg/ml (0.5 %) solución inhalable 1 PA BvD

albuterol en comprimidos de 2 mg 1

ALBUTEROL EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 4 MG 1

albuterol en comprimidos de 4mg 1

albuterol en comprimidos de liberación prolongada de 8 mg 1

ANORO 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días

BREO 100-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días

BREO 200-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días

COMBIVENT RESPIMAT 20-100MCG INH 1

(21)

DULERA 200-5MCG INH ₁ QL = 13 GM/30 días

PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO

DE SALMETEROL 113-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1 PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO

DE SALMETEROL 232-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1 PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO

DE SALMETEROL 55-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1

ipratropio/albuterol 0.5-2.5mg/3ml solución inhalable 1 PA BvD

levalbuterol 0.31 mg solución inhalable 1 PA BvD

SULFATO DE METAPROTERENOL 10 MG EN COMPRIMIDOS 1 SULFATO DE METAPROTERENOL 20 MG EN COMPRIMIDOS 1 SULFATO DE METAPROTERENOL 2mg/ml SOLUCIÓN ORAL 1

SEREVENT 50MCG/DOSIS INH 1

STIOLTO 2.5-2.5MCG INH 1 QL = 4 GM/30 días

sulfato de terbutalina 2.5 mg en comprimidos 1

sulfato de terbutalina 5 mg en comprimidos 1

TRELEGY 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días

VENTOLIN 108MC INH 1 QL = 36 GM/30 días

XANTINAS

teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 1

teofilina de 5.33mg/ml solución oral 1

ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS COUMADIN 10 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 1 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 2.5 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 2 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 3 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 4 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 5 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 6 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 7.5 MG EN COMPRMIDOS 1 Jantoven en comprimidos de 10 mg 1 Jantoven en comprimidos de 1 mg 1 Jantoven en comprimidos de 2.5mg 1 Jantoven en comprimidos de 2 mg 1 Jantoven en comprimidos de 3 mg 1 Jantoven en comprimidos de 4 mg 1

(22)

Jantoven en comprimidos de 5 mg ₁

Jantoven en comprimidos de 6mg 1

Jantoven en comprimidos de 7.5 mg 1

warfarina sódica en comprimidos de 10 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 1 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2.5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 3 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 4 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 6 mg 1

warfarina sódica en comprimidos de 7.5 mg 1

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA

ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 2.5 MG 1

ELIQUIS PAQUETE INICIAL PARA 30 DÍAS 1

ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1

XARELTO EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1

PAQUETE INICIAL DE XARELTO 1

HEPARINAS Y AGENTES SIMILARES A HEPARINOIDES

enoxaparina sódica en jeringa de 100 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días

enoxaparina sódica en jeringa de 120 mg/0.8 ml 1 QL=48 ML/30 Días

enoxaparina sódica en jeringa de 150 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días

enoxaparina sódica en jeringa de 30 mg/0.3ml 1 QL=18 ML/30 Días

fondaparinux sódico 12.5mg/ml (0.4ml) jeringa 1 PA

fondaparinux sódico 5mg/ml jeringa 1 PA

FRAGMIN 10000 U/ML JERINGA 1

FRAGMIN 12500 U/0.5ML JERINGA 1

FRAGMIN 95000 U/3.8 ML INYECTABLE 1

heparina sódica de origen porcino 10000 u/ml inyectable 1 PA BvD

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

(23)

PRADAXA EN CÁPSULAS DE 150 MG ₁

PRADAXA EN CÁPSULAS DE 75 MG 1

ANTICONVULSIVOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLUTAMATO AMPA

FYCOMPA SUSPENSIÓN 0.5 MG/ML 1 PA NSO

FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO

FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 12MG 1 PA NSO

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.125 mg 1

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.25 mg 1

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.5 mg 1

clonazepam en comprimidos de 0.5mg 1

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 1 mg 1

clonazepam en comprimidos de 1mg 1

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 2 mg 1

clonazepam en comprimidos de 2mg 1

DIASTAT 10 MG APLICADOR 1

DIASTAT 2.5MG APLICADOR 1

DIASTAT 20 MG APLICADOR 1

ONFI EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO

ONFI DE 2.5MG/ML SUSP 1 PA NSO

ONFI EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PA NSO

ANTICONVULSIVOS - MISC.

APTIOM 200 MG EN COMPRIMIDOS 1 PA NSO

BANZEL 200 MG EN COMPRIMIDOS 1

BANZEL 400 MG EN COMPRIMIDOS 1

BANZEL 40 MG/ML SUSP 1

BRIVIACT 100 MG EN COMPRIMIDOS 1 PA NSO QL = 60 EA/30 días

BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN 1 PA NSO

carbamazepina 100 mg en comprimidos masticables 1

carbamazepina 100 MG en cápsulas de liberación prolongada 1

carbamazepina 100 mg en comprimidos de liberación prolongada

1

carbamazepina 200 mg en cápsulas de liberación prolongada 1

carbamazepina 200 mg en comprimidos de liberación prolongada

1

(24)

carbamazepina 20 mg/ml susp ₁

carbamazepina 300 mg en cápsulas de liberación prolongada 1

carbamazepina 400 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

epitol 200 mg en comprimidos 1

gabapentina en cápsulas de 100 mg 1

solución oral de gabapentina 50 mg/ml 1

KIT LAMICTAL XR AZUL 1

KIT LAMICTAL XR VERDE 1

KIT LAMICTAL XR NARANJA 1

lamotrigina 100 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 100 mg 1

lamotrigina en comprimidos de 100 mg 1

lamotrigina en comprimidos de liberación prolongada de 200 mg 1

lamotrigina en comprimidos de liberación prolongada 250 mg 1

lamotrigina en comprimidos de 25mg (35) paquete de inicio 1

lamotrigina 25mg en comprimidos masticables 1

lamotrigina en comprimidos de liberación prolongada de 25mg 1

lamotrigina en comprimidos de 25mg 1

lamotrigina en comprimidos de liberación prolongada de 300 mg 1

lamotrigina en comprimidos de liberación prolongada 50 mg 1

lamotrigina 5mg en comprimidos masticables 1

lamotrigina en comprimidos de 25mg (42)/100 mg (7) paquete inicial 1

lamotrigina en comprimidos de 25mg (84)/100 mg (14) paquete inicial 1

levetiracetam 1000 mg en comprimidos 1

levetiracetam 100 mg/ml solución oral 1

levetiracetam 500 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

levetiracetam 750 mg en comprimidos de liberación prolongada 1

LYRICA 100 MG EN CÁPSULAS 1

LYRICA 20 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1

LYRICA 225MG EN CÁPSULAS 1

LYRICA 25MG EN CÁPSULAS 1

(25)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES LYRICA 50 MG EN CÁPSULAS ₁ LYRICA 75 MG EN CÁPSULAS 1 oxcarbazepina en comprimidos de 150 mg 1 oxcarbazepina en comprimidos de 300 mg 1 oxcarbazepina en comprimidos de 600 mg 1 oxcarbazepina 60 mg/ml susp 1

OXTELLAR 150 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 OXTELLAR 300 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 OXTELLAR 600 MG EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1

primidona en comprimidos de 250 mg 1

primidona en comprimidos de 50 mg 1

QUDEXY 100 MG XR EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 PA NSO

QUDEXY 25MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 PA NSO

QUDEXY 50 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 PA NSO

roweepra en comprimidos de 1000 mg 1

roweepra en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1

roweepra en comprimidos de liberación prolongada de 750 mg 1

SPRITAM EN COMPRIMIDOS DE DESINTEGRACIÓN ORAL DE 1000 MG 1 PA NSO SPRITAM EN COMPRIMIDOS DE DESINTEGRACIÓN ORAL DE 250 MG 1 PA NSO SPRITAM EN COMPRIMIDOS DE DESINTEGRACIÓN ORAL DE 500 MG 1 PA NSO SPRITAM EN COMPRIMIDOS DE DESINTEGRACIÓN ORAL DE 750 MG 1 PA NSO TOPIRAMATO 100 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA NSO

topiramato en comprimidos de 100 mg 1

TOPIRAMATO 150 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA NSO

topiramato en cápsulas de 15 mg 1

TOPIRAMATO 200 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA NSO

topiramato en cápsulas de 25mg 1

topiramato en cápsulas de liberación prolongada de 25 mg 1 PA NSO

topiramato en comprimidos de 25mg 1

topiramato en cápsulas de liberación prolongada 50 mg 1 PA NSO

TROKENDI 100 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 PA NSO

TROKENDI 25MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN EXTENDIDA 1 PA NSO

VIMPAT 100 MG EN COMPRIMIDOS 1 QL = 60 EA/30 días

VIMPAT 10 mg/ml SOLUCIÓN ORAL 1