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(1)HOSPITAL AZARETH I IVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. GUIA CLI ICA – CEFALEA GPMASCE002-5 V2. BOGOTÁ, D.C. - 2010.

(2) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 1 de 24. TABLA DE CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 2 2 DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES............................................................................. 3 2.1. DEFINICIÓN DE LA CEFALEA ............................................................................................................. 3. 3 CLASIFICACION.................................................................................................................................. 3 3.1. CLASIFICACIÒN DE CEFALEAS (IHS) ................................................................................................ 3. 3.2. CLASIFICACION CIE-10......................................................................................................................... 3. 4 MANIFESTACIONES CLINICAS ......................................................................................................... 4 4.1. INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:.................................................. 4. 4.2. SÍNTOMAS ASOCIADOS: ...................................................................................................................... 4. 4.3. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR: ............................................................................................................. 5. 4.4. OTRAS CONSIDERACIONES: ............................................................................................................... 5. 4.5. FISIOPATOLOGÍA DELA CEFALEA TENSIONAL Y DE LA MIGRAÑA...................................... 5 4.5.1 TIPOS ESPECÍFICOS:................................................................................................5. 5 COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS.................................................................................. 7 5.1. BARRERAS DE SEGURIDAD ................................................................................................................ 8. 6 TRATAMIENTO ................................................................................................................................. 11 6.1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO: ...................................................................................................... 11. 6.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ................................................................................................ 11. 6.3. DIAGNOSTICO DE CEFALEA Y PRIORIDADES A ESTABLECER EN LA CONSULTA. EXTERNA ........................................................................................................................................................ 14 6.3.1 SIGNOS DE ALARMA: ............................................................................................14 6.3.2 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS: ..................................................................................15 6.4. DIAGNÓSTICO - PARACLÍNICOS: .................................................................................................... 16. 7 ANEXOS .......................................................................................................................................... 187 8 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 221. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(3) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 1. Página 2 de 24. INTRODUCCIÓN. Algunas estadísticas nos demuestran la verdadera dimensión del problema:. Se estima que en un año, en poblaciones jóvenes, alrededor de 90% de los hombres y 95% de las mujeres sufren de dolor de cabeza.. Se estima también, que en conjunto, 96% de las personas han o habrán de experimentar alguno de los tipos de cefalea en algún momento de sus vidas.. En ciertos estudios se ha demostrado que entre 10 y 20% de las personas sufren de dolor de cabeza una vez a la semana, y que un 3% sufre del mismo problema a diario o día de por medio.. En Colombia, la prevalencia “estática” del dolor de cabeza se ha estimado en 1.6% para las mujeres y 3.4% para los hombres. Al parecer, este problema es más común en pacientes de áreas urbanas que aquellos en áreas rurales .. En Estados Unidos, se estima que en una semana, en promedio, el 9% del total de las ventas corresponde a analgésicos vendidos sólo para el manejo de los diferentes tipos de cefalea.. El costo directo de la cefalea no ha sido calculado en todos los estudios, aunque en poblaciones como Dinamarca, se estimó que en un año, hasta un 9% de los pacientes se ausentaron de sus trabajos por presentar cefaleas, y que en un porcentaje sustancial no determinado se redujo la capacidad para el trabajo, con un costo de aproximadamente 40 millones de coronas para el año 1991 sólo en hospitalización, un costo significativamente para un país cuyo PIB era en dicha época de aproximadamente 5000 millones de coronas.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(4) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 2. Página 3 de 24. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES. El propósito de esta guía NO es explicar detalladamente el manejo y diagnóstico de todos los tipos de cefalea, sino ofrecer al clínico una visión práctica acerca del abordaje diagnóstico y terapéutico de los tipos de cefalea más comunes en nuestro medio.. 2.1 DEFINICIÓN DE LA CEFALEA Es considerada como un síntoma que puede ser una entidad aislada, hacer parte de un cuadro clínico de una entidad crónica o constituir la manifestación de una patología grave como hemorragia subaracnoidea.. 3. CLASIFICACION. Existen dos sistemas de clasificación, uno por parte de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su revisión décima (CIE-10) y otra por la International Society for Headache. La ventaja de la Clasificación CIE 10 es que es más breve, es la más utilizada por los médicos en nuestro medio.. 3.1. CLASIFICACIÒN DE CEFALEAS (IHS) • • • • • • • • • • • •. • 3.2. Migraña Cefalea tensional Cefaleas en racimo y hemicránea paroxística crónica. Cefaleas diversas no asociadas a lesiones estructurales Cefalea asociada con trauma craneal Cefalea no migrañosas, asociada con trastornos vasculares Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares Cefalea asociada con sustancia o abstinencia Cefalea asociada con infección no cefálica Cefalea asociada con trastornos metabólicos Cefalea o dolor facial asociado con trastornos del cráneo Neuralgias craneales Cefalea no clasificable. CLASIFICACION CIE-10. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(5) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. CODIGO G43.0 G43.1 G43.2 G43.3 G43.8 G43.9 G44.0 G44.1 G44.2 G44.3 G44.4 G44.8 R51.9. NOMBRE Migraña sin aura Migraña con aura Status migrañoso Migraña asociada a isquemia cerebral Otras formas de migraña Migraña sin especificación Cefalea en racimo Cefalea vascular, no clasificada en otra parte Cefalea tensional Cefalea post-traumática crónica Cefalea inducida por abuso de drogas Otros tipos específicos de cefalea Cefalalgia. 4 4.1. Página 4 de 24. MANIFESTACIONES CLINICAS. INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:. En ocasiones es difícil diferenciar en un paciente, cuando su cefalea corresponde a migraña o es una cefalea de tipo tensional. En la medida en que la frecuencia de los episodios aumenta y la intensidad de estos disminuye, se orienta más el diagnóstico hacia la cefalea tensional. En cambio, un paciente con cefalea muy severa de aparición casi instantánea por lo general indica ruptura de aneurisma cerebral o hemorragia subaracnoidea, con los signos neurológicos clásicos. 4.2. SÍNTOMAS ASOCIADOS:. Por lo general las cefaleas se asocian con molestias inespecíficas. Los tumores cerebrales, en especial de crecimiento lento, producen típicamente dolor crónico que lentamente va intensificándose, y contrario a lo pensado, no es especialmente severo, y característicamente interrumpen el sueño del paciente. En los pacientes con infecciones virales, bacterianas u otras (que no afectan el sistema nervioso central), las cefaleas son tan frecuentes que no es útil tratar de hacer diferenciaciones útiles para el diagnóstico. Casi siempre son cefaleas globales. Los síntomas asociados son mucho más prácticos para el diagnóstico, y generalmente el tratamiento de dichas infecciones termina por resolver las cefaleas.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(6) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 4.3. Página 5 de 24. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR:. 75% de las migrañas son predominantemente unilaterales y alternantes. La cefalea paroxística es siempre unilateral. En casos de dolor orbitario e ipsilateral, puede pensarse en glaucoma agudo y en el síndrome de Tolosa-Hunt. La presencia de dolor en región frontal media en sinusitis agudas esfenoidal y/o etmoidal. El dolor irradiado desde el oído hacia delante se ve en casos de disfunción de la articulación témporo-mandibular.. 4.4. OTRAS CONSIDERACIONES:. La migraña usualmente se inicia en niños y jóvenes, por lo que el inicio de cefalea en edad media o después, obliga al clínico a buscar una causa orgánica. La cefalea de tipo tensional se inicia en cualquier edad.. 4.5. FISIOPATOLOGÍA DELA CEFALEA TENSIONAL Y DE LA MIGRAÑA. La migraña tiene su origen en cuanto a la fisiopatología en tronco por activación de centros nerviosos del tallo y mesencéfalo, desencadenando una onda de activación con propagación hacia áreas corticales occipitales, causando episodios de inflamación y alteraciones no sólo vasculares locales, sino fenomenología en el eje hipotálamo hipofisiario, circulatorio, alterando la función plaquetaria, el sistema digestivo por medio de la distribución del nervio vago y con la activación de neurotransmisores que desencadenan a nivel cerebral eventos dolorosos y vasculares responsables de la gran variedad clínica en su presentación en el paciente. Al parecer, la “inflamación” de los vasos de la duramadre, con vasoconstricción, producen una cascada de eventos, en el cual se produce activación de ciertos núcleos del mesencéfalo, que al activarse producen señales nerviosas que viajan a través del ganglio pterigopalatino, causando mayor vasoconstricción, y creando un círculo vicioso que produce gran dolor. La cefalea tensional tiene una fisiopatología menos clara. Aunque es conocido que las vías espinotalámicas son responsables de la presencia de cefalea tensional, no se conoce con claridad cuál es el evento que desencadena la cascada de eventos que lleva finalmente a la cefalea.. 4.5.1 TIPOS ESPECÍFICOS: 4.5.1.1 Migraña El término migraña tiene su origen en el tipo de dolor característico de la entidad, es decir hemicraneal o de hemicránea, la condición del dolor es de tipo pulsátil, de una intensidad de moderada a severa. Esta característica de la cefalea se mantiene en todos los tipos de migraña, aunque con presentaciones adicionales o diferentes dependiendo del caso. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(7) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 4.5.1.1.1. Página 6 de 24. Manifestaciones. El tipo más impactante de migraña es la migraña con aura. El aura se refiere a una serie de eventos previos a la cefalea, y muchas veces puede ser la única presentación (como en la migraña sin cefalea). Inicialmente, el paciente, a lo largo de horas o días, desarrolla cambios de ánimo, euforia, depresión, ingesta de alimentos o sed, a veces sólo notados por familiares y amigos. Luego, máximo 1 hora antes del episodio de cefalea, se manifiesta el aura en formas que consisten en síntomas visuales como escotomas o manchas en el campo visual, visión de luces o «estrellas» o de visión de colores, en forma zigzagueantes, conocidos como espectros de fortificación y que corresponden a las alteraciones causadas por la migraña en la corteza occipital, de su duración dependerán algunas consideraciones clasificatorias y diagnósticas de la entidad como se verá más adelante. La migraña puede acompañarse también de eventos molestos para el paciente, las náuseas son una queja frecuente y puede durar varias horas, es reconocido ampliamente que durante la presentación de la entidad, existe una atonía gástrica con sensación desagradable de llenura, el compromiso de tallo cerebral posiblemente, afectando o distribuyéndose con el nervio vago es el causante de la sintomatología que presenta el paciente. El enfermo puede presentar síntomas sensitivos con distribución variable, comprometiendo cara, brazo, pierna, todo el hemicuerpo, o con distribuciones parciales, hemicara, labios, manos, con sensación de parestesias o disestesias, o con franca anestesia. Es importante el interrogatorio de la distribución y duración de los síntomas, pues la clasificación le dará relevancia a estos eventos definidos, no sólo desde el punto de vista clínico sino terapéutico. Los síntomas motores suelen ser locales o más generalizados, pueden, al igual que con los síntomas sensitivos, comprometer cara, brazo, mano, pierna, borde de los labios, compromiso de párpados, etc.; de la duración y de la localización y de su relación con el lado de presentación del dolor tendrán su importancia, al igual que lo descrito con los síntomas dolorosos. La persistencia de los síntomas motores tendrá un carácter especial en el pronóstico de muchos de estos eventos y relacionarlos con entidades vasculares diferentes a la migraña. La presencia de signos y síntomas diferentes a los relacionados con la entidad y que dependen de la familiaridad del médico con los mismos, serán cruciales para el enfoque no sólo diagnóstico, clasificatorio y nosológico de las cefaleas secundarias. En la migraña sin aura, el ataque (de características similares a las descritas anteriormente), no cursa previamente con auras de cualquier tipo, aunque con frecuencia puede acompañarse de náuseas moderadas. En la migraña oftalmopléjica, se presenta sintomatología que afecta la musculatura extraocular comprometiendo párpado, musculatura de rectos y oblicuos con un evento previo doloroso y con síntomas locales a veces, de inflamación. Cuando ocurre por primera vez y en los casos de presentación con síntomas sistémicos, el diagnóstico debe hacerse por descarte, excluyendo otros eventos que se confunden con esa entidad, y que pueden hacer parte de cefaleas secundarias.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(8) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 7 de 24. En la migraña basilar, los síntomas previos son diferentes (mareo, vértigo, nistagmus, ataxia, voz escondida, tinitus, con episodio de pérdida del tono postural con caída al suelo, inconsistencia y luego con un dolor característico occipital). Es más frecuente en mujeres jóvenes, y su nombre deriva del hecho de que se encuentran alteraciones en la circulación del sistema vertebrobasilar.. 4.5.1.2. Cefalea tensional. En este tipo de cefaleas, típicamente el dolor es descrito como lento, tipo ardor o picadas, con sensación como si la cabeza tuviera una banda de caucho apretándola, de ahí su nombre. El inicio del dolor es gradual, pero una vez establecido puede ser continuo por largos períodos de tiempo. Puede o no presentarse excesiva tensión y/o contracción muscular, aunque con frecuencia el uso de relajantes muscular mejora la sintomatología. La cefalea es usualmente bilateral, localizada frecuentemente en la región occipital y la nuca, temporal y/o frontal con extensión difusa hacia la parte superior del cráneo, aunque es frecuente que el paciente se queje de cefalea global. Generalmente aparece al despertar o algunas horas después de ello. La incidencia de este tipo de cefalea es mayor que la de la migraña, es más frecuente en mujeres y la edad de inicio es en la edad media, coincidiendo con ansiedad y depresión. No obstante, el paciente pediátrico con mucha frecuencia se queja de este tipo de cefaleas.. 5. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS. El tratamiento de los diferentes tipos de cefalea exige un adecuado conocimiento de los medicamentos, sus efectos adversos e interacciones para evitar las complicaciones y/o poderlas manejar. Para el tratamiento de la cefalea tensional (el tipo más común de cefalea), contamos con diversos medicamentos de eficacia comprobada por estudios clínicos. Es aconsejable proceder en forma escalonada, con lo que se espera reducción de efectos adversos y de costos. Aunque es conocido, la cantidad de efectos adversos de los AINES, en los estudios donde se evaluaron estos medicamentos, las dosis escalonadas y la corta duración del tratamiento permitieron una notable reducción de estos efectos. Obviamente, estos medicamentos están contraindicados en pacientes con úlcera péptica o enfermedad renal. La gastritis sola NO es considerada, pero si el paciente ha presentado hemorragia gastrointestinal, estos medicamentos no deben usarse. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(9) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 8 de 24. Los derivados de la ergotamina, un alcaloide se asocia con efectos secundarios considerables, como ansiedad, disforia, vómitos y eritema facial. La farmacocinética de estos medicamentos es errática, en especial vía oral. Pueden producir cefalea de rebote. Están contraindicados en pacientes con enfermedades cardiacas y embarazadas. Los opioides son analgésicos potentes, aunque su uso rutinario no es recomendado, por los frecuentes efectos adversos (fatiga, somnolencia, hipotensión), por la posibilidad de abuso, y por la frecuente aparición de cefalea de rebote). Las combinaciones con AINES, son bastante seguras, y eficaces. Acetaminofén más codeína (400/30 mg respectivamente), NO se recomienda en niños. El acetaminofén solo, NO es recomendable como terapia de primera línea, algunos autores continúan usándolo en dosis de 1000 mg(adultos). Se encontró sólo un estudio placebo-controlado del uso de acetaminofén en migraña, el cual no logró demostrar algún efecto en la supresión del dolor. El uso de corticoides NO está indicado en el manejo inicial del paciente con migraña, ni tampoco en el paciente crónico. Está discutido el uso de analgésicos como ibuprofeno o naproxeno, debido al aparente mayor riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso desde la semana 30-31 del embarazo; se deja a juicio del médico tratante. La adición de codeína al tratamiento (como fosfato, a 30 o 60 mg c/6-8 horas) o el uso de ASA/codeína en combinación (300-400 mg de ASA + 35 mg de codeína cada 8 horas) es una opción razonable si la paciente no presenta mejoría. La codeína es segura en el embarazo (clase B). En las pacientes con migraña, el uso de aspirina o acetaminofén (con codeína) es un paso inicial razonable. La profilaxis de la migraña es algo complicada de realizar, debido a que la mayoría de medicamentos son teratogénicos o producen efectos adversos. Están contraindicados los derivados del ácido valproico (por su efecto en el tubo neural) y los 2-antagonistas (por su efecto en el crecimiento fetal).. 5.1. BARRERAS DE SEGURIDAD. El tratamiento efectivo contra la migraña depende de hacer un diagnóstico certero, enseñar al paciente la enfermedad, evitar los factores desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento que permita reducir el número y la frecuencia de los dolores, así como eliminar el dolor durante las crisis y los síntomas que la acompañan. Para el tratamiento de la migraña se deben tener en cuenta los diagnosticos diiferenciales de cefalea secundaria cuando se realiza atención por urgencias:. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(10) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 9 de 24. El objetivo principal es descartar aquellos dolores de cabeza de origen secundario y que puedan comprometer la vida de los pacientes (Silberstein 1992). Una vez la cefalea de origen secundario ha sido excluída, el objetivo sería identificar cefaleas de tipo primario, como son la migraña con aura y sin aura, la cefalea tipo tensión, la cefalea en racimos o salvas y las misceláneas benignas. Los pacientes consultan al servicio de urgencias básicamente por tres motivos. El primero por ser el primer dolor o por ser éste muy severo e incapacitante; el segundo, por signos de alteración de la esfera mental, de la conciencia, fiebre o signos de focalización y el último, porque su cefalea no responde al tratamiento ambulatorio (Edmeads 1986). En nuestro medio, 51% de los pacientes con cefalea primaria visitan al departamento de urgencias por la poca oportunidad de consulta externa, la cual se encuentra represada a varios días o meses, y 23% para nueva formulación, ya sea para los eventos agudos o profilaxis de migraña, y 10% en busca de incapacidad médica. La arteritis temporal, la ECV, HTA y la emergencia hipertensiva, usualmente se presentan en pacientes mayores de 50 años, a diferencia de las cefaleas primarias, como la migraña cuya edad de presentación es antes de los 30 años. La cefalea en salvas es frecuente en hombres entre los 30 y 50 años. Los dolores de cabeza tipo tensión se pueden presentar a cualquier edad, pero es más frecuente antes de los 50 años (Raskin y Aschwartz 1980, Portenoy y cols 1984, Lipton y cols 1997). El dolor de novo que despierta, generalmente indica causa orgánica, como la ECV,HSA (Hemorragia Subaracnoidea), neoplasia, infección y síndrome de hipertensión endocraneana (HTE). La migraña y cefalea en salvas también producen despertar nocturno (Mathew 1990). El tiempo en el cual se alcanza el máximo dolor, especialmente si es en segundos o minutos. generalmente sugiere HSA; además, la HSA por ruptura de aneurisma hay que sospecharla cuando este tipo de dolor súbito, severo, explosivo e incapacitante se presenta durante el coito u orgasmo (Sands y cols 1991). La cefalea postraumática nos obliga a descartar hematoma subdural, epidural, intraparenquimatoso o HSA postraumática, sin embargo el trauma puede ser el disparador de salvas o migraña (Reik 1987, Weiss y cols 1991). La presencia de fiebre obliga a descartar causas infecciosas como meningitis, otitis o sinusitis. Los antecedentes de fármacos, cafeína, nitritos, son evidencia de cefalea de origen tóxico y metabólico (Matthew 1990). La localización del dolor máximo y su irradiación están relacionados con algunas de las estructuras supratentoriales que son inervadas por el nervio trigémino, y las infratentoriales por el nervio glosofaríngeo, vago y las raíces cervicales superiores. Por esto, las lesiones supratentoriales producen dolor frontal y las infratentoriales dolor occipital. Cuando el dolor es estrictamente periorbitario, la patología ocular debe excluirse, sin embargo las lesiones de la hoz del cerebro y las estructuras de la línea media pueden producir dolor ocular. La presencia unilateral persistente sugiere etiología vascular. La cefalea en salvas y la hemicránea paroxística crónica siempre son del mismo lado y retroocular, a diferencia de la migraña que puede cambiar de lado o ser bilateral. El dolor retroocular irradiado al cuello se presenta en pacientes con dissección carotídea o displasia fibromuscular (Ramírez 1990).. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(11) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 10 de 24. El dolor de origen vascular por ruptura de aneurisma y malformación arteriovenosa (MAV) es severo, pulsátil y del mismo lado de la lesión. Las características del dolor en los tumores cerebrales son inespecíficas, pero se describe como dolor sordo o de tipo tensión. Ramírez, Guerrrero y Fadul (1997) demostraron que 37% de los pacientes con metástasis cerebrales cursan con cefalea de características de HTE. Las características especiales médicas o de la historia clínica como los antecedentes de carcinoma, VIH, eritemas, obesidad, nos ayudan para establecer la etiología del dolor de cabeza como metástasis cerebrales, infecciones oportunistas de tipo toxoplasmosis o criptococosis, abscesos cerebrales o meningitis. Algunas veces los síntomas asociados al dolor, más que el propio dolor ayudan a determinar el síndrome o la etiología. El vómito también se presenta con meningitis,ECV isquémica y hemorrágica. La arteritis de células gigantes se acompaña de artralgias, mialgias, rigidez, febrícula, polimialgia reumática, claudicación de la mandíbula, diferentes alteraciones visuales hasta la ceguera (Healey 1977). La ECV se sospecha en presencia de factores de riesgo como HTA, diabetes, alcohol, cigarrillo, consumo de drogas y fármacos, anovulatorios orales y síntomas o signos focales, manifestados como alteraciones del lenguaje, hemiparesía o hipoestesia y diferentes alteraciones del estado de conciencia, dependiendo del territorio vascular comprometido. La migraña se acompaña de síntomas como fotofobia,fonofobia, náusea, vómito, escotomas centrales centelleantes (Ramírez y cols1997). La cefaela en salvas se presenta con síntomas y signos autonómicos en 70%, con lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea, ptosis, miosis y alteraciones de la sudoración de la primera rama del trigémino. Síntomas similares se presentan en las hemicráneas paroxística y continua (Sanin 1998).Ciertas características de la cefalea requieren de intervención inmediata, de tal manera, que si la cefalea es súbita y explosiva o se asocia a pérdida de conciencia, la probabilidad de HSA, aploplejía pituitaria, ECV por hemorragia intraparenquimatosa es alta. En ésta situación es indispensable realizar neuroimágenes. Si la TAC es negativa debe realizarse la punción lumbar en busca de xantocromía en el líquido cefalorraquídeo.Así mismo cuando el dolor de cabeza se acompaña de fiebre o signos de irritaciónmeníngea, para confirmar la presencia de HSA o meningitis infecciosas. Es importante tener en cuenta que “los dolores de cabeza de comienzo reciente,llamados de novo o los cambios de patrones clínicos de dolores previos, obedecen la mayoría de las veces a causas secundarias, como infecciones, lesiones vasculares, traumáticas o tumorales, hasta no demostrar lo contrario.” Ante los enfermos que consulten a urgencias y que durante el interrogatorio o el examen físico evidencien fiebre, cambios hemodimámicos, hipertensión arterial, signos de focalización como hemiparesia, alteraciones sensitivas, de pares craneanos, del campo visual o afasia, entre otros, así como signos meníngeos, de trauma, alteración de conciencia, crisis epilépticas convulsivas o no convulsivas,usualmente nos enfrentamos a lesiones secundarias de tipo infeccioso, vascular, traumático o tumoral, entre otras, Cada una de estas entidades requiere tratamiento específico, según su etiología. Por lo tanto, este tipo de cefalalgias, las secundarias, se estudiarán según la historia clínica, así como el examen físico lo requiera con tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética cerebral (RMC), punción lumbar (PL). hemograma, química sanguínea, electroencefalograma (EEG) y/o arteriografía.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(12) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 6. Página 11 de 24. TRATAMIENTO. El tratamiento de los diferentes tipos de cefalea exige un adecuado conocimiento de los medicamentos, sus efectos adversos e interacciones.. 6.1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO:. Siempre se ha insistido en la importancia de la relación médico-paciente. Quizás esto cobra aún más vigencia en el caso del manejo de la cefalea. Se debe explicar detalladamente al paciente acerca de su condición, de los estudios a realizar, de los medicamentos y sus efectos. Es aconsejable dar explicaciones sencillas y realistas acerca de la condición del paciente. Así se tendrá posibilidad más alta de permanencia en el tratamiento y seguimiento del paciente. Hasta la presente no hay estadísticas que demuestren que ciertas dietas o alimentos puedan modificar el curso o síntomas de los diferentes tipos de cefalea; aunque ciertos alimentos pueden desencadenar ataques de migraña, como el vino tinto, esta asociación es poco consistente, y no se observa en todos los casos. En el caso de la migraña, el paciente debe hacer un esfuerzo por identificar causas que desencadenen los ataques, las cuales son muy diversas. Uno de los más conocidos es el estrés, y es costumbre indicar a los pacientes que eviten situaciones estresantes. Es recomendación de ciertos autores, que el paciente se involucre activamente en el manejo de su condición, en especial si se trata de migraña. Por ejemplo, se le puede solicitar al paciente que lleve un registro de los momentos en que ocurre la cefalea, duración, mejoría o no con medicamentos, desencadenantes, etc. El uso de terapias alternativas (como acupuntura, biofeedback, aromaterapia, etc) o terapias psicológicas es limitado por la escasa efectividad, tanto en el tratamiento como en la profilaxis.. 6.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:. Para el tratamiento de la cefalea tensional, el tipo más común de cefalea, contamos con diversos medicamentos de eficacia comprobada por estudios clínicos. Es aconsejable proceder en forma escalonada, con lo que se espera reducción de efectos adversos y de costos. La línea inicial de tratamiento debe ser AINES (incluido acetaminofén). Aunque es conocido la cantidad de efectos adversos de los AINES, en los estudios donde se evaluaron estos medicamentos, las dosis escalonadas y la corta duración del tratamiento permitieron una notable reducción de estos efectos. Obviamente, estos medicamentos están contraindicados en pacientes con úlcera péptica o enfermedad renal. La gastritis sola NO es considerada, pero si el paciente ha presentado hemorragia gastrointestinal, estos medicamentos no deben usarse.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(13) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 12 de 24. Los derivados de la ergotamina, un alcaloide proveniente del cornezuelo del centeno, son eficaces en los pacientes con migraña. Su uso, sin embargo, se asocia con efectos secundarios considerables, como ansiedad, disforia, vómitos y eritema facial. La farmacocinética de estos medicamentos es errática, en especial la ergotamina oral. Pueden producir cefalea de rebote. Están contraindicados en pacientes con enfermedades cardiacas y embarazadas. Los opioides son analgésicos potentes, aunque su uso rutinario no es recomendado, por los frecuentes efectos adversos (fatiga, somnolencia, hipotensión), por la posibilidad de abuso, y por la frecuente aparición de cefalea de rebote). Las combinaciones con AINES, sin embargo, son bastante seguras, y eficaces.. Teniendo en cuenta lo anterior, se recomienda el siguiente esquema: Para síntomas leves o moderados, acetaminofén 1 gramo cada 6-8 horas(adultos). Para síntomas moderados o severos, el clínico puede escalonar el tratamiento así: AINES: Ibuprofeno 400-800 mg cada 6-8 horas, ASA 500-1000 mg Diclofenac 50 mg oral cada 8 horas, o Naproxeno 250 mg cada 8-12 horas(adultos), ó Naproxeno 5-7,5 mg/kg/dosis(niños). O combinación AINES/codeína: acetaminofén/codeína 400/30 mg c/8 horas. Para la migraña en su forma aguda, asumiendo que el paciente tiene síntomas leves), la primera línea de tratamiento recomendada consiste de varios medicamentos. AINES. Su eficacia ha sido comprobada en varios estudios, por lo que su uso es recomendado ampliamente (recomendación grado A, estudios clase I). O Naproxeno sódico oral, 500-750 mg (adultos) o 5-7.5 mg/kg/dosis. O ASA 500-100 mg en una sola dosis. Acetaminofén más codeína (400/30 mg respectivamente), una tableta cada 8 horas. Una ventaja de esta medicación, es que puede ayudar a controlar las nauseas en forma más efectiva que los derivados de ergotamina. NO se recomienda en niños. El acetaminofén solo, NO es recomendable como terapia de primera línea (recomendación grado B, de acuerdo con el Quality Standards Subcommite of the American Academy of Neurology y otros estudios); algunos autores continúan usándolo en dosis de 1000 mg (adultos). Se encontró sólo un estudio placebo-controlado del uso de acetaminofén en migraña, el cual no logró demostrar algún efecto en la supresión del dolor. El uso de corticoides NO está indicado en el manejo inicial del paciente con migraña, ni tampoco en el paciente crónico, aunque en los pacientes con migraña refractaria puede tener cierta utilidad. En los casos moderados, se recomienda el uso de alcaloides derivados de la ergotamina. o en los casos severos con mejoría comprobada con estos fármacos. La dosis recomendada es de máximo 3 mg de ergotamina. Se puede iniciar con 1 mg (como una cápsula de cafeína 100 mg / ergotamina 1 mg) y se suministra cada 20 minutos, máximo hasta 3 cápsulas. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(14) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 13 de 24. En los casos severos, si es factible, se puede conseguir y administrar sumatriptán a 6 mg SC en una sola dosis, y quizás repetir en una hora. Está contraindicado en pacientes con enfermedad cardíaca. Si no es factible, debe remitirse al Hospital de referencia. La profilaxis de la migraña está reservada para casos especiales, específicamente si el paciente manifiesta ataques persistentes, calidad de vida afectada seriamente o contraindicaciones para el tratamiento. Entre los medicamentos de elección tenemos: Acido valproico 800-1500 mg al día en tres dosis, iniciar en niños con 15 mg/kg/día. Propanolol 80-240 mg/día en dos o tres dosis Amitriptilina 25-150 mg al día en dos dosis. Otros medicamentos, de menor efectividad, se muestran en el algoritmo correspondiente. Consideraciones específicas: Embarazo. No se puede administrar cualquier medicación a la paciente embarazada, y como se notó antes, entre 48 y 80% de las pacientes con migraña y que quedan en estado de embarazo presentan síntomas menos intensos, menos duraderos durante el curso de éste. Además, los estudios clínicos en mujeres embarazadas son muy limitados, por obvias razones. En general, se recomienda el manejo inicial de la cefalea (una vez descartadas causas más serias) con aspirina o acetaminofén a las dosis recomendadas en los adultos, por ser drogas consideradas como clase A (sin riesgos, comprobado por ensayos clínicos en humanos). Está discutido el uso de analgésicos como ibuprofeno o naproxeno, debido al aparente mayor riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso desde la semana 30-31 del embarazo; se deja a juicio del médico tratante. La adición de codeína al tratamiento (como fosfato, a 30 o 60 mg c/6-8 horas) o el uso de ASA/codeína en combinación(300-400 mg de ASA + 35 mg de codeína cada 8 horas) es una opción razonable si la paciente no presenta mejoría. La codeína es segura en el embarazo (clase B). NO se recomiendan otros opioides. En las pacientes con migraña, el uso de aspirina o acetaminofén(con codeína) es un paso inicial razonable. Los triptanos (sumatriptán) no están incluidos en el plan obligatorio de salud de nuestro país, y la clasificación FDA es de clase C, por lo que es mejor no utilizar estos medicamentos. NO puede usarse derivados de la ergotamina por ser clase X. La profilaxis de la migraña es algo complicada de realizar, debido a que la mayoría de medicamentos son teratogénicos o producen efectos adversos. En general, la profilaxis se debe limitar a mujeres con 3-4 o más episodios mensuales que no pueden ser manejados en forma adecuada con los medicamentos usuales. En estos casos, las opciones se limitan a la amitriptilina y el verapamilo, considerados clase A y B respectivamente. Están contraindicados los derivados del ácido valproico (por su efecto en el tubo neural) y los 2-antagonistas (por su efecto en el crecimiento fetal).. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(15) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 6.3. Página 14 de 24. DIAGNOSTICO DE CEFALEA Y PRIORIDADES A ESTABLECER EN LA CONSULTA EXTERNA. Para poder orientarse adecuadamente, se sugiere al clínico que, ante todo caso de cefalea, se lleve una secuencia ordenada en la historia clínica. En esencia, el clínico debe ante todo, clasificar la cefalea con un triage sugerido, fácil de usar, que consiste en determinar si el paciente pertenece a alguno de estos grupos: • Cefalea secundaria a una enfermedad severa o presenta signos de alarma, que obliguen a remisión inmediata al servicio de Urgencias. • Cefalea tan severa que se requiera medicación rápidamente disponible en el servicio de Urgencias (incluso si no cumple criterios de alarma). • Cefalea con síntomas lo suficientemente leves(tanto en fase aguda como crónica) como para permitir una evaluación más concienzuda, tratamiento y seguimiento ambulatorio. • Cefalea con síntomas moderados o severos, recurrentes, que no mejoran con el tratamiento médico, que no cumplan con criterios de alarma, y que justifiquen valoración por especialista. La historia clínica debe ser lo suficientemente exhaustiva como para tener una idea muy precisa de cómo clasificar al paciente en este triage sugerido, y con frecuencia dicha clase de historias permiten realizar diagnósticos claros y tratamientos certeros en la mayoría de casos.. 6.3.1. SIGNOS DE ALARMA:. Los signos de alarma para la cefalea son aquellos signos en el examen físico que por lo general hacen sospechar o diagnosticar entidades serias, que el médico de consulta externa no podrá manejar, y que implican la necesidad de valoración en el servicio de Urgencias. Cefalea de aparición abrupta de muy alta intensidad de características diferentes a las cefaleas usuales sufridas por el paciente. Cefalea ya establecida con empeoramiento progresivo en un lapso de tiempo corto. Signos neurológicos como anisocoria, ataxia, afasia, alteraciones en reflejos osteotendinosos, aparición de reflejos patológicos, paresias o disestesias (de cualquier tipo, grado y extensión). Cambios en el estado de conciencia (en especial si hay pérdida del conocimiento), incluyendo coma. Cambios agudos en el juicio y raciocinio. Signos meníngeos con o sin fiebre asociada. Signos vitales anormales (en especial si hay la tríada de hipertensión, bradicardia y vómitos en proyectil). Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(16) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 15 de 24. Con respecto a los signos vitales, y específicamente hablando de hipertensión, se ha comprobado que la mayoría de pacientes no sufren de cefaleas hasta que la tensión arterial diastólica no sobrepasa los 110 mmHg.. 6.3.2. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS:. Una vez realizado el triage, y después de comprobar que el paciente no presenta los signos de alarma descritos anteriormente, el siguiente paso es establecer el diagnóstico. Para hacer el diagnóstico específico de cada tipo cefalea, a continuación se presentan los criterios revisados de la International Headache Society(1998).. Todo paciente debe tener como requisito previo al diagnóstico de la migraña y la cefalea tensional, que no presente enfermedad que sea causativa de cefalea, lo que significa: Que no exista alteraciones al examen físico o en la anamnesis, de una enfermedad subyacente, o que exista una sospecha de enfermedad de base, no confirmada por exámenes de laboratorio relevantes ó que, incluso si hay una enfermedad subyacente, la cefalea en cuestión no aparezca en forma concomitante con la misma. Migraña sin aura El diagnóstico de migraña sin aura se establece si el paciente ha tenido por lo menos 5 ataques de cefalea que cumplan con TODOS los siguientes criterios: Duración de 4 a 72 horas. Presencia de al menos dos de las siguientes características: localización unilateral; característica pulsátil; moderada o alta intensidad; dolor que empeora con la actividad física(como subir o bajar escaleras) Presencia de al menos uno de estos dos síntomas: náusea(con o sin vómito); fotofobia y/o fotofobia Migraña con aura El diagnóstico de migraña con aura se establece si el paciente ha tenido por lo menos 2 ataques de cefalea que cumplan con TODOS los siguientes criterios: Duración de 4 a 72 horas. Presencia de al menos tres de las siguientes características Uno más síntomas asociado con auras indicativas de disfunción de tallo o corteza cerebrales, completamente reversibles. Inicio de al menos un síntoma de aura y desarrollo gradual durante por lo menos 4 minutos, u ocurrencia consecutiva de dos o más síntomas de aura(independiente del tiempo) Duración máxima de síntomas de aura de 60 minutos Intervalo entre el inicio del aura y el inicio de la cefalea de no más de 60 minutos. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(17) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. •. Página 16 de 24. Cefalea tensional. El diagnóstico cefalea tensional episódica se establece si el paciente ha tenido por lo menos 10 ataques de cefalea que cumplan con TODOS los siguientes criterios: Duración de 30 minutos a 7 días Al menos dos de las siguientes características: Dolor descrito como “tensión” o “presión”, de leve o moderada intensidad, Ubicación bilateral, No empeoramiento con las actividades diarias, Ausencia de náuseas o vómito (aunque puede existir anorexia). Ausencia de fotofobia y fotofobia (o presencia de sólo uno de estos síntomas). Si los ataques en conjunto duran menos de 180 días al año, la cefalea se considera episódica. Por el contrario, si el paciente presenta cefaleas por más de 15 días al mes por mínimo 6 meses, o más de 180 días al año, se considera de tipo crónica. 6.4. DIAGNÓSTICO - PARACLÍNICOS:. Los métodos diagnósticos NO están justificados en pacientes con cefalea que tienen examen neurológico completamente normal. Esto quiere decir, que como primera recomendación en la consulta primaria, no es válido solicitar electroencefalograma, TAC de cráneo, o resonancia magnética (y quizás otros estudios) a los pacientes con cualquiera de los tipos de cefalea con examen físico y neurológico completamente normales. En la revisión de la literatura no se encontró utilidad alguna para la determinación rutinaria de la glicemia o perfil lipidico en la evaluación de pacientes con cefalea. De acuerdo con los hallazgos clínicos encontrados, puede estar justificado el uso de ayudas diagnósticas. Por ejemplo, en un paciente que tuvo trauma craneoencefálico activo y que curse con paresia progresiva, cambios en el humor y en la conciencia sobre semanas, la sospecha de un hematoma subdural crónico es alta y se justifica la realización de TAC de cráneo. En un paciente con descarga nasal, escurrimiento posterior y cefalea predominante en región centrofacia, la radiografía o TAC de senos paranasales pueden ser diagnósticos de sinusitis. Sin embargo, cuando se sospecha que existen enfermedades subyacentes serias, por lo general es mejor que el paciente sea referido al especialista en cuestión, y de preferencia al neurólogo, tanto para el diagnóstico como el tratamiento. Específicamente en la población pediátrica, se hacen las siguientes recomendaciones, de acuerdo a un reporte publicado por el Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology en conjunto con el Practice Committee of the Child Neurology Society: No se recomienda la toma rutinaria de electroencefalogramas en niños con cefaleas recurrentes (nivel de evidencia C, estudios clase II y III) Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(18) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 17 de 24. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de punción lumbar, hemograma, radiografías o Uroanálisis en la evaluación de pacientes con cefaleas recurrentes. No se recomienda realizar estudios de neuroimagen (TAC, RM) a niños con cefaleas recurrentes y examen neurológico normal (nivel de evidencia B, estudios clase II y III) Se debe considerar la realización de estos estudios en niños con hallazgos neurológicos (nivel de evidencia B, estudios clase II y III) o con historial de cefalea severa de reciente aparición o hallazgos no neurológicos que sean sugestivos de disfunción neurológica (nivel de evidencia B, estudios clase II y III).. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(19) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 7. Página 18 de 24. ANEXOS. ALGORITMO 1. CLASIFICACION INICIAL DEL PACIENTE CON CEFALEA. Pac ie nte c on m otivo de c onsulta p or c e fale a.. Inic iar e xam e n físic o. Énfasis e n signos de alarm a. Ave riguar p or fre c ue nc ia, inte nsidad, e tc .. ¿El • • • •. p ac ie nte p re se nta: C am b ios e n e stado m e ntal C am b ios e n signos vitale s Signos ne urológic os C e fale a ab rup ta de m uy alta inte nsidad ?. Sí. Re m itir a Urge nc ias IN M ED IATAM EN TE. No ¿El p ac ie nte p re se nta c e fale a m uy inte nsa q ue no p ue de c ontrolarse e n la c onsulta am b ulatoria?. Sí. No ¿El p ac ie nte p re se nta signos q ue sugie ran la p re se nc ia de le sión c e re b ral(he m atom as, ne op lasias, e tc )?. Sí. Estudios de ne uroim age n (TAC , RM ). Pre fe rib le m e nte re m isión a N e urología. Sí. Estudios p e rtine nte s. Re m isión a e sp e c ialista c orre sp ondie nte si am e rita. No ¿El p ac ie nte p re se nta signos q ue sugie ran la p re se nc ia de c e fale a se c undaria a otro tip o de e nfe rm e dad(fac ial, sinusitis, ojos, e tc )?. Si e l p ac ie nte p re se nta c e fale a b ilate ral, c on se nsac ión de op re sión, sin náuse as ni vóm itos, sin foto/fonofob ia, c lasific ar c om o c e fale a te nsional, p asar a algoritm o.. No. Hac e r re visión de c rite rios p ara c e fale a te nsional y m igraña. Si e l p ac ie nte p re se nta c e fale a unilate ral, náuse as /o vóm itos, fotofob ia, fonofob ia, c on o sin fe nóm e nos de aura, c lasific ar c om o m igraña , p asar a algoritm o. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(20) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 19 de 24. ALGORITMO 2. MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA TENSIONAL. Paciente con criterios diagnósticos de cefalea tensional. Intensidad. Leve. Acetaminofén(500-1000 mg c/6-8 horas en adultos(incluso embarazadas) ó máximo 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas en niños. Moderada. Uso de AINES (NO usar en embarazadas): • Naproxeno(250-500 mg oral c/8-12 horas en adultos ó 5-7.5 mg/kg/dosis cada 12 horas en niños. • Ibuprofeno(400 –800 mg oral c/6-8 horas en adultos) • Diclofenac(50 mg oral c/8 horas) En embarazadas: • Acetaminofén más codeína(400/30 mg)oral c/8 horas •. Severa. •. Diclofenac(75 mg intramuscular c/12 horas en adultos). NO en embarazadas Tramadol(50 mg oral c/6 horas ó 100 mg IM c/8 horas. Eficacia NO comprobada. NO en embarazadas. No mejoría Uso de medicamentos: • No POS: Ketoprofeno, ketorolac IM, ácido mefenámico oral. NO en embarazadas. • Alternativos: adicionar metocarbamol 750 mg oral c/12 horas ó amitriptilina(25 mg oral)c/12 horas Considerar manejo alternativo, Urgencias o remisión a Neurología. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(21) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 20 de 24. ALGORITMO 3. MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA. Paciente con criterios diagnósticos de migraña. Iniciar tan pronto se reconozcan los primeros síntomas de aura, o en los casos sin aura, tan pronto se reconozca la cefalea característica. Intensidad. Tratamiento según duración e intensidad. De preferencia sólo si se presenta el ataque. Escalar el tratamiento según respuesta. Leve. Moderada. Severa. Uso de AINES en dosis única(NO usar en embarazadas): • Naproxeno(250-500 mg oral en adultos ó 5-7.5 mg/kg/dosis en niños. • Ibuprofeno(400 –800 mg oral c/6-8 horas en adultos) • Diclofenac(50 mg oral c/8 horas) • ASA 500-100 mg oral Si hay emesis, metoclopramida 10 mg IV(u oral si no es severa), cada 12 horas. En embarazadas: • Acetaminofén más codeína(400/30 mg)oral c/8 horas • Cafeína/ergotamina 100/1 mg. 1 cápsula oral(tomar una cada 20 minutos, no más de 3, según dolor). NO en embarazadas. • Remitir a Urgencias Si existe la disponibilidad, usar medicamentos no POS: • Sumatriptán 6 mg SC en una dosis, repetir si es necesario en 1 hora. ¿Son los ataques de migraña: • Muy frecuentes ó • Productores de alteración significativa de las actividades diarias ó • Controlables pero con medicación que está cotraindicada o produce efectos adversos ó • Acompañados de síntomas inusuales(infarto cerebral, aura prolongada, etc)?. Pasar a algoritmo de profilaxis. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(22) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. Página 21 de 24. ALGORITMO 4. PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA. Escalar profilaxis, iniciando con los medicamentos más efectivos y usar como último recurso los que tienen más efectos adversos. Esperar de 2 a 3 meses para obtener reducción en ataques.. Paciente migrañoso que requiere profilaxis. • •. Acido valproico* 800-1500 mg al día en tres dosis, iniciar en niños con 15 mg/kg/día. Propanolol* 80-240 mg/día en dos o tres dosis Amitriptilina 25-150 mg al día en dos dosis.. • • • • •. Verapamilo 240 mg al día. Nimodipina 60-120 mg/día Naproxeno 250-500 mg/día. ASA 1300 mg(ó 1500 mg)/día Fluoxetina 20 mg cada 48 horas a 40 mg/día. Clase 3. • •. Ibuprofeno(dosis a juicio del clínico) Trazodone*(a juicio del clínico). Clase 4. •. Flunarizina(10 mg/día). Clase 5. • •. Clonidina(1/2 a 1 tableta de 150 µg al día) Carbamazepina(600 mg/día). • Clase 1. Clase 2. *: Medicamento absolutamente contraindicado en el embarazo. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(23) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. 8. •. Página 22 de 24. BIBLIOGRAFÍA. CAMPBELL, J. Keith et al. Evidenced-Based Guidelines For Migraine Headache: Behavioral and Physical Treatments. US Headache Consortium. 2004. •. CAMPBELL, J. Keith et al. Evidenced-Based Guidelines For Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological Management of Acute Attacks. US Headache Consortium.. •. DANISH NEUROLOGICAL SOCIETY AND THE DANISH HEADACHE SOCIETY. Guidelines for the management of headache. Cephalalgia 1998;18:9-22. Oslo.. •. GRAY RN, McCRORY DC, EBERLEIN K, WESTMAN EC, HASSELBLAD V. SelfAdministered Drug Treatments for Acute Migraine Headache. Technical Review, 2.4. February 1999. (Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research under Contract No. 290-94-2025. Available from the National Technical Information Service; NTIS Accession No. 127854.). •. ISAZA BERMÚDEZ; Rodrigo et al. Cefalea. En: GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. ISS-Ascofame. 1997.. •. JUBIZ HAZBUN, Alfonso, y FUENTES G., Jesualdo. Efectos perinatales de los medicamentos. En: BOTERO, Jaime et al. Obstetricia y Ginecología. Texto integrado. Sexta edición; 105-114. Quebecor Impreandes. 1999. •. KANIECKI, Robert. Headache assessment and management. JAMA, Marzo 19, 2003. Vol 289, Nº 1, 1430-1433. •. LEWIS, D.W; ASHWAL, S. et al. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headache. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002, Volumen 59:490–498. •. LIPTON R, DIAMOND S, REED M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 4 1 :6 38 - 645.. •. MARTIN, Stephanie y FOLEY, Michael. Approach to the Pregnant Patient With Headache. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 48, Number 1, 2–11. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. •. SILBERSTEIN, Stephen D. Seminar: Migraine. The Lancet 2004; 363: 381–91.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

(24) HOSPITAL AZARETH I IVEL. Vigente Desde: 01-03/10. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Versión :. 02. __. GUIA CLI ICA – CEFALEA CODIGO – GPMASCE002-5. •. Página 23 de 24. SILBERSTEIN, Stephen D. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754–763. •. SNOW V, Vincenza et al. Pharmacologic Management of Acute Attacks of Migraine and Prevention of Migraine Headache. Annals of Internal Medicine, Noviembre 2002, Volumen 137, 840-849.. •. STEINER, TJ; FONTEBASSO,. M, DEL BRUTTO, OH. Clinical review: headache. British. Medical Journal 2002;325:881-8866 WOOD, Alastair. Migraine — current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4. Junio 24, 2002.. Elaboro: Equipo de profesionales - Centros de Atención Reviso: Gloria García – Auditor Médico Aprobó: Lucia Arias Carreño - Subgerente de Servicios de Salud. Lideres En Salud Familiar. ____________________________________________________________________________ TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 – Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co.

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