REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la Facultad de Medicina de la Ilustre Universidad del Zulia para optar al Grado de Doctora en Ciencias Médicas.
Tutor Académico:
Dr. Sergio Osorio Morales C.l: 7.608.408
Doctoren Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
Autor:
María Alejandra Sierra castellano C.l. 8.502.246
Médico Cirujano
Especialista en Cirugía General
AGRADECIMIENTO
A la Universidad del Zulia, Escuela de Medicina y al Cuerpo Médico de Profesores del Postgrado de Cirugía General con sede en el Hospital Universitario de Maracaibo, quienes con su sapiencia, dedicación y magnánima labor me han acrecentado en el arte del conocimiento, no sólo del campo de la Cirugía General, sino también de la Sensibilidad Humana.
Al doctor Sergio Osorio quien con su gran apoyo incondicional fue el pilar fundamental para alcanzar esta meta.
Sierra castellano Maria Alejandra. "BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMAyy. Trabajo Especial de Grado para optar al título de Doctora en Ciencias Médicas. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Venezuela, 2009.31 p.
RESUMEN
Para determinar el valor predictivo de la biopsia del ganglio centinela, se realizó una investigación tipo experimental, prospectiva y longitudinal conformado por una población de 40 pacientes, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de cáncer de mama, quienes presentaron tumores infiltrantes T I o T2, con exploración clínica axilar negativa, evaluadas y tratadas en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo, durante el período comprendido desde Septiembre 2008 a Septiembre 2009. Para la identificación y extirpación del GC, se utilizó la técnica combinada. Es decir, inyección de un radiofármaco (sulfuro coloidal de tecnecio 99 no filtrado) con la utilización intraoperatoria de un contador de radiaciones gamma y la inyección de un colorante azul Patente. El 57,5% de pacientes tenían 50 años o menos, y el 42,5% más de 50 años. Un 45,O % de tumores medían 1 cm o menos, de los cuales 5,6% tenían GC positivos; el 30,0% medían más de 1 cm y el 25,0% de estos tenían GC positivo, 25 midieron 2 o más centímetros y de estos el 100%, presentaron GC positivos, diferencias estadísticamente significativas. Más GCs fueron positivos cuando el tumor era grado 2, en comparación con grado 1. 25 pacientes (62,5%) tuvieron diagnóstico histológico de carcinoma ductal infiftrante, carcinoma lobulillar infiltrante 6 (1 5,0%) y otros el 22,5%, observándose diferencias significativas con carcinoma ductal infiltrante y casos GC positivos. La mayor cantidad 29 (72,5%) ganglios centinelas identificados correspondieron a ganglios únicos, y en 2 casos dos ganglios centinelas. Hubo un falso negativo (1115) lo que equivale a un 6,7%, representando el método una sensibilidad de 93%, especificidad y valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 96%. Se concluye que la determinación del ganglio centinela es adecuada para predecir el estado axilar,
Palabras clave: Ganglio centinela; Cáncer de mama; Examen histológico
Maria Alejandra Sierra Castellano. SENTINEL NODE BIOPSY IN BREAST CANCER." Special Working Grade opt for the title of Doctor of Medical Sciences. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Venezuela, 2009. 31 p.
ABSTRACT
To determine the predictive value of sentinel node biopsy, an experimental investigation, and prospective longitudinal comprises a population of 40 patients older than 18 years of age, diagnosed with breast cancer who had T I and invasive tumors T2, with negative axillary clinical examination, assessed and treated at the Hospital of Our Lady of Chiquinquira Maracaibo during the period from September 2008 through September 2009. For the identification and removal of the GC, we used the combined technique. le ínjection of a radiopharmaceutical (technetium 99 sulfur colloidal unfiltered) with the use of an intraoperative gamma radiation meter and an injection of patent blue dye. 57.5% of patients were 50 years or less, and 42.5% over 50 years. A 45.0% of tumors measuring 1 cm or less, of whom 5.6% were GC-positive results, 30.0% measured more than 1 cm and 25.0% of these GC were positive, 25 measured 2 more centimeters and 100% of these showed GC positive, statistically significant differences. GC were more positive when the tumor was grade 2, compared with grade 1. 25 patients (62.5%) had histological diagnosis of infiltrating ductal carcinoma, infiltrating lobular carcinoma 6 (15.0%) and 22.5%, significant differences in infiltrating ductal carcinoma and positive GC cases. The largest number 29 (72.5%) sentinel nodes were identified only lymph nodes, and in 2 cases two sentinel nodes. There was one false negative (1 1 15) which is equivalent to 6.7%, representing a method 93% sensitivity, specificity and positive predictive value 100% and negative predictive value 96%. We conclude that the determination of the sentinel node is suitable to predict the axillary status,
Keywords: Sentinel node, Breast cancer; Histological examination
INDICE GENERAL P.P. ... Fronstificio ... Veredicto
...
Agradecimiento ... Resumen ... Abstract índice General...
índice de Tablas ... ... índice de Figuras ... Introducción Material y Métodos ......
Resultados ... Discusión ... Conclusiones...
Recomendaciones ... Bibliografía...
AnexosLISTA DE TABLAS
PP. TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD, TAMAÑO,
CARACTER¡STICAS HISTOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DEL
...
TUMOR PRIMARIO 21
TABLA 2. MAMA AFECTADA
Y
LOCALIZACION ANATOMICA DEL...
GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL NIVEL GANGLIONAR
22
TABLA 3. DISTRIBUC~ÓN DE CASOS SEGÚN EL NÚMERO DE...
GANGLIOS CENTINELAS IDENTIFICADOS 23 TABLA 4. RELACIÓN ENTRE RESULTADO DE GANGLIOS CENTINELAS
...
Y EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 24LISTA DE FIGURAS
PP
.
...
FIGURA 1 . L~NFOGAMMAGRAF~A MAMARIA 32
FIGURA 2
.
NE02000@ ... 32 FIGURA 3.
TÉCNICAS COMBINADAS ... 33A pesar de los importantes avances logrados en el manejo del cáncer de mama, la mortalidad por esta enfermedad ha variado muy poco en los últimos 30 años, lo cual ha obligado a la búsqueda de nuevos enfoques para su control. La incidencia de cáncer de mama se ha incrementado a nivel mundial, parte de este incremento se debe una detección masiva con el uso rutinario de la mamografíal, detectando casos en estadios tempranos de la enfermedad.
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres europeas y norteamericanasI1 2. La incidencia de carcinoma de mama aumentó en 4 % durante los
últimos 4 años3. Gracias a la disponibilidad de una técnica mamográfica eficaz y a la difusión de su uso, se ha logrado conocer el número de casos diagnosticados entre 1985 y 2004; la mejoría en las técnicas diagnósticas contribuye en cierta medida a la mayor incidencia de la enfermedad, ya que se diagnostican cada vez más lesiones incipientes 415-
Se estima que para el 2010 en los Estados Unidos 42.000 defunciones en mujeres se producirán por esta causa2. Aunque en Venezuela el problema no presenta las mismas dimensiones, es la segunda causa de mortalidad en mujeres después del cáncer de cuello uterino Aproximadamente el 30 % de las pacientes se diagnóstica en estadios avanzados o metastático8.
El factor pronóstico más importante en el cáncer de mama temprano continua siendo el estado de los ganglios axilaresg, que es una de las mayores determinantes para el tratamiento neoadyuvante. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) actualmente es una técnica comprobada que permite evaluar y estadificar a las pacientes con cáncer de mama, así como seleccionar a las candidatas a disección radical axilarI0 (DRA). El valor clínico del ganglio centinela (GC) reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar, ya que si no contiene células tumorales, tampoco el resto de ganglios axilares presentarán metástasis".
Se define como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfática que recibe el drenaje desde el tumor primario, y el primero en acoger las células tumorales diseminadas por el sistema linfátimI2. El concepto de ganglio centinela en el cáncer de
mama se basa en que las células tumorales se diseminan ordenadamente a través del sistema linfático y de esta forma, la afectación de los ganglios linfáticos se rige por un orden mecánico determinado por el flujo linfático entre el tumor y su primera estación ganglionarl*.
La BSGC ha emergido como un método mínimamente invasivo, cuyo objetivo es identificar al ganglio que recibe en primer lugar la linfa de la zona afectada, del cual su resultado histopatológico predice el estado de los demás ganglios en la zona linfoportadora, reemplazando a la DRA, que queda reservada a las pacientes en las que el ganglio centinela es positivo o no se ~ocalize'~.
Siguiendo los principios de la teoría de Halsted, que dictan que el flujo linfático es dinámico, ordenado y previsible y que el primer relevo ganglionar del sistema linfático sirve de filtro para la diseminación tumoral14, será considerado GC todo aquel ganglio que en vía directa de drenaje linfático del tumor, capte el colorante y10 presente cuentas elevadas de radiactividad en el gammagrama transoperatorio3. Cabe aclarar que el GC no es necesariamente el ganglio más cercano al tumor, ya que ganglios más alejados del tumor pueden recibir la linfa antes que los más cercanos si no existe drenaje directo entre éstos y el tumor, y que además, puede existir más de un GC.
La población ideal para la realización de BSGC debe cumplir con algunas características, entre las que destacan; mujeres con cáncer de mama infiltrante comprobado por biopsia y sin clínica de afección de ganglio axilar, en estas existe una
15,16
eficacia de 97-99% en la predicción del estatus del los ganglios axilares
.
Anteriormente se consideraban como contraindicaciones absolutas para la realización de la BSGC a mujeres con evidencia clínica o histopatológica de afección axilar y alergia a la tinción o al radiocoloide, y como contraindicaciones relativas a este procedimiento, el hecho que existiera una biopsia previa de la lesión tumoral, antecedentes de cirugía no oncológica en mama y cirugía axilar, enfermedad avanzada, quimioterapia neoadyuvante, pacientes en estadio T3 y T4, lesiones multifocales y multicéntricas, carcinoma ductal "in situ", edad mayor de 50 años, índice de masa corporal mayor de 30, embarazo, cáncer de mama inflamatorioI7.
En la actualidad, la realización de BSGC es posible en la mayoría de los escenarios clínicos de pacientes con cáncer de mama sin afección clínica de ganglios axilares, el tamaño del tumor la localización, la terapia neoadyuvante, incluso se puede realizar en pacientes con sospecha clínica de afección nodular con biopsia guiada por ultrasonido con resultado no diagnóstico18.
Un diagnóstico preciso del estatus del GC permite la selección de los pacientes que necesitan una disección axilar linfática durante el intraoperatorio14. Si el GC es positivo, existen seis veces más posibilidades de encontrar metástasis en el vaciamiento axilar17 que si fuera negativo a metástasis.
Entre las ventajas de la BSGC se encuentran: morbilidad quirúrgica prácticamente inexistente, la incisión axilar es menor, el tiempo operatorio es menor, la exposición a los tejidos es mínima, no se produce linfedema, se puede realizar con anestesia local y se puede plantear en régimen ambulatorio1gs 20. La DRA debe ser
realizada cuando el procedimiento de BSGC falle, sea técnicamente insatisfactoria o cuando exista sospecha clínica que existen ganglios no centinela afectados20.
En Latinoamérica, existen numerosos trabajos con respecto a la biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama con técnicas simples o combinadas, con
21,22
resultados muy positivos y variables dependiendo de la serie y técnica publicada . En nuestro país se ha realizado la experiencia del ganglio centinela en vanas instituciones públicas y privadas. En el Hospital Universitario de Caracas, Pozo y colaboradores, en 1999, realizan la primera experiencia del ganglio centinela utilizando azul de metileno en 36 casos (34 carcinomas de mama y 2 melanomas malignos de miembro superior), identificándose el ganglio centinela en 80 % de los casos, con sensibilidad de 75 %, especificidad de 80 %, valor predictivo positivo de 64,3 % y valor predictivo negativo de 86,4 %23.
Otro trabajo de importancia es el de Hernández y colaboradores, de la Unidad de Mastología del Centro Clínico Maternidad Leopoldo Aguerrevere, donde hacen la experiencia con azul de isosulfán, identificando el ganglio centinela en 40 pacientes con carcinoma mamario con axilas clínicamente negativas, logrando identificarlo en 28 pacientes (70 %), siendo el único ganglio positivo en 8 casos (36,4 %) y 22,7 % de
falsos negativos. Adicionalmente, desarrollaron la técnica combinada (azul de isosulfán y tecnecio 99) en 46 casos, con una tasa de identificación del 91,3 % y disminución de los falsos negativos a 7,69 %, concluyendo sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 92,3 %, 1 O0 %, 100 % y 97.05 % respectivamente
".
Experiencia similar fue realizada por Martirené y colaboradores, en el Instituto de Oncología "Luís Razetti", donde evaluaron 31 casos con cáncer de mama estadios I y IIA según la AJCC, utilizando azul patente, 2 cm3 peritumoral o intradérmica 20 minutos antes de la cirugía, identificándose el o los ganglios tefíidos y posteriormente efectuándose mastectomía parcial oncológica más linfadenectomía axilar o mastectomía radical modificada según técnica de Madden dependiendo de la relación tumor 1 mama y la ubicación del mismo; en el 71 % se realizó cirugía preservadora. Se logró la identificación en el 80 % con un falso negativo (12,5 %) con sensibilidad de 87,5 % y valor predictivo negativo de 94,4 %25.
En este mismo año, el Centro Clínico de Estereotaxia (CECLINES), de la mano de Acosta y colaboradores, realizan la biopsia del ganglio centinela usando la técnica combinada, describen su experiencia en 57 casos, identificándose el ganglio centinela en 94,73 %, sin falsos negativos26. En el 2004, el grupo del Centro Clínico Maternidad Leopoldo Aguerrevere, publica su experiencia de casos desde agosto de 1999 hasta junio de 2004 usando azul vital y tecnecio 99 en 223 pacientes con tumores menores o iguales de 3 cm. y axilas negativas, con una tasa de identificación de 99,46 % y falsos negativos del 1,85 %27.
Como hemos visto, el ganglio centinela ha evolucionado rápidamente y se ha convertido en una importante herramienta que evita la ejecución de procedimientos quirúrgicos de gran magnitud para una enfermedad inicial, evitando la morbilidad asociada a los mismos29. El valor predictivo del GC no sólo depende de su correcta identificación, de la uní-multifocalidad del tumor primario o de la posibilidad de metástasis «en saltos a otros ganglios posteriores al centinela en el drenaje linfático, sino también, y de manera decisiva, del protocolo utilizado para el estudio intraoperatorio del GC. Ello explica, al menos en parte, la gran variación en la tasa de
30,31
Por otra parte, se ha sugerido que la enfermedad metastásica oculta puede ser un predictor de recurrencia en el 25% de los casos sin metástasis ganglionares que desarrollan recurrencia a lo largo del lo cual refuerza la necesidad de un estudio minucioso y de un diagnóstico preciso.
Tomando en cuenta tales consideraciones y que casi el 50% de los pacientes de cáncer de mama de nuestra región, son diagnosticados y tratados en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, se realizó este estudio para determinar el valor predictivo de la biopsia del ganglio centinela sobre el resto de la axila, incluyendo la curva de aprendizaje, para predecir la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama estadio clínico 1 según ta TNM.
MATERIALES Y MÉTODOS
La presente investigación tipo experimental, prospectiva y longitudinal, estuvo integrada por una población de 40 pacientes, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de cáncer de mama, quienes presentaron tumores invasivos T I o T2, con exploración clínica axilar negativa y un estadio clínico 1 según TNM, evaluadas y tratadas en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo, durante el período comprendido desde Septiembre 2008 a Septiembre 2009.
Criterios de inclusión:
-Pacientes portadoras de cáncer de mama T I y T2 que en el proceso de diagnóstico y tratamiento se le realicen estudios radiológicos y anatomopatológicos, que como parte del tratamiento se requiera extirpar el tumor primario y realizar la disección axilar con axilas clínicamente negativas.
Criterios de exclusión:
e Tamaño tumoral > 3 cms.
e Quimioterapia o radioterapia regional previa.
e Linfadenectomía axilar o cirugía mamarias previas.
e Adenopatías axilares con PAAF positiva para metástasis.
e Cánceres multifocales o multicéntricos.
Carcinoma inflamatorio de mama.
e Uso de quimioterapia neoadjuvante.
• Mujeres embarazadas o en lactancia
Luego de obtener el diagnóstico de cáncer de mama, por biopsia abierta, como con aguja gruesa (Tru cut) o aguja fina (PAAF). Se procedió a realizar el ingreso hospitalario del paciente.
Antes de cirugía, a los pacientes se les informó con detalle sobre el método de la
BGC
y del hecho de que no es un tratamiento clínico estándar del cáncer de mama. También fueron informadas de que estaban en marcha ensayos clínicos randomizados de BGC. Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado.TECNICA DE DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA
La detección intraoperatoria del ganglio centinela requiere la colaboración de médico nuclear, cirujanos y patólogos, siendo la técnica de mayor utilidad la combinada, en donde se usa también la inyección de un colorante que proporciona ayuda visual en la detección de la vía linfática que se dirige al ganglio centinela. Dentro de la utilidad de este procedimiento está la estadificación, valoración pronostica y decisión de la estrategia terapéutica adyuvante, aunque como es evidente no modifica el pronóstico de la enfermedad.
1
.-
Se inyecta en el espacio subcutáneo, intradérmico, peri areolar, subareolar, peritumoral o intratumoral un radiofármaco teniendo en cuenta que es muy importante el tamaño de las partículas del mismo para su penetración y difusión en los vasos linfáticos, se utilizó sustancias coloidea (albúmina humana, sulfuro de renio y sutfuro de antimonio) filtradas, de pequeño tamaño, marcadas con tecnecio 99, que una vez inyectadas entran en la luz de los pequeños vasos capilares avanzando rápidamente por los linfáticos hasta alcanzar el territorio ganglionar en donde pueden permanecer retenidos hasta por 20 horas después de la inyección.2.- Una vez inyectado el contraste, aproximadamente a los 30 a 60 minutos se realizó una linfogammagrafía (fig. 1) con una gamma cámara para visualizar el ganglio centinela. Es una técnica de imagen no invasiva que permite detectar uno o vanos ganglios centinela y sirve para marcar su localización en la piel del paciente. Se inyectó aproximadamente 12 horas antes previas a la cirugía.
El colorante (azul isosulfán) se inyectó durante el acto operatorio. El inconveniente de los colorantes es la dispersión en el lecho tumoral sobretodo cuando se usa con mucha anticipación y las reacciones alérgicas que pueden aparecer en el 1 % de los casos.
3.- La identificación del ganglio en el caso del colorante es por la visualización directa del nódulo azul (Fig. 2) y la detección del marcador isotópico se requirió de una gammasonda detectora, que introducida en el campo operatorio señala las zonas que concentran el material radioactivo, lo que permite su extirpación para estudio anatomopatológico. La combinación de técnicas facilita la detección lo que se traduce en menores fallos de identificación y menor tasa de falsos negativos. Una vez efectuada la extirpación se comprueba la radioactividad fuera del campo quirúrgico y en el lecho de donde se extrajo el ganglio centinela para asegurar una extracción completa.
4.- Una vez extraído el ganglio centinela se procesó intraoperatoriamente para su estudio anatomopatológico.
Para la identificación y extirpación del GC, se utilizó la técnica combinada (Fig. 3). Es decir, inyección de un radiofármaco (sulfuro coloidal de tecnecio 99 no filtrado) con la utilización intraoperatoria de un contador de radiaciones gamma neo2000@ modelo 2100 con consola y sonda detectora reutilizable de 14 mm (modelo 1017) (Fabricante Neoprobe Corporation Dublin) y la inyección de un colorante azul Patente (Blue patente V Guerbem 2,5 %- 2 cm3). La inyección del radiofármaco se hizo en un tiempo entre 4 y 12 horas previas a la cirugía; la del colorante siempre fue de 20 minutos antes de la cirugía. El sitio de la inyección de ambos, en su mayoría, fue subareolar profunda, seguida de un ligero masaje de la mama.
Los resultados del presente estudio se analizaron a traves de medidas de tendencia central: cifras absolutas, porcentaje. Las inferencias se realizaron a partir de la prueba de Chi-cuadrado, en aquellos casos en donde el número de la frecuencia de la celda era menor a 5 se aplicó la prueba exacta de Fisher. La valoración de la prueba diagnostica del estudio se baso en la formula obtenida de la tabla de 2 x 2, a su vez se estimaron para cada uno de los valores diagnósticos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo y negativo de la prueba. Se consideró un valor estadísticamente significativo si P<0,05.
RESULTADOS
Para determinar el valor predictivo de la biopsia del ganglio centinela, se estudio una población de 40 pacientes, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de cáncer de mama, quienes presentaron tumores invasivos T I o T2, con exploración clínica axilar negativa y un estadio clínico 1 según TNM.
La distribución de pacientes según edad y tamaño del tumor, tipo, características biológicas e histológicas, se muestran en la Tabla 1. El 57,5% de pacientes tenían 50 años o menos, y el 42,5% más de 50 años. Un 45,O % de tumores medían 1 cm o menos, de los cuales 5,6% tenían GC positivos; el 30,0% medían más de 1 cm y el 25,0% de estos tenían GC positivo, 25 midieron 2 o más centímetros y de estos el 100%, presentaron GC positivos, diferencias estadísticamente significativas (P<0,001). El tumor grado 1 fue informado en 13 (32,5%), los demás, 27 (67,5%) tumor grado 11, observándose más GCs fueron positivos cuando el tumor era grado 2, en comparación con grado 1, pero no significativo.
El 65% de los tumores se hallaba en el cuadrante supero externo, el resto 35% correspondieron a otros cuadrantes (1 5 % interno superior, 12,5% externo inferior 7,5% interno inferior y 5% central), distribuidos de manera similar entre casos GC positivos y GC negativos.
25 pacientes (62,5%) tuvieron diagnóstico histológico de carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante 6 (15,0%) y otros el 22,5%, observándose diferencias significativas con carcinoma ductal infiltrante y casos GC positivos (Pc: O, 005).
La mama derecha fue la más afectada con el 57,5% y la localización anatómica el nivel ganglionar 1 con el 80%
La mayor cantidad 29 (72,5%) de los ganglios centinelas identificados correspondieron a ganglios únicos, y en 2 casos dos ganglios centinelas.
Hubo un falso negativo (1115) lo que equivale a un
6,7%,
representando una sensibilidad del método de 93 %, especificidady
valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 96%TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD, TAMAÑO, CARACTER~STICAS HISTOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DEL TUMOR PRIMARIO
GC POSITIVO Total de casos Sexo: Femenino Masculino Edad (años): 1
30
3
1
-40
45-50
51 -60
e60
Tamaño de Tumor (cms):1
> 1 11,9
2 2
Histología Ductal Infiltrante Lobular Infiltrante OtrosGrado del Tumor:
1
2
Localización del Tumor:
Cuadrante Superior Externo Otros cuadrantes
35,9
N.S. 0,0070
33,3
42,9
N.S.33,3
373
23,1
40,7
N.S.34,6
35,7
N.S.
TABLA 2
MAMA AFECTADA Y LOCALIZACION ANATOMICA DEL GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL NIVEL GANGLIONAR
MAMA AFECTADA Y
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA PACIENTES GC POSITIVO P*
Mama afectada Derecha Izquierda Nivel Ganglionar I
I
I23
573
08
3 4 8 N.S.17
42,5
06
353
32
80,O
12
37,5
N.S.08
20,O
02
25,O
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL NÚMERO DE GANGLIOS CENTINELAS IDENTIFICADOS
Ganglio Centinela NO %
TABLA 4
RELACIÓM ENTRE RESULTADO DE GANGLIOS CENTINELAS Y EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Ganglio Centinela Diagnóstico Definitivo
Metástasis No Metástasis Total Positivo Negativo Total Sensibilidad:
=
93% Especificidad: = 100% VPP = 100% VPN=
96%La oncología del tercer milenio debe ser precisa, es decir, el agente terapéutico debe tratar únicamente el tejido enfermo, respetando el sano, para aumentar o
mantener la sobrevida global y mejorar la calidad de vida con respecto a las modalidades convencionales de tratamiento. En el cáncer de mama, desde el punto de vista quirúrgico, se inicia con la Mastectomia radical modificada, se sigue con la preservadora y se continua con el estudio del ganglio centinela, que busca evitar la disección axilar en aquellos pacientes con ganglios negativos, en ausencia de otro método capaz de predecir acertadamente el estado axilar.
Se describe que aproximadamente un tercio de las pacientes con axilas clínicamente negativas, tienen ganglios positivos al examen histol~gico~~, en este estudio de las 40 pacientes con cáncer de mama y axilas negativas el 35% presentaron GC positivos.
El concepto de GC ha estado con nosotros durante largo tiempo35; primero fue validado científicamente en melanoma mediante mapeado de ganglios linfáticos, intra- operatoriamente después de una inyección de tinte
Posteriormente, Giuliano y colegas informaron que el GC pronosticó correctamente el estatus axilar en 109 de 114 (95,6%) casos de cáncer de mama, con GCs falsos negativos en 5 (4,4%) (es decir, no se identificó cáncer en el GC, pero al menos algún otro ganglio axilar tenía m e t á ~ t a s i s ~ ~ .
En el ensayo multicéntrico publicado por Krag la exactitud de la BGC con respecto al estatus axilar fue, en general, del 97%, la especificidad del método fue del 100%, sensibilidad del 89% y el valor predictivo negativo, del 96%. Los autores concluyeron que estas cifras validaban el método, pero señalaron que el porcentaje de éxito variaba con la experiencia del cirujano y las características de las pacientes38.
En esta serie representada por 40 pacientes, detectó una sensibilidad del 93%, especificidad y valor predictivo positivo del 100%, sensibilidad del 93 % y valor predictivo negativo del 96%.
Estos datos muestran que el riesgo de desarrollar metástasis axilares se correlaciona directamente con tamaño del carcinoma primario (P<0,0001), y la histología del tumor (P<0,005), mientras que ninguna otra variable (edad, grado del tumor) está relacionada con este riesgo
A pesar de que el seguimiento de los pacientes que conformaron este estudio no es largo, ninguna de los pacientes ha desarrollado metástasis axilares al momento del cierre del estudio. Es de prever que de 6 a 7 de estas pacientes pueden presentar metástasis axilares en el futuro. En vista del esquema de seguimiento intensivo, esperamos que los ganglios axilares metastáticos sean reconocidos en estadios iniciales, y extirpados con éxito. También existe una posibilidad de que las metástasis nunca se presenten, ya que la conservación de tejido linfático axilar en estas mujeres podría ser beneficiosa y quizás mejore el pronóstico.
Los datos de la serie presente sugieren que la BGC se podría convertir en un método estándar para determinar el estadio en pacientes con cáncer de mama de pequeño tamaño y axila no afectada clínicamente, y que la disección axilar de rutina debe ser abandonada. En pacientes cuyo GC biopsiado es negativo, y que, por lo tanto, no se les practica más tratamiento axilar, el riesgo de infravalorar los estadios es pequeño, y ampliamente compensado mediante nuestro examen histológico más exacto del GC 39: el gran número de secciones del GC examinadas mediante nuestro método
da como resultado el descubrimiento de micro metástasis que no se reconocerían mediante un examen patológico de rutina 40.
Observar que el método estándar de determinación del estadio del cáncer de mama -examen patológico de todos o la mayoría de ganglios linfáticos axilares es muy incompleto, ya que ignora los ganglios mamarios internos, cuya afectación reduce considerablemente la supervivencia 41. Además, la evaluación del pronóstico de cáncer
de mama descansa cada vez más sobre el resultado de una serie de test biológicos y moleculares del tumor primario, cuyo número y poder predictivo se está expandiendo rápidamente.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye que la determinación del ganglio centinela es un método adecuado para predecir el estado axilar en pacientes con cáncer de mama estadios I y II, la técnica combinada de colorantes azul patente utilizado con radio fármacos combinada es efectivo para la identificación del ganglio centinela.
El corte congelado predice acertadamente el estado del ganglio centinela y por ende de la axila en el transoperatorio, esto debe realizarse de rutina ya que permite tomar decisiones intraoperatorias para continuar o no con la disección axilar y; la determinación del ganglio centinela es un método sin mortalidad y con morbilidad leve y temporal y sus complicaciones están conformadas principalmente por coloraciones azuladas de la piel y la orina.
Las pacientes en quienes se realice el ganglio centinela, deben seguir siendo incluidas en protocolos de investigación, en tanto no se demuestre que el procedimiento es igualmente efectivo que la disección axilar estándar en cuanto a control local, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. Esto debe apoyarse en estudios prospectivos donde se compare esta técnica con la linfadenectomía axilar.
Deben iniciarse protocolos en nuestra Institución, donde se utilice la técnica combinada de colorantes con radio fármacos para reconocimiento del ganglio centinela y así aumentar el porcentaje de detección. Igualmente, incluir en estos la disección del ganglio centinela con múltiples secciones histológicas y tinción Inmunohistoquimica, para poder aumentar la precisión de la estadificación axilar en cáncer de mama e identificar más pacientes con metástasis ganglionares que lo evidenciado a través de la linfadenectomía axilar clásica, siendo imperativo su uso rutinario en los pacientes con ganglios centinelas negativos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Figura No l. Linfogammagrafía Mamaria
