TRABAJO FINAL DE GRADO
Pre-proyecto de investigación
Eficacia del Mindfulness en Cuidados Paliativos
Estudiante: Carolina Ade Viera
C.I: 5.074.768-4
Tutor: Prof. Adj. Dr. Hugo Selma Sánchez
Montevideo, Uruguay
Resumen
El presente Trabajo Final de Grado es un pre proyecto de investigación. El mismo busca comprobar la eficacia de la práctica de Mindfulness en Cuidados Paliativos.
Cabe destacar que en Uruguay hay escasez de estudios que aborden esta temática, por lo que considero de suma relevancia que se investigue la efectividad de la misma en este ámbito.
La población de este trabajo de investigación será de 200 personas, hombres y mujeres
entre 15 y 70 años de edad, que se encuentra hospitalizada y que hace parte del programa de
Cuidados Paliativos en CASMER (Rivera) y Hospital Pasteur (Montevideo).
Durante el proceso se aplicarán cuestionarios que evalúan la calidad de vida, los síntomas depresivos y la práctica de estar atento y consciente en el momento presente (Mindfulness). Dichos cuestionarios se aplicarán antes de comenzar la práctica, a los tres meses de intervención y al finalizar la misma.
El objetivo de esta investigación busca comprobar la eficacia del Mindfulness en los
pacientes que harán parte de dicha intervención para mejorar su calidad de vida y disminuir los
síntomas depresivos.
Palabras Claves: Mindfulness, Cuidados Paliativos, Calidad de vida, Síntomas depresivos
1.Fundamentación y Antecedentes:
En el siguiente pre-proyecto se pretende investigar si la práctica de Mindfulness es efectiva, si mejora la calidad de vida y si mitiga los síntomas depresivos en pacientes que se encuentran en Cuidados Paliativos.
Uno de los problemas principales de estos pacientes es el afrontamiento de su
enfermedad en las distintas etapas y momentos de la misma, a su vez que están
sometidos a condiciones estresantes asociadas al padecimiento de su condición patológica terminal. A esto se le suma el impacto emocional de padecer un trastorno que afecta su
supervivencia, calidad de vida, relaciones, vínculos, así como el temor a la muerte,
provocando inseguridad y dolor al paciente (Darío Martín Llull, Justo Zanier, Fernando
García, 2013, p.175). Teniendo en cuenta lo expresado anteriormente, considero de relevancia realizar intervenciones psicológicas que utilicen técnicas apropiadas que
permitan reducir el impacto emocional que conlleva padecer una patología terminal, a su
vez proporcionar herramientas estratégicas para afrontar la problemática, sus efectos y los cambios físicos y psicológicos que experimenta el paciente.
Según la Organización Mundial de la Salud (1990) los Cuidados Paliativos están
dirigidos a mejorar y aliviar los síntomas de los pacientes y sus familiares en la etapa terminal de la vida y tienen como objetivo el bienestar y confort del paciente optimizando la máxima calidad de vida para éstos.
A partir del año 2013 nuestro país cuenta con el Plan Nacional de Cuidados
Paliativos emitido por el Ministerio de Salud Pública; dicho plan es tomado como referencia en la asistencia a enfermos terminales por parte de equipos interdisciplinarios y su objetivo se basa en garantizar el derecho a Cuidados Paliativos de calidad, a todos los uruguayos, independiente de su edad, patología, o localidad del país. Si bien la implementación de
este programa en nuestro país es reciente, el mismo ha tenido un creciente impacto y
expansión haciendo posible el aumento del número de pacientes que se encuentran
recibiendo dicha asistencia, pero es importante resaltar que aun existe el desconocimiento
de dicho programa y de la posibilidad de recibir la intervención de cuidados paliativos (MSP, 2013).
Por otra parte se investigará acerca de la práctica de Mindfulness, la misma
consiste en mantener la atención centrada en la experiencia inmediata del presente. En
esta línea, Kabat-Zinn definió Mindfulness, en el año 2003, como “el proceso de observar
expresamente cuerpo y mente y permitir que nuestras experiencias se vayan desplegando
de momento en momento y de aceptarlas como son. No implica rechazar las ideas ni
intentar fijarlas ni suprimirlas ni controlar nada en absoluto que no sea el enfoque y la dirección de la atención” (Kabat-Zinn,2004).
Existen estudios que han comprobado la eficacia de esta técnica aplicada a
diversas áreas, su significado se ha ampliado y extendido a lo largo del tiempo,
integrándose en la actualidad al ámbito científico (Heaversedge & Halliwell, 2012).
Teniendo en cuenta que en Uruguay hay una gran escasez de investigaciones que
aborden dichas temáticas (Mindfulness y Cuidados Paliativos), considero que es de suma
relevancia poder llevar a cabo este pre-proyecto y contribuir al estudio de la eficacia de dicha terapia en nuestro país.
2. Marco Teórico
A continuación se expondrán conceptos e ideas claves que enmarcan el proyecto, para
brindarle al lector información teórica y conceptual.
2.1 Cuidados Paliativos
El término “paliativo” deriva de pallium, palabra latina que significa “capa”, capote.
Etimológicamente, significa proporcionar una capa para calentar a “los que pasan frío”, toda vez
que no pueden más ser ayudados por la medicina curativa. Respecto de la esencia de su
concepto se destaca el alivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento en los pacientes que
sufren enfermedades crónico-degenerativas o están en la fase final y se trata al paciente en su
globalidad de ser, buscando mejorar su calidad de vida (Leo Pessini, 2006). Los aportes de
Elisabeth Kubler-Ross (1926-2004) a la Historia de los Cuidados Paliativos, consistió en una
nueva visión sobre la psicología del paciente y las distintas fases emocionales que este atraviesa a lo largo de la enfermedad terminal; ayudando a los familiares a manejar la pérdida y a saber cómo enfrentarse a la muerte de un ser querido, apoyando al moribundo. Ella entendió al ser humano desde un punto de vista integral, al que hace falta tratar no solo en el aspecto físico, sino en todos los demás aspectos que integran su existencia, considerando que solamente de esta manera seremos capaces de aliviar su sufrimiento ante la experiencia de una muerte cercana.
Puede decirse que, a partir de los aportes de Elisabeth Kuber-Ross, el abordaje de los
cuidados paliativos ha crecido y extendido por Europa, y es en el año 1980, cuando la O.M.S
incorpora oficialmente este concepto, hablando de Cuidado Activo e Integral del Paciente (Alba
Payás, 2004).
En 1987, la medicina paliativa fue reconocida como una especialidad médica, siendo
definida como "el estudio y gestión de los pacientes con enfermedad activa, gradual y
ultra-avanzada, para la cual es limitado el pronóstico y la aproximación del cuidado es la calidad
de vida". Inicialmente este concepto apareció incorporado a las prácticas médicas; sin embargo,
fonoaudiólogos o capellanes- están implicados, se refiere más a cuidados paliativos que a medicina paliativa, porque tal cuidado es casi siempre multiprofesional o interdisciplinario (Dolyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, 2005).
Por tradición fueron considerados como aplicables exclusivamente en momentos de
muerte inminente; sin embargo, estos cuidados se ofrecen hoy desde el período inicial del curso
de una determinada enfermedad progresiva, avanzada e incurable (Leo Pessini, 2006, p. 242).
Según Cicely Saunders (2004), los “Cuidados Paliativos se han iniciado desde el supuesto
que cada paciente tiene su propia historia, relaciones y cultura y de que merece respeto, como un ser único y original. Esto incluye proporcionar el mejor cuidado médico posible y poner a su
disposición las conquistas de las últimas décadas, de forma que todos tengan la mejor posibilidad
de vivir bien su tiempo”. Los Cuidados Paliativos fueron definidos, entonces, teniendo en cuenta
no un órgano, edad, tipo de enfermedad o de patología, sino, ante todo, la evaluación de una
diagnosis probable y de posibles necesidades especiales de la persona enferma y de su familia.
2.1.2 Cuidados Paliativos en Uruguay
En América, Uruguay es pionero en tener una ley (Ley 18.335) que garantiza la atención
en Cuidados Paliativos, además dispone del Código de Ética Médica que determina como
obligación del médico, en caso de enfermos terminales, continuar con la asistencia del paciente
con la misma responsabilidad y dedicación durante el transcurso de la enfermedad, a fin de aliviar su malestar físico y emocional.
Los últimos datos confirman el incremento de la cobertura en pacientes de todas las
edades con dolencias avanzadas de origen múltiple (cánceres, enfermedades cardíacas, renales,
respiratorias, hepáticas) que amenazan sus vidas. Se estima que unas 16.250 personas al año
pueden requerir cuidados de este tipo, de los cuales el 50 % lo recibe. En 2012 la cobertura era de
apenas un 18 %. En 2017 se asistieron 8.206 pacientes nuevos en todo el país, correspondientes
al 50% de la población pasible de recibirlos (MSP, 2017). Si bien Uruguay tiene muy buenas
experiencias de desarrollo de Cuidados Paliativos, los mismos no están presentes en todos los prestadores y departamentos del país. El alcance en Montevideo es mayor que en el resto de los departamentos, dado que es donde se instalaron más centros de Cuidados Paliativos. Al respecto, el Ministerio trabaja con los directores departamentales de Salud e instituciones de todo el país para revertir la inequidad (MSP, 2017).
En muchas ocasiones se desconoce el derecho a recibir estos cuidados, tanto entre los
pacientes como por parte de sus familias, por lo cual es importante que el tema sea abordado y difundido.
Tanto los Cuidados Paliativos como la atención para pacientes terminales brindan bienestar pero los Cuidados Paliativos pueden empezar en el momento del diagnóstico y al mismo tiempo que el tratamiento.
2.1.3 Calidad de vida
El grupo WHOQOL de la OMS establece la siguiente definición de calidad de vida: “La
percepción de un individuo de su posición en la cultura y sistema de valores en que vive en
relación con sus objetivos, expectativas, valores y preocupaciones”. Este concepto está influido
por la salud física del sujeto, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, y la relación con los elementos esenciales de su entorno (Dapueto, 2012, p.48)
Calman plantea que; “el término calidad de vida se extiende más allá del impacto físico de
la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento, alcanzando también el reconocimiento
del paciente como un individuo, como una persona completa” (Dapueto, 2012, p.30).
Cruzado (2013) sostiene que la Calidad de Vida se caracteriza por ser subjetiva, ya que
depende de la autopercepción y valoración del propio paciente; es multidimensional, ya que
comprende los aspectos físicos, psicológicos, sociales y ambientales del paciente; y la última
característica que presenta es la temporalidad, ya que cambia en diferentes fases o momentos,
teniendo en cuenta que en etapas avanzadas es muy variable.
2.1.4 Depresión en Cuidados Paliativos
La depresión, como dice el psiquiatra Luis Rojas Marcos, “es el ladrón de la felicidad más peligroso, pues lo primero que nos arrebata es la esperanza y la ilusión de vivir” (Rojas, 2004).
Cuando el diagnóstico de una enfermedad terminal aparece en la vida de una persona, una
avalancha de ideas inunda el corazón y la mente, convirtiéndola en protagonista de una historia que hasta entonces pertenecía a otros. El miedo, la angustia, el sufrimiento, la depresión, la muerte, lo inevitable, la inseguridad, el dolor, la incertidumbre, se adueña de su casa y su persona
(Rojas, 2004). El estado depresivo puede ser una de las posibles reacciones ante el diagnóstico
de una patología terminal. Pero no se refiere a una depresión como tal. De hecho es un tópico
pensar que todo paciente con una enfermedad terminal se deprime, en absoluto es así, pues una
depresión mayor se encuentra sólo entre el 5 y 26% de pacientes con patologías avanzadas. Pero
hemos de ser conscientes que las dos reacciones emocionales más frecuentes son la angustia y
la depresión. Y hay que preverlas para prevenirlas o tratarlas. Y para ello, además de los apoyos
farmacológicos adecuados, se requiere mantener viva la esperanza de que se puede hacer algo
más. Siempre se puede hacer algo más. Hace falta tener objetivos, comenzando por la curación.
2.1.5 La Psicología en Cuidados Paliativos
La función del psicólogo en esta área será complementar y optimizar el bienestar del
enfermo y la familia, favoreciendo la adaptación psicológica al proceso de la enfermedad y la muerte (Mariant Lacasta Reverte, 1997). Debe de estar basada en un modelo de atención que tenga en cuenta las necesidades biológicas, psicológicas, sociales y existenciales.
La función del psicólogo en Cuidados Paliativos está dirigida a tres ejes principales: el paciente, la familia y el equipo profesional, a lo largo de una línea temporal que va desde las
labores preventivas hasta el trabajo que se produce con las familias tras el fallecimiento del
paciente (Fernández-Alcántara M., García Caro, Pérez-Marfil,Cruz-Quintana, 2014).
Es necesario que se tengan en cuenta los factores subjetivos que influyen en el
acompañamiento emocional, así como las diversas necesidades y obstáculos que pueden tener
los psicólogos al trabajar en Cuidados Paliativos. La función de este profesional, por tanto, será
complementar y optimizar el objetivo primordial del equipo de Cuidados Paliativos, es decir, la consecución del bienestar para el enfermo y la familia favoreciendo, en este caso, la adaptación psicológica al proceso de la enfermedad y la muerte (Mariant Lacasta Reverte, 1997).
La intervención de los profesionales de la salud que trabajan en esta área será a través de equipos de interconsulta hospitalarias, equipos de consulta externa y asistencia domiciliaria (MSP, 2013).
2.2 Terapias Cognitivo-Conductuales De Tercera Generación
De acuerdo con Pérez (2006), la primera generación de la terapia conductual se sitúa en la
década de 1950. Por un lado, se manifestó como una rebelión frente a la psicología clínica
establecida, dominada principalmente por el psicoanálisis, y por otro, supuso la instauración de una terapia psicológica sustentada en principios científicos, dados sobre todo por la psicología del
aprendizaje, con dos paradigmas básicos, el condicionamiento clásico y el condicionamiento
operante.
La segunda generación de la terapia de conducta se sitúa en torno a 1970 con la terapia cognitivo-conductual (TCC). Esta postula que las cogniciones (creencias, pensamientos,
expectativas, atribuciones, entre otras) son las causas de los problemas emocionales y
conductuales y aún más, que cada trastorno tiene su condición por no decir déficit o disfunción
cognitiva específica (Hayes, 2004; Pérez, 2006).
La tercera generación de la terapia conductual se sitúa a partir de la década de 1990,
aunque se daría a conocer ampliamente en 2004. Hayes (2004) considera la tercera generación
de terapias de la conducta fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los
principios del aprendizaje, particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos
psicológicos. En este grupo se incluyen la Terapia de Aceptación y Compromiso: ACT2 (Hayes,
Terapia de Activación Conductual: BA (Martell, Addis y Jacobson, 2001), la Terapia Integral de
Pareja: IBCT (Jacobson y Christensen, 1996), la Terapia Conductual Dialéctica: DBT (Linehan,
1993), la Atención Plena o Mindfulness (KabatZinn, 1990;Segal, Williams y Teasdale, 2002) y otras variantes de la terapia cognitivo-conductual.
Las intervenciones basadas en Mindfulness que cuentan con el mejor aval empírico son la
reducción del estrés basada en Mindfulness MBSR (Kabat-Zinn, 1982, 2004), la terapia cognitiva
basada en Mindfulness TCBM (Segal, Williams y Teasdale, 2006), la terapia dialéctico conductual
TDC (Linehan, 1993, 2003) y la terapia de aceptación y compromiso ACT (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999, 2014).
● Reducción del estrés basada en Mindfulness: La meditación de atención plena (Miró,
2006), también referida como “meditación de conciencia plena” (Pérez y Botella, 2007), o
directamente en su término inglés mindfulness (Nhat Hanh, 2007), es un modo específico
de prestar atención a la experiencia presente que proviene de las tradiciones meditativas
budistas de oriente. Esta forma de dirigir la atención se caracteriza por ser intencional, por
focalizarse en la experiencia presente y por ser realizada con una actitud de aceptación
hacia tal experiencia evitando establecer juicios de valor (Kabat-Zinn, 1990).
● Terapia cognitiva basada en Mindfulness: Se lo considera una combinación de terapia
cognitiva (TCC) y reducción del estrés basado en Mindfulness (MBSR) (Siegel et al., 2011). Este modelo se desarrolla para la prevención de recaídas en la depresión crónica (Beck et
al. 1979), en el modelo cognitivo sobre la depresión, planteó que la depresión estaba
causada por eventos estresantes que activaban esquemas cognitivos depresogénicos
subyacentes. Cuando un individuo padeció de depresión en alguna etapa de su vida y se
llega a sentir afligido, puede volver a presentar un episodio depresivo debido a un proceso cognitivo automático. El objetivo de esta terapia es interrumpir ese proceso cognitivo automático y enseñar a los individuos a observar y aceptar los distintos estímulos sin juzgarlos, en vez de reaccionar ante ellos (Felder, Dimidjian y Segal, 2012).
● Terapia dialéctico conductual: Esta terapia fue desarrollada porMarsha M. Linehan (1993),
para el tratamiento de personas con trastorno límite de la personalidad. Combina diversas técnicas cognitivo-conductuales, dirigidas a la regulación emocional y pruebas de realidad, con los conceptos de tolerancia a la angustia, aceptación y la plenitud de conciencia, en gran parte derivados de la práctica de meditación budista (Pérez y Botella, 2011).
● Terapia de aceptación y compromiso: Es un tipo de intervención psicológica orientada a la aceptación psicológica y a los valores personales. Sostiene que la base de los problemas psicológicos se encuentra el lenguaje, haciendo inevitable que en ciertas condiciones surjan pensamientos y sensaciones que puedan vivirse como molestos. Está centrada en la aceptación de las propias reacciones naturales, automáticas e inherentes a la condición humana y la toma de contacto con el momento presente, lo que permitiría elegir más
libremente una dirección valiosa, con sentido personal y comprometerse con la acción y los cambios acordes con esa dirección (Hayes, Strosahl y Wilson, 2015; Wilson y Luciano, 2002).
2.2.1 Mindfulness
Mindfulness es el denominador común que se encuentra en la base de diferentes corrientes de meditación derivadas de la tradición budista y que actualmente se han incorporado a
diversos modelos de tratamiento en psicoterapia (Jon Kabat-Zinn,2003). Aunque la práctica de
Mindfulness ha sido recientemente integrada a la medicina y psicología de Occidente, se trata de
una práctica muy antigua que se origina hace más de 2500 años y constituye la esencia
fundamental de las prácticas Budistas. La palabra meditación viene del latín meditatio, que originalmente indica un tipo de ejercicio intelectual. Es un proceso mental que forma parte de las enseñanzas originales de Siddhartha Gautama Sakyamuni (563 a.C.), popularmente conocido como Buda (Mañas, 2008).
Dentro de las prácticas meditativas Budistas, existen dos grandes tipos a lo largo de la historia: la meditación concentrativa y la meditación contemplativa. A la primera se le llama
samatha y a la segunda se le denomina vipassana. Esta última constituye el origen de la
meditación Mindfulness (Landolfi, 2004).
Samatha puede ser considerada como sinónimo de calma mental y tranquilidad mientras
que vipassana se vivencia como conocimiento directo, intuición. Se considera que los métodos
derivados de samatha sirven normalmente para preceder y preparar las meditaciones vipassana
(Landolfi, 2004).
Vipassana está compuesta del prefijo vi, "varias", y passana, "ver"; significa literalmente, "ver del todo", "ver a la perfección", o ver las cosas integralmente, cabalmente, tal y como son (Landolfi, 2004).
El concepto de Mindfulness propiamente tal fue acuñado por Thomas William Rhys Davis,
quien tradujo la palabra Sati al inglés como Mindfulness en el año 1881. Existen múltiples
traducciones al español de la palabra Sati: atención desnuda, toma de conciencia, presencia
alerta, conciencia pura, visión clara, visión cabal o simplemente meditación. La traducción más
utilizada en castellano es “atención plena” (Mañas, 2008; Vallejo, 2006).
Mindfulness es una capacidad humana universal y básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento” (Simón, 2006, p.8).
Dos referentes fundamentales para su estudio y práctica son Thich Nhat Hanh nacido en
1926, monje budista, profesor, poeta y escritor , cuyas enseñanzas han sido de mucha
importancia e influencia en el budismo occidental y Jon Kabat-Zinn, quien nació en 1944, profesor emérito de medicina, conocido como referente mundial por haber introducido esta práctica dentro
del modelo médico de occidente en el año 1959. Es el fundador en el año 1979 y primer director de la Clínica de Reducción del Estrés de la Universidad de Massachussets, donde introduce a los pacientes a la práctica de Mindfulness para el tratamiento de problemas físicos y psicológicos, dolor crónico y otros síntomas asociados al estrés (Shapiro, 1998).
Para Thich Nhat Hanh (1976) “Mindfulness es mantener viva la consciencia en la realidad
presente”. Siguiendo a Jon Kabat-Zinn (2008), “puedes concebir el Mindfulness como pura
consciencia, en particular, la consciencia que surge al prestar atención deliberada al momento presente sin juzgar ni reaccionar a lo que aparece en el campo de la experiencia. Ya tenemos esa consciencia, es parte del ser humano,tanto como nuestra capacidad de pensar o respirar”.
Según Bishop (2004) el Mindfulness integra dos componentes: la autorregulación de la
atención, mantenerse concentrado en la experiencia inmediata, lo que permite un mayor
reconocimiento de los acontecimientos corporales, sensoriales y mentales en ese instante; y una
orientación abierta hacia la experiencia, orientarse con curiosidad, apertura y aceptación, hacia las propias experiencias del momento. Esto implica el intento de reconocer la realidad, dejando a un
lado los filtros cognitivos, afectivos y culturales, los cuales suelen generar respuestas según un
patrón preestablecido por nuestras experiencias anteriores. Esto a su vez, implicaría el monitoreo
abierto de nuestras propias emociones, pensamientos o patrones mentales, lo que se le llama
metacognición o descentramiento, elementos que son dimensiones importantes del concepto de
Mindfulness (Hayes- Skelton y Graham, 2013).
Otra manera de definir Mindfulness es como un proceso cognitivo complejo llamado el
modo del ser en contraposición del modo de hacer (Williams, 2010). Según este autor mientras el
modo de hacer está orientado a la construcción de metas y por tanto la mente está preocupada en analizar el pasado y el futuro, así como etiquetando y juzgando los objetos de la experiencia; el
modo de ser o modo mindful está orientado en aceptar la experiencia de los fenómenos de
nuestra vida diaria sin presión para cambiar, sin juzgar y sin producir discrepancias entre lo que debería ser y lo que es.
Kabat-Zinn (2003) hace las siguientes recomendaciones para la práctica de la atención
plena: no juzgar, aceptación, mente de principiante, no esforzarse, paciencia, soltar o practicar el desapego, confianza y constancia. Siegel (2007) reduce las características de la actitud correcta a cuatro: curiosidad, apertura, aceptación y amor.
2.2.2 Mindfulness en Psicología
En psicología, el concepto se ha redefinido, poniendo énfasis en distintos aspectos de
este; así por ejemplo el creador del concepto de inteligencia emocional, Daniel Goleman, la
entiende como el “estar frente a la desnuda realidad de la experiencia, observando cada evento como si estuviera ocurriendo por primera vez” (Goleman, 1988).
Para Marlatt y Kristeller (1999) implica “el mantenimiento de una atención completa a la experiencia momento a momento”.
Vicente Simón ha definido Mindfulness como una experiencia propia de la vida cotidiana
describiéndolo de la siguiente manera: “es algo muy simple y familiar, algo que todos nosotros
hemos experimentado en numerosas ocasiones de nuestra vida cotidiana. Cuando somos conscientes de lo que estamos haciendo, pensando o sintiendo, estamos practicando Mindfulness.
Lo que sucede es que habitualmente nuestra mente se encuentra vagando sin orientación alguna,
saltando de unas imágenes a otras; de unos a otros pensamientos. Mindfulness es una capacidad humana universal y básica que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento. Es la práctica de la autoconsciencia” (Simón, 2007).
Por otra parte los trabajos de Thompson (2007) han empezado a examinar las
correlaciones neurológicas y los efectos que tiene la estabilidad de la atención en la percepción.
En esta misma línea Treadway y Lazar (2011) presentan una síntesis de investigaciones
neurocientíficas acerca de Mindfulness, la que pretende decodificar los sistemas neuronales que
se utilizan para lograr los estados de meditación y también para determinar los efectos que la
práctica regular de Mindfulness tiene en la función y estructura del cerebro. En uno de los estudios
más alentadores que se conocen, Lazar (2005) encontró que frente a la práctica de Mindfulness,
la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) se ve activada y engrosada, atribuible esto
probablemente a su mayor uso: esta zona está relacionada con las funciones ejecutivas, la toma
de decisiones y la atención. Treadway y Lazar (2009) documentan que otros 5 de 14 estudios anteriores muestran resultados similares usando otras formas de meditación (yoga kundalini,
meditación mindfulness, meditación de visualización budista tibetana, recitación de salmos y
meditación zen).
2.2.3 Eficacia del Mindfulness
El primer efecto de la práctica de Mindfulness es el desarrollo de la capacidad de
concentración de la mente. El aumento de la concentración trae consigo la serenidad y el cultivo de la serenidad nos conduce a un aumento de la comprensión de la realidad (tanto externa como interna) y nos aproxima a percibir la realidad tal como es (Simón, 2006). En base a los cambios atencionales se produce una mejora en la capacidad de mantener la atención sobre el objeto en períodos más largos de tiempo, además de tener mejor respuesta ante tareas cognitivas atencionales (Jensen, Vangkilde, Frokjaer y Hasselbalch, 2011).
La práctica de Mindfulness también es eficaz en la reducción de la impulsividad (Soler,
2012) y genera a largo plazo un insight metacognitivo, en el que los pensamientos son percibidos sólo como pensamientos (Teasdale 1995). Produce una reducción en los estilos cognitivos
desadaptativos como la preocupación y en los pensamientos y sintomatologías depresivos (Raes, Dewulf, Van Heeringen y Williams, 2009).
Bishop y cols. 2004, plantean que, en cuanto a los cambios emocionales, se observa una
mejoría en la capacidad de regulación emocional, la cual se entiende como la capacidad propia de
influir en nuestras emociones, en qué momento las tenemos, y en cómo las experimentamos y
expresamos (citado por Mañas, 2009).
Hölzel et al. (2011) sugiere que hay dos mecanismos que están implicados en la eficacia
del Mindfulness con la regulación emocional, los cuales son: la capacidad de la revalorización y la exposición a las emociones o no reactividad. La capacidad de revalorización se refiere al proceso
por el cual los eventos o situaciones estresantes que tiene la persona son reconstruidos u
observados como beneficiosos y la exposición a las emociones o no reactividad se refiere a
observar las experiencias emocionales sin intentar cambiarlas, lo cual genera a largo plazo una
mayor capacidad de regularlas.
La consciencia corporal, es un proceso por el cual la persona que practica Mindfulness
percibe los estados, procesos y acciones que suceden en su cuerpo (Mehling et al. 2005). A una
mayor consciencia corporal se produce un mayor bienestar, aunque hay pocas investigaciones al
respecto.
3. Objetivos:
3.1 Objetivo general :
- Comprobar si la práctica de Mindfulness es eficaz para mejorar la calidad de vida, reducir los
síntomas depresivos y potenciar el desarrollo de habilidades que permitan una mejor aceptación a
su condición actual, en pacientes que se encuentran hospitalizados y haciendo parte del
Programa de Cuidados Paliativos en Rivera y Montevideo.
3.2 Objetivos específicos:
-Identificar si el efecto de la práctica Mindfulness mejora la calidad de vida de pacientes que la practican.
-Constatar si la práctica de Mindfulness es beneficiosa para aminorar síntomas depresivos de los pacientes
-Describir y analizar el efecto de la práctica de Mindfulness en el desarrollo de diferentes
4. Diseño Metodológico
En este capítulo se desarrollará el diseño que será utilizado en el estudio. Se plantearán los
instrumentos de medición, los participantes, el procedimiento y el análisis de los datos obtenidos
4.1. Diseño del Estudio
El presente es un estudio explicativo y de diseño experimental tipo “pre-post” (Hernández,
Fernández y Baptista, 2014). La variable independiente será la práctica de Mindfulness y las variables dependientes serán los síntomas depresivos de pacientes con enfermedades crónicas en CP y calidad de vida.
4.2. Participantes
La selección de la población objetivo serán 400 sujetos (hombres y mujeres) seleccionados al
azar, entre 15 y 70 años de edad, que se encuentren hospitalizados, que concurran a consulta
externa y hagan parte del programa en Cuidados Paliativos del Hospital Pasteur y CASMER
(Rivera).
Serán excluidos aquellos pacientes que se encuentren en coma y que tengan algún tipo de
demencia.
En forma aleatoria se conformará el grupo de intervención y el grupo de control, este
procedimiento se realizará en ambas instituciones, de este modo cada institución contará con un grupo de intervención y un grupo de control.
4.3. Instrumentos de medición
-Short-Form ([SF-36], Ware & Sherbourne, 1992). Es uno de los instrumentos de Calidad de Vida
Relacionada con la Salud (CVRS) más utilizados y evaluados en la población general y en
subgrupos específicos. Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud, compara la carga de diversas enfermedades, detecta los beneficios en la salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y valora el estado de salud de pacientes individuales. Está
compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la
salud (Gemma Vilaguta, 2005)
-El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II) (Beck, 1961, 1996), creado por el psiquiatra, investigador y fundador de la Terapia Cognitiva, Aaron T. Beck, es un cuestionario autoadministrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad.
Está compuesto por ítems relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de peso y de apetito sexual). Se utilizará el cuestionario BDI-II (Beck, 1996)
-Escala de conciencia plena. Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Es una escala sencilla y
de rápida administración que evalúa, de forma global, la capacidad disposicional de un individuo
de estar atento y consciente de la experiencia del momento presente en la vida cotidiana. La
escala es de 15 ítems con una visión del constructo de Mindfulness centrada en la variable
atención/consciencia. El instrumento puede ser utilizado en sujetos con o sin experiencia en
meditación y es ampliamente utilizado en investigación (Joaquim Soler, et al, 2012). Los
encuestados deben indicar cómo experimentan lo que se describe en quince frases afirmativas
puntuando de 1 que significa “casi siempre”, a 6 que significa “casi nunca”. Una puntuación alta
refleja una mayor capacidad de atención y consciencia plena (Mindfulness) (Nadia Rodríguez,
2017)
4.4. Procedimiento
Se tendrá contacto con las instituciones antes mencionadas, Hospital Pasteur y CASMER
(Rivera), para organizar la actividad, conocer la institución, los pacientes que harán parte del
estudio (utilizando los criterios de inclusión y exclusión antes mencionados) y realizar las
intervenciones establecidas con aquellas personas que han aceptado hacer parte del mismo.
Se evaluará a través de tres cuestionarios que aportan insumos sobre la calidad de vida,
síntomas depresivos y la práctica de Mindfulness; para esto, en primer lugar, se establecerá una
línea de base antes del comienzo de la intervención con la práctica de Mindfulness (pre-test) y otra al final de la aplicación del programa establecido (post-test).
La intervención con cada paciente en la práctica de Mindfulness será de ocho semanas y se
realizará un seguimiento donde se evaluará a los tres meses, con los instrumentos antes
mencionados, los cambios que se efectúen en el tratamiento. - Etapas de la intervención:
1er etapa: En ambas instituciones se organizarán diferentes instancias de encuentros para
efectuar consentimiento informado, aplicar los cuestionarios (SF-36, BDI-II y MAAS) y evacuar
posibles dudas.
2da etapa: Instancias de prácticas de Mindfulness. Las mismas están pensadas para desarrollarse
dos veces por semana (2hs), durante un período de ocho semanas (MBSR Kabat-Zinn, 1979),
donde se aplicará la técnica y luego se planteará una instancia de intercambio de experiencias.
3er etapa: A los tres meses de efectuada la práctica se aplicarán nuevamente los cuestionarios antes mencionados.
4ta etapa: Se volverán a aplicar los cuestionarios correspondientes para medir la efectividad del procedimiento y evaluar. Será relevante, durante la evaluación, las inferencias realizadas a partir de la observación de todo el proceso y el intercambio durante la intervención.
4.5 Análisis de datos
Para el análisis de los datos registrados se utilizará un programa de análisis cuantitativo,
Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS por sus siglas en inglés). Se realizarán
análisis tales como ANOVA, regresión lineal, contrastes de medias, etc.
5. Consideraciones éticas
Respetando las normativas vigentes para la investigación con seres humanos en nuestro
país (Decreto CM/515 del Poder Ejecutivo, Ley Habeas Data,2009), ante el Comité de Ética de la Facultad de Psicología (UDELAR) que tiene como finalidad la protección integral de datos
personales de los participantes que hacen parte de una investigación, se mantendrá el anonimato
y la voluntariedad en la participación de los sujetos involucrados.
Se solicitará autorización a las instituciones antes mencionadas Hospital Pasteur y
CASMER, para realizar la intervención. Luego se solicitará un consentimiento informado a los
pacientes que harán parte del estudio, planteando el propósito de la investigación y el cuidado y protección que se tendrá con los datos recabados.
Los equipos de salud de las instituciones mencionadas también tendrán que firmar un consentimiento en el cual se comprometen a apoyar la investigación teniendo en cuenta el tiempo estipulado y el procedimiento para la realización de la misma.
6. Cronograma de ejecución
7.Resultados esperados
● Obtener evidencias científicas de que la práctica de Mindfulness es eficaz para mejorar la
calidad de vida y disminuir los síntomas depresivos en pacientes que se encuentran en
Cuidados Paliativos.
● Contribuir con información para que se conozcan los eventuales beneficios de esta
práctica, su importancia y que la misma se pueda aplicar como herramienta para el
proceso terapéutico en Cuidados Paliativos.
● Brindar un tratamiento psicoterapéutico gratuito a estos pacientes.
8. Plan de difusión
El presente trabajo será publicado en COLIBRI, en un formato de artículo académico luego de finalizada la intervención. A su vez, se llevarán a cabo presentaciones de exposición, explicación y difusión de dicha práctica en el ámbito de la salud (Cuidados Paliativos), buscando continuar con el proceso de intervención y que el mismo se conozca y expanda en nuestro país.
Índice
Resumen ………. 1
1- Fundamentación y Antecedentes ………... 2
2- Marco Teórico ………...………...3
2.1 Cuidados Paliativos ………..3
2.1.2 Cuidados Paliativos en Uruguay………..4
2.1.3 Calidad de vida ..………...5
21.4 Depresión en Cuidados Paliativos ………...5
2.1.5 La Psicología en Cuidados Paliativos………...6
2.2 Terapia Cognitivo Conductual de tercera generación………...6
2.2.1 Mindfulness ………...8
2.2.2 Mindfulness en Psicología ………...…...….…...9
2.2.3 Eficacia del Mindfulness ……….……..…..….10
3- Objetivos ……….……...…...11
4- Diseño Metodológico ………...…..……..12
4.1 Diseño del Estudio ………...…...…...12
4.2 Participantes ………..….…….…...12 4.3 Instrumentos de Medición ………..……...……..12 4.4 Procedimiento ………...…..………..………...13 4.5 Análisis de Datos ……….………….…….…..14 5- Consideraciones Éticas ………...………..………...14 6- Cronograma de Ejecución ………..………...…...15 7- Resultados Esperados ……….……….…….15 8- Plan de Difusión ………..………...………...…….15
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