Dirección: La misma de arriba Apto. #: Ciudad/Pueblo: Estado: Código Postal: Empleador: Número de Seguro Social: Correo Electrónico (1):

(1)

Benvenido a Hillsboro Pediatric Clinic LLC

REGISTRO DE PACIENTE

¡Gracias por elegirnos como el proveedor medico de su hijo! Con el fin de prestarle un mejor servicio, necesitamos la siguiente información. Por favor complete en letra imprenta.

__________________________ ________________________ __________________________ ___________

Firma Nombre en letra imprenta Relación al Paciente Fecha

Hillsboro Pediatric Clinic LLC complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1‐503‐640‐2757.

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1‐503‐640‐2757. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Hombre Fecha de Nacimiento: Mujer

Raza: Indígena Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afroamericano, no Hispano

Nativo de Hawái u otro isla de Pacifico Blanco, no Hispano Hispano Negarse a contestar DIRECCIÓN DONDE VIVE EL PACIENTE

Dirección: Apto. #: Ciudad/Pueblo: Estado: Código Postal:

Vive Con: Madre Padre Los Dos Padres Padres de Crianza Temporal Guardián o Tutor Legal Otro: INFORMACIÓN DEL PADRE

Relación al Paciente: Madre Madrastra Padre Padrastro Padre de Crianza Temporal Otra:

Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento:

Dirección de Correspondencia: Apto. #: Ciudad/Pueblo: Estado: Código Postal: Dirección: La misma de arriba Apto. #: Ciudad/Pueblo: Estado: Código Postal:

Empleador: Número de Seguro Social: Correo Electrónico (1):

Idioma Preferido: ¿Necesita intérprete? Sí No INFORMACIÓN DEL OTRO PADRE

Relación al Paciente: Madre Madrastra Padre Padrastro Padre de Crianza Temporal Otra:

Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento:

Dirección: La misma de arriba Ciudad/Pueblo: Estado: Código Postal: Empleador: Número de Seguro Social: Correo Electrónico (2):

METODO DE CONTACTO Teléfono 1: Casa Celular

Celular Mama Celular Papa Teléfono 2: Casa Celular Celular Mama Celular Papa Teléfono 3: Celular Mama Celular Papa

Trabajo Mama Trabajo Papa

Teléfono 4: Trabajo Mama Trabajo Papa Otro _______________________ CONTACTO DE EMERGENCIA O TRABAJADORA SOCIAL

Nombre Completo: Relación al Paciente: Número de Teléfono Principal: Número de Teléfono Secundario:

BILLING INFORMATION

Pago Privado (No Seguro) OHP: Tuality Health Alliance/ Care Oregon/ DMAP (circule uno) #De Cliente: _____________________ SEGURO (Primario) Día Efectivo: ____/____/____

Nombre de Seguro: _______________________________ Nombre del Suscriptor: _____________________________ Fecha de Nacimiento del Suscriptor: _____/_____/_____ # De Póliza: _____________________________________ # De Grupo: __________________ Co-pago: $ __________

SEGURO (Secundario) Día Efectivo: ____/____/____ Nombre de Seguro: _______________________________ Nombre del Suscriptor: ____________________________ Fecha de Nacimiento del Suscriptor: _____/_____/_____ # De Póliza: _____________________________________ # De Grupo: __________________ Co-pago: $ __________

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HPC REG CONSENTS

Hillsboro Pediatric Clinic LLC

LOS CONSENTIMIENTOS Y PERMISOS SIGUIENTES APLICAN PARA MI Y PARA MI HIJO

Farmacia: Yo autorizo que Hillsboro Pediatric Clinic LLC (HPC) envíe por vía electrónica las recetas a una farmacia participante de mi elección. HPC podrá recibir información electrónicamente sobre el historial de recetas médicas de mi o mi hijo, interacción con medicamentos, requisitos de autorización previa o sustituciones necesarias. Nombre de Farmacia: Ubicación: Método de contacto Preferido: Al confirmar las citas prefiero que HPC me contacte con el método indicado abajo:

Teléfono Correo Electrónico Mensaje de Texto

Hogar de Cuidados Médicos Primarios: Como un Hogar de Cuidados Médicos Primarios (“Hogar Medico”) HPC se compromete a proporcionar la más alta calidad de Cuidado Primario Centrado en el Paciente. El cuidado de HPC será entregado por un equipo de profesionales de la salud, incluyendo Médicos y Enfermeras Pediátricas, Enfermeras Registradas, Asistentes de Médicos, y otro personal calificado. Yo seré animada y apoyada mientras participo en el cuidado de mis niños. El objetivó es asegurar que las necesidades de atención medicas estén coordinados para mí y mi hijo(a) para que tengamos el mejor resultado de salud posible. Para más detalles estoy de acuerdo que tengo acceso a un Folleto del Hogar Medico de HPC. Autorización para tratamiento: Al firmar le doy permiso a HPC de proveer cuidado médico a mí o mi hijo(a). Al firmar esta forma yo autorizo el uso y divulgación de mi información de salud protegida a la Clínica para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haiga relevado información sobre mí por causa de mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Hillsboro Clínica Pediátrica LLC puede negarse a facilitar tratamiento al paciente que aparece arriba.

DOY MI CONSENTIMIENTO:

Nombre de Paciente o Tutor Legal: Relación al paciente: Firma: Fecha: Aviso de Practicas de Privacidad: También reconozco que he tengo acceso a una copia completa del Aviso de Practicas de Privacidad que con detalles explica como protegemos la información médica de usted y/o la de su hijo y como puede tener acceso a una copia de la información.

DOY MI CONSENTIMIENTO:

Firma: Fecha: Patient or responsible party refused to sign the acknowledgement. INFORMACION DEL PACIENTE

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hpc FP Rev 1/16

Responsabilidad Financiera y

Asignación de Beneficios del Seguro

Normas Financieras de Hillsboro Pediatric Clinic LLC (HPC)

1. Copagos: Los copagos se deben de pagar al momento de servicio como su seguro lo requiere.

2. Formas de Pagos Aceptados: Aceptamos efectivo, cheques, MasterCard, Visa, Discover y tarjetas de débito. 3. Descuentos: Se le harán descuentos si paga la totalidad de los servicios el día de la visita: 10% (diez por ciento) si

paga en efectivo o con cheque y 5% (cinco por ciento) si paga con tarjeta de crédito o débito. Si el banco devuelve el cheque por fondos insuficientes (NSF), el descuento del 10% se cancelará, y se le cobrara el costo total.

4. Cargos por fondos insuficientes: Si su cheque es devuelto por fondos insuficientes, se le cargarán $25.00 a la cuenta sobre la cual ha hecho el pago. Este cargo se de pagar al recibir nuestra factura.

5. Dificultades Financieras: Si el pago de nuestra factura genera una dificultad financiera, es su responsabilidad comunicarse con nuestro consejero financiero para pacientes y averiguar sobre la ayuda financiera que Hillsboro Peds ofrece.

6. Ningún Seguro/Pagar por su propia cuenta: Si usted no tiene seguro de salud o prueba de cobertura, le

exigiremos un depósito de $125.00 previo a su primera visita y $50.00 para cualquier cita después. Estos depósitos serán aplicados a su cuenta de servicios médicos; y le cobraremos cualquier cantidad restante o cualquier

sobrepago se le será reembolsado. Si no tiene seguro, el programa “Oregon Vaccines for Children” (Vacunas para Niños de Oregon) cubrirá el costo de las vacunas. Se le cobrara una cantidad pequeña para el administro de la vacuna.

7. Cobro del seguro: Es su responsabilidad conocer los beneficios de su seguro, incluyendo lo que no cubre.

Nosotros le cobraremos a su compañía principal de seguros cuando usted nos proporcione la información completa y actualizada. Al firmar en la parte inferior, usted acepta su responsabilidad de pagar por todos los servicios no cubiertos y las cantidades no pagadas bajo esta asignación, incluyendo el deducible, el co-seguro y los copagos de su seguro de salud.

8. Cobro de seguro secundario: Como una cortesía hacia usted, presentaremos una reclamación secundaria, una vez por visita.

9. Declaraciones: Aunque haya una reclamación de seguros pendiente, usted puede recibir un estado de cuenta si tiene un saldo pendiente. HPC no puede aceptar la responsabilidad de cobrar la reclamación a su seguro o de negociar un arreglo en el litigio de una reclamación.

10. Pagos de cuenta hacia el Balance: Usted es responsable del pago oportuno de la cuenta. Las sumas no pagadas se vencen y son pagaderas dentro de los (quince) días siguientes a la fecha del estado de cuenta y no más tarde de 60 (sesenta) días después de la fecha del servicio, independientemente del estado o los litigios del seguro.

11. Plan de Salud de Oregon: Oregon Health Plan” (OHP - Plan de Salud de Oregon): Si no podemos verificar su cobertura, se le pedirá que cambie su cita.

12. Colecciones: Las cuentas asignadas a la agencia de crédito y a la agencia de servicios de colección se les hará un cargo adicional de $50.00 por costo de trámites. Todos los descuentos recibidos serán cancelados y se les cobrará el costo total. Si la cuenta debe ser remitida a un abogado para recaudo, el firmante deberá pagar también los honorarios razonables del abogado y los gastos de recaudo.

Yo, como la parte responsable, por medio de este documento autorizo pagar directamente a HPC los beneficios de la atención médica. Esta autorización es válida para cualquier proveedor a quien HPC esté autorizado a hacer cobros en conexión con sus servicios. Entiendo que soy financieramente responsable de todas las sumas no pagadas bajo esta asignación. Reconozco y entiendo que las muestras de líquidos o tejidos corporales recogidos por HPC serán enviados a un laboratorio no afiliado y que yo recibiré, por separado, una factura de ellos por las pruebas e interpretaciones

realizadas.

Al firma abaja usted acepta que ha leído este documento y ha recibido una copia de esta información.

Firma del Paciente o Tutor Legal: Fecha:

Nombre: Relación al Paciente:

(4)

Hillsboro Pediatric Clinic LLC

Aviso de no Discriminación y Accesibilidad:

La Discriminación es contra la ley

Hillsboro Pediatric Clinic LLC cumple con las leyes federales de

derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Hillsboro Pediatric Clinic LLC

no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico,

color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Hillsboro Pediatric Clinic LLC

 Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para

que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.

o Información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos).

 Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el

inglés, como los siguientes:

o Intérpretes capacitados.

o

Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Martha Cossio, Privacy Officer.

Si considera que Hillsboro Pediatric Clinic LLC no le proporcionó estos servicios o

lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Martha

Cossio, Privacy Officer, 445 E Main St, Hillsboro, OR 97123, teléfono (503) 640-2757,

fax (503) 640-9753, correo electrónico

[email protected]

. Puede

presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si

necesita ayuda para hacerlo, Martha Cossio, Privacy Officer, está a su disposición para

brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil

Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services

(Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE.UU. de manera electrónica a

través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

, o bien, por correo postal a la siguiente

dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web

(5)

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-503-640-2757

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-503-640-2757. 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-503-640-2757 ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-503-640-2757. 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-503-640-2757 УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером - 1-503-640-2757 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます1-503-640-2757

مقر)

503-640-2757-1

مقرب لصتا .ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ،ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم

ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-503-640-2757

របយ័តន៖ េបើសិនជាអនកនិយាយ ភាសាែខមរ, េសវាជំនួយែផនកភាសា េដាយមិនគិតឈនួល គឺអាចមានសំរាប់បំេរីអនក។ ចូរ ទូរស័ពទ

1-503-640-2757 XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-503-640-2757

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-503-640-2757

هجوت

:

رگا

هب

نابز

یسراف

وگتفگ

م

ی

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ي

،د

ھست

ي

تلا

نابز

ی

تروصب

ار

ي

ناگ

ارب

ی

امش

سامت

گب

ي

ر

ي

د

1-503-640-2757

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-503-640-2757

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Hillsboro Pediatric Clinic LLC

CONSENTIMIENTO PARA AMIGOS Y FAMILARES

En el evento de que yo necesite tratamiento médico y no pueda dar consentimiento para mi propio tratamiento; o mi hijo(a) necesite tratamiento médico y yo (u otro tutor legal) no pueda traer a mi hijo para tratamiento medico:

Yo, , otorgo autorización para que las siguientes personas puedan dar consentimiento para obtener tratamiento médico para mí o para mi hijo(a)y para discutir información de salud protegida en la medida en que Hillsboro Pediatic Clinic, LLC considere necesario para proporcionar cuidado. Yo estoy consciente que esto puede incluir información tal como: diagnostico, pronostico y planes de tratamiento, medicación, los planes de alta y de instrucción, resultados de pruebas, recordatorio de citas, fracturación médica, seguro médico, y otra información médica relevante para el cuidado del paciente. Esta autorización será válida hasta que complete una nueva autorización o hasta que un aviso por escrito para revocar la autorización se reciba.

1.

Nombre Relación al paciente # de Teléfono Además, la persona nombrada arriba puede:

Recoger Recetas Recoger documentos Preguntar sobre referencias

Hacer/cambiar cita Acceso a datos de seguro médico/fracturación Preguntar sobre resultados de pruebas

2.

Hacer/cambiar cita Acceso a datos de seguro médico/fracturación Preguntar sobre resultados de pruebas

3.

Hacer/cambiar cita Acceso a datos de seguro médico/fracturación Preguntar sobre resultados de pruebas Nombre del Paciente o Tutor Legal (en letra imprenta): Firma: Fecha:

O

Me niego a autorizar que otra persona pueda dar consentimiento para mi tratamiento médico o para el tratamiento médico de mi hijo(a) Nombre del Paciente o Tutor Legal (en letra imprenta): Firma: Fecha: INFORMACION DEL PACIENTE

Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Hombre Fecha de Nacimiento: Mujer

(7)

Nombre del Niño: Fecha de Nacimiento:

Historia del Paciente

Por favor responda a las siguientes preguntas acerca de la historia médica y familiar de su bebé/niño. El médico puede pedirle más detalles acerca de las respuestas afirmativas.

EMBARAZO Y NACIMIENTO: SI NO

¿Hubo algún problema con el embarazo o el nacimiento de este niño? Si respondió sí, por favor explique:

¿Nació su bebé a término? O ¿antes de tiempo? Si fue así, ¿cuántas semanas? ¿Lo alimentó con leche materna? No Sí ¿Si lo hizo, por cuánto tiempo?

Tipo de parto: Vaginal Cesárea Longitud Peso

Problemas: Sí No Sí No

Ictericia Presentación de trasera Dificultad Respiratoria Problemas de Desarrollo

Problemas de Alimentación Si respondió Sí, explique: Erupción

HOSPITALIZACIONES/OPERACIONES: Ninguna

Hospital Motivo Año

MEDICAMENTOS Y DOSIS(Por favor, incluya medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos, medicamentos homeopáticos y medicamentos recetados):

Ninguna

¿ALERGIAS A ALGÚN MEDICAMENTO? (Por favor anótelas) Ninguna

¿VISITA SU HIJO A ALGÚN ESPECIALISTA? (Nutricionista; Terapeuta Ocupacional, Física y/o del Habla; Consejero; u otros especialistas médicos)

Ninguna

Nombre del Especialista Motivo

HISTORIA SOCIAL Y AMBIENTAL Sí No

¿Cuántas horas de ejercicio hace su hijo a al día?

¿Pasa su hijo más de 2 horas al día viendo televisión, jugando videojuegos o en la computadora? ¿Fuma alguien que vive en la casa?

¿Bebe alcohol alguien que vive en la casa? ¿Hay detectores de humo en el hogar? ¿Usa cinturones de seguridad en su auto? ¿Está su hijo en la escuela o en la guardería? ¿Usa su hijo casco para bicicleta cuando monta? ¿Hay armas de fuego en su casa?

¿Tiene el número telefónico del Centro de Control de Envenenamientos cerca de su teléfono?

HISTORIA MÉDICA (Marque si su hijo/hijos han tenido alguna de las siguientes enfermedades):

Asma Epilepsia

Anemia Problemas de visión o de los ojos Varicela Problemas de Riñón/Vejiga

Diabetes Enfermedad hepática/Ictericia Diarrea crónica/estreñimiento Tuberculosis Problemas del oído Otras - Por favor, explique

(8)

Nombre del Niño: Fecha de Nacimiento: Nombre los Padres Biológicos del Paciente:

Madre: Fecha de Nacimiento: Padre: Fecha de Nacimiento: ¿El paciente vive con los padres biológicos? (Circule uno) SI NO

Si la respuesta es No por favor nombre con quien vive el paciente y su relación al paciente:

Nombre: Relación al paciente:

HISTORIA MÉDICA FAMILIAR: ¿Algún pariente biológico ha tenido alguna de las siguientes condiciones? MARQUE AQUI SI NINGUNA DE LAS CONDICIONES MEDICAS DE ABAJO APLICAN A UN FAMILAR BIOLOGICO DEL PACIENTE

Condición Madre Padre Hermano Hermana Abuelo (a) Materno Abuelo (a) Paterno Otro ADD/ADHD Alergias Asma Defectos de Nacimiento Cáncer Problemas del Corazón

Problemas de la Cadera Sordera Depresión Retraso en el Desarrollo Diabetes Eczema Trastorno Genético Trastornos de la Sangre Colesterol Alto Presión Arterial Alta Problemas de Aprendizaje Retraso Mental Migrañas Obesidad Columna Encorvada Convulsiones

Muerte Súbita de Lactante

Estrabismo Enfermedad de la Tiroides Hepatitis Tuberculosis Otro: _____________________________ ________________________ ____________________ ___________ Signature Print Name Relationship to Patient Date

(9)

+

-Las siguientes preguntas se refieren al tipo de problemas de salud, inquietudes

o enfermedades que puedan afectar el comportamiento, el aprendizaje, el

crecimiento o el desarrollo físico de su niño(a)

Nombre del Paciente: ____________________ Fecha de Nacimiento del Paciente: ___________ Fecha: _______________________________ Relación con el Paciente: ____________________

1. ¿Necesita o toma su niño(a) actualmente algún medicamento recetado por un médico, que no sea vitaminas?

q

SI (Proceda a la pregunta 1a)

q

NO (Proceda a la pregunta 2)

1a. ¿Necesita el medicamento recetado para tratar ALGÚN problema médico, de conducta o de salud?

q

SI (Proceda a la pregunta 1b)

q

1b. Este problema, ¿ha durado o se espera que dure 12 meses o más?

q

SI

q

NO

2. ¿Necesita o utiliza su niño(a) más atención médica, servicios educativos o de salud mental que la mayoría de los niños de su edad?

q

2a. ¿Necesita la atención médica, los servicios de salud mental o los servicios educativos debido a ALGÚN problema médico, de conducta o de salud?

q

SI

q

NO

3. ¿Tiene su niño(a) algún tipo de limitación o impedimento para hacer las cosas que hace la mayoría de los niños de su edad?

q

3a. Esta limitación en sus habilidades, ¿se debe a ALGÚN problema médico, de conducta o de salud?

q

SI

q

NO

4. ¿Necesita o recibe su niño(a) alguna terapia especial, como terapia física, ocupacional o del habla?

q

4a. Su necesidad de terapia especial, ¿se debe a ALGÚN problema médico, de comportamiento u otro problema de salud?

q

SI

q

NO

5. ¿Tiene su niño(a) algún tipo de problema emocional, de desarrollo o de comportamiento para el cual él/ella necesite tratamiento o terapia?

q

NO

5a. Este problema emocional, de desarrollo o de comportamiento, ¿ha durado o se espera que dure 12 meses o más?

q

SI