Cardiología
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Desgloses
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comentados
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T1
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Fisiología del sistema
Fisiología del sistema
cardiovascular
cardiovascular
P211
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MIR 2011-2012
MIR 2011-2012
El nódulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara) está situado en la porción El nódulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara) está situado en la porción in-ferior del surco interauricular próximo al septo membranoso interventricular, ferior del surco interauricular próximo al septo membranoso interventricular, en el vértice superior del triángulo de
en el vértice superior del triángulo de Koch (espacio triangular delimitado enKoch (espacio triangular delimitado en su borde inferior por el
su borde inferior por elostiumostium del seno coronario, en su borde anterior por del seno coronario, en su borde anterior por la valva septal tricuspídea y en su borde posterior por el tendón de Todaro). la valva septal tricuspídea y en su borde posterior por el tendón de Todaro). Lesiones de la zona en la que se encuentra la parte denominada “nodo Lesiones de la zona en la que se encuentra la parte denominada “nodo compacto” (el vértice del trígono de Koch), bien durante cirugía cardíaca o compacto” (el vértice del trígono de Koch), bien durante cirugía cardíaca o durante procedimientos de electrofisiología cardíaca durante procedimientos de electrofisiología cardíaca diagnóstico-terapéu-tica, pueden dar lugar al desarrollo de bloqueo AV completo.
tica, pueden dar lugar al desarrollo de bloqueo AV completo.
P211 (MIR 11-12) Sistema de conducción cardíaca P211 (MIR 11-12) Sistema de conducción cardíaca
No obstante, hay que destacar que en ciertos casos, es precisamente eso lo que No obstante, hay que destacar que en ciertos casos, es precisamente eso lo que se pretende. Por ejemplo, en algunos individuos con taquiarritmias auriculares se pretende. Por ejemplo, en algunos individuos con taquiarritmias auriculares crónicas (principalmente fibrilación auricular) en los que la respuesta crónicas (principalmente fibrilación auricular) en los que la respuesta ventricu-lar es rápida y no puede ser controlada con fármacos frenadores del nodo AV, lar es rápida y no puede ser controlada con fármacos frenadores del nodo AV, produciendo un marcado deterioro clínico al paciente. En esos casos, el produciendo un marcado deterioro clínico al paciente. En esos casos, el implan-te de un marcapasos definitivo y la ablación por catéimplan-ter del nodo AV en el te de un marcapasos definitivo y la ablación por catéter del nodo AV en el
vérti-ce del triángulo de Koch, puede conseguir el control definitivo de los síntomas ce del triángulo de Koch, puede conseguir el control definitivo de los síntomas del paciente, al provocar un bloqueo AV “terapéutico” y, por tanto, depender la del paciente, al provocar un bloqueo AV “terapéutico” y, por tanto, depender la frecuencia cardíaca de la frecuencia programada al marcapasos.
frecuencia cardíaca de la frecuencia programada al marcapasos. La figura repasa las
La figura repasa las partes principales del sistema de conducción cardíaco.partes principales del sistema de conducción cardíaco.
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MIR 2011-2012
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La precarga se identifica con el volumen telediastólico ventricular. La precarga se identifica con el volumen telediastólico ventricular. Simplifi-cando, todo lo que haga que los ventrículos “se llenen más de lo normal”, va cando, todo lo que haga que los ventrículos “se llenen más de lo normal”, va a conseguir un incremento en la precarga lo que dentro de los márgenes a conseguir un incremento en la precarga lo que dentro de los márgenes que establece la Ley de Frank-Starling conlleva un incremento de la “fuerza que establece la Ley de Frank-Starling conlleva un incremento de la “fuerza de contracción” de la fibra miocárdica.
de contracción” de la fibra miocárdica.
P222 (MIR 11-12) Determinantes de la función cardíaca P222 (MIR 11-12) Determinantes de la función cardíaca
Así, para aumentar la precarga pueden ser útiles: Así, para aumentar la precarga pueden ser útiles:
•
• Incrementar la volemia (expansión de volumen).Incrementar la volemia (expansión de volumen). •
• Aumentar el tono venoso (contracción de la musculatura lisa que exis-Aumentar el tono venoso (contracción de la musculatura lisa que
exis-te en la pared venosa, lo que se puede identificar como un descenso te en la pared venosa, lo que se puede identificar como un descenso en la “compliance” venosa).
en la “compliance” venosa).
•
• Posición de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso.Posición de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso. •
• La contracción de los músculos de las extremidades que “comprimen”La contracción de los músculos de las extremidades que “comprimen”
las venas
Cardiología
Cardiología
•
• Disminuir la frecuencia cardíaca (para aumentar el tiempo de llenadoDisminuir la frecuencia cardíaca (para aumentar el tiempo de llenado
ventricular). ventricular).
•
• Aumentar la fuerza de contracción auricular.Aumentar la fuerza de contracción auricular. •
• Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos comoMejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos como
betabloquean
betabloqueantes tes y y calcioantagonistascalcioantagonistas).).
La figura muestra un esquema de los determinantes de la función La figura muestra un esquema de los determinantes de la función miocár-dica.
dica.
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Se trata de
Se trata de una pregunta típica del examen MIR, bastante sencilla.una pregunta típica del examen MIR, bastante sencilla.
Nos hablan de un paciente con un síntoma, la pérdida brusca de Nos hablan de un paciente con un síntoma, la pérdida brusca de cons-ciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto ciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto ren-dimiento diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor dimiento diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor precisión el diagnóstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, precisión el diagnóstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, por supuesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas por supuesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas constitui-rían un elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, rían un elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, ¿qué ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos diferenciales de ¿qué ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos diferenciales de la pérdida de consciencia es extensa, desde un síncope vasovagal a una la pérdida de consciencia es extensa, desde un síncope vasovagal a una arritmia o un ACV.
arritmia o un ACV.
Por este motivo, el elemento más importante del estudio del paciente, y Por este motivo, el elemento más importante del estudio del paciente, y el que se debe realizar en primer lugar, es la
el que se debe realizar en primer lugar, es la respuesta 1, la historia clínica.respuesta 1, la historia clínica. Esta nos va a permitir conocer los antecedentes personales del paciente, la Esta nos va a permitir conocer los antecedentes personales del paciente, la presencia de episodios similares al actual, los síntomas acompañantes… presencia de episodios similares al actual, los síntomas acompañantes… En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar más información y la que nos En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar más información y la que nos basaremos para continuar el estudio de forma dirigida.
basaremos para continuar el estudio de forma dirigida.
Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnóstico de un Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnóstico de un paciente, la historia clínica o la
paciente, la historia clínica o la exploración física entre las opciones de res-exploración física entre las opciones de res-puesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones altamente puesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones altamente probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de la probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de la medici-na, muchos diagnósticos siguen siendo eminentemente clínicos, como por na, muchos diagnósticos siguen siendo eminentemente clínicos, como por ejemplo, el de cardiopatía isquémica, lo que demuestra la importancia del ejemplo, el de cardiopatía isquémica, lo que demuestra la importancia del conocimiento de la semiología.
conocimiento de la semiología.
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MIR 2010-2011
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Una pregunta aparentemente difícil, pero que puede responderse por Una pregunta aparentemente difícil, pero que puede responderse por lógica.
lógica.
Es difícil que una
Es difícil que una sustancia vasodilatadorsustancia vasodilatadora, como la a, como la prostaciclina o el óxidoprostaciclina o el óxido nítrico, estén implicadas en la formación de trombos. Aunque no sepamos nítrico, estén implicadas en la formación de trombos. Aunque no sepamos nada de la trombomodulina, también podemos descartarla, porque nada de la trombomodulina, también podemos descartarla, porque ob-viamente modula la formación de trombos, de ahí su nombre. Lo mismo viamente modula la formación de trombos, de ahí su nombre. Lo mismo cabe decir de la respuesta 3…, una sustancia que
cabe decir de la respuesta 3…, una sustancia que se llamase llamaheparínheparín-sulfato,-sulfato, difícilmente podrá ser trombógena.
difícilmente podrá ser trombógena.
Por tanto, la respuesta correcta debería ser la 1. De hecho, la angiotensina II Por tanto, la respuesta correcta debería ser la 1. De hecho, la angiotensina II es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5,
es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5, por si no teníamospor si no teníamos pistas suficientes…
pistas suficientes…
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MIR 2009-2010
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Una pregunta muy difícil. Las preguntas de fisiología básica son muy raras Una pregunta muy difícil. Las preguntas de fisiología básica son muy raras en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse exhaustiva-mente esta asignatura.
mente esta asignatura.
Un mecanismo de acoplamiento excitación-contracc
Un mecanismo de acoplamiento excitación-contracción facilita que ión facilita que la des-la des-polarización de la membrana celular active
polarización de la membrana celular active la contracción muscularla contracción muscular. En ese. En ese proceso interviene la regulación de la
proceso interviene la regulación de la concentraciconcentración intracelular del calcioón intracelular del calcio y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proceso depende de una y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proceso depende de una compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la membra-na citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas que rodean a na citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas que rodean a esas proteínas.
esas proteínas.
La fibra cardíaca responde al potencial de acción que determina su La fibra cardíaca responde al potencial de acción que determina su contrac-ción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo que asegura un ción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo que asegura un período refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no pueden período refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización, es decir, que vuelva a ser volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber finalizado su contracción, lo que generaría la reexcitada antes de haber finalizado su contracción, lo que generaría la de-tención de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene tención de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene una duración casi tan prolongada como la contracción, mientras que en el una duración casi tan prolongada como la contracción, mientras que en el músculo esquelético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular músculo esquelético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular de este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el sarcoplasma.
sarcoplasma.
La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es menor en el nódulo sinoauricular.
menor en el nódulo sinoauricular.
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MIR 2008-2009
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Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sería imperdonable el día del Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sería imperdonable el día del Exa-men MIR.
men MIR.
El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradicardizante que, El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradicardizante que, además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el
de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el shock shock cardiogénico u cardiogénico u otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuiría a otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuiría a em-peorarlo (respuesta 3 correcta). Además, el resto de las opciones tienen un peorarlo (respuesta 3 correcta). Además, el resto de las opciones tienen un factor común: su carácter inotrópico positivo, lo que puede ayudarte en la factor común: su carácter inotrópico positivo, lo que puede ayudarte en la decisión.
decisión.
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MIR 2008-2009
MIR 2008-2009
Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede resolver con unos pocos conocimientos teóricos y ciertas dosis de sentido resolver con unos pocos conocimientos teóricos y ciertas dosis de sentido común. Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solución de común. Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solución de for-ma muy simple:
ma muy simple:
•
• El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas aurículo-ventricu-El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas
aurículo-ventricu-lares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares lares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares (respuest
(respuesta 2 a 2 falsa).falsa).
•
• Las opciones 3 y 5 son falsas por la misma razón: primero se producenLas opciones 3 y 5 son falsas por la misma razón: primero se producen
los fenómenos eléctricos (QRS y onda P). Después, y no al mismo los fenómenos eléctricos (QRS y onda P). Después, y no al mismo tiem-po, las
po, las consecuenciconsecuencias mecánicas as mecánicas (contracció(contracción ventricular y n ventricular y auricularauricular,, respectivamente).
respectivamente).
•
• La respuesta 1 es falsa, ya que la máxima presión no se produce enLa respuesta 1 es falsa, ya que la máxima presión no se produce en
la contracción isovolumétrica, sino después de ella. Esto es, la contracción isovolumétrica, sino después de ella. Esto es, preci-samente, lo que hace que la válvula se abra y el ventrículo pueda samente, lo que hace que la válvula se abra y el ventrículo pueda eyectar, al superar la presión aórtica (o pulmonar, si hablásemos del eyectar, al superar la presión aórtica (o pulmonar, si hablásemos del lado derecho).
lado derecho).
La opción correcta es la 4. Lógicamente, la presión arterial será mayor La opción correcta es la 4. Lógicamente, la presión arterial será mayor du-rante la expulsión ventricular (presión arterial sistólica) que cuando el rante la expulsión ventricular (presión arterial sistólica) que cuando el ven- ven-trículo se está llenando (que coincidiría con la
Cardiología
Cardiología
•
• Disminuir la frecuencia cardíaca (para aumentar el tiempo de llenadoDisminuir la frecuencia cardíaca (para aumentar el tiempo de llenado
ventricular). ventricular).
•
• Aumentar la fuerza de contracción auricular.Aumentar la fuerza de contracción auricular. •
• Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos comoMejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos como
betabloquean
betabloqueantes tes y y calcioantagonistascalcioantagonistas).).
La figura muestra un esquema de los determinantes de la función La figura muestra un esquema de los determinantes de la función miocár-dica.
dica.
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Se trata de
Se trata de una pregunta típica del examen MIR, bastante sencilla.una pregunta típica del examen MIR, bastante sencilla.
Nos hablan de un paciente con un síntoma, la pérdida brusca de Nos hablan de un paciente con un síntoma, la pérdida brusca de cons-ciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto ciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto ren-dimiento diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor dimiento diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor precisión el diagnóstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, precisión el diagnóstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, por supuesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas por supuesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas constitui-rían un elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, rían un elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, ¿qué ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos diferenciales de ¿qué ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos diferenciales de la pérdida de consciencia es extensa, desde un síncope vasovagal a una la pérdida de consciencia es extensa, desde un síncope vasovagal a una arritmia o un ACV.
arritmia o un ACV.
Por este motivo, el elemento más importante del estudio del paciente, y Por este motivo, el elemento más importante del estudio del paciente, y el que se debe realizar en primer lugar, es la
el que se debe realizar en primer lugar, es la respuesta 1, la historia clínica.respuesta 1, la historia clínica. Esta nos va a permitir conocer los antecedentes personales del paciente, la Esta nos va a permitir conocer los antecedentes personales del paciente, la presencia de episodios similares al actual, los síntomas acompañantes… presencia de episodios similares al actual, los síntomas acompañantes… En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar más información y la que nos En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar más información y la que nos basaremos para continuar el estudio de forma dirigida.
basaremos para continuar el estudio de forma dirigida.
Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnóstico de un Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnóstico de un paciente, la historia clínica o la
paciente, la historia clínica o la exploración física entre las opciones de res-exploración física entre las opciones de res-puesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones altamente puesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones altamente probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de la probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de la medici-na, muchos diagnósticos siguen siendo eminentemente clínicos, como por na, muchos diagnósticos siguen siendo eminentemente clínicos, como por ejemplo, el de cardiopatía isquémica, lo que demuestra la importancia del ejemplo, el de cardiopatía isquémica, lo que demuestra la importancia del conocimiento de la semiología.
conocimiento de la semiología.
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Una pregunta aparentemente difícil, pero que puede responderse por Una pregunta aparentemente difícil, pero que puede responderse por lógica.
lógica.
Es difícil que una
Es difícil que una sustancia vasodilatadorsustancia vasodilatadora, como la a, como la prostaciclina o el óxidoprostaciclina o el óxido nítrico, estén implicadas en la formación de trombos. Aunque no sepamos nítrico, estén implicadas en la formación de trombos. Aunque no sepamos nada de la trombomodulina, también podemos descartarla, porque nada de la trombomodulina, también podemos descartarla, porque ob-viamente modula la formación de trombos, de ahí su nombre. Lo mismo viamente modula la formación de trombos, de ahí su nombre. Lo mismo cabe decir de la respuesta 3…, una sustancia que
cabe decir de la respuesta 3…, una sustancia que se llamase llamaheparínheparín-sulfato,-sulfato, difícilmente podrá ser trombógena.
difícilmente podrá ser trombógena.
Por tanto, la respuesta correcta debería ser la 1. De hecho, la angiotensina II Por tanto, la respuesta correcta debería ser la 1. De hecho, la angiotensina II es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5,
es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5, por si no teníamospor si no teníamos pistas suficientes…
pistas suficientes…
P221
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MIR 2009-2010
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Una pregunta muy difícil. Las preguntas de fisiología básica son muy raras Una pregunta muy difícil. Las preguntas de fisiología básica son muy raras en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse exhaustiva-mente esta asignatura.
mente esta asignatura.
Un mecanismo de acoplamiento excitación-contracc
Un mecanismo de acoplamiento excitación-contracción facilita que ión facilita que la des-la des-polarización de la membrana celular active
polarización de la membrana celular active la contracción muscularla contracción muscular. En ese. En ese proceso interviene la regulación de la
proceso interviene la regulación de la concentraciconcentración intracelular del calcioón intracelular del calcio y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proceso depende de una y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proceso depende de una compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la membra-na citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas que rodean a na citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas que rodean a esas proteínas.
esas proteínas.
La fibra cardíaca responde al potencial de acción que determina su La fibra cardíaca responde al potencial de acción que determina su contrac-ción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo que asegura un ción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo que asegura un período refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no pueden período refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización, es decir, que vuelva a ser volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber finalizado su contracción, lo que generaría la reexcitada antes de haber finalizado su contracción, lo que generaría la de-tención de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene tención de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene una duración casi tan prolongada como la contracción, mientras que en el una duración casi tan prolongada como la contracción, mientras que en el músculo esquelético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular músculo esquelético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular de este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el sarcoplasma.
sarcoplasma.
La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es menor en el nódulo sinoauricular.
menor en el nódulo sinoauricular.
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MIR 2008-2009
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Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sería imperdonable el día del Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sería imperdonable el día del Exa-men MIR.
men MIR.
El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradicardizante que, El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradicardizante que, además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el
de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el shock shock cardiogénico u cardiogénico u otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuiría a otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuiría a em-peorarlo (respuesta 3 correcta). Además, el resto de las opciones tienen un peorarlo (respuesta 3 correcta). Además, el resto de las opciones tienen un factor común: su carácter inotrópico positivo, lo que puede ayudarte en la factor común: su carácter inotrópico positivo, lo que puede ayudarte en la decisión.
decisión.
P250
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MIR 2008-2009
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Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede resolver con unos pocos conocimientos teóricos y ciertas dosis de sentido resolver con unos pocos conocimientos teóricos y ciertas dosis de sentido común. Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solución de común. Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solución de for-ma muy simple:
ma muy simple:
•
• El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas aurículo-ventricu-El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas
aurículo-ventricu-lares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares lares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares (respuest
(respuesta 2 a 2 falsa).falsa).
•
• Las opciones 3 y 5 son falsas por la misma razón: primero se producenLas opciones 3 y 5 son falsas por la misma razón: primero se producen
los fenómenos eléctricos (QRS y onda P). Después, y no al mismo los fenómenos eléctricos (QRS y onda P). Después, y no al mismo tiem-po, las
po, las consecuenciconsecuencias mecánicas as mecánicas (contracció(contracción ventricular y n ventricular y auricularauricular,, respectivamente).
respectivamente).
•
• La respuesta 1 es falsa, ya que la máxima presión no se produce enLa respuesta 1 es falsa, ya que la máxima presión no se produce en
la contracción isovolumétrica, sino después de ella. Esto es, la contracción isovolumétrica, sino después de ella. Esto es, preci-samente, lo que hace que la válvula se abra y el ventrículo pueda samente, lo que hace que la válvula se abra y el ventrículo pueda eyectar, al superar la presión aórtica (o pulmonar, si hablásemos del eyectar, al superar la presión aórtica (o pulmonar, si hablásemos del lado derecho).
lado derecho).
La opción correcta es la 4. Lógicamente, la presión arterial será mayor La opción correcta es la 4. Lógicamente, la presión arterial será mayor du-rante la expulsión ventricular (presión arterial sistólica) que cuando el rante la expulsión ventricular (presión arterial sistólica) que cuando el ven- ven-trículo se está llenando (que coincidiría con la
Cardiología
Cardiología
P236
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MIR 2007-2008
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Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberíamos ni comentar, Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberíamos ni comentar, salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no conozcas el salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no conozcas el drena- je del
je del seno coseno coronario o ronario o el de el de las venas las venas cardíacas ancardíacas anterioresteriores, es o, es obvio que bvio que laslas venas pulmonares desembocan en la
venas pulmonares desembocan en la aurícula izquierda (concepto explica-aurícula izquierda (concepto explica-do, incluso, en cursos preuniversitarios).
do, incluso, en cursos preuniversitarios).
Por favor, si la has fallado, grábate con fuego que el seno coronario Por favor, si la has fallado, grábate con fuego que el seno coronario desem-boca en la aurícula derecha y que las venas cardíacas (menor, mayor y boca en la aurícula derecha y que las venas cardíacas (menor, mayor y me-dia) desembocan, a su vez, en el seno coronario. En cualquier caso, no era dia) desembocan, a su vez, en el seno coronario. En cualquier caso, no era necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya que
necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya que la false-la false-dad de la respuesta 4 es muy clara.
dad de la respuesta 4 es muy clara.
P236 (MIR 07-08) Visión general del corazón P236 (MIR 07-08) Visión general del corazón
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MIR 2005-2006
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada, ya que el
Pregunta de dificultad moderada, ya que elshock shock es un tema poco pregun- es un tema poco pregun-tado en el MIR.
tado en el MIR.
Según las características hemodinámicas, los estados de
Según las características hemodinámicas, los estados deshock shock se pueden se pueden dividir en tres grandes grupos:
dividir en tres grandes grupos:
•
• HipovolémicoHipovolémico (shock (shock hemorrágico). hemorrágico). •
• CentralCentral (shock (shock de origen cardíaco). de origen cardíaco). •
• Distributivo.Distributivo.
P034 (MIR 05-06) Patrones hemodinámicos P034 (MIR 05-06) Patrones hemodinámicos de los principales tipos de
de los principales tipos de shockshock
TIPOS DE
TIPOS DESHOCK SHOCK PPVVCC GGCC RRVVPP % % SSaat t OO
22 venosa venosa Hipovolémico Hipovolémico Cardiogénico Cardiogénico Obstructivo Obstructivo Séptico Séptico Hiperdinámico Hiperdinámico Hipodinámico o Hipodinámico o tardío tardío Neurogénico Neurogénico Anafiláctico Anafiláctico PVC:
PVC: presión venosa central; presión venosa central; GC:
GC: gasto cardíaco; gasto cardíaco; PVP:
PVP: resistencias vasculares periféricas; resistencias vasculares periféricas; % Sat O
% Sat O22 venosa: venosa: saturación venosa de O saturación venosa de O22
P034 (MI
P034 (MIR 05-06) Tipos R 05-06) Tipos dedeshockshock
Los dos primeros se caracterizan por un
Los dos primeros se caracterizan por un gasto cardíacogasto cardíacoanormalmenteanormalmente
bajo
bajo (índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m (índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m22), una descarga adrenérgica), una descarga adrenérgica
compensadora que determina vasoconstricción periférica
compensadora que determina vasoconstricción periférica (resistencia(resistencia vascular sistémica elevada)
vascular sistémica elevada) y un aumento de la extracción de oxíge- y un aumento de la extracción de oxíge-no en el ámbito tisular (saturación de oxígeoxíge-no en sangre veoxíge-nosa mixta no en el ámbito tisular (saturación de oxígeno en sangre venosa mixta disminuida). La diferencia entre el
disminuida). La diferencia entre el shock shock hipovolémico y el central viene hipovolémico y el central viene dada por la
dada por lapresión de capilar pulmonarpresión de capilar pulmonar (bajo en el primero y elevado (bajo en el primero y elevado en el segundo).
en el segundo). En el
En el shock shock distributivo, cuyo mejor representante es el distributivo, cuyo mejor representante es el shock shock séptico, el séptico, el
gasto cardíaco es elevado, la resistencia vascular sistémica es baja gasto cardíaco es elevado, la resistencia vascular sistémica es baja y la y la extracción de oxígeno en el ámbito tisular
extracción de oxígeno en el ámbito tisular está disminuida. Otros ejemplosestá disminuida. Otros ejemplos de
deshock shock distributivo son el de la crisis tireotóxica y el de la insuficiencia distributivo son el de la crisis tireotóxica y el de la insuficiencia hepática.
Cardiología
Como resumen, lo correcto sería:
• Shock séptico (opción 1): GC (gasto cardíaco) elevado, RVP
(resisten-cias vasculares periféricas) bajas.
• Shock hemorrágico (opción 2): GC bajo, RVP elevadas. • Shock cardíaco (opción 3): GC bajo, RVP elevadas.
• Shock por crisis tireotóxica (opción 4): GC elevado, RVP bajas. • Shock por insuficiencia hepática(opción 5): GC elevado, RVP bajas
P248
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media que requiere el conocimiento del ciclo car-díaco, en relación con la onda del pulso venoso yugular, así como varias nociones básicas de la función cardíaca para su resolución.
P248 (MIR 05-06) Ciclo card íaco
Fases del ciclo cardíaco a: Contracción auricular.
b: Contracción ventricular isovolumétrica. c: Fase de eyección máxima (rápida).
d: Inicio de relajación. Reducción de la eyección. e: Relajación isovolumétrica.
f: Llenado rápido. g: Llenado lento (diástasis).
Ruidos cardíacos g a b c d e f g a AA CA CM Presión AM auricular S4 M1 T1 A 2 P2 S3 Presión ventricular Presión aórtica Presión ventricular a c x v y PVY P T P ECG Q S O 800MSEG
CA: Cierre aórtico. CM: Cierre mitral. AA: Apertura aórtica. AM: Apertura mitral.
La respuesta 1 es falsa, pues la onda v del pulso yugular coincide con el llenado venoso auricular en la cual la válvula auriculoventricular está
ce-rrada coincidiendo con el fin de la sístole y el principio de la diástole (rela- jación isovolumétrica) ventricular. Posteriormente se igualan las presiones, se abre la válvula y se produce el seno de la presión venosa. La onda que coincide con la contracción auricular es la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta 1 sería incorrecta.
La respuesta 2 es la correcta, pues en condiciones normales las válvulas izquierdas siempre se cierran antes que las derechas (regla nemotécnica: siempre por orden alfabético Aórtica antes que Pulmonar y Mitral antes que Tricuspídea) especialmente durante la inspiración profunda, en la cual la presión negativa torácica facilita la mayor entrada de sangre en cavida-des derechas, lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en éstas y tardan más en cerrarse las válvulas tricúspide y pulmonar (fenómeno de Rivero-Carvallo).
La respuesta 3 es falsa, dado que siempre queda un volumen residual en el corazón tras la sístole (volumen telesistólico final) que es de un 25-40% del total, correspondiendo a un 60-75% de fracción de eyección, que es bastante menos de lo que indica la respuesta.
La respuesta 4 también es falsa puesto que la contracción auricular co-rresponde a la fase final diastólica ventricular, fase de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25% del total) muy importante, sobre todo en pacientes con insuficiencia diastólica en los cuales el paso de ritmo sinusal a FA descompensa a estos pacientes por no conseguir un volu-men telediastólico final suficiente para conseguir la fracción de eyección necesaria.
La respuesta 5 es falsa, y la explicación es que la frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm no determina el aumento del QT sino el acortamiento, siendo por el contrario causas importantes de QT largo bradiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, antide-presivos tricíclicos, etc.
P034
MIR 2004-2005
Elshock se puede definir como la presencia de hipotensión arterial, que se acompaña de signos o síntomas de hipoperfusión periférica (palidez, oliguria, obnubilación,…). El diagnóstico deshock es clínico y requiere la presencia de tres hechos:
• Hipotensión arterial.
• Hipoperfusión tisular: frialdad y palidez de las extremidades con
as-pecto moteado, relleno capilar lento en los lechos ungueales, acidosis metabólica por acúmulo de lactato, etc.
• Disfunción orgánica: disminución del nivel de conciencia, oliguria,
di-ficultad respiratoria, isquemia miocárdica,…
El de origen cardiogénico se debe a un fallo primario del corazón en su fun-ción de bomba. Esto produce clínica de bajo gasto anterógrado. Se produ-ce una liberación compensatoria de catecolaminas y esto genera aumento de las resistencias periféricas.
P246
MIR 2004-2005
Pregunta bastante sencilla. Es muy conocido que el óxido nítrico es un va-sodilatador. De hecho, esta molécula está implicada en fenómenos como la erección, donde se requiere vasodilatación, y es el fundamento de fár-macos como el citrato de sildenafilo. Recuerda que los fárfár-macos donado-res de óxido nítrico (como el monoditrato de isosorbide) se emplean para la cardiopatía isquémica precisamente por su carácter vasodilatador. ( Ver figura en página siguiente).
Cardiología
P246 (MIR 04-05) Óxido nítrico
TEJIDOS ESTÍMULOS FUNCIÓN
ENDOTE-LIAL · Endotelio vascular · Plaquetas · Osteoblastos, osteoclastos · Mesangio renal · Tracción · Vasodilatadores (Ade-nosina, Ach, Sustancia P, Bradiquinina) · Regulación tono vascular · Función plaquetaria NEURONAL · SNC (cerebelo, hipocampo y lóbulos olfatorios) · Músculo esquelético · Aumento de la concen-tración de calcio · Neurotransmisor central y periférico INDUCIBLE · Macrófagos · Neutrófilos · Fibroblastos · Músculo liso vascular · Hepatocitos Aumenta · Mediador de la respuesta inmunitaria inespecífica
P160
MIR 2003-2004
Pregunta de fisiología de dificultad intermedia que se contesta con los co-nocimientos básicos de las diferencias fundamentales entre los tres tipos de fibras musculares.
Todos los tipos de fibras musculares tienen una estructura contráctil básica compuesta de actina y miosina, si bien donde la interacción entre los miofilamentos se promueve de una manera más organizada, para dar lugar a contracciones más intensas, más rápidas y más mante-nidas, es en el músculo estriado. En el músculo liso, el ciclo de unión y liberación de actina y miosina es más largo, pero consume menos ATP y da lugar a una contracción muscular de mayor duración que la del músculo estriado.
P160 (MIR 03-04) Unidad de contracción cardíaca
Sarcómera
Filamentos finos
(actina) Filamentos gruesos(miosina)
Z Z
I A I
- D A RK
- Grosorconstante en el
centro de la sarcómera
- LIGHT
- Grosorvariable
en función del gra-do de contracción
- LIGHT
- Grosorvariable
en función del gra-do de contracción
P162
MIR 2003-2004
Pregunta fácil del tema de electrofisiología. En esta pregunta hay que re-cordar las fases del potencial de acción de una célula cardíaca y su corres-pondencia con las corrientes iónicas que son responsables de dichas fases:
• Fase 0: fase de despolarización rápida. Aumento de la conductancia
para el sodio y apertura de canales rápidos de sodio.
• Fases 1 y 2: fase de meseta. Producida por salida de potasio y entrada
lenta de calcio. Mantiene el potencial ligeramente positivo durante un tiempo.
• Fase 3: repolarización. Salida de potasio y restablece el potencial de
reposo.
• Fase 4: la célula recupera el equilibrio iónico por la bomba
sodio-potasio ATP dependiente.
P163
MIR 2003-2004
Pregunta difícil. Tema de fisiología cardíaca. Da que pensar porque no se sabe exactamente qué es lo que te están preguntando.
La estimulación de los barorreceptores del seno carotídeo desencadena un aumento de la frecuencia de descarga de los mismos. Esto se produce en situaciones como la hipertensión arterial. La estimulación de los barorre-ceptores promueve un aumento del tono vagal por activación del centro parasimpático bulbar, que a su vez inhibe el centro simpático. Esto causa bradicardia e hipotensión, por lo que, la respuesta correcta es la núme-ro 5. Como truco comentar que las 4 opciones falsas se orientan hacia la vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca (aumento del tono simpático e inhibición parasimpática), siendo la opción 5 la única que va dirigida en otro sentido.
T2
Semiología cardíaca
P029
MIR 2008-2009
La semiología del pulso venoso yugular es muy importante de cara al exa-men. Vamos a aprovechar esta pregunta para revisar lo que más se ha pre-guntado hasta ahora, la onda “a” y la onda “v”. Recuerda que la onda “a” tie-ne que ver con la aurícula (“a” de Aurícula) y la onda “v” se produce durante la contracción ventricular (“v” de Ventrículo).
Laonda a es presistólica y se produce por el aumento de presión de la aurí-cula, transmitido a las venas como consecuencia de la contracción auricular (respuesta 3 correcta). Por eso, está ausente en la fibrilación auricular, puesto que al no haber contracción auricular efectiva no se observa este fenómeno. Laonda vcoincide en el tiempo con la contracción ventricular, por lo tanto es lógico pensar que las válvulas AV estén cerradas y que, en caso de insufi-ciencia tricuspídea, está aumentada por el reflujo de sangre hacia atrás. En condiciones normales, es de menor magnitud que la onda a. Se produce por el llenado progresivo de la aurícula por la sangre procedente de ambas cavas.
P023
MIR 2007-2008
Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se define como la caída de más de 10 mmHg de la presión sistólica en relación con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un fenómeno fisiológico, dado que en la inspiración se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de la presión arterial muy ligera.
Cardiología
La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no patognomónica, ya que puede aparecer en enfermedades respiratorias obstructivas y en la pericarditis constrictiva). También podría encontrarse en el TEP, puesto que representa un impedimen-to a la salida de sangre por la arteria pulmonar con la consiguiente protrusión del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo durante la inspiración. Sin embargo, el pulso de la estenosis aórtica no mostraría este fenómeno (respuesta 1 falsa), sino que sería parvus et tardus.
P023 (MIR 07-08) Pulsos arteriales
PULSO ARTERIAL ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS
Hipocinético
Hipovolemia, insuficiencia del ventrículo izdo. (IAM, estenosis mitral, etc.)
· Latido disminuido, posible taquicardia
Parvus et tardus
Disminución del vol/lat, disminución de resistencias periféricas (insufi-ciencia aórtica, anemia, fiebre, etc.)
· Onda aplanada (débil) y prolongada · Presión diferencial estrecha
Celer et magnus o hipercinético
Aumento del vol/lat, disminución de resistencias periféricas (insuficien-cia aórtica, anemia, fiebre, etc.)
· Latido fuerte y breve · Presión diferencial ancha
Bisferiens Insuficiencia aórtica, cardiomiopatíahipertrófica Dos picos sistólicos
Dícroto
· Cardiomiopatía dilatada en bajo G.C.
· Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistólico y otro diastólico
Alternante En descompensación ventricular,con tonos cardíacos 3º y 4º Ritmo regular, alteración regular en laamplitud del pulso Bigémino Contracción ventricular prematura,intoxicación por digital Dos picos por aparición de unoectópico
Paradójico
Taponamiento pericárdico, obs-trucción de vías aéreas, dificultad del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminución de la presión sistólica en inspiración de más de 10 mmHg
P030
MIR 2006-2007
El tercer ruido se motiva por un llenado ventricular rápido y turbulento (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiológico en determinadas situa-ciones, como en niños, situaciones de alto gasto cardíaco, durante el ejercicio,… Es lo que ocurre con las opciones 1, 2, 3 y 5 (recuerda que la fiebre produce taquicardia). Sin embargo, un paciente mixedematoso tendría tendencia a la bradicardia y a una contractilidad menor, por lo que su situación hemodinámica no justificaría como normal un tercer tono (respuesta 4).
P140
MIR 2006-2007
En un paciente anciano asintomático sin historia de dolor precordial, dis-nea o mareo que presenta un soplo sistólico de grado leve en base no irra-diado con desdoblamiento del segundo tono que aumenta con la inspira-ción, los signos auscultatorios nos hacen sospechar una estenosis aórtica leve (valvulopatía típica de ancianos). Lo fundamental de la pregunta es que este soplo se puede considerar como hallazgo casual (el paciente está asintomático y tiene las constantes normales) porque no tiene ninguna implicación patológica y, por tanto, SE PUEDE INTERVENIR QUIRÚRGICA-MENTE al paciente sin ningún problema.
P023
MIR 2005-2006
Pregunta muy fácil sobre la presión venosa yugular. Esta pregunta es muy intuitiva, aunque no conocieses todas las opciones, ya que si has visto ex-plorar alguna vez la PVY no podías dudarla.
La presión que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la presión au-ricular derecha (presión venosa central, PVC). Su equivalente en el lado izquierdo sería la presión de enclavamiento pulmonar (PCP, equivalente a la presión en aurícula izquierda, PAI) que se mide con un catéter de Swan-Ganz. A su vez, la presión de las aurículas durante la diástole, en ausencia de obstrucción en las valvas auriculoventriculares, es equiva-lente a la presión del ventrículo derecho (o del izquierdo si nos referi-mos a la PCP).
P023 (MIR 05-06) Medición de la presión venosa central
5 cm
Ángulo de Louis Aurícula dcha.
45º
La PVY se mide viendo el latido yugular con el paciente en decúbito y le-vantado el tórax unos 45º (opción 2 falsa: correcta). Esto se explica por la teoría de losvasos comunicantes.Se mide la altura con respecto al ángulo de Louis (manubrio esternal, que está a unos 5 cm de AD), y rara vez se eleva más de 3 cm por encima de éste (lo que equivaldría a unos 8-9 cm de agua) (opción 3 cierta). La causa más frecuente de elevación de la presión venosa es un aumento de la presión diastólica ventricular derecha (opción 4 cierta). Si tenemos un catéter central, medimos directamente la PVC en la vena yugular interna (opción 1 cierta).
El reflujo hepatoyugular, que se comenta en la opción 5, se explora ejer-ciendo presión firme durante al menos diez segundos sobre el abdomen del paciente. Se considera que la prueba es positiva si se eleva visiblemen-te duranvisiblemen-te la compresión y decae más de 4 cm al visiblemen-terminar de comprimir. La positividad denota una disminución de la función del ventrículo derecho incluso en fases precoces de la insuficiencia.
P029
MIR 2005-2006
Pregunta fácil sobre la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) muy típica y asequible con sólo hacer los Desgloses.
Cardiología
P029 (MIR 05-06) Variaciones del soplo en la miocardiopatía hipertrófica
Esta pregunta es un regalo, ya que en el MIR sólo dos patologías presentan so-plo sistólico que aumenta con la maniobra de Valsalva y son: la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) y el prolapso valvular mitral, y sólo una de ellas aparece entre las opciones: la MHO.
En esta enfermedad ocurre un aumento de la rigidez de la pared ven-tricular con deficiente función diastólica, secundario a la hipertrofia del miocardio ventricular. Asimismo, en el 25% de los casos sobreviene una obstrucción con gradiente en el tracto de salida del VI, secundario al mo-vimiento sistólico anterior (SAM) de la valva anterior mitral contra el tabi-que. No es patognomónico de la miocardiopatía hipertrófica (MH), pero existe siempre que en esta enfermedad hay obstrucción en la salida del VI. Existe asociación familiar en el 50% de los casos, generalmente auto-sómico dominante.
Puede ser asintomática, pero también cursar con muerte súbita, sien-do la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes. Otros sínto-mas típicos son la tríada de síncope, angor y disnea. El soplo es típico y muy preguntado (¡no lo olvides!): soplo rudo en el borde esternal izquierdo que aumenta cuando disminuye la precarga (Valsalva, iso-proterenol, ejercicio, vasodilatadores) y disminuye al aumentar la precarga (cuclillas, elevación de extremidades inferiores). Como ves, esto es distinto al resto de los soplos y, como excepción, lo pueden preguntar más fácilmente.
P023
MIR 2004-2005
Las opciones 1 y 2 son mutuamente excluyentes. Sabemos que uno de los dos escucha mejor los sonidos graves: ¿será la membrana o la campana? Tienes que elegir una de las dos, al 50% porque una de ellas tiene que ser cierta.
P023 (MIR 04-05) Auscultación cardíaca
DIAFRAGMA CAMPANA
Ruidos agudos Ruidos graves
· S1 y S2
· Soplo de insuficiencia aórtica · Soplo de insuficiencia mitral y tricúspide · Roces pericárdicos
· S3 y S4
· Soplo de estenosis mitral y tricúspide
La campana es la mejor herramienta para escuchar sonidos de baja fre-cuencia (tercer tono, cuarto tono, el soplo de la estenosis mitral o tricús-pide,…). En cambio, la membrana es mucho mejor para los ruidos de alta frecuencia, como los soplos de insuficiencia valvular o la estenosis aórtica.
P252
MIR 2004-2005
El cuarto ruido se debe al quejido del ventrículo coincidiendo con la con-tracción auricular, con lo que también coincide con la onda a. Los clicks de apertura, lógicamente, son protosistólicos, ya que suceden al inicio de la sístole. La presencia de arrastre presistólico se debe a la contracción de la aurícula, por lo que precisa estar en ritmo sinusal.
El tercer ruido se debe a sobrecarga de volumen, es decir, a una circulación hiperdinámica, por lo que puede encontrarse en situaciones en las que haya taquicardia (durante el ejercicio, episodios febriles, en la infancia,...). Lo que lo produce son las turbulencias intracardíacas (llenado rápido).
La respuesta falsa es la 5, puesto que son los soplos DERECHOS los que aumentan con la inspiración, ya que durante la misma aumenta también el retorno venoso llenándose más las cavidades derechas.
P098
MIR 2002-2003
Las preguntas referentes a la semiología del aparato cardiovascular están cobrando cada vez más relevancia en el MIR. Por tanto, han dejado de ser un conocimiento previo al estudio de la especialidad para ser uno de los bloques más preguntados.
En esta ocasión, se trata de una teórica acerca del manejo del fonendosco-pio, la cual se respondería sabiendo que la campana detecta mejor bajas frecuencias y la membrana detecta mejor las altas. De este modo, el 3er
tono, el 4º tono y el retumbo de la estenosis mitral se detectarían mejor con la campana al ser tonos de baja frecuencia. Opción 3 correcta. El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rápido y, aunque pue-de ser fisiológico en personas jóvenes, generalmente es indicativo pue-de una insuficiencia cardíaca. El cuarto ruido es siempre patológico y se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrículo con una distensibilidad reducida.
Cardiología
El chasquido de apertura es un tono diastólico de alta frecuencia que se debe a estenosis de una válvula auriculoventricular, por lo que se oiría me- jor con la membrana. El prolapso mitral tiene unclick al final de la sístole
que se sigue de un soplo de alta frecuencia, piante, por lo que también se oiría mejor con la membrana. Es importante recordar que el soplo del pro-lapso, igual que el de la miocardiopatía hipertrófica, se hace más intenso cuando disminuye la precarga o la postcarga. Opciones 2 y 4 falsas. Para determinar en qué momento se produce el ruido o soplo, hay que considerar la relación con otros fenómenos del ciclo cardíaco como el pul-so carotídeo, la PVY o el impulpul-so apical, pero no depende de la parte del fonendoscopio con la que se ausculte. Opción 1 falsa.
En niños pequeños se puede utilizar tanto la membrana como la campana, aunque en muchas ocasiones se utiliza la campana por razón de tamaño. La membrana es más amplia y abarcaría gran parte del tórax del niño, así que no podríamos determinar en qué foco estamos auscultando un soplo o ruido en el caso en que éste existiese. Opción 5 falsa.
Repasa la tabla de la pregunta 23, MIR 04-05
P099
MIR 2002-2003
Ésta es otra pregunta de semiología cardíaca de dificultad moderada, en la que se nos pide relacionar los datos del pulso arterial con la etiología correspondiente.
Un pulso carotídeo con dos picos durante la sístole ventricular corresponde al pulso bisfierens, que se da cuando se eyectan grandes cantidades de san-gre en muy poco tiempo. Se puede observar en la insuficiencia aórtica con doble lesión aórtica y en la miocardiopatía hipertrófica. Hay que diferenciar-lo principalmente del pulso dicroto en el que también hay dos picos, pero uno es sistólico y el otro diastólico. El pulso dicroto se observa en situac iones con disminución del gasto cardíaco, por ejemplo la insuficiencia cardíaca. Un soplo diastólico después de un chasquido de apertura corresponde ge-neralmente a una estenosis mitral, que tendría un pulso hipocinético con un latido disminuido. Opción 1 falsa.
La disminución de la presión sistólica durante la inspiración es un fenó-meno fisiológico, pero si es superior a 10 mmHg se denomina pulso para-dójico. Este fenómeno se debe al abom bamiento del septo interventricu-lar hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiración, en un ventrículo que tiene dificultad para distenderse, por ejemplo, TEP, tapona-miento,... Opción 2 falsa.
Las maniobras de Valsalva y la bipedestación disminuyen la precarga, así que disminuyen la mayoría de los soplos, exceptuando la MCH y el prolap-so mitral. Además ambos darían un prolap-soplo sistólico, pero sería la miocardio-patía hipertrófica la que se relaciona generalmente con el pulso bisfierens, puesto que el prolapso daría un pulso hipercinético. Opción 3 correcta. La presencia de un 3er ruido sería un dato típico de insuficiencia cardíaca izquierda, por lo que esperaríamos un pulso dicroto o un pulso alternante, en el que se observe la dependencia que tiene el ventrículo deteriorado de la precarga, para mantener el gasto cardíaco. Opción 4 falsa.
El desdoblamiento fijo del segundo ruido corresponde a una CIA, que no presenta un pulso bisfierens. Opción 5 falsa.
Repasa las siguientes figuras y la que aparece en la pregunta 23, MIR 07-08.
P099 (MIR 02-03) Tipos de pulso arterial
P099 (MIR 02-03) Maniobras y soplos
MANIOBRAS
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
Aumenta Disminuye
Maniobra de Valsalva y bipedestación MCH y PM La mayoría de los soplos Cuclillas La mayoría de los soplos MCH y PM
Ejercicio isotónico y nitrito de amilo
(disminuye la PA) Estenosis, MCH y PM Insuficiencias Ejercicio isométrico intenso y fenilefrina
(aumenta la PA) Insuficiencias Estenosis, MCH y PM
P142
MIR 2002-2003
Ésta es una pregunta teórica de dificultad moderada sobre el pulso venoso, que es uno de los temas más preguntados dentro de la semiología cardíaca. Para empezar, el pulso venoso consta de dos ondas positivas (A y V) y dos negativas (X e Y). La ondaa se debe a la contracción auricular que tiene lugar al final de la diástole (es presistólica). Por tanto, no sucede en la fi-brilación auricular. Las ondas a grandes aparecen cuando hay resistencia al llenado del VD; por ejemplo, la estenosis tricuspídea o la hipertensión pulmonar. Cuando la válvula tricuspídea se encuentra cerrada mientras la AD se contrae, aparecen las ondas cañón; por ejemplo, en la disociación auriculoventricular.
La ondav se debe al llenado de la AD que tiene lugar durante la contrac-ción ventricular. Una ondav grande suele traducir insuficiencia tricuspídea. Opción 1 correcta. La descendente x se debe a la relajación de la AD y al desplazamiento de la tricúspide al ventrículo. Tiene lugar al principio de
Cardiología
la contracción ventricular. Es la onda más significativa del taponamiento cardíaco.
La descendente y aparece cuando se abre la tricúspide y representa el co-lapso diastólico. Es la onda más representativa de la pericarditis constrictiva.
P142 (MIR 02-03) Pulso venoso yugular
onda “a”
onda “v” “c”
descenso “x” descenso “y”
Diástole Sístole Diástole R 1 R 2
P037
MIR 2001-2002
El segundo ruido se produce por el cierre de las válvulas semilunares, primero la aórtica y luego la pulmonar. De forma fisiológica, causa un pe-queño desdoblamiento del 2R durante la inspiración, ya que aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y produce un retraso en el cierre de la pulmonar.
Nos preguntan acerca del desdoblamiento invertido del segundo ruido. Éste es más amplio en la espiración que en la inspiración. Se origina por todo lo que retrasa el cierre de la aórtica: bloqueo de rama izquierda (res-puesta 1 correcta).
P037 (MIR 01-02) Desdoblamiento de los ruidos cardíacos DESDOBLAMIENTO FISIOLOGÍA ALTERACIONES Y ETIOLOGÍA Primero (S1)
Primero se cierra la mitral y luego la tricúspide
· Aumentado: bloqueo de rama derecha · Disminuido o invertido: bloqueo de rama
izquierda
Segundo (S2)
En inspiración, el llenado mayor del corazón derecho produce un retraso en el cierre de la pulmonar
· Persistente en espiración: todo lo que retrasa el cierre de la pulmonar (bloqueo de rama derecha, TEP, estenosis pulmonar, HT pulmonar, CIA leve) · Fijo: CIA grande (el aporte de sangre al
ventrículo derecho se equilibra en espiración y en inspiración).
· Paradójico (mayor en espiración que en inspiración): lo que retrasa el cierre de la aórtica (bloqueo de rama izquierda, estenosis aór tica, HTA, insuficiencia del ventrículo izquierdo)
También ocurre en la estenosis aórtica, en la HTA y en la insuficiencia del ventrículo izquierdo.
En el bloqueo completo de rama derecha se produce un desdoblamien-to del 2R persistente en espiración, de modo que el ventrículo derecho tarda más tiempo en vaciarse (respuesta 2 incorrecta). Esto también ocurre en la estenosis pulmonar (respuesta 4 incorrecta), en la HTP y en la CIA leve.
El primer ruido se manifiesta por el cierre de las válvulas auriculoventricu-lares, primero la mitral y luego la tricúspide. Un pequeño desdoblamiento es fisiológico. Está disminuido o, incluso, invertido en el bloqueo de rama izquierda, el mixoma auricular izquierdo o en la estenosis mitral (respuesta 5 incorrecta) al tardar más en cerrarse la válvula mitral.
T3
Métodos diagnósticos
en cardiología
P005
MIR 2010-2011
Pregunta en la que se expone un caso clínico que analizaremos más pro-fundamente en la pregunta 6, ya que para contestar la pregunta 5 no es necesario. La cuestión a la que debemos responder es: ¿en qué fase del ciclo cardíaco está congelada la imagen? Pues bien, si se analiza la ima-gen en cuestión, tenemos ante nosotros un ecocardiograma de difícil in-terpretación para quien no ha sido entrenado en esta práctica. Si giramos la imagen unos 45º a la izquierda, tal vez ayude un poco más para ver las estructuras que necesitamos diferenciar para responder a la pregunta. En esta posición (puesta la imagen en vertical) observamos:
P005 (MIR 10-11) Ecocardiograma.
• La aurícula izquierda en la parte superior derecha de la imagen que
desemboca en…
• El ventrículo izquierdo en la parte inferior media-derecha.
• La válvula mitral completamente abierta (con las valvas flotando hacia
Cardiología
• La salida de la aorta y la válvula aórtica completamente cerrada en la
parte media superior.
• El ventrículo derecho en la parte inferior izquierda de la imagen. • Un espacio hipoecogénico que rodea a la silueta cardíaca que no
co-rresponde con ninguna estructura en estado de normalidad (es un derrame pericárdico).
Con todos estos datos (válvula mitral abierta y aórtica cerrada), podemos decir que la imagen está congelada en fase de diástole (respuesta 2 ver-dadera).
P006
MIR 2010-2011
Para responder a esta pregunta, es necesario analizar el caso clínico propuesto en la pregunta 5. Tenemos a un paciente joven que presen-ta dolor epigástrico, disnea, intranquilidad, ligera hipotensión y presen- taqui-cardia. Se realiza un ecocardiograma en el que se aprecia un espacio hipoecogénico que rodea a la silueta cardíaca, compatible con derra-me pericárdico. Este cuadro clínico nos sugiere un derraderra-me pericárdico agudo. En este contexto, la siguiente prueba a realizar debería ser la que expone la respuesta 3 (medir la PA en inspiración y en espiración), esto se hace para averiguar si nuestro paciente presenta pulso paradó- jico. El pulso paradójico es un signo muy indicativo de taponamiento cardíaco y en un paciente como el nuestro es primordial detectar un taponamiento si existiese, sobre todo después de conocer la existencia de un derrame.
En cuanto al resto de respuestas:
• Respuesta 1: no estamos ante un paciente anginoso. El paciente tiene
38 años y aunque los síntomas que cuenta podrían ser compatibles con esta patología, la edad y la falta de antecedentes personales de interés que presenta no invita a pensar, en primer lugar, en cardiopatía isquémica (respuesta 1 falsa).
• Respuesta 2: no tendría sentido realizar una TC cardíaca. Ya se ha
confirmado que nuestro paciente tiene derrame cardíaco con la ecografía, no necesitamos una segunda prueba (respuesta 2 falsa). Aunque podría ser útil para el diagnóstico diferencial (TEP u otros procesos aórticos), en este caso no sería la siguiente prueba a rea-lizar.
• Respuesta 4: en caso de taponamiento cardíaco, el procedimiento de
elección sería la pericardiocentesis. La cirugía urgente no sería nece-saria (respuesta 4 falsa).
• Respuesta 5:respuesta totalmente sin sentido. No podemos dar de
alta a un paciente en estas condiciones (respuesta 5 falsa).
P035
MIR 2008-2009
La coronariografía es un método diagnóstico invasivo. Permite visualizar la circulación coronaria por inyección de un medio de contraste intra-coronario, pero no está exento de riesgos. En esta pregunta, aunque no conozcas exactamente las indicaciones de esta técnica, deberías haberte decantado por el caso más “leve”, que en este caso sería el paciente de la opción 3, que nos describe una angina estable sin ningún tipo de com-plicación añadida.
En general, se consideran indicaciones de coronariografía:
• Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento médico. • Pacientes con dolor torácico en los que debemos establecer un
diag-nóstico con seguridad, por motivos sociolaborales (pilotos, conduc-tores, etc).
• Supervivientes de muerte súbita, salvo que exista un diagnóstico
se-guro que sea diferente al de cardiopatía isquémica (síndrome de Bru-gada, QT largo, etc).
• Datos de mal pronóstico en pruebas diagnósticas previas (por
ejem-plo, prueba de esfuerzo).
• Preoperatorio de valvulopatías (varones mayores de 45 y mujeres de
más de 55 años).
• En el contexto del IAM:
- Isquemia recurrente.
- Insuficiencia cardíaca o FEV1 disminuida no conocida
previa-mente. - ACTP primaria. - Trombólisis fallida.
- Complicaciones mecánicas.
- Isquemia residual en las pruebas diagnósticas.
P090
MIR 2002-2003
Se trata de una pregunta de baja dificultad sobre un tema muy repetido en el MIR como es la estenosis mitral en fibrilación auricular.
Esta pregunta se puede responder conociendo simplemente la defi-nición de esta patología. En esta arritmia existe una actividad auri-cular desorganizada que se traduce en una AUSENCIA DE ONDAS P en el ECG (respuesta 4 falsa), que son sustituidas por las ondas f (una ondulación irregular del segmento T-QRS) con una conducción IRRE-GULAR al ventrículo y, por tanto, una respuesta ventricular irregular (opción 1 verdadera). Tampoco debemos olvidar que faltan las ondas a en el pulso yugular o el refuerzo presistólico en el soplo de esteno-sis mitral, puesto que con est os datos podemos contestar preguntas similares. Una fracción de eyección calculada en ecocardiograma del 57% (opción 2) es perfectamente compatible con este caso clínico, al igual que las líneas B de Kerley en la placa de tórax (opción 3) y el eje derecho en el ECG (opción 5), por hiper trofia del VD. Ambos hallazgos son explicados por la hipertensión venosa pulmonar existente en la estenosis mitral.
P090 (MIR 02-03) Fibrilación auricular
P038
MIR 2001-2002
Nos presentan un caso clínico de una miocardiopatía hipertrófica y nos pi-den la prueba diagnóstica de elección.
En cuanto a la clínica, suele hacerse evidente después de la adolescencia (en este caso tiene 24 años).
