PRIMERA FASE
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Centro de Investigaciones para el Desarrollo
SEGUNDA FASE
FUNDACION PARA LA INVESTIGACION Y DESARROLLO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL -FEDESALUD
Informe Final
de la consultoría
Documento Técnico de Construcción del Ordenamiento
(Ranking) de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
basado en el Sistema Único de Habilitación
1. INTRODUCCION
2. DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSTRUCCIÓN DE LOS ORDENAMIENTOS Y DEL INDICE DE HABILITACIÓN
3. DOCUMENTO TÉCNICO DEL DISEÑO Y DEFINICIÓN DE LOS
INDICADORES FINANCIEROS Y DE RESULTADO APLICABLES PARA EL ORDENAMIENTO (RANKING DE IPS)
4. DOCUMENTO TÉCNICO DE PRESENTACIÓN DE RESULTADOS FASE II 5. INTEGRACIÓN DE LOS PUNTAJES DE LOS ORDENAMIENTOS.
6. RESULTADOS DEL NUEVO ORDENAMIENTO. COMPARACIÓN CON EL PREVIO
7. AJUSTE DEL APLICATIVO.
8. PROPUESTA DE PRESENTACIÓN DEL ORDENAMIENTO DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
1 INTRODUCCION
La asimetría de información, característica del mercado de servicios de salud, se manifiesta en el usuario por su falta de conocimiento para juzgar la calidad de los servicios que recibe, disminuyendo de esta manera su capacidad para escoger y limitando la posibilidad de dinamizar un proceso de garantía de calidad. La preocupación por informar al usuario se basa en la necesidad de que sus escogencias conduzcan a la elevación de la competencia por calidad entre los prestadores de servicios. Permitir a los individuos contar con información oportuna y confiable sobre la calidad de los servicios de salud se constituye en un elemento central en la consolidación del sistema de protección social que se está construyendo en Colombia.
Siguiendo este propósito se realizó el ordenamiento de prestadores de servicios de salud cuyo objetivo es dar información a los agentes del sistema sobre la existencia de condiciones básicas para garantizar la calidad en la prestación de los servicios de las IPS, con el fin de mejorar su toma de decisiones y de esta manera lograr impulsar el proceso de garantía de calidad.
El ordenamiento tiene como fundamento el concepto de calidad en el ámbito del Sistema Único de Habilitación que define las condiciones básicas que deben cumplir los prestadores para disminuir el riesgo en la prestación de servicios y proteger la vida y la salud del usuario.
El proyecto de Ordenamiento de IPS (ranking) tiene como objetivo informar a los agentes del sistema sobre la existencia de condiciones básicas que garanticen la calidad en la prestación de servicios en las IPS, con el fin de mejorar su proceso de toma de decisiones y de esta manera impulsar el sistema de garantía de calidad que se está desarrollando en Colombia.
El ordenamiento tiene como fundamento el concepto de calidad en el ámbito del Sistema Único de Habilitación que define las condiciones básicas que deben cumplir los prestadores para disminuir el riesgo en la prestación de servicios y proteger la vida y la salud del usuario.
Este proyecto se desarrolló en dos fases, organizadas por el Ministerio de la Protección Social. La primera convocatoria desarrollada por el Programa de Apoyo a
la Reforma a través de FONADE permitió la contratación del Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID de la Universidad Nacional de Colombia.
En esta fase se desarrolló un primer ordenamiento sobre la base de datos de habilitación, a partir de la identificación de servicios seleccionados en la dimensión Complementariedad y en la dimensión Integralidad. Las IPS recibieron los puntos definidos para cada servicio y estos se agruparon hasta obtener un único puntaje que permitiera un primer ordenamiento para las IPS evaluados en Alta, Mediana y Baja Complejidad.
El proyecto de ordenamiento de IPS (ranking) realizado por el CID – Universidad Nacional de Colombia dió como resultado la selección de 300 IPS con mayor puntuación atendiendo a los criterios de integralidad y complementariedad, definidos en la metodología de ordenamiento. Entre los 300 prestadores seleccionados 50 fueron evaluados en alta complejidad, 100 en mediana complejidad y 150 de baja complejidad, todos con internación. La metodología utilizada tuvo en cuenta la información de la Base del Registro Especial de Prestadores y giró en torno al Sistema Único de Habilitación, que registra servicios y variables dicotómicas referidas a algunos aspectos financieros y administrativos además de los servicios que reporta cada uno de los prestadores.
La información contenida en la Base del Registro Especial de Prestadores no permitió considerar aspectos financieros, administrativos y técnicos con mayor nivel de detalle, para así poder conocer la sostenibilidad de los prestadores ni la manera como están prestando los servicios.
Teniendo en cuenta el impacto que puede tener la presentación de los resultados del ordenamiento, y la expectativa que al respecto tienen los agentes del sistema, el Ministerio de la Protección Social consideró conveniente constatar la idoneidad de los prestadores por medio de la incorporación de información financiera y asistencial de las IPS seleccionadas, que garantizara completa idoneidad de los prestadores identificados dentro de los primeros lugares del ordenamiento.
A través de FONADE se realizo uma segunda convocatória, que permitió la contratación de la Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, FEDESALUD.
El propósito fue fortalecer el ordenamiento (ranking) de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, basado en el Sistema Único de Habilitación, a través de la incorporación de información financiera y asistencial que garantizara la idoneidad de
los prestadores identificados dentro de los primeros lugares por medio de la metodología utilizada.
Para este objetivo se contaría con la información financiera reportada oficialmente por las IPS a la Superintendencia Nacional de Salud y se realizó una encuesta para capturar información de calidad y resultados asistenciales que garantiza la idoneidad de los prestadores identificados dentro de los primeros lugares del ordenamiento. Se contruyeron los indicadores respectivos que permitieron adicionar al puntaje previo del ordenamiento los puntajes provenientes de los indicadores financieros y de calidad y resultados, para obtener un ordenamiento definitivo.
Nota fuera de texto:
Las opiniones y conclusiones de la discusión conceptual que se
desarrolló en cada consultoría y que antecedió la construcción del
ordenamiento, son de cada autor (según la fase en que se incluyan)
y no necesariamente coincide con la posición del Ministerio de la
Protección Social frente a cada tema.
2 . DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSTRUCCIÓN DE LOS ORDENAMIENTOS Y DEL INDICE DE HABILITACIÓN
(I FASE)
El aspecto más importante en el desarrollo del proyecto de ordenamiento de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ha sido la definición de criterios para establecer las condiciones de inclusión de IPS y los parámetros de comparación entre estas instituciones. Estos criterios se desarrollaron a partir del consenso generado en las reuniones con los expertos del sector convocados. Este apartado inicia con la presentación de los criterios utilizados para la conformación del grupo de expertos haciendo una relatoría sobre el proceso de convocatoria y desarrollo de las reuniones; la segunda parte presenta la manera como, a través del cuadro balanceado de control, se modelaron los criterios para el ordenamiento de IPS y en la última parte se presenta la manera como se construyó el índice de habilitación a través de la acumulación de puntaje que permite comparar y ordenar.
2.1 CONFORMACIÓN DEL GRUPO DE EXPERTOS Y PRINCIPALES CONCLUSIONES
La metodología de este proyecto propuso la conformación de un grupo de expertos para discutir y validar los criterios de ordenamiento de IPS a partir de la base de datos del Registro Especial de Prestadores del Ministerio de la Protección Social. Para tal efecto, fue necesario seleccionar un grupo de personas de diferentes vertientes que conocieran la base conceptual del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en general y del Sistema Único de Habilitación en particular.
Este grupo de expertos fue conformado por académicos, médicos – docentes, y funcionarios de instituciones de salud relacionados, desde sus cargos, con el Sistema Único de Habilitación.
Se realizaron cuatro (4) reuniones con el Grupo de Expertos. La primera de ellas se llevó a cabo el día 13 de mayo, la segunda el día 24 de mayo, la tercera el día 23 de junio y la cuarta y última el 16 de septiembre. En las primeras reuniones se abordaron los criterios de inclusión, de ordenamiento y de comparación de IPS. Las principales conclusiones de las sesiones fueron:
• Para este proyecto, es necesario tener varios ordenamientos, los cuales pueden responder a los diferentes niveles de complejidad de los servicios prestados en
las distintas categorías, específicamente, en las dimensiones propuestas por el Grupo de Protección Social en el Balanced ScoreCard. También, se debe tener en cuenta que estos criterios de ordenamiento permitirán tener varias lecturas de lo que existe en materia de prestación de servicios en el país y presentar una estructura flexible. Sin embargo, esta flexibilidad no debe responder a diferencias en la prestación de servicios regionalmente ya que la Habilitación pretende que haya una calidad mínima uniforme.
• Se determinará un grupo de servicios tipo por nivel de complejidad para la selección de IPS que serán incluidas en el ordenamiento.
• En cada grupo de servicios tipo serán incluidos los servicios intermedios y los servicios de apoyo mínimos requeridos para la prestación, sin riesgo para el usuario, de esos servicios.
• El grupo de expertos concuerda en que el ordenamiento de IPS, desde el Sistema Unico de Habilitación, debe, en general, responder al criterio de complementariedad e integralidad de servicios dada su relación con el estándar de interdependencia de servicios contenido en la habilitación.
• Se determinó no usar el Mapa de Habilitación para hacer el primer filtro de inclusión, debido a que este instrumento fue diseñado por el Ministerio para hacer seguimiento a la verificación, pero no es un instrumento de uso obligatorio dentro del Sistema.
• El grupo de expertos sugiere que el ordenamiento no debe dar mensajes inadecuados en cuanto al modelo de atención. Se recomienda que el ordenamiento presente la importancia de responder a la función social del hospital independientemente de los criterios económicos.
• Se acordó trabajar con cada una de las sedes de las IPS de manera independiente, las cuales se han denominado Establecimientos de Servicios de Salud (ESS). Con esto se pretende garantizar que todos los servicios que están recibiendo puntaje se presten en el mismo lugar.
Para el ordenamiento, los criterios de complementariedad e integralidad se relacionan con el estándar de interdependencia de servicios que busca que los servicios ofrecidos por un prestador cuenten con los otros servicios necesarios para su funcionamiento, en un mismo lugar, con el fin de garantizar la atención oportuna e integral a los usuarios, en esa línea este proyecto aborda y desarrolla más ampliamente, -a través de los conceptos de complementariedad e integralidad-, una
metodología para evaluar y ordenar Establecimientos de Servicios de Salud – ESS – en términos de su capacidad para disminuir riesgos en la prestación de servicios tomando como base el Sistema Unico de Habilitación.
En este orden de ideas, el ordenamiento dará cuenta de los ESS que tienen una mayor capacidad de respuesta, en el sentido de la congruencia de su oferta de servicios, para responder a los riesgos de los usuarios inherentes al proceso de prestación de los servicios.
Teniendo en cuenta que la base conceptual del ordenamiento fue el Sistema de Habilitación y la información utilizada para la evaluar y ordenar fue la generada a partir de su operativización, podemos concluir que el ordenamiento, también da cuenta, del nivel de calidad en que los prestadores ofrecen sus servicios, entendiendo por supuesto, que todos tienen el mismo nivel y que éste sería el mínimo requerido para la prestación de los servicios ofertados ya que todos los ESS seleccionados para el ordenamiento declararon cumplir con las condiciones mínimas de habilitación para cada uno de los servicios ofrecidos en sus instituciones.
2.2 EL CUADRO BALANCEADO DE CONTROL COMO UNA HERRAMIENTA METODOLÓGICA PARA CONSTRUIR EL ORDENAMIENTO
Se escogió el Cuadro Balanceado de Control (BSC) como una herramienta cuyos principios conceptuales son útiles y aplicables para la definición de dimensiones relevantes que se deben medir a través de indicadores, en este caso puntajes, los cuales a su vez se van agregando hasta obtener un sólo indicador (puntaje acumulado) que permite ordenar.
Este proyecto recoge experiencias anteriores tales como el trabajo del Programa de Mejoramiento de Hospitales Públicos del Ministerio de Salud, al igual que varios trabajos realizados por el Centro de Gestión Hospitalaria, La Defensoría del Pueblo y otras entidades para la medición de satisfacción de usuarios y la evaluación y seguimiento de requisitos esenciales anteriormente vigentes.
En vista de las restricciones que impuso la información contenida en la Base de Datos del Registro Especial de Prestadores, en cuanto a la manera como aparece registrado el cumplimiento de las condiciones de habilitación en cada uno de los estándares y a la prerrogativa de reportar (habilitar) servicios, las dimensiones seleccionadas no necesariamente se expresan en una unidad de medida específica sino que son dimensiones analíticas que permiten sortear las dificultades de la Base y establecer unidades de comparación para ordenar. Es decir, la información
contenida en la Base, en su mayoría de carácter cualitativo y dicotómico, no permitía la discriminación entre los diferentes ESS.
Para superar esta restricción se analizaron los objetivos del Sistema de Habilitación y la estructura de la Base, con el fin de extrapolar las dimensiones que fueran susceptibles de medición con la información disponible. El sistema de habilitación está diseñado para registrar servicios, mientras que el proyecto debe ordenar instituciones, por lo tanto era necesario armonizar ambas estrategias.
Las dimensiones seleccionadas en el análisis fueron: Complejidad, Complementariedad, Integralidad y Riesgo; esta última es el objetivo principal del Sistema de Habilitación. En este orden de ideas, se emplea un instrumento que en su difusión y generalización se aplica a organizaciones individuales, como sistemas, lo cual significa que cada una de las dimensiones es útil para realizar una evaluación multidimensional agregada.
En el mapa se destacan las dimensiones a considerar y medir de manera multidimensional, articuladas como se indica a continuación y que tienen como fin último la disminución de riesgos.
Figura 2-1. Dimensiones de Ordenamiento
Como se muestra en la figura 2.1, algunas dimensiones no fueron estrictamente utilizadas como dimensiones sujetas a medición o seguimiento, sino como dimensiones de análisis para establecer la metodología de ordenamiento. Estas dimensiones fueron: Complejidad y Riesgo, el propósito de incluirlas como
dimensiones es describir la forma en que se analizaron para agrupar y discriminar los ESS registrados en la Base.
La complejidad es el aspecto que permite comparar, no es posible ordenar todas las Instituciones Prestadoras de Servicios junto con sus sedes si no existe una unidad de comparación, en este caso el nivel de complejidad de los servicios prestados por un establecimiento permite hacer comparaciones. En consecuencia se definen tres ordenamientos en función de cada nivel de complejidad: baja, media y alta. De esta manera los establecimientos serán evaluados en el nivel de complejidad para el cual reporten los servicios definidos como clave.
El Grupo de Protección Social de la Universidad Nacional como resultado de un proceso de construcción conjunta con diversos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en particular con el equipo técnico del Ministerio de Protección Social, tuvo en cuenta que el objetivo principal del Sistema de Habilitación es la reducción del riesgo para los usuarios y en consecuencia modeló lo que se requiere de los ESS para cumplir con este propósito; estableciendo unos criterios que permiten desagregar las distintas dimensiones.
La complementariedad es la capacidad de los Establecimientos de Servicios de Salud de perfeccionar su oferta de servicios dentro de un nivel de complejidad, y la integralidad es la capacidad de los Establecimientos de Servicios de Salud de acumular y articular recursos, conocimiento y tecnología (servicios en este caso), para prestar servicios de determinada complejidad.
Sin embargo, estas definiciones están enmarcadas dentro del objetivo principal del Sistema de Habilitación que es la disminución de riesgo para los usuarios y en ese sentido deben entenderse, ambas, como necesarias, para incrementar y mejorar la capacidad de respuesta frente a una complicación o evento adverso dentro de una institución hospitalaria, que se traduciría en este análisis como la forma de disminuir el riesgo para los usuarios.
Se busca entonces representar ciertos encadenamientos que permitan establecer relaciones de causalidad no necesariamente lineal, que mejoren el entendimiento acerca de las relaciones multicausales y multidimensionales que contribuyen a concretar el objetivo del Sistema.
Figura 2-2. Mapa Estratégico del Ordenamiento
En el mapa estratégico se muestran los criterios interconectados iniciando con la dimensión integralidad como condición necesaria para establecer una oferta de servicios dentro de un nivel de complejidad y luego por la complementariedad hasta llegar a la reducción del riesgo, asegurando unas condiciones mínimas de funcionamiento para garantizar, a través de la habilitación de IPS, la seguridad del usuario y del prestador de servicios en el área de trabajo mitigando los riesgos a que serían expuestos los pacientes en condiciones de infraestructura y equipamiento inadecuados.
Dentro de este ordenamiento y teniendo en cuenta las dimensiones seleccionadas, se supone que las condiciones mínimas para ofertar un servicio son cumplidas por todos los prestadores registrados, de forma tal, que la complementariedad e integralidad de los servicios ofertados revelan la capacidad de respuesta de cada institución y por consiguiente la capacidad de ésta para disminuir el riesgo.
2.3 CONSTRUCCIÓN DEL INDICE
Una vez definidos los criterios de complementariedad e integralidad en la prestación de servicios como fundamento del ordenamiento de Institución Prestadora de Servicios de Salud, se define el mecanismo de asignación de puntaje. Según el nivel de complejidad se precisan los servicios en cada caso.
Es así como la complementariedad para efectos de asignación de puntaje se entiende como el grupo de servicios de un mismo nivel que asociados permiten disminuir riesgos para el paciente, y la integralidad como el grupo de servicios intermedios y de apoyo que disminuye el riesgo en la prestación de los servicios clave.
Se parte de la siguiente clasificación de servicios para cada nivel de complejidad: - Servicios Clave: son servicios complejos trazadores que servirán de filtro para
la inclusión de ESS en el ordenamiento.
- Servicios Intermedios: son el conjunto transversal de servicios clínicos necesarios para el funcionamiento de los servicios clave.
- Servicios de Apoyo: son el conjunto de servicios que se constituyen en condicionantes para que funcionen tanto los servicios intermedios como los servicios clave.
Siguiendo el planteamiento anterior, para alta complejidad se definieron los siguientes servicios clave:
- Cirugías (servicio quirúrgico).
- Cuidado intensivo adultos (servicio hospitalario).
- Cuidado intensivo neonatal y/o pediátrico (servicio hospitalario). - Cirugía ginecológica y/u obstetricia (servicio hospitalario). - Servicio de Urgencias.
Para mediana complejidad:
- General adultos (servicio hospitalario). - Pediatría (servicio hospitalario).
- Obstetricia y Cirugía Ginecológica (servicio hospitalario). - Cirugía General.
Para baja complejidad:
- General Adultos (servicio hospitalario). - Pediatría (servicio hospitalario).
- Obstetricia (servicio hospitalario). - Otras Cirugías.
- Servicio de urgencias.
Los servicios clave sirven de filtro para incluir ESS en el ordenamiento ya que son considerados servicios que tipifican el nivel de complejidad evaluado. Aquellos ESS que dispongan de por lo menos tres de los cinco servicios se incluirán en el nivel de complejidad correspondiente.
Luego de pasar por el filtro de los servicios clave, se establecerán los servicios intermedios y de apoyo (integralidad) según el nivel de complejidad en el que la institución se evalúa y los servicios, adicionales a los clave, que preste la institución otorgarán mayor puntaje en la dimensión de complementariedad. Sin embargo, en el sistema de puntuación se privilegia la integralidad por considerar que en esta dimensión se garantiza la disminución del riesgo de manera más directa que en la dimensión complementariedad de ahí el puntaje establecido.
2.3.1 Puntaje para Alta Complejidad
Una vez se define el grupo de alta complejidad se inicia la asignación de puntos que para este nivel se encuentra dentro del rango comprendido entre 36 y 1000 puntos. A continuación se presenta el sistema de puntuación:
DIMENSIÓN: COMPLEMENTARIEDAD
• Los servicios clave (mínimo tres - máximo cinco), y aquellos servicios adicionales del mismo nivel de complejidad otorgan a la institución 12 puntos por cada uno de ellos, tal como se presenta en la tabla 1.
Tabla 1. PUNTAJE DE ALTA COMPLEJIDAD EN LA DIMENSION COMPLEMENTARIEDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de Alta 201 Cirugía de Cabeza y cuello Alta 12
Alta 203 Cirugía General Alta 12
Alta 205 Cirugía Maxilofacial Alta 12
Alta 206 Cirugía Neurológica Alta 12
Alta 207 Cirugía Ortopédica Alta 12
Alta 208 Cirugía Oftalmológica Alta 12
Alta 209 Cirugía Otorrinolaringológica Alta 12
Alta 211 Cirugía Oral Alta 12
Alta 213 Cirugía Plástica Alta 12
Alta 214 Cirugía Vascular y Angiológica Alta 12
Alta 217 Otras Cirugías Alta 12
Alta 702 Diálisis Renal Alta 12
Alta 202 Cirugía Cardiovascular Alta 12
Alta 204 Cirugía Ginecológica Alta 12
Alta 212 Cirugía Pediátrica Alta 12
Alta 215 Cirugía Urológica Alta 12
Alta 101 General Adultos Alta 12
Alta 102 General Pediátrico Alta 12
Alta 108 Cuidado Intensivo Neonatal Alta 12
Alta 109 Cuidado Intensivo Pediátrico Alta 12
Alta 110 Cuidado Intensivo Adultos Alta 12
Alta 111 Unidad de Quemados Alta 12
Alta 112 Obstetricia Alta 12
Alta 210 Cirugía Oncológica Alta 12
Alta 216 Transplante Alta 12
Alta 709 Oncología Clínica Alta 12
DIMENSION: INTEGRALIDAD
• Los servicios intermedios y de apoyo, denominados servicios de prioridad 1, son considerados indispensables para la prestación de los servicios clave y otorgan a la institución 32 puntos por cada uno de los servicios que tenga registrados. La tabla 2presenta estos servicios.
Tabla 2. PUNTAJE DE ALTA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 1 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad Nivel de Puntos
Alta 707 Laboratorio de Citopatología Mediana 32
Alta 713 Transfusión Sanguínea Mediana 32
Alta 714 Servicio Farmacéutico Mediana 32
• El grupo de servicios de prioridad 2, son servicios intermedios y de apoyo que son importantes para la prestación de los clave aunque con prioridad diferente a la del primer grupo, estos servicios otorgan a la institución 24 puntos por los que tenga registrados. La tabla 3 presenta estos servicios.
Tabla 3. PUNTAJE DE ALTA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 2 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Alta 701 Diagnóstico Cardiovascular Alta 24
Alta 703 Endoscopia Digestiva Alta 24
Alta 706 Laboratorio Clínico Alta 24
Alta 710 Radiología e Imágenes Diagnósticas Alta 24
Alta 351 Terapia del Lenguaje Baja 24
Alta 353 Terapia Respiratoria Baja 24
Alta 501 Servicio de Urgencias Alta 24
• Los servicios de prioridad 3, son servicios intermedios que soportan el nivel de complejidad en el cual está siendo evaluada la institución y apoyan la
adecuada prestación de los servicios clave anque se consideran de prioridad diferente a los anteriores, otorgan 18 puntos (tabla 4).
Tabla 4. PUNTAJE DE ALTA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 3 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Alta 704 Fibrobroncoscopia Alta 18
Alta 705 Hemodinamia Alta 18
Alta 708 Litotripsia Urológica Mediana 18
Alta 302 Cardiología Mediana 18
Alta 308 Dermatología Mediana 18
Alta 309 Dolor y Cuidados Paliativos Mediana 18
Alta 310 Endocrinología Mediana 18
Alta 316 Gastroenterología Mediana 18
Alta 318 Geriatría Mediana 18
Alta 319 Gerontología Mediana 18
Alta 321 Hematología Mediana 18
Alta 323 Infectología Mediana 18
Alta 324 Inmunología Mediana 18
Alta 327 Medicina Física y Rehabilitación Mediana 18
Alta 329 Medicina Interna Mediana 18
Alta 330 Nefrología Mediana 18
Alta 331 Neumología Mediana 18
Alta 332 Neurología Mediana 18
Alta 401 Atención Domiciliaria Mediana 18
Alta 402 Servicio Extramural Mediana 18
• Los servicios de prioridad 4, son servicios intermedios que soportan el nivel de complejidad en el cual está siendo evaluada la institución pero son considerados adicionales y otorgan 8, 12 y 3 puntos según se muestra en la tabla (tabla 5).
Tabla 5. PUNTAJE DE ALTA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 4 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Alta 311 Endodoncia Mediana 8
Alta 313 Estomatología Mediana 8
Alta 322 Implantología Mediana 8
Alta 325 Medicina Familiar Mediana 8
Alta 326 Medicina Física y del Deporte Mediana 8
Alta 602 Transporte Asistencial Medicalizado Alta 12 Alta 602 Transporte Asistencial Medicalizado Mediana 3
En la figura 2.3 se muestra de manera esquemática el puntaje para alta complejidad.
Figura 2-3. Puntaje en Alta Complejidad
Servicios clave +
Servicios adicionales en nivel de complejidad
Complementariedad Puntos
12
Integralidad Servicios Intermedios y de
Apoyo Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4 32 24 18 8,12,3 Puntos
2.3.2 Puntaje para Mediana Complejidad
Una vez se define el grupo de mediana complejidad, se inicia la asignación de puntos que para este nivel se encuentra dentro del rango comprendido entre 36 y 500 puntos. A continuación se presenta el sistema de puntuación:
DIMENSIÓN: COMPLEMENTARIEDAD
• Los servicios clave (mínimo tres - máximo cinco), y aquellos servicios adicionales del mismo nivel de complejidad otorgan a la institución 12 puntos. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla 6 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio.
Tabla 6. PUNTAJE DE MEDIANA COMPLEJIDAD EN LA DIMENSION COMPLEMENTARIEDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 203 Cirugía General Mediana 12
Mediana 203 Cirugía General Alta 12
Mediana 204 Cirugía Ginecológica Mediana 12
Mediana 204 Cirugía Ginecológica Alta 12
Mediana 304 Cirugía General Mediana 12
Mediana 320 Gineco-obstetricia Mediana 12
Mediana 329 Medicina Interna Mediana 12
Mediana 342 Pediatría Mediana 12
Mediana 105 Cuidado Intermedio Pediátrico Mediana 12 Mediana 108 Cuidado Intensivo Pediátrico Alta 12 Mediana 106 Cuidado Intermedio Adultos Mediana 12 Mediana 109 Cuidado Intensivo Adultos Alta 12 Mediana 107 Cuidado Intermedio Neonatal Mediana 12 Mediana 110 Cuidado Intensivo Neonatal Alta 12
Mediana 101 General Adultos Mediana 12
Mediana 101 General Adultos Alta 12
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 102 General Pediátrico Alta 12
Mediana 112 Obstetricia Mediana 12
Mediana 112 Obstetricia Alta 12
Mediana 312 Enfermería Mediana 12
DIMENSION: INTEGRALIDAD
• Los servicios de prioridad 1 son servicios intermedios y de apoyo que son indispensables para la prestación de los clave, otorgan a la institución 18 puntos por cada uno de los que tenga registrados. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla 7 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio.
Tabla 7. PUNTAJE DE MEDIANA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 1 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 703 Endoscopia Digestiva Mediana 18
Mediana 703 Endoscopia Digestiva Alta 18
Mediana 706 Laboratorio Clínico Mediana 18
Mediana 706 Laboratorio Clínico Alta 18
Mediana 707 Laboratorio de Citopatología Mediana 18
Mediana 714 Servicio Farmacéutico Mediana 18
Mediana 713 Transfusión Sanguínea Mediana 18
Mediana 710 Radiología e Imágenes Diagnósticas Mediana 18
Mediana 353 Terapias Respiratorias Baja 18
Mediana 501 Servicio de Urgencias Mediana 18
Mediana 501 Servicio de Urgencias Alta 18
• Los servicios de prioridad 2 son servicios intermedios y de apoyo que son importantes para la prestación de los clave, otorgan a la institución 9 puntos por cada uno de los que tenga registrados. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla 8 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio.
Tabla 8. PUNTAJE DE MEDIANA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 2 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a evaluar
Código
servicio Nombre del servicio
Nivel de
complejidad Puntos
Mediana 401 Atención Domiciliaria Mediana 9
Mediana 401 Atención Domiciliaria Alta 9
Mediana 402 Servicio Extramural Mediana 9
Mediana 402 Servicio Extramural Alta 9
Mediana 335 Oftalmología Mediana 9
Mediana 339 Ortopedia Mediana 9
Mediana 340 Otorrinolaringología Mediana 9
Mediana 341 Patología Mediana 9
Mediana 207 Cirugía Ortopédica Mediana 9
Mediana 207 Cirugía Ortopédica Alta 9
Mediana 208 Cirugía Oftalmológica Mediana 9
Mediana 208 Cirugía Oftalmológica Alta 9
Mediana 209 Cirugía Otorrinolaringológica Mediana 9 Mediana 209 Cirugía Otorrinolaringológica Alta 9
• Los servicios de prioridad 3 son servicios intermedios que soportan el nivel de complejidad en el cual está siendo evaluada la institución, otorgan 6, 4 y 2 puntos según se muestra en la tabla 9.
Tabla 9. PUNTAJE DE MEDIANA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 3 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 313 Estomatología Mediana 6
Mediana 325 Medicina Familiar Mediana 6
Mediana 326 Medicina Física y del Deporte Mediana 6 Mediana 327 Medicina Física y Rehabilitación Mediana 6
Mediana 337 Optometría Mediana 6
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 343 Periodoncia Mediana 6
Mediana 344 Psicología Mediana 6
Mediana 345 Psiquiatría Mediana 6
Mediana 347 Rehabilitación Oral Mediana 6
Mediana 103 Psiquiatría Mediana 4
Mediana 104 Farmacodependencia Mediana 4
Mediana 701 Diagnóstico Cardiovascular Alta 4
Mediana 702 Diálisis Renal Alta 4
Mediana 704 Fibrobroncoscopia Mediana 4
Mediana 704 Fibrobroncoscopia Alta 4
Mediana 205 Cirugía Maxilofacial Mediana 2
Mediana 205 Cirugía Maxilofacial Alta 2
Mediana 206 Cirugía Neurológica Mediana 2
Mediana 206 Cirugía Neurológica Alta 2
Mediana 210 Cirugía Oncológica Mediana 2
Mediana 210 Cirugía Oncológica Alta 2
Mediana 211 Cirugía Pediátrica Mediana 2
Mediana 211 Cirugía Pediátrica Alta 2
Mediana 212 Cirugía Oral Mediana 2
Mediana 212 Cirugía Oral Alta 2
Mediana 213 Cirugía Plástica Mediana 2
Mediana 213 Cirugía Plástica Alta 2
Mediana 214 Cirugía Vascular y Angiológica Mediana 2 Mediana 214 Cirugía Vascular y Angiológica Alta 2
Mediana 215 Cirugía Urológica Mediana 2
Mediana 215 Cirugía Urológica Alta 2
Mediana 217 Otras Cirugías Mediana 2
Mediana 217 Otras Cirugías Alta 2
Mediana 705 Hemodinamia Mediana 2
Mediana 705 Hemodinamia Alta 2
Mediana 708 Litotripsia Urológica Mediana 2
Mediana 709 Oncología Clínica Mediana 2
Mediana 709 Oncología Clínica Alta 2
Mediana 711 Radioterapia Alta 2
Mediana 302 Cardiología Mediana 2
Mediana 308 Dermatología Mediana 2
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Mediana 310 Endocrinología Mediana 2
Mediana 316 Gastroenterología Mediana 2
Mediana 319 Gerontología Mediana 2
Mediana 321 Hematología Mediana 2
Mediana 323 Infectología Mediana 2
Mediana 324 Inmunología Mediana 2
Mediana 330 Nefrología Mediana 2
Mediana 331 Neumología Mediana 2
Mediana 332 Neurología Mediana 2
Mediana 336 Oncología Mediana 2
Mediana 348 Reumatología Mediana 2
Mediana 354 Toxicología Mediana 2
Mediana 355 Urología Mediana 2
Mediana 356 Otras consultas Mediana 2
Mediana 602 Transporte Asistencial Medicalizado Mediana 6 Mediana 602 Transporte Asistencial Medicalizado Alta 6
La figura 2.4 muestra esquemáticamente el resumen de la puntuación según las dimensiones de complementariedad e integralidad.
Figura 2-4. Puntaje en Mediana Complejidad
Servicios clave +
Servicios adicionales en nivel de complejidad
Complementariedad Puntos
12
Integralidad Servicios Intermedios y de
Apoyo Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 18 9 6,4,2 Puntos
2.3.3 Puntaje para Baja Complejidad
Una vez se define el grupo de baja complejidad, se inicia la asignación de puntos que para este nivel se encuentra dentro del rango comprendido entre 30 y 200 puntos. A continuación se presenta el sistema de puntuación:
DIMENSIÓN: COMPLEMENTARIEDAD
• Los servicios clave (mínimo tres - máximo cinco), y aquellos servicios adicionales del mismo nivel de complejidad otorgan a la institución 10 puntos. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla 10 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio. Adicionalmente el servicio de urgencias otorga 20 puntos por su importancia en este nivel.
Tabla 10. PUNTAJE DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA DIMENSION COMPLEMENTARIEDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad Puntos Nivel de
Baja 101 General adultos Baja 10
Baja 101 General adultos Mediana 10
Baja 102 General pediátrica Baja 10
Baja 102 General pediátrica Mediana 10
Baja 112 Obstetricia Baja 10
Baja 112 Obstetricia Mediana 10
Baja 320 Ginecobstetricia Baja 10
Baja 320 Ginecobstetricia Mediana 10
Baja 312 Enfermería Baja 10
Baja 312 Enfermería Mediana 10
Baja 334 Odontología Baja 10
Baja 334 Odontología Mediana 10
Baja 501 Urgencias Baja 20
Baja 501 Urgencias Mediana 20
• Los servicios de prioridad 1 son servicios intermedios y de apoyo que son indispensables para prestación de los clave, otorgan a la institución 18 puntos por cada uno de los que tenga registrados. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla 11 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio.
Tabla 11. PUNTAJE DE BAJA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 1 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a evaluar
Código
servicio Nombre del servicio
Nivel de
complejidad Puntos
Baja 706 Laboratorio clínico Baja 18
Baja 706 Laboratorio clínico Mediana 18
Baja 710 Radiología Baja 18
Baja 710 Radiología Mediana 18
Baja 714 Servicio farmaceútico Baja 18
Baja 714 Servicio farmaceútico Mediana 18 • Los servicios de prioridad 2 son servicios intermedios y de apoyo que son
importantes pero no indispensables para la prestación de los clave, otorgan a la institución 10 y 8 puntos por cada uno de los que tenga registrados. Sin embargo algunos servicios señalados en la tabla121 pueden ser prestados en el siguiente nivel de complejidad y en tal caso se le asignarían los puntos correspondientes a ese servicio.
Tabla 12. PUNTAJE DE BAJA COMPLEJIDAD – SERVICIOS PRIORIDAD 2 EN LA DIMENSION INTEGRALIDAD
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Baja 401 Atención domiciliaria Baja 10
Baja 401 Atención domiciliaria Mediana 10
Baja 402 Servicio extramural Baja 10
Nivel a
evaluar servicio Código Nombre del servicio complejidad PuntosNivel de
Baja 403 Unidad móvil Baja 10
Baja 403 Unidad móvil Mediana 10
Baja 707 Laboratorio de Citopatología Baja 8 Baja 707 Laboratorio de Citopatología Mediana 8
Baja 712 Toma de muestras Baja 8
Baja 713 Transfusión sanguínea Baja 8
Baja 713 Transfusión sanguínea Mediana 8
Baja 337 Optometría Baja 8
Baja 337 Optometría Mediana 8
Baja 602 Transporte asistencial medicalizado Mediana 8 Baja 602 Transporte asistencial medicalizado Baja 4 De manera esquemática la figura 2.5 muestra el sistema de puntaje en baja complejidad. Servicios clave + Servicios adicionales en nivel de complejidad Complementariedad Puntos 10
Integralidad Servicios Intermedios y de
Apoyo Prioridad 1 Prioridad 2 18 10, 8, 4 Puntos
Figura 2-5. Puntaje en Baja Complejidad
2.3.4 Indice de Habilitación
Después de haber definido los puntajes para cada servicio, se agrupan los ESS en el nivel de complejidad en el cual serán evaluados para el ordenamiento y se ejecutará el algoritmo que le asignará el puntaje de acuerdo a los servicios registrados por todas y cada una de ellas. La metodología permite ordenar todas las ESS que cumplen con el criterio de inclusión. La figura 2.6 representa un ejemplo del proceso.
Figura 2-6. Ejemplo del Proceso de Acumulación de Puntaje
El primer cuadrante del círculo identifica el código del servicio registrado, el segundo cuadrante el puntaje asignado para ese servicio y en la parte inferior del círculo el puntaje acumulado según los servicios que el algoritmo encuentra en la Base para cada ESS.
ORDENAMIENTO FASE II
3 DOCUMENTO TÉCNICO DEL DISEÑO Y DEFINICIÓN DE LOS INDICADORES FINANCIEROS Y DE RESULTADO APLICABLES PARA EL ORDENAMIENTO (RANKING DE IPS)
3.1 Antecedentes
El proyecto de ordenamiento de IPS (ranking) realizado por el CID – Universidad Nacional de Colombia dio como resultado la selección de 300 IPS con mayor puntuación atendiendo a los criterios de integralidad y complementariedad, definidos en la metodología de ordenamiento.
En este momento, el Ministerio decidió complementar esta información considerando aspectos financieros y asistenciales con mayor nivel de detalle para así poder estimar la sostenibilidad de los prestadores y las condiciones en que prestan los servicios para reiterar su posición.
Para tal fin, se ha definido un grupo de indicadores financieros y de resultado que fortalecen el ordenamiento (ranking) de instituciones prestadoras de servicios de salud basado en el sistema único de habilitación.
3.2 Información Financiera
Es importante incorporar la información financiera de las IPS, debido a que en todas las organizaciones, en general, el análisis de los estados financieros permite tener una primera aproximación de su posición de liquidez, de la calidad de sus activos, de su estructura de financiamiento, de su base patrimonial, de su eficiencia operativa y de su solvencia. En particular, en clínicas y hospitales, la situación es diferente a la de otras empresas, la oferta de servicios de salud requiere que existan decenas de procesos productivos generales y procesos específicos de prestación de servicios de salud, en los cuales los recursos disponibles determinan la especificidad y calidad de los productos y servicios que se pueden ofrecer, y la sostenibilidad de la institución en el tiempo (Castaño, S. et al. 20021).
1 Castaño, S., G. Santa, C. Vásquez, M. Camacho, C. Jaramillo, D. Cárdenas y C. Gómez. Finanzas y Costos. Un
Una buena gestión financiera permite asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos financieros. Por medio de la eficiente planeación de la adquisición y administración de los recursos, se puede garantizar que haya suficientes medios económicos para que la organización pueda funcionar correctamente y asegure su permanencia futura, con un mínimo de riesgo para todos aquellos a quienes beneficia, especialmente a los usuarios (Castaño, S. et al. 2002). El papel de la IPS no incluye el simple funcionamiento operativo, sin tener la lógica utilitarista de otras empresas, debe procurar un desempeño eficiente con el que logre la viabilidad financiera que le permita soportar y asegurar el cumplimiento de la misión.
Con la utilización adecuada de los recursos económicos, también se apunta hacia la calidad de los servicios y el cumplimiento de las obligaciones con terceros. Ignorar o desatender el criterio financiero con el cual deben liderarse las labores asistenciales puede conllevar a un exceso de costos y eventualmente a una insolvencia de la organización (Castaño, S. et al. 2002).
Además, si al análisis se incorporan aspectos de comparación relativa frente a otras IPS de características similares, se puede tener una idea de qué tan buena o mala es la situación de cada una de ellas. Estos dos elementos planteados son de alta importancia dentro del ordenamiento, en el que se pretende posicionar a las diferentes instituciones en un determinado lugar de acuerdo con su desempeño en diferentes aspectos.
En este sentido, se deben calcular indicadores que permitan medir, de manera objetiva, el desempeño de la IPS. El seguimiento de estos indicadores debe ser periódico con el fin de analizar las causas de la desviación y utilizar los resultados para la toma de decisiones.
Dentro del análisis financiero que se pretende llevar a cabo con las IPSs seleccionadas, se deben tener en cuenta tres aspectos importantes:
1. Liquidez: es la capacidad que tiene la institución para cumplir con las obligaciones en el corto plazo. Para obtener esta información se deben utilizar las cuentas de activo corriente y pasivo corriente del Balance General. El resultado no puede dirigirse a los extremos, si hay una liquidez excesiva se pueden estar desperdiciando los recursos por no utilizarlos, pero si la liquidez es mínima, existe el riesgo de que la IPSs no pueda cumplir con sus obligaciones y entrar en quiebra.
2. Actividad: mide la eficiencia en la generación de ingresos o ventas. Para obtener esta información se debe utilizar la cuenta de ingresos o ventas, proveniente del Estado de Pérdidas y Ganancias. Mientras más activa es una empresa, más ventas o ingresos genera respecto a sus activos.
3. Apalancamiento: es el nivel de endeudamiento de la organización. Para obtener esta información se debe utilizar la cuenta de pasivo del Balance General. La empresa debería tener algún nivel de apalancamiento. Si la rentabilidad de la organización es mayor a las tasas de interés, un endeudamiento juicioso es una buena fuente de recursos.
Los indicadores seleccionados para el fortalecimiento del ordenamiento (Ranking) son de dos (2) tipos, 1) Indicadores Financieros, que dentro de la literatura financiera y frente a las características propias de los prestadores evalúan la mejor utilización de los recursos, y; 2) Indicadores de Resultado, que evaluán las condiciones en las cuales los prestadores ofertan sus servicios y los resultados que obtiene a través de su combinación de infraestructura y procesos. En el cuadro 1, se presentan los indicadores financieros seleccionados.
Tabla 13 . Indicadores financieros seleccionados para fortalecer el Ranking
Solvencia Cartera y ventas
Capital de trabajo Rotación de cartera total Razón corriente Promedio de cobro total Prueba ácida Rotación de activos fijos Endeudamiento Total Costo médico asistencial
3.2.1 Indicadores de Solvencia financiera:
La solvencia de una organización es la capacidad de ésta de cancelar sus pasivos con los recursos provenientes de la realización de sus activos y de la generación de utilidades. Por lo tanto, en un momento dado la solvencia de una entidad se determina fundamentalmente analizando la calidad de sus activos. Los siguientes indicadores permiten hacer un análisis de la solvencia:
Capital de trabajo (millones $):
o Cálculo = Activo Corriente - Pasivo Corriente.
o Utilidad: Sirve para determinar la cantidad de recursos disponibles a corto plazo para atender las operaciones normales de la actividad de una empresa. Representa el margen de seguridad que tiene la IPS para cumplir con sus obligaciones a corto plazo. Las diferencias deben ser a favor (Es decir, el activo corriente siempre debe exceder al pasivo corriente).
Razón corriente:
o Cálculo = Activo Corriente/Pasivo Corriente.
o Utilidad: Indica cual es la capacidad para hacer frente a las deudas a corto plazo, comprometiendo sus activos corrientes. El indicador muestra, por cada peso de deuda, cuánto se tiene de respaldo en activos corrientes. Esta relación debe ser mayor a 1, por cuanto siempre debe existir un margen adecuado para cubrir las necesidades de pagos inmediatos en los que se debe incurrir.
Prueba ácida:
o Cálculo = (Activos Corrientes - Inventarios)/ Pasivo Corriente.
o Utilidad: Este test pretende verificar la capacidad de la empresa para cancelar sus obligaciones corrientes (corto plazo) pero sin depender de la venta de sus existencias es decir, básicamente con sus saldos de efectivos, el producido de sus cuentas por cobrar, sus inversiones temporales y algún activo de fácil liquidación que puede haber, diferente a los inventarios. Si el coeficiente es menor que uno, las empresas no son capaces de pagar sus pasivos circulantes por lo que se deben analizar cuidadosamente. Si la prueba ácida es mucho menor que la razón corriente significa que los activos circulantes dependen del inventario.
Endeudamiento Total:
o Cálculo: Pasivo Total / Activo Total
o Utilidad: Los indicadores de endeudamiento tienen por objeto medir en que grado y de que forma participan los acreedores dentro del financiamiento de la empresa, en otras palabras, el grado de apalancamiento de los acreedores en los activos de la empresa. Esta relación debe ser menor que uno.
3.2. 2. Indicadores de cartera y ventas:
El manejo de cartera y la generación de ventas (ingresos) de una organización implican la gestión de las inversiones y la negociación con los clientes para obtener el mayor margen posible frente a los recursos que invierte y los ingresos que es capaz de generar a partir de ellos. Los siguientes indicadores permiten hacer un análisis de esa gestión:
Rotación de cartera total:
o Cálculo: Ventas / Cuentas por cobrar
o Utilidad: Este indicador muestra la liquidez de las cuentas por cobrar; cuanto mayor sea la rotación, la liquidez se juzga menor; por tanto, se debe considerar, frente al sector en que se desenvuelve la empresa, cual sería la mejor política crediticia.
Promedio de cobro total:
o Cálculo: (Cuentas por cobrar x 360)/ Ventas
o Utilidad: Este indicador muestra la liquidez de las cuentas por cobrar; cuanto mayor sea el periodo de cobro, la liquidez se juzga menor; por tanto, se debe considerar, nuevamente, la política crediticia.
Rotación de activos fijos:
o Cálculo: Ventas / Activo Fijo Total
o Utilidad: Este indicador muestra el margen que se obtiene por cada peso invertido en activos fijos. En la medida en que este indicador se incremente la empresa genera un mayor volumen de ventas por peso invertido en activo fijo.
Costo médico asistencial:
o Cálculo: Gastos Operacionales / Ingresos Operacionales
o Utilidad: Este indicador muestra el porcentaje del costo de prestación de servicios de salud frente a los ingresos operacionales de la institución. En la medida en que este indicador se incremente la empresa está utilizando un mayor volumen de los ingresos para cubrir gastos operacionales.
3.3 INFORMACIÓN SOBRE RESULTADOS
El Decreto 1011 de 2006 establece en su ARTÍCULO 3o.- CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS:
Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
Las tres últimas características están incluidas en el enfoque del ranking inicial, que dio como resultado la selección de 300 IPS con mayor puntuación atendiendo a los
criterios de integralidad y complementariedad, definidos en la metodología de ordenamiento.
La integralidad y complementariedad evaluadas respecto a los servicios de distinto nivel de complejidad, establecen un grado evaluable de pertinencia, seguridad y continuidad en la prestación de servicios de las IPS, en comparación con aquellas otras que no demuestran igual grado de integralidad y complementariedad de los servicios.
En la propuesta técnica se dejaban claras las dificultades para trabajar indicadores de resultado para el ranking:
Como son conocidas las dificultades de información en nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud, se presume gran dificultad para lograr indicadores de resultado reconocidos internacionalmente, que miden la relación entre el riesgo tratado en la institución hospitalaria y el éxito final del proceso terapéutico en términos de mortalidad y complicaciones asociadas a las distintas patologías.
Por demás, las políticas de egreso de las instituciones en relación con pacientes terminales podrían castigar en nuestro medio a aquellas con mayores consideraciones humanas y premiar a las que por el contrario se deshacen rápidamente de los pacientes problema.
Pero, específicamente, no existen registros sistemáticos en la mayoría de las instituciones, ni evaluaciones sobre los logros o fracasos relacionados con la utilización de protocolos de manejo a pacientes con determinadas patologías, en el nivel ambulatorio u hospitalario.
Por otra parte, la información sobre resultados en términos de satisfacción y respeto a los derechos de los usuarios no puede ser objeto de esta aproximación breve a las entidades por medios de comunicación, pues se sabe que requeriría una encuesta a usuarios.
Algunas aproximaciones son posibles, sin tener en cuenta patologías específicas, como la tasa de infección intrahospitalaria, por existir una tradición en nuestro país en el seguimiento de este indicador. Algo menos frecuente es el registro de mortalidad después de las primeras 48 horas.
Sin embargo, es posible recopilar información en términos de relaciones que demuestran situaciones inadecuadas para la prestación de servicios, con indicadores
reconocidos como la relación parto cesárea o la relación entre consultas programadas y consultas de urgencias. Otros indicadores como el porcentaje de cirugías programadas canceladas no son registrados sistemáticamente por la mayoría de las instituciones y adicionalmente facilitan respuestas complacientes o poco reales por parte de las instituciones.2
En el Acta de negociación del contrato se acordó [...] trabajar con los indicadores de calidad exigidos por la Superintendencia de Salud en la circular 30 de 2006.3
Sin embargo, al revisar detalladamente estos indicadores, se hicieron al Ministerio las siguientes consideraciones sobre los mismos:
3.3.1 Indicadores de oportunidad
Consideraciones en relación con la utilización de este grupo de indicadores de la Circular 30 de la Superintendencia Nacional de Salud, en el ordenamiento de IPS: Estos indicadores de oportunidad en los servicios, tal como están definidos su numerador y denominador, requieren la existencia previa de un registro sistemático de la fecha y hora de las solicitudes de servicios, con la fecha y hora de la prestación efectiva.
Este registro sistemático debería haberse desarrollado con anterioridad al 1 de Enero de 2006 para que el resultado al final del periodo sea consistente.
Es sabido que la oportunidad de los servicios de consulta externa, imagenología y cirugía programada se presenta variabilidad estacional, con temporadas de alta y baja demanda a las que se tienen que adaptar las instituciones. En los servicios de
2 NOTA FUERA DE TEXTO: Los rankings u ordenamientos internacionales consideran en la dimensión
CALIDAD, indicadores complejos (morbilidad o mortalidad ajustada por riesgo) que no están al alcance de la realidad de datos e información actual del Sistema. En consecuencia, para esta primera versión del ranking se acordó considerar indicadores de resultado asistencial, con el fin de avanzar en esta aproximación a través de los resultados que se conozcan de la aplicación de la Resolución 1446 de 2006 y, posteriormente, según exista información homogénea y confiable, construir indicadores complejos cada vez más afines a los utilizados en el ámbito internacional, favoreciendo su comparabilidad.
urgencias igualmente se presenta importante variabilidad horaria, con importante concentración al comienzo de la mañana y al comienzo de la noche.
De no llevar las instituciones registros sistemáticos durante todo el periodo, para el numerador y el denominador, lo que es poco probable para una gran parte de las IPS preseleccionadas, la respuesta que entreguen será poco confiable y por tanto el indicador riesgoso para una evaluación con miras al ranking de las mejores IPS. Por otra parte estas mediciones pueden afectarse por las políticas institucionales en relación con el otorgamiento de citas. IPS con políticas de restricción severa de citas y de acceso de los pacientes otorgan tan sólo unas pocas citas para el día al comienzo de la mañana. Igualmente cuanto tienen graves restricciones derivadas de los contratos de las EPS o ARS que contratan por capitación, fenómeno descrito por la Universidad Nacional en los procesos del Régimen Subsidiado. Estas IPS con restricción de citas podrían resultar mejor evaluadas que aquellas con las citas abiertas y que intentan responder a la totalidad de la demanda sin imponer restricciones de acceso, por lo que no logran la misma oportunidad de respuesta. Sin duda el indicador será muy útil con algunos años de desarrollo, y esa intención tiene el Sistema de Calidad, pero por lo pronto no resulta confiable su utilización para el ordenamiento que se busca.
La relación consulta programada / consulta de urgencias es un indicador mucho más fiel de la situación de prestación de servicios y de calidad en las IPS.
Cuando la consulta programada abarca un elevado porcentaje del total de consultas en la institución, se garantizan unas condiciones mínimas de accesibilidad, oportunidad, pertinencia y continuidad en el tratamiento (los servicios de urgencias no tienen igual disponibilidad de especialistas por ejemplo que la consulta externa) y por supuesto, en conjunto seguridad para los pacientes.
Reemplaza en buena parte las dificultades actuales de los indicadores anteriores y se lleva registro preciso en todas las IPS del numerador y denominador que el indicador requiere. Para el ordenamiento, castiga a las IPS sin facilidades de acceso o con severas restricciones al otorgamiento de citas en consulta programada y desbordadas por tanto en las urgencias.
Es claro que puede ser afectado el indicador por formas de contratación restringidas de las EPS y ARS, en especial para los hospitales públicos, por lo que debería
evaluarse por aparte unas y otras, al igual que por niveles de complejidad, para que la evaluación resulte comparable y verdaderamente útil al ranking.
3.3.2 Indicadores de resultado negativos:
Consideraciones en relación con la utilización de este grupo de indicadores de la Circular 30 de la Superintendencia Nacional de Salud, en el ordenamiento de IPS: Este grupo de indicadores de resultados negativos para los pacientes, al igual que el grupo de oportunidad, requiere de un adecuado registro sistemático previo para su validez, pero no sólo de esto, sino de la búsqueda activa de casos adversos por parte de los comités de infecciones, comités de calidad, comités de mortalidad o similares.
Si bien se suele contar con registro sistemático en la mayoría de las instituciones de los numeradores y denominadores propuestos, más cuando mayor es la complejidad de los servicios, estos indicadores, sin duda importantes en términos de calidad, plantean dificultades hoy en día para el ranking.
La primera dificultad es el subregistro. Cuando no existen comités operando resulta una consecuencia lógica y la utilización de resultados con importante subregistro para el ordenamiento de las IPS puede favorecer a aquellas con poca preocupación por la calidad y serias deficiencias administrativas y de prestación de servicios.
El indicador de mortalidad después de las primeras 48 horas tiene el problema de presentar una relación directa con el respeto a los derechos de los pacientes. En muchas IPS públicas se aplica desde la década del 70 la política de ordenar el egreso antes de la muerte en casos de pacientes deshauciados, política no aplicable en las IPS privadas, menos en las que atienden personas de mayor nivel socioeconómico. Por tanto debería compararse independientemente unas de otras para que resulten comparables. Igualmente por niveles de complejidad.
En consecuencia con las anteriores consideraciones se propone utilizar dos de los indicadores, el de infecciones hospitalarias, validado por el número de comités realizados en el periodo y el número de reuniones de mortalidad, que de por si sólo señala mayores probabilidades de pertinencia y seguridad para los pacientes.
3.3.3 Otros Indicadores de calidad y satisfacción
Consideraciones en relación con la utilización de este grupo de indicadores de la Circular 30 de la Superintendencia Nacional de Salud, en el ordenamiento de IPS: Este último grupo de indicadores variados, al igual que los grupos anteriores, requieren de un adecuado registro sistemático previo para su validez.
Si bien se suele contar con registro sistemático en la mayoría de las instituciones de los numeradores y denominadores propuestos, más cuando mayor es la complejidad de los servicios, estos indicadores, sin duda importantes en términos de calidad, plantean dificultades hoy en día para el ranking.
En cuanto a las cirugías canceladas, la gran dificultad es el subregistro. Cuando no existen registros específicos y comités de calidad operando el subregistro resulta una consecuencia lógica y la utilización del indicador para el ordenamiento de las IPS puede favorecer a aquellas con serias deficiencias administrativas y de prestación de servicios.
En relación con la satisfacción de los usuarios, resulta poco probable que una gran parte de las IPS preseleccionadas realicen encuestas periódicas sistemáticas a los usuarios, por lo que la respuesta que entreguen será poco confiable y por tanto el indicador riesgoso para una evaluación con miras al ranking de las mejores IPS. Por supuesto que es útil que la Superintendencia Nacional de salud comience a solicitar regularmente estas evaluaciones a todas las IPS, con una periodicidad y método preestablecidos para que sean comparables, pero dado que en su mayoría no lo vienen haciendo con anterioridad, los primeros resultados que reporten resultan poco confiables.
Finalmente, respecto al indicador de pacientes hipertensos controlados debemos señalar que este es un verdadero indicador de calidad en la prestación de servicios de salud. La calidad en la atención médica está asegurada únicamente por el seguimiento del éxito de los protocolos aprobados y el ajuste permanente de los mismos con base en la evidencia.
Igualmente es deseable que por grupo de morbilidad se lleven seguimiento del éxito en el tratamiento protocolizado instaurado. Sin embargo, es el camino en que menos han avanzado la mayoría de las IPS en nuestro país, aun cuando existen excepciones honrosas, especialmente en instituciones de alta complejidad.
La propuesta apunta a validar el indicador de cirugías canceladas, pero tomando en cuenta la relación entre programadas y de urgencias previamente, por ser un registro de uso común en la mayoría de las instituciones.
Proponemos igualmente revisar la relación entre parto vaginal y parto por cesárea, que es un indicador fácil de establecer sobre registros de atención, utilizado internacionalmente y bastante sensible a problemas de calidad por exceso de intervención o yatrogenia, especialmente en IPS privadas.
Los dos indicadores anteriores se utilizarán separadamente en IPS públicas y privadas y por niveles de complejidad para hacerlos comparables y útiles al ordenamiento.
Finalmente, dada la dificultad en relación con el indicador de hipertensos controlados, creemos es posible al menos registrar el número de hipertensos y diabéticos manejados en programa y no a demanda institucional.
La literatura científica registra ampliamente el importante riesgo de manejar estas patologías crónicas simplemente a demanda, cambiando de médico, sin protocolo, sin equipo multidisciplinario, sin programa educativo, sin control nutricional, sin acceso a diagnóstico de control y sin empoderamiento del paciente.
Preguntar al menos el número de pacientes registrados en programas de hipertensión y diabetes, frente al total de consultas de la institución, en los distintos niveles de complejidad, permite evidenciar y comparar accesibilidad y oportunidad real, continuidad de los tratamientos, pertinencia y seguridad.
3.3.4 Síntesis de la Propuesta
Utilizar un pequeño número de indicadores de calidad y resultado, de fácil obtención de sus numeradores y denominadores, que se basen en registros históricos o que se puedan validar por gestión de búsqueda activa de eventos adversos.
De los existentes en la Circular 30:
Utilizar porcentaje de cirugías programadas canceladas, pero tomando en cuenta adicionalmente el porcentaje de cirugías programadas
Utilizar la tasa de infecciones intrahospitalarias
Este indicador, sin embargo, debe ser validado por el número de actas de comités de infecciones en el período, para evitar que las IPS con subregistro y falta de búsqueda activa de casos de infecciones intrahospitalarias obtengan una mejor calificación.
De tal modo que la tasa de infecciones se ajuste por el número de comités en el periodo que demuestren búsqueda activa de las infecciones y del control.
De modo que la fórmula ajustada debe ser
Número de infecciones hospitalarias (eep)/ número de Comité de Infecciones (eep) _________________________________________________________
Número de egresos (eep)
eep= en el periodo (semestral al igual que la Circular 30)
- De esta forma 50 infecciones en una institución con menos de un comité al semestre tendrá un valor equivalente de 50 para calcular la tasa.
- Otra institución con 100 infecciones y dos comités en el semestre tendrá un valor equivalente de 50 para calcular la tasa.
- Y otra institución con 100 infecciones y 5 comités y actas reportadas en el período, tendrá un valor equivalente de 20 para calcular la tasa, resultando la tasa ajustada mucho menor para esta institución con búsqueda activa de infecciones.
- Indicadores propuestos para el ranking, susceptibles también de utilización futura por el Sistema de Calidad
Proporción de consulta de urgencias Construcción:
Número total de consultas de urgencias en el periodo
_________________________________________________________
Justificación: Las instituciones de salud en franca crisis o con serios problemas de oportunidad en la atención, los hospitales y clínicas con restricciones de acceso por horarios o citas limitadas, muestran un porcentaje muy elevado de urgencias, como proporción del total de consultas ambulatorias. Esta observación es comprobable en el seguimiento realizado a los hospitales públicos en el Programa de Mejoramiento. Como quiera que se trata de evitar que instituciones en crisis entren en los primeros lugares del ordenamiento realizado en la primera fase tan sólo en función de la complementariedad de los servicios,
Es evidente que la falta de accesibilidad y de oportunidad, junto con la congestión de los servicios de urgencias significa un mayor riesgo para los pacientes, se afecta la seguridad e igualmente la pertinencia del tratamiento, dada la ausencia de especialistas en los servicios de urgencias
Proporción de cesáreas del total de los partos Construcción:
Número total de cesáreas en el periodo
_____________________________________ Número total de partos en el periodo
Justificación: Un estudio publicado en noviembre de 1999 en el British Medical Journal hace posible llegar a una alarmante aproximación. El estudio calculó que “más de 850.000 cesáreas innecesarias son realizadas cada año” en los países de América Latina y el Caribe, si se usa como medida la tasa del 15 por ciento. Si se toma como base un cálculo conservador de que una cesárea cuesta 500 dólares más que un parto vaginal, los países de la región están derrochando unos 425 millones de dólares por año.
Este indicador es de especial importancia para detectar problemas de calidad relacionados con el exceso de intervencionismo, en este caso una proporción superior al promedio en clínicas de un mismo nivel de complejidad coloca en riesgo a las pacientes. Ello significa problemas de pertinencia y seguridad.
