BOLETÍN INFORMATIVO DE FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA
IntroducciónLa Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) es una zoonosis producida por el Virus Junín (VJ). Asociada al Calomys musculinus (roedor), es endémica en las provincias: Santa Fe, Córdoba, La Pampa y Buenos Aires. La infección humana se produce fundamentalmente por la aerosolización de materia fecal y orina del vector. La transmisión interhumana es infrecuente. El período de incubación es entre 14 y 21 días. El tratamiento con plasma inmune en los primeros 8 días reduce la letalidad a <1%. El 10% de los pacientes tratados desarrollan un Síndrome Neurológico Tardío (SNT) entre 4 y 6 semanas después de la enfermedad aguda. La vacuna Candid #1 tiene una eficacia >95% única dosis.
REGION ENDÉMICA DE FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA
Epidemiología
La Epidemiología de FHA debe ser entendida en 2 niveles.
1-La más importante se refiere a la distribución del VJ en los roedores huéspedes. A nivel poblacional este problema es complejo y depende de la interacción del virus, los roedores y las diversas variables ecológicos.
2- Relacionado con las variables que ponen al hombre en contacto con los roedores ocasionando las infecciones humanas.
El mayor número de casos ocurren durante los meses del otoño- invierno, con un pico en mayo, coincidiendo con la época de cosecha. Es cuatro veces más frecuentes en hombres y nueve veces en la población rural.
Esto se debe a que los hombres son los que realizan tareas rurales, por lo tanto entran en contacto con los roedores y o que estos últimos aumentan su densidad en esta parte del año.
En el año 1958, el área endémica de FHA era de 16.000 km2, con una población expuesta de 270.000 hab. Actualmente la zona endémica abarca un área de 150.000 km2 con una población de más de 3.000.000.
La incidencia de FHA es en general mayor en las áreas nuevas, manteniéndose por un período de entre 5 a 10 años, declinando posteriormente.
Clínica
La incubación es entre 6 a 14 días. El cuadro complejo con fiebre, decaimiento y cefalea. Luego aparecen mialgias, lumbalgias, artralgias, mareos, nauseas y vómitos. La ausencia de tos y de congestión nasal es útil para diferenciar la misma de infecciones respiratorias agudas.
Luego aparecen los exantemas en cara, cuello y parte superior del tronco y petequias en la piel de axilas y cara interna de brazos. Las encías se encuentran inflamadas y suelen sangrar por la presión. La lengua se encuentra saburral y generalmente presentan una halitosis bastante típica. El enantema mucofaríngeo se caracteriza por petequias y microvesículas. Suelen existir adenomegalias laterocervicales.
Al final de la primera semana puede haber oliguria y deshidratación. Los síntomas neurológicos como la irritabilidad, somnolencia y lentitud en las respuestas son frecuentes.
En las mujeres es casi constante la presencia de metrorragia.
También pueden producir además de la gingivorragia epistaxis espontáneas.
Durante la aguda semana el 70, 80% de los pacientes mejora, el resto comienza con manifestaciones hemorrágicas y neurológicas severas pudiendo evolucionar o caen en shock. Pueden aparecer complicaciones bacterianas como neumopatías en infecciones urinarias.
La mayoría de los pacientes que se curan, mejoran durante la tercera semana experimentando una convalecencia de uno o dos meses.
Laboratorio
Fase aguda: Leucopenia- plaquetopenia progresiva. Proteinuria.
Diagnóstico diferencial: Durante la primera semana suele ser confundida con otras infecciones agudas febriles (hepatitis, mononucleosis, hantavirus, además de leptospirosis y ricketsiosis.
Diagnóstico etiológico: Aislamiento del VJ-Seroconversión.
Tratamiento
Específico: Administración de plasma dentro de los 8 días desde el comienzo de los síntomas. Inespecíficos: Medidas de sostén.
Prevención
Control de roedores. Vacunación Candid I.
Análisis Epidemiológico
Gráfico1: Distribución de casos notificados de FHA según Partido de notificación. Año 2011- 2012. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
0 2 4 6 8 10 12 A rr e cifes B ar ad e ro Cap . Sar m ie n to Car m e n d e A re co Colón Per gam in o R am al lo R o
jas Salto San A
. d e Gi le s San A . d e A re co San Ni co lás San Ped ro
Casos notificados de FHA según partido RS IV
2011 n= 26 2012 n= 21.
Gráfico 2: Distribución de casos notificados de FHA según Partido de notificación. Año 2013. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Gráfico 3: Distribución de casos notificados de FHA según Resultados por Partido de Notificación. Año 2011. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
0 2 4 6 8 10 12 A rr ec ifes B ar ad e ro Cap. Sar m ien to Car m e n d e A re co Colón Per gam in o Ram al lo R o
jas Salto San A
. d e Gi le s San A . d e A re co San N ic o lás San Ped ro
Casos notificados de FHA según partido RS IV Año 2013 n= 19 0 2 4 6 8 A rr ec ifes B ar ad e ro Cap . S ar m ie n to Car m e n d e Ar e co Co ló n Per gam in o R am al lo R o
jas Salto San A
. d e Gi le s San A . d e A re co San N ic o lás San Ped ro
Casos de FHA según resultados por partido de notificación RS IV Año 2011
n= 26
Gráfico 4: Distribución de casos notificados de FHA según Resultados por Partido de Notificación. Año 2012. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Gráfico 5: Distribución de casos notificados de FHA según Año de Notificación por Resultados. Año 2011-20012. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
0 2 4 6 8 A rr ec ifes B ar ad e ro Cap . S ar m ie n to Car m e n d e Ar e co Co ló n Per gam in o R am al lo R o
jas Salto San A
. d e Gi le s San A . d e A re co San N ic o lás San Ped ro
Casos de FHA según resultados por partido de notificación RS IV Año 2012
n= 21
CONFIRMADOS NEGATIVOS NO CONCLUSIVOS
2 16 8 1 9 11 0 5 10 15 20
CONFIRMADOS NEGATIVOS NO CONCLUSIVOS
Casos de FHA según año de notificación por resultados RS IV
2011 N= 26 2012 N= 21
Gráfico 6: Distribución de casos notificados de FHA según Resultados. Año 2013 hasta SE 22. Región Sanitaria IV.
FUENTE: Epidemiología RS IV. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Vacunación contra Fiebre Hemorrágica Argentina con la vacuna a Virus
Junín vivo atenuado Candid #1
La vacunación forma parte del Programa Nacional de Inmunizaciones y es coordinada por los Ministerios de Salud de las cuatro provincias afectadas por la enfermedad, con el apoyo del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio I. Maiztegui" (INEVH), con sede en Pergamino.
La aplicación de la vacuna se efectúa en Centros de Vacunación distribuidos en el área endémica y determinados por el ministerio de salud de cada provincia.
A mayo de 2013 la Región Sanitaria IV, posee vacunatorios habilitados en diez municipios, los que fueron incorporándose desde el año 2007, fecha en que se incluye al Calendario Nacional la vacunación con Candid #1 mediante Resolución Ministerial Nº 48 del 23 de enero de 2007.
Municipios: Arrecifes Capitán Sarmiento Colón Pergamino Ramallo Rojas Salto
San Andrés de Giles
San Nicolás San Pedro 1 14 4 0 5 10 15 20
CONFIRMADOS NO CONCLUSIVOS NEGATIVOS
Casos de FHA según resultado RS IV Año 2013 hasta SE 22
Fuente: Programa de Inmunizaciones-R.S.IV.
Fuente: Programa de Inmunizaciones-R.S.IV.
Capitán Sarmiento, Colón y Salto: comenzaron a vacunar en el año 2013.
0 500 1000 1500 2000 2500
DOSIS APLICADAS POR MUNICIPIO-AÑO 2011
257 584 432 2214 8 933 0 200 400 600 800 1000 1200
DOSIS APLICADAS POR MUNICIPIO-AÑO 2012
124 149
14
1065
23
Condiciones que deben reunir las personas que deseen vacunarse:
Residir o desarrollar actividades en las localidades de las cuatro provincias donde se han presentado casos de FHA en los últimos años.
Hombres y mujeres mayores de 15 años de edad. No haber recibido vacuna Candid #1 anteriormente.
En caso de mujeres, no deben estar embarazadas o amamantando. No presentar cuadros agudos o crónicos descompensados.
No estar recibiendo corticoides sistémicos o presentar cuadros de inmunosupresión.
No haber recibido otras vacunas y/o gammaglobulinas en el mes previo ni recibirlas en el mes posterior a recibir Candid #1.
MANEJO DE LOS FRASCOS DE VACUNA.
Transporte y conservación de los frascos de vacuna en los Centros provinciales de stock y en los centros de vacunación.
Los responsables provinciales que retiran vacuna en el INEVH para luego distribuirla a los vacunatorios deberán transportarla:
Desde el INEVH al Centro provincial de stock (freezer) en envase de tergopol con hielo seco. Los frascos de vacuna liofilizada podrán ser conservados entre -15 y -20 ºC (temperatura de freezer) durante 5 años.
Desde el Centro provincial de stock al vacunatorio local (heladera) en envase de tergopol con refrigerantes. Los frascos de vacuna liofilizada podrán ser conservados
entre 4 y 8 ºC (temperatura heladera) durante 30 días.
Conservación de las ampollas de agua estéril para inyectables.
Las ampollas deberán ser conservadas en heladeras entre 2 y 8 ºC.
Resuspensión de la vacuna liofilizada.
Los frascos de vacuna serán resuspendidos en el momento de ser utilizados.
No se debe pasar alcohol u otro desinfectante sobre el tapón de goma de los frascos de vacuna, ya que este procedimiento puede inactivar el virus de la vacuna.
Utilizando jeringa de 10 ml y aguja 20 Gx1 estériles descartables, agregar lentamente 5,5 ml de agua estéril para inyectables evitando formar espuma. Descartar la jeringa y la aguja utilizadas.
No agitar ni sacudir el frasco. Rotarlo suavemente y colocarlo en la heladera (NO en el
congelador).
No se utilizará el frasco hasta que el material liofilizado se haya disuelto por completo. La disolución es completa cuando el líquido se ve completamente transparente y sin partículas en suspensión. Cada frasco contiene 10 dosis de vacuna.
Conservación de la vacuna resuspendida.
La vacuna resuspendida será mantenida en la heladera entre 4 y 8 ºC (NO en el congelador) y podrá ser utilizada dentro de las 12 hs de haber sido rehidratada.
ESQUEMA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
La vacuna se aplica en una dosis única de 0,5 ml de producto reconstituido, por vía intramuscular, preferentemente en deltoides izquierdo, utilizando agujas 22Gx1 y jeringas descartables de 1 ml.
PROCEDIMIENTO PARA LA INOCULACIÓN.
Limpiar con solución fisiológica, agua destilada estéril o con iodopovidona la piel de la región deltoidea izquierda. Dejar secar completamente antes de inocular.
Se inyectará 0.5 cc de vacuna por vía intramuscular. Utilizar jeringas de 1c.c. y agujas 22 Gx1 estériles descartables. Recordar que no se debe pasar alcohol u otro desinfectante sobre el tapón de goma de los frascos de vacuna.
Una vez inoculado, se indicará al vacunado que mantenga una torunda de algodón o gasa con alcohol sobre el sitio de inoculación durante algunos minutos para evitar la salida de sangre. Las jeringas y agujas utilizadas deben ser descartadas de acuerdo a las normas universales de
bioseguridad.
Por último, se le entregará un certificado de vacunación a cada persona vacunada.
DESCARTE DE LOS FRASCOS DE VACUNA Frascos utilizados:
Al finalizar cada jornada de vacunación los frascos vacíos que han sido utilizados deberán ser manipulados, almacenados y transportados hasta su tratamiento y disposición final de acuerdo a las normas vigentes para los residuos patogénicos de cada provincia. Este material debe manejarse con procedimientos idóneos que no importen un riesgo para la salud y que aseguren condiciones de bioseguridad.
Frascos de vacuna vencidos o no conservados con cadena de frío:
Cuando queden frascos de vacuna que hayan superado los plazos de conservación establecidos o no se hayan mantenido con cadena de frío, se procederá al descarte siguiendo las normas mencionadas para frascos que han sido utilizados.
Efectos adversos:
Generales: dentro de las tres semanas posteriores a la vacunación pueden presentarse cefalea, decaimiento, mialgias, fiebre, náuseas y/o vómitos, dolor retroocular, mareos, lumbalgia y exantema. También pueden presentarse leucopenia leve < 4.000/ mm3, plaquetopenia leve < 150.000 plaquetas/ mm3 y microhematuria. Estas manifestaciones pueden presentarse aisladas o asociadas. Los eventos desaparecen espontáneamente o con tratamiento sintomático.
Locales: Pueden presentarse reacciones locales leves que incluyen dolor o molestia en el sitio de inoculación, picazón, eritema y leve induración.
Ante todo efecto adverso se debe:
Indicar tratamiento sintomático:
1. Paracetamol o derivados, pirazolónicos para la fiebre y/o los dolores. 1. Metoclopramida para vómitos.
2. Dieta y eventualmente Loperamida para diarrea.
ASISTENCIA PROFESIONAL
Antes de retirarse, se recordará a la persona vacunada que ante cualquier malestar o enfermedad puede consultar a su médico o al centro de salud de su localidad. En caso de necesitar hacer una consulta al INEVH lo puede hacer personalmente en Monteagudo 2510- Pergamino o por las siguientes vías TEL: (02477) 429712/3/4, 433044, 423587 o 425700
FAX: (02477) 433045
TEL directo de Epidemiología: (02477) 424494 E-mail: [email protected]
SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LOS VACUNADOS.
Toda persona vacunada que se sienta enferma deberá consultar con el médico de cabecera de su localidad quien completará, si corresponde, una planilla ESAVI. Esta planilla será enviada a la autoridad sanitaria y se notificará al laboratorio productor del INEVH (FAX: O2477 - 433045) Todos los vacunados que presenten un diagnóstico presuntivo de FHA serán asistidos en los
centros de salud provinciales para su internación y tratamiento con plasma inmune.
CONCLUSIONES
Los resultados no conclusivos están indicando un déficit en la vigilancia epidemiológica.
Un resultado no conclusivo no descarta la posibilidad de un resultado positivo. El paciente debe tener dos muestras, una en fase aguda, y la segunda a los 40 días. El inconveniente es acceder a la segunda toma, a causa de la mala calidad de los datos relevados del paciente que figuran en la planilla de notificación de Síndrome Febril SF. El registro de datos de calidad es responsabilidad del personal de salud al cual se hace la consulta.
No es posible actualmente plantear la erradicación de la Fiebre Hemorrágica Argentina, FHA, ya que el Virus Junín, VJ, es un virus de roedores. Es por ello, que debe mantenerse activamente la vigilancia epidemiológica, la cual debe incluir el estudio de la actividad del VJ en su reservorio.
Fuente de Información:
Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas ”Dr. Julio Maiztegui”: Manual de Procedimientos Operativos 2010.
Ministerio de Salud de la Nación: Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012.
Región Sanitaria IV: Sala de Situación de Salud- Epidemiología y Programa Ampliado de Inmunizaciones.
