PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. El propósito de este documento es definir los procesos que conforman el Sistema de Prevención y Control de Infecciones que se implementan de acuerdo con la legislación aplicable vigente; así como establecer los procedimientos para la implementación de las medidas de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS), en los pacientes, personal de salud, familiares y visitantes del Hospital.

1.2. El alcance de este documento así como las medidas descritas es de cumplimiento para todas las áreas, servicios y unidades del Hospital Marina Mazatlán y contempla a:

1.2.1 A todo el personal clínico y administrativo.

1.2.2 Todos los pacientes del Hospital

1.2.3 Todos los empleados y contratistas que prestan sus servicios en la organización.

1.2.4 Familiares, visitantes, proveedores, y las áreas donde se encuentran.

1.3. Los usuarios de este documento serán todos los profesionales clínicos de las áreas de urgencias, hospitalización, quirófano, unidad de cuidados intensivos y el personal no clínico de las áreas de servicios generales, administración y farmacia; así como los integrantes de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y Comité para la Detección y Control de la Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

2.1.

Los términos y sus definiciones serán en base al Glosario del Modelo de CSG

A CERCA DE LA HISTORIA DE LA ORGANIZACIÓN

3.1. En el año de 2008, un grupo de médicos-inversionista tuvieron la visión de construir el mejor Hospital del Noroeste del país, derivado del análisis situacional identificaron un área de oportunidad en los servicios de salud privada para la población del Puerto de Mazatlán, así como del creciente potencial del turismo nacional y extranjero de la ciudad. En Mayo de 2012, se acordó constituir una Sociedad Civil y decidieron iniciar con el sueño de la construcción de Hospital Marina Mazatlán.

3.2. Hospital Marina Mazatlán fue inaugurado el día 11 de octubre de 2014, abriendo sus puertas al público en general. Inicio operaciones con quince habitaciones, dos de ellas suites, tres unidades de terapia intensiva, tres salas de quirófano, una de ellas Master, sala de choque y trauma, sala de urgencias y farmacia; así como área para radiología y laboratorio quienes ofrecen al Hospital servicios subrogados de laboratorios de imágenes y clínicos,

3.3. A finales del 2015, se ponen en funcionamiento un tercer nivel con siete habitaciones más, consultorios médicos y un restaurante para ofrecer servicio de alimentos a pacientes, familiares, visitantes y personal del Hospital. Para el último trimestre de 2016, se inaugura el auditorio.

Estructura Organizacional

3.4. La gestión del Hospital Marina Mazatlán está dirigida por un Consejo de Administración que conforma el órgano directivo que toma decisiones ejecutivas sobre inversiones y presupuesto, además determina políticas, estrategias e indicadores para evaluar el desempeño de la organización.

3.5. EL Consejo de Administración delega la ejecución de la operación y administración de la organización a la Dirección Médica y la Dirección Administrativa.:

3.6. La Dirección Médica, es la autoridad en los aspectos de atención y servicios clínicos ofrecidos en el Hospital, gestiona y supervisa el desempeño de los profesionales clínicos que colaboran en la organización, incluyendo al equipo de médicos de guardia, personal de enfermería y nutrición, el funcionamiento del archivo de los expedientes clínicos; así como gestionar los procesos de atención para los pacientes y los médicos que desarrollan sus actividades profesionales en el Hospital, en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área clínica.

3.7. La Dirección Administrativa, por su parte, centra sus funciones primordiales en la administración general y operación de la organización por medio de las áreas de Contraloría y Gerencia de Operaciones.

3.8. La Gerencia de Operaciones, concentra entre sus principales funciones mantener la operación diaria del Hospital gestionando y supervisando el mantenimiento a la infraestructura hospitalaria, el seguimiento a la operatividad y funcionalidad de los equipos y tecnología biomédica, los servicios generales e intendencia; así como las áreas de ventas y mercadotecnia.

3.9. Contraloría, centra sus funciones gestionando y supervisando las funciones de admisión, recursos humanos, contabilidad, compras, y cobranza; en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área no clínica.

3.10. La estructura organizacional completa del Hospital Marina Mazatlán se muestra en el siguiente organigrama funcional:

Entender a la organización y su contexto

3.11. El Hospital Marina Mazatlán está situado en la ciudad de Mazatlán, Sinaloa. De acuerdo con datos del INEGI (publicados en 2020), Sinaloa se encuentra entre los estados con una aportación cercana a la media del Producto Interno Bruto (a pesos constantes) a nivel nacional con 2.2%, pero es el tercer estado con mejor crecimiento del PIB en 2019; por otro lado Mazatlán es, según datos de la CONAPO, el segundo municipio en importancia en cuanto a su población con un estimado de 501,441 personas, de las cuales 49% son hombres y 51% mujeres. La distribución de la población en Sinaloa, por rango de edad, es la siguiente:

3.12. La actividad económica de Mazatlán es la segunda en importancia, en el Estado; solo por debajo de Culiacán, que es la capital. Aportando casi el 20 % de las unidades económicas, donde sobresalen la vocación comercial, turística y pesquera del Puerto. Es por esta vocación turística que en la Ciudad viven de tiempo completo, aproximadamente 13,500 extranjeros, principalmente estadounidenses y canadienses; por otro lado, entre los meses de septiembre y marzo, existe una población flotante de casi 35 mil; donde la mayoría son personas retiradas y consideradas de la tercera edad.

3.13. Dentro de su modelo de negocio, el Hospital Marina Mazatlán ha definido como su mercado objetivo dos segmentos poblacionales; uno como mercado nacional, enfocándose a sector poblacional de la clase media-alta y alta (en Mazatlán, esto corresponde a casi el 22 % de la población y al 26 % de los hogares); el otro como mercado internacional, atendiendo a los extranjeros que residen en la ciudad tanto de forma permanente como temporal equivalente a casi 9% de la población total.

3.14. Las directrices operativas del Hospital Marina Mazatlán se sustentan en la observación de las leyes, normas y demás reglamentaciones aplicables; por lo que realimenta a los empleados sobre el resultado de la identificación y análisis de los riesgos y problemas en la

implementación de los procesos de atención y seguridad. Las evaluaciones del desempeño y la supervisión integral del Sistema, y facilita la integración de todos los servicios que ofrece para los pacientes y para todos los empleados.

3.15. De la morbilidad inherente de la región sur del Estado, de acuerdo con información de la Secretaría de Salud de Sinaloa, la cual es considerada como zona de influencia de atención y servicio del Hospital Marina Mazatlán; se han identificado las siguientes:

i. Traumatismos y accidentes ii. Enfermedades cardiovasculares iii. Hipertensión arterial

iv. Infecciones de vías urinarias v. Infecciones respiratorias agudas vi. Neumonías y bronconeumonías vii. Diabetes mellitus

viii. Insuficiencia renal

ix. Tumores malignos (mama y del cuello del útero) x. Úlceras, Gastritis, Duodenitis

xi. Obesidad

xii. Asma y estado asmático

3.16. Sin embargo, mediante un análisis interdisciplinario y en base a la información generada por los diagnósticos establecidos en los expedientes clínicos, las principales causas de morbilidad que el Hospital ha atendido en el último año de operación, son:

3.17. Hospital Marina Mazatlán ha definido los servicios que, como Hospital de segundo nivel, pone a disposición tanto de los pacientes como de los profesionales clínicos externos;

servicios que se identifican congruentes al contexto de la organización dentro del nicho de mercado objetivo, así como la morbilidad de la región identificada. Estos servicios son los siguientes:

i. Urgencias (1 consultorio y 3 cubículos) ii. Sala de Trauma y Choque,

iii. Hospitalización (22 camas censables), iv. Quirófanos (3 salas quirúrgicas),

v. Terapia intensiva (3 cubículos), vi. Terapia intensiva neonatal, vii. Cuneros,

viii. Consultorios, ix. Farmacia,

x. Almacén de materiales e insumos

xi. Laboratorio de Análisis Clínicos y Gabinete (subrogado), xii. Hemodinámica (subrogado),

xiii. Hemodiálisis (subrogado),

xiv. Servicio de ambulancia (subrogado), xv. Nutriología

xvi. Servicios de intendencia

xvii. Servicio de mantenimiento y seguridad xviii. Servicio de Restaurante

ESTRATEGIA

Desarrollar, implantar y fortalecer la cultura de atención a la salud con calidad y seguridad, a partir del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente de nuestra organización y que tiene como base los estándares para la certificación de Hospitales del SiNaCEAM.

OBJETIVO GENERAL

3.18. Disminuir el riesgo de presentación de infecciones asociadas al cuidado de la salud, mediante la mejora continua de las estrategias para la prevención y control de infecciones con enfoque multidisciplinario para garantizar la calidad de los procesos de atención y la seguridad de nuestros pacientes, visitantes y empleados.

3.19. OBJETIVOS ESPECIFICOS

3.19.1 Diseñar, implementar y asegurar las estrategias de una vigilancia epidemiológica integral y adecuada para el Hospital Marina Mazatlán.

3.19.2 Concientizar a trabajadores, pacientes y familiares, sobre la importancia de su participación en la prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud.

3.19.3 Verificar el cumplimiento de las estrategias de prevención y control de infecciones intrahospitalarias.

3.19.4 Mejorar la calidad de la atención médica integral del paciente.

4. INTEGRACIÓN DEL SISTEMA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES MEDICAMENTOS AL MODELO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL HOSPITAL MARINA MAZATLÁN

4.1. El Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Marina Mazatlán se fundamenta en la mejora continua de los cuatro componentes clave del proceso de atención del paciente, siendo el núcleo del Modelo la atención centrada en el paciente con seguridad y calidad excepcional; donde los Estándares del SiNaCEAM para certificar Hospitales fortalece la operatividad de la organización y se amalgama con la interacción sistémica e interdisciplinaria de las actividades del personal mediante los 10 elementos críticos del Modelo.

4.2. El modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Marina Mazatlán se presenta en la siguiente figura:

4.3. SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ACORDE A LA LEGISLACIÓN APLICABLE VIGENTE (INTEGRACIÓN AL MODELO.- PCI 1)

4.3.1 Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), anteriormente llamadas Infecciones Nosocomiales, son un problema relevante de salud pública de trascendencia económica y social; por lo que constituyen un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención. Las IAAS se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que se traduce no solo en un incremento en los días de hospitalización y los costos de atención, sino también en un incremento en los años de vida ajustados por discapacidad en la población.

4.3.2 Las IAAS son una causa importante y frecuente de complicación durante la atención de los pacientes; por lo que su impacto, así como su prevención y control dependerá de la actitud profesional de cada uno de los trabajadores del equipo multidisciplinario de salud que se encuentran en contacto con estos, por ende es de suma importancia para el Hospital contar con un sistema de vigilancia eficiente desde el inicio de la atención al paciente. Sistema que permita identificar riegos de posibles complicaciones infecciosas, para lo que es primordial conocer cómo se definen, cómo se desarrollan, cómo se tratan y finalmente, pero no menos importante, cómo se previenen y controlan éstas.

4.3.3 El presente documento nos muestra el plan desarrollado para el manejo, prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud en Hospital Marina Mazatlán. En éste se hace un planteamiento general de la estructura del Programa, mencionando cómo se lleva a cabo la comunicación, tanto interna como externa, se despliegan el Marco Legal que lo rige, el alcance, los objetivos, las metas y algunos de los indicadores que se utilizarán.

4.3.4 Este Manual hace referencia a las acciones que lleva a cabo el personal del Hospital Marina Mazatlán para prevenir y vigilar las IAAS así como las precauciones que se toman para el control de las mismas. Así mismo, se contemplan acciones de soporte relacionadas con el manejo de las condiciones y medio ambiente en el interior del Hospital, como son la temperatura y control de aire, el suministro y abastecimiento de agua potable, la limpieza y desinfección de superficies y ropa, esterilización de instrumental y equipo médico, así como el manejo de residuos peligrosos biológicos infecciosos.

4.3.5 Además se plantea cómo prevenir infecciones en los trabajadores de Salud, haciendo mención a la vacunación, y también a los accidentes con materiales peligrosos que pudieran sufrir. Se contempla también, una parte indispensable y de gran relevancia que es la capacitación al personal de salud y la educación al paciente y a sus familiares.

4.3.6 Las actividades de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud involucran a todas las áreas del establecimiento de atención médica, por lo tanto involucran a personas en múltiples áreas y servicios, por ejemplo en: Servicios clínicos y

hospitalarios, Almacén de materiales, Mantenimiento de Instalaciones, Servicios Generales de Intendencia, Personal administrativos, Laboratorios clínicos e imagen y Ambulancias (servicios subrogados), Vigilancia, etc.

4.3.7 Para desarrollar un Sistema de Prevención y Control de Infecciones la organización ha tomado en consideración la legislación aplicable vigente para implementar todos los procesos tanto clínicos, como no clínicos; así como la supervisión relacionada con la prevención y control de las infecciones. Legislación relativa por ejemplo, a la vigilancia epidemiológica, al manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos, a la infraestructura hospitalaria, al agua para consumo humano y el manejo de los alimentos, entre otros. Entre la legislación aplicable vigente que se ha consultado, se tienen:

i Ley General de Salud.

ii Reglamento de la Ley General de Salud

iii NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

iv NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica.

v NOM-010-SSA2-1993. Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

vi NOM-004-SSA3-2013. Del expediente clínico.

vii NOM-016-SSA3-2012. Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

viii NOM-025-SSA3-2015. Para organización y funcionamiento de Unidad de Cuidados Intensivos

ix NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.

x NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental-Salud Ambiental -Residuos Peligrosos biológico-infecciosos- Clasificación y especificaciones de manejo.

xi NOM-127-SSA1-1994. Salud ambiental, agua para uso y consumo humano-límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización.

xii PROY NOM-250-SSA1-2014. Agua para uso y consumo humano. Límites máximos permisibles de la calidad del agua y requisitos sanitarios que deben cumplir los sistemas de abastecimiento de agua públicos y privados, su control y vigilancia.

Procedimiento sanitario de muestreo.

xiii NOM-251-SSA1-2009. Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios.

xiv NOM-017-STPS-2008. Equipo de protección personal -Selección, uso y manejo en los centros de trabajo-

xv NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

xvi NOM-052-SEMARNAT-2005, Que establece las características, el procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos.

4.3.8 El Sistema de Prevención y Control de Infecciones se evalúa cada inicio de año en sesión de COCASEP, mediante la identificación y definición de los riesgos prioritarios relativos a las IAAS; a partir de la información agrupada, categorizada y analizada de acuerdo a los siguientes criterios:

i Los servicios con que cuenta la organización. (una priorización de riesgo anual, de acuerdo a áreas del hospital, para hacer un programa anual)

ii Las quejas (opinión) del paciente.

iii Las supervisiones de las jefaturas.

iv Las notificaciones de cuasi fallas, evento adverso y centinela (asociadas a las IAAS) 4.3.9 Los riesgos y problemas identificados son evaluados en base a la probabilidad de

ocurrencia y a su impacto dentro de una Matriz de Riesgos, que permitirá priorizar los posibles riesgos del Sistema de Prevención y Control de Infecciones y establecer indicadores cuyo comportamiento será evaluado durante el nuevo ciclo anual.

4.4. INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI 1.1)

4.4.1 Hospital Marina Mazatlán ha desarrollado un Sistema de Prevención y Control de las Infecciones, que abarca a toda la organización, es decir, todos sus servicios y tipos de pacientes a quienes brinda atención; además se ha asegurado de que sea adecuado al tamaño de las instalaciones con que se cuenta, así como para los niveles de riesgo, la complejidad y el alcance de sus procesos.

4.4.2 Para el Sistema de Prevención y Control de Infecciones del Hospital Marina Mazatlán se entenderá por Infección Asociada a la Atención de la Salud (IAAS) a la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina que no estaba presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente al Hospital o antes de recibir atención sanitaria y que puede manifestarse incluso después de su egreso (RHOVE, 2016).

4.4.3 El Sistema de Prevención y Control de las Infecciones se enfoca en los siguientes procesos instaurados en el Hospital:

i Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS);

(a) Infección del Sitio/Herida Quirúrgico

(b) Infección de Vías Urinarias asociada a Catéter Urinario

(c) Neumonía asociada a ventilador y/o a procedimiento (broncoscopía o intubación endotraqueal)

(d) Infección del Torrente Sanguíneo relacionada con Inserción de Catéter Vascular y/o Bacteriemia

ii Vigilancia epidemiológica;

iii Precauciones estándar en la atención de la salud;

iv Esterilización y desinfección;

(a) Materiales (b) Dispositivos (c) Equipo biomédico v Limpieza del Hospital;

(a) Áreas clínicas (b) Áreas críticas (c) Áreas generales

vi Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos;

(a) Identificación (b) Envasado

(c) Almacenamiento temporal (d) Recolección

(e) Transporte externo (f) Destino final vii Manejo de la ropa;

(a) Limpia (b) Sucia

(c) Contaminada viii Alimentación;

(a) Almacenamiento (b) Conservación (c) Manejo (d) Preparación (e) Transporte (f) Dotación

(g) Control microbiológico del personal ix Reúso de Desechables;

(a) Número de veces que los dispositivos y materiales se pueden reutilizar (b) Mecanismos que aseguren el proceso de reúso

(c) Tipo de desgaste que indica que el dispositivo no se debe volver a utilizar (d) Proceso de limpieza y esterilización de cada dispositivo

(e) Proceso de recolección, análisis y uso de datos relacionados con dispositivos y materiales reutilizados

x Hemodiálisis (mediante el servicio subrogado);

xi Procesos de medicación (MMU);

(a) Almacenamiento (b) Preparación

(c) Manejo de multidosis

(d) Mantenimiento de la cadena de frío xii Salud y Seguridad de los trabajadores (SQE);

xiii Supervisión de la calidad del agua (FMS);

(a) Nivel de cloración

xiv Mantenimiento y Controles de ingeniería (FMS);

(a) Equipo biomédico

(b) Servicios prioritarios (Ventilación y Temperatura ambiente) xv Servicio de Ambulancias (ACC);

(a) Procedimientos de limpieza y desinfección xvi Vacunación;

xvii Seguridad en construcciones o remodelaciones.

(a) Control de polvo (b) Control de humedad

4.4.4 La integración de este sistema incluye lo siguiente:

i Planeación de los procesos antes mencionados (numeral 4.2.3) con base en la identificación de riesgos y al análisis de los problemas relacionados;

ii Implementación de procesos seguros y barreras de seguridad;

iii Capacitación del personal;

iv Supervisión integral de todo el sistema;

v Revisión y modificación periódica de los procesos, siempre que sea necesaria; en respuesta al análisis de los datos derivados de la implementación;

vi Informes anual a los líderes con respecto al desarrollo del sistema.

4.4.5 La Dirección Médica en colaboración con la Dirección Administrativa y la Dirección Operativa del Hospital Marina Mazatlán, proporcionan recursos adecuados y suficientes, tanto humano (personal competente) como material (insumos y equipo) y tecnología de información; y se aseguran que se cuenten con estos recursos para respaldar la operatividad, funcionalidad y efectividad del Sistema de Prevención y Control de Infecciones.

4.4.6 Como respuesta al compromiso que el Hospital Marina Mazatlán tiene para el Sistema de Prevención y Control de Infecciones, se instauran el Comité para el Control y Detección de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) y la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), donde participan personal médico y de enfermería, así como personal no clínico de las áreas de calidad, ingeniería biomédica, administración, alimentación, mantenimiento y servicios generales.

4.4.7 El CODECIN será el órgano consultor técnico del hospital en los aspectos relacionados con la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las IAAS, así como de la evaluación del uso de antibióticos y la resistencia antimicrobiana en el hospital.

4.4.8 El CODECIN será el responsable del establecimiento y aplicación de medidas de vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales, así como de su seguimiento. Será su función sustantiva identificar problemas, definir y actualizar políticas de prevención y control de infecciones de manera permanente; y deberá supervisar

mensualmente y evaluar semestralmente las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las IAAS.

4.4.9 La UVEH es la instancia técnico-administrativa que efectúa las actividades de vigilancia epidemiológica incluyendo la referida a las infecciones nosocomiales. Realizará la vigilancia de los padecimientos considerados como IAAS conforme a lo establecido en esta NOM-045-SSA2-2005. Así mismo, realizará acciones dirigidas a mejorar la vigilancia epidemiológica, así como la prevención y control de las infecciones nosocomiales.

4.4.10 Hospital Marina Mazatlán ha asignado personal con las competencias necesarias y suficientes para conformar el CODECIN y la UVEH. Las competencias del personal se puede evidenciar mediante la documentación pertinente, administrada y resguardada en el área de Recursos Humanos, entre los profesionales que el CODECIN y la UVEH se encuentran:

i Médicos Epidemiólogos ii Médicos Generales

iii Licenciados en Enfermería iv Licenciados en Nutrición v Ingeniero Biomédico vi Ingeniero Bioquímico

vii Personal con experiencia en procesos de sanitización de Hospitales.

4.4.11 Los procesos establecidos en el presente plan, se revisarán y, de ser necesario, modificarán cada dos años; sin embargo cuando exista evidencia objetiva que alguno de estos procesos no está siendo efectivo en su impacto sobre la prevención de algún de los casos de IAAS, éste será susceptible de modificarse antes del año. Estos casos se valorarán siempre en sesión del CODECIN, una vez autorizado por Calidad se da continuidad a la modificación.

4.4.12 Anualmente se dispone que toda la información analizada y categorizada por procesos como reporte de resultados de la implementación del Sistema de Prevención y Control de Infecciones sea entregada en reunión con el COCASEP y a la Dirección General del Hospital, donde se toman decisiones relacionadas a los procesos y se comunica a los profesionales operativos.

4.4.13 En el Sistema de Prevención y Control de Infecciones del Hospital Marina Mazatlán, se involucra a los pacientes, sus familiares y visitantes; mediante el programa de educación descrito en el procedimiento PRC-PFE-1, esta educación se registra en el formato F-AD-PFE-01 y se integra al Expediente Clínico.

4.5. EL DESARROLLO DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES SE FUNDAMENTA EN LA GESTIÓN DE RIESGOS COMO UN ENFOQUE PROACTIVO (PCI 1.2)

4.5.1 En el Hospital Marina Mazatlán se han identificado los procesos asociados a la ocurrencia de riesgos de infección que en cada una de las áreas de enfoque del Sistema de Prevención y Control de Infecciones descritas en el numeral 4.2.3. Esta identificación de las situaciones de riesgo se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, al menos, una vez al año y se documenta.

4.5.2 La evaluación de las situaciones de riesgo de infección, tiene como propósito identificar riesgos y áreas de oportunidad para la calidad y la seguridad del paciente dentro de los procesos que conforman el sistema establecido en el Hospital Marina Mazatlán; para posteriormente, de ser necesario, rediseñar los procesos y hacerlos más seguros.

4.5.3 Para ello la organización ha establecido un proceso para identificar, analizar, valorar, y tratar (manejar y controlar) acontecimientos o situaciones potenciales de riegos de infecciones intrahospitalarias, con el fin de proporcionar una seguridad razonable respecto del alcance de los objetivos de la organización asociados a la prevención de IAAS, mediante la elaboración de una matriz de riesgos.

4.5.4 Es por ello que se ha establecido un proceso que permite gestionar el riesgo mediante su identificación y análisis y luego evaluando si el riesgo se debería modificar por medio del tratamiento apropiado con el fin de satisfacer los criterios del riesgo, generándose así acciones para afrontar los riesgos, problemas y oportunidades.

4.5.5 A través de este proceso, el Hospital se comunica y consulta con las partes involucradas, monitorea y revisa el riesgo y los controles implementados que lo están modificando con el fin de garantizar que el riesgo se gestiona eficaz, eficiente y coherentemente en toda la organización. Todo esto se describe gráficamente en el siguiente diagrama:

4.5.6 En el Sistema de Prevención y Control de Infecciones del Hospital Marina Mazatlán se entenderá por riesgo al efecto de la incertidumbre sobre los objetivos del Sistema.

4.5.7

El proceso para elaborar la matriz de riesgo:

Fase1: Identificación del riego

i se parte de los procesos que conforman el Sistema de Prevención y Control de Infecciones

ii se asigna un número consecutivo

iii se describen los riegos identificados, buscando redacción sencilla que tenga, de ser posible, la siguiente estructura:

Sustantivo + Verbo (en participio) + Complemento circunstancial

iv una vez que se han descrito todos los riegos identificados, inicia la fase de análisis Fase 2: Análisis del riesgo

i Descritos los riegos, se identifica la naturaleza del riesgo o su asociación con:

(a) Seguridad del paciente (b) Calidad en el servicio (c) Seguridad del Personal

(d) Equipos y tecnología biomédica (e) Procedimientos

(f) Instalaciones (g) Organizacional

ii Así como los posibles factores de riego:

(a) Humano (b) Normativo (c) Presupuestal

(d) Técnico-administrativo (e) Material

(f) Operativo (g) Entorno

Fase 3: Evaluación del riesgo

i Cuantificación o valoración del riego en base a dos componentes el grado o nivel de impacto y la probabilidad de ocurrencia, bajo las premisas descritas en las siguientes Tablas de Ponderación de Riesgos:

ii En base a la escala de valor (1 al 5) se multiplican la probabilidad de ocurrencia por el grado de impacto del riesgo, generando la valoración del riegos que está siendo evaluado definiendo así; 4 niveles de riego en la matriz según la siguiente diagrama:

5 CATASTROFICO Evento con un impacto potencialmente desastroso en los negocios 4 GRAVE Evento crítico que se puede soportar con

una gestión adecuada

3 MODERADO Evento importante que puede manejarse en circunstancias normales

2 MENOR Evento con consecuencias que pueden gestionarse fácilmente

1 INSIGNIFICANTE Los controles y procedimientos existentes deben hacer frente a este evento

Violencia, amenaza o lesión importante Lesiones menores (primeros auxilios)

Insidente sin lesiones DESCRIPCIÓN GENERICA

DEL IMPACTO

TABLA DE PONDERACIÓN PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO POR SU GRADO DE IMPACTO

ESCALA

DE VALOR IMPACTO DESCRIPCIÓN PARA LA SALUD

Y SEGURIDAD DE LAS PERSONAS Causa lesión grave o muerte Herida seria o multiples lesiones

que dejan secuelas

5 MUY PROBABLE Probabilidad de ocurrencia muy alta; es muy probable que se materialice el riego 4 PROBABLE Alta probabilidad de ocurrencia;

probablemente ocurrirá en algún momento 3 POSIBLE Probabilidad de ocurrencia media; puede

ocurrir en algún momento, ocacionalmente 2 IMPOSIBLE Probabilidad de ocurrencia baja; no se

espera que suceda; pero podría ocurrir 1 REMOTA Probabilidad de ocurrencia muy baja;

ocurre en circunstancias excepcionales

Entre el 25% y el 50% de las veces Entre el1% y el 24% de las veces TABLA DE PONDERACIÓN PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO POR SU PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

Entre el 90% y el 100% de las veces Entre el 75% y el 89% de las veces Entre el 51% y el 74% de las veces

ESCALA

DE VALOR PROBABULIDAD DESCRIPCIÓN GENERICA

DE LA PROBABILIDAD DESCRIPCIÓN DE LA PROBABILIDAD PORCENTAJE DE OCURRENCIA

Fase 4: Tratamiento del riesgo

i Se selecciona el nivel de decisión del riesgo, es decir, en quien recae la responsabilidad de administración o tratamiento del riego, siendo estos:

(a) Estratégicos, cuando los riesgos que son significativos en tamaño y duración e impactarán en la reputación y el rendimiento de la Hospital en su conjunto.

(b) Directivo, cuando los riesgos impactan a los sistemas o procesos que sustentan la gobernanza general de la organización, operación y capacidad de entregar servicios.

(c) Operativo, cuando los riesgos son específicos para la entrega de un servicio particular.

ii Se establecen las acciones o tácticas para administrar cada uno de los riesgos identificados, y basados en su valoración con respecto a los controles evidenciados;

debiendo se optar por una de las siguientes :

(a) Evitar: Se aplica antes de asumir cualquier riesgo. Se logra cuando al interior de los procesos se generan cambios sustanciales por mejora, rediseño o eliminación, resultado de controles suficientes y acciones emprendidas.

(b) Reducir: Se aplica preferentemente antes de optar por otras medidas más costosas y difíciles. Implica establecer acciones dirigidas a disminuir la probabilidad de ocurrencia y el impacto, tales como la optimización de los procedimientos y la implementación de controles.

(c) Asumir: Se aplica cuando el riesgo se encuentra en un nivel que puede aceptarse sin necesidad de tomar otras medidas de control diferentes a las que se poseen.

(d) Transferir: Implica que el riesgo se controle mediante la transferencia de responsabilidad a un tercero que tenga la experiencia y especialización necesaria para asumirlo. (vg. Aseguradoras, Servicios subrogados)

4.3.8 En Hospital Marina Mazatlán se reconoce que la identificación, priorización, análisis y gestión de los riesgos fomenta una cultura organizacional proactiva, que:

i identifica y evalúa áreas de oportunidad en la organización, ii promueve la mejora continua de la operación,

iii optimiza el desempeño de la organización.

4.3.9 Anualmente, la construcción de la matriz de riesgos se realiza en reunión de CODECIN, con un equipo multidisciplinario, esta Matriz de Riesgos se incluye como Anexo I de este documento.

4.4. IMPLEMENTACIÓN DE PROCESOS SEGUROS Y BARRERAS DE SEGURIDAD.

4.4.1 La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Es sabido de la existencia de un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud. Los eventos adversos pueden estar en relación con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema.

4.4.2 La mejora de la seguridad del paciente requiere atención por parte de toda la organización e implica un esfuerzo complejo que abarca una amplia gama de acciones dirigidas a mejorar la actuación en los servicios de salud. La gestión de la seguridad, incluido el control de las infecciones, el uso seguro de los medicamentos y la seguridad de los equipos, así como seguridad de la práctica clínica y del entorno en el que se presta la atención sanitaria es una prioridad para nuestro Hospital.

4.4.3 Es por esto que el Hospital Marina Mazatlán reconoce la importancia de implementar procesos seguros enfocados a reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud; siendo las acciones de calidad y seguridad del paciente una prioridad en la práctica operativa a todos los niveles de la organización.

4.4.4 Para la implementación de procesos seguros se toma como referencia el modelo de fases del CSG y se representa en la siguiente figura:

4.4.5 Toda vez que un proceso se encuentre documentado (conclusión de la fase de diseño) y autorizado por la Dirección correspondiente; se pone disponible para su lectura y revisión a todo profesional involucrado en una o más de las actividades contempladas en tal proceso, esta difusión se realiza por medio de la red electrónica interna con la versión electrónica del documento.

4.4.6 Durante la fase de difusión, es responsabilidad del Gerente y/o Jefe de Área notificar al personal a su cargo la existencia de un nuevo proceso documentado liberado, para que el profesional conozca el contenido del proceso documentado e identifique cuales son “los que’s” y “los como’s” en aquellas etapas del proceso donde participa y tiene responsabilidad. La etapa de difusión es de 10 días naturales.

4.4.7 Concluida la fase de difusión, el profesional involucrado en el proceso será capacitado, por su jefe inmediato, sobre el proceso difundido en base a la clarificación de dudas e indicaciones no comprendidas; con la finalidad de estandarizar la base conceptual del proceso documentado entre aquellos profesionales que participan.

4.4.8 Cuando un proceso ha sido ya implementado, la capacitación sobre éste será contemplada e integrada en el Programa Anual de Capacitación (F-RH-PAC-01) que administra el área de Desarrollo Humano. Es responsabilidad del profesional, clínico y no clínico, participar y cumplir con los cursos y talleres planificados anualmente para mejorar

su competencia y actuación sobre los procesos en los que participa dentro de la organización.

SUPERVISIÓN DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI. 1.3)

4.4.9 Como resultado de la implementación, la supervisión del Sistema de Prevención y Control de Infecciones implica la búsqueda intencionada e identifican de datos e información relevante, los cuales deben analizarse con el objetivo de mejorar o rediseñar los procesos existentes e implementar procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar infecciones.

4.4.10 La supervisión integral del Sistema de Prevención y Control de Infecciones se realiza con el liderazgo y participación del profesional responsable con especialidad en Epidemiología, quién está al cargo del Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) y articula que el sistema sea proactivo y continuo;

considerando los siguientes puntos:

i La supervisión se realiza de forma observacional (tipo estudios de sombra) verificando que se lleve de forma correcta cada proceso considerado en el Sistema, tanto en la manera correcta como en el momento oportuno tal como este descrita la barrera de seguridad del proceso observado.

ii Monitorización de los procesos implementados que integran el Sistema de Prevención y Control de Infecciones, relacionados con cada una de las áreas de enfoque

iii La supervisión debe documentarse en el sistema cédulas de notificación de supervisión, el cual se analiza posteriormente (sesión mensual de CODECIN).

iv Se identifican y analizan datos e información derivados de la notificación y análisis de los eventos cuasi-fallas, adversos y centinela relacionados con los procesos.

v La monitorización proactiva de pacientes, contribuye a la detección oportuna y prevención de infecciones, mediante la valoración, registro, notificación y análisis de la información relacionada con infecciones en los formatos (F-DM-IAAS-01, F-DM- IAAS-02, F-DM-IAAS-03 y F-DM-IAAS-04); ésta se realiza por el personal de enfermería que integra la Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Hospital (UVEH).

vi Con el apoyo de Supervisión de Enfermería en turno se establecerán acciones para el control de infecciones nosocomiales o IAAS, esta monitorización se realiza diariamente (en el turno matutino o vespertino), evaluando los resultados cada mes en el Comité del CODECIN.

vii Se identifican y analizan datos e información derivados de las áreas de oportunidad relacionadas a la capacitación y la evaluación del desempeño del personal.

viii Se implementan mejoras como resultado del análisis de la información generada por la supervisión y monitorización de los procesos que integran al Sistema.

4.4.11 La supervisión de los procesos se realiza en colaboración con personal de enfermería

como médicos de guardia, jefatura de enfermería, participando también profesionales operativos involucrados.

4.4.12 Cada Gerencia y/o Jefatura de área deberá supervisar con sus profesionales los propios procesos de actuación y reportar directamente al CODECIN a través de la UVEH, cualquier desviación observada.

IMPLEMENTACIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD

4.4.13 Conceptualmente una barrera de seguridad, según la Secretaria de Salud, es una práctica segura que se lleva a cabo en una unidad de salud, que se desprende de un análisis de los eventos adversos ocurridos y que tiene como objetivo principal prevenir o disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento de esta naturaleza.

4.4.14 Por otro lado, el Modelo de Seguridad del Paciente del SiNaCEAM establece estándares cuyo fundamento rector está en el diseño y la implementación de procesos seguros, es decir; que ayuden a prevenir la ocurrencia eventos adversos y eventos centinela. Para lo cual es necesario definir parámetros o buenas prácticas que sirvan como barreras de seguridad; en este sentido el Modelo ha tomado el principio: “la manera correcta y en el momento oportuno por personas con las competencias necesarias”.

4.4.15 Toda barreras de seguridad, independientemente que sea física, conceptual o práctica segura, debe cumplir los siguientes principios fundamentales:

i Atraer la atención del profesional al que está dirigida.

ii Informar sobre la acción específica a seguir.

iii Ser clara para facilitar su interpretación.

iv Ser factible de cumplirse, en la práctica.

4.4.16 La implementación de las barreras de seguridad en el Hospital Marina Mazatlán es responsabilidad de los Gerentes y/o Jefes de Área y del grupo de profesional a su cargo.

La efectividad de la implementación y la eficacia de la práctica segura será evaluada por el CODECIN.

4.5. CAPACITACIÓN DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI 2)

4.5.1 En Hospital Marina Mazatlán se considera que la capacitación del personal es fundamental para lograr la funcionalidad y operatividad del Sistema de Prevención y Control de Infecciones establecido, así como para que las barreras de seguridad implementadas se mantengan en el tiempo y se realicen de manera correcta y oportuna;

esta capacitación deberá realizarse en forma continua al personal, tanto en su inducción

como en forma periódica o por lo menos cuando hay algún cambio o rediseño en los procesos.

4.5.2 La capacitación incluye personal clínico y no clínico, así como, cuando corresponda, a proveedores, personal de los servicios subrogados y demás visitantes. Se incluyen también temas relacionados con el sistema de prevención y control de infecciones en la educación al paciente y a su familia.

4.5.3 La capacitación al personal clínico, incluye la identificación (definiciones operativas) y notificación de cuasi-fallas, eventos adversos y centinela; relacionados con la prevención y el control de las IAAS. Los hallazgos, patrones y tendencias provenientes de las actividades de supervisión y seguimiento del Sistema de Prevención y Control de Infecciones, deberán ser considerados para adaptar o reforzar el plan de capacitación asociado a este Sistema.

4.5.4 La capacitación que se lleva en el Hospital Marina Mazatlán está propuesta para los profesionales operativos clínicos y no clínicos, tanto de nuevo ingreso como los que ya colaboran en la organización; con enfoque en la prevención y control de infecciones mediante la implementación de barreras de seguridad del Sistema, las cuales son acciones definidas por el Hospital y que se realizan en los momentos correctos y de manera oportuna para mantener la incidencia de IAAS al mínimo.

4.5.5 Una vez concluida la capacitación del personal, se realizan acciones de supervisión y seguimiento (monitorización) para identificar apego a los procesos definidos, encontrar desviaciones y evaluar la efectividad de la capacitación. Los resultados de la supervisión y seguimiento, generan datos que se agrupan y categorizan para realizar un análisis de información, ésta es compartida posteriormente a todos los colaboradores.

4.5.6 La capacitación asociada al Sistema de Prevención y Control de Infecciones incluye:

i Personal clínico del Hospital

(a) Definiciones de cuasi-falla, evento adverso y centinela asociadas con IAAS (b) Identificación y notificación de cuasi-falla, evento adverso y evento centinela.

(c) Resultados relevantes en patrones y tendencias

(d) Precauciones especiales en pacientes infectocontagiosos / inmunodeprimidos (e) Nuevos procesos

ii Personal no clínico del Hospital

(a) Lavandería (utilización y almacenamiento de químicos de limpieza, separación de ropa, transporte, resguardo y RPBI).

(b) Alimentos (manejo higiénico de los alimentos, lavado de manos, equipo de protección personal (EPP))

(c) Mantenimiento (control de calidad de agua, técnicas de muestreo, acciones correctivas, interpretación de resultados de laboratorio microbiológico y

(d) Farmacia (manejo de caducos y herramienta de semaforización y sistema primeras entradas - primera salidas (PEPS)).

iii Servicios subrogados (Especificaciones de calidad)

(a) Ambulancia (MISP 1, MISP 5, MISP 6, muestreo de superficies y RPBI) (b) Hemodinámia y Hemodiálisis (MISP 1, MISP 4 y MISP 5)

(c) Banco de Sangre (MISP 1 y MISP 5)

(d) Laboratorio de Patología (MISP 1 y MISP 5) (e) Laboratorio Clínico (MISP 1, MISP 5 y MISP6) (f) Laboratorio de Imagen (MISP 1, MISP 5 y MISP 6) iv Pacientes y sus Familias

(a) Higiene de manos (b) Cuidado de heridas

(c) Datos de alarma en procedimientos invasivos (d) Acceso a visitantes o familiares

(e) Precauciones estándar.

(f) Precauciones especiales pacientes infectocontagiosos / inmunodeprimidos, cuando aplique.

4.6. REVISIÓN Y MODIFICACIÓN PERIÓDICA DE LOS PROCESOS EN BASE AL ANÁLISIS DE LOS DATOS.

4.6.1 La administración o gestión de datos es la práctica de recopilar, mantener y utilizar datos de forma segura, eficiente y rentable. El objetivo de la gestión de datos es ayudar a las personas, la organización y las partes interesadas a optimizar el uso de datos para que puedan tomar decisiones y tomar medidas que maximicen los beneficios, creando valor, para el Hospital.

4.6.2 Como se ha planteado anteriormente, una de las fuentes de información para la obtención de datos asociados al Sistema es a través de la supervisión integral de los procesos que integran al Sistema, el sistema de notificación de eventos, efectividad de la capacitación (enfoque reactivo); así como mediante la identificación y análisis de los riesgos y problemas (enfoque proactivo)

4.6.3 La revisión periódica de la información y datos obtenidos permitirá a la organización retroalimentar al Sistema para:

i Estandarizar procesos

ii Implementar barreras de seguridad y diseñar indicadores para evaluar su efectividad.

iii Rediseñar procesos mediante la aplicación de herramienta de Análisis del Modo y Efecto de Fallas (AMEF)

4.6.4 Para dar seguimiento a las acciones relacionadas con el Sistema, el presente Plan se revisa de manera integral una vez al año, participando un equipo multidisciplinario con las competencias necesarias y utilizando un enfoque de sistema, siguiendo los siguientes pasos:

i Conformación del equipo multidisciplinario.

ii Revisión de la identificación de riesgos y problemas relacionados con el Sistema.

iii Análisis, priorización y gestión de los riesgos y problemas identificados iv Análisis de patrones y tendencias

v Resultados obtenido mediante Indicadores, incluyendo al indicador de proceso y de resultado (construidos en el ejercicio anterior).

vi Elaboración de plan de trabajo

vii Difusión y capacitación en temas relacionados con el Sistema (mejora de procesos, temas para mejorar competencias del personal, nuevos indicadores, etc.).

viii Seguimiento a las actividades programadas.

4.6.5 Una adecuada gestión de los datos (información) mediante la identificación, manejo, priorización y análisis de la información; fomentan una cultura organizacional con enfoque proactivo que identifica y evalúa oportunidades, que promueve la mejora continua de la operación de la empresa, reduce las oportunidades de error y que, por tanto, optimiza el desempeño del Hospital mejorando la calidad y la seguridad de los pacientes.

INFORMES ANUALES A LOS LÍDERES CON RESPECTO AL DESARROLLO DEL SISTEMA.

4.6.6 Se realizarán informes anuales acerca del desarrollo, implementación y resultados del Sistema de Competencias y Capacitación del Personal, en sesión plenaria del COCASEP; con la integración de la información por el Gerente de Desarrollo Humano en colaboración del departamento de Calidad.

4.6.7 Los resultados, datos e información analizada e integrada por el COCASEP, se presentan ante la Presidencia del Consejo de Administración y Directivos del Hospital en la primera sesione programada del año para analizar el cierre del ejercicio anterior.

4.6.8 Las situaciones de riesgos se analizarán de manera multidisciplinaria y se documentarán una vez al año, identificando áreas de oportunidad, para realizar los cambios o mejoras necesarios sobre los procesos de atención a los pacientes, priorizando barreras de seguridad y reduciendo accidentes e incidentes y aumentando, entonces, la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes.

5. REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO 5.1. F-AD-PFE-01.- Educación al Paciente y su Familia 5.2. F-DM-IAAS-01 al 05.- Verificación de IAAS

5.3. F-RH-PAC-1.- Programa Anual de Capacitación 6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. F-GC-FTI-01.- Ficha Técnica de Indicadores de Proceso y/o Resultados 6.2. Matriz de Riesgos del Sistema de Prevención y Control de Infecciones 7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Se modificaron los numerales 4.1 para incluir los diagramas del Modelo de Calidad Seguridad del Paciente. (04/01/21)