Hemorroidopexia con sutura mecánica circular: nuestra experiencia
Leonardo R. Salim (1), Cristian A. Gomez (1). (1) Cirujano Colorrectal
Instituto Cardiovascular de Rosario y Sanatorio Parque
Centro Especialidades Médicas Ambulatorias- Municipalidad de Rosario Rosario (2000), Argentina.
Correspondencia a: : [email protected]
Citación sugerida: Salim L y Gomez, C. Hemorroidopexia con Sutura mecánica circular: nuestra experiencia Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2016;24:47-51.
Resumen:
Introducción: Para el tratamiento de las hemorroi- des en los grados iniciales la terapéutica estaría en- focada en procedimientos no operatorios y para los grados avanzados se encuentran los procedimientos quirúrgicos. Desde el advenimiento de la hemorroi- dopexia propuesta por Longo, esta técnica creció debido al éxito terapéutico, bajo índice de compli- caciones y ausencia de dolor, con una rápida recu- peración. El objetivo de este estudio es analizar los resultados con respecto a la corrección del pro- lapso, la evaluación del dolor, las complicaciones y grado de satisfacción de los pacientes con la hemo- rroidopexia con sutura mecánica circular.
Materiales y métodos: Se ingresaron pacientes con hemorroides de 3ª grado. Se excluyeron pacientes con fistulas perianales, fisuras o incontinencia fecal y cirugías anorectales previas. Se utilizó dispositivo de sutura mecánica circular n° 33 EEA stapler (Co- vidien, Mansfield, Massachusetts, USA).
Resultados: 57 pacientes sometidos a hemorroido- pexia entre agosto de 2013 y mayo 2016. 54 hombres y 3 mujeres, con rango de edad entre 22 y 78 años, con una media de 48 años. La tasa de éxito relacio- nada al prolapso fue de 96.5 %. Se presentaron 2 re- cidivas a los 6 y 14 meses de postoperatorio. Las complicaciones fueron un absceso postoperatorio con dehiscencia parcial anastomótica que necesito cirugía para drenaje, un sangrado postoperatorio al
Abstract
Introduction. Initial stage hemorrhoid treatment focuses on non-operative procedures; however, in the case of advanced stages there are surgical procedures. Since the advent of the
hemorrhoidopexy proposed by Longo, this technique has grown due to its therapeutic success, low rate of complications, and to the absence of pain, showing a quick recovery.
The aim of this study is to analyze the results related to the correction of prolapse, pain assessment, complications, and degree of satisfaction of patients with hemorrhoidopexy with circular mechanical suture.
Materials and Methods: Patients with Grade III hemorrhoids were admitted; those patients with perianal fistulas, fissures or fecal incontinence and anorectal previous surgeries were excluded.
The mechanical device used a Circular stapler (Covidien 33 EEA, Mansfield, Massachusetts, USA).
Results: Fifty seven patients (54 men, 3 women;
age range, 22-78 years old; average age, 48 years old) underwent hemorrhoidectomy from August 2013 to May 2016. The success rate related to prolapse was 96.5%. Two relapses at 6 and 14 months after surgery were presented.
Complications were: one abscess with postoperative anastomotic dehiscence which
Salim L y col. Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio. 2016;24 48
5° día que resolvió espontáneamente y una estenosis mecánica sintomática que requirió dilatación endos- cópica con balón.
Conclusión: El presente trabajo demuestra que la he- morroidopexia es un procedimiento seguro, con es- caso dolor, rápida recuperación y reintegro a la vida habitual, con un índice bajo de complicaciones.
Palabras clave: Hemorroides; hemorroidectomia;
Hemorroidopexia; prolapso recidivado.
required partial drainage surgery, postoperative bleeding at day 5 which resolved spontaneously, and mechanical symptomatic stenosis which required endoscopic balloon dilation.
Conclusion. This study shows that
hemorrhoidopexy is a safe procedure with little pain, quick recovery and reintegration to normal living with a low rate of complications.
Key Words: Hemorrhoids, Hemorrhoidectomy, Stapled Haemorrhoidopexy, Prolapse Recurrence
Introducción:
La enfermedad hemorroidaria es el motivo de consulta más frecuente de la patología proctológica. Existe con- senso que además de las medidas higiénico- dietéticas para los grados iniciales (I y II) la terapéutica estaría en- focada en procedimientos no operatorios en consultorio externo como la fotocoagulación y ligadura con banda, y para los grados más avanzados (III y IV) se encuen- tran los procedimientos quirúrgicos. Desde el adveni- miento de la hemorroidopexia propuesta por Longo en el año 1998 1esta técnica creció en forma exponencial debido al éxito terapéutico, con bajo índice de compli- caciones y fundamentalmente un posoperatorio con au- sencia de dolor, el estigma de toda cirugía orificial realizada con técnica resectiva (Ferguson, Milligan y Morgan, Ruiz Moreno, etc.) sumado a una rápida recu- peración y retorno a la vida habitual.
Sin embargo, muchos reportes hacen hincapié en el alto índice de recidiva y de retorno de los síntomas alrede- dor de los 6 meses del postoperatorio 2.
Objetivo:
Analizar los resultados con respecto a la corrección del prolapso, la evaluación del dolor, las complicaciones y el grado de satisfacción del procedimiento por parte de los pacientes con la utilización de la hemorroidopexia con sutura mecánica circular.
Materiales y métodos:
Se ingresaron pacientes con hemorroides G III diag- nosticados por anoscopía sin o con muy escaso com- ponente externo. A todos los pacientes se les realizó
videocolonoscopìa completa hasta ciego con sedación previo al procedimiento. Se excluyeron pacientes con fistulas perianales, fisuras o incontinencia fecal o defec- tos esfinterianos evaluados por ecografía endoanal de 360° y cirugías anorectales previas.
A los pacientes homosexuales anoreceptivos se les ex- plico la recomendación de abstenerse de tener relacio- nes sexuales anales al menos durante 4 - 6 meses de postoperatorio.
Se utilizó la posición de navaja sevillana en todos los pacientes para la cirugía y se les administró antibiótico- terapia preoperatoria con Metronidazol 500mg por vìa EV y Ciprofloxacina 200 mg EV, ambos 30 minutos antes del procedimiento anestésico.
La técnica anestésica utilizada fue la punción subarac- noidea con técnica en “silla de montar”.
Se utilizó dispositivo de sutura mecánica circular n° 33 con grapas de 3.5 mm EEA stapler (Covidien, Mansfield, Massachusetts, USA) excepto en el 1º de la serie en uno que se utilizó grapa de 4.8 mm.
No hubo procedimientos adicionales en periano.
Todos se externaron al día siguiente con Ketorolac 20 mg c / 8 horas por vía oral, polietilenglicol, 1 sobre por día y venotónicos 500 mg cada 8 horas por vía oral.
Se realizaron controles a los 7, 14 y 21 días y 60 y 90 días de postoperatorio en consultorio.
Se realizó encuesta sobre escala visual analógica del dolor durante los días 2, 7 y 14 de posoperatorio.
La recidiva se tomó como retorno del prolapso hemo- rroidal más allá de los 90 días desde la cirugía (Figuras 1 a 5).
Figura 1: Prolapso hemorroidario. Figura 2: Dilatador anal colocado.
Figura 3: Sutura mecánica para hemorroideopexia.
Figura 5: Procedimiento finalizado.
Figura 4: Dispositivo listo para efectuar el disparo.
Salim L y col. Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio. 2016;24 50
Resultados:
Se presenta la experiencia de 57 pacientes sometidos a hemorroidopexia con sutura mecánica circular en los períodos comprendidos entre agosto 2013 a mayo 2016.
De estos, fueron 54 hombres y 3 mujeres, con rango de edad entre 22 y 78 años, con una media de 48 años.
La tasa de éxito relacionada al prolapso fue de 96.5 %.
(55 pacientes).
Se presentaron 2 recidivas a los 6 y 14 meses de pos- toperatorio.
Las complicaciones fueron 1) un absceso postoperato- rio con dehiscencia parcial anastomotica que necesito cirugía para drenaje, 2) un sangrado postoperatorio al 5° día que resolvió espontáneamente durante su rein- ternación para mejor control (paciente 78 años, cardió- pata, anti coagulado y en el que se uso la grapa de 4,5 mm y 3) un paciente presentó una estenosis mecánica sintomático que requirió dilatación endoscópica con balón (1 sola sesión).
En relación al dolor postoperatorio se utilizó la Escala Visual Analógica (EVA) graduada numéricamente para valoración de su intensidad. Los resultados arrojados fueron que al 2° día de POP 3.4, al 7° día de POP 2.9 y al 14° día de POP 1.1, es decir comparables con resul- tados de otros autores 1-3).
Discusión:
Es bien conocido el rol de la hemorroidectomía en el tratamiento de la patología hemorroidal como así tam- bién los efectos a veces devastadores del dolor en el postoperatorio, por eso genera gran impacto el benefi- cio que presenta la hemorroidopexia con sutura mecá- nica sobre las técnicas resectivas.
Desde el advenimiento del procedimiento de Longo, son múltiples los trabajos que lo avalan por ser seguro, con bajo porcentaje de complicaciones y de alteracio- nes funcionales postoperatorias además de ser poten- cial su uso en cirugía ambulatoria 1-4.
En el presente trabajo el porcentaje de recurrencia del prolapso es del 3.5 %. Esta cifra es comparable al resto de las publicaciones existentes 5.
Existen en la literatura reportes que demuestran que la cantidad de mucosa resecada con el dispositivo que empleamos, el EEA stapler (Covidien, Mansfield, Mas- sachusetts, USA) es mayor que los del PPH stapler (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, Ohio, USA), con lo cual el porcentaje de recurrencia sería menor con el pri- mero, aunque falta seguimiento a largo plazo para eva- luar resultados concluyentes 6.
Con respecto a la complicación hemorrágica, ésta se presentó en un solo paciente (1.75 %) pero con dos datos a destacar: 1° paciente anticoagulado por pato- logía cardíaca y 2° la utilización de grapas de 4.5 mm que tiene un cierre de las mismas menos efectiva 4. La literatura muestra las complicaciones hemorrágicas como la de mayor frecuencia, por lo cual se varió de PPH 01 al PPH 03 modificando las grapas, consi- guiendo con esto la disminución de la tasa de sangrado postoperatorio7.
Hay trabajos que presentan tasas de sangrado posto- peratorio de hasta el 11% y readmisión hospitalaria del 5% 8-9.
Se presentó una estenosis postoperatoria que requirió dilatación endoscópica con balón y actualmente está totalmente asintomático.
Generalmente los pacientes con estenosis postopera- torios cursan asintomáticos, por lo que no existen de- masiados datos en la literatura. El porcentaje oscila entre 0.8 y 5%, cifra que concuerda con la experiencia de este trabajo (1.75 %). Los pacientes sintomáticos se resuelven con procedimientos no quirúrgicos como la dilatación, raramente necesitan resoluciones quirúrgi- cas 10.
Desde el primer artículo en el año 2000 hasta el año 2012, 29 artículos informaban una incidencia de sepsis post stapler de 40 pacientes, 35 de los cuales necesi- taron ostomias de derivación y de estos fallecieron 10.
La complicación séptica potencialmente mortal es de 0,1 % en estas series. Se nombran 4 causas desenca- denantes: resección de pared rectal con espesor total y no mucosectomía, dehiscencia tardía de la línea de sutura, sangrado en línea de grapas y obstrucción rectal por mala técnica operatoria 11. Los autores proponen para evitar dichas complicaciones una técnica depu- rada y estricto control en quirófano luego de finalizado el procedimiento en busca de dichas anormalidades.
Conclusión:
El presente trabajo demuestra que la mucosectomía es un procedimiento seguro, con una curva de aprendizaje relativamente corta, con escaso dolor, rápida recupera- ción y reintegro a la vida habitual, con un índice de complicaciones bajo. El dispositivo EEA stapler mostra- ría mejor hemostasia y menor recidiva que el PPH sta- pler, aunque independientemente del dispositivo, la clave estaría en la altura de la sutura que debe estar lo suficientemente baja para generar una adecuada trac- ción y lo suficientemente alta como para no generar dolor.
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