DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
La medicina basada en la evidencia (MBE)
La medicina basada en la evidencia (MBE)
es la
es la
utilización
utilización
co
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cien
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e, , e
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el
cuidado de pacientes individuales.
cuidado de pacientes individuales.
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procedentes
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de la
la investigación
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resta importancia
importancia al
al
papel
papel de
de la
la intuición,
intuición, de
de la
la experiencia
experiencia clínica
clínica no
no sistemática
sistemática y
y
del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para
del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para
tomar decisiones
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
La medicina basada en la evidencia (MBE)
La medicina basada en la evidencia (MBE)
es la
es la
utilización
utilización
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intuición, de
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la experiencia
experiencia clínica
clínica no
no sistemática
sistemática y
y
del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para
del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para
tomar decisiones
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
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con evidencia.
con evidencia.
BASES FILOSOFICAS
BASES FILOSOFICAS
ANTECEDENTES
En
1972,
Archie
Cochrane (1909-1988)
famoso
epidemiólogo inglés publica
“Efecctiveness and eficiency;
random reflections on the health services
”,
libro bastante
influyente en el que argumentaba que los escasos recursos
existentes
en
el
cuidado
de
la
salud
podrían
ser
eficientemente
manejados,
solo
si
conocíamos
cuales
tratamientos eran efectivos y cuales no lo eran.
ANTECEDENTES
1980
, en la Facultad de Ciencias de la Salud
de
la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) se
publicaron un conjunto de trabajos acera de cómo
analizar correctamente la bibliografía médica
cuando se esta al cuidado del paciente o se es
responsable del mismo.
ANTECEDENTES
En 1995, se inaugura en
Oxford el Centro de Medicina
Basada en la Evidencia
dirigido por este investigador,
así como la Cochrane Database of Systematic Reviews,
en la que se extraen las conclusiones sobre los
tratamientos que son eficaces y los que no, conforme a
las pruebas aleatorias que se dispongan
ANTECEDENTES
La MBE crea una opción para todo aquel
profesional de la Salud que desea obtener la
integración de la mejor evidencia con la
experiencia clínica y los valores del paciente.
“La educación médica basada en evidencia es la implementación, por
profesores en su práctica, de métodos y aproximaciones a la educación
basados en la mejor evidencia disponible”
EMBE requiere que el profesor o docente actúe con
profesionalismo y realice juicios de valor sobre el
proceso educativo en que está inmerso, de manera
conceptualmente similar a la MBE, pero adaptada al
contexto de la enseñanza y el aprendizaje
Dr Harden:
EDUCACION MEDICA BASADA EN
EVIDENCIA
la aplicación de la evidencia de investigación en educación médica se había polarizado
Dr Harden:
aparente dicotomía de que la enseñanza
“basada en evidencia”
en un extremo del espectro la educación estaría basada 100% en opinión al no haber evidencia útil disponible
más conveniente conceptualizar la situación como un continuo
En el otro extremo el 100% cuando las decisiones
pudieran tomarse basándose en evidencia detallada de calidad
aplicación de los mismos principios
en los escenarios educativos
“educación basada en
evidencias
”práctica profesional reflexiva generación de preguntas búsqueda de información
evaluación crítica de la literatura aplicación en la práctica
evaluación propició
los médicos estamos más acostumbrados y
familiarizados con la búsqueda de información en las
bases de datos de investigación original para nuestra
toma de decisiones que los docentes en general (lo cual
aplica cuando los médicos funcionamos como
educadores)
EMBE REALIZADA POR MEDICOS
ETAPAS
1. Formular de manera precisa una pregunta
a partir del problema clínico del paciente
•
Convertir la necesidad de información la formulación de una
pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico.
•
Los cuatro componentes básicos (PICO) para la realización de una
pregunta adecuada son:
El paciente o problema de interés.
La intervención que se va a considerar (una causa, un factor pronóstico, un tratamiento, etc.).
Una intervención con la cual comparar cuando dicha comparación sea pertinente. La variable o variables que evalúan el resultado de interés clínico, medidas
2. Localizar las pruebas disponibles en la
literatura, siguiendo una estrategia
•
La búsqueda de la literatura relevante a la
pregunta se realiza en bases de datos
bibliográficas, de las cuales la más utilizada y
conocida es MEDLINE. Hoy en día se puede
acceder fácilmente a esta base de datos a través
de Internet (Pubmed). Con la ayuda de estrategias
de búsqueda apropiadas se puede obtener
información (parcial o completa) de manera
rápida y sencilla. Sin embargo, la estrategia de
búsqueda empleada (a veces se precisa de más de
una), y la selección de la información sobre el
interrogante concreto que nos ocupa, puede estar
sujeta a error si el profesional de la salud no
dispone de un sentido crítico sobre los contenidos
publicados.
3. Evaluación crítica de la evidencia
•
Leer críticamente, analizando los documentos encontrados: Validez,
utilidad, efectividad y eficiencia.
•
Debe disponer, al menos de una manera básica, de ciertos conocimientos
sobre estadística y diseño de investigación.
Validez
Interna: hasta qué punto los resultados del estudio reflejan
la realidad de la población estudiada
Externa: Posibilidad de extrapolar los resultados del
estudio a poblaciones diferentes a la que se realizó
Para diagnostico
Para pronóstico
Para tratamiento
Estudios de pruebas diagnósticas para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos,
cocientes de probabilidades, etc.
El mejor conocimiento se obtendrá de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohortes)
Ensayos clínicos con distribución aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener
u resultado de interés en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervención o sustancia, en
4. Aplicación de los resultados a la práctica
clínica
•
Instrumentos que pretenden trasladar la evidencia científica a las
características de cada paciente y al entorno en el que se desarrolle la
práctica, con los recursos de los que se dispone, la experiencia del
equipo, las prioridades establecidas y las preferencias de los
pacientes.
•
Por ejemplo, si la mejor prueba de diagnóstico de imagen para un
tumor de parótida es la resonancia magnética, pero por nuestra
historia clínica sabemos que el enfermo padece claustrofobia, la
solicitud por nuestra parte de este estudio complementario retardará
un diagnóstico de manera imprudente.
5. Evaluación de los resultados
•
Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para corregir
errores y mejorar el sistema de forma iterativa.
•
Este paso va acompañado de la aplicación de la evidencia científica
(paso 4), así como también después de dicha aplicación.
•
Nos brinda la experiencia clínica sistematizada, ordenada.
Vega M, Allegue N, Bellmunt S, Lopez C, Riera R, Solanich T. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación. ANGIOLOGÍA. 2009; 61 (1): 29-34
• Se estima
que anualmente
se publican6.000 artículos
con abstracts en las revistas biomédicasActualizados
17
artículos
diarios
• En Medicina Basada en Evidencia (MBE) distinguimos 2 tipos de revisiones
1. Revisiones narrativas
epidemiológicos, etiológicos, etc
2. Revisiones sistemáticas
• RS Cualitativas u overview
• RS Cuantitativas o Metaanálisis
REVISIONES
SISTEMATICAS
Ventajas:
• Su principal ventaja es la síntesis de información respecto de una pregunta clínica específica que le permitirá al clínico resolver sus dudas en forma eficiente.
• El metaanálisis de los resultados, permite resumir en un solo valor numérico toda la evidencia relacionada a un tema puntual, aumentando la potencia estadística y la precisión del
estimador puntual.
• Aunque aún persiste cierta controversia al respecto, una RS de estudios clínicos randomizados (ECR) bien hecha es considerada el primer nivel de la pirámide de los niveles de evidencia.
Desventajas
• Desde el punto de vista del diseño, las RS son estudios retrospectivos por lo cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del proceso: búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información.
¿CÓMO RECONOCER UNA BUENA REVISIÓN SISTEMÁTICA?
1. ¿Aborda la revisión una pregunta clínica lógica y focalizada?
2. ¿Fueron claros y apropiados los criterios para la inclusión y exclusión de estudios?
3. ¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes?
4. ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos?
5 . ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios?
6 . ¿Fueron consistentes los resultados de estudio a estudio?
INICIA
RECONOCIMIENTO DE SU VALIDEZ
OBSERVACIONES:
Debemos tener en cuenta …estimar
laausencia de
heterogeneidad
entre los estudios incluidosAntes
de realizar elmetaanálisis de los resultados
utilizan
test estadísticos
PRUEBAS DE
HETEROGENEIDAD
PRUEBAS DE HETEROGENEIDAD
RESULTADOS ESTUDIO
Menos heterogéneos Diferencias entre los estudios se deban al azar
Mas heterogéneos Se deben a universos distintos
El
integrar los resultados
en un metaanálisispierde validez
pues será difícil de interpretarSe recomienda
hacer una RS
cualitativa sin metaanálisis
es necesarioREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. María Letelier. Juan Manríquez. Gabriel Rada. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor evidencia?. Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249. http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v133n2/art15.pdf 2. María Vidal. Jehová Oramas. Radamés Borroto. Revisiones sistemáticas. Ciudad de La Habana.
Educación Médica Superior. 2015; 29(1):198-207. http://scielo.sld.cu/pdf/ems/v29n1/ems19115.pdf 3. Ferreira. Alonso-Coello. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: bases conceptuales e
interpretación. España. Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):688 –696 .
http://www.revespcardiol.org/es/revisiones-sistematicas-metaanalisis-bases-conceptuales/articulo/90024424/
GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation )define la
calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto sea la adecuada para efectuar una recomendación.
Aguayo Albasini JL, Flores Pastor B. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación. España. Elsevier. 2014; 92 (2): 82 – 88
Niveles de evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
Jerarquizó la calidad de la evidencia, le otorga mayor peso a aquellos diseños que
metodológicamente ofrecen menor riesgo de sesgos y errores aleatorios
Manterola C, Zavando D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Revista Chilena de Cirugía. 2009;61:582– 95
Es la forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño.
Jerarquizó y estableció la fuerza de sus
recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y
del beneficio neto
Beneficios menos perjuicios de la medida evaluada para su aplicación Analizó el coste-efectividad de las intervenciones
BUENA
•Incluye resultados consistentes a partir de estudios bien diseñados, bien realizados en poblaciones representativas.
MODERADA
•Suficiente para determinar los efectos sobre los resultados de salud.
•La fuerza de la evidencia está
limitada por el número, la calidad o la consistencia de los estudios individuales, la generalización de la práctica de rutina, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los resultados de salud.
INSUFICIENTE
•Insuficiente para evaluar los efectos sobre los resultados de salud debido a número limitado o el poder de los estudios, los defectos importantes en su diseño o la realización, las lagunas en la cadena de pruebas, o la falta de información sobre los resultados importantes de salud.
Para jerarquizar la calidad de la evidencia, se otorga mayor peso a aquellos diseños que metodológicamente ofrecen menor riesgo de sesgos y errores aleatorios.
La correlación
entre la fuerza de
la recomendación
y el nivel de
evidencia no es
exacta
*la mamografía en mujeres menores de 50 años; que recibe una recomendación «C». *El Papanicolaou tiene una recomendación «A» para detección precoz de cáncer cérvico-uterino las recomendaciones permiten un cierto grado de "flexibilidad” y se amoldan de acuerdo al contexto imperante Puede haber un buen nivel de evidencia que no prueba que una intervención es efectiva Basado en el «costo de sufrimiento de la enfermedad» y un nivel II de evidencia sosteniendo dicha intervención.Recomendación fuerte:
Recomendación fuerte a favor
Recomendación fuerte en contra Recomendación débil:
Recomendación débil a favor de una intervención
Recomendación débil en contra de una intervención El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la fuerza y dirección de las recomendaciones (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016):
El sistema GRADE propone las siguientes definiciones (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016; Schünemann H, 2013):
Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación.
Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.
De la evidencia a la recomendación: factores a tener en cuenta en la graduación de las recomendaciones
1. Prioridad del problema
2. Efectos deseables e indeseables 3. Calidad de la evidencia
4. Importancia de los desenlaces para los pacientes.
5. Balance entre los efectos deseados e indeseados.
6. Recursos/Costes.
7. Relación coste-beneficio
8. Equidad, aceptabilidad y factibilidad
EJEMPLO:
El tratamiento con corticoides sistémicos en las exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presenta un balance beneficio-riesgo favorable (reduce el riesgo de fracaso terapéutico, la necesidad de tratamiento adicional, la estancia hospitalaria y aumenta la capacidad funcional, aunque presenta eventos adversos leves). La calidad de la evidencia es moderada. No hay razones para pensar que la mayoría de los pacientes, una vez informados, no aceptarían el tratamiento. Y finalmente, el coste de los corticoides es muy bajo. En conjunto, por tanto, tenemos evidencia de calidad moderada (disminuye algo nuestra confianza en la estimación del efecto) y no hay otros factores adicionales que nos hagan disminuir nuestra confianza en que el llevar a cabo esta recomendación conllevaría más beneficios que daños. No conlleva problemas de equidad ni de factibilidad. Por tanto, el grupo elaborador de una guía probablemente realizaría una recomendación fuerte a favor del uso de corticoides en las exacerbaciones de la EPOC (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2004).
LIKELIHOOD RATIO (LR)
Mide cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o
negativo) según la presencia o ausencia de enfermedad.
SINONIMIA:
Razón de verosimilitud, Cociente de probabilidad, Razón de probabilidades
TABLA DE CONTINGENCIA DE LOS TEST
DIAGNÓSTICOS
LIKELIHOOD RATIO POSITIVO (LR +)
Responde a la pregunta:
¿Qué tanto más probable es encontrar el test positivo en alguien
enfermo que en alguien sano.?
+ =
1 −
+ =
+
+
LIKELIHOOD RATIO POSITIVO (LR -)
Responde a la pregunta:
¿Qué tanto más probable es encontrar el test negativo en alguien
enfermo que en alguien sano.?
− =
1 −
− =
+
+
PROBABILIDAD POS TEST
-NOMOGRAMA DE FAGAN
El uso del LR nos sirve para estimar la probabilidad postest, utilizando
el denominado nomograma de Fagan, en el que al graficar la
probabilidad previa y el LR, se obtiene una línea recta hasta el valor
de la probabilidad posterior.
NOMOGRAMA DE FAGAN
Ejemplo: Imagine que está atendiendo a un paciente con un cuadro
sugerente de meningitis tuberculosa y decide realizar un test de PCR
para micobacterias en líquido cefalorraquídeo. Una revisión
sistemática reporta que para esta técnica el LR de un valor positivo
es de 35 y el de un valor negativo es 0,45 . La probabilidad de pre
test es de 30%.
NOMOGRAMA DE FAGAN
Un resultado positivo nos llevará a una probabilidad post test de 92%,
certeza suficiente para iniciar tratamiento (supera el umbral
terapéutico). Por el contrario, un resultado negativo disminuiría esta
probabilidad a sólo 16% que no es suficiente para descartar el
diagnóstico de meningitis tuberculosa
CURVA ROC
La curva ROC es un gráfico en el que se observan todos los pares
sensibilidad/especificidad resultantes de la variación continua de los
puntos de corte en todo el rango de resultados observados
CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS
OBTENIDAS A PARTIR DE UN ESTUDIO
DE EXACTITUD DIAGNOSTICA
En el eje y de coordenadas se sitúa la
sensibilidad o fracción de verdaderos
positivos,
definida
como
se
expuso
anteriormente y calculada en el grupo de
enfermos. En el eje x se sitúa la fracción de
falsos positivos o 1-especificidad, definida
como FP/VN + FP y calculada en el
subgrupo no afectado.
Diagonal de referencia o línea de no discriminación
Gráfico de curva ROC de dos tests
diagnósticos hipotéticos
Para cada curva
ROC,
las
flechas
indican el punto de
corte
que
determina
la
sensibilidad
y
especificidad
conjuntas más alta.
Evaluación de la capacidad
discriminativa de un test diagnóstico
La capacidad discriminativa de un test diagnóstico se refiere a su
habilidad para distinguir pacientes sanos versus enfermos. Para
ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC
(AUC, area under the curve), medida única e independiente de la
prevalencia de la enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan
bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la
enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte
posibles.
Nu
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De
Descscritritoo poporr prprimimereraa vevezz poporr LaLaupupacacisis etet alal..
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Índidicece ututililizizadadoo ppararaa eexpxpreressarar eell eeffeectctoo dede uunn trtratatamamieienntoto ssobobrree ununaa memeddididaa dede rreesusultltadadoo bbininarariaia oo ddicicototóómimicca,a, ev
evalualuadaada enen unun ensensayayoo clínclínicoico..
El NNT indica el
El NNT indica el
número de pacientes que necesitarían
número de pacientes que necesitarían
ser tratados con el tratamiento experimental para
ser tratados con el tratamiento experimental para
conseguir un evento adicional a los que
conseguir un evento adicional a los que
se conseguirían
se conseguirían
con el tratamiento control.
•
•Una ventaja importante del NNT es que permite Una ventaja importante del NNT es que permite estimar el beneficio de estimar el beneficio de un tratamiento en unun tratamiento en un paciente individual, ya que este va a depender de su riesgo basal.
paciente individual, ya que este va a depender de su riesgo basal.
•
•El NNT varía de El NNT varía de tal forma que en poblaciones de tal forma que en poblaciones de bajo riesgo será menos favorable que en pacientesbajo riesgo será menos favorable que en pacientes de alto riesgo.
de alto riesgo.
El riesgo basal
El riesgo basal
•
•El NNT es una medida dependiente del tiempo, ya que su valor va asociado al periodo deEl NNT es una medida dependiente del tiempo, ya que su valor va asociado al periodo de seguimiento del ensayo clínico del que
seguimiento del ensayo clínico del que deriva.deriva.
•
•El NNT disminuye a medida El NNT disminuye a medida que se prolonga el tiempo que se prolonga el tiempo de seguimiento, ya que se van de seguimiento, ya que se van acumulandoacumulando eventos en uno de los
eventos en uno de los grupos, y la grupos, y la diferencia absoluta entre la intervención y el comparador vadiferencia absoluta entre la intervención y el comparador va aumentando. aumentando.
El momento en el
El momento en el
tiempo en que se
tiempo en que se
mide el desenlace.
mide el desenlace.
••La mayoría de los La mayoría de los tratamienttratamientos tiene un os tiene un efecto sobre más de un desenlace, lo efecto sobre más de un desenlace, lo que implicaque implica incorporar más de un NNT en
incorporar más de un NNT en el proceso de la el proceso de la decisión. Para ello, se necesita mucha experienciadecisión. Para ello, se necesita mucha experiencia clínica para ponderar la
clínica para ponderar la importancia de diferentes valores de NNT.importancia de diferentes valores de NNT.
Las medidas de
Las medidas de
desenlace
desenlace
Tratamiento experimental Tratamiento experimental Tratamiento control Tratamiento controlFactores influyentes:
Factores influyentes:
Se calcula fácilmente, siendo simplemente Se calcula fácilmente, siendo simplemente
Ventajas
Ventajas
el inverso de la reducción absoluta de el inverso de la reducción absoluta de riesgo (diferencia entre el riesgo del grupo riesgo (diferencia entre el riesgo del grupo experimental y el riesgo del grupo control). experimental y el riesgo del grupo control).
El beneficio adicional obtenido dependerá, en El beneficio adicional obtenido dependerá, en
cada caso, de cuál sea la eficacia de la cada caso, de cuál sea la eficacia de la alternativa terapéutica seleccionada como alternativa terapéutica seleccionada como grupo control. Cuanto mayor sea la diferencia de grupo control. Cuanto mayor sea la diferencia de efecto entre el tratamiento y el control, menor efecto entre el tratamiento y el control, menor
será el NNT
será el NNT, y al , y al contrario, un NNT elevadocontrario, un NNT elevado expresa que la diferencia en l
expresa que la diferencia en la eficacia entrea eficacia entre ambos tratamientos es pequeña. ambos tratamientos es pequeña.
Ayudan a valorar si en la evidencia
obtenida de un estudio es aplicable
a nuestro paciente, los riesgos son
mayores que los beneficios.
El NNH es una medida de la inseguridad de una intervención. Es el número de
personas que se necesitaría atender con un tratamiento específico para producir, o no evitar, un evento adverso adicional.
Calidad de los ensayos clinicos
En general, los múltiples estudios que han evaluado la calidad metodológica de los ensayos clínicos han demostrado deficiencias tanto en la realización como, especialmente, en la publicación de sus resultados, lo que dificulta o impide su correcta evaluación para aquellos que necesitan utilizar los resultados, ya sea en la práctica asistencial o en la elaboración de revisiones sistemáticas y metanálisis.
1. Identificación de los ensayos clínicos
•Incluye la busqueda por ejemplo: Se realizaron una búsqueda manual en cada uno de los números publicados por la Revista Española de Anestesiología y Reanimación en el período 1967-2004. Los estudios que ambos identificaron como ensayo clínico los remitieron, de forma independiente, a un investigador del Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) para su revisión y clasificación.
2. Identificación electrónica de los ensayos clínicos
•Para comprobar la recuperabilidad de los ensayos clínicos a través de la base de datos Medline realizamos una búsqueda electrónica con la estrategia como por ejemplo la siguiente: "Rev Esp Anestesiol Reanim" [Journal:__jrid7074], utilizando el limitador de tipo de artículo “Clinical Trial”. Calculamos la sensibilidad y precisión de esta búsqueda, con las siguientes fórmulas:
•Sensibilidad: proporción de todos los estudios relevantes (ensayos clínicos controlados), incluidos en la base de datos, que recupera la estrategia de búsqueda.
•Precisión (Especificidad): proporción de estudios relevantes identificados, del total de estudios recuperados por la estrategia de búsqueda electrónica.
Para la clasificación de los ensayos clínicos identificados
…
Uno de los investigadores del CCIb
comprobó que el estudio cumpliera con los 4 puntos anteriores y lo clasificó siguiendo los criterios utilizados por la Colaboración Cochrane Internacional.
3.Extracción de datos
•Una vez identificados y clasificados según las definiciones anteriores, con la finalidad de describir los ensayos y su calidad metodológica evaluamos las variables recogidas en la Tabla
4.Evaluación de la calidad metodológica. Método de asignación aleatoria
Se establecieron diferentes categorías que se detallan a continuación:
Adecuado : Se utiliza tabla de números aleatorios o una secuencia generada por ordenador en la que los investigadores no pueden prever la secuencia de aleatorización o bien randomización centralizada, mediante una centralita telefónica o contacto electrónico donde el investigador contacta cada vez que incluye un nuevo paciente, para que le indiquen a qué grupo debe ser asignado.
Poco claro: En el caso de que utilicen sobres cerrados no numerados o codificados, el hecho de que no estén numerados permite que el investigador pueda intercalar los sobres y por lo tanto prever la secuencia de aleatorización.
Inadecuado: En caso de que los pacientes sean incluidos a un grupo u otro de manera alternante o a través del número de historia clínica, fecha de nacimiento, día de la semana o procedimientos similares. No especificado: Cuando en el artículo únicamente aparece el término“randomizado”, “aleatorio”, “de
forma randomizada”, “se randomizaron”, “se aleatorizaron” pero no se detalla siguiendo ninguna de las categorías anteriores.
5.Tipo de enmascaramiento
Doble ciego descrito: Cuando los investigadores hacen mención al término doble ciego y describen que los participantes y evaluadores estaban cegados a la intervención o bien describían que ni los pacientes ni los evaluadores de la intervención conocían qué intervención había recibido el paciente.
Doble ciego no descrito: Cuando los investigadores hacen mención al término doble ciego pero no describen quiénes de los participantes en el estudio estaban cegados a la intervención.
Simple ciego: Cuando los investigadores hacen mención al término simple ciego o describen que tan sólo los pacientes estaban cegados a la intervención.
Abierto: Cuando los investigadores hacen mención al término abierto o describen que todos los participantes en el estudio conocían la intervención que recibieron.
No especificado: En el caso de que no se describa ningún método de cegamiento de los participantes en el estudio.
6. Análisis por intención de tratar
•Consideramos que se había realizado análisis por intención de tratar(“intentionto treat analysis”)
cuando todos los pacientes aleatorizados a un grupo u otro de estudio se incluyeron en el análisis final de los datos. Si en el estudio se indicaba que se realizó un “análisis por intención de tratar”,
aunque no se pudiera comprobar a través de los datos presentes en la publicación, lo consideramos como válido.
7.Variables de resultado (“outcomes”)
•Consideramos como variable de resultado principal (“primary outcome”) las que así eran consideradas en el ensayo clínico por los investigadores, si no estaban especificadas por los investigadores se recogieron según el orden de aparición en el apartado de resultados.
- Variable de resultado principal:
Clínica: aquella que tiene una repercusión directa en el paciente (Ej.: Mortalidad, dolor).
Intermedia(“surrogate endpoint”): aquella que no tiene una repercusión directa en la funcionalidad del paciente (Ej.: Resultado analítico, parámetro ventilatorio, frecuencia cardíaca).
No especificado: en el caso de que no se describiera la variable de resultado
- Variable de resultado secundaria:
Clínica: aquella que tiene una repercusión directa en el paciente (Ej. Mortalidad, dolor).
Intermedia(“surrogate endpoint”): aquella que no tiene una repercusión directa en la funcionalidad del paciente (Ej. Resultado analítico, parámetro ventilatorio, frecuencia cardíaca)
No variables secundarias de resultado: consideramos este ítem en el caso de que tan sólo se evaluara una variable.
No especificado: en el caso de que no se describiera la variable de resultado.
Para el profesional de salud
•Disminución de la amplia variabilidad en la atención médica.
•Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información.
•Promoción de la capacidad de discernir entre información científica y no científica
•Eliminación de las alternativas que no representen las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el avance científico y tecnológico
Para el paciente
•Al ofrecerle la mejor alternativa (diagnóstica, terapéutica) existente
Para el sistema sanitario en su conjunto
•Identificar y suprimir de forma mas efectiva los cuidados ineficaces.
• Junquera L.M., Baladrón J., Albertos J.M., Olay S.. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [Internet]. 2003 Oct [citado 14] 25( 5 ): -272. Disponible en: http://scielo i.es/scielo.php?scrip pid=S 3&ln
LIMITACIONES
Para referirnos a la medicina bas ada en evidencia,
MAY NA R D en 1997 refiere que exis ten limitaciones
universales
*
Escasez de evidencia científica coherente y consistente
*Dificultades en la aplicación de pruebas para el cuidado de los pacientes de
manera individual
*Barreras a cualquier práctica de la medicina de alta calidad
*Necesidad de desarrollar nuevas habilidades, en la búsqueda y evaluación crítica
de la literatura puede ser desalentador
Se trata de instrumentos que pretenden trasladar la evidencia científica a las características de cada paciente y al entorno en el que se desarrolle la práctica, con los recursos de los que se dispone la experiencia del equipo, las prioridades establecidas y las
preferencias de los pacientes.
La consideración sistemática es la mejor evidencia disponible en cada circunstancia de decisión, supone un trabajo de investigación aplicada considerable, que requiere conocimientos metodológicos, manejo eficiente de las fuentes de información
y recursos técnicos básicos
APLICACIÓN DE MBE EN GUIAS DE
PRACTICA CLINICA
POR ELLO
En el año 1992 se creó la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org; www.cochrane.es), a partir de la iniciativa de un grupo de obstetras británicos, una organización internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar en la toma de decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas mediante la preparación, actualización y promoción del acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria.
Sus objetivos concretos son los siguientes:
Identificar y registrar de manera exhaustiva todos los ensayos clínicos realizados
Analizar críticamente los ensayos, mediante selección y combinación de los resultados que cumplan unos criterios de calidad rigurosos ya explicitados
Producir revisiones sistemáticas actualizadas
Actualizar de forma permanente estas revisiones, con rigor, transparencia y accesibilidad
