"MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS"

Texto completo

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Resumen

En resumen este trabajo trata sobre la elaboración de un manual de procedimientos, dentro del área de seguros en la empresa CIATEQ A.C, el tema principal que se aborda es el seguro de gastos médicos mayores, la cual la empresa contrata para sus colaboradores.

La elaboración de un manual de procedimientos ayuda al área de seguros a tener un mejor control sobre los diferentes procesos que se ven en el área, el principal significado de la administración consístete en el proceso de planear, organizar, dirigir y controlar los procesos, es por esto que el área debe de seguir esta ley de trabajo, la empresa CIATEQ A.C, planea su sistema de trabajo de acuerdo a sus necesidades, estas se desglosan en los diferentes departamentos y estas en las áreas de trabajo, dentro del área de seguro, la planificación se inicia desde el momento en que se abre una nueva licitación para la adquisición de los seguros para los diferentes rubros que maneja el área, entre ellas la prestación del seguro médico, enfatizando las necesidades que se tiene para los términos y condiciones de estas pólizas.

CITEQ A.C cuenta con diversas sedes estas distribuidas en diferentes partes del país en donde todos los colaboradores cuentan con la prestación del seguro médico mayor, la buena organización facilita los procesos internos dentro del área, es por eso que el área de seguros cuenta con una contante comunicación entre colaboradores y área, los colaboradores están divididos en diferentes contratos entre colaboradores con contrato de base y colaboradores con contrato en outsoursing, al pertenecer a diferentes contratos estos cuentan con diferentes prestaciones en las cuales engloba la prestación del seguro médico.

Para conocer los beneficios de esta prestación es importante saber cuáles son las

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condiciones de cobertura que se tienen en las pólizas al igual que los procesos internos y personas que intervienen en estos, la persona encargada de esta área debe de conocer específicamente las coberturas y condiciones que se tiene para seguir los lineamientos establecidos.

La propuesta del manual inicia estableciendo el objetivo principal de esté, teniendo en cuenta cual es la ruta que se debe de seguir para el cumplimiento del manual, el alcance conforme a la aplicación del manual, al igual que las referencias conforme a las leyes que nos rigen y políticas de procedimientos establecidas por los lineamientos internos de la empresa y los establecidos por las diversas aseguradoras.

El establecer los procesos y las personas que intervienen ayuda a precisar y asegurar que el sistema se maneje de la manera adecuada y con esto aplicar los objetivos establecidos.

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Introducción

Las personas y las organizaciones están involucradas en un continuo proceso de atracción mutua. Es por eso que en la presente investigación, abordaremos la estructuración orgánica de un proceso de la empresa CIATEQ AC.

El presente proyecto fue realizado en la empresa CIATEQ A.C. y consiste en la elaboración de un manual de procedimientos, este aplicada en el área de seguros aplicado en la prestación del seguro médico mayor, así miso tener información de mayor confiabilidad y procesos establecidos para cuando se solicite esta prestación, y así tener un mejor control interno.

Dentro de este trabajo es la elaboración de un manual para tener de soporte en el área de seguros dentro de la empresa CIATEQ A.C, teniendo como soporte un manual se puede incrementar la eficiencia dentro de los procesos internos del área y con eso el departamento al cual pertenece tener buenos resultados.

Un manual es un documento de control administrativo que tiene como propósito, orientar al personal de la empresa en la ejecución de las labores asignadas a cada órgano administrativo; asimismo, delimitar responsabilidades, evitar duplicidades e identificar omisiones; además, sirve como instrumento de apoyo para el control, evaluación y seguimiento de los objetivos institucionales, así como medio de orientación e información al público en general, logrando mediante su adecuada La finalidad de identificar y establecer políticas, tiene como objetivo de permitir en los colaboradores fomentar el trabajo en equipo, de tal forma que integremos y coordinemos los esfuerzos de todas las aéreas de la empresa en una misma dirección para entrar en confianza el mismo que es fundamental seguir para así el planear, organizar, dirigir y controlar los objetivos establecidos en la empresa.

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Los sistemas organizativos modernos y el mejoramiento de los procesos internos son extremadamente importantes para que la empresa incremente sus niveles de productividad, eficiencia y eficacia en su gestión.

ÍNDICE

Resumen………..2

Introducción………..4

Capítulo I Delimitación del problema

l.1 Planteamiento del problema………....8

l.1.1 Situación Actual………..8

l.2 Objetivos……….11

l.2.1 Objetivo General………11

l.2.2 Objetivo Específicos………..11

1.3 Justificación del Problema……….11

1.4 Alcance………..12

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Capítulo II Marco teórico

ll.1 Antecedentes Generales de la Empresa………..13

ll.1.1 Historia………13

ll.1.2 Misión………..16

ll.1.3 Visión………...16

ll.1.4 Objetivos……….17

ll.1.5 Estructura Organizacional………18

ll.2 Normatividad de la Empresa………...19

ll.2.1 Normativa Aseguradora Plan Seguro……….19

ll.2.2.1 Condiciones Generales……….20

ll.2.2.3 Alcance de Coberturas………..20

ll.2.2.4 Aplicación de Deducible y Coaseguro……….20

ll.2.2 Normatividad Aseguradora, Mapfre………....21

ll.2.2.1 Condiciones de Cobertura……….21

Capítulo III Propuesta del Manual de Procedimientos para la

Aplicación del Seguro Médico para la Empresa CIATEQ AC

lll.1 Objetivo………..23

lll.2 Alcance………...23

lll.3 Referencia………..23

lll.4 Políticas Procedimentales………...24

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lll.5 Propósito……….24

lll.6 Procedimiento………24

lll.6.1 Simbología a utilizar………..24

lll.7 Descripción de Actividades………..25

lll.7.1 Accidente……….25

lll.7.2 Programación de Cirugía………..27

lll.7.3 Reembolso………..28

lll.8 Diagrama de Flujos………30

lll.8.1 Accidente……….30

lll.8.1 Programación de Cirugía………..31

lll.8.2 Reembolso………...32

lll.9 Glosario………33

lll.10 Anexo……….34

Capitulo IV Conclusiones y recomendaciones

lV.1 Conclusiones y recomendaciones………48

Capítulo V Competencias desarrolladas y/o aplicadas

V.1 competencias desarrolladas y/o aplicadas………..49

Capítulo VI

Referencias bibliográficas y virtuales

Vl.1 Referencias bibliográficas y virtuales………..51

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Capítulo I. Delimitación del Problema

I.1 Planteamiento del Problema

1.1.1 Situación Actual

La empresa CIATEQ, A.C cuenta con el Departamento de Seguridad E higiene industrial que tiene como actividades legales, socio-económicas, organizativas,

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técnicas e higiénico-sanitarias, dirigidas y/o enfocadas hacia el trabajador, por la organización y/o empresa, para crear conciencia hacia la seguridad e higiene a través de la capacitación, ambiente laboral y cultura, a fin de producir con calidad y eficiencia, evitando accidentes y/o enfermedades profesionales.Dentro de este departamento se localiza el área de seguros que tiene como tareas y/o trabajos específicos:

● El asesoramiento interno de los diversos seguros. ● Tramites de pólizas.

Junto con el asesor de seguros Consultoría Especializada (empresa externa), la función principal es:

● Seguimientos de indemnizaciones. ● siniestros,

● cotizaciones, ● solución de dudas, ● tramites de reembolso. ● expedición de certificados.

Existe diferentes tipos de pólizas según las necesidades de cada organización, para la empresa CIATEQ cuenta con pólizas de diferentes aseguradoras, de las cuales podemos encontrar:

● Póliza de Rotura de maquinaria: es toda maquinaria pesada o maquina específica que de acuerdo a sus características entran dentro de esta póliza.

● Póliza de Equipo Electrónico, que son todos los aparatos electrónicos que consistan en una combinación de componentes electrónicos organizados en circuitos, destinados a controlar y aprovechar las señales eléctricas. ● Póliza Múltiple Empresarial que es todo cimiento y fundamentos de

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construcción, edificios que por su propia naturaleza no requiera muros, puertas y ventanas, bardas, muros de contención, calles, aceras, banquetas, jardines, patios exteriores, escaleras, postes y cualquier construcción separada de los edificios amparados por la póliza.

● Póliza de Autos la conforman todos los autos de servicio para el personal de CIATEQ.

● Póliza de Transporte: esta póliza se encarga de cubrir los transportes de mercancías entre un punto y otro, en esta póliza se tiene que especificar y tramitar cada vez que sea necesario el transporte, por la diferencia de valor de cada mercancía.

● Póliza de Seguros de Crafter (equipo de laboratorio), es un transporte móvil que se adaptó como unidad médica.

● Póliza de Seguros de Gastos Médicos: esta póliza es la más utilizada, dentro de esta póliza se asegura a cada uno de los colaboradores que laboren dentro de CIATEQ, esta póliza se divide en dos, las cuales van dirigidas para dos diferentes de tipos de colaboradores. Nomina CIATEQ (personal de base), personal TD2 (Outsourcing), cada uno cuenta con diferentes aseguradoras y por lo tanto las condiciones son diferentes, otra diferencia es que los colaboradores con nomina CIATEQ, tienen derecho a asegurar a sus dependientes económicos (Conyugue e hijos menores a 25 años), el personal TD2, tiene solo el derecho de asegurar al titular. Dentro de esta póliza los asegurados tienen derecho al uso de esta prestación mientras el accidente o enfermedad sea cubierto por la aseguradora. ● Póliza de Seguros de Gastos Médicos Menores: esta prestación solo es

para personal Outsourcing, esta prestación consiste en un programa médico diseñado para atender la creciente necesidad de contar con una protección de salud con servicio de calidad a un precio accesible.

● Póliza de Seguro de Vida: esta póliza tiene la finalidad de dar trámite en

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caso de muerte por accidente o enfermedad a todos los colaboradores que laboren en CIATEQ.

Con la finalidad de revisar detalladamente las diversas clausulas, coberturas, responsabilidades, dar a conocer detalladamente las diversas pólizas, estas se encuentra registrada en diferentes aseguradoras es por eso que el asesor externo tiene que estar todo el tiempo en contacto con ellas, en caso de que se presente un problema esté tiene la obligación de solucionarlo.

La póliza más utilizada es la de gastos médicos mayores, en esta póliza se tiene contacto directo con los colaboradores, el mayor contacto con ellos es el asesoramiento de cómo utilizar esta prestación, como el dar tramites a reembolsos y expedir finiquitos al igual que el hacérselos llegar.

CIATEQ cuenta con un total de 500 colaboradores de los cuales 146 pertenecen a nomina TD2 y 360 en nómina CIATEQ, estos están divididos en las diversas sedes al interior de la republica las cuales son: Corporativo (Querétaro), Querétaro, Aguascalientes, San Luis Potosí, Hidalgo, Tabasco, Veracruz y Estado de México.

Todos los colaboradores al ingresar a CIATEQ reciben una capacitación inicial en la cual se les explica la historia de la empresa, a que órgano pertenece, cuál es su estructura organizacional. Dentro de esta capacitación se maneja el asunto de seguros, como CIATEQ maneja diferentes sedes estas capacitaciones se hacen por medio de video llamadas en la cuales el asesor de seguros de CIATEQ se enlaza con los diversos centros y en estas sesiones de capacitación se explica con el apoyo de una exposición los puntos más relevantes que deben de saber acerca de este departamento al igual los bienes y derechos con los cuales cuenta el colaborador.

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I.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo General

Elaborar un Manual de Procedimientos para el uso del Seguro Médico, en la “Empresa CIATEQ, A.C.” Con el fin de que los colaboradores sepan cómo utilizar adecuadamente el seguro de gastos médicos mayores y cuáles son sus beneficios.

1.2.2 Objetivos Específicos

Dentro de las actividades que se pretende esta la capacitación inicial reforzando en temas como los beneficios, ejemplos claros de situaciones, el cómo llenar la información y que datos específicos son los que se piden.

Facilitar el proceso en uso y aplicación de la prestación de servicio del área de seguros, mediante un instrumento de apoyo dirigido a los colaboradores, que por medio de este conocerán mediante procesos, la aplicación de Seguros de Gastos Médicos Mayores, facilitando esta herramienta en el portal de CIATEQ.

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1.3 Justificación del Problema

La empresa CIATEQ, cuenta con el área de seguros, que dentro de todas sus funciones tiene la tarea de ayudar a los colaboradores a utilizar correctamente los seguros de gastos médicos que la empresa les proporciona a sus colaboradores. Dentro del proyecto del manual de procedimientos, se pretende el dejar clara la

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idea de cuál es el proceso de utilizar estos servicios que proporciona la empresa a todos los colaboradores y de esta manera sepan el cómo utilizar estos servicios otorgados.

CIATEQ, cuenta con convenios con diferentes aseguradoras en el servicio de gastos médicos las cuales son Plan seguro en gastos médicos mayores y colaboradores con nomina CIATEQ (planta) y Mapfre para colaboradores con nomina TD2 (Outsourcing), estas dos compañías de seguro brindan diversos servicios médicos como red médica, convenio con hospitales, acceso a seguros dentales, servicios de lentes, reembolsos en gastos médicos.

Plan seguro y Mapfre son dos aseguradoras que tienen mismas funciones, pero enfocado a diferentes colaboradores, estas cuentas con formatos específicos para la utilización de estos servicios, es importante que los asesores de seguros de la empresa CIATEQ sepan cómo llenar esta información y cuáles son las coberturas que tienen cada aseguradora y para que empleado va dirigido, al igual que los colaboradores sepan cuáles son los beneficios con los cuales cuentan.

CIATEQ cuenta con el seguro de vida la cual cubre en caso de fallecimiento de los colaboradores que estén dados de alta, para los colaboradores de nómina CIATEQ se encuentran cubiertos en la aseguradora Atlas la cual cuenta con específicas coberturas como: muerte, excepción de pago de primas, pago anticipado por invalidez, indemnización por muerte accidental o perdida de miembros, en cambio para los que tienen nomina TD2, están cubiertos con la aseguradora Mapfre que al igual que Atlas también cuentan con especificas coberturas.

I.4 Alcance

Elaborar un manual de procedimientos para el uso adecuado del seguro de gastos médicos y se determina que el nombre del proyecto será: “MANUAL DE

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PROCEDIMIENTOS PARA EL USO DEL SEGURO MEDICO PARA LA EMPESA CIATEQ A.C.”, la duración estimada para la realización de este proyecto será de 4 meses es decir del 22 de agosto al 5 de diciembre del 2016.

Capitulo II. Marco Teórico

II.1 Antecedentes Generales de la Empresa

II.1.1 Historia

CIATEQ se constituyó el 9 de noviembre de 1978, como una Asociación Civil de Investigación y Desarrollo dedicada a Maquinaria, Equipo, Procesos y Sistemas. La excelencia tecnológica y la modernización industrial constituyen el marco referencial de CIATEQ. Sus actividades están encaminadas a solucionar los problemas de la industria, proporcionándole apoyo tecnológico para competir adecuadamente a niveles internacionales.

CIATEQ pertenece al Sistema de Centros Públicos de Investigación CONACYT, el cual es un conjunto de 27 instituciones de investigación y desarrollo que abarca los principales campos del conocimiento científico y tecnológico. Según sus objetivos y especialidades se agrupan en tres grandes áreas:

· Ciencias Exactas y Naturales,

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· Ciencias Sociales y Humanidades y · Desarrollo Tecnológico y Servicios.

El Sistema CONACYT contribuye al desarrollo y mejoramiento de las condiciones sociales y económicas del país mediante la realización de investigación básica y aplicada bajo criterios de excelencia científica e innovación tecnológica, la formación de recursos humanos altamente calificados y la vinculación eficaz con los sectores productivos.

Los proyectos de desarrollo tecnológico se orientan a la solución de los requerimientos de modernización de la industria mediante servicios integrales, prácticos, innovadores y oportunos.

Infraestructura: Corporativo

Las oficinas del corporativo de CIATEQ ubicadas en Av. del Retablo 150, Col. Constituyentes Fovissste, de la ciudad de Querétaro, tienen una superficie de 8,766 m2. Aquí se encuentran las oficinas de la Dirección General, Dirección Adjunta de Negocios, Dirección Adjunta de Finanzas, Dirección Adjunta de Desarrollo Organizacional, Dirección de Asuntos Corporativos., Las Gerencias de Gestión de Tecnología, de Posgrado, el Centro de Información y la Dirección de especialidad en Tecnologías de Información, Electrónica y Control y Plásticos y Materiales Avanzados.

Sede Querétaro

Las instalaciones de CIATEQ sede Querétaro están ubicadas en Av. Manantiales 23-A, Parque Industrial Bernardo Quintana, en el municipio de El Marqués, Qro.,

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cuentan con una superficie de 17,560 m2. En esta sede se encuentran las direcciones de las siguientes especialidades: Sistemas de Medición, Ingeniería de Plantas, Sistemas Mecánicos y Herramentales y Prototipos. Asimismo, la unidad tiene áreas de diseño, de capacitación y tres naves industriales para la manufactura de máquinas y prototipos, una de ellas con un centro de pórtico desplazable e instrumental necesario para el desarrollo de procesos de pailería, fundición y metalurgia.

Sede Aguascalientes

Las instalaciones de CIATEQ Aguascalientes con dirección en Circuito Aguascalientes Norte 135, Parque Industrial del Valle de Aguascalientes, tienen una superficie de 9,800 m2. En esta sede se encuentra un Laboratorio de Construcción mecánica, área de Desarrollo Tecnológico, un Centro de Desarrollo de Producto y el Laboratorio Secundario de Metrología. Asimismo, cuenta con una nave industrial equipada con máquinas y herramientas para la fabricación, ensamble y pruebas de prototipos.

Sede San Luis Potosí

Ubicada en la Zona Industrial del Potosí, en el Eje 126 No. 225, cuenta con una superficie mayor a los 30,000 m2. Esta unidad tiene una nave industrial con máquinas y herramientas CNC para la fabricación y ensamble de prototipos, un Laboratorio de Plásticos donde se realizan diversas pruebas a materiales y el desarrollo de ingeniería de producto, fabricación de prototipos y fabricación de moldes de producción. Además, se cuenta con un laboratorio de metrología, áreas de diseño y un centro de información científica y tecnológica.

Sede Hidalgo

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CIATEQ Hidalgo ubicado en el edificio DINA, con domicilio en Av. Diesel Nacional 1 de Ciudad Sahagún, Hgo., sus instalaciones de 1,500 m2 contienen los siguientes laboratorios y talleres: Dimensional, Metalúrgico, Análisis de Aceites, Químico, Fuerza, Dureza, Pruebas Destructivas e Intemperismo, así como aulas para capacitación, Observatorio Tecnológico, Oficina de TT y Auditorio de Realidad Virtual.

Sede Tabasco

Las oficinas de CIATEQ Tabasco están localizadas en Calle 23 de Agosto núm. 213, entre calle Obrero Mundial y Av. Cnel. Gregorio Méndez Magaña Col. Jesús García en la ciudad de Villahermosa, en un edificio de 3 niveles con una superficie de 1,870 m2 contempla oficinas administrativas y áreas de diseño y desarrollo de proyectos principalmente para el sector de hidrocarburos.

Sede Veracruz

Ubicada en Lázaro Cárdenas 320, 2° piso en la Cd. de Coatzacoalcos, cuenta con 300 m2 de oficinas administrativas y de especialidad en Equipos y Procesos para atender la demanda de proyectos del sector petroquímico.

Sede Estado de México

Con una superficie de 30,000 m2 CIATEQ sede estado de México ubicada en el Parque Industrial Doña Rosa en el municipio de Lerma, cuenta con equipo e instalaciones especiales para la investigación y desarrollo de productos plásticos.

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Posee laboratorios de Prototipado Rápido, Construcción Mecánica, Transformación, Ensayos no Destructivos, Biodegrabilidad y Formulación de Polímeros así como Materiales Avanzados

Albergan oficinas, áreas de diseño, centro de información, laboratorio de metrología, diagnóstico de maquinaria y plásticos, así como naves con maquinaria y equipo para procesos de maquinado y pailería y laboratorios de caracterización de materiales. CIATEQ ha realizado más de 3,100 proyectos y ha proporcionado más de 38,000 servicios tecnológicos al sector productivo.

II.1.2 Misión

"Desarrollar soluciones tecnológicas que incrementen la competitividad de nuestros clientes, generen valor para la organización y aumenten las competencias y satisfacción de nuestro personal."

II.1.3 Visión

"Ser una organización de centros de excelencia, líderes en desarrollo tecnológico e innovación, responsables con el medio ambiente y la sociedad." Valores:

Trabajamos en equipo con profesionalismo.

● Hacemos nuestro trabajo con honestidad y transparencia.

● Logramos la confianza de nuestros clientes con nuestra actitud de servicio. ● Respetamos nuestro entorno.

● Valoramos las competencias de nuestro personal.

● Buscamos que nuestro trabajo trascienda y agregue valor a nuestros clientes.

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Política de Calidad

Brindamos a nuestros clientes soluciones integrales, innovadoras, prácticas y oportunas que satisfacen sus expectativas y las de nuestros asociados mediante el mejoramiento continúo de la operación de CIATEQ. El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) adoptado por CIATEQ, tiene como objetivo que los proyectos y servicios tecnológicos, se realicen de una manera planeada y ordenada en todo el desarrollo de su proceso, para obtener resultados de calidad consistente y demostrable, que cumplan con las necesidades y expectativas de los clientes, mejorando continuamente la eficacia del SGC.

Dentro de la institución se encuentra la Dirección de Desarrollo Organizacional donde se desprende el área de Recursos Humanos la cual tiene como objetivo apoyar a las áreas Técnicas en cuanto al reclutamiento y selección de su personal tratando que la remuneración sea competitiva en base a lo establecido por ley. II.1.4 Objetivos

A partir de la constitución de CIATEQ, los objetivos que se establecieron fueron los siguientes: proporcionar asesoría técnica para el establecimiento de nuevas empresas; promoción industrial y actividades de capacitación técnica de personal; proporcionar servicios de asistencia técnica en cuanto al control integral de la calidad de materiales y productos manufacturados; brindar asesoría en aspectos técnicos de diseño, métodos de manufactura, maquinaria y procesos, organización y control de la producción; realizar trabajos de investigación aplicada, innovación y desarrollo tecnológico.

Objetivos de calidad 2016:

● Mejorar la satisfacción de nuestros clientes en calidad, tiempo y costo.

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Metas 2016:

● Obtener por lo menos el 85% de calificación en el estudio de satisfacción del cliente.

● Concluir el 85% de los proyectos de acuerdo al tiempo establecido contractualmente.

● Concluir el 85% de los proyectos de acuerdo al costo presupuestado. ll.1.5 Estructura Organizacional

CIATEQ está formado por dos direcciones adjuntos los cuales a su vez tienen a su cargo diferentes direcciones de negocio: Dirección Adjunta de Sistemas y Procesos:

• Medición

• Tecnologías de Información • Equipos de proceso

A esta Dirección Adjunta están adscritas el Área de KRC y la Oficina de Villahermosa.

Dirección Adjunta de Maquinaria: • Máquinas especiales

• Máquinas rotativas

• Procesos de manufactura

A esta Dirección Adjunta está adscrita la Unidad de Aguascalientes

También se cuenta con la Dirección de Proyectos Especiales, Investigación, Planeación, y Desarrollo Organizacional, Dirección de Unidad SLP; así mismo se cuenta con la Dirección de apoyo de Administración, esta Dirección está formada

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por el área de finanzas, servicios generales y control presupuestal. Estructura orgánica operativa:

II.2 Normatividad de la Empresa

ll.2.1 Normativa Aseguradora Plan Seguro

El licitante debe contestar completamente los requerimientos del formato de especificaciones técnicas de CIATEQ, A. C. y proponer su oferta técnica.

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estrictamente a los requerimientos solicitados por CIATEQ, A.C. II.2.2.1 Condiciones Generales

Periodo de cobertura: plurianual a partir de las 12:00 p.m. del 31 de marzo de 2015 y concluirá a las 24:00 horas del 31 de marzo de 2017, con renovación automática en los mismos términos, condiciones y coberturas para el ejercicio 2016.

● Se podrá emitir las pólizas de acuerdo a las vigencias siguientes: póliza 1: de las 12:00 horas del día 31 de marzo de 2015 a las 12:00 horas del 31 de marzo de 2016

● Póliza 2: de las 12:00 horas del día 31 de marzo de 2016 a las 24:00 horas del 31 de marzo de 2017

II.2.2.3 Alcances de Cobertura:

Área Suma Asegurada

Director General 259 S.M.G.M.V.D.F Director Administrativo y Contralor Interno 185 S.M.G.M.V.D.F

Subdirectores 148 S.M.G.M.V.D.F

Empleado en General 111 S.M.G.M.V.D.F Personal por Honorarios 111 S.M.G.M.V.D.F S.M.G.M = Salario Mínimo General Mensual Vigente en el D.F S.A= Suma Asegurada

ll.2.2.4 Aplicación de Deducible y Coaseguro:

Concepto Deducible Coaseguro

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Enfermedad 1 S.M.G.M.V.D.F 10 % Sobre Reclamación Accidente 0 S.M.G.M.V.D.F 0% Sobre Reclamación S.M.G.M = Salario Mínimo General Mensual Vigente en el D.F S.A= Suma Asegurada

II.2.2 Normatividad Aseguradora, Mapfre

Al ser una empresa privada Negocios Universal TD2 de R.L de C.V. su manera de contratar una aseguradora es diferente a CIATEQ, debido a que no es necesario hacer convocatoria abierta, TD2 solo se dedica a cotizar y establecer sus condiciones de coberturas que se deseen que tenga la póliza, con esto el director general selecciona la mejor opción en cuestión de seguro de gastos médicos.

ll.2.2.1 Condiciones de Cobertura

Plan Contratado Suma Asegurada Deducible Coaseguro Tope Coa

Cobertura Básica $2,500,000.00 $2,100.00 10% 30,000.00 Emergencia en el

extranjero USD, 50,000.00 US 50.00 0% Gastos de Sepelio $50,000.00

Maternidad $15,000.00 Incremento de Honorarios 25%

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Capitulo lll. Propuesta del Manual de procedimientos para la

aplicación del seguro médico para la empresa CIATEQ A.C.

lll.1 Objetivo

Establecer los lineamientos para el uso adecuado de los beneficios de la prestación del Seguro de Gastos Médicos Mayores.

lll.2 Alcance

Se debe de aplicar este manual de procesos en todos los servicios de Gastos Médicos Mayores.

lll.3 Referencia

● Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. ● Ley Sobre el Contrato de Seguro.

● Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

● Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917 y sus Reformas.

● Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963 y sus Reformas.

● Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-03-2002.

● Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas.

lll.4 Políticas procedimentales

● El licitante debe contestar completamente los requerimientos del formato de especificaciones técnicas de CIATEQ, A. C. y proponer su oferta técnica. ● Para fines de homologar las propuestas los licitantes deben apegarse

estrictamente a los requerimientos solicitados por CIATEQ, A.C.

● Los servidores públicos superiores y mandos medios, de nuevo ingreso, contarán con la cobertura de la póliza a partir de la fecha de ingreso. ● A efecto de optimizar la atención proporcionada por el seguro de Gastos

Médicos Mayores será necesario que el servidor público lea la póliza.

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● El titular posterior a su separación con la Comisión, tiene la opción de mantener vigente la póliza, mediante el pago de las primas respectivas, lo que conlleva el beneficio de conservar la antigüedad y el Pago de Complemento de los siniestros abiertos como colaborador de CIATEQ.

lll.5 Propósito

Dar a conocer a los asegurados el proceso administrativo que se requiere hacer para la aplicación de una acción médica en los Gasto Médicos Mayores, así facilitar la comunicación entre el área y los asegurados.

lll.6 Procedimiento

lll.6.1 Simbología a utilizar

NOMBRE SIMBOLO FUNCION

INICIO / FIN Presenta el inicio y fin de un programa

PROCESO

Cualquier tipo de operación que pueda originar cambio de valor

SUBPROCESO

Conjunto de pasos que se combinan para crear un subproceso que se define en otro lugar

DECISION

Indica operaciones lógicas o de comparaciones entre datos INDICADOR DE

DIRECCION O LINEA DE FLUJO

Indica el sentido de la ejecución de las operaciones

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lll.7 Descripción de actividades

lll.7.1 Accidente:

Responsable Titula

r Descripción

Titular o

Beneficiario 1

Acudirá al servicio de urgencias de cualquiera de los hospitales del directorio médico de la Aseguradora, identificándose al ingreso con la credencial del servicio

médico del organismo. En caso de determinarse su hospitalización, se deberá notificar a Plan Seguro, (nomina CIATEQ), O Mapfre (nomina TD2)

durante las primeras 24 horas de internamiento.

Hospital 2

Notifica y colabora con la aseguradora, de si el paciente está dado de alta dentro de la póliza de seguros.

Aseguradora 3

Al ser notificado por el Hospital, la asegurada procede a identificar cuáles son las coberturas con las cuales cuenta el asegurado. La aseguradora notifica al hospital las coberturas y está al asegurado.

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Aseguradora 4

En caso de que cubra una estancia de 24 horas. Dicha aseguradora, cubrirá el evento en su totalidad, en caso contrario, el asegurado debe pagar su cuenta y solicitar el Reembolso directamente al asesor de seguros en su sede.

Aseguradora 5

En caso de que el medico se encuentren en red, la aseguradora dará el Pago directo, y el Titular o paciente solo se hace responsable de los gastos personales.

Aseguradora 6

En caso de que el médico no se encuentren en red se puede ajustar al tabulador para que proceda el Pago directo, en caso de que éste no acepte, el Titular o paciente se hace responsable de los gastos médicos y se procede el pago por reembolso

Hospital 7 Presenta al área de Servicio Médico, las factura(s), para su revisión y cobro.

Área de Servicio

Medico 8

Atiende al Asegurado desde el momento que ingresa al hospital

Área de Servicio

Medico 9 Se revisa al paciente y se da un diagnóstico. Coordinador de

seguros 10

Valida que el asegurado reciba la atención adecuada y se verifique el pago directo.

Titular o

Beneficiario 11

En caso de que el hospital o médico no esté en red, el asegurado factura los honorarios, estudios y gastos de hospital, para proceder al pago por reembolso, al igual adjuntar formatos y documentos específicos.

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Coordinador de

seguros 12

Entrega documentos correspondientes a la aseguradora y supervisa el proceso de reembolso

lll.7.2 Programación de Cirugía

Titular o Beneficiario 1 Se presenta con su médico tratante para la valoración de la intervención quirúrgica.

Médico cirujano 2

Determina la necesidad de realizar una intervención quirúrgica y elabora la solicitud de autorización correspondiente.

Médico cirujano 3 Elabora la solicitud de autorización “Informe Médico".

Titular o Beneficiario 4 Elabora informe de “Aviso de Accidente o Enfermedad".

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Titular o

Beneficiario 5

Entrega formatos de: "Informe Médico" y "Aviso de Accidente o Enfermedad" al igual que copia de credencial de la aseguradora y copia de identificación oficial, al asesor de seguros

Coordinador de

Seguros 6

Una vez recibida la documentación correspondiente, esté le hace llegar a la aseguradora la información necesaria para la elaboración de "Carta Autorización de Cirugía"

Aseguradora 7

Recibe, valida y certifica todos los documentos necesarios y elabora "Carta Autorización de Cirugía", en todo caso de que el hospital o el medico se encuentre fuera de la red medica se hace un ajuste al tabulador.

Coordinador de

Seguros 8

Recibe por parte de la aseguradora la "Carta Autorización de Cirugía" y se entrega copia al asegurado.

lll.7.3 Reembolso:

Titular o

Asegurado 1

Recauda facturas junto con recetas médicas, interpretación de laboratorio y/o gabinete, Solicita al coordinador de seguros formatos correspondientes para el reembolso.

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Coordinador de

Seguros 2

Entrega al asegurado formatos correspondientes para el reembolso:- Informe Médico "llenado por el médico tratante", Aviso de Accidente Enfermedad, Relación de Comprobantes para Reembolso, Solicitud de Pago de Transferencia Bancaria, Conoce a tu cliente Art. 492, al igual se le informa que debe de adjuntar: copia de credencial de la aseguradora, copia de identificación oficial y copia de estado de cuenta bancario en donde aparezcan los 18 dígitos para la transferencia bancaria y el número de sucursal, si el reembolso es subsecuente se incluye ultimo finiquito firmado por el asegurado.

Titular o

Asegurado 3

Adjunta formatos correspondientes previamente llenados y firmados junto con las copias necesarias, ya teniendo completos estos requisitos, son entregados al coordinador de seguros.

Coordinador de

Seguros 4

Recibe formatos por parte del asegurado y revisa que cumpla con los requisitos, una vez aprobados se manda los formatos a la aseguradora

Aseguradora 5 Recibe, valida, rectificando todos los antecedentes patológicos y da resolución.

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Aseguradora 6

Una vez aprobada la documentación, prosigue la trasferencia bancaria, teniendo 5 días hábiles para realizar dicho pago.

Coordinador de

Seguros 7

Recibe "Finiquito" y se revisa que el pago se haya hecho correctamente y para ser entregado al asegurado.

Titular o

Asegurado 8

Tiene la obligación de Firmar y entregar el finiquito al coordinador de seguros.

lll.8 Diagramas de flujo lll.8.1 Accidente:

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lll.8.2 Programación de cirugía:

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lll.8.3 Reembolso:

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lll.9 Glosario

Notificar: Comunicar a una persona de forma oficial una conclusión o

determinación a la que se ha llegado en relación con cierto tema, por ejemplo una resolución judicial.

Internamiento: Período de tiempo en que una persona está internada.

Red médica: Es el selecto grupo de médicos que cumplen con los requisitos

legales para ejercer la medicina y las especialidades correspondientes, con los que La Compañía mantiene convenio, los cuales ofrecen sus servicios a los Asegurados de esta Póliza. Los usuarios de la Red Médica son responsables de la elección del médico tratante, La Compañía no recomienda a ninguno en particular.

Factura: documento mercantil que refleja toda la información de una operación

de compraventa.

Pago directo: transferencia al individuo por los departamentos de servicios

sociales locales como alternativa a, o además de, la provisión de servicios por parte de los mismos.

Intervención quirúrgica: Realizada por un cirujano, una intervención quirúrgica

es una práctica médica específica que permite actuar sobre un órgano interno o externo.

Carta autorización de cirugía: documento que se elabora para dar permiso o

autorización para que se realice una intervención quirúrgica.

Identificación oficial: Documentos con los que una persona física puede

acreditar su identidad.

Reembolso subsecuente: Devolución de una cantidad de dinero a la persona

que la ha pagado con anterioridad.

Finiquito: Acción de finiquitar una deuda, una cuenta o una relación laboral.

Antecedente patológico: enfermedades que se han padecido a lo largo del

desarrollo de la vida.

Honorarios Médicos: Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, que

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indica el porcentaje que se aplicará al nivel contratado estipulado en la carátula y/o certificado correspondiente, para determinar el importe máximo a cubrir por La Compañía para cada uno de ellos.​◌

Honorario Médico y/o Quirúrgico: Es la remuneración que el Médico recibe por

concepto de servicios, tratamientos o intervenciones quirúrgicas practicadas con motivo de un accidente o enfermedad cubierta al Asegurado.

lll.10 Anexo (documentos que sirven para la prestación del servicio)

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Capitulo IV. Conclusiones y recomendaciones.

Es necesario elaborar una guia para cualquier actividad que se vaya a desarrollar, ya que de lo contrario estaremos en un severo problema al momento de tomar una decision en el proceso a efectuar.

Para poder tener los resultados esperados, el mejor método es la observación de los resultados ya que es mediante de la percepción directa del objeto. La observación permite conocer la realidad mediante la percepción directa de los objetos y fenómenos.

Desde que inicie este proyecto me encargue de observar a detalle cada parte de los procesos en los cuales interactúa el asegurado y el área de seguro, en la etapa

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inicial la utilice para determinar un diagnóstico del problema a investigar y con esto plantear el problema.

En el transcurso de la investigación el observar los procedimientos y con ello determinar las propuestas claves que pueden ayudar a los colaboradores, al finalizar la investigación, con la observación pude llegar a predecir las tendencias y desarrollo de los fenómenos.

Recomendaciones:

Se recomienda que el manual de procedimientos se actualice,a las nuevas necesidades de la empresa que en ese momento sean beneficas para la misma o las nuevas condiciones de las aseguradoras.

Desde mi punto de vista el proceso es muy ciclico, confome a la interaccion entre aseguradora, area de seguros de CIATEQ y asegurado, el factor en el cual se puede mejorar es la interaccion empleado y area de seguro de CIATEQ, si se realiza una buena capacitacion el empleado ayudara a mejorar a facilitar los procesos en los cuales esté interactue.

Capítulo V. Competencias desarrolladas y/o aplicadas.

Dentro de este proyecto aplique ciertos conocimientos y habilidades adquiridos en lo largo de mi formación académica, a lo largo de mi etapa como estudiante dentro del Instituto Tecnológico de Colima, adquirí muchos conocimientos de gran importancia y formaciones que me ayudan hoy en día no solo para sobrellevar un proyecto de residencia, si no como persona y futuro profesionista, dentro del sistemas de competencias nos ayuda a desarrollar habilidades a desarrollar competencias para el uso y manejo de información desde la investigación en biblioteca, hasta estudios de campo, la información no siempre la proporciona el catedrático, como parte de este modelo es la investigación fuera del salón de clases, y con ellos complementar los conocimientos y competencias que se deben de adquirir.

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Diversas materias y diversos temas fueron los que aplique dentro de este proyecto, dentro de las materias principales que se utilizaron como guía para la elaboración de este proyecto fueron:

Fundamentos de investigación: Como competencia a desarrollar dentro de este proyecto, es la búsqueda y manejo de información que se utiliza para el aprendizaje, la investigación es un proceso profesional para conocer, analizar y descubrir áreas de oportunidades y de esta manera proponer soluciones, que en este caso el proponer un manual de procedimientos.

Fundamentos de Gestión Empresarial: Dentro de esta asignatura la competencia a desarrollar fue el integrarme dentro de una organización el aprender los procedimientos e identificación de los procesos administrativos, como guía de mi proyecto es la identificación del proceso administrativo, la planeación de actividades a desarrollar en el proyecto.

Software de Aplicación Ejecutivo: la aplicación de las tecnologías de comunicación, como el desarrollo de actividades para utilizar diversos software para el manejo de la información utilizada en este proyecto.

Taller de Ética: dentro de las habilidades formadas por esta materia es la búsqueda de una formación integral que tenga una integración, activa, responsable y un desarrollo psicosocial, además de un desarrollo que un profesionista requiere en una sólida formación de ética, como parte del mi proyecto puedo decir que mi comportamiento siempre estuvo a la altura demostrando en mí una ética profesional.

Marco Legal de las Organizaciones: Dentro de esta asignatura el tener que interpretar las leyes que rigen nuestro país y el ejecutar este proyecto en una dependencia pública, dentro del proyecto maneja diversos puntos legales, desde el manejo de artículos para la utilización de los servicios, hasta leyes que hablan de licitaciones.

Habilidades Directivas: Las capacidades para desarrollar un trabajo asignado, contemplado la administración de tiempo, un manejo del estrés y solución de problemas para un buen desempeño es la clase de habilidades que se tiene para desarrollar un eficiente trabajo, complementado con la toma de decisiones y una comunicación efectiva.

Ingeniería de Procesos: el identificar un proceso y tener la capacidad de moldear un sistema administrativo para la mejora continua, es la clase de habilidades adquiridas en esta materia, al igual que el estudio de tiempos y movimientos que se pueden mejorar.

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parte de las habilidades adquiridas.

Calidad Aplicada a la Gestión Empresarial: proporciona las competencias necesarias para el manejo de información como herramienta para el diseño, desarrollo y mejoramiento de la gestión de calidad para la elaboración de este proyecto, teniendo en cuenta los procesos administrativos. Como parte de la ejecución de este manual es tener un proceso establecido en donde se manejen los puntos que interactúan junto con las actividades que se complementan para facilitar el proceso y tener un esquema de calidad aplicado al área que va dirigido. Gestión Estratégica: la toma de decisiones mediante la observación y diagnóstico de resultados, es la principal habilidad que adquirí en esta materia, el implementar un proyecto así, fue mediante ciertos factores antes mencionados.

Capítulo VI

Referencias bibliográficas y virtuales.

● (inai.com, 2016) ● (Administrador, s.f.)

● (www.conacyt.gob.mx, s.f.) ● (google.com.mx/ciateq, 2005) ● (Liceaga, 2015)

● (Ramos, 2016) ● (SEGURO) ● (MAPFRE)

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Referencias

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