Universidad Autónoma De Chile Escuela De Salud
Carrera De Enfermería
Asignatura Gestión del cuidado Quirúrgico del adulto.
Mastectomía
Integrantes: Alejandra Aguirre G.
Valeria Román E. Sección Nº 2
INTRODUCCION
La palabra mastectomía proviene del griego mastos, que significa mama y
ektomée, que significa extirpación, es decir, "extirpación de la glándula mamaria".
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Epidemiologia
La frecuencia de cáncer de mama está aumentando considerablemente debido a la difusión de métodos de diagnóstico oportuno mediante imágenes lo que ha permitido desarrollar programas de detección precoz de la enfermedad.
Tasas de mortalidad por cáncer de mama ajustadas por edad en algunos países de América latina (Garfinkel , 1991), en la que podemos observar que chile se encuentra en el cuarto lugar dentro de los índices más altos de América latina .
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Etiología
• Los mecanismos etiopatogénicos no se conocen en detalle. Como toda neoplasia, el cáncer de mama probablemente surge como un resultado de un desbalance entre el crecimiento de una población celular y la frecuencia de una apoptosis.
Factores de riesgos
Sexo: más frecuente en mujeres que en hombres
Edad: aumenta en forma continua con la edad la incidencia
Antecedentes familiares: parientes en primer grado
estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70
años.
Raza: Las mujeres blancas son más propensas a padecer esta
enfermedad que las de raza negra, aunque la mortalidad en éstas
últimas es mayor, probablemente porque a ellas se les detecta en
estadíos más avanzados. Las que tienen menor riesgo de padecerlo son
las mujeres asiáticas e hispanas.
Edad de menarquía: antes de los 12 años
Nuliparidad y edad materna avanzada en el primer nacimiento:
mayores de 30 años al primer embarazo de término.
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VALORACIÓN DIAGNOSTICA
1 – AUTOEXAMEN: durante la menstruación, el embarazo y la menopausia
ocurren variaciones en el tejido mamario, por lo tanto, loa cambios normales deben distinguirse de los que indican enfermedad. La mayoría de las mujeres nota mayor sensibilidad y presencia de masas antes del periodo menstrual; por lo tanto m el autoexamen debe realizarse después de la menstruación .( entre los días cinco y siete , contando día uno el primer día de sangrado.
2- MAMOGRAFÍA
: La mamografía es una exploración que utiliza los rayos X
de baja potencia para localizar zonas anormales en la mama. Esta técnica
consiste en colocar la mama entre dos placas y presionarla durante unos
segundos mientras se realizan las radiografías.
La mamografía realizada a intervalos de 1 a 2 años, reduce las muertes por
esta enfermedad de un 25% a un 35% en las mujeres de 50 años o más que
no presentan síntomas.
3- ECOGRAFÍA: Es una técnica secundaria en el diagnóstico de cáncer de
Su utilidad se encuentra en que con ella se pueden diferenciar los tumores
formados por líquido (quistes) de las masas sólidas. La importancia de
detectar esa diferencia es mucha pues los quistes no suelen necesitar un
tratamiento si no hay otros síntomas, mientras que las masas sólidas precisan
de una biopsia
4- RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
: Esta técnica emplea los campos
magnéticos y los espectros emitidos por el fósforo en los tejidos corporales y
los convierte en imagen. Con ella se puede observar la vascularización del
tumor
5-
BIOPSIA: Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las
técnicas mencionadas, se debe realizar una biopsia para confirmar el
diagnóstico.
Hay varios tipos de biopsias según la técnica que se emplee:
Biopsia aspirativa con aguja fina (PAAF): consiste en introducir una aguja
hasta la zona del tumor, mientras el médico palpa la masa. Si la masa no
puede palparse, se puede realizar esta técnica con ayuda de la ecografía para
situar la aguja en el sitio exacto donde se encuentre la masa. Después se
extraerá el líquido o fragmentos de tejido con la aguja.
Biopsia excisional es aquella en la que se extirpa todo el tumor o área
sospechosa, el margen circundante al tumor aunque tenga apariencia
normal.
Biopsias en uno o dos tiempos: dependiendo si se realiza el tratamiento
quirúrgico en el mismo momento de la biopsia o si se espera el resultado
completo del análisis microscópico, y unos días después de la biopsia, se
realiza la extirpación tumoral y la resección mamaria.
Otros: Radiografías del tórax para descartar una afectación pulmonar; ecografía
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Imagen de auto examen y mamografía
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La imagen en la izquierda muestra una mamografía de un pecho normal, mientras que la imagen en la derecha muestra una mamografía con una anormalidad detectada
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Imagen de ecografía mamaria y de biopsia aspirativa
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Estadios del cáncer
• El Comité Conjunto Americano del Cáncer utiliza el sistema de
Clasificación TNM:
• T (tamaño), seguido de un número del 0 al 4, se refiere al tamaño del tumor, cuanto más grande es el cáncer, mayor es el número.
• N (nódulos), del 0 al 3, hace alusión a los ganglios linfáticos que se encuentran afectados por las células cancerosas.
• M (metástasis) seguida de un 0 ó 1, indica si el cáncer se ha extendido (1) o no (0) a otros órganos.
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• Etapa l : los tumores tienen menos de 2cm de diámetro y están confinados a la mama
• Etapa ll : los tumores son más pequeños y móviles con afección de los ganglios linfáticos axilares
• -Etapa llla: los tumores son mayores de 5 cm o están acompañadas de ganglios linfáticos axilares agrandados fijos entre sí o al tejido adyacente
• -Etapa lllb: lesiones mas avanzadas con ganglios satélites, fijación a la piel o pared torácica, ulceración, edema o afección de ganglios supra o
infraclaviculares
• Etapa lV : todos los tumores con metástasis distantes
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Imagen: tumor mamario y drenaje linfático de la mama
En la primera imagen podemos ver, un cáncer etapa ll: donde se aprecia el tumor de 5 cm o son un poco más pequeño y móviles con afección de los ganglios linfáticos axilares.
El sistema linfático es una serie de conductos parecidos a los vasos sanguíneos que posibilitan que las sustancias nutritivas y las defensas lleguen a las diferentes partes del organismo. Estos conductos linfáticos llegan a unos filtros que se llaman ganglios linfáticos, que impiden el paso de infecciones o de células tumorales. A nivel de la axila hay unos cuantos ganglios linfáticos que son el primer filtro de los vasos linfáticos de la mama.
En la segunda imagen vemos un cáncer etapa IV: todos los tumores con metástasis distantes. Los órganos en los que suele aparecer metástasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro. También puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El índice de
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Tipos de cáncer mamario
1-Carcinoma in situ (no invasor) : se considera etapa 0 , existen dos tipos de carcinomas in situ :
CARCINOMA IN SITU DE LOS CONDUCTOS (DCIS): se origina en las células de las paredes de los conductos mamarios. Es un cáncer muy localizado, que no se ha extendido a otras zonas ni ha producido
metástasis. Por este motivo esta enfermedad 'premaligna' puede extirparse fácilmente. La tasa de curación ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a través de una mamografía.
CARCINOMA IN SITU DE LOS LOBULILLOS (LCIS): se origina en las glándulas mamarias (o lóbulos) y, aunque no es un verdadero cáncer, aumenta el riesgo de que la mujer pueda desarrollar un tumor en el futuro. Se suele dar antes de la menopausia. Una vez que es detectado, es importante que la mujer se realice una mamografía de control al año y varios exámenes clínicos para vigilar el posible desarrollo de cáncer
2-Carcinoma invasor:
-CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (o invasivo): es el que se inicia en el conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama y luego puede extenderse a otras partes del cuerpo. Es el más frecuente de los carcinomas de mama, se da en el 80% de los casos.
-CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE (o invasivo) : comienza en las glándulas mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es más difícil de detectar a través de una mamografía.
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Tratamiento
1-Radioterapia
Es un tratamiento local, al igual que la cirugía. De hecho, en ocasiones se administra radioterapia después de una intervención quirúrgica, para eliminar las células cancerosas que no hayan sido extirpadas. La radioterapia es una eleva concentración de rayos X dirigida a un punto concreto. Al aplicar este tratamiento tras extirpar un cáncer, los médicos se aseguran de erradicar por completo el tumor.
Se inicia 6 semanas después de la Cirugía y/o después de completar la quimioterapia sistémica
2 - quimioterapia:
La quimioterapia erradica las células cancerosas, destruyéndolas. Estas son las principales familias de quimioterápicos empleados contra el cáncer de mama:
– Alquilantes: actúan sobre el ADN evitando que la célula cancerosa se reproduzca. A esta familia pertenece busulfán, cisplatino,
ciclofosfamida, dacarbazina, ifosfamida, mecloretamina y melfalán.
– Antimetabolitos: interfieren en el crecimiento del ADN y del ARN celular. Se encuentran en este grupo: 5-fluoracilo, metotrexato, gemcitabina, citarabina y fludarabina.
– Antibióticos antitumorales: actúan en el ADN deteniendo la acción de ciertas enzimas causantes de la mitosis (división por la que se reproducen las células). Algunos de ellos son la bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, doxorrubicina e idarrubicina.
– Inhibidores de la mitosis: son sustancias de origen natural que frenan la mitosis (fórmula de reproducción celular). Estos inhibidores
incluyen el paclitaxel, docetaxel, etoposida, vinblastina, vincristina y vinorelbina.
Tamoxifeno: constituye el tratamiento hormonal utilizado con más frecuencia en el cáncer de mama. Este fármaco evita la liberación de estrógenos, con el fin de que las células afectadas por el cáncer no sigan extendiéndose.
Progestágenos: estas hormonas se producen de forma natural en el
organismo de las mujeres, pero sus derivados artificiales pueden ser útiles en determinados tumores de mama.
4-Tratamiento quirúrgico
• El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es erradicar la presencia local de cáncer. Los procedimientos que se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento local del cáncer mamario invasor son mastectomía con o sin reconstrucción, y cirugía para conservar la mama combinada con
radioterapia.
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Proceso de enfermería: la paciente con cáncer mamario
• valoración
La historia clínica incluye valorar la reacción de la paciente al diagnostico y su capacidad para afrontarlo.
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Diagnósticos de enfermería en el preoperatorio
• Con base en la historia clínica y otros datos de la valoración ,los principales diagnósticos de enfermería incluyen los siguientes :
• - déficit de conocimientos sobre el cáncer de mamario y las opciones de tratamiento
- miedo relacionado con tratamientos específicos, cambios de imagen corporal o posibilidad de morir
- riesgo afrontamiento ineficaz relacionado con el diagnostico de cáncer mamario y opciones terapéuticas relacionadas
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Dependiendo de su etapa, la ubicación y el tipo de tumor. En muchas mujeres que intentan conservar su seno, la cirugía de conservación de seno (cirugía que extrae sólo una porción del seno) puede ser usada. Para etapas tempranas o tardías del cáncer de seno o como una medida preventiva, la mastectomía (remoción del seno) puede ser hecha en vez de eso.
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de seno incluyen las siguientes:
1-Procedimientos de conservación de seno - estos procedimientos extraen los tumores cancerosos, pero no el seno en sí:
← -Lumpectomía
← -Disección del nódulo linfático centinela
2-Mastectomía - es la remoción de todo el seno o una de sus partes. Los tipos de mastectomía incluyen:
← -Mastectomía simple
← -Mastectomía radical modificada (total)
← -Mastectomía radical (o del tipo Halsted)
Lumpectomía
mastectomía segmental y cuadrantectomía. En una cirugía de conservación de seno, sólo se extrae el área maligna y una pequeña parte de los tejidos sanos circundantes, los nódulos linfáticos debajo del brazo también se eliminan, esto es llamado disección axilar. Estos procedimientos casi siempre son seguidos por un curso de radioterapia
Disección del nódulo linfático centinela
Este procedimiento inicia con la inyección de un marcador radioactivo y de un líquido de revelado alrededor del tumor en el seno. El primer nódulo linfático que recoja el marcador, el cual es usualmente el nódulo debajo del brazo, es llamado nódulo linfático centinela, este es el nódulo linfático que se cree es el primero en ser afectado por el cáncer. El nódulo linfático centinela es extraído y evaluado. Si no existe cáncer en este nódulo, entonces existe un 95% de posibilidad de que no exista cáncer en el ninguno de los otros nódulos linfáticos auxiliares y no sea requerida una cirugía posterior. Si el nódulo linfático tiene cáncer, entonces se realiza una disección axilar completa.
Mastectomía Simple
Esto es la remoción del seno completo, y generalmente esto no incluye la remoción de los nódulos linfáticos.
Mastectomía Radical Modificada
Una mastectomía radical modificada involucra la remoción del seno, muchos de los nódulos linfáticos debajo del brazo y algunos de los
músculos del pecho. Radioterapia puede o no puede ser requerida después una mastectomía radical modificada, dependiendo del tamaño del tumor y si algún cáncer fue encontrado en los nódulos linfáticos. Este tipo de cirugía puede ser usada tanto en algunas etapas tempranas de cáncer de seno como en algunas etapas avanzadas.
Una mastectomía radical es la remoción del seno, los músculos de pecho y la mayoría de todos los nódulos linfáticos debajo del brazo.
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IMAGEN DE LUMPECTOMIA
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IMAGEN DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
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Imagen de un tumor de más de 2 cm de diámetro y con biopsia previa por punción, de carcinoma ductal infiltrante.
Presencia de ganglios axilares a la palpación y con la ecografía.
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Imagen de mastectomía simple, extirpación de aponeurosis de pectoral
Reconstrucción del seno
La reconstrucción del seno después de la mastectomía se le realiza a algunas pacientes que han tenido tumores bien pequeños o que se han sometido a una mastectomía bilateral profiláctica (preventiva). Lo primero que se hace es extraer tejido de la parte inferior del abdomen, incluyendo la piel, el músculo y los vasos sanguíneos; esto se denomina colgajo TRAM.
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Continuación de reconstrucción del seno
Luego, el colgajo se coloca bajo la piel, entre los dos sitios y se sutura en su lugar.
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Continuación de reconstrucción del seno
Cuando se realiza la mastectomía, se puede implantar una prótesis con contenido de solución salina, bajo la piel y el músculo. En las semanas y meses siguientes, se llena lentamente la prótesis con cantidades cada vez mayores de solución salina por medio de una inyección; con lo cual se logra que se expanda la piel superpuesta y se aumente el tamaño del seno.
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Continuación reconstrucción del seno
El último paso es la reconstrucción del pezón. Hay un método que consiste en tomar un injerto parcial del pezón sano para crear uno nuevo. Con otro método, el cirujano levanta una pequeña área de la piel del seno reconstruido y realiza un tatuaje algunos días después. Por lo general, el resultado final de la
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Preparación preoperatoria mediato
• Preparación Psicológica
• Preparación Física
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Cuidados de enfermería preoperatorio -Información sobre la afrontación del proceso
-Permitir expresar temores, necesidades.
- Evaluar la estabilidad emocional.
-Ayuda para atravesar el duelo.
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Protocolo analgésico para quirúrgicos en mastectomía:
Sinergia analgésica + pca : endovenosa colocación con un bolo inicial de bupivacaina 0.25% - 3-8 ml + fentanilo , o aines + fentanyl
• Rescates: aines o paracetamol por vía oral.
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Diagnósticos de enfermería en el postoperatorio
-dolor relacionado con el procedimiento quirúrgico
- integridad cutánea alterada por la incisión quirúrgica
-Riesgo de infección relacionado con la incisión quirúrgica y la presencia de un dren quirúrgico.
- alteración de la imagen corporal relacionada con la perdida de alteración de la mama a causa del procedimiento quirúrgico
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POSTOPERATORIO
• Mantener buena ventilación.
• Mantener buena circulación.
• Mantener el equilibrio hidroelectrolítico
• Fomentar el bienestar y evitar complicaciones.
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Actividades de Enfermería en el postoperatorio inmediato
– Posición de semi-fowler
– Elevación del brazo afecto
– No T.A. no extracciones, ni fleboclisis en el brazo afectado
– Colectores de drenajes por debajo nivel de la cama.
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Continuación…
-Vigilancia del apósito.
- Cuidados postquirúrgicos habituales (fleboclisis, alimentación, cambios
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Complicaciones postoperatorias
• Hematoma
• Infección
• Seroma
• Traumatismos nerviosos con sensaciones fantasmas de la mama, adormecimiento, hormigueo o ardor
• Linfidema: es la tumefacción causada por una acumulación de liquido en el intersticio, debida a trastornos o dificultades en la absorción y el retorno del mismo a través de la circulación linfática., se caracteriza principalmente por cuatro componentes: edema, exceso de proteínas, inflamación crónica y fibrosis.
• Parestesias en la cara interna del brazo
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Drenajes
•
TIPO: hemovac , Drenaje aspirativo, cerrado.
•
Se introduce por un lateral de la herida y va a un sistema de aspiración
Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estéril. . Los
drenajes deben ser manejados con técnica aséptica rigurosa, deben ser
medidos y cambiado el sistema de recolección por otro estéril.
•
Se debe consignar en hoja de enfermería la cantidad y características
del material drenado.
Técnica estándar de control del seroma:
Las incisiones se cierran en 2
planos con 1 ó 2 tubos del sistema aspirativo (Hemosuc® o Hemovac®)
según se trate de una mastectomía parcial con disección axilar o
apósito fijado con tela adhesiva, y al día siguiente se coloca una venda
elástica de 9,5 cm de ancho que se enrolla alrededor del tórax y se dan
instrucciones de su uso permanente. El sistema aspirativo se retira
cuando tiene un flujo diario menor de 20-30 cc, o en el control más
cercano después de cumplidos 10 días de su colocación. Previo al alta
hospitalaria a los pacientes se les enseñó el uso del drenaje y el
registro diario de su flujo
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Cuidados tras el alta hospitalaria
1-
Aspectos psicológicos
: En éste punto es muy importante la empatía dela paciente con el personal sanitario, durante el tiempo de hospitalización. Es
necesario ofrecer una atención integral a la mujer y mostrarle nuestro interés
y apoyo, no sólo por su parte enferma, sino por ella como ser humano.
La finalidad del apoyo psicológico será conseguir:
Obtener una imagen satisfactoria de sí misma, elevando el nivel de
autoestima; no olvidemos de que el pecho tiene un alto valor
simbólico en la mujer y que permanece inalterable incluso en edades
muy avanzadas.
Preservar las relaciones de pareja, y tratar las frecuentes dificultades
en las relaciones sexuales, ya que el rechazo a su propio cuerpo y la
ansiedad que acarrea, dado el proceso, dificultan o anulan en
ocasiones la vida sexual de la mujer.
2-
Rehabilitación y ejercicios físicos
: El objetivo de la
rehabilitación, es realizar los movimientos del hombro, flexión,
extensión, abducción, aducción y rotaciones externas e internas, con
mayor estímulo. Deben ser ejecutados de forma suave, progresiva y sin
brusquedades, con el fin de evitar el edema del brazo y del hemitorax,
ya que al hacer un vaciamiento axilar el drenaje linfático y venoso es
deficiente.
La mujer mastectomizada sentirá sensación de insensibilidad y
acorchamiento, que desaparecerá poco a poco, y que es debido a las
de inserciones musculares y menos frecuentemente a la sección de
terminaciones nerviosas. La rehabilitación se iniciará a las 24-48 horas de
la intervención.Los ejercicios a realizar son:
1- Ejercicios activos libres:
Flexo-extensión del hombro, codo, muñeca y dedos. Abducción muy
suave del hombro. Rotaciones interna y externa en aducción del
hombro.
2-
Ejercicios isométricos: ejecutar Contracciones estáticas suaves con la
extremidad en elevación.
3-Ejercicios combinados
